Dislipidemia: Novas metas terapeuticas e tratamento em grupos

Dislipidemia: Novas Metas
Terapêuticas e Tratamento em
Grupos Especiais
R4 Endo: Larissa Pakuszevski Savi
Orientador: Dr. Vicente F. C. Andrade
Convidado Especial: Dr. Miguel Ibraim A. Hanna Sobrinho
25 de Abril de 2014
Roteiro da Aula
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Introdução
Metabolismo e Aterogênese
Estratificação de risco
Tratamento
Grupos especiais
Novas Perspectivas
Introdução
• Doença Cardiovascular é a principal causa de
mortalidade (DataSUS)
• O controle das dislipidemias, tem se
associados a importantes benefícios na
redução de eventos e mortalidade
cardiovascular
Metabolismo Lipídico
• Os lipídios são moléculas hidrofóbicas
• Principais:
–
–
–
–
Colesterol
Triglicerídeos
Ácidos graxos
Fosfolípides
• Funções:
– Reservas de Nutrientes
– Precursores de Hormônios e Sais Biliares
– Mensageiros Intra e Extracelulares
• Lipoproteínas ( Lípides + Apolipoproteínas) são o meio de
transportes dos lipídios, por serem hidrossolúveis
HDL: Apo A
VLDL, IDL, HDL,QM: Apo B
Metabolismo Lipídico
Transporte Reverso
HDL
Aterogênese
V Diretriz Brasileira – 2013
IV Diretriz
V Diretriz
Classificação de Risco
Escore de Risco
• Escore de
Framingham
• Escore de Risco
Global
Escore de Risco Global
Mulheres
Homens
Variáveis:
1- sexo
2- idade
3- HDL
4- CT
5- DM
6- Tratamento para HAS
7- PAS
8- Tabagismo
Classificação de Risco
V Diretriz
IV Diretriz
<10%
10%-20%
>20%
Guideline Americano de
Dislipidemia
Grupos de Risco Aumentado
• 1) Doença cardiovascular aterosclerótica
– Doença arterial coronariana
– Acidente vascular encefálico e AIT
– Doença arterial periférica
• Estatinas reduzem a mortalidade após o evento
primário : prevenção secundária
( Lancet, 2004)
Alto Risco
• 2) LDL colesterol > 190mg/dL
– Deve ser avaliado para causas secundárias de
hiperlipidemia
• Dieta, drogas, doenças, desordens metabólicas
Alto Risco
• 3) Diabetes Mellitus
– 40-75 anos
– LDL entre 70 a 189mg/dL
– Sem doença aterosclerótica
Médio Risco
Alto Risco
– **Risco cardiovascular>7,5%:
– **<40 anos e > 75 anos: avaliação individual
• 4) sem DM ou Doença Aterosclerótica
– 40-75 anos
– Risco cardiovascular estimado em 10 anos> 7,5%
• A prevenção primária reduz mortalidade e efeitos
cardiovasculares não fatais
( Taylor F, Cocrhane, 2011)
Médio Risco
Pooled Cohort Risk Assessment
Equations
Variáveis:
1- sexo
2- idade
3- raça
4- HDL
5- CT
6- DM
7- Tratamento para HAS
8- PAS
9- Tabagismo
Risco aumentado > 7,5%
http://my.americanheart.org/cvriskcalculator
Metas Terapêuticas
Alto Risco
Médio Risco
Baixo Risco
↓ LDL – C >= 50%
↓ LDL – C :
30% a 50%
↓ LDL – C < 30%
Atorvastatina 80mg ( 40mg)
Atorvastatina 10mg (20mg)
Sinvastatina 10mg
Rosuvastatina 20mg (40mg)
Rosuvastatina 10mg (5mg)
Pravastatina 10-20mg
Sinvastatina 20-40mg
Fluvastatina 20-40mg
Pravastatina 40mg (80mg)
Pitavastatina 1 mg
Fluvastatina 40mg
Pitavastatina 2-4mg
Equivalências das Estatinas
Weng TC, J Clin Pharm Ther. 2010
Benefícios das Estatinas
• Diminuição do LDL-C
– Diminuição da formação
da placa
• Estabilização da placa
de ateroma
• Diminuição da placa já
formada, com
Rosuvastatina
Estudo ASTEROID, JAMA, 2006
• ATV: 80mg X RSV: 40mg
• A diminuição do LDL com
RSV foi maior (p<0,01)
• Houve diminuição da
placa de ateroma, sem
diferença entre estatinas
NEJM, 2011
Benefícios das Estatinas
Ação na Cascata de
Coagulação
Ação Antiplaquetária
Circulation, 2013
Efeitos Não Esperados
Risco Incidência de Diabetes
Conclusão:
- A incidência é muito pequena
-A incidência é maior em
pacientes idosos
- O risco absoluto é pequeno
-O beneficio cardiovascular é
maior que o risco de DM
Lancet, 2010
Pitavastatina
• Aumento de HDL-C
• Melhor efeito
metabólico que as
outras estatinas
• Potencial benefício em
Sd Metabólica e DM-2
• Tem menor potência
que as estatinas mais
utilizadas
Cardiovascular Diabetology ,2013
Efeitos Não Esperados
• Relato de 2 casos de Miastenia Gravis após o inicio
de atorvastatina, com outros casos descritos na
literatura.
• Esses pacientes tinham anticorpos positivos com
AchR
• As estatinas podem desencadear autoimunidade
desencadeando neste caso MG e já descritos LES e
Miosites
Monitorização
• CK deve ser dosada apenas se sintomas
– Pode ser dosado CK antes de iniciar tratamento
em grupos de risco para miopatia
• ALT ( TGP)
– Deve ser dosada antes do tratamento e após
apenas se sinais ou sintomas de hepatotoxicidade
• LDL <40mg/dL ( 2 dosagens seguidas)
– A dose de estatina deve ser diminuida
Grupos
Especiais
DM-1
• No Heart Protection Study ( Lancet,2002):
redução de risco de eventos cardiovasculares
com estatina semelhante aos pacientes DM-2
• DM-1 devem manter LDL-C < 100mg/dl
( Diretrizes da Sociedade Brasileira de DM, 2013-2014)
Idosos
Paciente acima de 75 anos:
• Avaliação do potencial em diminuir o risco
cardiovascular
• Efeitos adversos
• Interações medicamentosas
• Tratamento para alto e moderado risco: discutir com
pcte
Crianças e Adolescentes
• Valores de Referência para Crianças e
Adolescentes de 2 a 19 anos
Diretrizes Brasileiras, 2013
Crianças e Adolescentes
• Indicação de Medicamentos:
– Valores de LDL> 190mg/dL
– LDL>160mg/dL se Hx familiar para aterosclerose
ou 2 ou mais FR
– LDL>130mg/dl nos raros casos de aterosclerose
• Medicações:
– As resinas constituem a primeira escolha
– Estatinas acima de 10 anos
• Alguns estudos estão usando mais precocemente
Diretrizes Brasileiras, 2013
Mulheres em Idade Fértil e
Gestação
• A terapia com estatinas deve ser evitada em
mulheres em idade fértil e sem contracepção,
ou desejo de gestação, gestantes e lactentes.
• Relatos de casos de teratogenicidade
• Não foi comprovado em estudo retrospectivo
de pacientes que utilizaram estatinas durante
a gestação
Teratogenic risk of statins in pregnancy, Ann Pharmacother, 2012
HIV
• A própria doença causa um risco • Sinvastatina e
cardiovascular maior que a
Lovastatina inibem o
população geral
citocromo P450 3A4
(CYP3A4) e por isso a
interação com Inibidores
de Proteases
• Os Inibidores de Proteases (IPs)
também pioram os efeitos • Pravastatina
cardiovasculares
Atorvastatina*
– Aumentam a incidencia de DM,
Rosuvastatina
HAS, DLSP
– Estado de inflamação crônica
– Contrabalanceado pelo tratamento
Cardiovascular Risk in HIV , Topics in Antiviral Medicine, 2012
Hipotireoidismo
• As alterações plasmáticas ocorrem tanto no
hipotireoidismo clínico quanto subclínico
• A alteração mais expressiva é a elevação do
LDL
• O inicio do tratamento, se necessário, deve ser
iniciado após regularização dos níveis
hormonais pelo risco de miosite
• 80% obtiveram normalização dos níveis de LDL
após o tratamento HTP
Vilar, Arquivos Brasileiros, 2008
Insuficiência Renal Crônica
• São considerados
equivalentes de Doença
Coronariana
• Pacientes de Alto Risco
Managing Dyslipidemia in Chronic Kidney Disease,
JACC, 2008
↓ LDL
Sem diferença no
end point:
-Morte, IAM e
AVE não fatais
Nejm, 2009
Hepatopatia
• Não há contra-indicação o uso de estatinas na
cirrose
• Na doença hepática nova, a estatina deve ser
suspensa caso não encontre outra causa para
a doença
Diretiz Brasileira,2013
Interações Medicamentosas
Inibição do Citocromo P450-3A4 Indução do Citocromo P450 3A4
•
•
•
•
Claritromicina, Eritromicina
Ciclosporina, Tacrolimus
Ritonavir
Fluconazol, Itraconazol,
Cetoconazol
• Fluoxetina
• Verapamil
•
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•
•
•
Barbituricos
Carbamazepina, Fenitoína
Griseofulvina
Rifampicina
Troglitazona
Sinvastatina, Atorvastatina*, Lovastatina
E os Triglicerídeos???
• Níveis muito elevados de TG, principalmente
> 1000mg/dL (500mg/dL), representam risco
importante de Pancreatite Aguda e justificam
prontas medidas de intervenção de restrição
alimentar e farmacológica
– Escolha: Fibratos
Redução do Risco Residual
Residual Risk Reduction Initiative - R3i
• É o risco cardiovascular que persiste mesmo
após os objetivos de controle LDL-C , HAS e
DM serem alcançados
• É representado pelos baixos níveis de HDL
(ApoA-1) e altos níveis de Triglicerídeos (
ApoB)
• O tratamento de toda a alteração lipídica é a
chave para diminuir o R3i
Fruchart, Cardiovascular Diabetology, 2014
• FIBRATOS
• Pode ter benefício
clínico,
mas
sem
significância estatística
• Pctes: TG alto e HDL
baixo
Niaciana
• Niacina
• Apesar do melhor controle
do HDL e TG, o desfecho
final não teve diferença
estatística
• Ômega 3
• Não houve diferença
em endpoints primários
e secundários
Ezetimibe
• ↓ LDL em 15%; ↓ N-HDL em 13%; ↓ TG em
5% e ↑ HDL 1,6% - associação com estatina.
Morrone D, Atherosclerosis 2012, 223:251–261
• Estudo SHARP ( Study of Heart and Renal
Protection) mostrou benefício da associação
em DRC avançada
Lancet, 2011
• Estudo SEAS (Sinvastatin and Ezetimibe in
Aortic Stenosis) não mostrou benefício
NEJM, 2008
Ezetimibe
• Estudo ENHANCE ( Ezetimibe and Simvastatin
in
Hypercholesterolemia
Enhances
Atherosclerosis Regression) não mostrou
benefício em diminuir a camada intimamédia.
NEJM,2008
Resina de Troca
• Sequestradores de ácidos biliares
– Colestiramina
– Não existe estudo clínico até o momento que
mostre beneficio da associação da Colestiramina
com Estatina
Diretrizes Brasileiras, 2013
Perspectivas
• Inibidores PCSK9 (Proprotein convertase
subtilisin kexin type 9)
– PCSK9 regula a concentração de LDL plasmático
por inibir a degradação do receptor hepático
– Pctes com alteração desse receptor, apresentam
níveis de LDL baixos
– Proposta: Anticorpo contra PCSK9
Estudo de fase III
mostrando benefício
em redução do LDL
Perspectivas
• Inibidores da Proteína de Transferência de
Éster de Colesterol (CETP)
– CETP transfere ésteres de colesterol da HDL para
lipoproteínas que contem Apo B
– Anacetrapib e Evacetrapib
Fruchart et al. Cardiovascular Diabetology 2014
Conclusão
• Estatinas são as drogas comprovadamente
mais importantes no tratamento da
dislipidemia
• 4 grupos beneficiados
– Doença Cardiovascular Manifesta
– LDL>190mg/dL
– DM-2 (40-75anos) LDL: 70-189mg/dL
– Risco Cardiovascular > 7,5% em pctes de 40-75
anos
Conclusão
• O tratamento do Risco Residual propõe a
otimização do tratamento, mas ainda sem
opinião definida do beneficio deste tratamento
com outras drogas “não-estatinas”.
“Acreditar na medicina seria a suprema
loucura se não acreditar nela não fosse uma
maior ainda, pois desse acumular de erros,
com o tempo, resultaram algumas verdades”.
( Marcel Proust)
Obrigada