do Arquivo

14
1 INTRODUÇÃO
As doenças do miocárdio são as formas mais comuns de cardiopatias em felinos. A
cardiomiopatia hipertrófica felina (CMH) é uma doença primária do miocárdio e de etiologia
idiopática na maioria das vezes. O reconhecimento das miocardiopatias, especificamente da
CMH é recente. A descrição da doença foi realizada pela primeira vez em pacientes humanos
durante o ano de 1950, sendo que o reconhecimento da CMH felina ocorreu pouco mais tarde,
por volta de 1970. A cardiomiopatia hipertrófica em humanos é uma doença primária do
miocárdio resultante de mutações nos genes que codificam as proteínas do sarcômero. Na
CMH felina ainda pouco se sabe sobre a mutação genética, mas estas foram encontradas em
felinos da raça Maine Coon e Ragdoll (GODIKSEN et al., 2011). Desta forma evidências
sugerem que esta cardiomiopatia, provavelmente tenha uma base genética, porém o
mecanismo preciso pelo qual mutações genéticas levam ao desenvolvimento de hipertrofia
não foi estabelecido. Sugere-se que a alteração de proteínas do sarcomêro seja responsável
pela disfunção fibromuscular (ABBOTT, 2010). Meurs e seus colaboradores (2005)
descobriram que a miosina, uma proteína do sarcômero, é reduzida ou ausente no miocárdio
em felinos da raça Maine Coon, afetados com CMH. Sendo assim, estes achados enfatizam
que a cardiomiopatia hipertrófica felina é uma doença do sarcômero, abrindo desta forma uma
possível forma de testes para diagnóstico precoce da doença (HAGGSTROM, 2003).
As doenças do miocárdio podem ser classificadas de diferentes maneiras. Quanto a
etiologia : Primária Idiopática ou Secundária a outras doenças cardíacas ou metabólicas.
Quanto a morfologia : Cardiomiopatia Dilatada, Cardiomiopatia Hipertrófica, Cardiomiopatia
Restritiva/ Intermediária. Quanto a função : Disfunção Sistólica na Cardiomiopatia Dilatada e
Disfunção Diastólica na Cardiomiopatia Hipertrófica, Cardiomiopatia Restritiva e nas
Neoplasias infiltrativas (FUENTES, 1993). Outra classificação mais recente inclue as doenças
cardíacas em quatro categorias : Cardiomiopatia hipertrófica, cardiomiopatia dilatada,
cardiomiopatia restritiva , cardiomiopatia arritmogênica ventricular direita, e mais
recentemente cardiomiopatia indeterminada ou “não” classificada, representativa dos casos
cujas características não se enquadram em mais nenhuma categoria (NOBREGA, 2011).
A cardiomiopatia hipertrófica (CMH) primária é uma doença caracterizada por
hipertrofia concêntrica dos músculos papilares e das paredes do ventrículo esquerdo, que pode
ser de ligeira a grave, com ausência de dilatação do ventrículo. É uma afecção inerente ao
miocárdio, não sendo secundária a sobrecarga de pressão ou à estimulação hormonal
15
(MARQUES, 2010). Na CMH, a hipertrofia da parede ventricular pode ser ainda simétrica ou
assimétrica, com diminuição ou não da cavidade ventricular, podendo haver arritmias,
insuficiência cardíaca congestiva e morte súbita (SILVA et al., 2009). A hipertrofia do
ventrículo esquerdo pode promover mudanças em pequenas artérias e desta forma
comprometer a perfusão deste ventrículo, de modo que esta isquemia contribui para o
relaxamento anormal do mesmo (FUENTES, 2003).
A hipertrofia secundária do miocárdio também pode ser considerada como uma
resposta compensatória à outras doenças como: hipertiroidismo, hipertensão arterial sistêmica,
acromegalia e doenças infiltrativas (BRANQUINHO et al., 2010). Contudo estas doenças não
causam uma hipertrofia tão exuberante quando comparada a cardiomiopatia hipertrófica
(MARQUES, 2010).
A apresentação das manifestações clínicas é de forma bem variável, relatando casos de
animais assintomáticos e que permanecem desta forma durante toda a vida, ou aqueles que
apresentam sinais relacionados com insuficiência cardíaca congestiva como dispnéia,
ortopnéia, anorexia, vômitos, demonstrando desta forma um acometimento da doença na
forma moderada a grave e que muitas vezes poderá resultar em morte súbita, muitas vezes em
gatos jovens (JORRO; MANUBENS, 2003).
O tromboembolismo arterial (TEA) é uma complicação comum na cardiomiopatia
hipertrófica felina (CMH) ocorrendo em 20 a 40% dos casos. Desconhece-se a fisiopatologia
do processo, mas supõe-se que a estase sangüínea em conjunto com a lesão do endocárdio
atrial, além da tendência que os gatos têm à agregação plaquetária levando a formação de
trombos intracardíacos, que poderão sofrer embolização, originando desta forma o
tromboembolismo arterial, localizado habitualmente na trifucarção da aorta culminando
muitas vezes em sinais de claudicação e/ou paresia/ paralisia de membros pélvicos. Por outro
lado o tromboembolismo poderá ocorrer também em qualquer outra parte do corpo,
originando sintomas relacionados com o órgão afetado, como por exemplo em animais com
comprometimento do ventrículo direito que podem desenvolver tromboembolismo pulmonar
(SCHWARTZ, 2003).
O objetivo deste trabalho foi promover o esclarecimento da cardiomiopatia mais
comum em felinos caracterizando sua apresentação clínica, bem como seu tratamento. A
ampla heterogenicidade desta doença faz com que muitas vezes esta se torne um grande
desafio para o clínico. Para tanto esta revisão de literatura tem como pretensão, vir à cooperar
com maiores informações a respeito deste tipo de cardiomiopatia a fim de facilitar uma
16
melhor compreensão para que esta doença tenha um diagnóstico mais precoce culminando
assim em melhor controle da mesma.
17
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 ETIOLOGIA
2.1.1 CMH hereditária, primária ou idiopática
A etiologia da cardiomiopatia hipertrófica felina primária ainda é desconhecida. Em
humanos, já está determinado que a CMH tem padrão genético de caráter autossômico
dominante, caracterizado como mutações dos genes responsáveis pela formação de proteínas
do sarcômero, incluindo o da cadeia pesada da betamiosina, tropomiosina e troponina. De
forma semelhante, um padrão de transmissão autossômico recessivo foi documentado em uma
família de gatos da raça Maine Coon (SILVA, et al.; 2009), porém ainda não se conhece os
genes envolvidos (SCHWARTZ, 2003). Dentre as raças de felinos com CMH reconhece-se o
fator hereditário em Maine Coon, Ragdoll, Persa, British e American Shorthair, sendo que nas
raças Maine Coon e American Shorthair, foi identificado padrão autossômico dominante da
transmissão da doença (NOBREGA, 2011). Por causa da identificação de mais de 240
mutações em genes que codificam proteínas do sarcômero em seres humanos, tem-se a
hipótese de que mutação em um desses genes seria responsável pela cardiomiopatia
hipertrófica felina (Figuras 1 e 2). Em um estudo feito por Meurs e colaboradores (2005),
identificou-se uma mutação em um único par de bases no gene MYBPC3, em gatos afetados
que altera a conformação da proteína C de ligação à miosina, deste gene, resultando desta
forma em uma desorganização do sarcômero e consequentemente na sua disfuncionalidade
(Figura 3). Embora seja tentador sugerir que a mutação deste gene seja a explicação para a
doença nos gatos, os estudos feitos ainda são poucos para sugerir que a evolução da doença
está relacionada a homozigose ou heterozigose da mutação (MEURS et al.; 2005). De
qualquer forma as descobertas de fundo genético são importantes no que se refere a provável
utilização desta metodologia para futuramente servir para um diagnóstico precoce da CMH,
principalmente em animais utilizados em reprodução (NOBREGA, 2011) (Figura 4).
18
Figura 1: Análise SDS- PAGE (Sulfato sódio dodecyl-polyacrylamida) de amostras de miocárdio de parede
livre de ventriculo esquerdo de gatos normais (Faixas 1 e 2) e gatos afetados (Faixas 3 a 6) . As proteínas
cMyBP-C e miosina estão reduzidas e a miosina beta migrante anômala aparece estar aumentada em comparação
aos gatos normais. Os genótipos são mostrados como G/G (Normais), C/G (Heterozigoto afetado) e C/C
(Homozigoto afetado).
Fonte: Meurs et al., 2005.
Figura 2: Imunoensaio realizado para confirmar a identificação de proteínas anormais. Faixas 1 e 3 contem
amostras miocárdias de gatos normais, Faixa 2 contém uma amostra miocárdica de um gato afetado
(Heterozigoto) . Os genótipos dos gatos são mostrados como G/G (Normais), C/G (Afetado heterozigoto).
Fonte: Meurs et al., 2005.
19
Figura 3: Sequência de DNA identificando uma única mudança de par de bases (G para C) no códon 31 do
gene MYBPC3 em gatos afetados (n=16).
Fonte: Meurs et al., 2005.
Figura 4: Coloração de imunofluorescência de seções de parede livre do ventrículo esquerdo de gatos afetados e
não afetados. Análise de proteínas sarcoméricas revelaram interrupção significativa de diversas proteínas
sarcoméricas com redução da intensidade de coloração da cMyBP-C (A) e miosina (B) em gatos afetados
Fonte: Meurs et al., 2005.
20
2.2 CMH SECUNDÁRIA
2.2.1 Hipertiroidismo
O hipertireoidismo felino é a endocrinopatia geriátrica mais comum, observada em
gatos de 4 a 22 anos de idade, com uma média de 13 anos. Não há predileção sexual ou racial,
mas os siameses e himalaios apresentam uma incidência inferior. Os primeiros casos foram
descritos no final dos anos 70. Em 99% dos casos, a causa é um adenoma nodular benigno.
Estes nódulos secretam, de modo autônomo, os hormônios tireóideos T4 (tiroxina) e T3
(triiodotironina) em excesso, resultando desta forma em doença multissistêmica (OLSON,
2004). A glândula tiróide tem papel fundamental nos processos metabólicos em inúmeros
tecidos e orgãos, especialmente no miocárdio , sendo este extremamente sensível a estes
hormônios. O efeito deste dois hormônios sobre o coração consiste na indução de uma
isoforma da proteína miosina, contribuindo desta forma em um aumento da interação entre a
actina e a miosina resultando em um aumento de contratilidade, promovendo também um
aumento da atividade da bomba Ca 2+ ATPase do retículo sarcoplasmático e dos canais de
cálcio (NOBREGA, 2011). Em gatos com hipertireoidismo brando, o coração pode estar
normal ou apresentar uma freqüência cardíaca levemente aumentada. Conforme a doença
evolui, ocorre o desenvolvimento de taquicardia, ritmos de galope, hipertrofia do miocárdio.
Insuficiência cardíaca congestiva pode ser observada em alguns pacientes (OLSON, 2004). É
fato que o hipertireoidismo induz o aumento do número e da sensibilidade dos receptores βadrenérgicos resultando ao aumento da resposta às catecolaminas, e desta forma ocorrendo em
taquicardia (NOBREGA, 2011). Portanto esta endocrinopatia altera diretamente a função
cardiovascular , de um lado pelo seu efeito simpático a nível miocárdico, e de outro pelo
excesso de hormônio tiroideano e suas ações conforme já mencionadas (BRANQUINHO et
al., 2010).
21
2.2.2 Hipertensão sistêmica
Denomina-se hipertensão arterial a uma elevação persistente de pressão arterial
sistólica ou pressão arterial diastólica ou de ambas, em relação aos valores normais, segundo
características de sexo, raça e outros fatores inerentes tanto ao indivíduo como ao meio
(MUCHA; CAMACHO, 2003).
A hipertensão arterial primária ou essencial é muito rara. A maioria corresponde à uma
causa secundária, onde algumas tem-se demonstrado na prática clínica e outras ainda em
estudo. Entre as causas secundárias nos gatos podemos citar o hipertiroidismo, doença renal
crônica e o diabetes mellitus. No hipertiroidismo, os hormônios tiroideanos aumentam o
número de receptores adrenérgicos, sensibilizando desta forma ainda mais o coração aos
efeitos das catecolaminas, desta forma tem-se como resultado o aumento da freqüência
cardíaca, do inotropismo e consequentemente a pressão arterial. Na doença renal crônica
existe uma incapacidade renal de eliminação de sódio e água, ou ainda pela falta de produção
de agentes vasodilatadores (prostaglandinas e prostaciclinas, entre outros), além de que nesta
doença há a possibilidade de produzir hipercolesterolemia, causa possível de hipertensão
arterial. O diabetes é suspeito de produzir hipertensão, porém os seus mecanismo ainda não
estão claros, mas acredita-se que possa dever à expansão do fluxo extracelular, ativação do
sistema renina-angiotensina, alteração na sensibilidade dos vasopressores ou por falta na
produção de agentes vasopressores ou natriuréticos (MUCHA; CAMACHO, 2003).
A hipertensão arterial atinge gatos de meia- idade a geriátricos, sendo um dos
diagnósticos diferenciais mais comuns na cardiomiopatia hipertrófica felina. Em geral
considera-se hipertensão sistêmica neste animais, valores de pressão sistólica e pressão
diastólica que excedem 180 mmHg e 120 mmHg respectivamente (NOBREGA, 2011).
As alterações cardíacas secundárias são comuns em gatos hipertensos, pois estas
alterações são antes a consequência que a causa da hipertensão (SNYDER, 2006). Os efeitos
da hipertensão arterial nos gatos, manifestam-se através da hipertrofia ventricular concêntrica
esquerda, na diminuição do diâmetro ventricular esquerdo, da dilatação do átrio esquerdo e
consequentemente dos movimentos anormais valvulares. Existem relatos também em gatos
hipertensos com disfunção sistólica e diastólica, em resposta a hipertrofia do miocárdio.
Todas estas respostas adaptativas correspondem ao aumento na pressão da carga no coração,
levando assim a um aumento do estresse da parede do ventrículo esquerdo. Em muitos casos
a disfunção diastólica em conjunto com o espessamente do ventrículo esquerdo vem a
22
culminar em isquemia do miocárdio, fibrose do tecido cardíaco causando desta forma a
instalação da insuficiência cardíaca (NOBREGA, 2011).
Nos gatos a queixa apresentada mais habitual é a cegueira e/ou dilatação pupilar. Em
ambas as situações, a causa refere-se à uma retinopatia hipertensiva. Outros sinais como
convulsões, desorientação, ataxia, andar em círculos, paresia e nistagmo são compatíveis com
encefalopatia hipertensiva e já foram relatados em felinos. Gatos com hipertensão podem
desenvolver sopros cardíacos sistólicos. Qualquer animal com suspeita de hipertensão deve
ser submetido à mensuração indireta de pressão sangüínea. Outro ponto importante é
identificar as anormalidade relacionadas à processos patológicos como hipertiroidismo,
doença renal crônica, diabetes e até mesmo feocromocitoma (SNYDER, 2006).
2.2.3 Acromegalia
A acromegalia resulta da hipersecreção do hormônio do crescimento, a somatotropina,
realizado pelas células somatotrópicas tumorais, localizadas na glândula hipófise anterior. É
uma doença rara nos gatos. A idade média dos gatos acometidos é de 10 anos, com variação
relatada de 8 a 14 anos. A maior parte dos casos tem sido relatados em gatos machos. A
hipersecreção deste hormônio induz ao aumento da somatomedina C (fator de crescimento
semelhante a insulina), promovendo assim síntese protéica e crescimento em diversos tecidos,
uma organomegalia generalizada. No que se refere a alterações ósseas e nos tecidos moles,
estas são mais proeminentes nas regiões cefálica, cervical e nas extremidades distais. Com a
anormalidade do crescimento das cartilagens articulares, estas alteram a biomecânica normal
da articulação levando futuramente à uma artropatia degenerativa. No coração o efeito é a
hipertrofia cardíaca que frequentemente resulta em insuficiência cardíaca congestiva
(TYLER, 2008). . Esta hipertrofia é secundária à ação da secreção crônica do hormônio do
crescimento (GH). Vale ressaltar que este hormônio está aumentado em 60% dos gatos com
CMH, mesmo sem sofrerem de acromegalia, concluindo desta forma que ainda não está claro
se o GH é uma causa ou conseqüência da CMH (BRANQUINHO et al.; 2010).
23
2.2.4 Outras causas
O aumento do miocárdio também pode ser resultado de uma doença infiltrativa
neoplásica, por um linfoma ou por distrofia muscular (BRANQUINHO et al.; 2010;
NOBREGA, 2011) . O linfoma é um tumor de origem hematopoética, sendo considerado a
neoplasia mais comum nos felinos. Normalmente a sua infiltração no miocárdio resulta de um
linfoma disseminado, o multicêntrico. O linfoma primário cardíaco nos gatos é extremamente
raro. Não somente o linfoma, mas outras neoplasias podem fazer mestástases no coração dos
gatos, são eles : o hemangiossarcoma, o carcinoma da glândula mamária, o carcinoma
pulmonar,
adenocarcinoma salivar e o melanoma oral.
Outro ponto importante a ser
mencionado é que o derrame pericárdico na presença de CMH, pode ser indicativo de
processo infiltrativo neoplásico, sendo descartado a CMH como doença primária
(NOBREGA, 2011).
3 PREVALÊNCIA E EPIDEMIOLOGIA CLÍNICA
O
reconhecimento
das
miocardiopatias,
especificamente
da
cardiomiopatia
hipertrófica felina é recente, particularmente em meados dos anos 70 (ABBOTT, 2010). A
CMH é uma doença que tem intrigado cardiologistas veterinários há décadas. A CMH é a
cardiopatia de maior prevalência na população felina. Através dos exames de ecocardiografia
bidimensional pode-se fazer diagnósticos mais apurados em gatos, mesmo que assintomáticos
(SAMPEDRANO et al., 2006). Vale ressaltar que ainda prevalece discrepância entre valores
ecocardiogáficos para CMH entre diferentes cardiologistas, portanto a escolha de valores de
referencia é uma questão pertinente que merece especial atenção. De outro lado pela
ecocardiografia tem-se a incapacidade de detectar gatos que carregam genes mutantes, mas
um teste genético para uma mutação na proteína -C ligante da miosina (gene cMyBP-C),
encontrado entre gatos Maine Coon com CMH já está disponível (GUNDLER et al., 2008).
A cardiomiopatia hipertrófica manifesta-se em gatos de raça pura, porém há relatos de
ocorrência desta doença em animais de raça indeterminada. Entre os pacientes felinos a
ocorrência da CMH foi observada em raças como o Maine Coon, Persa, Ragdoll, e gatos de
pêlo curto americano. Uma herança genética já esta documentada nas raças Manine Coon e
24
Ragdoll, bem como mutações genéticas. A predisposição da doença, de acordo com a maioria
dos estudos, se refere à machos (ABBOTT, 2010). Além disso notou-se que machos
desenvolvem a doença mais precocemente que as fêmeas e manifestam a forma mais grave da
doença (MARQUES, 2010). No que tange á idade dos animais acometidos pela CMH, relatase que a doença pode ser encontrada em qualquer faixa etária , pois existem casos
mencionados em gatos de 3 meses a 10 anos ou mais (ROBERTSON, 2009).
4 FISIOPATOLOGIA
A fisiopatologia da CMH felina envolve anormalidades sistólicas, anormalidades
diastólicas e isquemia miocárdica. Como conseqüência da hipertrofia ventricular, o miocárdio
apresenta maior rigidez e sua capacidade de relaxamento apresenta-se diminuída, dando lugar
à uma disfunção diastólica. Acredita-se que esta disfunção diastólica é o principal mecanismo
fisiopatológico das manifestações clínicas da CMH (ABBOTT, 2010). A disfunção diastólica
refere-se à diminuição da capacidade do ventrículo esquerdo em receber o sangue ou
preencher-se sem aumento compensatório na pressão do átrio esquerdo. O enchimento
ventricular esquerdo prejudicado pode causar dispnéia como resultado de edema pulmonar, ou
provocar letargia, síncope ou morte súbita como conseqüência na queda do volume sistólico.
Além disso, a disfunção diastólica do ventrículo esquerdo retarda o fluxo normal do átrio
esquerdo, predispondo ao aumento atrial esquerdo, estase circulatória e tromboembolismo. O
declínio da função diastólica nos felinos com CMH ocorre como resultado de alta rigidez da
câmara cardíaca (baixa complacência), assim como do relaxamento prejudicado do miócito. O
aumento desta rigidez do ventrículo esquerdo, tem origem a partir da rigidez passiva do
miocárdio como conseqüência de fibrose do tecido cardíaco e desarranjo do miócito, bem
como do incremento da massa muscular. O dano no relaxamento do miocárdio nos pacientes
com CMH felina também contribui para a disfunção diastólica. Também é possível observar
dano ao desempenho sistólico, como resultado muito provável da extensa fibrose do
miocárdio que ocorre com a doença crônica. Outras anormalidades sistólicas incluem a
regurgitação da válvula mitral, e esta muito provavelmente é secundária a geometria do
ventrículo esquerdo ou ao movimento sistólico anormal dos folhetos da válvula mitral
causado pelo fluxo de saída de alta velocidade no trato do ventrículo esquerdo (efeito Venturi)
(BRIGHT, 2006).
25
Os animais com CMH apresentam vascularização coronariana alterada com a luz
diminuída, que favorece a formação de isquemias miocárdicas, responsáveis por provocar
aumento na demanda de oxigênio e o aparecimento de arritmias (JORRO; MANUBENS,
2003).
4.1 HIPERTROFIA CONCÊNTRICA
Na cardiomiopatia hipertrófica felina o desenvolvimento da hipertrofia concêntrica do
ventrículo esquerdo é resultado do aumento da espessura do miocárdio e inflexibilidade das
paredes ventriculares com conseqüente
diminuição da pós-carga (MARQUES, 2010)
(Figura 5). A hipertrofia do ventrículo esquerdo apresenta diferentes morfologias e
distribuições variáveis; a hipertrofia pode ser simétrica, onde há o acometimento de todos os
segmentos da parede de forma proporcional, ou assimétrica onde são acometidos somente os
segmentos do septo interventricular, a parede livre do ventrículo esquerdo e/ou os músculos
papilares. As alterações morfológicas incluem a hipertrofia do septo, que leva a um
estreitamento do trajeto do fluxo de saída e a uma obstrução dinâmica ao fluxo de saída pelo
ventrículo esquerdo (JACKSON, 2004) (Figura 6).
Hipertrofia do ventrículo é a resposta normal a pressão ventricular aumentada, mas em
CMH idiopática não há nenhuma causa óbvia da hipertrofia. Outro ponto é que a hipertrofia
ventricular também ocorre como uma resposta sistêmica para hipertensão, entre outras
doenças como acromegalia, hipertiroidismo e infiltrações neoplásicas (FUENTES, 1993).
Com relação aos miócitos, o seu crescimento na hipertrofia pode fazer de duas
maneiras, seja pela adição de sarcômeros em série ou em paralelo. Porém é relevante ressaltar
que tal crescimento não é acompanhado de multiplicação de miócitos (MILL; VASSALLO,
2001).
Outros fatores que podem estar relacionados com a hipertrofia cardíaca são as
endotelinas -1 e a angiotensina II, por serem potentes estimulantes das sínteses protéica no
miocárdio. Tem sido feito um grande esforço na tentativa de se encontrar resposta pelo qual
estes agentes poderiam interferir na expressão gênica e induzir hipertrofia. Durante muito
tempo a angiotensina II foi o mais salientado em exercer este papel, porém estudos em
camundongos não confirmaram esta hipótese (MILL; VASSALO, 2001).
26
Alterações na regulação do fluxo de Ca2+ entre o exterior e interior dos miócitos
poderiam estar envolvidos na redução da contratilidade cardíaca e na hipertrofia ventricular,
mas ainda nada foi comprovado (NOBREGA, 2011).
Figura 5: Corte de um coração de um gato Maine Coon, com severa CHM. Miocárdio sofreu contração pósmortem que resultou em obliteração da cavidade do ventrículo esquerdo. Músculos papilares amplamente
hipertrofiados podem ser visualizados como uma massa rósea de tecido abrangendo dois terços da parede interna
do ventrículo esquerdo (seta).
Fonte: Kittleson et al., 1999
Figura 6: Padrão de distribuição de hipertrofia cardíaca, em corações de gatos com CMH (amostras de cortes
longitudinais, correspondente a ecocardiografia bidimensional, em eixo longo com vista paraesternal direita)
Legenda: Hipertrofia substancial e difusa do VE de A a D (parede do septo e VE assinalados em vermelho);
Hipertrofia segmentar de VE em E e F; A- Hipertrofia concentrica simétrica do septo interventricular e paredes
do VE; B e C- Hipertrofia assimétrica difusa e substancial, afetando principalente o septo (B) ou a parede VE
(C); D- Hipertrofia difusa, mais proeminente na base do septo; E e F- Hipertrofia segmentar do VE, associada
principalmente à base do septo ventricular.
Fonte: Nóbrega, 2011
27
Figura 7: Coração dissecado de um Maine Coon com grave CMH. Corte passou entre ambos músculos papilares
hipertrofiados que causaram obstrução da cavidade ventricular (seta à direita). Átrio esquerdo moderadamente
aumentado, abrigando um grande trombo (seta à esquerda).
Fonte: Kittleson et al., 1999.
4.2 ISQUEMIA DO MIOCÁRDIO
A isquemia do miocárdio está presente em animais com CMH como resultado da
redução da densidade capilar, do estreitamento das artérias coronárias intramurais e do
aumento da resistência vascular. Havendo menor aporte sanguíneo para o coração, a isquemia
do miocárdio tem sua relevância por prejudicar ainda mais o processo de relaxamento
miocárdico dependente de energia, comprometendo com isso, a função diastólica. Além disso
ela é importante, pois pode ser responsável pelo mal estar e pela letargia causados pela dor
anginal e ainda predispõe indubitavelmente a arritmias letais (BRIGHT, 2006).
A patogênese da isquemia do miocárdio ainda não foi muito bem esclarecida, porém
não se nega o fato de que ela é responsável pelo infarto do miocárdio. Alguns estudos
propõem diversas hipóteses para o fator desencadeante da isquemia, eles são : em relação a
hipertrofia do miocárdio há um menor número de capilares que não acompanha este grau de
hipertrofia, a redução do lúmen dos vasos coronários causados pela doença intramural das
artérias coronárias, relaciona-se com hipertrofia da camada íntima e média destes vasos,
28
resultando na diminuição do lúmen dos mesmos e alteração do fluxo sangüíneo
consequentemente, o aumento da pressão do enchimento do ventrículo esquerdo (NOBREGA,
2011).
O infarto do miocárdio é um achado incomum na CMH felina e humana. As alterações
clínicas e o prognóstico estão na dependência da localização e extensão do infarto,
observando-se em casos graves disfunção sistólica, comprometimento hemodinâmico grave,
arritmias ventriculares e morte . Havendo maior necessidade de oxigênio e este não estando
disponível, devido a diminuição da perfusão coronária, ocorre a hipóxia e isquemia do
miocárdio que vão ser responsáveis pelo infarto , morte celular e substituição dos miócitos por
tecido de cicatrização- tecido fibroso (SILVA et al., 2009).
Dependendo do tempo de evolução e de características macro e microscópicas o
infarto do miocárdio pode ser classificado em agudo onde encontramos hipereosinofilia de
miofibrilas, perda de estriações e separação destas por edema além de um infiltrado
inflamatório consituído por neutrófilos e macrófagos; em subagudo com áreas necróticas e
delimitados por tecido de granulação, este tipo de infarto é observado de quatro a quatorze
dias após o estímulo patológico; e em crônicos que se caracterizam por fibrose e tecido de
granulação maduro (SILVA et al., 2009) (Figuras 8 ,9 e 10).
A estrutura molecular da troponina I (cTnl) é altamente conservada entre espécies de
mamíferos e ensaios desenvolvidos para sua medição em pacientes humanos e também foi
validados em um número de espécies veterinárias. O aumento da concentração de circulação
do cTnl é um marcador sensível e específico de doença cardíaca onde há lesão de miócitos.
Níveis elevados têm sido documentados em uma variedade de pacientes cardiopatas tanto em
humanos como em animais. Em um estudo feito por Connolly e colaboradores foi comparado
o soro com concentração de cTnl de 16 gatos com diagnósticos de CMH e 18 gatos controle.
Os resultados mostraram que gatos com CMH tem concentração significamente maior de soro
cTnl do que os gatos controle. Estes resultados sugerem que a medição da concentração de
cTnl no soro pode permitir que os gatos com cardiomiopatia possam ser distinguidos de gatos
normais, ou seja o estudo demonstrou que o teste para medição da troponina I é altamente
específico e sensível marcador de danos celulares do miocárdio (CONNOLLY et al., 2003).
29
Figura 8: Fotomiografia do miocárdio ventricular esquerdo de um gato com CMH e infarto do miocárdio.
Observar desarranjo de fibras na parede do ventrículo esquerdo (seta branca) circundado por infiltrado
inflamatório e fibras necróticas (seta sem preenchimento) (HE, obj. 40X).
Fonte: Silva et al., 2009.
Figura 9: Fotomiografia do miocárdio ventricular esquerdo de um gato com CMH e infarto do miocárdio. AInfarto miocárdico na parede ventricular esquerda. Observam-se fibras musculares com hipereosinofilia de
citoplasma, entremeadas por infiltrado inflamatório neutrofilico focalmente extenso (HE,obj. 10X). B- Mesma
fotomiografia de A em maior aumento, observando-se perda de estriações das fibras musculares e
hipereosinofilia associados a um infiltrado inflamatório intersticial de polimorfonucleares (HE, obj. 40X).
Fonte: Silva et al., 2009.
30
Figura 10: Fotomiografia do miocárdio ventricular esquerdo de um gato com CMH e infarto do miocárdio.
Observar trombo (seta) em artéria coronária do átrio esquerdo (HE,obj. 10X).
Fonte: Silva et al., 2009.
4.3 OBSTRUÇÃO DINÂMICA DO TRATO DE SAÍDA DO VENTRÍCULO ESQUERDO
A hipertrofia ventricular, particularmente a do septo, ou um posicionamento irregular
dos músculos papilares. em certas ocasiões, produz um movimento anormal do folheto septal
da valva mitral que leva à obstrução dinâmica da via de saída ventricular esquerda (Forma
obstrutiva da CMH) e a aparição de insuficiência mitral com as conhecidas conseqüências
(JORRO et al.; 2003). O trato de saída do ventrículo esquerdo é formado anteriormente pelo
septo interventricular e posteriormente pelo folheto anterior da válva mitral (NOBREGA,
2011). O movimento anterior anormal sistólico da valva mitral consiste em um movimento
que obstrui o trato de saída do ventrículo esquerdo, pois por meio do contato dos folhetos da
valva com o septo interventricular hipertrofiado, resulta desta forma na projeção de duas
estruturas para a via de saída do ventrículo esquerdo durante a sístole, culminando em uma
obstrução ao fluxo sangúíneo de saída deste ventrículo (KIENLE, 2001). Os gatos afetados
apresentam diferentes graus de obstrução, tal como é relatado em humanos. A denominação
31
geralmente é conhecida como cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva ou estenose sub aórtica.
Esta situação apresenta-se em 67% dos gatos com CMH no momento do exame de
ecocardiografia, porém até o momento ainda não foi provado que estes pacientes no seu
ambiente (casa) também exibam tal alteração (BRANQUINHO et al., 2010).
Diversos mecanismos já foram propostos para explicar a fisiopatologia da obstrução
da via de saída do ventrículo esquerdo, incluindo disfunção dos músculos papilares, alterações
da válvula mitral entre outras. O aumento de pressão é verificado neste tipo de cardiopatia
obstrutiva que pode mais tarde ser traduzido em uma isquemia subendocardial progredindo
para necrose e fibrose do miocárdio. Havendo anormalidades no que tange ao funcionamento
da válvula mitral, há regurgitação de sangue em direção ao átrio esquerdo, criando um fluxo
sanguíneo turbulento, o que caracteriza um sopro de ejeção típico na CMH (NOBREGA,
2011).
4.4 DISFUNÇÃO DIASTÓLICA
O declínio da função diastólica nos gatos com CMH ocorre como resultado de rigidez
elevada da câmara (baixa complacência) assim como do relaxamento prejudicado do
miocárdio. O aumento na rigidez da câmara do ventrículo esquerdo origina-se do aumento da
rigidez passiva do miocárdio como conseqüência de fibrose do tecido e desarranjo do miócito,
bem como do incremento da massa muscular (relação de volume-massa reduzida). O dano no
relaxamento do miocárdio nos pacientes com CMH felina também contribui com a disfunção
diastólica (BRIGHT, 2006).
A disfunção diastólica ocorre como um resultado de início retardado de relaxamento e
um aumento na rigidez do ventrículo. Fibrose miocárdica, hipertrofia concêntrica e desarranjo
de miócitos são determinantes na disfunção diastólica e na morte súbita cardíaca na CMH em
humanos e animais (MACDONALD et al., 2008). Outros fatores podem ser relevantes tais
como, alterações de carga, isquemia, necrose e inflamação do miocárdio (NOBREGA, 2011).
De acordo com um estudo da disfunção sistólica e diastólica de gatos com
cardiomiopatia hipertrófica ou ainda com hipertensão sistêmica salientou-se que a função
diastólica pode ter estar comprometida mesmo antes do aparecimento da hipertrofia do
ventrículo. Conforme a função diastólica vai se degradando, a dependência do ventrículo
esquerdo em relação ao átrio esquerdo para que ocorra o enchimento ventricular , torna-se
32
cada vez maior, culminando desta forma em um
aumento da pressão atrial esquerda
(SAMPEDRANO, 2006).
4.5 ATIVAÇÃO DO SISTEMA NEURO-HORMONAL
4.5.1 Ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) do sistema
nervoso simpático (SNS)
O papel dos sistemas neuro-hormonais na insuficiciência cardíaca congestiva, bem
como a utilização dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) no controle da
CMH são tópicos ainda controversos (BRIGHT, 2006).
A ativação de sistemas neuro-hormonais em pacientes com doença cardíaca pode
diminuir potencialmente a taxa de filtração glomerular (TFG) e consequentemente alterar a
função renal. Disfunção sistólica e diastólica estão presentes em CHM , em estados avançados
da doença, sendo assim o volume sistólico e consequentemente a perfusão sanguínea dos
tecidos é prejudicada. Com a hipoperfusão renal a ativação do sistema nervoso simpático bem
como do sistema renina-angiotensina-aldosterona são imediatamente acionados. Estes eventos
podem levar a algum grau de insuficiência renal em gatos com CHM (GOUNI et al., 2008).
Figura 11: Formação de angiotensina e suas ações em orgãos alvo.
.
Fonte: Oigman; Neves, 2000.
33
Na redução do débito cardíaco promove-se uma deficiente perfusão sanguínea, com
isto barorreceptores localizados no arco aórtico, seio carotídeo e nas arteríolas renais, são
estimulados bem como as células do aparelho justaglomerular nos rins. Este estímulo
promove a ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona dando início á produção dos
hormônios angiotensina II e aldosterona. onde ambos aumentam a retenção de sódio e água
(Figura 11). A angiotensina II é um potente vasoconstritor que promove o aumento da précarga tendo também efeitos tróficos sobre o miocárdio, iniciando um ciclo vicioso no decurso
da CMH. O aumento do volume sanguíneo leva ao aumento do retorno venoso para o coração,
o que implica no aumento da tensão do miocárdio. Tanto a angiotensina II como a aldosterona
podem exercer efeitos deletérios sobre o miocárdio incluindo hipertrofia dos miócitos e
fibrose, que são independentes dos efeitos sobre a pressão arterial e ativação do sistema
nervoso simpático. Estudos experimentais mostram que a concentração de renina renal é
aumentada em gatos com CHM no exame pos-mortem. Da mesma forma a atividade de renina
plasmática e concentrações de aldosterona no plasma podem estar aumentadas em gatos com
cardiomiopatias e são muito aumentadas em gatos com insuficiência cardíaca congestiva
(ICC) (MACDONALD et al., 2006).
A angiotensina II é conhecida por aumentar a pressão arterial. O volume circulatório
pode ser aumentado pela angiotensina II pois esta pode estimular a sede e a secreção de
vasopressina (ADH) e de aldosterona. Em pacientes com função cardíaca comprometida, a
permanência deste mecanismo provoca a deterioração do tecido cardíaco. A liberação do
vasoconstritor endotelina, pelas células endoteliais, é estimulada pela angiotensina II. O
aumento da pressão arterial (PA) e a hipertrofia vascular induzida pela angiotensina II é em
parte induzida por um aumento na produção endógena de endotelinas. Há evidências que a
angiotensina II é capaz de induzir resposta inflamatória na parede vascular, pois esta induz
interações entre os leucócitos e o endotélio, aumentando a quimiotaxia com posterior elevação
da produção de citocinas, além de apresentar efeito na produção de radicais livres que geral
reação inflamatória vascular. A angiotensina II tem efeitos diretor e indiretos sobre o coração,
os quais afetam a freqüência cardíaca, a contratilidade e o crescimento celular. Induz à
resposta inotrópica positiva, independente do sistema β- adrenérgico. Esta ação inotrópica é
dose-dependente e mediada por receptores de angiotensina. Indiretamente, a angiotensina II
aumenta a freqüência cardíaca em decorrência da facilitação do tônus simpático, do aumento
da neurotransmissão noradrenérgica e da liberação de catecolaminas pela adrenal.
Cronicamente, a angiotensina II induz mudança na forma, composição e tamanho do coração,
em um processo denominado remodelação miocárdica. Estas alterações incluem hipertrofia,
34
acúmulo de colágeno no compartimento intersticial com evolução para morte celular
miocárdica e fibrose cardíaca (Figura 12). Apesar desta remodelação do mocárdio ser um
processo adaptativo, no sentido de preservar a função ventricular, este processo poderá ser
deletério quando o estímulo é patológico e contínuo. Evoluindo esta remodelação, o que se vê
é uma disfunção ventricular progressiva que culmina com insuficiência cardíaca e morte
prematura (Figura 13). A necrose do miocárdio é um fator responsável pelas alterações
estruturais do coração. A angiotensina II tem sido associada à necrose dos miócitos e
reforçando a denominação que a angiotensina II é conhecida como “substância cardiotóxica”
esta também tem participação na apoptose das células cardíacas (TRAPP et al., 2009). A
perda de miócitos gerada por apoptose aumenta a carga sobre os miócitos restantes, que
também tenderão a sofrer necrose ou apoptose, criando assim um círculo vicioso que piora a
disfunção ventricular. Assim conclui-se que a apoptose destes miócitos é um contribuinte
importante para a evolução do remodelamento e da insuficiência cardíaca (PONTES; LEÃES,
2004).
A produção de aldosterona pela adrenal é estimulada pela angiotensina II. Este
hormônio está aumentado no miocárdio na insuficiência cardíaca, e tem papel importante na
formação de colágeno, fibrose e remodelamento cardíaco (PONTES; LEÃES, 2004).
Figura 12: Sequência de eventos após insulto miocárdico, levando a remodelamento e insuficiência cardíaca.
Fonte: Pontes; Leães, 2004.
35
Figura 13: Mecanismo de dano e disfunção miocárdica progressiva.
Fonte: Pontes; Leães, 2004.
4.5.2 Peptídeos natriuréticos
Os peptídeos natriuréticos são hormônios produzidos pelos cardiomiócitos, sendo
constituídos pelo peptídeo natriurético atrial (PNA) e peptídeo natriurético cerebral (PNB).
Estes hormônios são liberados na circulação como resultado do estiramento da parede
cardíaca, ou seja em resposta ao aumento da tensão da parede dos atrios e, desempenham
papel fundamental na homeostase eletrolítica e na regulação da pressão arterial, por induzir
diurese, natriurese e vasodilatação periférica, contrariando os efeitos produzidos pelo sistema
renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) (MACLEAN et al., 2006) (Figura 14). O PNA é
sintetizado pelas células cardíacas localizadas nos átrios esquerdo e direito e em pequena
quantidade produzida pelos ventrículos e sua ativação ocorre decorrente ao estiramento da
parede atrial, além do aumento intravascular do volume e pressão sanguínea (BIONDO et al.,
2003). O PNB é produzido pelas células cardíacas dos átrios e dos ventrículos e o aumento da
sua produção deve-se ao aumento do estiramento do miocárdio. A alta concentração do PNB
está relacionada à fatores como: isquemia, arritmia, doença cardíaca valvular, hipertensão
com hipertrofia do ventrículo esquerdo e disfunção do ventrículo esquerdo assintomática
(NOBREGA, 2011).
36
Tem sido investigado o uso do peptídeo natriurético atrial (PNA) e o peptídeo
natriurético cerebral (PNB) como marcadores de diagnóstico de doença cardíaca em gatos.
Supõe-se que a distribuição cardíaca destes hormônios aumenta em gatos com cardiomiopatia
hipertrófica. Biondo e seus colaboradores realizaram estudos por meio da imunoistoquímica
da distribuição destes hormônios nos corações de gatos saudáveis e gatos com cardiomiopatia
hipertrófica, concluindo que nestes últimos, a distribuição dos hormônios PNA e PNB é mais
proeminente e mais difusamente distribuída dentro dos átrios, onde encontrou-se uma
coloração mais intensa na região das aurículas atriais em comparação ao corpo dos átrios, e o
PNB tem nova expressão dentro dos ventrículos, ao contrário dos gatos saudáveis onde a
produção de PNA e PNB parece ser restrita aos cardiomiócitos atriais, mais especificamente
àqueles que revestem a superfície do endocárdio (BIONDO et al., 2003) (Figura 15).
Estes peptídeos têm receptores específicos que estão localizados em diversos órgãos,
tais como os pulmões, rins, glândulas adrenais, coração, sistema vascular, sistema nervoso
central e pele, sendo que seus efeitos estão restritos aos locais de atuação e da sua produção.
Estes hormônios quando ativados vão induzir a diurese e a natriurese ao inibirem o transporte
dos íons sódio (Na2+) no ducto coletor que estão localizados nos rins, inibindo
concomitantemente também a produção de renina e angiotensina (NOBREGA, 2011).
O PNA e o PNB têm se mostrado como potentes marcadores auxiliares para o
diagnóstico histológico da cardiomiopatia hipertrófica, porém mais estudos seriam
necessários para um diagnóstico mais preciso destes peptídeos como marcadores de tecidos ,
particularmente em sua capacidade de diferenciar CMH de outras causas de hipertrofia
cardíaca (BIONDO et al., 2003).
Figura 14: Representação gráfica dos efeitos hemodinâmicos dos peptídeos PNA e PNB através do receptor
Tipo-A (NPR-A)
Fonte: Ribeiro, 2010.
37
Figura 15: Figuras de 1-12. Imunoistoquímica do PNA e PNB. Corações de gatos controle (saudáveis) e gatos
com CMH. En: superfície endocardial; Ep: superfície epicardial; N: feixe de nervos; PNA: peptídeo natriurético
atrial; PNB: peptídeo natriurético cerebral. Figura 01: Átrio, coração controle, PNA. Cardiomiócitos com
intensa coloração, adjacente a superfície do endocárdio, com nervos negativos. Barra = 220 µm. Figura 02:
Átrio; CHM, PNA. Imunorreatividade mais difusa e os padrões em camada menos distinta. Barra = 220 µm
Figura 03: Átrio; controle, PNA. Distribuição granular no citoplasma dos cardiomiócitos. Barra = 22 µm.
Figura 04: Átrio (mesmo bloco (amostra) de tecido da figura 01); controle, PNB. Cardiomiócitos corados em
padrão semelhante ao da figura 01 mas nervos corados positivamente. Barra = 220 µm . Figura 05: Átrio, CMH,
PNB. Imunorreatividade difusa com padrão similar ao da figura 02. Barra = 220 µm. Figura 06: Átrio, controle,
PNB. Imunorreatividade de fibras nervosas junto ao músculo cardíaco. Barra = 22 µm. Figura 07: Ventrículo,
controle, PNA. Cardiomiócitos sem coloração. Barra = 220 µm. Figura 08: Ventrículo, CMH, PNA.
Cardiomiócitos sem coloração. Barra = 220 µm. Figura 09: Ventrículo, controle, PNB. Controle de coloração
negativo por 10 a 12 slides. Barra = 55 µm. Figura 10: Ventrículo, controle, PNB. Cardiomiócitos corados
negativamente e capilares intersticiais positivamente (setas). Barra = 55 µm. Figura 11: Ventrículo, CMH,
PNB. Capilares corados positivamente (setas) e cardiomiócitos com coloração clara e difusa para PNB. Barra =
55 µm. Figura 12: Ventrículo, CHM, PNB. Aumento maior da coloração capilar e dos cardiomiócitos. Barra =
22 µm
Fonte: Biondo et al., 2003.
38
4.6 EDEMA PULMONAR E DERRAME PLEURAL
A função primária do coração é receber a drenagem venosa que retorna dos leitos
capilares, bombeando-a de volta à circulação arterial. Quando, por qualquer razão o débito
cardíaco, em geral correspondente ao débito do coração esquerdo é incapaz de equilibrar as
demandas circulatórias do corpo por um período prolongado, ocorre a insuficiência cardíaca.
Para que o coração realize a sua função de bombear nutrientes para todo o organismo é
imperativo que sejam mantidos a pressão de perfusão e o volume de sangue arterial efetivos.
Isto é conseguido através do equilíbrio entre o débito cardíaco e a resistência vascular
sistêmica. Os mecanorreceptores situados no ventrículo esquerdo, nos seios carótideos, no
arco aórtico e nas arteríolas renais aferentes , ao detectarem subenchimento no compartimento
vascular arterial deflagram respostas regulatórias para manter a homeostase, entre elas: o
aumento da atividade simpática do sistema nervoso central, o sistema renina-angiotensinaaldosterona, iniciando desta forma a retenção não osmótica de água livre solúvel e elevando
assim o consumo hídrico pelo estímulo da sede. A conseqüência desses ajustes é a expansão
do volume total de líquido vascular, na tentativa de restaurar o volume sanguíneo arterial
efetivo. Portanto as características importantes da insuficiência cardíaca são: volume
sanguíneo arterial efetivo reduzido, volume fluídico corpóreo total aumentado e pressão de
enchimento de ventrículo elevada (KNIGHT; SLEEPER, 2006).
No decurso da CMH, o volume diastólico final pode sofrer queda causando desta
forma uma redução do volume de ejeção pelo ventrículo esquerdo, diminuindo assim o débito
cardíaco, tornando-se incapaz de assegurar a perfusão de órgãos e tecidos. Esta redução de
perfusão, restringe o fluxo sanguíneo para os rins que respondem com a estimulação do
sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), resultando na retenção de sódio e água e
consequentemente no aumento da pressão diastólica no ventrículo e átrio esquerdo, no
aumento da pressão na veia pulmonar, capilares pulmonares e capilares da pleura visceral
culminando assim em edema pulmonar, e por muitas vezes em efusão pleural. Nos casos de
efusão pleural em gatos com CMH, não é observado insuficiência cardíaca direita, porém
acredita-se que este evento seja secundário a insuficiência cardíaca esquerda, por aumento de
pressão nas veias pulmonares que drenam a pleura visceral, além do aumento crônico da
pressão ao átrio esquerdo que é transmitido a vasculatura pulmonar resultando em hipertensão
pulmonar grave e algumas vezes em insuficiência cardíaca direita (MARQUES, 2010).
39
4.7 TROMBOEMBOLISMO ARTERIAL
O tromboembolismo arterial (TEA) é uma complicação comum na CMH felina,
ocorrendo em 20% a 40% dos casos (SCHWARTZ, 2003). O tromboembolismo refere-se à
oclusão parcial ou total das artérias, por um êmbolo e trombo. Estes êmbolos não são
identificados habitualmente antes da morte, mas presume-se que estes sejam oriundos do
coração, sendo que os locais mais típicos de formação são o átrio esquerdo, em particular no
apêndice da aurícula esquerda e, raramente no ventrículo esquerdo. Os locais mais comuns da
localização destes êmbolos são na trifurcação aórtica distal (trombo em sela) (Figura 16), na
artéria braquial (êmbolo de membro anterior), artérias viscerais, incluindo a artéria
mesentérica e artérias renais e na região de artérias cerebrais (LASTE, 2006). Assim que se
aloja, o trombo estimula a liberação de substâncias vasoativas, entre elas, o tromboxano e a
serotonina, estas iniciam sua ação estimulando a vasoconstrição das artérias colaterais e
promove a interrupção da perfusão do fluxo sanguíneo direcionado aos membros posteriores
(MACDONALD, 2008).
O típico paciente com TEA, um gato macho de meia-idade, provavelmente reflete a
predileção etária e sexual para a ocorrência desta afecção. Foi descrita a idade média de 7,7
anos, com a ocorrência de 67% dos casos em gatos machos (LASTE, 2006).
O principal fator predisponente para a ocorrência do tromboembolismo aórtico felino é
a presença de doença cardíaca. Mais especificamente, o aumento do átrio esquerdo parece
estar vinculado a alto risco de TEA (LASTE, 2006). Na cardiomiopatia hipertrófica felina o
átrio esquerdo se torna cada vez mais dilatado, em consequência com o aumento da
regurgitação da válva mitral e o aumento da pressão no seu interior, a velocidade de fluxo
sanguíneo no interior do átrio esquerdo diminui. Havendo estase sanguínea há o início da
agregação plaquetária, incitando a formação dos coágulos. É importante ressaltar que somente
o aumento do átrio esquerdo não é por si só o único fator da formação dos coágulos, outros
fatores como diminuição da função atrial, estase sanguínea, a elevação da agregação dos
eritrócitos e a hiperviscosidade do sangue, são também itens muito importantes na gênese dos
trombos. De acordo com estudos feitos por Macdonald, três fatores estariam envolvidos na
formação dos TEA: hipercoagulabilidade, estase sanguínea e lesão endotedial (Triângulo de
Virchow) (NOBREGA, 2011).
40
O tromboembolismo aórtico está presente em 57% dos casos de gatos com
cardiomiopatia hipertrófica, porém não é particular desta doença. A ocorrência do TEA pode
ser visto também na cardiomiopatia restritiva ou intermediária (LASTE, 2006).
Alguns sinais clínicos são particulares em relação à localização do trombo. No caso do
trombo em sela podemos referenciar o método dos “seis Ps”, útil para lembrar os sinais deste
embolismo periférico, são estes: processo doloroso, palidez, parestesia, paralisia, ausência de
pulsação e pecilotermia. Os pacientes muitas vezes também exibem a musculatura posterior
firme. Em relação ao êmbolo do membro anterior os sinais podem ser brandos,claudicação
intermitente, ou mais graves como contração dos tendões e desuso de um dos membros
ateriores afetados. Havendo obstrução completa, há a ausência de pulso braquial. O coxim
plantar encontra-se tipicamente frio e pálido quando comparadado ao membro contralateral
(LASTE, 2006).
Figura 16: Trifurcação da aorta abdominal com a presença de tromboembolismo (seta)
Fonte: Nóbrega, 2011.
41
4.8 HIPERTROFIA DOS MÚSCULOS PAPILARES
A hipertrofia do músculo papilar pode ocorrer em conjunto ou ser a única indicação de
cardiomiopatia hipertrófica ou outras doenças que resultam em hipertrofia ventricular
esquerda concêntrica. A avaliação do tamanho da hipertrofia do músculo papilar é geralmente
subjetiva, porque as medidas ainda não foram relatadas e pode ser diagnosticada mediante a
avaliação da ecocardiografia. Um estudo feito por Adin e Poston, demonstrou que gatos com
cardiomiopatia hipertrófica tinham medidas de músculos papilares maiores quando
comparados aos gatos normais. Este método de diâmetro tem sido utilizado para identificar
hipertrofia dos músculos papilares como uma manifestação de CMH em seres humanos.
Sendo assim neste estudo conclui-se que a medição do músculo papilar feita de forma
objetiva poderia ser potencialmente útil para o ínicio da detecção da cardiomiopatia
hipertrófica felina, onde a hipertrofia dos músculos papilares poderia ser o primeiro ou único
indicador da doença. A disponibilidade de um intervalo de referência para uma medida
normal do músculo papilar também poderia ser útil, principalmente no exame
ecocardiográfico demonstrando assim o que seria considerado dentro da normalidade e o que
estaria hipertrofiado (Figuras 18 e 19). No momento ainda as avaliações são subjetivas,
merecendo desta forma um estudo mais aprofundado futuramente (ADIN; POSTON, 2007)
(Figura 17).
42
Figura 17: Visão ventricular esquerda ao nível dos músculos papilares ao final da diástole. A: Medida 1 indica o
rastreamento da superfície externa do ventrículo esquerdo. Medida 2 indica traçado de área da superfície interna
endocárdica do ventrículo esquerdo em torno dos músculos papilares. Medida 3 indica traçado de área da
superfície interna do ventrículo esquerdo ignorando os músculos papilares.
Fonte: Adin; Poston, 2007.
43
Figura 18: Visão ventricular esquerda ao nível dos músculos papilares ao final da diástole. Medida 1 e 2
indicam diretamente áreas rastreadas dos músculos papilares anterior e posterior respectivamente
Fonte: Adin; Poston, 2007.
Figura 19: Visão ventricular esquerda ao nível dos músculos papilares ao final da diástole. Medidas 1 e 2
indicam diâmetro horizontal dos músculos papilares anterior e posterior, respectivamente. Medidas 3 e 4 indicam
diâmetro vertical dos músculos papilares anterior e posterior respectivamente.
Fonte: Adin; Poston, 2007.
44
5 DIAGNÓSTICO
O reconhecimento das miocardiopatias é recente, mais especificamente da
cardiomiopatia hipertrófica felina (CMH). Apesar de ser uma das mais importantes e comuns
afecções do coração de gatos o seu diagnóstico ainda constitui um grande desafio para os
veterinários, principalmente nos casos de gatos assintomáticos. Com o melhoramento no que
se refere a exames de imagem e laboratoriais, como os descritos a seguir, o diagnóstico desta
cardiopatia tem se mostrado mais elucidativo para os profissionais da área de medicina
veterinária, juntamente com o conhecimento das características da doença propriamente dita,
além de se levar em conta os diagnósticos diferenciais como o hipertiroidismo, a hipertensão
arterial sistêmica, acromegalia, doenças estas também responsáveis pela hipertrofia
concêntrica do ventrículo esquerdo e do septo interventricular (ABBOTT, 2010).
5.1 SINAIS CLÍNICOS
Muitos gatos com CMH de grau leve ou moderado apresentam-se assintomáticos.
Relata-se que gatos com CMH grave também podem ser assintomáticos, mas podem também
apresentar sinais clínicos (SCHWARTZ, 2003). Gatos com cardiomiopatias geralmente são
reconhecidos quando na ausculta cardíaca, arritmias , sons de galope ou sopros são
identificados incidentalmente durante exames de rotina, ou quando da sintomatologia clínica
referente a insuficiência cardíaca ou tromboembolismo. Em alguns gatos afetados morte
súbita é a primeira manifestação clínica da doença. Dificuldade respiratória como dispnéia,
ortopnéia, anorexia e vômitos, relacionada com edema pulmonar, ou derrame pleural é a
manifestação clínica mais comum da insuficência cardíaca da CMH felina. Estes sinais de
insuficiência cardíaca em gatos normalmente tem um início súbito em contraste ao observado
em cães. A tosse que para a espécie canina é um sinal clínico muitas vezes relacionada com
doença cardíaca, em gatos é muito raramente observada (BRIGHT, 2006). Tem sido
observado que em gatos com insuficiência cardíaca apresentam-se com hipotermia e azotemia
pré-renal, secundário a ativação dos sistemas neuro-hormonais que diminuem potencialmente
a taxa de filtração glomerular, alterando desta forma a função renal e a perfusão sanguínea
para o corpo (GOUNI et al., 2008). As síncopes, apesar de pouco freqüentes, costumam estar
45
associadas a taquiarritmias ou a obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo e a morte
súbita. Embora não seja habitual, também pode estar relacionada com situações de estresse ou
de insuficiência cardíaca congestiva grave. No exame físico pode-se detectar a presença de
um batimento cardíaco mais pronunciado à palpação no ápice cardíaco, sopros cardíacos
provenientes das valvas atrioventriculares ou da valva aórtica no caso de obstrução da via de
saída do ventrículo esquerdo. Quando há existência de arritmias, um ritmo de galope é
percebido na auscultação cardíaca. Crepitação em caso de edema pulmonar e hipofonese
cardíaca e pulmonar em casos de derrame pleural ou pericárdico. Quando observa-se a
existência de tromboembolismo os animais apresentam-se com paresia ou paralisia aguda do
membro posterior , pulso femoral fraco ou até inexistente, extremidades frias, com unhas e
coxins pálidos chegando a cianose, rigidez dos músculos gastrocnêmicos e dor aguda à
palpação (trombo em sela). Nos casos de insuficiência cardíaca congestiva direita, tem-se
pulso jugular positivo, distensão abdominal por ascite, hepatomegalia e esplenomegalia.
Caquexia e desidratação são freqüentes nesses casos, principalmente em fases crônicas.
Palpação cuidadosa do pescoço pode revelar a presença de uma tiróide aumentada, em gatos
de meia idade ou mais velhos, que podem revelar hipertiroidismo felino (FUENTES, 1993).
5.2 EXAME RADIOGRÁFICO
Semelhante a muitos aspectos da CMH felina os achados radiográficos podem variar,
dependendo sobretudo, da alteração hipertrófica, do grau de disfunção miocárdica, da
presença de aumento secundário da câmara e da gravidade da congestão circulatória
(BRIGHT, 2006).
O exame radiográfico apresenta-se como um método pouco sensível em gatos com
cardiomiopatia hipertrófica, principalmente no que se refere a identificar a hipertrofia
concêntrica do ventrículo esquerdo. Seu uso concentra-se na identificação da insuficiência
cardíaca congestiva, com presença de derrame pleural ou edema pulmonar (NOBREGA,
2011). De outro lado extremo zelo deve-se tomar se o gato apresenta-se com dispnéia. Se o
derrame pleural é uma forte suspeita, então toracocentese deverá ser realizada antes da
radiografia. Isto pode melhorar tanto as chances de sobrevivência do animal como uma maior
quantidade de informações que pode ser obtida das imagens radiográficas (FUENTES, 1993).
46
Os principais achados radiográficos incluem cardiomegalia generalizada, afetando
principalmente os átrios, edema pulmonar ou derrame pleural. Em algumas ocasiões pode-se
ver a imagem do coração de “São Valentim”, ou “coração romântico” com ápice estreito e
base alargada, típica mas não exclusiva da CMH (SCHWARTZ, 2003) (Figura 20). Contudo
a silhueta cardíaca está aparentemente normal na maior parte dos gatos com ligeira CMH
(BRANQUINHO et al., 2010), ou ainda por tratar-se de uma hipertrofia cardíaca que ocorre
de forma concêntrica, alguns gatos podem não apresentar qualquer aumento apreciável deste
coração (BRIGHT, 2006). Em alguns casos pode ser observado um desvio dorsal da traquéia,
causado pela cardiomegalia e nos casos de derrame pleural acentuado. Vasos pulmonares
(artérias e veias) dilatados e tortuosos, podem ser observados por meio de radiografia torácica,
mas estes casos estão relacionados com estágios mais avançados da doença (NOBREGA,
2011). Nos casos de insuficiência cardíaca congestiva direita, há aumento do diâmetro da
veia cava caudal, hepatomegalia e esplenomegalia nas radiografias abdominais e
excepcionalmente ascite (JORRO; MANUBENS, 2003).
Figura 20: Radiografias de gatos com CMH. Na imagem à esquerda cardiomegalia evidente. Na imagem à
direita coração em forma de copas”ou coração de São Valentim”.
Fonte: Ribeiro, 2010.
47
5.3 ELETROCARDIOGRAFIA
Até 70% dos gatos com CMH apresentam alterações no eletrocardiograma
(BRANQUINHO et al., 2010). Mas de outro lado é um método de diagnóstico pouco sensível
em gatos que apresentam cardiomiopatia hipertrófica. Apesar de apresentarem alterações no
eletrocardiograma, que podem ser úteis para o diagnóstico de CMH, ainda assim não
providencia informação necessária capaz de excluir, confirmar ou classificar as doenças
cardíacas nos felinos (NOBREGA, 2011). No gato, o eletrocardiograma é indicado para
avaliar o ritmo dos batimentos cardíacos em condições normais ou quando efeitos de certas
doenças sistêmicas entre as quais, doenças que provocam a hipercalemia pois dentre as
alterações encontram-se arritmias ventriculares ou supraventriculares (COTE, 2010).
O eletrocardiograma (ECG) pode ser apresentar sem alterações em felinos com CMH
ou
mostrar
somente
(supraventriculares)
taquicardia
prematuras,
sinusal,
ou
taquicardia
evidenciar
despolarizações
supraventricular,
fibrilação
atriais
atrial,
despolarizações ventriculares prematuras, taquicardia ventricular paroxística ou sustentada,
uniforme ou polimórfica. Nos casos de hipertrofia do ventrículo esquerdo observa-se aumento
da amplitude da onda R ou Q+R ou R+S, nos casos de aumento do átrio esquerdo observa-se
aumento da duração da onda P. Esta onda P pode se mostrar de forma alargada ou alta. O
bloqueio fascicular anterior esquerdo (desvio do eixo para a esquerda) é um achado comum
em felinos com CMH. As arritmias ventriculares podem ocorrer na presença de hipertrofia
ventricular grave pois esta leva ao surgimento de isquemia, necrose miocárdica e fibrose de
miócitos. Outra fator que predispõe à ocorrência das arritmias ventriculares é o infarto do
miocárdio, secundário ao tromboembolismo coronariano oriundo de trombo localizado no
átrio esquerdo ou aurícula esquerda Taquiarritmias atriais (supraventriculares) podem ser
conseqüência do aumento atrial esquerdo. Ocorrência de arritmias de origem atrial e/ou
ventricular pode contribuir para a manifestção dos sinais clínicos, entre os quais baixo débito
cardíaco ou sinais congestivos (SCHWARTZ, 2003).
O eletrocardiograma é a única maneira de caracterizar uma arritmia com precisão.
Outras alterações no eletrocardiograma podem dar indícios sobre a etiologia de uma doença
cardíaca, mas não tem especificidade, ao contrário quando comparado ao exame
ecocardiográfico que fornece um diagnóstico específico para determinada doença cardíaca
(ROBERTSON, 2009).
48
5.4 ECOCARDIOGRAFIA
A ecocardiografia é o único método não invasivo para confirmar o diagnóstico de
cardiomiopatia hipertrófica e estimar a gravidade, bem como a distribuição, da hipertrofia
cardíaca (figuras 21 e 22). Este exame permite a avaliação anatômica, a medida das
espessuras das paredes do septo interventricular e dos ventrículos e tamanho das câmaras
cardíacas, existência de trombo cardíaco em átrio ou em aurícula e avaliação da função
sistólica e diastólica. No caso da ecocardiografia Doppler, também um exame não invasivo da
direção do fluxo sanguíneo, ela pode fornecer a avaliação hemodinâmica quase completa em
gatos com CMH (figura 23). Pode demonstrar turbulências e permitir o cálculo de gradiente
de pressão. Medidas feitas no gráfico do fluxo sanguíneo obtido pelo Doppler fornecem
informações a respeito do relaxamento e, portanto da função diastólica. (BRIGHT, 2006).
O ecocardiograma é em termos práticos, o meio preferencialmente utilizado para o
diagnóstico de gatos com CMH e na tentativa de sua diferenciação para as outras hipertrofias
cardíacas secundárias à doenças metabólicas, infiltrativas, doenças sistêmicas e outras
cardiomiopatias (BRANQUINHO et al., 2010).
As características ecocardiográficas típicas da cardiomiopatia hipertrófica felina
incluem hipertrofia simétrica do septo interventricular e da parede caudal do ventrículo
esquerdo, dimensões da câmara do ventrículo esquerdo que podem estar normais a reduzidas
e aumento secundário do átrio esquerdo (BRIGHT, 2006). Em gatos Maine Coon com CMH a
hipertrofia é geralmente assimétrica, envolvendo a parte posterior do ventrículo esquerdo, e/
ou músculos papilares (ABBOTT, 2010). Enquanto muitos gatos apresentam hipertrofia
simétrica e global do ventrículo esquerdo, a hipertrofia pode ser assimétrica ou regional,
acometendo apenas o septo ou a parede caudal. Embora pode-se pensar que exista uma
correlação entre o grau de hipertrofia e a gravidade da sintomatologia clínica, alguns felinos
com grave insuficiência do ventrículo esquerdo apresentam mensurações do septo e da parede
ventricular apenas levemente aumentadas. Por outro lado, pode ser observados pelo exame
ecocardiográfico grave hipertrofia e adelgaçamento do lúmen em determinados gatos que
estão assintomáticos. Alguns animais, em especial aos que apresentam hipertrofia septal
assimétrica, apresentam movimento anterior anormal do aparelho da valva mitral em direção
ao septo durante a sístole. Esta anormalidade é denominada movimento anterior sistólico
(MAS) da valva mitral (BRIGHT, 2006) (figura 24).
49
A ecocardiografia Doppler proporciona, como já mencionado, exame que avalia a
direção e a velocidade do fluxo sanguíneo. Sendo assim a imagem encontrada em gatos com
CMH é de um fluxo sanguíneo turbulento de alta velocidade nos tratos do fluxo de saída do
ventrículo direito e/ou esquerdo, e os gradientes de pressão são estimados a partir de
mensurações de velocidade com Doppler contínuo. O Doppler colorido também é utilizado
para confirmar regurgitação de mitral e/ou obstrução dinâmica da via de saída do ventrículo
esquerdo, além da quantificação da disfunção diastólica (SCHWARTZ, 2003).
Recentemente surgiu uma nova técnica ecográfica, a imagem por Doppler Tecidual
(TDI- TISSUE DOPPLER IMAGING). TDI é uma técnica não invasiva capaz de uma
investigação mais aprofundada na função do ventrículo esquerdo em gatos com CMH e
também na doença cardíaca hipertensiva (figura 25). Em um estudo realizado por
Sampedrano e seus colaboradores foi possível usar o TDI para análise do movimento da
parede do ventrículo esquerdo, permitindo uma diferenciação entre gatos com cardiomiopatia
hipertrófica e gatos com hipertensão arterial sistêmica. Também conclui-se que o TDI é capaz
de detectar disfunções nas pressões sistólicas e diastólicas em gatos com CMH e com
hipertensão arterial sistêmica. Este estudo sugeriu que o TDI é mais sensível que a
ecocardiografia modo –M convencional para detectar alterações sistólicas e diastólicas do
miocárdio em gatos. (SAMPEDRANO et al., 2006).
Figura 21: Gravações ecocardiográficas de músculos papilares de gato normal e gato afetado com CMH. À
esquerda figura ecocardiográfica de músculos papilares de um gato normal. Na figura ao centro imagem de
músculos papilares de um gato acometido com cardiomiopatia grave. À direita imagem de um gato com
cardiomiopatia hipertrófica grave. Abreviaturas : IVS: septo interventricular; LV: ventrículo esquerdo; PW:
parede posterior (parede livre)
Fonte: Godiksen et al., 2011.
50
Figura 22: Gravações ecocardiográficas do Modo- M de um gato normal e um gato com CMH. Ilustração à
esquerda: Ecocardiograma Modo – M de um gato da raça Maine Coon a nível de cordas tendíneas mostra
dimensão normal do ventrículo esquerdo, septo e parede posterior do ventrículo esquerdo. Ilustração à direita :
Ecocardiograma Modo –M de uma gato Maine Coon com CMH severa, com fibrilação atrial, uma insuficiência
cardíaca congestiva e doença tromboembólica, registrada no nível de cordas tendíneas para avaliar as dimensões
ventricular esquerda mostra severo espessamento de ambos o septo de parede posterior do ventrículo esquerdo.
Abreviações : IVS: Septo interventricular, LV: Ventrículo esquerdo e PW: Parede posterior.
.
Fonte: Godiksen et al., 2011.
Figura 23: A: Animal com MAS (movimento anterior sistólico da valva mitral).Nesta foto parte da válvula
mitral é estendida dentro do trato de saída do ventrículo esquerdo e aorta. B: parte do aparelho da válvula mitral
está ocluida . C: O fluxo colorido do ecocardiograma com Doppler de um gato com MAS, mostrando 2 jatos
turbulentos: 1- De SAS (estenose subaórtica) dinâmico e outro de regurgitação mitral. D: Traçado de uma onda
com Doppler de um gato com MAS. Picos de velocidades variam de acordo com a respiração. Formato do
traçado é típico de MAS.
Fonte: Kittleson et al., 1999.
51
Figura 24: Imagem ecocardiográfica obtida a partir de um gato com cardiomiopatia hipertrófica. Obstrução da
via de saída ventricular esquerda e regurgitação da valva mitral causada por movimento sistólico anterior da
valva mitral são evidentes. A: A imagem mostra via de trato de saída do ventrículo esquerdo. A seta indica o
ponto de contato do folheto da válvula mitral . B: Imagem em M- modo da válvula mitral. A seta indica o ponto
de contato dos folhetos da válvula mitral. C: A imagem inclui a via de trato de saída do ventrículo esquerdo com
sobreposição da cor do mapa do Doppler. A regurgitação da válvula mitral é detectada caudalmente.
Evidenciado distúrbio do fluxo subvalvular da via de trato de saída do ventrículo esquerdo. D: Espectograma do
Doppler da via de trato de saída do ventrículo esquerdo. O pico de velocidade excede 3 ms /s. Existe uma
aceleração pós sistólica com evidencia de obstrução dinâmica.
Fonte: Abbott, 2010.
Figura 25: Imagem de onda pulsado no Doppler em um gato Maine Coon com cardiomiopatia hipertrófica. TDI
de um gato Maine Coon com severa cardiomiopatia hipertrófica sem falência cardíaca, mostrando redução da
velocidade diastólica prematura (Em) e E: A reverso com indicação de disfunção diastólica (A). A: velocidade
anular diastólica mitral tardia, S: onda sistólica.
Fonte: MacDonald et al., 2008.
52
5.5 ANÁLISES LABORATORIAIS
Nos animais que apresentam doença cardíaca acompanhada ou não de insuficiência
cardíaca, normalmente são executados exames de rotina como perfil hematológico e
bioquímico, com o objetivo de descartar outras doenças além de serem úteis na monitorização
dos possíveis efeitos adversos do tratamento instituído. Os principais parâmetros bioquímicos
solicitados para esta monitorização, são a dosagem da uréia e creatinina, pois alguns gatos
podem apresentam azotemia renal quando apresentam CMH. A prevalência da azotemia renal
nestes animais com afecções cardíacas ainda não é bem documentada, sendo que estudos
literários a respeito deste assunto não estão muitos disponíveis. Sabe-se que a ativação dos
sistemas neuro-hormonais em pacientes com doença cardíaca podem diminuir potencialmente
a taxa de filtração glomerular e consequentemente alterar a função renal. Outro aspecto a ser
considerado é que muitos animais com doença cardíaca são usuários de diuréticos e sendo
assim se faz necessário a monitorização dos eletrólitos, pois o uso destes fármacos pode levar
a hipocloremia, hipocalemia e possivelmente a hiponatremia (GOUNI et al., 2008). O perfil
hematológico normalmente não apresenta alterações, senso que em muitos casos os resultados
permanecem normais, não fornecendo desta forma dados específicos nos casos de
insuficiência cardíaca. A dosagem de hormônios tiroideanos em gatos com idade acima de 6
anos também é interessante para descarte do hipertiroidismo, outra doença que pode causar
hipertrofia do miocárdio (SMITH JR et al., 2008).
Estão disponíveis testes que consistem na dosagem das concentrações sanguíneas,
designadas como biomarcadores, que são conhecidos como indicadores de lesão , necrose das
células do miocárdio e indicadores da função cardíaca. Tem sido investigado o uso do
peptídeo natriurético atrial (PNA) e o peptídeo natriurético cerebral (PNB) como marcadores
de diagnóstico de doença cardíaca em gatos. Supõe-se que a distribuição cardíaca deste dois
hormônios aumenta em gatos com cardiomiopatia hipertrófica (BIONDO et al., 2003).
Apesar do peptídeo natriurético cerebral (PNB) ser considerado o mais sensível no
diagnóstico de CMH grave, quando comparado com o peptídeo natriurético atrial (PNA) não
se mostra tão sensível ao ponto de identificar os casos de ligeiros a moderados, considerandoos isentos de CMH. Sendo assim, com base em estudos o peptídeo natriurético cerebral (PNB)
não foi considerado uma ferramenta de triagem para o diagnóstico preciso de gatos com
cardiomiopatia hipertrófica (SINGH et al., 2010).
53
As troponinas são componentes pertencentes ao aparelho contrátil do músculo
estriado. Existem três tipo, a TnC, a Tnl e a TnT, sendo que Tnl e TnT tem isoformas
cardíacas diferentes, cTnl e cTnT que são produzidas pelos miócitos (NOBREGA, 2011). Em
humanos estes biomarcadores são considerados indicadores de excelência da lesão cardíaca,
por elevada sensibilidade e especifidade. Em medicina veterinária estes indicadores
despertaram interesse em animais com doença cardíaca, salientando que o cTnl tem algum
valor diagnóstico na CMH, porém este valor ainda não está bem estabelecido. A concentração
de cTnl é um marcador sensível e específico de doença cardíaca com lesão de miócitos.
Níveis elevados tem sido documentados em uma variedade de doenças cardíacas em pacientes
humanos e veterinários. Em um estudo feito por Connolly e colaboradores demonstrou que a
medição da concentração sérica de cTnl no soro pode permitir que gatos com cardiomiopatia
possa ser distinguidos de gatos normais , utilizando este teste diagnóstico (CONNOLLY et
al., 2003) (figura 26).
Figura 26: Processo de liberação das troponinas no sangue, após lesão dos miócitos
Fonte: Ribeiro, 2010.
5.6 OUTROS MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
A ressonância magnética cardíaca é um método diagnóstico relativamente novo.
Permitindo a quantificação da hipertrofia do ventrículo esquerdo e diagnóstico de CMH em
humanos. Em gatos com CMH, este método mostrou eficácia na identificação de alterações na
massa ventricular esquerda, porém não foi capaz de identificar a insuficiência diastólica
nestes animais (figura 27 e 28). A utilização de contraste é necessário neste tipo de exame e
54
este contraste acumula-se principalmente nas áreas com maior quantidade de fibrose, sendo
absorvido pelos vasos sanguíneos e excretados pelos rins. Relato em literatura mostra
benefício desta técnica na determinação da fibrose num gato com CMH grave (figura 29).
Apesar disto existem algumas limitações incluindo a necessidade de anestesia geral, duração
prolongada do procedimento e custos elevados (NOBREGA, 2011).
Figura 27: Quantificação da massa ventricular esquerda por imagem de ressonância magnética cardíaca. As
extremidades epicardiais (1) e endocardiais (2) foram manualmente traçadas no final da sístole. Este gato com
severa cardiomiopatia hipertrófica tem aproximadamente completa obliteração da cavidade no final da sístole.
Fonte: MacDonald et al., 2006.
Figura 28: Quantificação da intensificação do contraste miocardial e avaliação da intensificação tardia através
de ressonância magnética cardíaca. O ventrículo esquerdo é divido em 4 quadrantes e regiões de interesse (1-4)
são manualmente desenhados dentro dos quadrantes no final da sístole. É realizado uma média do sinal
miocardial através de cinco fatias médio ventriculares para obter a intensidade média. Outra região de interesse é
desenhada dentro do sulfato de cobre padrão (5) e é usado para calcular a intensidade miocardial relativa
Fonte: MacDonald et al., 2006.
55
Figura 29: Discreta intensificação regional em atraso em gatos Maine Coon com CMH. A: pré- contraste em
imagem de ressonância magnética em gatos com severa CMH, com hipertrofia assimétrica. B: Pós- contraste
revelou uma larga e discreta região com intensificação atrasada, na região da parede livre do ventriculo
esquerdo. Esta região é consistente com uma larga substituição de tecido fibroso do miocárdio.
Fonte: MacDonald et al., 2006.
56
6 HISTOPATOLOGIA
No âmbito da histologia podemos perceber uma variedade de anomalias. Notamos que
alguns gatos apresentam hipertrofia de miócitos de forma evidente. Outro ponto é que gatos
com CMH apresentam desorientação das miofibrilas, apresentando-se com uma arquitetura
bizarra e desorganizada, com miócitos cardíacos totalmente desalinhados, orientados de forma
perpendicular ou obliquamente entre si. Quando observam-se as artérias coronárias
intramurais notamos que estas estão com um tamanho anormal, notada como doença dos
pequenos vasos ou arteriosclerose. Esta anormalidade dos vasos não é específica da CMH e
pode se apresentar em outras afecções cardíacas, e como conseqüência causa uma diminuição
da perfusão do miocárdio que futuramente dará origem a necrose e substituição do tecido por
fibrose (RIBEIRO, 2010).
A perfusão do miocárdio também é comprometida quando está presente a hipertrofia
concêntrica juntamente com uma redução da densidade capilar. A fibrose nada mais é que um
tecido de reparo, quando ocorre necrose do miocárdio. Outros causadores de fibrose estão
presentes tais como a ativação do sistema neuro-hormonais, onde incluem-se a angiotensina II
e a aldosterona ; a morte celular por apoptose e a isquemia do miocárdio (RIBEIRO, 2010)
(figuras 31,32,33 e 34). Um estudo feito por Liu e colaboradores constatou-se que um quarto
dos gatos estudados que apresentavam CMH tinham desorganização das células do músculo
cardíaco no ventrículo e septo interventricular, similar em extensão e aparência ao que se
apresenta histologicamente em humanos. Outro ponto a ser considerado é que encontrou-se,
neste mesmo estudo, hipertrofia ventricular assimétrica na maior parte dos animais (LIU et
al., 1981).
Figura 30: Figura a esquerda: Cardiomiócitos de diâmetro normal, arranjados em feixes paralelos. Há pouco
tecido conjuntivo no interstício. Figura a direita : Cardiomiócitos hipertróficos, dispostos em várias direções.
Fibrose intersticial (HE, obj.40X).
Fonte: HTTP: //anatpat.unicamp.br/lancard10.html.
57
Figura 31: Imagem 01 : Coração de gato. O ventrículo apresenta-se muito hipertrofiado. Há um trombo no átrio
esquerdo (seta). Imagem 2 : Parede livre do ventrículo esquerdo com músculos papilares. Múltiplos infartos do
miocárdio (cabeça da seta) foram envolvidos por fibrose prematura e regiões de fibrose madura (cicatriz do
miocárdio, seta). Tricrômio Gomori. Barra = 1,000 µm. Imagem 3 : Parede livre do ventrículo esquerdo de gato.
Aumento maior do infarto de miocárdio da figura 2 (cabeça da seta). Tricrômio Gomori. Barra = 125 µm.
Imagem 4 : Aumento maior das cicatrizes do miocárdio da figura 2. Tricrômio Gomori. Barra = 339 µm
Imagem 5 : Parede livre do ventrículo esquerdo com músculos papilares. Dessaranjo das miofibrilas (seta).
Tricrômio Gomori. Barra = 250 µm Imagem 6 : Septo interventricular de um gato. Há regiões de fibrose do
endocárdio e subendocardio bem desenvolvidas (seta). Tricrômio Gomori. Barra = 250 µm.
Fonte: Cesta et al., 2005.
58
Figura 32: A B – O sistema de condução atrioventricular, mostrando marcante atrofia e fibrose da porção
conectante do feixe arioventricular (cabeça da seta) devido à compressão, de uma lesão condrometaplástica. No
extenso corpo fibroso central (A). A área demarcada em A é vista em maior aumento em B. CFB: maior parte de
fibrose situada no centro, AS: septo atrial, VS: septo ventricular. Tricrômio Masson A, X 25; B, X 82
Fonte: Kaneshige et al., 2006
Figura 33: A,B. O sistema atrioventricular de condução, mostrando destruição da porção conectante do feixe
atrioventricular (cabeça da seta), o qual é comprimido por um cisto ósseo com elementos medulares na base do
corpo fibroso central (A). A área demarcada em A é vista em aumento maior em B. O espaço entre o feixe
atrioventricular afetado e a crista do septo ventricular é um artefato. CFB: maior parte de fibrose situada no
centro. BC: Cisto ósseo, VS: septo ventricular. Tricrômio Masson A, X 25; B, X 82
Fonte: Kaneshige et al., 2006
59
Figura 34: A,B. O sistema atrioventricular de condução, mostrando desaparecimento completo das fibras de
condução na porção superior do feixe esquerdo de conexão (cabeça da seta) como resultado de fibrose de
endocárdio e borda superior no septo interventricular (A). A área demarcada em A é vista em aumento maior em
B. A porção conectante do feixe AV também está afetada. CFB: maior parte de fibrose situada no centro, VS:
septo ventricular. Tricrômio Masson A, X 25; B, X 82
Fonte: Kaneshige et al., 2006
7 TERAPÊUTICA
O objetivo principal do tratamento dos pacientes com CMH é proporcionar melhora na
qualidade de vida além da potencialização da sua logenvidade (NOBREGA, 2011). O
controle médico da CMH felina deve ser direcionado ao restabelecimento da função
diastólica, à redução da isquemia miocardíaca, ao alívio da congestão/ hipoxemia circulatória
e à supressão das arritmias significativas do ponto de vista hemodinâmico. Como alguns gatos
apresentam gradientes de pressão intraventricular que exacerbam a isquemia e,
consequentemente, a disfunção diastólica, as intervenções terapêuticas para reduzir os
gradientes sistólicos podem ser benéficas. É importante dar atenção ao tratamento e à
prevenção do tromboembolismo arterial, bem como a reversão da hipertrofia. No momento
60
contudo, não há agentes farmacológicos capazes de evitar o tromboembolismo arterial de
forma consistente (BRIGHT, 2006).
7.1 FÁRMACOS UTILIZADOS NA CARDIOMIOPATIA HIPERTRÓFICA
7.1.1 Diuréticos
Os diuréticos são de extrema importância quando da ocorrência de insuficiência
cardíaca congestiva porém, na ausência desta condição, este grupo de fármacos é contra
indicado, pois promove ativação do sistema Renina- Angiotensina- Aldosterona e reduz a précarga (SCHWARTZ, 2003).
Os diuréticos são utilizados para aliviar a congestão circulatória em gatos que
apresentam edema pulmonar. Dos vários diuréticos, a furosemida é o fármaco de escolha e é o
mais utilizado na ICC, por ter uma larga margem de segurança podendo ser administrado em
doses que variam dependendo da gravidade dos sinais clínicos do animal. Este diurético é
aplicado imediatamente em gatos com grave angústia respiratória (BRIGHT, 2006).
A furosemida pertence à classe dos diuréticos de alça (saluréticos potentes) entre
outros, porém este fármaco é o mais utilizado em medicina veterinária. É facilmente
absorvido pela via oral, podendo ser administrado também pela via intravenosa. A maior parte
desta droga (65%) é eliminada por via renal, sendo o restante (35%) eliminada nas fezes. O
seu início de ação após administração é de aproximadamente de 30 minutos e o seu feito pode
perdurar por até 3 horas. Na administração oral o seu efeito é observado de 1 a 2 horas após,
podendo persistir por até 4 horas. O segmento do néfron (figura 35) em que este tipo de
diurético atua é a alça de Henle, principalmente em seu ramo ascendente, interferindo na
reabsorção de Na+, Cl- e K+, chegando a corresponder a cerca de 20% da carga total filtrada
de sal pelo rim, daí ser considerado um diurético potente (figura 36). O uso inapropriado
deste diurético resulta em complicações na terapia da CMH. A incorreta administração da
furosemida acarreta alterações sistêmicas, hemodinâmicas, eletrolíticas ou ácido-básicas que
podem piorar o estado clínico do paciente. Entre os efeitos cita-se a hipocalêmia, desidratação
grave e desenvolvimento de azotemia pré-renal. É importante ressaltar que a desidratação
grave potencializa o efeito de alguns fármacos nefrotóxicos e o uso muito prolongado dos
61
diuréticos de alça, sem controle devido, causam hipopotassemia e hipocloremia. Sabe-se, no
entanto que, o efeito diurético desta droga diminui a pré-carga e o débito cardíaco,
estimulando desta forma o sistema neuroendócrino (SRAA,SNS, Peptídeos natriuréticos e
hormônio ADH) (KOGIKA, 2002).
Alguns autores mencionam o desenvolvimento de resistência aos diuréticos sugerindo
assim o uso de um segundo diurético para benefício do paciente. Há aqueles que sugerem a
adição de um diurético da classe dos tiazídicos à furosemida e outros aconselham a adição da
espironolactona, um diurético da classe dos diuréticos poupadores de potássio (NOBREGA,
2010) (figura 36). Os tiazídicos são considerados saluréticos moderados, pois a fração
excretada de sódio não ultrapassa os 10%, mesmo utilizado em dose máxima. Ação deste
medicamento ocorre principalmente à nível de túbulo contornado distal e em menor
intensidade na alça de Henle (segmento do ramo ascendente) e no túbulo contornado proximal
(figura 36). O uso prolongado dos diuréticos tiazídicos provoca o aparecimento de
hipopotassemia. Espironolactona é o principal representante do grupo dos antagonistas da
aldosterona e seu uso tem a finalidade de amenizar a perda de potássio acarretada
principalmente pelo uso dos diuréticos de alça. A espironolactona age inibindo
competitivamente os efeitos da aldosterona à nível do túbulo contornado distal e
possivelmente nos ductos coletores, portanto tem fraco poder diurético (KOGIKA, 2002). Por
outro lado, um estudo feito por MacDonald e Kittleson sobre o uso de espironolactona em
gatos demonstrou que, um terço dos gatos estudados desenvolveram dermatite ulcerativa
facial grave somente foi resolvida após interrupção da medicação. No laudo histopatológico
demonstrou-se lesão ulcerativa necrosante. Este motivo levou à não utilização deste fármaco
na rotina dos gatos com CMH, além do que esta droga não melhorou a função diastólica ou a
diminuição da hipertrofia cardíaca do ventrículo esquerdo, quando usada isoladamente
(MACDONALD, et al., 2008) (figura 37).
62
Figura 35: Imagem de néfron.
Fonte: HTTP://dc252.4shared.com/doc/wf2Tifef/preview.html
Figura 36: Imagem de néfron. Setas indicam o local de ação dos diuréticos.
Fonte: HTTP://dc252.4shared.com/doc/wf2Tifef/preview.html
63
Figura 37: Dermatite ulcerativa facial grave em 2 gatos tratados com espironolactona. A: Maine Coon, 6 anos
de idade, macho. Lesão ulcerativa na região pré-auricular lateral direita. B: Maine Coon, 7 anos de idade, macho.
Lesão ulcerativa na lateral na região pré-auricular esquerda.
Fonte: MacDonald et al., 2008.
7.1.2 Agentes bloqueadores dos receptores beta
Os beta-bloqueadores são atualmente os fármacos mais recomendados na CMH,
principalmente quando há obstução da via de saída do ventrículo esquerdo (estenose
subaórtica dinâmica) (SCHWARTZ, 2003). A tendência em desenvolver MAS (movimento
anterior sistólico da válva mitral) e os gradientes do trato do fluxo de saída está relacionada à
contratilidade e às condições de carga cardíaca (BRIGHT, 2006).
64
O atenolol e o propanolol são β bloqueadores que geralmente são empregados no
tratamento da ICC nos gatos. O propanolol é um bloqueador dos receptores β 1 e β2 e, por
proporcionar maior risco de ocorrer bronconstrição, este fármaco, hoje em dia já não é tão
utilizado (SCHWARTZ, 2003). O atenolol é um bloqueador β adrenérgico que é
relativamente seletivo para receptores beta e sua depuração é na maior parte renal. Este tem
papel importante no tratamento da CMH por ser considerado um cardio-protetor na estenose
subaórtica e estenose pulmonar. Além disto, reduz a obstrução da via de saída do ventrículo
esquerdo, é protetor cardíaco muscular dos ventrículos que estão hipertrofiados e participa na
terapia do hipertiroidismo, quanto à hipertensão sistêmica e, como supressor dos batimentos
ectópicos atriais e ventriculares e controle da freqüência cardíaca nas taquicardias e fibrilação
atrial (NOBREGA, 2011).
Os efeitos adversos dos β bloqueadores ocorrem com o uso de altas doses ou em
pacientes sensíveis. Podem surgir após uma hora da administração destas drogas, bradicardia,
hipotensão e também fraqueza. Em animais que apresentam doenças respiratórias,
insuficiência miocárdica e distúrbios de condução cardíaca, estes fármacos devem ser
utilizados com muita cautela, pois nas condições de edema pulmonar ou derrame cavitário,
estes podem ser agravados pelo uso dos beta bloqueadores. Basta a interrupção do uso para
que estes efeitos colaterais sejam suspensos. No que tange às interações medicamentosas, os β
bloqueadores devem ser utilizados com cuidado quando associado a agentes que diminuem a
freqüência cardíaca e a contratilidade (PAPICH, 2009).
7.1.3 Bloqueadores dos canais de cálcio
Tanto os antagonistas beta adrenérgicos como os antagonistas dos canais de cálcio
podem ser usados para aliviar a isquemia do miocárdio e reduzir os gradientes sistólicos nos
gatos com CMH. Entretanto, apenas os bloqueadores dos canais de cálcio apresentam efeito
benéfico direto sobre o relaxamento miocardíaco e o fluxo sanguíneo coronário na maioria
dos gatos. Estes tem a propriedade de restabelecer o relaxamento miocárdico, aumentar o
fluxo coronário, diminuir a demanda de oxigênio pelo miocárdio e reduzir os gradientes
sistólicos. O diltiazem é o fármaco de escolha, que pertence à este grupo, no tratamento da
CMH em gatos (BRIGHT, 2006).
65
O mecanismo de ação do diltiazem está em bloquear a entrada de cálcio nas células
pelo bloqueio dos canais lentos de cálcio. Por este mecanismo, o diltiazem promove a
vasodilatação, efeitos cronotrópicos e inotrópicos negativos. Os efeitos adversos incluem
hipotensão, depressão do miocárdio, bradicardia e bloqueio atrioventricular (PAPICH, 2009).
Esta droga parece ser mais conveniente para o tratamento da CMH em gatos assintomáticos,
visto que não é indicado para os pacientes com início recente de insuficiência cardíaca
congestiva (ICC) (NOBREGA, 2011).
7.1.4 Inibidores da enzima de conversão do angiotensinogênio (IECA)
A utilização dos inibidores da enzima de conversão do angiotensinogênio (IECA) tem
sido cada vez mais defendida tanto nos pacientes sintomáticos quanto nos assintomáticos. O
uso dos IECA em CMH continua interessante, pois pelos estudos realizados em humanos,
estas drogas surgem como uma ferramenta terapêutica de alto potencial para prevenir ou
reduzir a fibrose miocárdica e assim, talvez, reduzir o risco de morte súbita a progressão da
disfunção diastólica na CMH felina (TAILLEFER; FRUSCIA, 2006).
O papel dos IECAS na CMH prende-se pelo fato de exercer sua ação em promover a
diminuição da concentração no plasma da angiotensina II e da aldosterona, inibindo a
ativação do SRAA, o que causa a redução da retenção de fluidos e da vasoconstrição na ICC.
Os IECAS destacam-se pelo fato de poderem promover proteção do músculo cardíaco pois,
sabe-se que a angiotensina II e a aldosterona além de reterem sódio e água, também induzem
a fibrose cardíaca, hipertrofia do miocárdio e do músculo liso dos vasos sanguíneos, sendo
desta forma conceituadas como substâncias cardiotóxicas (TRAPP et al., 2009).
Os IECAS de maior uso em gatos com CMH são o benazepril e o enalapril, porém
com maior destaque para o enalapril por ser mais bem tolerado clinicamente. Os IECAS são
fármacos geralmente seguros e apresentam papel importante na existência de derrame pleural.
Alguns estudos discutem o uso destas drogas em gatos assintomáticos, pois torna-se lógico
que nestes casos o SRAA não se encontra patologicamente ativado e sendo assim o uso dos
IECAS não seriam interessantes, apesar de existirem controvérsias em outros autores
(RIBEIRO, 2010). Deve-se tomar cuidado nos casos de obstrução dinâmica da via de saída do
ventrículo esquerdo, para não causar hipotensão sistêmica, visto que isto provoca piora da
obstrução (SCHWARTZ, 2003).
66
Os efeitos adversos são a hipotensão e a azotemia, portanto recomenda-se a avaliação
antes de iniciar o tratamento com os fármacos desta classe, e repetir o exame uma a duas
semanas após o início de uso, principalmente em uso concomitante com furosemida
(NOBREGA, 2011).
7.2 ABORDAGEM TERAPÊUTICA DA CMH ASSINTOMÁTICA AGUDA E CRÔNICA
Ainda é assunto que gera muita controvérsia o fato de estabelecer ou não o tratamento
para gatos assintomáticos. O ideal seria identificar pacientes que tem a forma subclínica da
CMH e provavelmente está destinada à piorar e para tanto ter uma forma de intervir neste
prognóstico, para atrasar ou impedir a progressão da doença. Atualmente não há dados
concretos que ratifique se a intervenção médica prorroga ou evita o início dos sinais clínicos
ou a morte súbita. O uso de beta-bloqueadores ou diltiazem muitas vezes é defendido
particularmente em pacientes com obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, mas a
eficácia desta intervenção não foi determinada. Também não há indicação que estes fármacos
possam interromper a evolução da hipertrofia em gatos adultos (ABBOTT, 2010; BRIGHT,
2006).
Os critérios estabelecidos para se guiar o início de um tratamento incluem a frequência
cardíaca, a presença ou não de obstrução do trato da via de saída do ventrículo esquerdo, a
severidade da hipertrofia do ventrículo esquerdo e na existência ou não do aumento do átrio
esquerdo. Gatos que apresentam freqüência cardíaca acima de 220 batimentos por minuto
(bpm) são considerados taquicárdicos e para tanto merecem o controle desta freqüência
cardíaca bem como uma investigação a respeito das causas que levam a isto.
Nestas
condições os fármacos pertencentes à classe dos beta-bloqueadores, em especial o atenolol e
àqueles pertencentes aos bloqueadores de canais de cálcio, em especial o diltiazem, podem ser
usados nestas condições de freqüência cardíaca elevada (NOBREGA, 2011). As doses
recomendadas para o atenolol é de 6,25- 12,5/ gato, VO a cada 12 ou 24 horas e diltiazem é
de 1,75 a 2,4 mg/kg a cada 8 horas (PAPICH, 2009). O ideal é avaliar a frequencia cardíaca
uma a duas semanas após o início da terapia. Mesmo sem comprovação ainda, estas duas
drogas tem demonstrado capacidade de diminuir a hipertrofia cardíaca em alguns gatos,
porém ainda pairam dúvidas a respeito em quais condições se utiliza de um ou outro fármaco.
Preconiza-se que a utilização do diltiazem se faz em casos de hipertrofia cardíaca simétrica e
67
grave e os beta-bloqueadores tem preferência de uso nos casos onde há obstrução da via de
saída do ventrículo esquerdo, taquiarritmias, síncope, suspeita de infarto do miocárdio ou
hipertiroidismo recorrente (RIBEIRO, 2010). Além disso é importante o repouso, uma dieta
hipossódica e observar sempre se há presença de aumento atrial esquerdo, neste caso alguns
autores defendem o uso da aspirina, como medida antitrombótica, na dosagem de 25 mg/kg
VO a cada 3 dias (72 horas), podendo ser combinado com clopidrogel (Plavix) na dose de
18,75 mg/ gato uma vez ao dia (a cada 24 horas), ou ainda utilizar-se da warfarina na dose de
0,25-0,5 mg/gato a cada 24 horas, porém o uso dos derivados cumarínicos, bem como dos
outros anticoagulantes merecem atenção especial pois podem incorrer em hemorragias, sendo
assim há necessidade do controle do tempo de protrombina para mantê-la em um valor de
razão entre 2,0 e 3,0 (RIBEIRO, 2010; SCHWARTZ, 2003). Vale ressaltar que o uso dos
anticoagulantes não tem efeito em trombos já formados, sendo então indicados para não haver
aumento dos mesmos. No momento não há método consistente e universalmente eficaz de
evitar o tromboembolismo em gatos com CMH (BRIGHT, 2006).
Gatos com forma aguda descompensada da CMH devem ter prioridade terapêutica
pois, apresentam neste caso a insuficiência cardíaca congestiva (ICC). É importante evitar o
máximo de estresse nestes animais quando da realização dos exames tais como raio x e
ecocardiograma. Os diuréticos são usados para aliviar a congestão circulatória em gatos com
edema pulmonar. Aplica-se a furosemida imediatamente em gatos com grave angústia
respiratória na dosagem de 1 a 2 mg/kg por via endovenosa a cada 30 ou 60 minutos, tendo
em conta que o pico da diurese ocorre aos 20 a 30 minutos pós administração, seguindo-se de
doses sucessivas até que ocorra do controle da dispnéia associada ao ICC. Após a
estabilização do paciente, geralmente quando há normalização da freqüência respiratória, a
dosagem e freqüência do uso da furosemida é diminuída a cada 8 ou 24 horas. O alívio do
edema pode ser intensificado pela administração simultânea de ungüento de nitroglicerina
(venodilatador potente) a 2%, 0,5 a 1 cm por via transdérmica, na parte interior do pavilhão
auricular a cada 8 horas. Além disso é importante prover a suplementação de oxigênio.
Quando o edema pulmonar desaparecer, é possível descontinuar cautelosamente o
fornecimento da furosemida em muitos pacientes, bem como o uso da nitroglicerina. A
diurese excessiva pode culminar em azotemia, anorexia e enchimento ventricular diminuído.
A toracocentese é imprescindível nos gatos agudamente dispnéicos, no tratamento de derrame
pleural severo, com os sons cardíacos abafados e risco de morte iminente. Toracocentese é
realizada com o animal em decúbito esternal, utilizando uma agulha estéril do tipo borboleta
68
de calibre 19 ou 21 introduzida no sétimo ou no oitavo espaço intercostal ao nível da junção
costocondral (BRIGHT, 2006; NOBREGA, 2011; RIBEIRO, 2010).
Em gatos com CMH crônica o objetivo principal é manter este paciente livre do estado
congestivo, tentar reverter ou ainda abrandar a disfunção miocárdica, prevenir o aparecimento
do tromboembolismo arterial, desta forma proporcionando qualidade de vida do animal
prolongando seu tempo de vida. É importante descartar as doenças que podem causar
hipertrofia cardíaca, como já mencionadas, o hipertiroidismo, a hipertensão sistêmica entre
outras (NOBREGA, 2011; RODRIGUEZ, 2002).
O uso dos diuréticos na CMH crônica deve ser efeito conforme os riscos iminentes de
ICC, sempre optando pelo menor dose. De acordo com alguns autores alguns gatos reagem
bem utilizando a dosagem de 1 a 2 mg/kg a cada dois dias, ou até duas vezes por semana
conforme avaliação médica e estágio da CMH. Existem casos que o uso do diurético é
descartável por período indeterminado. É importante salientar que o controle da função renal
sempre deve ser feito, impedindo desta forma o desenvolvimento de azotemia (NOBREGA,
2011; RODRIGUEZ, 2002).
A terapia de utilização dos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA),
ainda é controversa para muitos estudiosos. Sabe-se que estes agentes tem efeito antihipertrófico e antifibróticos sobre o miocárdio em algumas espécies laboratoriais com doença
cardíaca induzida. Além disso a utilização destas drogas reduz a concentração plasmática de
aldosterona, ajudando a aliviar a congestão circulatória. É importante salientar que os
inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) são agentes vasodilatadores e,
consequentemente, tem o potencial de provocar hipotensão nos gatos com volume terminal
diastólico ventricular reduzido. Por estes motivos, não se considera em geral que os fármacos
deste grupo sejam agentes únicos ou de primeira linha para o controle da CMH felina
(BRIGHT, 2006; RIBEIRO, 2010; NOBREGA, 2011; JORRO; MANUBENS, 2003;
TAILLEFER; FRUSCIA, 2006; RODRIGUEZ, 2002; AMBERGER et al, 1999).).
É freqüente adicionar a terapêutica da CMH felina um β bloqueador, ou um
bloqueador de canais de cálcio (diltiazem). Alguns casos graves associam-se os dois grupos.
Os β bloqueadores são normalmente utilizados quando há obstrução dinâmica da via de saída
do ventrículo esquerdo, e os bloqueadores dos canais de cálcio por melhorarem a função
diastólica (BRIGHT, 2006 ).
Gatos assintomáticos com CMH devem ser monitorizados a cada 12 meses, já os
animais sintomáticos compensados devem ter cuidado especial em menor período de tempo,
incluindo-se exames como ecocardiografia e função renal (NOBREGA, 2011).
69
7.3 CASOS REFRATÁRIOS DE ICC
A formação de edema pulmonar e derrame pleural podem ser recorrentes e difíceis de
controlar. A toracocentese de faz necessária nos casos de derrames moderados a graves
quantas vezes forem necessários para estabilização do paciente. Quando a terapia com
furosemida associada aos inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) não surtem
melhores efeitos na insuficência cardíaca, o prognóstico não é dos melhores. Várias tentativas
podem ser feitas entre elas, aumento da dose dos IECAs, dos β bloqueadores ou bloqueadores
dos canais de cálcio, da furosemida (6-8 mg/Kg – SID) ou ainda associar um segundo
diurético, como a hidroclorotiazida na dose de 1 a 2 mg/kg a cada 12 ou 24 horas, ou a
espironolactona na dose de 1 mg/kg a cada 24 horas, observando os efeitos colaterais já
mencionados anteriormente referente a dermatite ulcerativa facial. A dieta hipossódica se faz
sempre necessária nestes casos. O cuidado quanto a desidratação e o desenvolvimento da
azotemia se faz necessário, em uma monitorização intensiva. Animais que apresentam muito
estresse aconselha-se a sedação ligeira com acepromazina ou butorfanol no intuito de aliviar o
estresse respiratório. (NOBREGA, 2011; RIBEIRO, 2010; JORRO; MANUBENS, 2003).
7.4 TERAPÊUTICA DO TROMBOEMBOLISMO
O tromboembolismo arterial é uma das complicações resultantes da CMH e que causa
frustação para se alcançar resultados eficazes. Métodos consistentes capaz de evitar o
tromboembolismo em gatos até o momento, não há. A abordagem mais apropriada de
prevenção das complicações tromboembólicas é melhorar a função cardíaca (BRIGHT, 2006).
Gatos de todas as formas de doença cardíaca encontram-se em risco de desenvolver
tromboembolismo aórtico (TEA), mas em estágios avançados da doença e principalmente
naqueles de possuem aumento atrial (SCHWARTZ, 2003; RIBEIRO, 2010).
Os princípios básico do tratamento do tromboembolismo incluem analgesia, controle
do estado eletrolítico e ácido básico e prevenção da extensão dos trombos. A analgesia é
muito importante no tratamento do tromboembolismo pois, a dor causada pela isquemia,
decorrente da oclusão da perfusão sanguínea do tecido acometido é muito intensa, deixando
os gatos muito desconfortáveis aumentando assim seu estado de estresse. O manejo da dor é
70
essencial nas primeiras 24 a 36 horas, bem como evitar a automutilação. Entre os vários
opióides utilizados existem preferências entre autores onde, alguns recomendam o uso do
butorfanol na dose de 0,2 mg/kg, SC a cada 8 horas, porém por seu um opiáceo de curta
duração, outros autores preferem a buprenorfina na dose de 0,01 mg/kg EV, SC ou PO ou na
dose de 0,02 mg/kg SC a cada 6-8 horas, por ter sido provado em estudos feitos a sua maior
eficácia em relação aos outros opióides por, raras vezes desencadear efeitos colaterais e ainda,
por efeito de longa duração. Recomenda-se o uso em conjunto com os opióides da
acepromazina, pois este fármaco pode favorecer a circulação colateral pelo seu efeito
vasodilatador, porém deve-se usar doses baixas a fim de evitar a hipotensão (SCHWARTZ,
2003; NOBREGA, 2011).
Os anticoagulantes não são úteis para dissolver um trombo já formado, mas seu uso é
interessante pois, atuam atrasando a síntese de novos trombos ou acelerando a inativação dos
fatores de coagulação. Entre os anticoagulantes utilizados citam-se a warfarina, heparina,
heparina de baixo peso molecular e o clopidrogel. A warfarina apesar de ter algum sucesso
nos gatos não é isenta de efeitos adversos e necessita de monitoramento rigoroso dos tempos
de coagulação sanguínea, pois tem grande potencial de desenvolver hemorragias. A dose da
warfarina recomendada é de 0,25 a 0,5 mg/gato devendo ser ajustada para que tempo de
protrombina esteja normalizado entre 2,0 e 3,0. O mecanismo de ação da warfarina está em
alterar o metabolismo da vitamina K interferindo na produção dos pré-fatores de coagulação,
sendo estes fatores II, VII, IX e X. A heparina é um anticoagulante onde seu mecanismo de
ação está em ligar-se e inibir o fator de Von Willebrand. Normalmente o seu uso é indicado
nos casos agudos e crônicos e a dose preconizada é de 200 a 300 UI/kg IV e depois a cada 8
horas, por via SC durante 48-72 horas. A aspirina é um dos antiplaquetários mais utilizados,
apesar que, na prática, não haver ainda comprovações efetivas na prevenção ou nos episódios
recorrentes de tromboembolismo. Gatos são suscetíveis à intoxicação por estes salicilatos
devido à depuração lenta, portanto deve ser usado com muito cuidado nestes animais. Para
efeito antiplaquetário considera-se duas doses de acordo com estudo feito por Fuentes. Dose
alta – 40 mg/gato a cada 72 horas ou dose baixa- 5 mg/gato a cada 72 horas. O clopidrogel
(Plavix ®) é um novo antiplaquetário sugerido no tratamento do tromboembolismo arterial. A
dosagem preconizada é de 19 mg/gato a cada 24 horas por via oral. O clopidrogel é um
inibidor plaquetário do grupo das tienopiridina que tem sua ação em inibir o mediador do
receptor adenosina difosfato (ADP) da atividade plaquetária. É metabolizado a um metabólito
ativo que exerce efeito antiplaquetário. Nos gatos o efeito do clopidrogel persiste até 3 dias
após fornecimento do fármaco. Outro efeito desta droga está em diminuir a liberação de
71
serotonina das plaquetas dos gatos, o que é importante pois, a liberação de serotonina
contribui com as manifestações clínicas de tromboembolismo felino. Deve ser usado com
cautela quando associado a outros fármacos que possam inibir a formação de coágulos
(NOBREGA, 2011; SCHWARTZ, 2003; RIBEIRO, 2010; PAPICH, 2009).
Nos casos irreversíveis, nos quais não existe viabilidade do membro afetado, a
amputação pode ser uma alternativa à eutanásia, sempre que o animal esteja estável e com
prognóstico favorável (JORRO; MANUBENS, 2003).
Os animais que apresentam hipercalemia em decorrência da síndrome de reperfusão,
devem ser controlados pelo eletrocardiograma. Quando necessário, pode-se diminuir a
concentração de potássio pela administração intravenosa de bicarbonato de sódio ou pela
administração de insulina e de glicose em bolus ou em infusão contínua (JORRO;
MANUBENS, 2003).
7.5 DROGAS E INTERVENÇÕES CONTRA INDICADAS EM GATOS COM CMH
Há alguns fármacos e intervenções que são potencialmente nocivos aos gatos com
cardiomiopatia hipertrófica. Estão incluídos os agentes inotrópicos positivos e agentes
dilatadores arteriolares. Os agentes inotrópicos positivos compreendendo os digitálicos, as
catecolaminas e os inibidores da fosfodiesterase aumentam a demanda de oxigênio pelo
miocárdio, exacerbando, por meio disso, a isquemia miocardíaca. Além disso, os agentes
inotrópicos positivos podem induzir a gradientes de pressão sistólica, resultando em
assincronia da contração e do relaxamento. Já os agentes dilatadores arteriolares podem
provocar grave hipotensão devido à reserva inadequada da pré-carga nos gatos com CMH. A
dilatação arteriolar também intensifica os gradientes intraventriculares. Os agentes anestésicos
dissociativos, como o cloridrato de quetamina, também são potencialmente deletérios por
causa dos efeitos lusitróficos negativos e cronotrópicos positivos que apresentam. O maleato
de acepromazina é nocivo, em virtude de seu efeito vasodilatador periférico. Medicamentos e
fluidos contendo sódio, bem como as dietas ricas neste elemento devem ser utilizados com
cautela e até evitados. Não de deve administrar fluidos intravenosos de forma rápida pois
pode precipitar a insuficiência congestiva. É muito prudente evitar o estresse do animal com
CMH, já que normalmente os gatos nesta condição tem a predisposição de aumentar a
freqüência cardíaca e da contratilidade. O uso criterioso de agentes sedativos como os
72
benzodiazepínicos, os narcóticos e o etomidato podem impor menos riscos do que a prática de
procedimentos diagnósticos sem sedação (BRIGHT, 2006; SCHWARTZ, 2003).
Uma possível contra-indicação para uma terapia combinada é a associação dos
inibidores da IECA + β bloqueador, pois acarreta risco grande para o surgimento da
hipotensão. Alguns gatos podem ser beneficiados com uso do β bloqueadores associado ao
bloqueador de canais de cálcio, porém deve-se ter cuidado com a somatória do efeito
inotrópico negativo e vasodilatador (hipotensão) (SCHWARTZ, 2003).
8 PROGNÓSTICO
Determinar um prognóstico para os gatos com CMH é bastante difícil visto que
depende da apresentação clínica do paciente, bem como o grau da hipertrofia avaliada pelo
exame ecocardiográfico (JORRO; MANUBENS, 2003, BRIGHT, 2006).
Animais que apresentam a doença de forma assintomática possuindo de leve a
moderada hipertrofia ventricular, sem apresentação de dilatação atrial ou sem grau importante
tem um prognóstico bom a curto e a longo prazo. De outra forma, animais assintomáticos com
hipertrofia grave, com dilatação atrial importante possuem prognóstico reservado e ainda com
grande potencial para desenvolvimento de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), apresentar
tromboembolismo e ainda sofrer morte súbita. E aqueles gatos que são sintomáticos, que
apresentam insuficiência cardíaca congestiva (ICC), tromboembolismo o, prognóstico é muito
mau, embora possam ser ainda estabilizados por um período curto (JORRO; MANUBENS,
2003, BRIGHT, 2006).
73
9 CONSIDERAÇÕES FINAIS
A cardiomiopatia hipertrófica é uma das cardiopatias mais comuns em gatos, porém
muitas vezes pouco diagnosticada pelo desconhecimento da doença em si. Vemos que
incidência é maior em gatos de raça pura, o que vem reforçar o caráter genético da doença
mas também não exclui o fato de que gatos de outras espécies ou sem raça definida podem
também ser acometidos.
De acordo com o presente trabalho, enfatizou-se a importância dos métodos
diagnósticos, em especial do uso da ecocardiografia como método definitivo para diagnóstico
da cardiomiopatia hipertrófica em gatos.
No que concerne à terapêutica vemos que a doença pode ser controlada em especial
quando temos a precocidade do diagnóstico e, que pode-se proporcionar uma qualidade de
vida ao animal.
74
REFERÊNCIAS
ABBOTT, J.A. Feline Hypertrofic Cardiomyopathy : Un update. Veterinary Clinic of North
America Small Animal Practice, v. 40, p. 685-700, 2010.
ADIN, D.B.; POSTON, L.D. Papillary Muscle Measurements in cats with normal
echocardiograms and cats with concentric left ventricular hypertrophy. Journal of
Veterinary Internal Medicine, v. 21, p. 737-741, 2007.
AMBERGER, C.N.; GLARDON, O.; GLAUS, T.; HÖRAUF, A.; KING, J.N.; SCHMIDLI,
H.; SCHRÖTER, L.; LOMBARD, C.W. Effects of benazepril in the treatment of feline
hypertrofic cardiomyopathy results of a prospective, open-label, multicenter clinical trial.
Journal of Veterinary Cardiology, v. 1, n. 1, 1999.
BEDARD, C.; PIETERSMA, A.L.; DUNN, M. Evaluation of coagulation markers in the
plasma of healthy cats and cats with asymptomatic hypertrophic cardiomyopathy. Veterinary
Clinical Pathology, v. 36, n. 2, p. 167-172, 2007.
BIONDO, A.W.; EHRHART, E.J.; SISSON, D.D.; BULMER, B.J.; MORAIS, H.S.A.;
SOLTER, P.F. Immunohistochemistry of atrial and brain natriuretic peptides in control cats
and cats with hypertrophic cardiomyopathy. Veterinary Pathology, v. 40, p. 201-506, 2003.
BOYDEN, P.A.; TILLEY, L.P.; ALBALA, A.; LIU, S.K.; FENOGLIO, J.J.; WIT. A.L.
Mechanisms for atrial arrhythmias associated with cardiomyopathy: a study of feline hearts
with primary myocardial disease. Circulation Journal of the American heart association,
v. 69, n. 5, p. 1036-1047, 1984.
BRANQUINHO, J., MONZO, M., CLAUDIO, J.; ROSADO, M.; CARVALHO, J.;
LACERDA, R.; RODRIGUES, K. Diagnóstico Imagiológico de cardiomiopatia hipertrofica.
Revista Lusofona de Ciencia e Medicina Veterinaria, v. 3, p. 36-44, 2010.
BRIGHT, J.M. Cardiomiopatia hipertrofica felina. In : ABBOTT, J.A. Segredos em
cardiologia de pequenos animais. Porto Alegre: Artmed, 2006. cap. 38, p. 321-333.
CESTA, M.F.; BATY, C.J.; KEENE, W.; SMOAK, I.M.; MALARKEY, D.E. Pathology of
end-stage remodeling in a family of cats with hypertrophic cardiomyopathy. Veterinary
Pathology, v. 42, p. 458-467, 2005.
CIARAMELLA, P.; PIANTEDOSI, D.; LINDQUIST, E.; DI LORIA, A.; CORTESE, L.;
SKEELS, M.; PERSECHINO,A. Plasma thrombomodulin (TM) concentration in cats with
cardiomyopathies. Veterinary Research Communications, v. 30, p. 289-291, 2006.
CONNOLLY, D.J.; CANNATA, J.; BOSWOOD, A.; ARCHER, J.; GROVES, EA.;
NEIGER, R. Cardiac troponin I in cats with hypertrophic cardiomyopathy. Journal of Feline
Medicine and Surgery, v. 5, p. 209-216, 2003.
COTE, E. Feline arrhythmias : An update. Veterinary Clinic of North America Small
Animal Practice , v. 40, p. 643-650, 2010.
75
FERASIN, L.; STURGESS, CP.; CANNON, MJ.; CANEY, SMA.; JONES, TJ.G.;
WOTTON, PR. Feline idiopathic cardiomyopathy: a retrospective study of 106 cats (19942001). Journal of feline Medicine and Surgery, v. 5, p. 151-159, 2003.
FUENTES, V.L. Cardiomyopathy in cats. In Practice, v. 15, p. 301-308, 1993.
FUENTES, V.L. Diastolic function – is this the key to successful management of many feline
cardiomyopathies?. Journal of feline Medicine and Surgery, v. 5, p. 51-56, 2003.
GODIKSEN, M.TN.; GRANSTROM, S.; KOCH, J.; CHRISTIANSEN. Hypertrofic
cardiomyopathy in young Maine Coons cats caused by the p.A31P cMyBP-C mutation- the
clinical significance of having the mutation. Acta Veterinaria Scandinavia, v. 53, p. 1-11,
2011.
GOUNI, V.; CHETBOUL, V.; POUCHELON, J.L.; SAMPEDRANO, C.C.; MAUREY, C.;
LEFEBVRE, H.P. Azotemia in cats with feline hypertrophic cardiomyopathy: Prevalence and
relationships with echocardiographic variables. Journal of Veterinary Cardiology, v.10, p.
117-123, 2008.
GUNDLER, S.; TIDHOLM, A.; HÄGGSTRÖM, J. Prevalence of myocardial hypertrophy in
a population of asymptomatic Swedish Maine coon cats. Acta Veterinaria Scandinavica, v.
50, p. 1-6, 2008.
HAGGSTROM, J. Hypertrophic cardiomyopathy in cats- it used to be so simple. Journal of
Feline Medicine and Surgery, v. 5, p. 139-141, 2003.
JACKSON, C.B. Miocardiopatias. In: LAPPIN, M.R. Segredos em medicina interna de
felinos. Porto Alegre : Artmed, 2004. cap. 17, p. 101-109.
JORRO, M.; MANUBENS, J. Cardiomiopatia hipertrófica felina. In : BELERENIAN, G.C.;
MUCHA, C.J.; CAMACHO, A.A. Afecções cardiovasculares em pequenos animais. São
Caetano do Sul: Interbook, 2003. cap. 20, p. 166-171.
KANESHIGE, T.; MACHIDA, N.; ITOH, H.; YAMANE, Y. The anatomical basis of
complete atrioventricular block in cats with hypertrophic cardiomyopathy. Journal of
Comparative Pathology, v. 135, p. 25-31, 2006.
KIENLE, R.D. Feline cardiomyopathy. In: TILLEY, L.P.; GOODWIN, J.K. Manual of
Canine and Feline Cardiology. Pennnsylvania: W.B. Sauders Company, 2001. cap. 8, p.
159- 195.
KITTLESON, M.D.; MEURS, K.M.; MUNRO, M.J.; KITTLESON, J.A.; LIU, S.K.; PION,
P.D.; TOWBIN, J.A. Familial Hypertrophic Cardiomyopathy in Maine Coon cats : An animal
model of human disease. Circulation Journal of the American Heart Association, v. 99, p.
3172-3180, 1999.
KNIGHT, D.H.; SLEEPER, M. Fisiopatologia da insuficiência cardíaca. In: ABBOTT, J.A.
Segredos em cardiologia de pequenos animais. Porto Alegre: Artmed, 2006. cap. 2, p. 2445.
76
KOFFAS, H.; MCEWAN, J.D.; CORCORAN, B.M.; MORANT, C.M.; FRENCH, A.;
SBOROST, V.; SIMPSON, K.; ANDERSON, T.; MCDICKENT, W.N. Colour M- mode
tissue dopller imaging in healthy cats and cats with hypertrophic cardiomyopathy. Journal of
Small Animal Practice, v. 49, p. 330-338, 2008.
KOGIKA, M.M. Diuréticos. In: SPINOSA, H.S.; GORNIAK, S.L.; BERNARDI, M.M.
Farmacologia Aplicada à Medicina Veterinária. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2002.
cap. 26, p. 283-290.
LASTE, N.J. Tromboembolismo aórtico felino. In: ABBOTT, J.A. Segredos em cardiologia
de pequenos animais. Porto Alegre: Artmed, 2006. cap. 56, p. 435-440.
LIU, S.K.; MARON, B.J.; TILLEY, L.P. Feline Hypertrofhic cardiomyopathy. Gross
Anatomic and quantitative histologic features. American Association of Pathologists, v.
102, n. 3, p. 388-395, 1981.
LYRIO, L.L.; LOPES, V.A. Cardiomiopatia hipertrófica felina – Revisão de literatura.
2008. 25 f. Monografia (Especialização em clinica medica de pequenos animais) – Qualittas
Instituto de Pós- Graduação, Vitoria, 2008.
MACDONALD, K.A.; KITTLESON, M.D.; LARSON, R.F.; KASS, P.; KLOSE, T.;
WISNER, E.R. The effect of ramipril on left ventricular mass, myocardial fibrosis, diastolic
function, and plasma neurohormones in Maine Coon cats with familial hypertrophic
cardiomyopathy without heart failure. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 20, p.
1093-1105, 2006.
MAC DONALD, K.A.; KITTLESON, M.D.; KASS, P.H. Effect of Spironolactone on
Diastolic Function and Left Ventricular Mass in Maine Coon Cats with Familial Hypertrophic
Cardiomyopathy. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 22, p. 335-341, 2008.
MACLEAN, H.N.; ABBOTT, J.A.; WARD, D.L.; HUCKLE, W.R.; SISSON, D.D.; PYLE,
R.L. N- Terminal atrial natriuretic peptide immunoreactivity in plasma of cats with
hypertrophic cardiomyopathy. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 20, p. 284-289,
2006.
MARQUES, A.M.G.N. Contribuição para o estudo de alguns parâmetros ecográficos na
avaliação do trabalho cardíaco em cães e gatos. 2010. 124f. Tese (Mestrado) –
Universidade Técnica de Lisboa – Faculdade de Medicina Veterinária, Lisboa, 2010.
MEURS, K.M.; SANCHEZ, X.; DAVID, R.M.; BOWLES, N.E.; TOWBIN, J.A.; REISER,
P.J.; KITTLESON, J.A.; MUNRO, M.J.; DRYBURGH, K.; MACDONALD, K.A.;
KITTLESON, M.D. A cardiac myosin binding protein C mutation in the Maine Coon cat with
familial hypertrophic cardiomyopathy. Human Molecular Genetics, v.14, n. 23, p. 35873593, 2005.
MILL, J.G.; VASSALLO, D.V. Hipertrofia cardiaca. Rev. Bras. Hipertens., v. 8, p. 63-75,
2001.
77
MUCHA, C.J.; CAMACHO, A.A. Hipertensão arterial. In : BELERENIAN, G.C.; MUCHA,
C.J.; CAMACHO, A.A. Afecções cardiovasculares em pequenos animais. São Caetano do
Sul: Interbook, 2003. cap.27, p. 212-225.
NAKAGAWA, K.; TAKEMURA, N.; MACHIDA, N.; KAWAMURA, M.; AMASAKI, H.;
HIROSE, H. Hypertrophic Cardiomyopathy in a Mixed Breed Cat Family. The Journal of
Veterinary Medical Science, v. 64, p. 619-621- 2002.
NOBREGA, S.C.C. Cardiomiopatia hipertrofica feline : A propósito de 5 casos clínicos.
2011. 90 f. Tese (Mestrado) – Universidade Técnica de Lisboa- Faculdade de Medicina
Veterinária, Lisboa, 2011.
OIGMAN, W.; NEVES, M.F.T. Sistema renina-angiotensina e hipertrofia ventricular
esquerda. Rev. Bras. Hipertens, v.7, n. 3, p. 261-267, 2000.
OLSON, J.K. Hipertireoidismo. In : LAPPIN, M.R. Segredos em medicina interna de
felinos. Porto Alegre: Artmed. 2004. cap.53, p. 317-324.
PAIGE, C.F.; ABBOTT, J.A.; ELVINGER, F.; PYLE, R.L. Prevalence of cardiomyopathy in
apparently healthy cats. Journal of the American Veterinary Medical Association, v. 234,
n. 11, p. 1398-1403, 2009.
PAYNE, J.; FUENTES, V.L.; BOSWOOD, A.; CONNOLLY, D.; KOFFAS, H.;
BRODBELT, D. Population characteristics and survival in 127 referred cats with
hypertrophic cardiomyopathy (1997 to 2005). Journal of Small Animal Practice, v. 51, p.
540-547, 2010.
PAPICH, M.G. Atenolol. In: Manual Saunders- Terapêutico Veterinário. São Paulo :
Editora MedVet Ltda, 2009. p. 48-49.
PONTES, M.R.N.; LEÃES, P.E. Remodelamento ventricular : Dos mecanismos moleculares
e celulares ao tratamento. Revista da Sociedade de Cardiologia do Rio Grande do Sul, n.
03, p. 1-7, 2004.
RIBEIRO, J.C.G. Biomarcadores cardíacos em medicina veterinária- Utilidade do NTproBNP na detecção de cardiomiopatia hipertrófica felina. 2010. 142f. Tese (Mestrado) –
Universidade Técnica de Lisboa – Faculdade de Medicina Veterinária, Lisboa, 2010.
ROBERTSON, J. Cats´silent killer Screening for cardiomyopathy in apparently healthy cats.
DX Consult, v. 2, n. 2, 2009.
RODRIGUEZ, D.B.; HARPSTER, N. Treatment of feline hypertrophic cardiomyopathy.
Compendium, v. 24, n. 6, p. 470-476, 2002.
SAMPEDRANO, C.C.; CHETBOUL, V.; GOUNI, V.; NICOLLE, A.P.; POUCHELON, J.L.,
TISSIER, R. Systolic and diastolic myocardial dysfunction in cats with hypertrophic
cardiomyopathy or systemic hypertension. Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 20,
p. 1106-1115, 2006.
78
SCHWARTZ, D.S. Cardiomiopatia hipertrófica, In: SOUZA, H.J.M. de. Coletâneas em
medicina e cirurgia felina. Rio de Janeiro: L.F. Livros, 2003. cap. 3, p. 25-41.
SILVA, C.E.V da.; JUNIOR, H.L.S, SANTOS, L.F.N.; ALVARENGA, G.J.R.; CASTRO,
M.B. Cardiomiopatia hipertrofica em um gato domestico (Felis catus) associada a infarto de
miocardio agudo. Ciência Animal Brasileira, v.10, n. 1, p. 335-341, 2009.
SINGH, M.K.; COCCHIARO, M.F.; KITTLESON, M.D. NT- proBNP measurement fails to
reliably identify subclinical hypertrophic cardiomyopathy in Maine Coon cats. Journal of
Feline Medicine and Surgery, v. 12, p. 942-947, 2010.
SLEEPER, M.M.; BISH, L.T.; SWEENEY, L. Gene therapy in large animal models of human
cardiovascular genetic disease. Ilar Journal, v. 50, n. 2, p. 199-2005, 2009.
SMITH JR, W.K.; KEENE, B.W. Miocardiopatia hipertrofica - Gatos. In: TILLEY, L.P.;
SMITH JR., W.K. Consulta veterinária em 5 minutos. Espécie canina e feline. São Paulo:
Manole, 2008. p. 991-993.
SMITH, S.A.; TOBIAS, A.H.; FINE, D.M.; JACOB, K.A.; PLOYNGAM, T. CorticosteroidAssociated congestive heart failure in 12 cats. Intern J Appl Res Vet Med, v. 2, n.3, p. 159170, 2004.
SNYDER, P.S. Hipertensão Sistêmica. In : ABBOTT, J.A. Segredos em cardiologia de
Pequenos animais. Porto Alegre : Artmed, 2006. cap. 33, p. 274- 281.
TAILLEFER, M.; FRUSCIA R. Benazepril and subclinical feline hypertrophic
cardiomyopathy: A prospective, blinded, controlled study. The Canadian Veterinary
Journal, v. 47, p. 437-445, 2006.
TRAPP, S.M.; VAILATI, M.C.F.; MATSUBARA, B.B.; SCHWARTZ, D.S. Efeitos da
Angiotensina II no sistema vascular. Archives of Veterinary Science, v. 14, n. 14, p. 233243, 2009.
TYLER, J.W. Acromegalia – gatos. In : TILLEY, L.P.; SMITH JR., F.W.K. Consulta
veterinária em 5 minutos. Espécies canina e felina. São Paulo: Manole, 2008.p. 26-27.
WESS, G.; SARKAR, R.; HARTMANN, K. Assessment of left ventricular systolic function
by strain imaging echocardiography in various stages of feline hypertrophic cardiomyopathy.
Journal of Veterinary Internal Medicine, v. 24, p. 1375-1382, 2010.