Pneumonia associada à Ventilação Mecânica

I Seminário de Controle de Infecção em Neonatologia
Brasília, 6 de maio de 2014
Pneumonia associada à Ventilação
Mecânica/Viroses Respiratórias
Felipe Teixeira de Mello Freitas
Núcleo de Controle de Infecção Hospitalar do Hospital Materno
Infantil de Brasília
www.paulomargotto.com.br
Brasília, 13 de maio de 2014
Patogênese
Colonização da nasofaringe, secreção traqueal e gástrica
Aspiração desses materiais pode gerar PAV
Fontes exógenas: contaminação pelas mãos dos
profissionais, circuito do ventilador e do tubo traqueal
Disseminação hematogênica para o pulmão é rara
Contexto
Dificuldade de diagnóstico
– Falta de uma definição específica
– Dificuldade de coleta de material das vias aéreas
inferiores
Definição ANVISA
Problemas:
• No período neonatal várias doenças podem apresentar
alterações na radiografia de tórax similares à pneumonia
Definição ANVISA
Definição ANVISA
Problemas:
– Não é possível realizar técnicas invasivas de coleta de
material das vias aéreas baixas como a broncoscopia
– Aspirado traqueal não permite a diferenciação de
colonização de infecção
– Extrapolação de parâmetros validados na população de
adultos ou crianças > 3 meses
Ausência de padrão ouro para validação de
novas técnicas
– Definição do CDC, cultura positiva de sangue,
líquido pleural ou biópsia pulmonar
Microbiologia
Lavado broncoalveolar às cegas
– 61% de isolamento de bactéria gram negativas
com predomínio de Pseudomonas aeruginosa
– Outras mais comuns:
• Staphylococcus aureus
• Klebsiella pneumoniae
• Escherichia coli
Cernada M et al. Pediatr Crit Care Med. 2013
Tratamento
Os esquemas usuais para sepse tardia utilizado na
unidade de acordo com a flora nosocomial e os padrões
de resistência
Não há estudos em neonatologia quanto ao tempo de
duração da antibioticoterapia
Viroses Respiratórias em UTIN
Vírus Sincicial Respiratório e sua
prevenção
Introdução
A mortalidade e morbidade são consideráveis em,
principalmente em prematuros, RN com doença cardíaca ou
pulmonar
A incidência de infecções virais na UTIN é muitas vezes
subestimada
– Estudo brasileiro: 78 RN prematuros submetidos a VM, 23 (29%)
– 14% VSR; 10% Influenza A; 3% influenza A e parainfluenza 1; 2%
VSR e parainfluenza 3
Diniz et al. Rev Inst Med Trop. 2005
Transmissão
Eliminação de gotículas de um adulto (visitante ou profissional)
que contamina diretamente um RN ou o ambiente
Infecções oligossintomáticas em adultos e RN e longo período
de excreção viral no RN
O risco é maior no período de sazonalidade das viroses
respiratórias na comunidade
Sazonalidade
Freitas et al. Braz J Infect Dis. 2013
Patogênese - VSR
Inoculação viral na nasofaringe ou mucosa ocular após contato direto com
secreções ou fômites, a inalação de gotículas é menos comum
VSR pode sobreviver várias horas nas mãos e no ambiente – precaução de
contato e higiene das mãos
Visitantes e profissionais são potenciais fontes de transmissão – os RN
infectados excretam o vírus em altos títulos por tempo prolongado
Clínica
Período de incubação de 4 a 5 dias
Período de transmissibilidade é de 3 a 8 dias,
porém no RN pode durar semanas
Manifestações clínicas podem variar de coriza,
congestão nasal, tosse a pneumonia grave com
necessidade de VM e óbito
Fatores de risco
• Idade menor que 6 meses
• Prematuridade (principalmente < 28 semanas, mas
importante a todos < 35 semanas)
• Baixo peso ao nascimento
• Doença pulmonar crônica (Broncodisplasia)
• Cardiopatia congênita
Diagnóstico
Padrão ouro: cultura em células Hep-2
– ELISA: resultados rápidos
• sensibilidade 57-97%; especificidade 69-100%
– Imunofluorescência (IFA) direta: 45 minutos
– IFA indireta: 3 horas
• Sensibilidade e especificidade ~ 85%
– PCR: caro e não disponível
Tratamento
Não existe tratamento específico
Medidas de suporte e terapia intensiva
Uso off-label de palivizumab para controle de surtos
em UTIN
Prevenção
• Precaução padrão – higiene da tosse e etiqueta
respiratória
• Precaução de contato e respiratória
• A incubadora pode funcionar como barreira
respiratória
• Coorte nos casos de surto
Imunização passiva
Anticorpo monoclonal humanizado – Palivizumab
– 95% humano e 5% murino
Direcionado para o sítio antigênico A da proteína de
fusão do vírus sincicial respiratório – previne a
formação de sincício nas células pulmonares
Efetividade
139 centros dos EUA, Reino Unido e Canadá
1502 crianças de alto risco
– prematuros < 35 sem com até 6 meses de vida no início da
estação do VSR
– Lactentes < 2 anos com displasia broncopulmonar em uso de
tratamento contínuo
Aleatorizadas para receber placebo ou palivizumab
15mg/kg/dose, IM, 5 injeções mensais
Efetividade
Redução da incidência da hospitalização por VSR em
55% (p<0,001)
Entre as crianças hospitalizadas que receberam
palivizumab reduziu o tempo de internação e o tempo
de necessidade de oxigenioterapia
The Impact-RSV Study Group. Pediatrics. 1998
Recomendação da SES/DF
Portaria no 93 de 24 de abril de 2013
– Administração de abril a agosto
– Menores de um ano que nasceram com < 29 sem
– Crianças < 2 anos com broncodisplasia pulmonar que
necessite de tratamento
– Crianças < 2 anos com cardiopatia congênita
Formulário de solicitação
Termo de consentimento