Respiratory Syncytial Virus

Prevenção de Infecção Respiratória no Período
Neonatal:
Prevenção de infecções virais
Virus Sincicial Respiratório:
 Prevenção/Controle de surtos
 Protocolo do uso de
Palivizumabe/portaria MS
Roseli Calil
Hospital da Mulher
CAISM/UNICAMP
Infecções Virais - Brasil
Etiologia de difícil diagnóstico especialmente,
vírus respiratórios, abuso do uso de ATB
Casos que necessitam de internação, fonte de
transmissão cruzada intra-hospitalar
Necessidade de adesão as boas práticas nos
procedimentos
Necessidade de adesão as Normas de
Isolamento e Precauções Padrão
Vacinação dos Profissionais da Saúde
Etiologia das infecções
respiratórias virais
O vírus sincicial respiratório (VSR) é um dos
principais agentes etiológicos das infecções que
acometem o trato respiratório inferior entre lactentes
e crianças menores de 2 anos de idade, podendo
ser responsável por até 75% das bronquiolites e
40% das pneumonias durante os períodos de
sazonalidade
Virus Respiratório
Sincicial (RSV)
Descrito em 1956
A infecção acidental em humanos levou ao
reconhecimento do papel deste vírus em
infecções humanas
RSV- Estrutura
 Vírus envelopado de 100350nm
 Formato esférico e/ou
pleiomórfico
 Genoma de RNA simples fita
de senso negativo
 2 proteínas não-estruturais e 8
proteínas estruturais
RSV- Estrutura
 Glicoproteínas de
envelope - F e G são
cruciais para a
infectividade e
patogênese do virus
 Subgrupos ‘A’ e ‘B’
estão baseados em
variações da proteína G
Patogênese
 Entra através da mucosa do nariz e olhos
 Espalhamento célula-célula através do
trato respiratório
Patogênese
 Ligação da proteína G ao epitélio
respiratório
 Fusão com a membrana da célula
hospedeira através da proteína F
 Formação dos sincícios com células
gigantes multinucleadas
Patologia
 Edema de mucosa
 Aumento da secreção de muco
 Necrose tecidual nas mucosas
 Infiltração de linfócitos nos espaços periobrônquicos
Resposta Imune e patogênese
A resposta imune do hospedeiro contribui para a
patogênese (LT e citocinas),
Resposta de IgE em algumas pessoas está
ligada a uma hiperreatividade nas vias aéreas
Imunidade mediada por LT limita a infecção
Epidemiologia
 75.000-125.000 crianças são hospitalizadas por ano nos
EUA.
 Responsável por 50-90% das hospitalizações por
bronquiolite
 Sazonal: do outono até a primavera
Brasil - prevalência do VSR varia de 21 a 67,8%.
Sazonalidade do VSR no Brasil
Estudos que abordam a prevalência e circulação de
VSR em crianças com doenças respiratórias agudas apontam:
• Regiões Sudeste, Nordeste e Centro-Oeste uma maior
circulação do VSR nos meses de abril a maio
• No Sul - junho e julho, concomitante ao pico de VSR ocorre
entre com a estação do vírus da influenza.
• Rio Grande do Sul, o período de sazonalidade da circulação
do VSR se estende durante os meses de maio a setembro
• Região norte o VSR circula especialmente no 1° semestre,
no período de chuva intensa na região, com pico no mês de
abril.
Epidemiologia - transmissão
• O VSR atinge o trato respiratório através do contato íntimo
com pessoas infectadas ou através de superfícies ou
objetos contaminados.
• A infecção ocorre quando o material infectado atinge e
penetra o organismo através da membrana mucosa dos
olhos, boca e nariz ou pela inalação de gotículas derivadas
de tosse ou espirro.
• O tempo de sobrevida do VSR nas mãos é < 1 hora, no
entanto, em superfícies duras e não porosas (exemplo o
estetoscópio), pode durar aproximadamente até 24 horas
Epidemiologia - transmissão
 Período de incubação de 2 - 8 dias
 Transmissão via tosse, espirro, fala, mãos e
utensílios manipulados
A disseminação entre doentes hospitalizados
é comum, podendo ocorrer surtos em UTI
Neonatal ou pediátrica
Epidemiologia
 A disseminação do vírus é silencioso e
assintomático
 A liberação de partículas virais dura de 1
a 3 semanas (107 /mL de secreções nasais)
 A liberação de partículas virais é mais
prolongada em imunocomprometidos
Manifestações clínicas
Trato respiratório
superior
Trato respiratório inferior
(Bronquiolite e pneumonia)
Febre
 Tosse
Rinite
 Anorexia
Faringite
 Letargia
 Hipoxemia
 Disfunções respiratórias
Apnéia
RSV- Complicações
Doença pulmonar crônica
Doença cardíaca cianótica congênita
Pacientes imunocomprometidos
Doenças metabólicas e neurológicas
VSR - Complicações
• Algumas características especiais como a sazonalidade,
imunidade não permanente, presença de dois sorotipos
diferentes e ausência de anticorpos específicos fazem com
que o VSR esteja associado à doença de maior morbidade
em populações de alto risco.
• Estudos prospectivos têm demonstrado que a infecção de
trato respiratório inferior no inicio da vida eleva em 25% a
80% a ocorrência de asma e hiper-reatividade brônquica
comparada a grupo controle, até 11 anos mais tarde.
Nesse sentido é fundamental que sejam instituídas
medidas de prevenção desta infecção.
Diagnóstico
Secreção nasal e traqueo-brônquica
Swabs, ou aspirados
Deve ser colocado imediatamtne em meio de
cultura ou mantido em gelo pelo menor
tempo possível
O processamento deve ser imediato
Métodos de diagnóstico
 Isolamento de vírus
 Detecção do antígeno viral para o diagnóstico
 Método ELISA (Enzyme imunnoassay)
Resultados estão disponíveis em cerca de 15 a 30 minutos
Sensibilidade de 57 a 97% e Especificidade de 69 a 100%
 A imunoflorescência (IFA) direta disponibiliza o resultado em 45
minutos e a IFA indireta em 3 horas com Sensibilidade e Especificidade
de mais de 85%.
 Detecção do anticorpo - não é clinicamente útil
Tratamento
Suporte clínico
Fluidos, oxigênio, suporte respiratório,
branquiodilatadores
Agentes antivirais
Ribavirina (Virazol), análogo sintético de
guanidina administrado sob a forma de
aerosol, não usado no período neonatal
Prevenção
 Lavar as mãos
 Desinfetar as superfícies
 Usar luvas e máscaras
 Isolar os pacientes para prevenir disseminação
 Imunização
PREVENÇÃO DA INFECÇÃO PELO VSR
Medidas gerais - Cuidados básicos para reduzir a
transmissibilidade do VSR:
• Higienizar as mãos antes e após contato com a
criança
• Limitar o contato com pessoas infectadas
• Intensificar os cuidados de higiene pessoal.
• Orientar os familiares quanto à importância da
higienização correta das mãos
• Fazer desinfecção das superfícies expostas às
secreções corporais
• Isolar pacientes hospitalizados com suspeita de
infecção por VSR
Prevenção:
Cuidados com pacientes que fazem parte do grupo de risco
• Evitar locais com aglomeração de pessoas,
inclusive creches, nos meses de maior
incidência da doença.
• Evitar exposição passiva ao fumo dos pais e
familiares.
• Vacinar contra Influenza crianças a partir dos
6 meses de vida até 2 anos de acordo com o
Programa Nacional de Imunização/MS.
Prevenção
Além da vacinação do RNPT, outras medidas são importantes
 Aleitamento materno
 Pais, irmãos e cuidadores, inclusive profissionais de saúde que
lidam com o prematuro devem estar imunizados contra a
coqueluche e influenza, reduzindo dessa forma a transmissão
desses agentes ao pré-termo.
VSR - Medidas de Controle da
Transmissão Hospitalar
• Lavar as mãos antes e após contato com qualquer
paciente ou material biológico e equipamentos
ligados ao paciente.
• Identificar precocemente os suspeitos e instituir as
precauções de contato.
• Utilizar preferencialmente quarto privativo, porém
na impossibilidade de quarto privativo, utilizar
incubadora como barreira para acomodar recémnascido com suspeita ou caso confirmado de
infecção viral.
Medidas de Controle da Transmissão
Hospitalar
Manter precauções de contato para todos os pacientes com
doença por VRS, confirmada ou suspeita.
Estas precauções incluem:
• Lavagem das mãos antes e após contato com o paciente e seus
pertences
• Uso de luvas e avental para manipulação do recém-nascido
• Uso de máscara e óculos de proteção de acordo com a possibilidade de
contato direto com secreções e aerossolização de partículas, como por
exemplo, durante aspiração de vias aéreas
• Proibir a entrada de visitantes com infecção do trato respiratório
• Afastar profissionais da saúde, com infecção do trato respiratório dos
cuidados de RN e lactentes.
Prevenção da doença
Imunização ativa - Vacina inativada (formalin-inactivated RSV vaccine)
Crianças vacinadas tiveram doença mais severa que não
vacinados resultando em 80% de hospitalização nos vacinados
e 2 óbitos
 Imunização passiva (imunoprofilaxia)
Globulina de soro hiperimune: imunoglobulina policlonal imunoglobulina
policlonal RSV-IGIV (RespiGam®)
Desvantagens em relação a imunoglobulina monoclonal
Administração é EV e está contra-indicada em pacientes com cardiopatias,
devido ao risco de sobrecarga hemodinâmica.
Prevenção da doença
Anticorpo monoclonal anti proteína F – Palivizumab
O anticorpo monoclonal humanizado Palivizumabe (Sinagys®)
Eficaz na prevenção das doenças graves pelo VSR
Vários estudos que corroboraram em sua aprovação pelo FDA (Impact- RSV.,
IRIS fases I, II e III ).
Um estudo multicêntrico, randomizado, duplo-cego e controlado com placebo
(Impact), realizado nos EUA, Reino Unido e Canadá, durante o período sazonal
de 1996-1997 utilizou o Palivizumabe, na dose de 15mg/Kg, IM durante 5 meses
consecutivos, na população eleita (Medicação (2:1):Placebo n=500 e Synagis
n=1002) com conseqüente redução de 55% do percentual de internações pelo
VSR (p<0,005).
Conclusão do estudo
A administração mensal de Palivizumabe IM foi eficaz para prevenir os graves
processos causados pelo VSR em lactentes prematuros e nos que apresentavam
DBP.
Houve significativa redução na hospitalização, no tempo de permanência
hospitalar e na indicação UTI.
Feltes TF, Cabalka AK, Meissner HC et al J Pediatr.2003; 143: 532-40.
Medida preventiva passiva
Palivizumabe
• Palivizumabe tem-se mostrado eficaz na prevenção
das doenças graves pelo VSR por apresentar
atividade neutralizante e inibitória da fusão contra este
vírus.
• A administração mensal do palivizumabe durante a
sazonalidade do VSR reduziu de 45% a 55% a taxa
de hospitalização relacionada à infecção por este
vírus.
• Observou-se também entre as crianças internadas
que o tratamento prévio com palivizumabe diminuiu
significativamente o número de dias de hospitalização
e de necessidade aumentada de oxigênio.
Uso de Palivizumab SBP/SBIM
 Imunização passiva com anticorpo monoclonal
contra VSR
 Indicado para o pré termo de risco, nos meses de maior
circulação do mesmo (março a setembro)
Altamente Recomendado/SBP-SBIM
 Prematuros com idade gestacional menor de 28 semanas
com até 1 ano de idade
 RN com broncodisplasia e cardiopatas em tratamento clínico
nos últimos seis meses com até 2 anos de idade.
Palivizumab – Quando indicar
Recomendado/SBP-SBIM
 É recomendado para os demais prematuros até o sexto mês de
vida, especialmente para aqueles com idade gestacional de 29 a
32 semanas, ou maiores de 32 semanas que apresentem dois ou
maisfatores de risco:
- Criança institucionalizada,
- Irmão em idade escolar,
- Poluição ambiental, anomalias congênitas de vias aéreas e doenças
neuromusculares severas.
Posologia: dose habitual de 15 mg/kg de peso, em cinco doses
mensais consecutivas, aplicadas por via intramuscular.
Portaria 522 de 13/05/2013 - Publicada em 15/05/2013
Aprova o protocolo de uso do Palivizumabe conforme
estabelecido no Anexo I desta portaria
A incorporação do palivizumabe foi aprovada pela Comissão
Nacional de Incorporação de Tecnologias no SUS (CONITEC)
para a prevenção da infecção pelo VSR de acordo com os
seguintes critérios:
 Crianças com menos de 1 ano de idade que nasceram
prematuras com idade gestacional menor ou igual a 28
semanas.
 Crianças com até 2 anos de idade com doença pulmonar
crônica ou doença cardíaca congênita com repercussão
hemodinâmica demonstrada
Anexo I – Portaria 522
Posologia recomendada de palivizumabe:
• 15 mg/kg de peso corporal, administrado uma vez por mês
durante o período de maior prevalência do VSR previsto na
respectiva comunidade
• A primeira dose deve ser administrada um mês antes do
início do período de sazonalidade do VSR e as quatro doses
subsequentes devem ser administradas com intervalos de 30
dias durante este período no total de até 5 doses.
• A administração de palivizumabe deverá ser feita em RN ou
crianças que preenchem um dos critérios de inclusão
inclusive para as que se encontram internadas, devendo
neste caso ser administrado no ambiente hospitalar e
respeitado o intervalo de doses subsequentes intra-hospitalar
e pós-alta hospitalar.
Fluxograma de investigação e condução de casos de VSR na Neonatologia CAISM UNICAMP
Paciente previamente internado
apresentando sintomas gripais
Instituição de precauções por contato e gotícula
Coleta de secreção nasal para teste para VSR
Exame positivo para VSR
Exame negativo para VSR
Mantém-se em precaução por gotículas e contato
Se possível, coleta de painel viral
Instituir precaução por contato e gotículas para todos
os pacientes da mesma sala
Rastreamento dos pacientes da mesma sala mesmo
os assintomáticos
Mantém-se em precaução por gotículas e contato
até resolução dos sintomas
Todos os casos negativos
Casos positivos: mantêm-se em precaução por contato e gotícula até
resolução dos sintomas e pesquisa para VSR negativa
Suspensão das precauções
Paciente que interna na Unidade Neonatal com sintomas respiratórios
procedentes da comunidade
Instituição de precauções por contato e gotícula
Coleta de secreção nasal para teste para VSR
Exame positivo para VSR
Exame negativo para VSR
Mantém-se em precaução por contato e gotícula, até
resolução dos sintomas e pesquisa para VSR negativa
Se possível, coleta de painel viral
CCIH/CAISM
Mantém-se em precaução por gotículas e contato
até resolução dos sintomas
OBRIGADA!
[email protected]
CAISM - Infecções por Virus
Sincicial Respiratório
Ocorrência dos casos: 14 a 28 de maio/2009
• 3 casos procedentes do domicilio
• Primeiro caso com início dos sintomas em 10/05 internado em 14/05
com 28 dias de vida. Alta em 20/05. VSR positivo em 10/06. VSR
negativo em 17/06 (37dias)
Segundo caso internado em 19/05 com 14 dias de vida.
•
Diagnóstico de VSR em 20/05
•
Fez uso de Palivizumabe em 21/05. Alta em 30/05 com VSR
positivo, repetido VSR em 08/06 negativo (19 dias)
Terceiro caso internado em 22/05 com 6 dias de vida
•
– Diagnóstico e uso de Palivizumabe em 23 de maio.
•
– Resultado negativo em 10/06/09 (17 dias)
•
– Óbito em 19/06/09
Infecções por VSR
Casos de Transmissão intra-hospitalar
• Período: 15 a 28 de maio/2009
• Total de casos - 13
• Peso de nascimento: 555g a 3940g
Distribuição por grupo de peso
• <1000g – 4 casos
• 1001 a 1500g – 6 casos
• 1501 a 2500g - 0
• >2500g – 3 casos
Medidas de Intervenção
• Coorte dos pacientes infectados
• Implantação das medidas de precaução de contato
• Reunião com as equipes médica, enfermagem e
fisioterapia, visando o reforço para as medidas de
contenção da transmissão destes vírus incluindo a
adesão a higienização de mãos, precaução de
contato e precaução padrão.
• Fechamento de visitas para familiares, sendo
mantida somente a visita de pais com triagem prévia
para infecções virais.
Medidas de Intervenção
Comunicação ao setor de Hotelaria do hospital:
• Orientação de visitantes pela recepção do
hospital
• Intensificada limpeza da unidade e suprimento
de produtos para higienização de mãos
Equipe de enfermagem:
Intensificada limpeza concorrente de
equipamentos ligados aos pacientes,
incubadoras e bancadas.
Medidas de Intervenção
• Administração de Anticorpo monoclonal para
VSR (Palivizumabe) em RN contatos de
acordo com orientação da Secretaria de
Saúde do Estado de São Paulo
• Administração de Palivizumabe nos casos
internados com diagnóstico de infecção por
este vírus na tentativa de reduzir o tempo de
viremia e a morbidade pela doença.
• Comunicação a COVISA/Cps, DRS7,CVE-SP
• Solicitação de fechamento de internações
para partos de risco
4
Distribuição dos casos de Infecção por VSR
Inicio de Sintomas/Hospitalares
Internação Infecção Comunitária
3
Palivizumabe
*
2
1
0
14
15
17
19
20
Hospitalar
22
23
24
Comunitária
25
27
28
Distribuição dos casos de Infecção por VSR
De acordo com a confirmação laboratorial
4
*
Palivizumabe
3
2
1
0
18
20
21
22
Hospitalar
23
24
Comunitária
25
27
28
4
Distribuição dos casos de Infecção por VSR
Início de Sintomas/Hospitalares
Internação Infecção Comunitária
3
Palivizumabe
*
2
1
0
14
15
17
19
20
Hospitalar
22
23
24
Comunitária
25
27
28
Evolução do Surto
• 25/05 – 11 casos confirmados sendo 8 hospitalares
• Fechado a Unidade Neonatal para novas internações pela
Vigilância Sanitária
• Ultimo caso diagnosticado 28/05
• Entre os 13 casos de transmissão hospitalar – 1 óbito
(criança com síndrome genética e cardiopatia grave)
• Total de casos da comunidade 3 casos – 1 óbito tardio, já
com resultado para VSR negativo, relacionado a hipóxia
persistente, com sinais de atrofia cerebral e falência de
múltiplos órgãos.
Evolução do Surto - Controles laboratoriais
• 01 de junho – 5 negativos em 9 casos testados
• 02 a 03/06 – 2 negativos entre 4 casos testados
• 5 a 08/06 – 6 negativos em 9 casos testados
• 10/06 – negativação do ultimo caso internado
abertura da Unidade Neonatal
• 17/06 – negativação do 1º caso comunitário – 38
dias após início dos sintomas (exame em 10/06
ainda era positivo).
Medidas de Intervenção
Uso de Palivizumabe
• 31 crianças fizeram uso de Palivizumabe
• Somente 1 RN com diagnóstico de infecção não fez uso de
Palivizumabe
• 7 RN fizeram uso de Palivizumabe após início dos sintomas
• 57% (8/14) dos RN que fizeram uso de Palivizumabe entre
21 e 22/05 evoluíram com infecção para VSR, porém com
sintomas leves
• 66,6% dos contatos e que utilizaram palivizumabe (16/24)
não evoluíram com doença
Resultados – Surto de 2009
• A negativação para VSR variou de 4 a 31 dias
• Tempo médio - 12 dias
• Mediana em 9 dias
Surto de 2010
 Duração do surto: 4 a 16 de abril – 31 RN
internados
 Entre 10 e 11 de abril foram diagnosticados 6
casos em RN sintomáticos
Medidas de intervenção – semelhante 2009, exceto
 Triagem para VSR em RN assintomáticos
• Unidade não foi fechada para o controle do
surto
• Critério para retirada de precaução 2
exames negativos
Surto VSR NEO CAISM 2010 Resultado
• Período: 04 de abril a 16 de abril de 2010
• 11 RN com sintomas respiratórios - 9 VSR +
Total de casos - 17 casos VSR positivo
• 8 sintomáticos e 9 assintomáticos
• Peso de nascimento: 840 a 3630g
 A taxa de ataque foi de 17/31 = 54,8%
Resultados – Surto de 2010
23 expostos que tomaram Palivizumabe
• 13% (3/23) evoluíram com sintomas leves (3/23)
• 26% (6/23) tiveram triagem positiva para VSR sem
doença
• 60,9% (14/23) tiveram triagem negativa para VSR
• 1 óbito não devido a infecção
• A negativação para VSR variou de 4 a 30 dias entre
14 RN
• Tempo médio de negativação - 11 dias
• Mediana em 7 dias
•
Dois RNs positivos para VSR e assintomáticos que receberam alta hospitalar, controlados
ambulatorialmente, permaneceram com pesquisa positiva para VSR quando avaliados com 23 e 24
dias após a primeira coleta.
Implementação de
Administração de
precauções por contato e
Palivizumabe, para 7
gotículas
pacientes com um ou
Coorte de casos positivos
mais dos seguintes
Início dos
Coorte de funcionários
critérios:
sintomas
Intensificação de limpeza e
IG≤28s, dç. Pulmonar,
do paciente
Rastreamento da
de higienização das mãos
cardiopatia
índice
UTI:
Reunião com equipes
congestiva,
UTI
3 positivos
Restrição de visita de
hipertensão pulmonar,
5 negativos
familiares
cardiopatia congênita
Novo rastreamento
(8RN):
Rastreamento
Reavaliação do
Início dos
3+
dos pacientes
paciente
sintomas do
5sintomáticos
sintomático,
4º paciente,
internados na
Novo
Painel + para
já +
UCI: 1 + e 1 rastreamento:
VSR
211/4 13/4
2/4
3/4
Início dos
sintomas
de 2
pacientes
Pesquisa de VSR
do paciente índice
positiva
4/4
Rastreamento
de todos os
pacientes
internados na
UCI e um da
UTI:
8 positivos
7 negativos
5/4
Contato com
Enfa. Brigina
Kemp
6/4
7/4
Início dos
sintomas do
4º paciente
, já +
Administração de
Palivizumabe, para 22
pacientes com um ou
mais dos seguintes
critérios:
IG≤28s, dç. Pulmonar,
cardiopatia
congestiva,
hipertensão pulmonar,
cardiopatia congênita
8/4
9/4 10/4 12/4
15/4
14/4
Novo
rastreamento:
1 + mantém-se +
2Refeito
exame de
RN -, que
permanece
u-
Refeito exame de 2
RN +,
Assintomáticos:
Negativo
Refeito exame de 3
RN +, sintomáticos:
Negativo Segunda
amostra
Refeito exame de 5
RN + assintomáticos:
Negativo
17/4
16/4
18/4
19/4
NÃO HOUVE MAIS
CASOS
Surto VSR - 2012
21/4 22/4
20/4
Refeito
exame de 5
RN +,
sintomático
s, 4 – e 1+,
Segunda
amostra
Refeito exame
de 3 RN +
sintomáticos:
Negativo
Refeito exame de 2 RN +
sintomáticos: Negativo,
Segunda amostra
Refeito exame de 5 RN +
assintomáticos: Negativo
Primeira amostra
Conclusão
• As medidas de intervenção implantadas foram efetivas na
contenção do surto de VSR na Unidade Neonatal do CAISM
• O uso de Palivizumabe pode ter contribuído para a redução
da morbidade nos casos onde foi usado previamente*
• O uso de Palivizumabe pode ter contribuído na redução do
tempo de eliminação do vírus pelas crianças infectadas*
• * Comentário – considerando a pequena casuística, estudos
adicionais com desenho apropriado são necessários para
confirmar esta hipótese