Grupo Técnico Rol ANS

Desafios e Estratégias na
Gestão dos Custos Assistenciais
João Paulo dos Reis Neto
[email protected]
Declaração de potencial
conflito de interesses
João Paulo dos Reis Neto
[email protected]
- Cardiologista e Clínico Geral, desde 1993 atuando no sistema de saúde suplementar
- Sócio Diretor da Mobile Saúde e Analysis Auditoria
- Diretor executivo de plano de saúde por 14 anos
- Comitê Consultivo ISPOR América Latina
- Grupo Técnico Assistência Farmacêutica ANS
- Grupo Técnico Rol ANS
- Ex-professor de MBA em Auditoria de Sistemas de Saúde (Univ. Estácio de Sá).
CV Lattes: http://lattes.cnpq.br/8094663418727560
Custos Assistenciais
IDH e Gastos com Saúde
Ansiedade e Frustração de Todos
Altos Custos
+
Qualidade Insatisfatória
+
Acesso Limitado à
Assistência à Saúde
“Você poderia pagar a conta antes?”
Tendência natural de encontrar um culpado, como se fosse um problema isolado
Contexto atual
Quanto temos para gastar?
Que áreas, serviços ou doenças
vamos priorizar?
Onde investir e desinvestir?
• Definição de
prioridades = uso
racional dos recursos
• As ferramentas de
tomadas de decisão
baseadas em evidências
desempenham papel
importante neste
contexto
Competição de soma zero
“Eu ganho”
“Você perde”
Destinação dos Recursos
8,9%
Consultas
24,3%
Exames
51,9%
Internações
12,0% 3,0%
PQA
Outros
Honorários
11 %
Diárias
13 %
Equipamentos
8%
Gases
11 %
Materiais e
Medicamentos
39 %
OPME
8%
Desafio: Mudança no Modelo de Atenção à Saúde
PERFIL DO BENEFICIÁRIO
ASSINTOMÁTICO
SADIO
RISCO
Sem fatores
DOENTE
SINTOMÁTICO
DOENTE
SEQÜELADO
RISCO
DOENTE
DOENTE
DOENTE
SEQÜELA
Fatores, estado e
comportamento
Sem ter
conhecimento
Baixa / Média
Complexidade
Alta
Complexidade
Indicada
reabilitação
DOMICILIAR
OBJETIVOS
Estilo
de vida
Aderência
Hábitos saudáveis/Exames preventivos
MODELO DE ATENÇÃO
Promoção
da saúde e
qualidade vida
Gerenciamento de
fatores de risco
Aderência ao
tratamento
Reabilitação
Atenção
Domiciliar
GRANDES GASTADORES
Gerenciamento de doenças
Casos
Diretrizes baseadas em evidências :: Identificação da população (BI)
Tábuas de morbidade e risco :: Avaliação de resultados :: Educação da população
Stakeholders
Fragmentação do setor saúde
Prestadores
de serviços
• Hospitais, clínicas
• Médicos e outros
profissionais da saúde
• SADT
Cliente final
(governo, famílias,
empresas)
Financiadores
Fornecedores
de produtos e
tecnologias
• Público (SUS)
• Privados (operadoras;
empregadores; indivíduos)
• Medicamentos: (indústria;
distribuidores; farmácias)
• Materiais (indústria;
distribuidores)
• Equipamentos (indústria;
distribuidores)
Fluxos financeiros na cadeia de valor da saúde
Fonte: CADEIA DE VALOR DA SAÚDE: UM MODELO PARA O SISTEMA DE SAÚDE BRASILEIRO Pedroso, M.C.; Malik, A.M.Revista Ciência & Saúde Coletiva / ISSN 1413-8123
Tecnologia em saúde
Procedimentos
/técnica
Equipamentos
/ exames
Há cobertura legal?
 Critérios para a
regulamentação?
 Como pagar?

Próteses e devices
Medicamentos
PROCESSO DE INCORPORAÇÃO
ANÁLISE TÉCNICA/ESPECIALIZADA
AVALIAÇÃO ECONÔMICA/FINANCEIRA
Ponto de equilíbrio
Farmacoeconomia e Economia da Saúde
Preservar o investimento
inovador da indústria
Proteger o pagador de inovações que
não entregam valor ao paciente
Ferramentas
1
•Perfil epidemiológico
2
•Dados econômicos
3
•Modelos preditivos
Questões importantes para discussão
• Como devemos gerenciar o sistema de saúde de forma
a melhorar os resultados e minimizar os custos?
• Qual o papel do público e privado na atenção à saúde?
• Quanto precisamos de recursos para financiar a saúde
com qualidade?
• Como deve ser a balança financeira público / privado /
indivíduo?
• Como administrar a transição demográfica e
epidemiológica que estamos vivenciando?
• Como deve se dar a incorporação de novas
tecnologias? Quem avalia, quem paga?
Questões importantes para discussão
• O modelo predominante no Brasil para pagar
prestadores de serviços (fee for service) é
viável ​a médio e longo prazo?
• Novos modelos de pagamento são
aplicáveis ​no Brasil?
Farmacoeconomia e Economia da Saúde
Casos do mundo real
Casos do mundo real
Neste trabalho foram
comparados os
efeitos do adequado e
inadequado controle
do Diabetes tipo II,
de acordo com os
níveis de
Hemoglobina Glicada
(HbA1c). Os dados
foram obtidos por
meio de pesquisa
realizada entre
beneficiários do
plano de saúde
portadores da doença.
Simulação de Monte
Carlo foi usada para
prever complicações
de curto, médio e
longo prazo, de
acordo com dois
cenários prováveis
(bom ou mau
controle da doença).
Os riscos relativos de
complicações
oftalmológicas,
renais e
cardiovasculares,
foram comparados
nos dois grupos.
No horizonte de 10
anos ficou
demonstrado que o
adequado controle
glicêmico reduz as
taxas de
complicações e de
mortalidade pela
doença. Com isso, é
possível à operadora
identificar e priorizar
medidas que
facilitem o controle,
racionalizando os
recursos utilizados no
tratamento das
complicações.
Casos do mundo real
JBES Abril 2012, Volume 4, Número 1
Casos do mundo real
Tendências e Desafios
• QUALIDADE
• ACESSO
• CUSTO
EQUIDADE
EFICIÊNCIA
Tendências e Desafios
• O QUE É VALOR
EM SAÚDE
+ ANOS DE VIDA?
+ QUALIDADE DE VIDA?
+ ANOS COM QUALIDADE?
EM BEM ESTAR
+ SAÚDE?
+ EDUCAÇÃO?
+ ????????
Desafios
Como gerenciar o sistema de saúde de forma a
melhorar os resultados e minimizar os custos
Entender melhor o papel do público e privado
na atenção à saúde e a balança financeira
Definir o quanto precisamos de recursos
para financiar a saúde com qualidade
Decidir onde (des)investir em saúde sem que
haja prejuízo da qualidade da assistência e
mantendo a viabilidade do público e privado
Joao Paulo dos Reis Neto
[email protected]