DISLIPIDEMIAS: O QUE DIZEM AS DIRETRIZES - Unimed-BH

ABRIL/2016
ABRIL/2016
DISLIPIDEMIAS: O QUE
DIZEM AS DIRETRIZES
SOBRE O TRATAMENTO
COM MEDICAMENTOS?
Sumário
Aspectos gerais........................................................................................................................... 2
Principais recomendações da Diretriz da American Heart Association (AHA) e do American
College of Cardiology (ACC)........................................................................................................ 3
Comparações entre as recomendaçõesda AHA/ACC e a Diretriz
da Sociedade Brasileira deCardiologia de 2013 ......................................................................... 5
Comparações entre a diretrizes do AHA/ACCe as publicadas pelo Veterans Affairs(VA)
em dezembro de 2014 ............................................................................................................... 6
Referências ................................................................................................................................. 7
2
Aspectos gerais
Vários estudos epidemiológicos1,2demonstraram relação direta, consistente, contínua e independente entre os níveis plasmáticos de colesterol total elevados e a incidência de doença
coronariana.
A adoção de medidas não medicamentosas, relacionadas a mudanças no estilo de vida, é
elementar na abordagem dos casos de hipercolesterolemia.
O tratamento medicamentoso com estatinas é eficaz em reduzir os níveis de colesterol
plasmático e deve ser adicionado às medidas de controle não medicamentosas (dieta e atividade física) quando estas não forem suficientes para reduzir de forma adequada a hipercolesterolemia.
A redução dos níveis de colesterol plasmático, que é um desfecho intermediário, associa-se à
redução do risco de morte cardiovascular e de eventos cardiovasculares não fatais (desfechos clínicos) entre os portadores de doença cardiovascular (prevenção secundária) 5.
Entre os indivíduos sem história prévia de doença cardiovascular, ou no contexto da prevenção primária, a diminuição desse mesmo risco com o uso de estatinas é menos consistente.6
Os indivíduos, no contexto da prevenção primária, ou seja, aqueles que nunca sofreram
qualquer evento cardiovascular prévio podem ser divididos em diferentes categorias de risco
de acordo com a presença ou não de outros fatores, como tabagismo, diabetes mellitus,
hipertensão arterial, obesidade, sedentarismo, história familiar de doença cardiovascular,
idade e sexo.
Recentemente, duas revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados,7,9envolvendo
grande número de participantes, avaliaram o papel das estatinas no contexto da prevenção
primária. Esses estudos demonstraram que as estatinas são eficazes em reduzir o risco cardiovascular, mesmo entre os pacientes considerados de baixo risco.
Essas revisões demonstraram, também, que o benefício da redução dos níveis do colesterol
promovido pelas estatinas sobre os desfechos de interesse clínico (morte por qualquer causa, morte por causa cardiovascular, infarto do miocárdio não fatal etc.) é superior aos eventuais efeitos colaterais associados ao uso desses medicamentos em longo prazo.
Entretanto, há de se considerar que essas revisões são limitadas. A revisão sistemática elaborada pela Cochrane7, disponibilizada em 2014, incluiu 18 ensaios clínicos randomizados
em contrapartida à revisão anterior de 2011, que havia incluído 14 estudos. Entre os quatro
estudos incluídos na atualização de 2014 encontram-se ensaios clínicos com importantes
fragilidades metodológicas, como o estudo Júpiter8. Se nos limitarmos apenas à inclusão do
estudo Júpiter nessa revisão da Cochrane, já teremos elementos que comprometem a sua
conclusão, uma vez que o estudo Júpiter teve grande peso nos resultados demonstrados.
Esse estudo demonstrou benefício da rosuvastatina para indivíduos considerados de baixo
risco cardiovascular; no entanto, o período de seguimento dos pacientes foi muito curto (1,9
anos), e o desfecho primário analisado não foi um evento clínico e, sim, o impacto sobre os
níveis de PCR (proteína C reativa) ultrassensível.
3
A revisão sistemática publicada em 2012 pelo Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators9 também concluiu que as estatinas são eficazes em reduzir o risco de eventos vasculares maiores (morte por doença coronariana, infarto do miocárdio não fatal, revascularização
coronariana e acidente vascular cerebral) em pacientes em prevenção primária ou secundária, em todos os níveis de estratificação basal do risco (desde aqueles com risco cardiovascular em cinco anos menor que 5% até os pacientes classificados como de altíssimo risco, ou
seja, maior que 30%).
Essa revisão, como aquela da Cochrane, também inclui estudos passíveis de críticas por vieses metodológicos importantes. Assim, ainda que as revisões sistemáticas permitam que se
alcancem amostras relevantes e suficientes, estudos secundários não podem corrigir eventuais vieses dos estudos primários.
Na aplicação dos resultados de qualquer estudo na prática clínica, um aspecto muito importante a ser considerado é o impacto do emprego da tecnologia avaliada sobre desfechos
clínicos. No caso do uso de estatinas entre os pacientes com baixo risco cardiovascular (menor que 10% em dez anos) e em situação de prevenção primária, esse impacto é muito pouco relevante. Assim, é necessário tratar 1000 pacientes, com uma dose de estatina suficiente
para baixar o LDL colesterol em 1,0 mmol/L (38,6 mg/dL), durante cinco anos, para que sejam evitados 11 eventos vasculares maiores.
Principais recomendações da Diretriz da AHA
(American Heart Association) e do ACC
(American College of Cardiology)
Os autores da diretriz americana10 para tratamento das dislipidemias estabeleceram como
condição elementar para as recomendações de uso de estatinas na prevenção de doenças
cardiovasculares a disponibilidade de evidências robustas e consistentes, providas por ensaios clínicos randomizados ou revisões sistemáticas, com demonstração de impacto sobre
desfechos clínicos. Não fazem recomendações do uso de estatinas para situações em que
não houver estudos com esses desenhos metodológicos.
Isso a difere das diretrizes anteriores sobre o tratamento das dislipidemias que são mais
abrangentes e estabelecem graus de recomendações mais ou menos fortes, de acordo com
a robustez dos estudos clínicos que avaliaram as estatinas nas diferentes situações clínicas.
Baseada nesse princípio, a Diretriz da AHA/ACC dividiu os pacientes em quatro grupos elegíveis para o uso de estatina:
a) portadores de doença cardiovascular aterosclerótica manifesta (prevenção secundária);
b) portadores de LDL colesterol igual ou maior que 190mg/dL;
c) diabéticos com idade entre 40 e 75 anos, com LDL–C entre 70 a 189 mg/dL e sem manifestação clínica de doença cardiovascular aterosclerótica;
d) pacientes sem doença cardiovascular aterosclerótica clinica ou diabetes, com LDL–
C entre 70 a 189mg/dL e risco estimado de doença cardiovascular aterosclerótica
maior que 7,5%.
4
Portanto, a Diretriz estabelece que, além da situação de prevenção secundária, há três outros grupos de pacientes que devem receber estatina no contexto da prevenção primária,
porque considera que para esses grupos há evidências suficientemente robustas de benefício clínico.
Os benefícios que esses três grupos podem auferir do uso da estatina, com certeza, são diferentes.
Pode-se apontar como uma fragilidade da Diretriz do AHA/ACC, que as suas recomendações
estejam embasadas em ensaios clínicos ou em revisões sistemáticas, cuja análise crítica revela várias limitações. Ou seja, ainda que do ponto de vista metodológico, os estudos considerados pela Diretriz possuam o desenho ideal para a obtenção de boas evidências, por outro lado, outros aspectos da condução comprometem a robustez das mesmas.
Uma característica interessante da diretriz americana é o objetivo de ser um documento balizador da conduta clínica, sem pretender substituir o julgamento do clínico. Com esse objetivo, a
Diretriz não adota graus de recomendação e estimula a decisão clínica compartilhada entre o
clínico e o paciente, no contexto da melhor prática da medicina baseada em evidências.
Tendo como base as orientações da Diretriz do AHA/ACC e a análise crítica de alguns dos estudos que pautaram as suas recomendações e até expandiram o grupo de pacientes elegíveis para
a prevenção primária de doenças cardiovasculares, alguns pontos devem ser enfatizados:
a) O impacto de uma intervenção na redução do risco de uma doença ou evento clínico
depende da intensidade desse risco, o que vale para qualquer situação clínica e não é diferente quando se trata de reduzir o risco potencial de desfechos cardiovasculares com
o uso de estatinas. Ao se prescrever uma estatina, há de se almejar, também, que a redução do risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais ocorra com segurança e
com preservação da qualidade de vida do paciente. Ou seja, muito mais do que simplesmente reduzir os níveis plasmáticos do colesterol total e do colesterol LDL, ou “tratar o exame”, o que importa é o impacto da estatina sobre desfechos clínicos.
b) A abordagem do paciente quanto à prevenção cardiovascular deve incluir sempre mudanças no estilo de vida (cessação do tabagismo, dieta, atividade física, manutenção de
peso saudável). Os ensaios que avaliam o impacto do tratamento medicamentoso sobre
a redução de risco cardiovascular sempre incluem tais recomendações como parte da
abordagem do paciente, antes e concomitantemente ao uso de drogas.
c) Entre as recomendações da Diretriz atual da AHA/ACC, a avaliação de que algumas
abordagens terapêuticas usuais não dispõem de qualquer evidência e devem ser evitadas, é um ponto importante. Assim, o uso concomitante de estatina e fibratos ou niacina, visando reduzir os níveis de triglicerídeos plasmáticos ou aumentar os níveis de HDL
colesterol não é uma conduta adequada, por carecer de evidências quanto ao seu benefício e estar associada ao risco de efeitos adversos. A Diretriz inclui também recomendações contrárias ao uso de estatinas por alguns grupos específicos, como os pacientes
com doença renal crônica em diálise e os portadores de insuficiência cardíaca em classe
funcional de II a IV, que, embora detentores de alto risco cardiovascular, não se beneficiam do uso de estatinas, que se mostraram consistentemente ineficazes na redução
desse risco.
5
d) O documento não estabelece metas específicas de valores de LDL colesterol ou de colesterol não HDL a serem atingidas. Os autores, uma vez mais, justificam que os ensaios
clínicos e revisões sistemáticas não foram consistentes em demonstrar que um determinado nível de LDL deva ser atingido para que se alcance um melhor benefício clínico.
Em vez de metas específicas, a Diretriz recomenda tratamento “intensivo”, definido como o objetivo de reduzir 50% ou mais os valores basais de LDL ou tratamento “moderado” (redução de 30% a 49% dos níveis basais de LDL).
e) Um aspecto aparentemente polêmico da diretriz atual do AHA e ACC é a expansão da
indicação de estatinas na prevenção primária de eventos cardiovasculares para grupos
de pacientes considerados de baixo risco para tais eventos. Esses indivíduos encontramse na faixa etária de 40 a 75 anos, não são diabéticos e nem portadores de doença aterosclerótica manifesta; apresentam escore de risco para eventos cardiovasculares em 10
anos, medidos por critérios específicos, superior a 7,5%.11 O escore de risco menor que
10% em 10 anos definia indivíduos de baixo risco, não elegíveis ao uso de estatinas, até
então. Entretanto, duas revisões sistemáticas de ensaios clínicos randomizados mostraram resultados semelhantes e comprovaram benefício estatisticamente significante do
uso de estatina nesse grupo específico. Fundamentados nesses estudos, a diretriz atual
estabeleceu o quarto grupo de pacientes considerados elegíveis ao tratamento com estatinas, ou seja, indivíduos sem doença aterosclerótica, não diabéticos, com LDL–C entre 70 e 189mg/dl e risco estimado de doença cardiovascular aterosclerótica maior que
7,5%. Como tal recomendação se fundamenta em revisões sistemáticas aparentemente
comprometidas por vieses metodológicos dos estudos primários, a extensão dessa recomendação é questionável e, além do mais, ainda que tenha mostrado significado estatístico, o uso de estatina no contexto da prevenção primária entre indivíduos de baixo
risco carece de significado clínico. (Vide comentários anteriores.)
f) Fora da faixa etária entre 40 e 75 anos não há evidências de que a prevenção primária
seja eficaz entre os pacientes classificados como baixo risco, uma vez que esses pacientes não foram incluídos nos ensaios clínicos.
De qualquer forma, para qualquer paciente é importante considerar a redução absoluta do
risco mais do que a redução relativa, avaliando o NNT (número de pacientes que se deve
tratar com estatina para se prevenir um evento cardiovascular maior).
Comparações entre as recomendações da
AHA/ACC e a Diretriz da Sociedade
Brasileira de Cardiologia de outubro/2013
O documento da Diretriz Brasileira publicado em 2013 é uma atualização de outro documento de 2007.
Como as “diretrizes clássicas”, a Diretriz Brasileira conserva o padrão de fazer recomendações mesmo para situações clínicas não contempladas por evidências robustas e consistentes.Há diferentes graus de intensidade das recomendações, diretamente proporcionais à
6
robustez das evidências.
No quadro 1 estão descritos os principais aspectos contidos nas duas diretrizes.
QUADRO 1
ASPECTOS AVALIADOS
DIRETRIZ BRASILEIRA
DIRETRIZ AMERICANA
Metas de LDL e
colesterol não HDL
Valores fixos de LDL, de
acordo com o grau de
risco cardiovascular.
Não estabelece valores de
de
LDL a serem alcançados.
Tratamento
intensivo
(redução>50%)
tratamento
(redução
49%).
Restrição à associação de
estatinas
fármacos
DRC
em
dialítico
com
ICC grau II a IV
ao
moderado
entre
Não
outros
tratamento
Grupos
elegíveis
tratamento
Não tem.
ou
30%
e
recomenda
associação de fibratos às
estatinas.
Não recomenda estatinas.
Não recomenda estatinas.
Não cita este subgrupo
específico.
Contraindica
Vários
grupos
diferentes
graus
recomendação.
Quatro grupos elegíveis,
com
de
Considera consenso entre
especialistas
como
fundamento para várias
recomendações.
estatina
a
este grupo.
baseados na existência de
evidências
robustas
de
benefício clínico, retiradas
de ensaios clínicos
revisões sistemáticas.
e
Comparações entre as diretrizes do
AHA/ACC e as publicadas
peloVeteransAffairs (VA) em
dezembro/2014
O documento do VA (VA/DoD Clinical Practice Guideline for the Management of Dyslipidemia for Cardiovascular Risk Reduction)é uma diretriz que também se baseou em ampla análise da literatura disponível sobre o tratamento das dislipidemias. Entretanto, as recomendações do VA foram simplificadas em algoritmos que facilitam a consulta pelo médico assisten-
7
te.
Há uma similaridade entre as recomendações para os portadores de doença cardiovascular
aterosclerótica estabelecida (prevenção secundária) entre os dois documentos. Quanto à
prevenção primária, o documento do VA limita-se a indicar o uso de estatinas para aqueles
pacientes considerados de maior risco (LDL >190mg/dL associado ao diabetes mellitus, tabagismo ou hipertensão arterial) sem delimitar os níveis de colesterol que devem ser alcançados. A divisão dos pacientes de acordo com o risco cardiovascular determinado por avaliações por meio de escores não considera elegíveis ao tratamento medicamentoso com estatinas os pacientes com escores menores que 6% em dez anos. Os pacientes com escore de
risco entre 6 a 12% devem ser avaliados individualmente.13
Referências
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8
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