ventilação mecanica em uti neonatal

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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA - IBRATI
Mestrado em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de
Terapia Intensiva - SOBRATI
VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UTI
NEONATAL
MARGARETH MENDONÇA CORDEIRO
Cuiabá – MT
2011
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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA - IBRATI
Mestrado em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de
Terapia Intensiva - SOBRATI
VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UTI
NEONATAL
MARGARETH MENDONÇA CORDEIRO
Monografia apresentada ao curso de Mestrado
em Terapia Intensiva do Instituto Brasileiro de
Terapia Intensiva como um dos requisitos para
obtenção do titulo de mestre em Terapia
Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia
Intensiva-SOBRATI.
Sob a orientação do Prof. Dr. Douglas Ferrari
Cuiabá – MT
2011
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INSTITUTO BRASILEIRO DE TERAPIA INTENSIVA - IBRATI
Mestrado em Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de
Terapia Intensiva – SOBRATI
VENTILAÇÃO MECÂNICA EM UTI NEONATAL
Monografia apresentada ao curso de Mestrado do Instituto Brasileiro de terapia
Intensiva-IBRATI como um dos requisitos para obtenção do título de Mestre em
Terapia Intensiva pela Sociedade Brasileira de Terapia Intensiva-SOBRATI.
____________________________________________
PROF. DR. DOUGLAS FERRARI
Orientador
____________________________________________
2° Examinador
NOTA FINAL: ____________________
Cuiabá,_______ de___________________ 2011.
4
Dedico esta monografia aos meus familiares, pela força,
carinho e compreensão durante a realização deste curso.
5
Agradecimentos a todos que contribuíram de
alguma maneira na realização deste
trabalho.
6
RESUMO
O presente estudo é uma revisão de literatura, com o intuito de pesquisar os
conhecimentos disponíveis a respeito do uso de ventilação mecânica na UTI
neonatal. Esta pesquisa está baseada na busca de livros e artigos nacionais e
internacionais, datados de 1985 a 2009, nos idiomas português e inglês. A UTI
neonatal é um ambiente hospitalar onde são utilizados técnicas e procedimentos
sofisticados, que podem propiciar condições para a reversão dos distúrbios que
colocam em risco a vida dos bebês de alto risco. O ambiente da UTIN propicia uma
experiência ao recém-nascido de risco bastante diferente daquela do ambiente
uterino, uma vez que este é o ideal para o crescimento e desenvolvimento fetal, pois
possui características distintas. A introdução da ventilação pulmonar nas unidades
de terapia intensiva neonatal aumentou a sobrevida dos recém-nascidos,
principalmente daqueles com insuficiência respiratória. Essa diminuição da
mortalidade levou paralelamente a uma maior incidência de seqüelas pulmonares,
como a doença pulmonar crônica
Palavras-chave: Ventilação mecânica, UTIN, distúrbios respiratórios, surfactante.
7
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO ..................................................................................................... 8
1.1
OBJETIVO ....................................................................................................... 9
1.2
JUSTIFICATIVA ............................................................................................... 9
1.3
METODOLOGIA .............................................................................................. 9
2
REVISÃO DA LITERATURA ............................................................................. 10
3
DISCUSSÃO ...................................................................................................... 18
4
RESULTADOS .................................................................................................. 23
5
CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................... 37
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ......................................................................... 38
8
1
INTRODUÇÃO
O nascimento prematuro é uma condição que envolve bebês que nascem
com menos de 37 semanas gestacionais, a contar do primeiro dia da última
menstruação da mãe, sendo classificada de acordo com critério temporal, com base
no peso ao nascer e de acordo com a adequação do peso de nascimento à idade
gestacional (MIURA; PROCIANOY, 2007).
As doenças que se caracterizam pela presença de dificuldade respiratória do
recém-nascido também são as principais causas de internação em Unidades
Neonatais, e, em virtude disto, uma vasta literatura relata sobre os inúmeros
avanços do cuidado intensivo neonatal que, como a ventilação mecânica,
contribuíram para melhorar a sobrevida do mais vulnerável recém-nascido.
A medicina intensiva atua com grande importância, promovendo o alívio do
desconforto respiratório, o aumento da sobrevida, a melhora da qualidade de vida,
diminuindo o número de seqüelas a curto e a longo prazo.
Os avanços tecnológicos no campo da neonatologia trazem novas formas de
ventilação mecânica, a introdução e o aprimoramento de equipamentos de
monitorização, o uso de novas-drogas como o surfactante, entre outros. Todos
esses fatores; associados a uma melhora no entendimento da fisiopatologia das
doenças e um melhor manuseio hidroeletrolítico e nutricional, têm contribuído
significativamente, para a redução da morbimortalidade dos recém-nascidos em
geral e, principalmente, daqueles de muito baixo peso ao nascer, dos prematuros e
dos que sofreram retardo de crescimento intra-uterino, que anteriormente tinham
pouca ou nenhuma chance de sobreviver (MARGOTTO, 2004).
9
1.1
OBJETIVO
Realizar uma pesquisa através da literatura pertinente sobre ventilação
mecânica em UTI neonatal.
1.2
JUSTIFICATIVA
Através deste trabalho pretende-se analisar a importância da ventilação
pulmonar mecânica em UTI neonatal, inclusive verificar determinadas medidas
assistenciais para minimizar alterações físicas e comportamentais de bebês
prematuros.
1.3
METODOLOGIA
Esta pesquisa é uma revisão da literatura baseada na busca de livros e
artigos nacionais datados de 1985 a 2008 em português. Realizou-se ainda
levantamento junto a sites de busca na área da saúde como: Medline, Pubmed,
Scielo, Lilacs e Biblioteca Cochrane. Os descritores adotados foram: surfactante,
ventilação mecânica, UTI neonatal, prematuridade.
10
2
REVISÃO DA LITERATURA
A maioria dos recém-nascidos prematuros com menos de 34 semanas de
idade gestacional ao nascer apresenta algum grau de insuficiência respiratória,
devido à síntese ainda insuficiente de surfactante pulmonar (LESSA, 2004).
Além da prematuridade, alguns distúrbios respiratórios são as principais
causas de internação em Unidades Neonatais. As causas podem ser pulmonares,
problemas anatômicos comprometendo o sistema respiratório, cardiocirculatórias,
sistêmicas ou neuromusculares.
O fato é que todos os distúrbios respiratórios apresentam manifestações
clínicas semelhantes que refletem o trabalho respiratório do recém-nascido, são de
intensidade variável e diferem quanto ao momento de seu aparecimento.
A unidade de terapia intensiva neonatal – UTIN – é o local que concentra os
principais recursos, humanos e materiais, necessários para dar suporte ininterrupto
às funções vitais dos recém-nascidos ali internados. Nela há equipes especializadas
de médicos, enfermeiras, fisioterapeutas, além de outros profissionais de saúde e
pessoal de apoio, contando com a retaguarda de exames complementares,
laboratoriais e radiológicos, tudo funcionando 24 horas por dia.
Equipamentos como incubadoras, respiradores, monitores cardíacos e de
oxigenação, entre muitos outros, são obrigatórios neste ambiente, de modo a
garantir todos os cuidados que o bebê precisa.
O nascimento de um bebê de risco ou prematuro é uma crise imprevista em
qualquer família. No caso do recém-nascido prematuro, podemos considerar que os
11
pais também são "pais prematuros" e enfrentam dificuldades ao lidarem com as suas
expectativas e com a realidade (LOPES, 2004).
A Organização Mundial de Saúde define como Recém-nascido de baixo peso
aquele que apresenta peso, ao nascer, igual ou inferior a 2.500g e como prematuro
toda criança nascida antes de 37 semanas.
É na UTI Neonatal que o bebê de risco e/ou o bebê prematuro recebem os
cuidados médicos apropriados à sua recuperação e ao seu desenvolvimento.
A introdução da ventilação pulmonar nas unidades de terapia intensiva
neonatal aumentou a sobrevida dos recém-nascidos, principalmente daqueles com
insuficiência respiratória. Essa diminuição da mortalidade levou paralelamente a uma
maior incidência de seqüelas pulmonares, como a doença pulmonar crônica (DAVID,
2006).
Os principais objetivos da ventilação mecânica no período neonatal são de
reduzir as alterações da relação ventilação/perfusão e melhorar a ventilação
alveolar, mantendo a PaCO2 normal; diminuir o trabalho respiratório, evitando a
fadiga muscular e reexpandir áreas atelectásicas.
A ventilação pulmonar mecânica tenta simular o padrão de ventilação
espontânea fisiológica, utilizando freqüência respiratória e volume corrente o mais
próximo do normal, aplicando pressão positiva nas vias aéreas ou pressão negativa
em torno do tórax.
Na ventilação espontânea normal, as trocas gasosas envolvem duas regiões
distintas que são: volume do espaço morto anatômico (as vias aéreas condutoras
com transporte de gases primariamente convertido) e alvéolo, em que a difusão
molecular é o mecanismo predominante do transporte de gases.
12
O sucesso da ventiloterapia depende da manipulação adequada, da
concentração de oxigênio oferecida ao recém-nascido, da pressão inspiratória do
ventilador, da pressão expiratória final, da freqüência respiratória, dos tempos
inspiratório e expiratório, da relação entre estes tempos e do fluxo gasoso do
respirador.
A
fração inspirada de oxigênio (FIO2) interfere na oxigenação alveolar e
arterial, corrigindo a hipoxemia e, eventualmente, a acidose metabólica. Deve-se
utilizar a FIO2 necessária para manter a PaO2 do paciente entre 50 mmHg e 70
mmHg, e a saturação de oxigênio entre 90 e 94% (LAMY, 2005).
A
pressão
inspiratória
(Pinsp)
utilizada
deve
reexpandir
as
áreas
atelectasiadas, aumentar a PaO2 e diminuir a PaCO2. O uso de pressões baixas
relaciona-se à hipoventilação alveolar com hipoxemia e hipercapnia. O emprego de
pressões inspiratórias excessivas relaciona-se, a curto prazo, ao aparecimento de
síndrome de escape de ar e ao aumento da resistência vascular pulmonar, com
diminuição do débito cardíaco, e, a longo prazo, com a doença pulmonar crônica
(CARVALHO, 2004).
A pressão expiratória final (PPEP) é necessária para a manutenção de um
recrutamento alveolar mais homogêneo, evitando o aparecimento de áreas
atelectásicas e estando diretamente relacionada à correção da hipoxemia. O
emprego de pressões expiratórias muito baixas pode ser insuficiente para que se
atinjam as metas delineadas, enquanto pressões positivas finais elevadas aumentam
muito o risco de lesão pulmonar e comprometimento hemodinâmico (GUINSBURG;
MIYOSHI, 2003).
13
Em geral o uso de pressões entre 4 e 6 cm H2O, nas fases iniciais pode ser
benéfico para o paciente, mas a monitorização deve ser contínua (CARVALHO,
2004).
O diferencial de pressão deverá ser, no mínimo, 10cmH2O para evitar
ventilação de espaço morto e vencer a pressão resistiva de tubos endotraqueais
finos dos recém-nascidos.
O ajuste do tempo inspiratório (Ti) depende da constante de tempo do pulmão
do recém-nascido ventilado. A utilização de tempos inspiratórios muito curtos leva à
hipoventilação e à hipercapnia. O uso de tempos inspiratórios longos pode corrigir
situações de hipoxemia refratária, porém está associado à síndrome de escape de ar
e ao aparecimento de doença pulmonar crônica. Recomenda-se a utilização de Ti de
cerca de 0,3 a 0,5 segundos (CARVALHO, 2004).
O ajuste do tempo expiratório (Te) também depende da constante de tempo
do pulmão. Não há um limite superior para o ajuste do tempo expiratório. No entanto,
tempos expiratórios muito curtos, em geral abaixo de 0,2 a 0,3 segundos, podem ser
insuficientes para o esvaziamento pulmonar adequado, ao final de cada expiração.
A relação entre os tempos inspiratório e expiratório (I:E) de maneira geral é
utilizada de maneira mais próxima da fisiológica, respeitando-se as constantes de
tempo inspiratória e expiratória.
A freqüência respiratória (FR) deve ser suficiente para diminuir a PaCO 2 e
elevar a PaO2 sempre se respeitando o ajuste prévio dos tempos inspiratório e
expiratório, de maneira que sejam levadas em conta as constantes de tempo do
pulmão do recém-nascido submetido à ventilação mecânica.
O ajuste do fluxo de gás determina a forma de onda de pressão a que o
paciente está submetido, durante a ventilação mecânica. Fluxos de 4 a 6 l/min
14
determinam ondas sinusoidais, que, por sua vez, implicam elevação gradual das
pressões ao nível alveolar. A onda sinusoidal é mais fisiológica e menos lesiva aos
pulmões em crescimento. Fluxos superiores a 6 l/min provocam o aparecimento das
ondas quadradas, nas quais o alvéolo é submetido ao pico de pressão por um
período de tempo prolongado. Esse tipo de ventilação é mais eficaz para a correção
da hipoxemia, porém está associado a uma freqüência maior de lesão pulmonar
(CARVALHO, 2004).
A pressão média das vias aéreas (MAP) congrega todo o conjunto de
pressões a que o pulmão está submetido durante a ventilação mecânica. Os
parâmetros ventilatórios determinam uma onda respiratória, sendo que a área no
interior dessa onda ou curva se constitui na pressão média de vias aéreas. Para o
seu cálculo, são levados em conta, o fluxo de gás no aparelho, a pressão
inspiratória, a pressão expiratória e os tempos inspiratório e expiratório. A pressão
média das vias aéreas maior que 8 cmH2O são lesivas para o recém-nascido.
A indicação da ventilação mecânica deve ser precoce, principalmente nos
recém-nascidos com menos de 1500 g e naqueles que sofreram asfixia perinatal,
para evitar que a deterioração clínica progressiva dificulte o sucesso da
ventiloterapia. As principais indicações são hipoxemia e/ou hipercapnia persistentes
apesar da administração de oxigênio e da desobstrução das vias aéreas, condições
clínicas pulmonares ou extrapulmonares em que exista um trabalho respiratório
aumentado, com risco de fadiga e apnéia, troca gasosa alterada por falta de
estímulo central ou diminuição da capacidade muscular.
O pulmão apresenta uma substância, chamada surfactante, que atua nesta
superfície, diminuindo esta tensão e contribuindo para a função alveolar (WILSON,
2000).
15
O surfactante é uma substância produzida pelas células alveolares tipo II que
atuam reduzindo a tensão superficial no interior dos alvéolos, evitando o seu colapso
e baixos volumes. O mesmo compõe-se de uma completa associação de vários
fosfolípides, lipídeos neutros e proteínas (TARANTINO, 1997).
Desta forma, as principais finalidades do sistema surfactante pulmonar são:
diminuir a tensão superficial na interface ar-líquido alveolar e manter a estabilidade
alveolar impedindo seu colapso no final da expiração (DINIZ et al., 2000).
Para Leone e D’Andrea (2006) a maioria dos recém-nascidos prematuros com
menos de 34 semanas de idade gestacional ao nascer apresenta algum grau de
insuficiência respiratória, devido à síntese ainda insuficiente de surfactante
pulmonar.
As primeiras tentativas de reposição do surfactante em neonatais humanos
surgiram na década de 60, após o relato de que a deficiência da substância
tensoativa seria o principal fator na patogenia nos distúrbios respiratórios.
Rebello e Proença (2006)
ao estudarem a respeito da fisiopatologia dos
distúrbios respiratórios que acometem os recém-nascidos, fortaleceram o conceito
de que uma deficiência de surfactante seria um dos principais fatores destes
distúrbios.
O surfactante pulmonar é uma substância fundamental na mecânica
pulmonar. Ele está presente em todas as espécies que respiram através de
pulmões, pois, na sua ausência, o líquido presente entre o alvéolo e o ar apresenta
uma tensão superficial alta, que exerce uma força de colabamento sobre estas
estruturas pulmonares. O surfactante se interpõe às moléculas de água na superfície
alveolar, reduz a tensão superficial de maneira dinâmica, de forma que essa tensão
16
aproxima-se de zero no final da expiração quando a superfície do alvéolo está
reduzida, evitando assim a atelectasia (TRINDADE, 2000).
A experiência pioneira de Fujiwara no Japão, em 1980, associada às de Los
Angeles e Canadá evidenciaram os efeitos benéficos do uso de surfactante em UTIs
neonatais, como a melhora do padrão respiratório, com redução da necessidade de
ventilação mecânica.
A demonstração conclusiva de que a terapia com surfactante seria segura e
alteraria o curso da doença só foi possível graças aos vários estudos multicêntricos
prospectivos randomizados, sendo um dos pioneiros datado da década de 70 neste
estudo, coelhos prematuros foram tratados com extrato cru de surfactante natural.
Após instilação intra-traqueal, os animais apresentaram melhora acentuada da
complacência pulmonar e da sobrevida. Este experimento com surfactante natural
demonstrou o primeiro efeito significativo in vivo da terapêutica substitutiva com
surfactante (DINIZ et al., 2004).
É estabelecida uma estratégia de tratamento com o surfactante para otimizar
seus efeitos em recém nascidos e avaliar a sua real eficácia no controle da
insuficiência respiratória decorrente de outras condições pulmonares do período
neonatal, como a síndrome de aspiração de mecônio, as pneumonias congênitas, a
displasia broncopulmonar e a hipoplasia pulmonar, entre outras. Outros estudos
visam, ainda, investigar o potencial terapêutico das novas formulações constituídas
de fosfolípides e apoproteínas sintéticas nas doenças pulmonares.
Sua forma de administração se dá, geralmente, em uma única dose, de 100
mg/kg de peso, apesar de alguns estudos terem proposto doses diferentes. Doses
iniciais de 200 mg/kg (pool estimado de surfactante endógeno no RN) foram
avaliadas, usando surfactante porcino, mostrando alguns efeitos positivos em
17
relação à dose habitual. Doses adicionais de 100 mg/kg podem ser administradas,
se necessário.
A resposta ao surfactante pode ser afetada (reduzida) por outras patologias
associadas (hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido, edema pulmonar,
aspiração de mecônio, etc.), pela distribuição do surfactante, pela composição do
surfactante, pelo manejo da ventilação mecânica ou pelo momento em que a terapia
é administrada.
18
3
DISCUSSÃO
A ventilação mecânica é um suporte de vida extremamente necessário para
alguns neonatos. A administração desse recurso deve levar em consideração as
características do pulmão do recém-nascido e os reais objetivos, protegendo os
pulmões das lesões e diminuindo a resposta inflamatória induzida pela ventilação
mecânica.
Apesar ser fundamental na manutenção da vida dos recém-nascidos com
algum distúrbio respiratório, o dano ao parênquima pulmonar provocado pelos
respiradores permanece um problema insolúvel e não existe ainda o padrão ideal de
ventilação definido. Dependendo do padrão ventilatório adotado, podem ocorrer
lesões pulmonares progressivas. A técnica utilizada para ventilar áreas de “baixa
complacência” pode não ser apropriada para ventilar áreas com complacência
“normal” (DARQUENNE; PAIVA , 2006).
Assim essas regiões são susceptíveis a sofrer dano pulmonar, tais como:
barotrauma por pressão excessiva utilizada durante a ventilação mecânica
(pneumotórax, enfisema intersticial, pneumo-mediastino); volutrauma quando o
volume corrente administrado distende preferentemente áreas de complacência
normal ou aumentada, ocasionando estiramento e ruptura tecidual, seguida de
extravasamento capilar, edema alveolar, distúrbios na produção e distribuição do
surfactante; atelectrauma é a lesão pulmonar relacionada com a abertura e
fechamento de unidades alveolares e nesses casos os pulmões são ventilados
usando baixos volumes correntes, inferiores ao ponto de inflexão da curva pressão –
volume e/ou pressão no final da expiração incapaz de manter os alvéolos
19
distendidos com o progressivo colapso pulmonar, requerendo pressões maiores para
reabrir esses alvéolos; biotrauma é o dano celular imposto pelo colapso, estiramento
ou ruptura tecidual e aumento dos mediadores inflamatórios (FROESE, 2007).
Tem-se buscado formas e técnicas protetoras de ventilação mecânica em
pacientes com síndromes respiratórias, com a finalidade de reduzir a prevalência de
lesão pulmonar induzida pela ventilação mecânica. Em recém-nascidos é comum se
observar disfunção do surfactante, com acentuada instabilidade das unidades
alveolares, favorecendo o respectivo colabamento (ARNOLD et al., 1994). A
estratégia nessa situação quase sempre, baseia-se em aumentar o volume
expiratório pulmonar (normalmente com pressão positiva no final de expiração–
peep), utilizar baixos volumes correntes para evitar a hiperinsuflação pulmonar, com
a conseqüente distensão alveolar, administração de surfactante exógeno, além de
outras (ARNOLD et al., 2000).
Há na literatura uma extensa variedade de trabalhos que focam o tratamento
com reposição de surfactante em recém-nascidos, tanto com objetivo profilático
quanto terapêutico.
Nos recém-nascidos imaturos, com idade gestacional inferior a 26 semanas, o
uso profilático de surfactante tem sido mais aceito, devido à melhor distribuição
pulmonar do surfactante, que pode reduzir os riscos de lesão pulmonar e a chance
de ocorrer barotrauma, o que contribui para melhorar a sobrevida (LEONE;
D’ANDREA, 2006).
O uso terapêutico tem a vantagem de selecionar somente os recém-nascidos
que terão necessidade real de receber essa terapêutica, evitando-se expor todos os
RN aos riscos de intubação endotraqueal e do surfactante.
20
A administração terapêutica precoce nas primeiras 2 horas de vida, associase a menores taxas de mortalidade decorrente de distúrbios respiratórios, além de
menor dependência de oxigênio a longo prazo, em comparação aos recém-nascidos
que a recebem após essa idade.
Com base nessas observações, indica-se o uso terapêutico de surfactante,
porém precocemente, após estabilização do recém-nascido nas primeiras 2 horas de
vida e naqueles que tiverem indicação de intubação endotraqueal, a fim de obter-se
melhores resultados.
Diniz et al. (2004) alertam que o uso rotineiro de surfactante ao nascimento,
em todos os recém-nascidos com menos de 30 semanas de idade gestacional, pode
levar ao tratamento desnecessário em cerca de 37% a 54% dos recém-nascidos.
Porém, quando a maturidade pulmonar fetal foi diagnosticada antes do tratamento,
somente 18% dos pacientes foram tratados desnecessariamente.
A terapêutica profilática tem sido indicada apenas para prematuros de
extremo baixo peso. Trindade (2000) observou uma redução na incidência de
síndrome do desconforto respiratório, desde o grau mais leve àqueles casos mais
graves, nos recém-nascidos que utilizaram surfactantes profiláticos comparados ao
grupo terapêutico.
O tratamento com surfactante pode estimular a síntese endógena, diminuir o
catabolismo dos componentes do surfactante endógeno ou mobilizar a reserva
intracelular do surfactante. Em virtude dos efeitos benéficos do surfactante, observase ainda uma melhora radiológica do pulmão, aumento da complacência pulmonar e
diminuição na incidência de complicações pulmonares como o pneumotórax e o
enfisema
intersticial
pulmonar.
Em
recém-nascidos
humanos
os
estudos
prospectivos e randomizados mostram melhora da oxigenação e da mecânica
21
pulmonar e redução da necessidade de oxigenadores de membrana extracorpórea
(ECMO) nos pacientes que receberam surfactante bovino adicionado, em múltiplas
doses.
Segundo Trindade (2000) os prematuros que receberam surfactante são
retirados do aparelho de ventilação controlada mais precocemente, o que implica
assistência mais adequada e, teoricamente, menor possibilidade de apresentar
complicações e adquirir infecções sistêmicas.
Indiscutivelmente, a reposição com surfactante diminuiu a mortalidade dos
prematuros da UTI neonatal. Em todos os RNs da amostra foi utilizada a ventilação
mecânica, sendo uma das indicações devido à administração do surfactante
exógeno.
Lamy (2005) realizou um estudo mostrando que uma das principais
indicações para o uso da ventilação mecânica na UTI neonatal é a Síndrome da
Membrana Hialina, e que 51,4% dos neonatos que necessitam do auxílio ventilatório
mecânico vão a óbito.
Este fato leva a inferir que grande parte das complicações encontradas na
amostra podem ser em decorrência do uso da ventilação mecânica. Estando de
acordo com um estudo de Moretti et al. (1999) que associa a ventilação mecânica
em prematuros a um grande número de complicações pulmonares, e preconiza o
desmame precoce reduzindo a morbidade pulmonar e subseqüente mortalidade
desta população.
Os relatos na literatura mostram a que a terapia com surfactante produz
melhora da expansibilidade secundária a aumento da complacência pulmonar, da
capacidade residual funcional e redução do "shunt" intra alveolar.
22
Estando o paciente em ventilação pulmonar mecânica é possível, devido a
esses efeitos, reduzir a PIP com redução do risco de barotrauma e volutrauma,
diminuição da PEEP e seus efeitos depressores cardiocirculátorios e redução da
FiO2 com menos risco de toxicidade pelo oxigênio.
No entanto, Rebello e Proença (2006) relatam uma série de eventos de menor
importância, e sem repercussão em longo prazo, podem estar associados à técnica
de administração de surfactante, particularmente em volumes maiores. Estes
eventos, que incluem cianose transitória, aumento de Pa CO2 taqui ou bradicardia e
refluxo do surfactante para o circuito do ventilador entre outros, podem ser evitados,
ou são corrigidos sem dificuldades, através da administração do surfactante,
utilizando-se técnica adequada e pessoal experiente. A elevação da FiO2 10%
acima da necessidade do RN no momento do tratamento, o uso de porta injetora
lateral, ou cânula com dispositivo de infusão, associado a uma velocidade
relativamente (mas, não excessivamente) lenta de infusão, com monitorização
contínua da saturação de oxigênio, pode evitar ou minimizar estes eventos, que
talvez não mereçam ser denominados de complicações associadas ao uso do
surfactante (REBELLO; PROENÇA, 2006).
Uma complicação verdadeira do tratamento com surfactante, embora rara, e
de maior gravidade, por estar associada à alta morbidade e mortalidade, é a
hemorragia pulmonar. Vários autores relataram um aumento na incidência de
hemorragia pulmonar, tanto após tratamento com surfacante sintético como com o
natural, sendo um pouco mais elevado no último. Ela ocorre várias horas após o
tratamento, tendo sido feita a associação entre sua ocorrência e o aumento do fluxo
esquerdo-direito através do canal arterial.
23
4
RESULTADOS
Ainda não foi desenvolvida uma classificação universalmente aceita de
ventiladores mecânicos. Ao longo do tempo, sucessivas "gerações" de ventiladores
ofereceram uma variedade de recursos complexos. A primeira geração de
ventiladores ciclados a volume limitava-se a fornecer ventilação no modo assistidocontrolado somente. A segunda geração de ventiladores já dispunha de ventilação
mandatória intermitente (VMI), PEEP e maior capacidade de monitorização.
Equipamentos posteriores usavam microprocessadores para fornecer uma gama
maior de opções, inclusive as modalidades por controle de pressão e com suporte
pressórico - ciclada a tempo ou volume - e diversas combinações. Alguns dispõem
de circuitos que minimizam o trabalho da respiração e intensificam a capacidade de
monitorização com visores gráficos. Os ventiladores mecânicos mais modernos
dispõem de modos que permitem que o paciente respire espontaneamente com
pressão de suporte e podem fornecer ventilação adicional para atingir os objetivos
pré-determinados.
1. Fase inspiratória - Os métodos de ventilação mecânica podem ser
classificados em ventiladores mecânicos em que o volume corrente é a principal
variável independente pré-determinada (volume pré-determinado), ou ventiladores
de pressão na via aérea (pressão pré-determinada). O termo "modo de ventilação"
passou a significar o método pelo qual o sistema paciente/ventilador inicia a
inspiração. Assim, o início da inspiração pode ser completamente controlado pela
máquina (modo controle) ou escolhido pelo paciente (modo assistido-controlado). A
velocidade respiratória é determinada pelo clínico, porém no modo assistido, se o
24
paciente decide respirar a uma velocidade mais rápida, isso anula a velocidade
determinada pelo clínico.
O modo como o ventilador passa da fase inspiratória para a expiratória é
conhecido como a maneira pela qual o ventilador é "ciclado". O ventilador pode ser
ciclado a volume, ciclado a tempo ou ciclado à pressão, dependendo do que for
configurado, se a fase inspiratória deve terminar quando um volume corrente, um
tempo inspiratório ou uma pressão do circuito pré-determinados são alcançados,
respectivamente. A velocidade e o padrão do fluxo inspiratório podem ser ajustados
para fornecer um padrão de fluxo aumentado, diminuído ou sinusoidal durante a
inspiração. O volume corrente, a pressão nas vias aéreas, a velocidade do fluxo
inspiratório e o tempo inspiratório devem necessariamente ser interativos. Assim,
com diferentes métodos de ventilação mecânica, uma ou mais variáveis são prédeterminadas e independentes, enquanto outras são variáveis e dependentes.
2. Fase expiratória - A exalação passiva ocorre porque a retração pulmonar e
a retração da parede torácica criam uma pressão positiva no espaço alveolar em
relação à pressão atmosférica. Se a exalação for interrompida antes de ser
concluída, o volume pulmonar da expiração final se eleva e a pressão expiratória
final é positiva em relação à atmosfera. Essa pressão positiva expiratória final
(PEEP) muitas vezes é selecionada para estabilizar os alvéolos, evitar o colapso das
unidades pulmonares e melhorar a hipoxemia em determinadas situações. Todas as
modalidades de ventilação mecânica com pressão positiva descritas a seguir podem
receber PEEP, conforme necessário.
A ventilação com volume pré-determinado é o método mais freqüentemente
usado de ventilação mecânica e adequado para quase todos os tipos de
insuficiência respiratória. Basicamente, o ventilador fornece um volume corrente pré-
25
determinado a um fluxo inspiratório constante e a uma freqüência respiratória
ajustada na máquina; o paciente pode respirar mais rápido do que essa velocidade,
o que faz com que a freqüência respiratória seja mais elevada.
No modo assistido-controlado, o profissional seleciona uma freqüência
respiratória mínima. Ou seja, o aparelho determina o início da inspiração, mas o ciclo
só é iniciado com o esforço inspiratório do paciente. O ventilador "percebe" esse
esforço como uma queda na pressão do circuito ventilatório. Se o paciente consegue
fazer um esforço inspiratório suficiente para “disparar” o ventilador a uma freqüência
maior do que a freqüência respiratória determinada, o paciente estará determinando
a velocidade respiratória de maneira eficiente.
Se não forem feitos ou detectados esforços inspiratórios, a velocidade
respiratória será igual à velocidade pré-determinada. Em geral, a velocidade
respiratória pré-determinada deve ser ligeiramente inferior à velocidade espontânea
do próprio paciente (se ele estiver respirando espontaneamente).
Isso garantirá que o paciente receba uma quantidade relativamente segura de
ventilação no caso de ocorrer apnéia ou hipopnéia. A quantidade necessária de
esforço que o paciente precisa fazer para disparar o ventilador (sensibilidade) pode
ser ajustada no ventilador. Em geral, a sensibilidade escolhida deve ficar entre 1 e 2
cm H2O abaixo da pressão expiratória final. No entanto, a água condensada na
tubulação do ventilador, a inevitável espera no mecanismo de disparo e a presença
de PEEP intrínseca pode trazer dificuldades para disparar o ventilador.
Na ventilação com volume pré-determinado, o volume corrente recomendado
durante muitos anos foi de no máximo 10 a 12 mL/kg do peso corporal ideal; porém
atualmente recomenda-se usar entre 6 e 8 mL/kg do peso ideal para minimizar a
possibilidade de ocorrer barotrauma e diminuir as lesões pulmonares.
26
A ventilação mecânica com volume pré-determinado assistida-controlada,
pode ser usada para ventilar a maioria dos pacientes com insuficiência respiratória.
A principal vantagem desse modo é fornecer um volume corrente e - caso o sujeito
não consiga disparar a máquina - uma freqüência respiratória definidos. O volume
corrente não varia com as mudanças na mecânica pulmonar e da parede torácica.
Outra vantagem é a familiaridade que a maioria dos clínicos tem com esse modo de
ventilação.
Na ventilação por controle da pressão (PCV), a pressão máxima das vias
aéreas é pré-determinada no ventilador (e não o volume corrente) e o volume
corrente toma-se uma variável dependente. Embora a PCV seja considerada muitas
vezes como uma forma de proteger os pulmões dos efeitos de uma excessiva
pressão alveolar e das vias aéreas bem como evitar barotraumas, a principal
vantagem desse modo de ventilação é a melhor distribuição do gás inspirado e uma
melhor troca gasosa. A PCV deve ser considerada como uma opção altamente
recomendável para portadores de SARA. Grande parte dos dados existentes sobre
esse tipo de ventilação refere-se à experiência clínica com esse tipo de pacientes. A
PCV não deve ser usada para a ventilação mecânica de sujeitos asmáticos ou com
DPOC.
Na PCV, o circuito de ventilador fornece ao paciente uma pressão positiva
constante pré-determinada durante toda a inspiração. O padrão do fluxo inspiratório
é complexo e depende da diminuição do gradiente de pressão entre as vias aéreas e
a pressão alveolar durante a fase inspiratória. A duração da inspiração é prédeterminada, configurando-se o tempo inspiratório ou a relação I:E e a velocidade
respiratória. O volume corrente é uma função do padrão de fluxo e do tempo
inspiratórios. A ventilação por controle de pressão pode ser usada no modo
27
assistido-controlado, em que a velocidade respiratória é escolhida pelo paciente ou,
na falta de estímulo respiratório suficiente, pelo ventilador. Ao contrário da ventilação
ciclada a volume, em que o volume corrente é pré-determinado, o volume corrente é
determinado pelo tempo e o fluxo inspiratórios. A pressão nas vias aéreas deve ser
cuidadosamente selecionada, levando-se em consideração a complacência
pulmonar e da parede torácica, bem como a resistência das vias aéreas. Na maioria
dos pacientes em UTI neonatal, é desejável limitar a pressão nas vias aéreas de 15
à 25 cm H2O, podendo de acordo com a patologia chegar a 35 cm H2O, ou a um
volume corrente máximo de 6 a 8 mL/kg de peso ideal.
Em comparação com a ventilação por controle de volume pré-determinado, as
possíveis vantagens da ventilação por controle de pressão são uma menor pressão
de pico nas vias aéreas e uma melhor distribuição do gás inspirado. Teoricamente,
para um mesmo volume corrente, a pressão de pico nas vias aéreas pode não diferir
entre os dois modos. Na prática, entretanto à medida que o volume corrente é
fornecido durante a ventilação por controle de pressão, diminui a diferença entre a
pressão nas vias aéreas e a pressão alveolar, provocando uma redução progressiva
na velocidade do fluxo - ao contrário do fluxo constante da ventilação por controle de
volume. Esse mecanismo é responsável também pela melhora teórica na
distribuição do gás. O fluxo mais elevado e a maior proporção do volume corrente
são fornecidos no início da respiração aumentando o tempo disponível para que o
gás desloque-se para as regiões de ventilação insuficiente.
Diversos estudos realizados com pacientes portadores de hipoxemia grave
causada por SARA indicaram que a mudança de ventilação por controle de volume
convencional para ventilação por controle de pressão foi associada a um melhor
nível de PaO2 e menor concentração de oxigênio na inspiração.
28
A ventilação por controle da pressão é comumente usada com ventilação de
relação inversa (lRV) e alguns estudos não diferenciam claramente os efeitos
fisiológicos e clínicos de cada aspecto. A IRV é determinada escolhendo-se um
tempo inspiratório prolongado (ou tempo expiratório abreviado), de forma que o
tempo gasto na inspiração exceda o tempo expiratório. Isto é, a relação I:E varia de
2: I a 4: I e não de 1:2 a 1:4 como na relação convencional. Os defensores da IRV
argumentam que o tempo expiratório abreviado aumenta o volume expiratório final,
evitando ou reduzindo a atelectasia ao passo que o tempo inspiratório prolongado
melhora a distribuição de gás.
No entanto, aumentar o tempo em que a pressão positiva é aplicada aos
pulmões deveria previsivelmente comprometer o débito cardíaco. A IRV deve ser
usada de modo bastante criterioso e apenas em determinados indivíduos portadores
de SARA que demonstrem hipoxemia refratária quando submetidos a outras formas
de tratamento. A IRV pode também ser usada em conjunto com ventilação por
controle de volume mais convencional. Uma desvantagem da IRV é que os
pacientes, via de regra, precisam ser medicados com relaxantes musculares ou
sedativos de potência média.
A ventilação com suporte pressórico (PSV) é o outro tipo principal de
ventilação com pressão pré-determinada, o qual fornece ao paciente que esteja
respirando
espontaneamente
uma
quantidade
selecionada
de
assistência
ventilatória mecânica durante a inspiração. Basicamente, quando o paciente inicia
uma inspiração, o ventilador gera uma pressão positiva pré-determinada no circuito
ventilatório. Enquanto o paciente estiver inalando ar, a pressão é mantida nesse
nível constante; quando o paciente para de inalar, de imediato a pressão cai para o
29
valor inicial. Assim, o esforço inspiratório do paciente é "apoiado" durante toda a
inspiração. A pressão de estímulo líquida é igual ao suporte pressórico menos a
pressão alveolar (negativa) produzida pelo paciente. O volume corrente é
determinado pela pressão de estímulo líquida e a duração da inspiração selecionada
pelo paciente.
A ventilação com suporte pressórico (PSV) permite que o paciente inspire
volumes correntes que não poderiam ser obtidos apenas por seu próprio esforço,
embora seja o paciente e não o ventilador, quem determine a velocidade e o volume
corrente. A PSV pode ser usada tanto durante o desmame da ventilação mecânica
quanto como modo primário de ventilação. As possíveis vantagens durante o
desmame são: a possibilidade de os músculos inspiratórios retomarem ao seu
comprimento normal, de reduzir a velocidade respiratória (uma vez que o volume
corrente é mantido) e de os pacientes conseguirem tolerar o suporte pressórico por
um tempo prolongado. Os músculos respiratórios passam por uma pós-carga menor
e, conseqüentemente, estão menos propensos a apresentar fadiga muscular
precoce.
A ventilação com suporte pressórico pode ser usada como modo primário de
ventilação em pacientes com pneumopatia de gravidade moderada, que estejam
despertos alertas e que tenham estímulo respiratório adequado. A principal
vantagem é que a pessoa e o sistema ventilatório quase sempre trabalham em maior
sincronia: diversos estudos relataram que os pacientes sentiam menos desconforto e
ansiedade quando submetidos a ventilação com suporte pressórico.
O nível de ventilação com suporte pressórico é selecionado levando-se em
consideração a complacência do sistema respiratório o esforço que o paciente tem
de fazer o volume corrente desejado e o volume-minuto bem como a gravidade da
30
doença pulmonar. A pressão pode ser ajustada em 10 a 15 cm H2O como ponto
inicial, e o volume corrente e a velocidade medida podem ser usadas como base
para decidir se a pressão deve ser aumentada ou diminuída.
Um outro método é ajustar o suporte pressórico em cerca de dois terços da
pressão do ventilador necessária durante a ventilação mecânica convencional para
se atingir um volume corrente de 6 a 8 mL/kg. A pressão da ventilação com suporte
pressórico também pode ser ajustada para se obter o volume-minuto desejado ou
para fornecer suporte suficiente para inibir as contrações do músculo respiratório
acessório.
Na ventilação mandatória intermitente (IMV), em geral empregada durante o
desmame da ventilação mecânica e, esporadicamente, também como forma de
fornecer suporte primário, o ventilador libera volume corrente a uma velocidade fixa
pré-determinada. Entre as inspirações fornecidas pelo ventilador, o paciente
consegue respirar espontaneamente por meio de um circuito paralelo, em qualquer
velocidade, volume corrente ou padrão. Nos ventiladores mecânicos mais modernos,
o número de inspirações espontâneas pode ser utilizado com o aumento da pressão
inspiratória em combinação com as inspirações fornecidas pelo ventilador.
Para
fins
de
desmame,
a
velocidade
do
ventilador
é
reduzida
progressivamente à medida que se observa que a velocidade e o volume corrente
da respiração espontânea do paciente aumentam. Progressivamente, o paciente
assume um maior controle sobre o fornecimento do volume-minuto. Alguns
pesquisadores crêem que, como modo primário de suporte, a IMV é particularmente
bem tolerada por indivíduos que conseguem, durante as inspirações espontâneas,
ajustar seu volume-minuto e sincronizar seu padrão de respiração mais facilmente
do que com a ventilação do tipo assistida-controlada, ciclada a volume. Em casos de
31
difícil desmame, o benefício da IMV não é nítido. Não existem estudos que
corroborem que a IMV seja superior a outros métodos de desmame. Além disso o
circuito de respiração IMV de alguns ventiladores mecânicos pode aumentar o
trabalho respiratório.
Na ventilação não-invasiva, os dispositivos de assistência ventilatória nãoinvasiva (que variam de ventiladores mecânicos pressão negativa à pressão positiva
administrada por meio de máscara nasal ou facial) têm a vantagem de não exigir o
uso tubo endotraqueal ou de traqueostomia. Assim, os pacientes não ficam sujeitos
às possíveis complicações associadas à entubação, perda dos mecanismos de
defesa proporcionados peIas vias aéreas e extubação. Por outro lado, ao contrário
do que ocorre quando a ventilação é fornecida por via endotraqueal, modos nãoinvasivos não protegem as vias aéreas nem permitem acesso às secreções
respiratórias.
Além disso, o escape de ar - comum quando se utiliza esses dispositivos pode ser de difícil identificação e correção , possível de causar um volume corrente
ou nível de pressão menor do que o desejado ou esperado. De qualquer forma, à
medida em que aumenta o número de experiências com ventiladores não-invasivos
(principalmente os dispositivos que fornece pressão positiva), tem ficado claro que
tais dispositivos podem ser úteis para determinados pacientes com insuficiência
respiratória aguda ou crônica.
Na ventilação com pressão positiva, os dispositivos administram pressão
positiva às vias aéreas por meio de um circuito nasal ou nasal-oral, com uma válvula
sem reinalação próxima ao paciente para minimizar o espaço morto. Atualmente é
possível encontrar uma grande variedade de circuitos - que variam de prong nasal a
máscara nasal, naso-oral e facial - em diversos tamanhos e formas. A ventilação
32
com pressão positiva pode ser fornecida por certos ventiladores mecânicos
convencionais (aqueles capazes de tolerar e compensar os escapes de ar) ou, o que
é mais comum, por dispositivos de pressão positiva de dois níveis, desenvolvidos
para uso não-invasivo.
Os dispositivos mais modernos fornecem pressões mais elevadas e funções
de monitorização e alarme mais eficazes o que os torna mais adequados para o
tratamento de insuficiência respiratória aguda.
O sucesso desses dispositivos em geral, depende da colaboração do paciente
e da adaptação perfeita entre o circuito e o dispositivo (máscara), para maximizar o
conforto e minimizar o risco de possíveis escapes de ar. Mostram-se mais
adequados para sujeitos que não necessitam de assistência ventilatória contínua ou
prolongada, uma vez que a pressão pode causar lesões mesmo com máscaras bem
adaptadas. Outras possíveis complicações incluem congestão nasal, sinusite, secura
nos olhos e distensão gástrica causada pela deglutição de ar. Em comparação com
a ventilação mecânica endotraqueal, o uso de métodos não-invasivos aumenta o
nível dos cuidados a serem dispensados por enfermeiros e terapeutas respiratórios
no início do tratamento (ajuste de máscaras monitorização e regulagens do
ventilador).
O tratamento de escolha para a maioria dos pacientes que sofre da síndrome
da apnéia obstrutiva do sono é o CPAP (Sistema de Pressão Positiva Contínua das
Vias Aéreas), porém este sistema pode ser útil também no tratamento de outros
pacientes internados em UTI. O sistema CPAP administrado por meio de máscara
nasal ou naso-oral pode melhorar a troca gasosa em pacientes com edema
pulmonar; tem também a vantagem de reduzir a pós-carga no ventrículo esquerdo e
melhorar o débito cardíaco de pacientes com cardiomiopatias congestivas.
33
Embora a aplicação de CPAP possa ser útil para tratar outras causas da
insuficiência respiratória (além da apnéia), a assistência ventilatória não-invasiva em
geral é mais eficiente quando as pressões inspiratória e expiratória podem ser
reguladas de forma independente (p. ex., com os dispositivos de dois níveis). Os
dispositivos de pressão positiva das vias aéreas de dois níveis permitem regular de
forma independente a pressão inspiratória e a expiratória. Quando operam no modo
"espontâneo", tais dispositivos podem ser considerados como similares à pressão de
suporte inspiratória fornecida pela PEEP. O fluxo liberado para o circuito do paciente
é ajustado automaticamente para manter os níveis de pressão pré-determinados.
Como resultado, em geral esses dispositivos conseguem compensar os escapes de
ar que inevitavelmente ocorrem nos sistemas que utilizam máscaras.
As inspirações iniciadas pelo paciente são "percebidas" como a necessidade
de aumentar o fluxo para o circuito do sujeito, que então deflagra o ciclo para o nível
IPAP mais elevado. O nível lPAP é mantido até que o fluxo necessário retome ao
nível mais baixo quando a pressão retoma para o nível EPAP determinado. O
volume corrente real liberado durante uma determinada inspiração dependerá da
pressão diferencial (IPAP-EPAP), da complacência do sistema respiratório e da
quantidade de esforço inspiratório gerado pelo paciente. Alguns dispositivos
oferecem também um modo "cronometrado" (similar à IMV controlada por pressão) e
um modo "espontâneo ou cronometrado" (similar à IMV por controle de pressão
acrescida de suporte pressórico). No entanto, esses modos, em geral, são menos
eficazes para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda.
A ventilação não-invasiva também pode ser administrada por meio de
máscara nasal ou facial conectada a um ventilador ciclado ao volume convencional,
passível de oferecer pressões inspiratórias mais elevadas (os dispositivos de
34
pressão positiva das vias aéreas de dois níveis, em geral, geram uma pressão
máxima de 20 a 35 cm H2O) e ter um pouco mais de controle sobre o volume
corrente liberado. Ao contrário do que ocorre com a ventilação através de um tubo
endotraqueal, porém, a pressão positiva é "percebida" em toda a extensão das vias
aéreas superiores, quase sempre reduzindo a tolerância do paciente e aumentando
as complicações. Além disso, os escapes do ar inspiratório em geral aumentam
proporcionalmente à pressão liberada pela máscara.
É quase sempre fornecida a pacientes com apnéia obstrutiva do sono
incapazes de tolerar os níveis de CPAP necessários para manter a permeabilidade
das vias aéreas, ou àqueles com hipoventilação central superimposta. Para esses
quadros, a EPAP deve ser aumentada até que a apnéia obstrutiva seja eliminada e a
IPAP seja regulada para cima, conforme necessário, para reduzir ou eliminar as
hipopnéias, a dessaturação do oxigênio e o ronco.
Esse tipo de ventilação também provou ser útil para determinados pacientes
com insuficiência respiratória causada por doença obstrutiva das vias aéreas ou
doença pulmonar restritiva. Diversos estudos randomizados, controlados, realizados
com portadores de exacerbação aguda de DPOC demonstram que a administração
precoce de assistência ventilatória não-invasiva melhora a troca gasosa, os sinais
vitais e a dispnéia, além de reduzir a necessidade de se recorrer à ventilação
mecânica invasiva.
Esses estudos sugerem também que a ventilação mecânica não-invasiva
possa reduzir as taxas de morbidade e mortalidade, assim como o número de dias
de permanência na UTI e de internação total. O benefício provavelmente diz respeito
à assistência inspiratória fornecida pela IPAP e os baixos níveis de EPAP (3 a 6 cm
H2O), que reduz a quantidade de contração isométrica dos músculos inspiratórios
35
necessários para sobrepujar a PEEP intrínseca.
A ventilação não-invasiva também se mostrou útil para o tratamento da
insuficiência respiratória aguda causada por pneumonia e outros distúrbios, com
benefícios tais como menores taxas de entubação, menor número de dias de
permanência na UTI e redução no número de infecções nosocomiais (em
comparação com a ventilação mecânica endotraqueal).
Por fim, a ventilação não invasiva pode ser usada para facilitar o desmame da
ventilação invasiva, garantindo taxas mais elevadas de desmame total, duração mais
curta da assistência ventilatória, menor permanência na UTI e menor taxa de
mortalidade num período de 60 dias em comparação com o desmame convencional.
Os indivíduos que mais provavelmente podem se beneficiar da ventilação
mecânica não-invasiva são aqueles com dispnéia de moderada a grave
acompanhada de taquipnéia, utilização do músculo acessório, respiração paradoxal
e anormalidades na troca gasosa.
Pacientes gravemente doentes bem como aqueles com quantidades
excessivas de secreção ou perda de proteção das vias aéreas serão mais
beneficiados pelo tratamento com entubação e ventilação mecânica. Além disso,
pessoas agitadas ou que não colaboram, bem como aquelas com lesões faciais ou
anormalidades que interferem no ajuste da máscara, em geral, não são candidatas à
ventilação não-invasiva.
Métodos menos comuns de ventilação mecânica em áreas de terapia
intensiva são ventilação de alta freqüência, ventilação com pressão negativa e
oxigenação extracorpórea por membrana ou eliminação de CO 2. A ventilação de alta
freqüência utiliza volumes correntes muito pequenos - às vezes menores do que o
volume do espaço morto anatômico - e freqüências respiratórias > 1/s (> 1Hz).
36
O volume corrente é fornecido por um dos diversos meios, que incluem um
aparelho gerador de pulsos de alta pressão, uma válvula inspiratória de alta
freqüência, ou um oscilador mecânico ou eletromagnético. O mecanismo de
deslocamento do gás é desconhecido, embora tenha se estipulado a facilitação da
difusão de gás. Há muitos anos, ocorria um interesse considerável por esses
ventiladores para o tratamento de insuficiência respiratória hipoxêmica grave, porém
os vários estudos clínicos empreendidos não conseguiram demonstrar as vantagens
de tais dispositivos.
Uma recente revisão do uso da ventilação de alta freqüência em SARA e em
lesão pulmonar aguda concluiu que a oscilação da alta freqüência I HFO I é
promissora porém por ora deve ser considerada como experimental.
A ventilação com pressão negativa pode ser útil para tratamento temporário
ou prolongado de alguns pacientes, porém esse modo geralmente é de uso limitado
na UTI.
O modo de ventilação mecânica e os ajustes a serem usados devem ser
decididos em conjunto por clínicos e terapeutas respiratórios, com experiência no
tratamento da insuficiência respiratória.
37
5
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A ventilação mecânica pode ser necessária em neonatos como suporte de
vida, mas pode também causar lesão pulmonar e conseqüências a longo prazo,
sendo um grande fator de risco para o desenvolvimento da doença pulmonar
crônica.
A ventilação mecânica inicial em um pulmão prematuro com estratégias
ventilatórias diferentes influencia a resposta à lesão. Devido a isso ela deve ser
usada no menor tempo possível sendo gentil ao neonato.
O uso de surfactantes foi relatado com sucesso pela literatura, no entanto,
ainda precisam ser realizados mais pesquisas a respeito das contra-indicações dos
mesmos. Os modos de ventilação são diversos, sendo utilizados de acordo com o
quadro clínico específico do paciente. As técnicas fisioterapêuticas relacionadas à
ventilação mecânica são variadas, mas sempre respeitando os princípios
terapêuticos
de
expiração,
inspiração
e
um
posicionamento
favorável,
proporcionando assim um desmame mais rápido e uma respiração espontânea mais
efetiva.
38
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