Tratamento da Dor do Paciente Oncológico

Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde
Parecer do
Grupo de Avaliação de
Tecnologias em Saúde
GATS
2 4 /0 8
Tema: Tratamento da dor do paciente oncológico
Agosto 2008
Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde
Autoras:
Dra. Izabel Cristina Alves Mendonça
Dra. Christiane Guilherme Bretas
Dra. Lélia Maria de Almeida Carvalho
Dra. Sandra de Oliveira Sapori Avelar
Dra. Silvana Márcia Bruschi Kelles
Bibliotecária: Mariza Cristina Torres Talim
Instituições parceiras:
Associação Brasileira de Medicina de Grupo – ABRAMGE
Associação dos Hospitais de Minas Gerais – AHMG
Associação Médica de Minas Gerais – AMMG
Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco do Brasil – CASSI
Federação Minas
Federação Nacional das Cooperativas Médicas - FENCOM
Contato: [email protected]
Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde
RESUMO
O câncer pode estar associado com muitos sintomas, mas a dor é um dos que
causam mais medo aos pacientes. A dor oncológica é causada por efeito direto do
tumor (em geral por invasão óssea ou compressão de nervos) ou por complicações
dos tratamentos(fibrose por radiação, neuropatia induzida por quimioterapia ou dor
cirúrgica pós-operatória).
As síndromes dolorosas associadas com a malignidade são: a dor óssea, cefaléias e
dores faciais, abdominais, pélvicas, a dor do câncer pancreático, a mucosite e as
dores pós-cirúrgicas2. Em geral esses pacientes não são tratados adequadamente
pelo desconhecimento e treinamento dos profissionais de saúde na avaliação e
controle da dor. Estima-se que 60 a 90% dos pacientes com câncer avançado tem
dor. A dor crônica ou de intensidade grave tem grande efeito deletério sobre saúde
física, psicológica e social do paciente, desse modo o controle efetivo da dor é
essencial para o bem estar e qualidade de vida.
O objetivo dessa revisão é avaliar as medidas terapêuticas disponíveis para
tratamento da dor oncológica.4
Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde
Grupo de Avaliação de Tecnologias em Saúde
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO.................................................................................................6
1.1 Questão Clínica................................................................................................6
1.2 Aspectos epidemiológicos................................................................................6
2
MÉTODO..........................................................................................................7
2.1 Bases de dados e estratégia de busca............................................................7
3
RESULTADOS.................................................................................................7
REFERÊNCIAS..............................................................................................20
6
1
INTRODUÇÃO
1.1 Questão Clínica
Quais as melhores estratégias de tratamento da dor oncológica?
1.2 Aspectos epidemiológicos e clínicos
A dor em pacientes com câncer pode ser causada por efeito direto do tumor (em
geral por invasão óssea ou compressão dos nervos) ou por complicações de
tratamento (fibrose por radiação, neuropatia induzida por quimioterapia ou dor
cirúrgica pós-operatória).
As síndromes dolorosas associadas à malignidade são: a dor óssea, cefaléias e
dores faciais, abdominais, pélvicas, a dor do câncer pancreático, a mucosite e as
dores pós-cirúrgicas.
A dor óssea, em geral é causada por metástases originárias de neoplasia de mama,
próstata, pulmão e mieloma múltiplo. Os locais mais comuns são a coluna vertebral,
úmero, costelas, crânio, fêmur e ossos da pelve.
A cefaléia ocorre em 60% dos casos de tumores do cérebro e em 35% daqueles
com metástases cerebrais. As dores faciais são mais raras em conseqüência de
neoplasias. As dores abdominais e pélvicas são tipicamente viscerais, de difícil
localização e freqüentemente se referem a locais distantes, acompanhadas de
náuseas e vômitos. O câncer de pâncreas manifesta-se com dor significante em até
80% dos pacientes, com a doença avançada, eleva-se para 90%, por invasão
gástrica ou retroperitoneal. Esse tipo de dor deve ser identificado, pois pode ser
tratado com bloqueio do plexo celíaco.
A mucosite é processo inflamatório da mucosa oral, manifestando-se com
ulcerações, secundária ao tratamento com quimioterápicos, radioterapia da cabeça e
pescoço ou reativação de infecções viróticas. A dor é mais grave e prolongada
quando há infecção concomitante por fungos ou bactérias.
7
A dor pós-cirúrgica tem sido identificada após a mastectomia, cirurgias radicais de
pescoço, toracotomia e amputações. Estas síndromes são de causa neuropática em
conseqüência de danos causados aos plexos nervosos ou nervos.2
Estima-se que 60 a 90% dos pacientes com câncer avançado tem dor.
A dor
crônica ou de intensidade grave tem grande efeito deletério sobre saúde física,
psicológica e social do paciente, desse modo o controle efetivo da dor é essencial
para o bem estar e qualidade de vida.4
O objetivo dessa revisão é avaliar as medidas terapêuticas disponíveis para
tratamento da dor oncológica.
2
MÉTODO
2.1 Bases de dados e estratégia de busca
Inicialmente foi conduzida busca de avaliações e recomendações referentes aos
dispositivos de proteção distal em literatura científica disponível.
Procedeu-se a busca no Medline, via PubMed e entidades internacionais
reconhecidas em avaliação de tecnologias em saúde. O quadro abaixo mostra o
resultado das buscas.
Bases
Termos
Estudos Selecionados
www.cancercare.on.ca
Cancer pain
1
www.guideline.gov
Cancer pain
1
www.uptodate.com
Câncer pain
2
3 RESULTADOS
Apresentação dos estudos selecionados:
Controle da dor oncológica, em qualquer idade, segundo o guia para prática
clínica baseada em evidências - Cancer Care de Ontário Program:1
O grupo de trabalho identificou 8 guidelines de alta qualidade e relevância para
8
controle da dor oncológica de onde foram retiradas as principais recomendações. O
controle da dor oncológica deve se basear nas seguintes premissas:
1. Cuidado deve ser centrado nas expectativas do paciente e da família;
2. Cuidado individualizado;
3. Necessidade de equipe multidisciplinar;
4. Reconhecer a individualidade de resposta à dor, conforme suas experiências
de vida;
Recomendações:
•
Avaliação da dor: não existe teste objetivo de medidas de dor. A sensação de
dor é totalmente subjetiva e a padronização de avaliação é baseada em relatos
do próprio paciente, freqüentemente através de ferramentas ou técnicas que
podem avaliar o tipo e a intensidade da dor. Buscar informações sobre os
tratamentos realizados previamente. E para um controle efetivo da dor, o
paciente deveria também ser avaliado quanto aos aspectos físico, funcional,
psicossocial e espiritual.
Estratégias farmacológicas:
• O controle da dor oncológica deve contemplar o uso de drogas não opióides,
opióides e analgésicos.
• A chave principal para controle farmacológico é o manejo da concentração da
dosagem de analgésico para alcançar o alívio da dor desejado, enquanto se
minimiza os efeitos colaterais indesejados;
• Iniciar o tratamento com base no relato do paciente sobre a intensidade da dor;
• Selecionar os analgésicos apropriados e a via de administração;
• As drogas devem ser prescritas levando-se em consideração: a intensidade da
dor, idade, a coexistência de doenças, a interação entre drogas, os tratamentos
já realizados, e por último, respeitar as preferências e conveniências para o
paciente;
• Custos: considerar opções de custos adequados para o paciente e sua família.
Intensidade da dor:
9
Dor leve: pode ser tratada com drogas não opióides somente;
Dor leve a moderada: drogas não opióides associadas com drogas opióides;
Dor moderada a grave: drogas opióides agonistas, que podem ser tituladas em
dosagens conforme a intensidade da dor e associadas a drogas adjuvantes.
Drogas não-opióides
•
Acetoaminofen pode ser prescrito associado aos opióides;
•
Anti-inflamatórios não esteróides, são efetivos no tratamento da dor leve e
tem efeito opióide-sparing que proporcionam a redução da dose de opióides no
tratamento da dor de intensidade moderada a grave.
Drogas opióides
Os opióides são os analgésicos mais indicados para o controle da dor moderada a
grave, pela efetividade, fácil preparo da concentração da dosagem, escore de risco e
benefício favoráveis. Os opióides produzem analgesia pela inibição de receptores
específicos do sistema nervoso central e periférico classificados em:
o
Agonistas completos: codeína, fentanil, hidromorphina e morfina não têm dose
fechada, a concentração pode ser titulada para alívio da dor com observação
dos efeitos colaterais. Quando possível, devem ser utilizados por uma via única
de administração. Idosos devem receber doses mais baixas e incremento
gradual, pois são mais sensíveis à ação da droga. Deve ser administrada em
esquemas e horários regulares, conforme o tempo de duração do efeito
analgésico e das respostas individuais aos mesmos. Para os escapes de dor,
deve-se prescrever doses fracionadas nos intervalos. Avaliar a segurança e
eficácia, reconhecendo a diferença entre dependência e tolerância.
Estratégias não farmacológicas:
•
Intervenções psico-sociais e apoio espiritual;
•
Educação do paciente e da família, apoio psicológico, atividades recreativas,
terapias de relaxamentos;
•
Intervenções físicas – estimulação cutânea, massagem, drenagem, TENS,
terapia de toque, posicionamento adequado, fisioterapia, órteses para
10
posicionamento;
•
Outras intervenções – radioterapia, bloqueios neurolíticos, procedimentos
neurocirúrgicos – cordotomia, rizotomia.1
Organização Mundial de Saúde (OMS):4
As recomendações preconizadas pela OMS consistem em hierarquizar a escala de
medicamentos orais indicados para tratar efetivamente a dor, de acordo com sua
intensidade. O uso racional da medicação oral é recomendado antes de outras vias
de acesso para administração de medicamentos.
Drogas adjuvantes também poderão ser utilizadas para potencializar a eficácia dos
analgésicos e tratar sintomas concorrentes que exacerbam a dor.
Escala de medicamentos analgésicos:
Primeiro passo para dor leve:
Indicado o uso de paracetamol, aspirina ou qualquer outro anti-inflamatório não
esteróide.
Segundo passo para dor leve a moderada:
Quando a dor persiste ou aumenta de intensidade, um opióide fraco deve ser
adicionado ao anti-inflamatório não esteróide, como o tramadol ou a codeína. A
combinação de um opióide com paracetamol ou anti-inflamatório não esteróide pode
minimizar a dose do opióide para uma efetiva analgesia.
Terceiro passo para dor moderada a grave: o opióide considerado mais fraco deverá
ser substituído por opióides fortes, como a morfina, fentanil ou metadona.
11
O uso de opióides no tratamento da dor moderada a grave:
O opióide de primeira escolha é a morfina, via oral, em doses e concentrações
individualizadas para alcançar o máximo do efeito analgésico com mínimos efeitos
colaterais. Para manter os níveis de analgesia deve-se prescrever o medicamento a
cada 4 horas. Todo paciente deve ter acesso ao medicamento para tratar os
escapes de dor com até um sexto da dose total diária de morfina. Se houver
impossibilidade de uso da via oral, a via retal, transdérmica ou subcutânea podem
ser usadas. Não há indicação para uso da via intramuscular. Uma pequena
proporção de pacientes desenvolvem efeitos colaterais intoleráveis com morfina oral,
nesses casos deve ser buscada uma via alternativa ou a troca do medicamento.
Fentanil transdérmico é uma alternativa efetiva à morfina oral, mas é reservado para
pacientes que requerem quantidade estável de opióides.
Metadona é uma alternativa, mas tem pronunciada variação de resposta terapêutica
em relação ao tempo de duração do efeito analgésico e de doses.
Administração de opióides via epidural ou intratecal, em combinação com
anestésicos locais ou clonidina, poderia ser considerada em pacientes que
persistem com analgesia inadequada ou apresentam efeitos colaterais intoleráveis, a
despeito da terapia otimizada de opióides sistêmicos e drogas não opióides.
12
Drogas Adjuvantes:
Drogas adjuvantes são aquelas primariamente não classificadas como analgésicos,
mas que são indicadas em certas condições de dor.
Antidepressivos tricíclicos e/ou anticonvulsivantes podem ser indicadas em
pacientes com dor neuropática.
Esteróides devem ser utilizados na vigência de dor oncológica quando houver
compressão medular, hipertensão intracraniana, dor óssea grave, bem como a
compressão ou infiltração dos tecidos por edema.
Bifosfonados: devem ser considerados para todos os pacientes com mieloma
múltiplo e câncer de mama que apresentam dor oriunda de doença metastática, em
associação às técnicas analgésicas convencionais. Há evidências que suportam
essa estratégia de longo prazo para reduzir a dor óssea de origem metastática,
principalmente em mieloma múltiplo e câncer de mama.
Terapias anti-tumorais têm indicação no controle da dor oncológica:
Quimioterapia sistêmica deve ser considerada para tumores sensíveis a essa
terapia;
Terapia hormonal pode levar a regressão de tumores hormônio-sensível e pode
aliviar a dor;
Radioterapia pode produzir alívio da dor quando o tumor causar infiltração local e em
metástases ósseas e cerebrais, medula espinhal e linfadenomegalias.
Tratamento
Intervencionista
para
dor somente deve
ser considerado em
circunstâncias especiais:
1. Quando o tratamento padronizado com drogas sistêmicas (via oral,
transdérmica ou subcutânea, etc) terapia física e comportamental, falharam em
aliviar a dor ou associadas a efeitos colaterais intoleráveis.
2. Após avaliar as circunstâncias psicológicas e sociais.
3. Após excluir outras causas para analgesia incompleta;
4. Quando o paciente está em bom estado clínico para realizar o procedimento;
5. Após obter o consentimento informado;
6. Quando há grande probabilidade de boa resposta terapêutica;
7. Quando há profissionais com experiência para realizar o procedimento;
13
8. Onde há suporte de serviço adequado.
Bloqueio neural: anestésicos e neurolíticos:
Infusão intratecal e epidural de drogas pode ser considerada para pacientes
selecionados através da inserção de cateteres em nível apropriado da medula
espinhal, o que pode produzir profunda analgesia sem bloqueios motores, sensoriais
ou simpáticos. A vantagem é o alcance desse efeito com doses baixas de morfina e
redução dos efeitos colaterais. Este tratamento está indicado para dores
abdominais, pélvicas e difusas de difícil controle com tratamentos regionais. Os
anestésicos locais e a clonidina potencializam os efeitos da morfina e são seguros e
efetivos.
Para uso de curto prazo os cateteres podem ser colocados via percutânea ou via
subcutânea e fixados localmente.
As drogas podem ser infundidas através de
bomba portátil ou através de seringas. Pacientes podem ser controlados com esse
sistema ambulatorialmente, como pacientes externos.
Em pacientes com expectativa de vida mais longa, os sistemas de bomba
implantável oferecem grande liberdade ao paciente porque não dispõe de
equipamentos externos e o reservatório de drogas pode ser preenchido a cada
poucas semanas. Porém, o custo do sistema programável pode ser proibitivo e os
pacientes requerem um controle clínico rigoroso.
Técnicas neurocirúrgicas
Estão cada dia menos indicadas em uma proposta multidisciplinar de controle da
dor.
Cordotomia é indicada para tratamento da dor de um lado do corpo. Pode ser
realizada aberta ou por via percutânea.
Outros procedimentos são a implantação do reservatório de Omaya ou catéter
intraventricular, para tratar dores de cabeça e face.4
Revisão narrativa do UptoDate, de maio de 2008, com a proposta de
intervenções na dor oncológica.3
O uso agressivo de tratamentos farmacológicos e não farmacológicos tem tido
14
sucesso. A falha terapêutica foi observada em somente 2% de pacientes tratados de
forma adequada por especialistas em tratamento de dor. Se o alívio efetivo da dor
não puder ser alcançado, pelo tratamento padronizado, outras propostas de
tratamento intervencionista poderão ser utilizadas. Essas propostas incluem:
➔ Administração intra-espinhal de agentes opióides ou não;
➔ Técnicas neurocirúrgicas, muitas das quais sobre o trajeto do nervo
responsável pela dor;
➔ Procedimentos anestésicos, que incluem bloqueios simpáticos, de nervos
periféricos e cranianos ou infiltração de anestésicos locais para situações
especiais.
Analgesia intra-espinhal
A infusão de drogas via intra-tecal ou intra-espinhal é uma alternativa importante
quando a utilização de opióides sistêmicos é inadequada para prover o alívio da dor
ou os efeitos colaterais são intoleráveis e quando a dor é localizada abaixo do nível
de T1. Cateteres temporários ou permanentes, colocados no espaço epidural ou
subaracnóidea podem ser usados como via de acesso para levar drogas
anestésicas, tais como: morfina, anestésicos locais e clonidina para o controle da
dor. O cateter temporário deve ser utilizado para teste de prova de avaliação do
efeito benéfico da infusão dessas drogas antes da colocação do cateter permanente.
Um cateter permanente implantável ou a bomba de infusão de drogas é então
colocada sob anestesia local, após alcançar o alívio da dor entre um e cinco dias.
Quando a via intratecal for a escolhida, a dosagem prescrita de medicamentos é
mais baixa, com menos efeitos colaterais. Porém a via epidural permite analgesia
restrita a poucos dermátomos.
Sistemas de bombas implantáveis podem ser indicados para pacientes com
expectativa de vida de três ou mais meses. Há bombas programáveis e com fixação
de dosagens. A analgesia controlada pelo paciente (PCA) pode ser aplicada
intratecal, em bolus, e oferece algumas vantagens.
A via intra-espinhal não é uniformemente superior à via sistêmica considerando que
muitos efeitos colaterais são mediados pelo sistema nervoso central.
A infusão de morfina intra-espinhal pode causar depressão respiratória até 12 a 18
15
horas após a injeção. A inserção do cateter pode provocar sangramentos,
abscessos e meningite.
No local da loja de implante da bomba pode ocorrer higroma e seroma. A migração
ou bloqueio do cateter é raro. Os esquemas de medicamentos preconizados foram
definidos por um painel de especialistas, criando-se um algorítimo para o uso
progressivo das drogas para controle da dor. A terapia começa com uma única
droga opióide (morfina ou hidromorfina). Se o alívio da dor não é alcançado, uma
segunda droga é adicionada, que poderá ser a clonidina ou a bupivacaína.
Entretanto, se a dor oncológica estiver associada a dor de origem neuropática,
alguns médicos recomendam iniciar com duas drogas. A associação de opióides, a
bupivacaína tem ação sinérgica sobre as fibras nervosas do corno posterior da
medula espinhal. Tem a vantagem de poder ser prescrito em doses menores,
reduzindo os efeitos colaterais.
A associação de clonidina ao opióide intra-espinhal melhora os sintomas de dor em
pacientes com dor neuropática. Se a associação de bupivacaina ou clonidina não
produz alívio da dor, as duas drogas podem ser acrescentadas aos opióides. Em
poucos pacientes que não controlam a dor com esses esquemas, os passos
subseqüentes incluem opióides lipofílicos (fentanil, sufentanil) ou o uso de outros
agentes tais como baclofen ou midazolam.
Uma outra droga não opióide para uso intratecal, é Ziconotide, que foi aprovado para
pacientes com intolerância a morfina ou refratários a outros tratamentos para dor,
mas tem seu uso limitado pelos eventos adversos neurológicos graves produzidos.
Em pacientes com analgesia intra-espinhal otimizada e ainda com escapes
episódicos de dor, deve ser indicado opióide, em bolus, intravenoso e se o alívio da
dor ainda não é alcançado, drogas anestésicas, em bolus, intratecal ou ketamina
sublingual podem ser indicadas.
Procedimentos Anestésicos
Bloqueio de nervos periféricos – a dor somática e neuropática localizada em
nervo único, plexos ou distribuída em dermátomos é tratável com bloqueios
anestésicos. A dor pós-operatória e a dor resultante da infecção pelo herpes zoster
respondem bem aos bloqueios, mas o efeito dos anestésicos locais é de curta
16
duração. A colocação de cateteres periféricos para prolongar o efeito anestésico é
possível, mas sua manutenção é difícil pela facilidade de deslocamento do cateter
por movimentos corporais. Dose elevada de anestésicos locais pode levar a efeitos
tóxicos graves.
Bloqueio neurolítico – São freqüentemente realizados após o sucesso do bloqueio
anestésico, para estender o alívio da dor por semanas ou meses. Esse tipo de
bloqueio é reservado para aqueles casos que não puderam ser tratados de outro
modo e desde que a alteração neural não provoque disfunção motora, sensorial ou
autonômica. Os bloqueios anestésicos devem preceder o bloqueio neurolítico para
confirmar a origem da dor e se o déficit funcional provocado pode ser aceito pelo
paciente. O bloqueio neurolítico pode não ser permanente considerando que os
nervos se recuperam a despeito do dano efetuado, assim o efeito analgésico pode
permanecer por semanas ou meses.
Os métodos utilizados para provocar a lesão neurológica incluem:
Infiltração com fenol ou etanol. Ambos produzem neurólise química, causando dano
profundo ao neurônio. Processo inflamatório e fibrose subseqüente ao procedimento
podem ocorrer e produzir dor secundária.
Neurólise por radiofreqüência: a extensão e a forma da lesão é mais controlada e
provoca menos dano aos tecidos adjacentes.
Crio-analgesia: tem sido usada para neurólise particularmente para câncer
relacionado a dor perineal. O congelamento do nervo ou de neuroma a -60° rompe
temporariamente as fibras mielínicas e mantém intactas as fibras não mielínicas. A
crioanalgesia dura semanas ou meses e produz processo inflamatório mínimo.
Bloqueios Simpáticos – A dor oncológica do tipo visceral pode ser de difícil
controle com opióides e outros analgésico, entretanto pode ter uma resposta
favorável aos bloqueios de plexos simpático e bloqueio de nervo esplênico. As vias
aferentes da dor visceral juntam-se ao sistema nervoso autônomo, isto permite o
bloqueio sem causar déficits motores ou sensoriais. Bloqueios simpáticos são
efetivos e seguros e podem proporcionar alívio da dor visceral por meses.
Bloqueio de plexos celíaco – A dor originária de tumores do abdômen superior
17
(pâncreas, fígado, diafragma, baço, estômago, intestino delgado, rins, aorta,
adrenais, mesentério, cólon proximal) pode ser tratada pelo bloqueio do plexo
celíaco. A neurólise do plexo celíaco pode manter a qualidade de vida melhor pela
analgesia prolongada e com efeitos colaterais limitados. A falência do tratamento
ocorre geralmente por progressão do tumor.
Bloqueio plexo hipogástrico – A dor originária das vísceras pélvicas (reto e cólon
sigmóide, bexiga e ureter, útero e anexos) responde ao bloqueio do plexo
hipogástrico. O plexo hipogástrico superior encontra-se no retroperitônio e se
estende de L5 ao início do sacro. A dor somática advinda do sacro e dos músculos,
e a dor neuropática secundária a compressão dos nervos ou a infiltração local não
melhoram com esse bloqueio. Nesse caso é indicado o bloqueio anestésico de
prova para avaliar a resposta ao bloqueio neurolítico.
Outros bloqueios – bloqueios anestésicos são possíveis em toda a cadeia
simpática. Bloqueio do gânglio cérvico-torácico (gânglio estrelado) altera as vias
aferentes viscerais e simpáticas diminuindo a sensibilidade da cabeça, pescoço e
braços. Esse gânglio é de fácil acesso anterior pelo processo transverso de C6.
Alguns pacientes com dor oncológica se beneficiam com esse tipo de bloqueio.
Bloqueio simpático torácico e lombar raramente é indicado para tratamento da dor
oncológica.
Injeção miofascial - indicada para tratar a dor causada pelo espasmo muscular,
que pode agravar o quadro doloroso, é tratada com injeção de anestésico local. É
indicada para pacientes acamados que não podem ser tratados com medidas físicas
para espasmo muscular. Os pontos musculares dolorosos (trigger points) são
tratados com injeção de 1 a 3ml de anestésico em agulha hipodérmica, intramuscular e assim proporciona alívio da dor por dias ou semanas.
Neuro-estimulador – É indicado para tratamento da dor neuropática, entretanto o
custo e a necessidade de envolver o paciente no tratamento, faz com que seu uso
seja inadequado para pacientes com câncer avançado.
Neurólise intratecal e epidural – Pode ser realizada com fenol ou álcool absoluto
18
(etanol) para interromper a via medular posterior quando a dor é limitada a poucos
dermátomos. Esse tipo de anestesia é semelhante à rizotomia neurocirúrgica e pode
causar danos a outros tecidos.
Procedimentos Neurocirúrgicos
Vários tratamentos neurocirúrgicos têm sido propostos para interromper as vias
sensitivas dolorosas ou sistemas neuromoduladores. A necessidade de altas doses
de opióides, especialmente em pacientes com dores localizadas, pode ser benéfica
para esse tipo de tratamento.
Cordotomia: esse procedimento causa lesão anterior e lateral no quadrante da
medula espinhal, bloqueando o trato espinotalâmico que leva os estímulos dolorosos
originados da parte contra-lateral do corpo em direção ao tálamo. O sucesso do
procedimento é alto (71% a 98%), mas a recorrência da dor pode acontecer meses
ou anos mais tarde. A cordotomia é indicada para pacientes com dor somática
abaixo do dermátomos C5. Tumores que invadem os plexos lombo-sacros são
adequados para tratamento através da cordotomia. Há complicações quando se
interrompem as vias do sistema nervoso autônomo, o que pode provocar disfunções
intestinais e urinárias, além de parestesias, principalmente quando o procedimento
bilateral é realizado.
Rizotomia dorsal e lesões tipo DREZ(Dorsal root entry zone lesioning) – É a
interrupção do ramo dorsal posterior da medula espinhal com bloqueio regional total
de todas as sensações, inclusive a dor. Piora a função motora pelo bloqueio da
propriocepção. Este procedimento deve ser indicado para os dermátomos que
envolvem o tórax ou membros com função motora comprometida.
Há técnicas que podem interromper a via sensitiva dolorosa seletivamente sem
perdas de outras sensações.
A rizotomia resulta em alívio em 50 a 80% dos pacientes com dor na parede torácica
secundária à invasão tumoral. Semelhante à neurólise, a rizotomia não é efetiva
para dor neuropática. A lesão da via de entrada no ramo dorsal posterior destrói o
trato de Lissauer's e a outra lâmina de Rexed, prevenindo recuperação da via
sensitiva dolorosa.
19
DREZ é classicamente indicada para tratamento da avulsão do plexo braquial, mas
pode ser utilizada no tratamento de dor por amputação de membros, lesão por
radioterapia dos plexos e neuralgia herpética.
Rizotomia Cranial: Radioterapia ou ressecção cirúrgica é tratamento paliativo
efetivo quando o tumor causa dores somáticas ou neuralgia orofacial. A rizotomia
aberta ou percutânea também pode ser resolutiva. A secção cirúrgica do nervo, a
ablação térmica ou química também pode ser usada para prolongar o efeito
analgésico, mas o déficit neurológico é esperado e a recorrência da dor pode
ocorrer.
Mielotomia Comissural – efetua-se uma pequena lesão da comissura da medula
em C2, semelhante à cordotomia. Este procedimento é empregado para tratar dores
viscerais de órgão pélvicos, região perineal e dores em membros inferiores.
Hipofisectomia – A dor grave e difusa causada pelas metástases, principalmente
pelas metástases ósseas, pode ser tratada pela ablação da hipófise, porém o
mecanismo de alívio da dor ainda é desconhecido. O procedimento pode complicar
e levar ao coma, infecções, fístulas meníngeas e paralisias de nervos cranianos.
Infusão de Morfina Intratecal – morfina pode ser infundida dentro dos ventrículos
após implante de uma bolsa de reservatório Ommaya ou com bomba de infusão
contínua. Esta técnica é apropriada para pacientes com tumores de cabeça e
pescoço, mas nenhum estudo demonstrou superioridade do uso da morfina
intraventricular sobre o tratamento sistêmico. As possíveis complicações são a
depressão respiratória, o sangramento e a infecção.3
20
REFERÊNCIAS
1. Program in evidence-based care: a Cancer Care Ontario program. Cancer-related
pain management: a report of evidence-based recommendations to guide practice.
Series 16-report Date: March 17,2008. Acesso em: 4 ago. 2008. Disponível em:
http://www.cancercare.on.ca/pdf/pebc16-2s.pdf
2. Bajwa ZH, Warafield CA. Cancer pain syndromes. Acesso em: 11 ago. 2008.
Disponível em: www.uptodate.com
3. Bajwa ZH, Warafield CA. Intervencional approaches to the management of cancer
pain. Acesso em: 11 ago. 2008. Disponível em: www.uptodate.com
4. Singapore. Ministry of Health 2003. Cancer Pain. Acesso em: 28 jul. 2008.
Disponível em:
http://www.hpp.moh.gov.sg/HPP/downloadMedAlert?attachURL=/shared/www/hpp
/MungoBlobs/565/683/2003+cpg_cancer_pain.pdf