Aplicação do Mapa de Problemas a um caso de Multimorbilidade

N.º39 Jan-Mar 2016 Pág. 42-48
Paula Broeiro1, Ana Teresa Melo2,
Ricardina Barroso3
Médica de Família na UCSP de Sete Rios,
Assistente Convidada da FMUL
1
2
Aluna de Mestrado em Medicina, FMUL
3
Médica de Família
Aplicação do Mapa de Problemas
a um caso de Multimorbilidade
Palavras‑chave: M
ultimorbilidade; Comorbilidade; Envelhecimento; Mapa de Problemas
Resumo
Introdução: A multimorbilidade tem
uma elevada prevalência na população
adulta (72,7%) em contexto de cuidados
de saúde primários. Encontra-se consistentemente associada à idade, ao género
feminino, ao baixo nível socioeconómico e
à doença mental. Nos estudos de multimorbilidade, entre os dez problemas mais frequentes nos idosos encontram-se: a hipertensão arterial, a alteração do metabolismo
dos lípidos, a cardiopatia isquémica e as
arritmias. Relata-se um caso de multimorbilidade utilizando o mapa de problemas
como instrumento facilitador da abordagem holística, da definição de prioridades e
do acordo terapêutico.
Métodos: Com o recurso ao mapa de
problemas equacionam-se os diferentes
problemas e suas relações recíprocas, determinam-se prioridades e definem-se linhas
de conduta terapêuticas e de intervenção.
Resultados: Doente do sexo feminino,
87 anos, autónoma em todas as atividades
de vida diária que tem diagnosticados onze
problemas de saúde: hipertensão arterial,
alteração do metabolismo dos lípidos, bradiarritmia com pacemaker, refluxo gastro-esofágico, dispneia (asma intermitente),
42
litíase renal, osteoartrose, osteoporose,
ansiedade, perturbação do sono e solidão.
Relata-se o caso, ilustrando a aplicação
do mapa de problemas.
Conclusões: Discute-se o resultado da
aplicação deste método e as consequências
que advieram para a condução do caso.
Introdução
A multimorbilidade – ocorrência de dois
ou mais problemas de saúde diagnosticados na mesma pessoa – é uma constante
e uma preocupação em cuidados de saúde
primários. A comorbilidade designa qualquer problema independente e adicional a
uma doença existente e em estudo – doença
ou problema índice - colocando-a em
posição central e as restantes em situação
secundária, interfiram ou não no curso e
tratamento da doença índice1,2. A distinção
entre multimorbilidade e comorbilidade
depende apenas da perspetiva de análise,
uma vez que o mesmo paciente tem multimorbilidade para o seu médico de família e
comorbilidade para o seu cardiologista (e.g.
Cardiopatia isquémica, doença índice).
Ambos os termos, comorbilidade e multimorbilidade, se referem a múltiplos pro-
blemas ou condições de saúde presentes
na mesma pessoa1,3. A abordagem de múltiplos problemas na perspetiva de um problema índice e comorbilidades, pode tornar-se redutora, pois considera a maioria
dos problemas apenas na sua relação com
o problema índice2-3. Em sentido inverso,
o conceito de multimorbilidade potencia
a alteração do metabolismo dos lípidos, a
cardiopatia isquémica e as arritmias8.
O conceito de multimorbilidade, como
descrito, vem colocar em questão o paradigma de gestão da doença (definida,
desenvolvida e orientada para a doença).
Centrando o cuidado no paciente e não con�templando apenas um problema dominante
A distinção entre multimorbilidade e comorbilidade
depende apenas da perspetiva de análise, uma vez que o mesmo paciente
tem multimorbilidade para o seu médico de família e comorbilidade
para o seu cardiologista
a abordagem da totalidade dos problemas
(holística), tendo em conta o sentir da
pessoa (centrada no paciente) e promove a
compreensão da interação entre problemas
físicos, mentais e sociais (complexidade)2-4.
Um estudo recente realizado em Portugal revelou uma prevalência de multimorbilidade de 72,7% na população adulta 5 .
Numa revisão sistemática de estudos de
prevalência em contexto de cuidados de
saúde primários, os resultados revelaram
estimativas globais que oscilaram entre
12,9% na população adulta e 95,1% na
permite considerar o equilíbrio de todos
os problemas, ideal para uma abordagem
integrada2. Os objetivos do cuidado aos
pacientes com multimorbilidade são evitar
a iatrogenia, reduzir a morbilidade e mortalidade, sem comprometer a funcionalidade
e qualidade de vida. Um possível instrumento para lidar com a multimorbilidade é
o mapa de problemas que facilita o raciocínio clínico e a tomada de decisão.9,10 O mapa
de problemas é uma representação gráfica
bidimensional que, ao introduzir elementos
de representação dinâmica das hipotéti-
Entre os dez problemas mais frequentes nos idosos encontram-se
a hipertensão arterial, a alteração do metabolismo dos lípidos,
a cardiopatia isquémica e as arritmias
população com 65 anos ou mais6. Nesta
revisão a multimorbilidade encontrava-se
consistentemente associada à idade (igual
ou superior a 65 anos), ao género feminino,
ao baixo nível socioeconómico 6-7, bem
como à doença mental6. Os resultados do
estudo de Koller et al revelaram que entre
os dez problemas mais frequentes nos idosos se encontravam a hipertensão arterial,
cas relações e interdependências entre os
vários problemas de saúde que coexistem
numa mesma pessoa, permite pensá-los de
modo abrangente (todos) e coerente (sem
eliminar pontos de vista)9. Tal como outros
mapas, auxilia o registo, encoraja e facilita
a compreensão e a organização de ideias e
conceitos científicos complexos associados
a cada diagnóstico9.
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Quadro 1
Lista de Problemas por ordem cronológica de diagnóstico
Lista de
Problemas
Ano de
diagnóstico
História
Tuberculose
1951 e 1954
1971
Dois internamentos de 3 e 4 meses, por tuberculose pulmonar,
aos 22 e 25 anos respetivamente.
Aos 42 anos outro internamento de 3 meses, por pericardite.
Litíase renal
1975
Vários episódios de cólica renal (primeira aos 45 anos) e litíase
renal atual confirmada ecograficamente.
Hipertensão arterial
1985
HTA diagnosticada aos 57 anos, desde há 5 anos episódios de
subida tensional com recurso ao serviço de urgência, o primeiro
dos quais associa a evento pessoal relevante. Terapêutica regular:
Perindopril 4mg, Lercanidipina 10mg, Clortalidona 50mg.
Dispneia
(Asma intermitente)
1995
Episódios de dispneia que associa ao RGE e se agrava com
infeções respiratórias. Recurso muito esporádico a terapêutica
de recurso com Salbutamol, no máximo 3 dias.
Poliartralgias: ombros, joelhos e coluna. Terapêutica analgésica
eficaz com Paracetamol.
Artroses
Dislipidémia
2005
Alteração do metabolismo dos lípidos desde os 76 anos
para a qual não faz terapêutica medicamentosa.
Bradiarritmia
(Pacemaker)
2009
Na sequência de bradiarritmia colocou pacemaker, mantendo
desde então vigilância em consulta de Cardiologia.
2013
Na sequência da avaliação dos sintomas respiratórios realizou
Endoscopia Digestiva Alta que confirmou a presença de hérnia do
hiato com cardia incontinente. Desde então, encontra-se medicada com Pantoprazol 20 mg e Domperidona (esporadicamente),
com melhoria da sintomatologia digestiva e respiratória.
Refluxo
Gastro-Esofágico
(Hérnia do hiato)
Osteoporose
Ansiedade com
Perturbação do sono
Achado radiológico sem história de fraturas.
2013
Ansiedade e insónia reativas a acontecimentos de vida, tomando lorazepam ao deitar como terapêutica de recurso (atualmente diária).
Definiu-se como objetivo relatar um caso
de multimorbilidade com recurso ao mapa
de problemas como instrumento facilitador
da abordagem holística, da definição de
prioridades e do acordo terapêutico.
Métodos
O mapa de problemas é uma construção
dinâmica que obedece a uma sequência de
pensamento, adequada a cada momento,
num processo em espiral.
Neste relato seguiram-se como etapas:
44
● Mapear os problemas de saúde (dar
lugar, pôr em confronto) (Figura 1).
● Colocar em situação de proximidade
aqueles que a priori têm relação entre
si (e.g. ansiedade/perturbação do
sono) (Figura 2).
● Interrelacionar os problemas (Figura 3).
● Centrar os problemas que a doente
refere como preocupações (HTA) ou
causadores de mal-estar (e.g. RGE/
osteoartrose) (Figura 4).
Mapa de problemas
Mapa de problemas
Mapear os problemas de saúde (dar lugar, pôr
em confronto)
Interrelacionar os problemas
Litíase Renal
Litíase Renal
Hipertensão arterial
Refluxo Gastro-Esofágico
Hérnia do Hiato
Bradiarritmia
Pacemaker
Dispneia
Asma Intermitente
Dislipidemia
Osteoartrose
Hipertensão arterial
Bradiarritmia
Pacemaker
Refluxo Gastro-Esofágico
Hérnia do Hiato
Dispneia
Solidão
Dislipidemia
Asma Intermitente
Osteoartrose
Ansiedade
Ansiedade
Osteoporose
Perturbação do sono
Osteoporose
Perturbação do sono
Figura 1
Problemas de saúde diagnosticados
Figura 3
Problemas de saúde e as suas possíveis
interações
Mapa de problemas
Mapa de problemas
Colocar em situação de proximidade aqueles
que a priori têm relação entre si (e.g. ansiedade/
perturbação do sono)
Centrar os problemas que a doente refere como
preocupações (HTA) ou causadores de mal-estar
(e.g. RGE/osteoartrose)
Litíase Renal
Litíase Renal
Hipertensão arterial
Bradiarritmia
Pacemaker
Refluxo Gastro-Esofágico
Hérnia do Hiato
Solidão
Dislipidemia
Ansiedade
Perturbação do sono
Dispneia
Asma Intermitente
Osteoartrose
Osteoporose
Figura 2
Problemas de saúde com prioridades da doente
destacadas
Hipertensão arterial
Bradiarritmia
Pacemaker
Refluxo Gastro-Esofágico
Hérnia do Hiato
Dispneia
Solidão
Dislipidemia
Asma Intermitente
Osteoartrose
Ansiedade
Perturbação do sono
Osteoporose
Figura 4
Problemas de saúde com prioridades e interações
realçadas
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Quadro 2
Terapêutica Habitual
Medicamentos
(DCI, dosagem)
Posologia
(nº comprimidos /
horário)
Pantoprazol, 20 mg
1 /jejum
Clortalidona, 50 mg
1 /pequeno almoço
Nebivolol, 5 mg
1 / almoço
Domperidona, 10 mg
1 /antes do jantar
Perindopril, 4 mg
1 /jantar
Paracetamol, 1g
se tiver dor: 1 / até 3
por dia
Salbutamol inalador
se dispneia: 2 puff/ 3
vezes por dia, 3 a 5 dias
Resultados
Doente do sexo feminino, 87 anos, residente em Lisboa há cerca de 62 anos. Vive
só e é autónoma em todas as atividades
de vida diária. Como suporte familiar tem
uma sobrinha que reside na proximidade e
a visita diariamente. Tem registados onze
problemas de saúde (Figura 1): hipertensão
arterial (HTA), alteração do metabolismo
dos lípidos, bradiarritmia com pacemaker,
refluxo gastro-esofágico (RGE), dispneia
(asma intermitente), litíase renal, osteoartrose, osteoporose, ansiedade, perturbação
do sono e solidão. A síntese da história de
cada problema encontra-se no Quadro 1.
Tem como terapêutica habitual (Quadro
2): perindopril 4 mg, clortalidona 50 mg,
nebivolol 5 mg, pantoprazol 20 mg, domperidona 10 mg e lorazepam 1 mg. Como terapêuticas de recurso utiliza salbutamol nas crises
de dispneia e paracetamol como analgésico.
Perante a dificuldade em controlar a HTA
programou-se consulta para reavaliação e
estabelecimento de concordância terapêutica.
Em consulta, os valores tensionais encontram-se dentro dos valores de controlo (abaixo
de 140 e 90 mmHg, respetivamente para TAS
46
e TAD). Foi pois necessário fazer a revisão da
história clínica e compreender quais os problemas que mais preocupavam a doente (suas
prioridades) e eventuais fatores agravantes.
Perante a exploração de questões relacionadas
com sentimentos, ideias, impacto e expetativas
sobre os seus problemas de saúde confirmámos que a HTA é o problema que mais a preocupa, seguido do RGE e das dores articulares.
Sendo o ponto de concordância a HTA, tentámos compreender o perfil hipertensivo, verificando que a subida tensional era vespertina
e agravada pelo medo da ocorrência de algum
evento cérebro-cardiovascular durante a noite
(a viver sozinha). Neste caso a ansiedade, a
perturbação do sono e o agravamento noturno
dos sintomas associados ao RGE pareciam ser
os potenciadores da subida tensional.
Efetuou-se a revisão terapêutica:
● Fez-se o ajuste cronotrópico da terapêutica anti-hipertensiva (clortalidona
ao pequeno almoço, nebivolol ao
almoço e perindopril ao jantar).
● Modificou-se a hora da toma da domperidona que passou para o jantar.
● Discutiu-se a possibilidade de suspender o lorazepam ao que ofereceu resistência («meu amigo»).
Tomando consciência que a subida tensional vespertina era agravada pela ansiedade e solidão ponderou-se a possibilidade
de ir para uma instituição de acolhimento
existente na sua área de residência. A
doente ficou a pensar sobre o assunto que
discutiremos numa próxima visita.
Discussão/Conclusões
Este é o relato de um caso simples de
multimorbilidade em que os problemas de
saúde presentes desde uma idade precoce
não se refletiram na longevidade.
O mapa de problemas permite visualizar os problemas de saúde diagnosticados
e suas interações, bem como as prioridades
da doente (Figuras 3 e 4). Ilustra como problemas psicossociais (e.g. solidão) podem
agravar outros, neste caso cardiovascular
(e.g. HTA). Facilita ainda uma abordagem
complexa em contraponto a uma abordagem
linear (problema a problema) tornando os
cuidados centrados na doente e minimizando
a iatrogenia. Permite também questionar
algumas das intervenções como: o uso de
β-bloqueante numa doente com bradiarrimia
e broncospasmo; a ausência de terapêutica
hipolipemiante numa doente com alteração
do metabolismo dos lípidos; por último, a
manutenção de benzodiazepinas numa idosa
com osteoporose.
Existe escassa evidência (estudos de
pequena dimensão e heterogéneos) sobre o
benefício da terapêutica antihipertensiva nos
grandes idosos (≥ 80 anos). Contudo, verificou-se uma associação na redução dos eventos cardiovasculares (e.g. Acidente Vascular Cerebral
A dislipidémia é um fator de risco cujo
tratamento é controverso no grupo etário
dos idosos, por evidência limitada sobre o
benefício13-14. Neste caso o assunto foi explicado à doente e a decisão de não tratar foi
tomada em conjunto.
Em termos cardiovasculares importa
ainda discutir o risco associado à domperidona (subsistindo o benefício de uma toma
única diária, sem risco pela presença de
pacemaker e inexistência de QT longo), e ao
sabutamol (em utilização de SOS, habitualmente não superior a 3-5 dias)15.
Outro risco não desprezível e de difícil
abordagem, que não se desenvolve neste
relato, é o consumo de benzodiazepinas
nos idosos15. Importa no entanto salientar
que as consequências de um sono escasso e
O mapa de problemas é uma construção dinâmica que obedece
a uma sequência de pensamento, adequada a cada momento,
num processo em espiral
e Insuficiência Cardíaca) sem redução da mortalidade total ou por outras causas11. No grande
idoso, a evidência leva‑nos a concluir que a
terapêutica deve ser individualizada, tendo em
conta a opinião do doente e as suas comorbilidades11. Neste caso a HTA era claramente a
maior preocupação da doente, referindo dificuldade no seu controlo, não confirmada em
contexto de consulta. Atendendo às caraterísticas da doente a HTA foi o problema de saúde
em que se estabeleceu a plataforma de entendimento12 entre médico e doente. Efetuou-se o
ajuste cronotrópico dos hipotensores perindopril 4 mg, clortalidona 50 mg e nebivolol 5 mg.
Subsistindo dúvidas quanto à racionalidade da
utilização do nebivolol 5 mg apesar de se tratar
de β-bloqueante cardioseletivo (doente com
bradiarritmia controlada por pacemaker e
com broncospasmo) enviou-se carta ao colega
de cardiologia, no sentido de fundamentar de
modo conjunto a decisão terapêutica.
de pouca qualidade, prolongado por muito
tempo, parecem ser equilibradas pelos
benefícios decorrentes de uma terapêutica
com benzodiazepina de curta duração, em
dose baixa, passível de discussão com o
médico assistente (ao invés de automedicação com este ou outros fármacos de venda
livre, tomada com culpa e não revelada).
As necessidades dos pacientes com multimorbilidade não são a soma das necessidades decorrentes das doenças individuais,
47
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As necessidades dos pacientes com multimorbilidade não são a soma
das necessidades decorrentes das doenças individuais
e, portanto, a organização por doença única
tem um efeito negativo na continuidade dos
cuidados16. Os pacientes com multimorbilidade estão por vezes ligados a vários médicos e serviços não coordenados entre si16,
como acontece com a doente em questão
(consultas de: Cardiologia, Pneumologia,
Gastrentrologia). A colaboração eficiente
entre profissionais e serviços é essencial,
devendo ser valorizado o papel do médico
de família e a continuidade dos cuidados,
priorizando a melhoria da qualidade de
vida e funcionalidade dos pacientes3,17.
O caso em apreço, apesar de simples e não
representativo de todos os idosos, permite
exemplificar a importância do método clínico centrado no paciente, na abordagem de
pessoas com multimorbilidade2. Por último,
ilustra como é que uma intervenção social (a
preconizada ou outra) pode ser a solução para
um melhor equilíbrio de saúde, apesar dos 87
anos de idade e da multimorbilidade presente.
Aspetos Éticos
Foi obtido consentimento informado da
doente.
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