DOR NO JOELHO

DOR NO JOELHO
IMAGEM - DOR NO JOELHO
RESSONANCIA MAGNÉTICA? TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA? RAIOS-X? OUTROS? NENHUM?
AUTOR: Valfredo da Mota Menezes
1.
INTRODUÇÃO
Cerca de um terço dos pacientes que buscam apoio médico ambulatorial com problema
musculoesquelético apresenta dor no joelho. A grande maioria desses é composta por pessoas
com alguma atividade física. Dados de estudo mostram que 54% dos atletas apresentaram
algum grau de dor no joelho durante o ano1. Pela complexidade da estrutura articular e pela
gama de possibilidades de lesões, que podem variar com a idade e com as atividades do
paciente, a avaliação dos casos de dores no joelho pelo médico não especialista poderá
representar um desafio. Na maioria dos casos, a dor no joelho está relacionada com uma ou
mais das seguintes causas:2
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•
•
•
processos intraarticulares tais como fratura, lesão de ligamento ou menisco;
disfunção ou mal alinhamento da patela;
perda de cartilagem devido à osteoartrite ou sinovites;
bursite periarticular ou tendinopatias;
dor referida da bacia, fêmur ou coluna;
artrites inflamatórias
Uma história clinica e um bom exame físico deverão diminuir as incertezas sobre os
diagnósticos diferenciais. A sistematização da história clínica, avaliando o sintoma doloroso
pela sua localização, pelo tempo de evolução (se aguda ou crônica), se traumática ou não, pela
correlação com a idade do paciente, poderá facilitar a obtenção de um diagnóstico e a escolha,
quando indicado, de um exame por imagem ou laboratorial. Os especialistas, tanto da
ortopedia quanto da reumatologia, têm suficiente habilidade para o diagnóstico utilizando
apenas os dados da história clínica e do exame físico na maioria dos pacientes e, se necessário,
poderão ser referenciados. Nos casos de dor aguda e suspeita de fratura, as “regras de
Ottawa”3,4 para o joelhoorientarãoas decisões sobre quais casos necessitarão de uma avaliação
radiográfica. Estas regras estabelecem que, após lesão aguda, o exame de radiografia do
joelho somente deve ser obtido para os pacientes que apresentem um ou mais dos seguintes
critérios:
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•
•
•
idade ≥ 55 anos;
sensibilidade isolada da patela (sem outra sensibilidade óssea do joelho);
sensibilidade na cabeça da fíbula;
incapacidade de flexionar o joelho em 90°;
incapacidade de suportar o peso (seja imediatamente após o trauma ou durante o
exame) durante quatro passos, independente de mancar(isto é, incapaz de transferir o
peso para cada um dos membros inferiores por duas vezes).
Diagnóstico diferencial das principais causa de dor no joelho2
DIAGNÓSTICO
Osteoartrite
Bursites: bursa anserina; bursapré-patelar; bursa
adjacente ao ligamento colateral médio
Ligamento cruzado anterior
Ligamento colateral médio
Ligamento cruzado posterior
Laceração do menisco
Síndrome de dorpatelofemoral
Síndrome da banda iliotibial
Fratura por estresse
Dor referida
CLÍNICA
Dor e, no mínimo, 3 das 6 possibilidades: 50 anos
ou mais; rigidez matinal por menos de 30 min;
crepitação; sensibilidade óssea; alargamento
ósseo; sem calor à palpação.
Sensibilidade no local da bursa; dor à mobilização
e em repuso; perda ocasional dos movimentos
ativos; inchaço; calor e rubor (bursites
superficiais).
Historia de trauma, hiperextensão seguida de
edema,instabilidade. Teste de Lachman e da
gaveta mostamlassidão da articulação.
Dor no joelho ao longo da linha média da
articulação. Muitas vezes com dificuldade para
caminhar, girando e torcendo a articulação.
Os pacientes podem não perceber quando ocorre
uma lesão. Os sintomas podem ser vagos com
Inchaço e dor geralmente presentes de forma
aguda e instabilidade, que pode não serpercebida
pelo paciente. Teste da gaveta posterior
demonstra lassidão do joelho.
Devido à localização estratégica e a propriedade
de absorção de choques, a laceração meniscal
pode levar a alteração de movimento (bloqueio),
derrame e osteoartrite prematura. Os sintomas
são vagos e a dor pode não ser bem localizada. O
exame pode demonstrar pequena perda de
movimento, pequeno derrame e sensibilidade
local.
É a principal causa de dor em pacientes com
menos de 45 anos. Conhecida também como
“condromalásia da patela”.Sintoma de dor
anterior que exacerba com flexões repetitivas.
Ocorre principalmente em atletas corredores. Dor
em queimação no percurso da banda iliotibial
sobre o côndilo femoral lateral, ocasionalmente, a
dor se irradia até a coxa em direção ao quadril.
Dor gradual após inicio repentino de atividade
física. Dor focal que pode ser confundida com
lesão de menisco e do ligamento colateral médio.
Pacientes com distúrbios da coluna, articulação
sacroilíaca e do quadril podem apresentar dor no
joelho. A dor é mal localizada e o exame do joelho
é normal.
2.
QUESTÕES CLÍNICAS
Para quais pacientes com dor no joelho está indicada a avaliação com uso de
exame por imagem?
Quando a avaliação com uso de imagem está indicada, qual a modalidade de
exame a ser utilizada? Radiografia simples (RX)? Ressonância magnética (RM)?
Tomografia computadorizada (TC)? Outros?
3.
OBJETIVOS
3.1 Buscar na literatura as melhores evidências científicas sobre o uso de
estudos por imagem (principalmente a ressonância magnética e a
tomografia computadorizada) em situações clínicas com maior prevalência
no atendimento médico, entre estas, as dores no joelho.
3.2 Fornecer ao médico assistente uma ferramenta de referências baseada em
evidências científicas (um guia) de fácil consulta, para que, se necessário,
possa utilizar como orientação na tomada de decisão sobre qual exame
estará mais bem indicado para o diagnóstico ou para o acompanhamento
do seu paciente.
4.
ESTUDOS INCLUÍDOS
4.1.American College of Radiology. Appropriateness Criteria: acute
trauma to the knee5
4.2.American College of Radiology.ACR Appropriateness Criteria:
nontraumatic knee pain6
4.3.Bussieres AE, Taylor JA, Peterson C. Diagnostic imaging practice
guidelines for musculoskeletal complaints in adults--an evidencebased approach. Part 1. Lower extremity disorders.7
4.1. American College of Radiology (2011). ACR Appropriateness Criteria: acute trauma to
the knee.
Objetivo: Avaliar a adequação de exames radiológicos iniciais para pacientes com trauma
agudo do joelho.
Desfechos avaliados: utilidade do exame de imagem no diagnóstico diferencial.
O “guideline” analisa várias situações denominadas como variantes. Estabelece uma escala de
valores para cada situação com as seguintes pontuações: 1,2,3 = geralmente não apropriado;
4,5,6 = pode ser apropriado; 7,8, 9 = geralmente apropriado.
Trauma agudo do joelho
Estabelece as seguintes recomendações:
•
Variante 1:paciente de qualquer idade (excluindo lactentes) com história de queda ou
lesão por torção, sem sensibilidade focal, sem derrame, capaz de andar(primeiro
exame).
Raios X ou ressonância magnética:geralmente não apropriados (escala de pontuação= 2)
•
Variante 2:paciente dequalquer idade (excluindo lactentes) com história de queda ou
lesão por torção, com um ou mais dos seguintes: sensibilidade focal, derramee
incapacidade para suportar o peso(primeiro exame).
Raios X do joelho: Geralmente apropriado(escala 9)
•
Variante 3:paciente de qualquer idade (excluindo lactentes) com história de queda ou
lesão por torção que não apresente fratura ou apresente uma fratura de Segond vista
em uma radiografia, com um ou mais dos seguintes sintomas: sensibilidade focal,
derrame e incapacidade para suportar o peso(próximo exame).
Ressonância magnética sem contraste: Geralmente apropriado (escala 9)
•
Variante 4:paciente de qualquer idade (excluindo lactentes) com história de queda ou
lesão por torção com uma fracturado platô tibial em uma radiografia, com um ou mais
dos seguintes: sensibilidade focal, derrame, e incapacidade para suportar o peso
(próximo exame).
Tomografia computadorizada do joelho sem contraste: Geralmente apropriada (escala 9).
•
Variante 5:paciente de qualquer idade (excluindo lactentes) com lesão do joelho por
mecanismo desconhecido e ocorrida há dois dias ou mais. Sensibilidade focal na
patela, com derrame, mas capaz de andar. (primeiro exame).
RX do joelho: Geralmente apropriado (escala 9).
•
Variante 6:paciente de qualquer idade (excluindo lactente) com significante trauma do
joelho por acidente de veículo motorizado, com suspeita de deslocamento posterior
do joelho (primeiro exame).
1. Rx do joelho: deve ser o exame inicial para avaliar todo o quadro.(escala 9)
2.Rerssonancia magnética do joelho sem contraste: necessidade de avaliar a extensão do
dano em ligamentos e em outras estruturas de suporte(escala 9).
3. Arteriografia da extremidade inferior (escala 7).
4. Artrografia por ressonância magnética: realizada em conjunto com a ressonância magnética
do joelho (escala 7).
Resumo:em pacientes de qualquer idade, com exceção de lactentes, os parâmetros clínicos
usados para não solicitar radiografias após trauma do joelho são os seguintes:
1. paciente é capaz de andar sem mancar;
2. paciente apresentou uma lesão por torção, mas sem derrame.
Os parâmetros clínicos para solicitar radiografia do joelho nesses pacientes são os seguintes:
1.
2.
3.
4.
5.
derrame articular dentro de 24 horas após golpe direto sobre o joelho ou após queda;
sensibilidade palpável sobre a patela ou cabeça da fíbula;
incapacidade de andar (quatro passos) ou suportar o peso;
incapacidade para fletir o joelho em 90 graus;
estado mental alterado.
4.2. American College of Radiology. (2008) ACR Appropriateness Criteria: nontraumatic knee
pain
Objetivo:avaliar a adequação de exames radiológicos iniciais para pacientes com dor não
traumática do joelho.
Principal desfecho avaliado: utilidade do exame de imagem no diagnóstico diferencial.
O “guideline” analisa várias situações denominadas como variantes. Estabelece uma escala de
valores para cada situação com as seguintes pontuações: 1,2,3 = geralmente não apropriado;
4,5,6 = pode ser apropriado; 7,8,9 = geralmente apropriado.
Dor não traumática:
Estabelece as seguintes recomendações:
•
Variante 1:Criança ou adolescente: sintomatologia não patelofemoral. É mandatório,
no mínimo, como exame inicial:
RX do joelho (escala 9)
•
Variante 2:Crianças ou adultos com sintomas patelofemoral (anterior). Exame mínimo
obrigatório inicial.
RX do joelho (escala 9)
•
Variante 3:Paciente adulto com dor não localizada, não traumática e não tumoral.
Exame mínimo obrigatório inicial:
RX do joelho (escala 9)
•
Variante 4:Criança ou adolescente sem sintomas patelofemoral e sem diagnóstico
após exame de RX inicial do joelho (demonstrando resultados normais ou um derrame
articular).
Ressonância magnética sem contraste: geralmente apropriada (escala 9).
•
Variante 5:Criança ou adulto com sintomas(anteriores) patelofemoral e sem
diagnóstico após exame de RX inicial do joelho (demonstrando resultados normais ou
um derrame articular).
Ressonância magnética do joelho: geralmente apropriada (escala 9).
•
Variante 6:Paciente adulto com dor não localizada, não traumática e não
tumoral.Exame radiológico inicial do joelho não diagnóstico (achados normais ou um
derrame articular)
Ressonância magnética sem contraste: geralmente apropriada (escala 9).
•
Variante 7:Criança ou adolescente: sintomatologia não patelofemoral. Radiografias
iniciais do joelho monstram lesões osteocondrais (fratura / osteocondrite dissecante
ou um corpo livre).
Ressonância magnética sem contraste: geralmente apropriada
Artrografia por ressonância magnética (ressonancemagneticarthrgraphy): pode ser aproriada
(escala 6).
•
Variante 8:Paciente adulto com sintomas (anterior) patelofemoral. Radiografias
iniciais do joelho monstram doença articular degenerativa e / ou condrocalcinose.
Não há necessidade de outros exames. RX da bacia ipsolateral (escala 1)
•
Variante 9:Paciente adulto com dor não localizada, não tumoral. Radiografia inicial do
joelho mostrou doença inflamatória ou cristalina ou degenerativa (esclerose uni a tri
compartimental, espículas hipertróficas, estreitamento do espaço articulare/ ou cistos
subcondrais)
Não há necessidade de qualquer exame. RX da bacia ipsolateral (escala 1)
•
Variante 10:Paciente adulto com dor não localizada e não tumoral. Radiografias
iniciais do joelhomonstram necrose avascular.
Ressonância magnética sem contraste (se necessária para a terapêutica) (escala 7)
•
Variante 11:Paciente adulto com dor não localizada, não tumoral. Radiografias iniciais
do joelho monstraram evidência de desarranjo interno (por exemplo, fratura de
Segond, sinal da chanfradura femoro lateral profunda).
Ressonância magnética sem contraste (escala 9).
Resumo:
O exame de imagem inicial obrigatória para dor não traumática do joelho é radiografia em AP
e lateral. Em pacientes com dor patelofemoral anterior do joelho uma tomada axial deve ser
incluída no estudo inicial radiográfico. Exame de ressonância magnética para dor não
traumática no joelho é indicada quando a dor é persistente e o diagnóstico não foi realizado
com as radiografias convencionais ou quando a informação adicional é necessária antes de se
iniciar o tratamento médico ou cirúrgico. Uma ressonância magnética não deve ser indicada
antes de um exame físico de rotina ou de radiografias convencionais, ou quando a radiografia
mostra evidências de graves doenças degenerativas das articulações, artrite inflamatória,
fratura por estresse, osteonecrose, ou distrofia simpático-reflexa, diagnósticos para os quais
um exame de imagem adicional não vai alterar o plano de tratamento.
4.3. Diagnostic imaging practice guidelines for musculoskeletal complaints in aduls-an
evidence based approach. Part 1: lowerextremitydisorders
Esse “guideline” incluiu situações gerais de “lesões musculoesqueléticas dos membros
inferiores”. Aqui ncluímos os dados e as recomendações sobre “transtornos do joelho”.
Objetivo: elaborar diretrizes baseadas em evidências para o uso adequado de diagnóstico por
imagem das doenças dos membros inferiores, com o objetivo de auxiliar quiropráticos e outros
prestadores de cuidados de saúde primários na tomada de decisões.
Situações clínicas:
•
Paciente adulto com dor não traumática do joelho e com duração menor que quatro
semanas: não necessitam de qualquer exame por imagem.
As indicações gerais para radiografias do joelho incluem:
•
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•
•
história de trauma não investigado (apresentando sinais/sintomas dasregras de
Ottawa para o joelho);
históriacomplexa;
derrame significativo e inexplicável e sem RX prévio;
perda de mobilidade em condição não diagnosticada;.
inícioagudoousubagudo;
bloqueiointermitente;
sem alívio após quatro semanas de tratamento conservador;
massa palpável.
Diagnósticos clínicos específicos:
•
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•
•
Osteoartrite:indicado o exame de RX(AP, lateral e vista intercondilar) se não houve
alívio com o tratamento conservador após quatro semanas.
Artrites inflamatórias (soronegativas e soropositivas): indicado o exame de RX
bilateral em pé. O ultrassom e a ressonância magnética podem auxiliar no
estadiamento e como indicador de progressão da doença.
Bursites, tendinites, distensões e tendinoses: o exame indicado é a ressonância
magnética.
Dor anterior do joelho: se não houve melhora após quatro semanas de tratamento
conservador, se há suspeita de fratura ou de artropatia subjacente, está indicado o
•
•
•
exame radiográfico. Exames especiais incluem vistas tangenciais da patela para avaliar
condromalácia, inclinação ou subluxação e RX de estresse para avaliar a instabilidade
patelofemoral. Investigação especial para condromalácia e prega sinovial poderá ser
feita com ressonância magnética.
Transtorno articular interno:O RX estará indicado se não houve melhora após quatro
semanas de tratamento conservador. Se não for estabelecido o diagnóstico com
história clínica, exame físico e RX, e não houve melhora com o tratamento, está
indicado o exame por ressonância magnética.
Adulto com lesão aguda do joelho, mas com resultados negativos em relação às
regras de Ottawa para o joelho, indicando improbabilidade de fratura: RX não deve
ser indicado rotineiramente. O paciente deve retornar em uma semana para
reavaliação se não houve melhora com o tratamento.
Adulto com lesão aguda do joelho e dados positivos em relação às regras de Ottawa:
indicado o RX em AP na posição supina e lateral. Investigação especial poderá ser
feita com exame de ressonância magnética. Tomografia computadorizada e
ultrassonografia poderão ser necessárias para informações adicionais.
DISCUSSÃO: O nosso objetivo foi o de buscar estudos secundários e/ou terciáriosque
avaliassem o uso dos estudos por imagem em pacientes com dor no joelho.Queríamos
responder a duas questões. A primeira buscava saber se diante de um paciente adulto com dor
na articulação do joelho estaria indicada a avaliação por exame de imagem; a segunda buscava
resposta sobre qual a modalidade de exame quando este fosse necessário. Incluimos estudos
que avaliaramsituações de dor aguda e de dor crônica tanto em adultos quanto em
crianças.Como em outras avaliações, esses trabalhos chamam a atenção para a necessidade de
uma boa história e de um bom exame físico para a construção de uma hipótese diagnóstica e
dos diagnósticos diferenciais que orientarão a solicitação, quando necessária, de um exame
por imagem. Um dos estudosestabelece um prazo de tratamento conservador de até quatro
semanas para os casos de dores não traumáticas antes de qualquer solicitação de exame por
imagem. Pelos estudos fica claro que, na maioria das situações, o exame de RX deve ser o
exame inicial. Ressaltam também que as regras de Ottawa para o joelho devem ser seguidas
em todos os casos de dor traumática. Os três “Guideline” incluídos não deixam dúvidas de que
o primeiro exame a ser solicitado quando há duvidas sobre o diagnóstico deve ser a radiografia
simples e, deixam também claro, que outros exames como ressonância ou tomografias só
devem ser solicitados quando o resultado do RX é duvidoso ou não diagnóstico ou
quandoexames adicionais são necessários para estabelecer um tratamento médico ou
cirúrgico.Esta, porém, não tem sido a prática adotada na Unimed-Cuiabá. Um levantamento
aleatório feito pela auditoria analítica da Unimed/Cuiabá mostrou que o exame de ressonância
magnética foi o primeiro exame solicitado em 90% das consultas de pacientes com dor ou com
algum transtorno do joelho, mostrando que os nossos critérios para a solicitação de exames
por imagem para os casos de dores no joelho têm sido diferentes daqueles estabelecidos nos
diferentes estudos científicos.
6. CONCLUSÕES
Avaliação por exame de imagem:
O exame por imagem é um auxiliar valioso na confirmação diagnóstica de patologias dolorosas
do joelho (traumáticas ou não) tanto em pacientes adultos quanto em crianças e adolescentes.
A história clínica e o exame físico deverão orientar o médico assistente sobre a necessidade do
exame. Nos casos de dor por trauma, as regras de Ottawa para o joelho devem ser seguidas
antes de qualquer solicitação de exame radiológico. Em qualquer caso o Rx simples deve ser a
primeira opção. Exames complementares de ressonância magnética ou tomografia
computadorizada só devem ser acrescidos quando o estudo por RX simples for inconclusivo ou
quando necessários para mudança de tratamento.
7.RECOMENDAÇÕES
1. Trauma agudo do joelho:
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•
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•
seguir as regras de Ottawa e só pedir RX se o paciente apresentar um ou mais dos
critérios.
se o Rx mostrar fratura do platô tibilem um paciente com sensibilidade focal,derrame
ou incapaciedade de suportar o peso, o exame adicional deve ser a Tomografia
computadorizada;
se o Rx mostrar fratura de Segond em um paciente com sensibilidade focal, derrame
ou impossibilidade de suportar o próprio peso o exame adicional deve ser a
Ressoânancia magnética.
nos casos de trauma significantes (acidentes de viação), tanto o RX quanto a
ressonância e a artrografia podem ser indicadas. (Avaliar lesões neurovasculares).
2.Dor não traumática:
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•
•
•
o exame indicado é o RX simples na maioria dos casos;
a ressonância deve ser solicitada quando a dor for persistente e o Rx for inconclusivo;
nos casos de suspeita de osteoartrite ou de artrites o exame indicado é o Rx simples;
nos casos de suspeitas de bursites, tendinites, distensõese tendinoseso exame
indicado é a ressonância magnética;
nos transtornos articulares internos sem melhora com tratamento conservador está
indicado o RX simples. Se o Rx não for diagnóstico e o paciente não melhorou após
tratamento está indicada o exame por ressonância magnética.
Dr. Valfredo da Mota Menezes
Referências:
1. Rosenblatt RA, Cherkin DC, Schneeweiss R, Hart LG. The content of ambulatory
medical care in the United States. An interspecialty comparison N Engl J Med.
1983;309(15):892-7.
2. Ronald J Anderson, MD Bruce C Anderson, MD Section Editor Karl B Fields, MD
Evaluation of the active adult patient with knee pain. Uptodate.
3. Stiell IG, Wells GA, McDowell I, Greenberg GH, McKnight RD, Cwinn AA, Quinn JV,
Yeats A Use of radiography in acute knee injuries: need for clinical decision rules
AcadEmerg Med. 1995;2(11):966-73.
4. Bachmann LM, Haberzeth S, Steurer J, terRiet G. The accuracy of the Ottawa knee rule
to rule out knee fractures: a systematic review. Ann Intern Med. 2004;140(2):121-4.
5. Tuite MJ, Daffner RH, Weissman BN, Bancroft L, Bennett DL, Blebea JS, Bruno MA, Fries
IB, Hayes CW, Kransdorf MJ, Luchs JS, Morrison WB, Roberts CC, Scharf SC, Stoller DW,
Taljanovic MS, Ward RJ, Wise JN, Zoga AC, Expert Panel on Musculoskeletal Imaging.
ACR Appropriateness Criteria acute trauma to the knee. [online publication]. Reston
(VA):
American
College
of
Radiology
(ACR);
2011.
Disponivel:
http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/AcuteTraumaK
nee.pdf
6. Bennett DL, Daffner RH, Weissman BN, Blebea JS, Jacobson JA, Morrison WB, Resnik
CS, Roberts CC, Rubin DA, Schweitzer ME, Seeger LL, Taljanovic M, Wise JN, Payne WK,
Expert Panel on Musculoskeletal Imaging. ACR Appropriateness Criteria nontraumatic
knee pain. [online publication]. Reston (VA): American College of Radiology (ACR);
2008.
Disponivel:
http://www.acr.org/~/media/ACR/Documents/AppCriteria/Diagnostic/NontraumaticK
neePain.pdf
7. Bussieres AE, Taylor JA, Peterson C. Diagnostic imaging practice guidelines for
musculoskeletal complaints in adults--an evidence-based approach. Part 1. Lower
extremity disorders. J Manipulative PhysiolTher 2007 Nov-Dec;30(9):684-717.
Disponivelem:http://download.journals.elsevierhealth.com/pdfs/journals/01614754/PIIS0161475407003041.pdf
Julho de 2012
Dr. Valfredo da Mota Menezes