primaquina e carboxiprimaquina em pacientes com - PPGCF

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
PRIMAQUINA E CARBOXIPRIMAQUINA EM
PACIENTES COM MALÁRIA VIVAX
Michelle Valéria Dias Ferreira
BELÉM - PA
2014
UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARÁ
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS FARMACÊUTICAS
PRIMAQUINA E CARBOXIPRIMAQUINA EM
PACIENTES COM MALÁRIA VIVAX
Autor: Michelle Valéria Dias Ferreira
Orientador: Prof. Dr. José Luiz Fernandes Vieira
Dissertação de Mestrado apresentado ao
Programa de Pós-graduação em Ciências
Farmacêutica, área de concentração:
Fármacos e Medicamenos, do Instituto de
Ciências da Saúde da Universidade Federal
do Pará como requisito para a obtenção do
Título de Mestre em Ciências Farmacêuticas.
BELÉM - PA
2014
Dados Internacionais de catalogação-na-Publicação (CIP)
Ferreira, Michelle Valéria, 1980Primaquina e carboxiprimaquina em pacientes com malária vivax / Michelle
Valéria Ferreira. - 2014.
Orientador: José Luiz Vieira.
Dissertação (Mestrado) - Universidade Federal do Pará, Instituto de Ciências da
Saúde, Programa de Pós-Graduação em Ciências Farmacêuticas, Belém, 2014.
1. Malária Vivax. 2. Primaquina. 3.Carboxiprimaquina. I. Título.
CDD 22. ed. 541.3
FOLHA DE APROVAÇÃO
MICHELLE VALÉRIA DIAS FERREIRA
PRIMAQUINA E CARBOXIPRIMAQUINA EM PACIENTES
COM MALÁRIA VIVAX
Dissertação de Mestrado apresentado ao
Programa de Pós-graduação em Ciências
Farmacêutica, área de concentração:
Fármacos e Medicamenos, do Instituto de
Ciências da Saúde da Universidade Federal
do Pará como requisito para a obtenção do
Título de Mestre em Ciências Farmacêuticas.
Aprovado em: 01/10/2014
Banca examinadora:
Prof. Dr. José Luiz Fernandes Vieira (orientador)
Instituição:
UFPA
Assinatura______________________________________
Profª. Drª. Marcieni Andrade de Ataíde (membro)
Instituição: UFPA
Assinatura_______________________________________
Profª. Drª. Osmarina Pereira da Paixão e Silva (membro)
Instituição:
UFPA
Assinatura_______________________________________
A minha família.
AGRADECIMENTOS
A Deus, por se fazer sempre presente em minha vida;
Aos meus familiares, pai, mãe, irmão e sobrinho, pelo carinho, apoio, dedicação e
incentivo, tão importantes para que eu pudesse prosseguir meus estudos; meu porto
seguro;
Ao meu orientador, pela credibilidade na minha capacidade de desenvolver essa
pesquisa e superar os obstáculos da vida; meu companheiro e amigo;
À Universidade Federal do Pará, que me oportunizou a participar dessa pesquisa;
A CAPES, pelo apoio financeiro, tão importante para a dedicação ao trabalho
desenvolvido;
Ao Cnpq, que financiou o projeto rede Malária, do qual foram selecionadas as
amostras para essa pesquisa;
À Fundação de Medicina Tropical do Amazonas, pela doação das amostras;
A Marly Marques pelo intermediação entre a UFPA e à Fundação de Medicina Tropical
do amazonas, pelas informações e fornecimento dos dados pertinentes para essa
pesquisa;
A equipe de trabalho do LATOX-UFPA Estafania, Marcela, Monique, Shirlene, Olavo
e Wilson, pelo apoio na organização e extração das inúmeras amostras;
E por fim, aos pacientes, que mesmo no momento de fragilidade aceitaram em
participar desse projeto de pesquisa; sem os quais essa pesquisa não seria possível.
“Dê um passo a frente e você não estará mais no mesmo lugar”
Chico Science
RESUMO
PRIMAQUINA E CARBOXIPRIMAQUINA EM
PACIENTES COM MALÁRIA VIVAX
A primaquina é o único antimalárico disponível para cura radical da infeção pelo P.
vivax. Estudos recentes tem creditado ao fármaco aumento das falhas terapêuticas
levando a proposição de novos esquemas terapêuticos que assegurem a eficácia sem
aumento das reações adversas. Este estudo comparou as concentrações de
primaquina e carboxiprimaquina em sangue total, coletadas antes do início do
tratamento e após 3, 7 e 14 dias, de pacientes com malária vivax em uso de doses
totais de 210 mg e 420 mg administrados por 14 dias em seguimento laboratorial de
180 dias. Para determinação do fármaco e do metabólito foi empregada a
cromatografia líquida de alta eficiência após prévia separação do material biológico
do papel de filtro e extração líquido-líquido do analito. O tempo médio de recorrência
foi 85 dias. As concentrações de primaquina e carboxiprimaquina no grupo de 210 mg
variaram de 136 ng/mL a 93,7 ng/mL e de 88 ng/mL a 109 ng/mL em D3 e D14,
respectivamente. Já no grupo de 420 mg, foram observados valores de 144 ng/mL a
71 ng/mL e de 84,5 ng/mL a 108 ng/mL, respectivamente. A relação entre o fármaco
e seu metabólito no grupo de 210 mg variou de 2.4 a 2.6 e no grupo de 420 mg de
2.21 a 0.33 em D3 e D14. Quando os pacientes do grupo de 420 mg foram realocados
no seguimento clínico laboratorial, as concentrações de primaquina variaram de 213
ng/mL a 54.2 ng/mL e as de carboxiprimaquina variaram de 81 ng/mL a 117 ng/mL
em D3 e D7 naqueles com recorrência parasitária. Nos pacientes curados a
primaquina variou de 123 ng/mL a 74 ng/mL e a carboxiprimaquina de 81 ng/mL a 132
ng/mL em D3 e D14, respectivamente. As relações entre o fármaco e seu metabólito
variaram de 2.85 a 0.87 em D3 e D7 dos indivíduos com recorrência parasitária e de
2.4 a 0.73 naqueles curados. Concluiu-se que a primaquina não se acumulou no
decorrer do tratamento nas doses de 210 mg e 420 mg, assim como a dose total
administrada não se associou às concentrações sanguíneas. Por outro lado, foi
observada elevada concentração de carboxiprimaquina em D7 entre os dois grupos.
A relação entre o fármaco original e seu metabólito foi influenciada pelo perfil
diferenciado destas substâncias apenas no grupo que recebeu 420 mg em D3. A
concentração de primaquina mostrou-se diferente em D7 quando comparados os dois
grupos e a resposta parasitológica associou-se às concentrações nesse mesmo dia
ao fim de 180 dias de seguimento clínico laboratorial dos pacientes.
Palavras-chave: Malária vivax; Primaquina; Carboxiprimaquina.
ABSTRACT
PRIMAQUINE AND CARBOXIPRIMAQUINE IN
PATIENTS WITH MALARIA VIVAX
Primaquine is the only licensed drug for the radical cure of P. vivax infection. Recent
studies reported increased rates of therapeutic failure to primaquine leading to the
proposition of alternative therapeutic schedules which ensures efficacy and security of
primaquine usage. In this study, we compare the concentrations of primaquine and
carboxiprimaquine in whole blood of patients with P. vivax under 210 mg and 420 mg
of Primaquine during 14 days in pre dose samples and on 3,7 and 14 days of treatment.
The follow up period was 180 days. A high performance liquid procedure previously
validated was used to determine primaquine and carboxiprimaquine after previous
separations of whole blood from filter paper and liquid-liquid extraction. Mean time of
recurrence of parasites was 85 days. The concentrations of primaquine and
carboxiprimaquine in the group of 210 mg ranged from 136 ng/mL to 93,7 ng/mL and
88ng/mL to 109 ng/mL on D3 and D14, respectively. In the group of 420 mg, the levels
ranged from 144 ng/mL to 71 ng/mL and 84.5 ng/mL to 108 ng/mL, respectively. The
relations between the levels of parent drug and its main metabolite in the group of 210
mg ranged from 2.4 to 2.6, and in the group of 420 mg from 2.21 to 0.33 on D3 and
D14. When patients of the group receiving 420 mg were reallocated according
reappearance of parasites during follow um period, primaquine in patients with
reappearance of parasites ranged from 213 ng/mL to 54.2ng/mL, and
carboxiprimaquine ranged from 81 ng/mL to 117 ng/mL on D3 and D7. In cured
patients, primaquine ranged from 123 ng/mL to 74 ng/mL and carboxiprimaquine from
81 ng/mL to 132 ng/mL on D3 e D14, respectively. The relation between primaquine
and carboxiprimaquine ranged from 2.85 to 0.87 on D3 and D7 of patients with
reappearance of parasites and from 2.4 to 0.73 in cured patients. In conclusion,
primaquine does not show significant accumulation during the treatment in both doses,
as well the total dose administered was not associated with the levels of primaquine in
whole blood. On other hand, carboxiprimaquine show high levels on D7 of both groups.
The relation between primaquine and carboxiprimaquine was associated with different
profiles of parent drug and its main metabolite in group of 420mg on D3. The
concentration of primaquine showed differences in D7 compared the two groups and
parasitological response was associated with the concentrations that day after 180
days of clinical laboratory monitoring of patients.
Keywords: Malaria vivax; primaquine; carboxiprimaquine.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 -
Mapa da ocorrência da malária no mundo
16
Figura 2 -
Mapa de ocorrência da malária no Brasil
17
Figura 3 -
Mapa de ocorrência da malária vivax no mundo
18
Figura 4 -
Ciclo biológico do Plasmodium vivax
21
Figura 5 -
Sítios de ação dos antimaláricos
25
Figura 6 -
Estrutura quimica da primaquina
28
Figura 7 -
Primaquina e seus metabólitos
30
Figura 8 -
Esquema de extração da primaquina
39
Figura 9 -
Cromatograma das soluções padrões de quinidina (2.5µg/mL,)
43
Primaquina (60ng/mL) e carboxiprimaquina (104ng/mL)
Quadro 1 -
Antimaláricos classificados de acordo com suas classes
26
químicas
Quadro 2 -
Esquema longo de tratamento da malária vivax não complicada
27
Quadro 3 -
Esquema curto de tratamento da malária vivax não complicada
27
Quadro 4 -
Ajuste de dose de primaquina para pacientes ≥ 70Kg
29
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Características dos pacientes com malária vivax em uso de
primaquina por grupo de estudo de acordo com o esquema terapêutico
42
Tabela 2 - Curvas de calibração da primaquina e carboxiprimaquina em
amostras de sangue total adicionada de concentrações crescentes do
fármaco de interesse
43
Tabela 3 - Concentrações Médias de Primaquina (PQ) e Carboxiprimaquina
(CPQ), e as respectivas relações, em diferentes dias de estudos em
pacientes com P. vivax tratados com dose total de 210mg de Primaquina
em 14 dias
44
Tabela 4 - Concentrações Médias de Primaquina (PQ) e Carboxiprimaquina
(CPQ), e as respectivas relações, em diferentes dias de estudos em
pacientes com P. vivax tratados com dose total de 420mg de Primaquina
em 14 dias
45
Tabela 5 - Concentrações de Primaquina (PQ) e Carboxiprimaquina (CPQ),
expressas em ng/mL de pacientes com Plasmodium vivax em uso de
420mg de primaquina em 14 dias, alocados de acordo com a recorrência
da parasitemia ou cura após seguimento clínico-laboratorial
46
ABREVIATURAS E SIGLAS
CDC
Centers for Disease Control and Prevention
CLAE
Cromatografia Líquida de Alta Eficiência
CPQ
Carboxiprimaquina
CQ
Cloroquina
ELISA
Enzyme-linked Immunosorbent Assays
FDA
Food and Drug Administration
FMTAM
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas
FT
Fracasso Terapêutico
G-6-PD
Glicose-6-fosfato desidrogenase
HCL
Ácido Clorídrico
IFI
Imunofluorescência Indireta
MS
Ministério da Saúde
NaOH
Hidróxido de Sódio
OMS
Organização Mundial de Saúde
OPAS
Organização Pan-Americana de Saúde
PNCM
Programa Nacional de Controle da Malária
PQ
Primaquina
RAs
Reações Adversas
RCPA
Resposta Clinica e Parasitológica Adequada
SUS
Sistema Único de Saúde
UFPA
Universidade Federal do Pará
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO..................................................................................................... 14
2 REFERENCIAL TEÓRICO................................................................................... 16
2.1 Malária vivax..................................................................................................... 16
2.1.1 EPIDEMIOLOGIA........................................................................................... 16
2.1.2 AGENTE ETIOLÓGICO....................................................................................18
2.1.3 TRANSMISSÃO.............................................................................................. 19
2.1.4 CICLO BIOLÓGICO........................................................................................ 20
2.1.5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS........................................................................ 21
2.1.6 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL.................................................................. 23
2.1.7 TRATAMENTO................................................................................................ 24
2.2 Primaquina....................................................................................................... 28
2.2.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS.......................................................................... 28
2.2.2 CINÉTICA....................................................................................................... 30
2.2.3 REAÇÕES ADVERSAS.................................................................................. 31
2.2.4 INTOXICAÇÃO AGUDA.................................................................................. 31
2.3.5 CONTA-INDICAÇÕES.................................................................................... 32
2.3 Falha terapêutica e cura radical na infecção pelo p. vivax............................32
2.4 Monitorização terapêutica de antimaláricos.................................................. 33
3 OBJETIVOS........................................................................................................... 35
3.1 Geral.................................................................................................................. 35
3.2 Específicos....................................................................................................... 35
4 METODOLOGIA................................................................................................... 36
4.1 Casuística......................................................................................................... 36
4.1.1 LOCAL DE ESTUDO........................................................................................36
4.1.2 POPULAÇÃO DE ESTUDO............................................................................. 36
4.1.3 ESQUEMA TERAPÊUTICO............................................................................ 37
4.2 Procedimentos................................................................................................. 37
4.2.1 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO E LABORATORIAL................................... 37
4.2.2 AMOSTRAS.................................................................................................
38
4.2.3 DETERMINAÇÃO DA PARASITEMIA............................................................ 38
4.2.4 EXTRAÇÃO DE PQ E CPQ............................................................................ 39
4.2.5 QUANTIFICAÇÃO DE PQ E CPQ....................................................................40
4.3 Avaliação estatística........................................................................................ 40
4.4 Parecer da comissão de ética........................................................................ 41
5 RESULTADOS..................................................................................................
42
5.1 Características gerais dos pacientes.........................................................
42
5.2 Parâmetros de validação da metodologia analítica para determinação
das concentrações de PQ e CPQ em sangue total por
CLAE....................................................................................................................
5.3 Determinação das concentrações de PQ, CPQ e sua relação em sangue
total.........................................................................................................
6 DISCUSSÃO......................................................................................................
7 CONCLUSÃO....................................................................................................
42
44
48
53
REFERÊNCIAS....................................................................................................... 54
ANEXO A – Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da
71
FMTAM.....................................................................................................................
ANEXO B – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido................................ 72
14
1 INTRODUÇÃO
A malária é uma doença milenar, que apesar dos esforços dos órgãos
governamentais para controle e erradicação, ainda constitui importante questão de
saúde pública, pois mais de 40% (3,3 bilhões de pessoas) da população mundial
distribuída em 106 Países apresenta risco de contrair a doença. No Continente
Americano, aproximadamente 137 milhões de pessoas vivem nas áreas endêmicas,
e em 2010, foram registrados 673.000 casos nas Américas. Destes, 89% nos Países
do bioma amazônico, onde as condições socioeconômicas e ambientais favorecem a
proliferação do vetor (PYBUS et al, 2012). O Plasmodium vivax predomina fora da
África, sendo responsável em 2012, por cerca de 50% dos casos da doença no
mundo. É a principal espécie de Plasmódio em áreas endêmicas da Ásia, América
Central e do Sul, Oriente Médio e Oceania (WHO, 2013).
O esquema terapêutico de primeira linha para cura radical da malária vivax
consiste da associação cloroquina (CQ) e primaquina (PQ), as quais atuam nas fases
eritrocitária e hepática do ciclo de vida do Plasmódio no hospedeiro humano, com
destaque para os hipnozoítas, que são estágios latentes alojados nos hepatócitos dos
indivíduos infectados responsáveis pelas recaídas tardias da doença (HILL et al, 2006;
WHO, 2010a).
Os relatos de falha terapêutica no tratamento da malária vivax a esta
associação são antigos, comuns e mundialmente distribuídos nas áreas endêmicas,
inclusive na Amazônia brasileira. No passado se referiam a resistência de cepas de
P. vivax a CQ, entretanto, os padrões de recorrência parasitária suscitaram
questionamentos acerca da eficácia terapêutica da PQ. De fato, as repetidas recaídas
da doença reportadas em diversos países, inclusive no Brasil, têm sido atribuídas a
falha terapêutica da PQ (HILL et al, 2006).
A PQ é o único fármaco licenciada pelo “Food and Drog Administration” (FDA)
há mais de seis décadas para eliminar os hipnozoítos do tecido hepático (WHO,
2010a). É efetiva quando administrada em doses apropriadas, contudo, tóxica ao
sistema hematopoietico, acarretando metemoglobinemia e hemólise, em pacientes
com deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase (FERNANDO, RODRIGO e
RAJAPAKSE, 2011).
15
Não há consenso acerca das doses e duração do tratamento com PQ na
malária vivax, pois deve-se assegurar a eficácia hipnozoiticida, assim como, a
segurança de uso, a exemplo, a Organização Mundial de Saúde (OMS) estabelece
tratamento diferenciado para o Sudeste asiático e Pacífico Sul, recomendando o dobro
da dose utilizada das demais regiões endêmicas (WHO, 2010a), sujestão que o
“Centers for Disease Control and Prevention” (CDC) passou a adotar regularmente,
mesmo ainda sem aprovação do FDA (PRICE et al, 2011). No Brasil, o Ministério da
Saúde propõe dois esquemas de tratamento: o curto (0,5mg/Kg/dia por sete dias) e o
longo (0,25mg/Kg/dia por 14 dias) (MS, 2010b). A efetividade curativa da PQ foi
comparada em diferentes doses e duração de tratamento, inclusive na Amazônia
brasileira, onde a dose total de 3.5 mg/kg de PQ durante sete dias foi associada a
recorrência parasitária entre 26 a 40% durante seguimento de 180 dias (DURAND et
al, 2014; ORJUELA-SANCHEZ et al, 2009).
Sabe-se que a dose total de PQ é a principal determinante da sua eficácia
terapêutica. Via de regra, há boa correlação entre dose administrada de um fármaco
e sua concentração em fluídos biológicos e consequente resposta terapêutica,
entretanto, a PQ apresenta características farmacocinéticas peculiares, como meia
vida biológica reduzida, as quais podem comprometer o estabelecimento destas
correlações. Por outro lado, não foram descritas as concentrações de PQ e seu
principal metabólito, a carboxiprimaquina (CPQ), em fluídos biológicos no decorrer do
tratamento da malária vivax no Brasil. Portanto, se justifica a realização deste estudo
que determinou as concentrações de PQ e CPQ por cromatografia líquida de alta
eficiência no sangue total de pacientes com malária vivax alocados em dois grupos
em função da dose total administrada, objetivando conhecer as concentrações de PQ
e CPQ na população amazônida, assim como, avaliar se a dose total do fármaco se
associa às concentrações no sangue total e se estas se relacionam à resposta
parasitológica após seguimento clínico laboratorial de 180 dias.
16
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Malária
2.1.1 EPIDEMIOLOGIA
A malária ocorre principalmente nas áreas tropicais e subtropicais do planeta,
onde as condições ambientais, como temperatura e pluviosidade, favorecem a
sobrevivência e proliferação do vetor. A população mais atingida é da África
subsaariana, pois além das condições climáticas adequadas, outros fatores, como
eficácia vetorial, prevalência da espécie de Plasmódio mais suscetível de causar a
forma grave da doença e escassez de recursos para controle e erradicação
contribuem para sua elevada incidência (Figura 1) (CDC, 2014).
Figura 1 - Mapa da ocorrência da malária no mundo. Fonte: Adaptado de CDC, 2014.
17
Em 2012, foram estimados 207 milhões de casos de malária no mundo,
principalmente na África (80%), seguido pelo oeste da Ásia (13%) e Mediterrâneo
Oriental (6%). Foram registrados cerca de 627 mil óbitos, destes 90% na África, 7%
no sudoeste Asiático e 3% no Mediterrâneo oriental. Cerca de 482 mil óbitos
ocorreram em crianças menores de cinco anos, correspodendo a 72% do total (WHO,
2013). Pacientes nesta faixa etária, grávidas e primos-infectados constituem o grupo
de risco às infecções graves, por apresentarem pouca ou nenhuma imunidade
(LANGHORNE et al, 2008).
As principais espécies de Plasmódio causadoras da doença são o P.
falciparum, predominante na África, e o P. vivax no sudeste da Ásia, Índia e nas
Américas Central e do Sul, onde foi responsável por cerca de 65% dos casos, em
2012. Destaca-se que medidas de controle para erradicação recomendadas pela
OMS, como o uso de mosquiteiros impregnados com inseticidas de poder residual
prolongado
e
o
tratamento
com
derivados
da
artemisinina,
contribuiram
significativamente para redução da carga global de P. falciparum, contudo, sem efeito
significativo sob P. vivax, que passou a predominar em algumas áreas endêmicas
(WHO, 2013).
Nas Américas, o Brasil apresentou o maior número de notificações da doença.
O País registrou em 2012, mais de 242 mil casos, dos quais aproximadamente 203
mil por P. vivax. Cerca de 99,9% ocorreram na Amazônia Legal, onde condições
ambientais são propicias a proliferação do mosquito vetor, assim como, os
aglomerados populacionais residem ou trabalham às proximidades dos criadouros dos
vetores (MS, 2008; Sistema de Informação de Vigilância Epidemiológica - SIVEP,
2012; WHO, 2013) (Figura 2).
Figura 2 - Mapa de ocorrência da malária no Brasil. Fonte: Adaptado de WHO, 2013.
18
2.1.2 AGENTE ETIOLÓGICO
Cerca de 100 espécies de protozoários do gênero Plasmodium infectam
diferentes animais como répteis, aves e mamíferos, contudo, cinco são reconhecidas
como causadoras da malária no homem: P. falciparum, P. knowlesi, P. malariae, P.
ovale e P. vivax. Destas, as mais prevalentes são P. falciparum (na África) e P. vivax
(no restante do mundo). A primeira é responsável pelos casos mais graves, enquanto
o P. vivax pelas recaídas tardias da doença (BARID, 2013; CDC, 2012; WHO, 2013).
O P. malariae é pouco freqüente nas áreas endêmicas. A infecção pelo P.
knowlesi tem sido relatada apenas em regiões de floresta do Sudeste da Ásia. P. vivax
se distribui principalmente na Ásia e América Latina e P. ovale em algumas regiões
da África Ocidental e ilhas do Pacífico Ocidental (Figura 3) (CDC, 2014; MS, 2010b;
WHO, 2010a e WHO, 2011a).
Figura 3 - Mapa de ocorrência da malária vivax no mundo. Fonte: Adaptado de BARID, 2013.
O P. vivax apresenta baixa incidência na população africana, pois assim como
P. Knowlesi, necessitam do antígeno eritrocitário Duffy para invadir eritrócitos
(CARVALHO e CARVALHO, 2011), que nesta etnia é pouco freqüente (HOWES et al,
2011). Porém, estudos têm mostrado alguns casos de malária vivax em grupos
populacionais Duffy negativos (CDC, 2014; MACKINNON et al, 2005; MÉNARD et al,
2010; MENDES et al, 2011 e JENS, PAGLIARINI e NOVARETTI, 2005).
19
Várias cepas de P. vivax circulam nas áreas endêmicas, com características
peculiares quanto à suscetibilidade aos antimaláricos, virulência e intervalo para
relapso. Como por exemplo, foram identificados fenótipos de cepas como Chesson,
Madagascar, St Elizabeth, Hibernans, Norte Coreano e Norte Indiano em diferentes
áreas endêmicas (WHITE, 2011).
2.1.3 TRANSMISSÃO
A transmissão da malária depende da existência do reservatório humano e do
vetor. Ocorre principalmente pela picada das fêmeas dos mosquitos do gênero
Anopheles, durante repasto sanguíneo, mas também pode ocorrer, embora
raramente, por transfusão sanguínea, compartilhamento de agulhas, transplante de
órgãos e via placentária. Existem mais de 400 espécies de mosquitos do gênero
Anopheles distribuídos pelo mundo, com exceção da Antártida, destas, cerca de 30
a 40 espécies são potencialmente transmissoras da doença. Os mosquitos são
encontrados tanto nas áreas endêmicas, quanto naquelas onde a malária foi
erradicada, oferecendo risco constante de reaparecimento da doença (CDC, 2014).
No Brasil, cinco espécies de anofelinos se destacam: Anopheles (N) darlingi,
A. (N) aquasalis, A. (N) albitarsis, A. (K) cruzi e A. (K) bellator. Habitam geralmente
águas límpidas e sombreadas, as quais são comuns na região Amazônica (MS, 2009;
MS, 2010c). A espécie mais abundante na Amazônia Brasileira é o Anopheles (N)
darlingi, que é o vetor mais antropofílico e eficiente, com capacidade de transmitir P.
falciparum, P. vivax e P. malariae (MARTINS-CAMPOS et al, 2012; SILVA-NUNES et
al, 2012; SINKA et al, 2010), além de se desenvolver em ambientes alterados pela
ação humana, tais como reservatórios de peixes e hidrelétricas (VITTOR et al, 2009).
20
2.1.4 CICLO BIOLÓGICO
O ciclo se inicia (Figura 4) quando a fêmea do mosquito Anopheles, infectada
pelo Plasmódio exerce a hematofagia e inocula esporozoítos (forma infectante) na
corrente sanguínea do hospedeiro vertebrado, os quais migram pela circulação
periférica aos hepatócitos. Neste estágio ocorre a formação do vacúolo parasitóforo
(MILLER et al, 2002; PRUDENCIO, RODRIGUEZ e MOTA, 2006), no qual o
esporozoíto se diferencia em trofozoíto pré-eritrocítico e se multiplica por reprodução
assexuada do tipo esquizogonia, dando origem aos esquizontes teciduais e,
posteriormente, a milhares de merozoítos (CDC, 2014).
Nesta fase primária do ciclo, denominada pré ou exo-eritrocítica ou tissular,
algumas formas podem permanecer latentes no fígado por dias ou até meses nas
infecções pelo P. vivax e P. ovale, denominadas de hipnozoítos, os quais são
responsáveis pelas recaídas tardias da doença (FERREIRA, 2005). Os hipnozoítos
não desenvolvem completamente a esquizogonia tissular (esquizontes préeritrocíticos), interrompendo o ciclo de reprodução assexuada no hepatócito. Tempos
após a exposição humana ao P. vivax, este processo pode vir a ser continuado,
ocorrendo assim, a recaída da doença (KROTOSKI et al, 2012).
A segunda fase do ciclo é denominada eritrocítica e se inicia quando os
merozoítos tissulares, liberados na corrente sanguínea, invadem eritrócitos,
estabelecendo a infecção (CDC, 2014). A seqüência de invasão é, provavelmente,
similar para todas as espécies de plasmódios, porém o P. vivax apresenta predileção
pelos reticulócitos (KITCHEN, 1938; VRYONIS, 1939; SIMPSON et al, 1999). Os
parasitos aderem à superfície dos eritrócitos através das glicoproteínas presentes na
membrana, formando um vacúolo derivado desta organela. O parasito penetra no
interior deste vacúolo infectando a célula (MILLER et al, 2002).
Os merozoítos se desenvolvem por esquizogonia eritrocitária e sofrem
maturações,
morfologicamente
distintas,
compreendendo
três
etapas,
respectivamente: forma em anel, trofozoítos e esquizontes. Os eritrócitos se rompem
liberando os parasitos na circulação sanguínea, que invadirão novas células,
reiniciando o ciclo. Após sucessivas gerações de merozoítos sanguíneos, uma
proporção dos parasitos assexuados se diferencia em formas sexuadas, os
microgametócitos (masculino) e macrogametócito (feminino), os quais permanecem
21
na corrente sanguínea periférica, e durante repasto sanguíneo das fêmeas do
mosquito Anopheles, irão evoluir no interior do inseto, dando origem ao ciclo sexuado
ou esporogônico (KROTOSKI et al, 2012 e WHITE e IMWONG, 1982). No intestino
médio do mosquito ocorre a gametogênese, formando o oocisto, que por divisão
esporogônica forma esporozoítos, os quais migram às glândulas salivares (WHITTEN,
SHIAO e LEVASHINA, 2006). As fêmeas se tornam infectantes e ao exercerem nova
hematofagia, inoculam os esporozoítos com a saliva, iniciando novo ciclo no
hospedeiro vertebrado (FERREIRA, 2005).
Figura 4 - Ciclo biológico do Plasmodium vivax. Fonte: Adaptado de CDC, 2014.
2.1.5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
As manifestações clínicas ocorrem geralmente entre 7 a 30 dias após o repasto
sanguíneo de acordo com a espécie de Plasmódio (CDC, 2014). Na infecção pelo P.
vivax o início da sintomatologia ocorre entre 12 a 17 dias (KROTOSKI et al, 2012 e
22
WHITE e IMWONG, 1982). Os sinais e sintomas resultam da liberação de inúmeros
compostos resultantes da degradação do grupo heme na fase eritrocítica do ciclo do
Plasmódio, dentre elas a hemozoína e a glicose fosfato isomerase, as quais estimulam
macrófagos e outras células a produzirem citocinas, responsáveis pela febre e
calafrios (CDC, 2014).
Inicialmente, o paciente pode ser assintomático, ou apresentar sintomatologia
inespecífica, como cefaléia, fadiga, náuseas, vômitos e mialgia. A seguir, se inicia o
acesso paroxístico característico da malária com calafrios, tremores generalizados e
febre que pode ser superior a 40°C, acompanhados ou não dos sintomas acima
descritos, seguido de defervescência, sudorese profusa e fraqueza intensa (CDC,
2014; MS, 2008 e MS, 2010a).
Após os primeiros paroxismos, a febre torna-se intermitente, dependendo da
duração do ciclo eritrocitário da espécie de Plasmódio que é de 48 horas para P.
falciparum e P. vivax e 72 horas para P. malariae, e por isso, denominadas terçã
maligna, terçã benigna e quartã, respectivamente. Ressalte-se que esta terminologia
está em desuso atualmente, pois a regularidade do acesso malárico pode não ser
claramente evidenciada em virtude do tratamento precoce, da infecção por mais de
uma espécie de Plasmódio e pelas características da resposta imune dos primos
infectados a daqueles residentes nas áreas de elevada endemicidade (BAIRD, 2009
e MS, 2001).
O quadro clínico pode ser leve, moderado ou grave, a depender da espécie de
Plasmódio, da carga parasitária, do tempo decorrido entre a infecção e o diagnóstico
e tratamento, bem como, do estado imune do hospedeiro (MS, 2010b), sendo
categorizada em não complicada ou complicada (grave) em função das manifestações
clínicas. Na primeira, os sinais e sintomas são típicos do acesso malárico. Já a
ocorrência de hipoglicemia, convulsões, vômitos repetidos, icterícia e distúrbio da
consciência, indicam evolução desfavorável à forma grave, que geralmente cursa com
hiperparasitismo (mais de 5% dos eritrócitos infectados), anemia grave, distúrbios
hidroeletrolíticos e do equilíbrio ácido-base, insuficiência respiratória e renal, colapso
circulatório, distúrbios hemorrágicos e da coagulação e coma. Nesses casos, a
letalidade é estimada entre 10 a 20% (WHO, 2010a).
Apesar do P. falciparum ser responsável pela forma grave da doença por
causar modificações na superfície dos eritrócitos infectados, promovendo seu
seqüestro microvascular, impedindo assim, o fluxo sanguíneo normal aos tecidos e
23
órgão (CDC, 2014), estudos têm demonstrado manifestações clínicas graves também
na malária por P. vivax, com insuficiência respiratória, trombocitopenia, anemia grave
e manifestações neurológicas (ANSTEY et al, 2007; CARLINI, WHITE Jr e ATMAR,
1999; LACERDA et al, 2012; MUELLER et al, 2009; OBALDÍA, 2007; PRICE et al,
2007; SHAIKH et al, 2012; TAN et al, 2008; THAPA, PATRA e KUNDU, 2007).
Na malária vivax, as comorbidades, como dengue hemorrágica, podem agravar
o quadro hematológico dos pacientes. Soma-se a hemotoxicidade dose dependente
dos antimaláricos, especialmente a PQ e seus metabólitos, reconhecidamente
causadores de metemoglobinemia e de hemólise na deficiência de G6PD (SANTANA
et al, 2007). A falência de múltiplos órgãos e choque cardiogênico têm sido descritos,
mas são necessários estudos complementares acerca do papel das bactérias e outras
comorbidades nestas síndromes. Na gravidez, a infecção pelo P. vivax pode causar
anemia materna, aborto espontâneo, baixo peso ao nascer e malária congênita
(ALEXANDRE et al, 2010; ANSTEY et al, 2012; DOUGLAS et al, 2012; LACERDA et
al, 2012).
O P. vivax tem maior capacidade de induzir resposta inflamatória, resultando
em menor limiar pirogênico, quando comparado ao P. falciparum. Por outro lado, a
aderência das células endoteliais é menos freqüente na infecção pelo P. vivax. Porém,
o risco de anemia grave é semelhante nas duas espécies. Ressalta-se que continuam
desconhecidos os mecanismos fisiopatológicos responsáveis pelos casos graves de
malária por P. vivax (ANSTEY et al, 2012).
2.1.6 DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
O diagnóstico precoce e o tratamento correto e oportuno são as medidas mais
adequadas para reduzir a incidência, gravidade e a letalidade pela doença. O
diagnóstico laboratorial é indispensável para confirmar a infecção, uma vez que os
achados clínicos são, via de regra, inespecíficos e se assemelham a outras doenças
febris agudas (MS, 2009; MS, 2010b)
Vários métodos laboratoriais podem ser empregados para diagnóstico da
malária como pesquisa direta do parasito por microscopia de luz; indireta por detecção
de anticorpos seja pela imunofluorescência indireta (IFI) ou por Enzyme-linked
24
Immunosorbent Assays (ELISA); detecção de antígenos por imunocromatografia
empregado nos testes rápidos disponíveis atualmente, além de técnicas moleculares,
por reação em cadeia da polimerase (PCR) (WONGSRICHANALAI et al, 2007)
A pesquisa direta do parasito em microscopia de luz é considerada “padrão
ouro” para diagnóstico da malária, por apresentar elevado grau de sensibilidade e de
especificidade, permitindo também a identificação da espécie de Plasmódio e sua
quantificação (WHO, 2009b; WONGSRICHANALAI et al, 2007). O exame é realizado
em esfregaço delgado (distendido) ou espesso (gota espessa) de sangue periférico.
Na prática, o último é mais utilizado, pois a concentração de sangue por campo
microscópico auxilia a identificação do Plasmódio (MS, 2009).
As técnicas imunocromatográficas usadas nos testes rápidos detectam
antígenos específicos ou enzimas do parasito. Alguns detectam apenas uma espécie
(P. falciparum), outros as infecções mistas (P. vivax, P. malariae e P. ovale)
(WONGSRICHANALAI et al, 2007). São de fácil execução, entretanto não determinam
a parasitemia e apresentam maior custo, quando comparadas à microscopia de luz.
Soma-se a sensibilidade e a especificidade variáveis, além das alterações frente à
umidade e temperatura elevadas, comuns nas áreas endêmicas tropicais (WHO,
2010a).
2.1.7 TRATAMENTO
O tratamento adequado e precoce constitue o alicerce para o controle da
malária, pois previne a ocorrência dos casos graves e, conseqüente óbito, elimina as
fontes de infecção para os hospedeiros, contribuindo para a redução da transmissão
e por fim, evita o desenvolvimento e progressão da resistência aos antimaláricos (MS,
2008; WHO, 2010a; WHO, 2010b).
Os antimaláricos atuam em uma ou mais etapas do ciclo biológico do
Plasmódio (Figura 5) e de acordo com o local de ação podem ser classificados em:
esporonticidas (eliminam a fonte de infecção para o homem); esquizonticidas teciduais
(ciclo pré-eritrocítico, evitando o início da infecção); hipnozoiticidas (nas formas
latentes da infecção por P. vivax ou P. ovale, evitando as recaídas tardias);
esquizonticidas sanguíneos (ciclo eritrocítico, reduzindo a parasitemia e a
25
recrudescência da doença) e gametocitocida (formas sexuadas, eliminando as fontes
de infecção para o mosquito) (BAIRD, 2009)
Figura 5 - Sítios de ação dos antimaláricos. Fonte: Adaptado de BARID, 2009.
Outra classificação comumente empregada se baseia nos grupos químicos
constituintes principais das moléculas destes fármacos (Quadro 1) (MS, 2001; WHO,
2010b).
26
FAMÍLIA QUÍMICA
4-Aminoquinolinas
Amino-alcoois
Sulfonamidas e sulfonas
Biguanidas
ANTIMALÁRICOS
Cloroquina, Amodiaquina, Piperaquina
Quinina, Quinidina, Mefloquina, Halofantrina, Lumefantrina
Sulfadoxina, Sulfalena, Dapsona
Proguanil, Clorproguanil
Diaminopirimidina
Pirimetamina
8-Aminoquinolina
Primaquina
Lactonas sesquiterpenicas
Naftoquinona
Artemisinina, Arteter, Artemeter, Artesunato, Dihidroartemisinina
Atovaquona
Quadro 1 - Antimaláricos classificados de acordo com suas classes químicas. Fonte: Adaptado de WHO, 2010.
Vários fatores são considerados para a escolha do antimalárico, como: espécie
de Plasmódio infectante, pela especificidade dos esquemas terapêuticos; idade do
paciente, pela maior toxicidade dos antimaláricos às crianças e idosos; histórico
anterior de malária, pela possibilidade de resistência; gravidez e comorbidades,
condições de maior risco para a forma grave da doença e de reações adversas;
padrões de resistência aos antimaláricos na área e a capacidade operacional dos
serviços de saúde. Na presença de sinais de gravidade é necessária hospitalização e
utilização de esquemas terapêuticos especiais (MS, 2010b).
A OMS fornece orientações globais para tratamento em cada área geográfica,
a fim de subsidiar o estabelecimento de protocolos nacionais específicos, os quais no
Brasil são determinados pelo Programa Nacional de Controle da Malária (PNCM) do
MS, que disponibiliza gratuitamente antimaláricos em todo território nacional nas
unidades do Sistema Único de Saúde (SUS), com esquemas terapêuticos
padronizados de acordo com a espécie de Plasmódio, faixa etária e peso (CDC, 2014;
MS, 2010a ; MS, 2010b; MS, 2010c; WHO, 2010a).
O tratamento da malária por P. vivax objetiva a cura radical, isto é, o emprego
de fármacos que atuem nos ciclos sanguíneo e tecidual do Plasmódio, evitando a
recrudescência e a recaída da infecção. No primeiro, a CQ é o quimioterápico de
escolha nas áreas onde o P. vivax é sensível. Naquelas onde ocorre resistência,
recomenda-se terapia combinada de derivados da artemisinina como o artesunato
com amodiaquina, mefloquina ou piperaquina. Já na fase tissular, o único fármaco
utilizado é a PQ (WHO, 2010a).
27
A OMS recomenda dose total de 25 mg/kg de CQ, dividida em três dias, em
combinação com 0,25 mg/Kg/dia de PQ (15 mg/dia), administrada com alimentos para
reduzir os efeitos adversos gastrintestinais, uma vez ao dia por 14 dias. Devido os
relatos de falha terapêutica na Oceania e no Sudeste Asiático, emprega-se dose de
0,5 mg/kg/dia de PQ (30 mg/dia) por 14 dias (CDC, 2014; FERNANDO, RODRIGO e
RAJAPAKSE, 2011; PUKRITTAYAKAMEE et al, 2010; WHO, 2010a).
O esquema terapêutico proposto pelo MS segue as orientações globais da
OMS, porém propõe duas opções: longo, por 14 dias (Quadro 2) ou curto, por sete
dias (Quadro 3) com o dobro da dose (MS, 2010b).
Nº DE COMPRIMIDOS/MEDICAMENTO/DIA
Idade/Peso
1º dia
CQ
PQ
2º dia
CQ
PQ
3º dia
CQ
PQ
4º ao 14º
Dias
PQ
9-11 anos / 25 -34 Kg
2
1/2
2
1/2
2
1/2
1/2
12-14 anos / 35 - 49 kg
3
1
2
1
2
1
1/2
≥ 15 anos / ≥ 50 kg
4
1
3
1
3
1
1
Quadro 2 - Esquema longo de tratamento da malária vivax não complicada. Fonte:Adaptado de MS,2010b.
CQ: Cloroquina comprimidos de 150 mg, PQ: comprimidos de 15 mg
Nº DE COMPRIMIDOS/MEDICAMENTO/DIA
Idade/Peso
9-11 anos / 25 -34 Kg
1º dia
CQ
PQ
2
1
2º dia
CQ
PQ
2
1
3º dia
CQ
PQ
2
1
4º ao 7º
Dias
PQ
1
12-14 anos / 35 - 49 kg
3
2
2
2
2
2
1
≥ 15 anos / ≥ 50 kg
4
2
3
2
3
2
2
Quadro 3 - Esquema curto de tratamento da malária vivax não complicada. Fonte: Adaptado de MS, 2010b.
CQ: Cloroquina comprimidos de 150 mg, PQ: comprimidos de 15 mg
O CDC recomendou o aumento da dose de 0,25 mg/kg/dia para 0,5 mg/kg/dia
por até 14 dias para adultos, em conjunto com um esquizonticida sanguíneo como a
CQ, a partir de evidências de certas cepas de P. vivax de Papua Nova Guiné
(Indonésia), áreas da Oceania, e outras partes do mundo necessitarem de doses
maiores de PQ para evitar as recaídas. Um dos pré resquisitos para uso deste
28
esquema terapêutico é a disponibilização de testes confiáveis de avaliação da
atividade da G6PD (HILL et al, 2006).
2.2 Primaquina
2.2.1 CONSIDERAÇÕES GERAIS
A PQ pertence à classe das 8-aminoquinolinas (Figura 6). Foi sintetizada nos
Estados Unidos em 1946, como parte dos esforços de tratamento e prevenção da
malária nos campos de guerra (CDC, 2014; VALE et al, 2009). Em 1952 foi licenciada
pelo FDA, e desde então é a única droga indicada para cura radical da infecção por
P. vivax e P. ovale, em combinação com um esquizonticida sanguíneo (BURGOINE
et al, 2010; FERNANDO, RODRIGO e RAJAPAKSE, 2011). Apresenta-se sob a forma
de comprimidos de difosfato de primaquina contendo 5 mg, 7,5 mg ou 15 mg de base
livre do fármaco (WHO, 2010a)
Figura 6 - Estrutura quimica da PQ. Fonte: BAIRD, 2009.
Apesar do uso há décadas, os mecanismos de ação antimalárica e toxicidade
da PQ não foram totalmente elucidados, entretanto, acredita-se que se relacionem à
alteração do ciclo redox intracelular. (FERNANDO, RODRIGO e RAJAPAKSE, 2011;
PYBUS et al, 2012). Os produtos de biotransformação oxidados, como a 5hidroxiprimaquina, aumentam a susceptibilidade à hemólise intravascular aguda na
deficiência de G6PD, que está envolvida na defesa do eritrócito aos danos provocados
29
pelas espécies reativas de oxigênio e nitrogênio (BOLCHOZ et al, 2001; BURGOINE
et al, 2010).
A PQ age contra formas intra-hepáticas de Plasmodium spp., sobre
gametócitos e formas assexuadas de P. falciparum. Também apresenta atividade
significativa contra os estágios sanguíneos de P. vivax (BAIRD, 2009; MYINT et al,
2011). A ação hipnozoiticida é alcançada, geralmente, após dose total de 3,0 a 3,5
mg/kg. As indicações terapêuticas da PQ na malária por P. vivax são: profilaxia
primária, profilaxia terminal e cura radical. Na primária indica-se 0,5 mg/kg/dia
(máximo 30mg/dia) antes da exposição nas áreas endêmicas, continuando até sete
dias após retorno para prevenir a progressão da infecção para os eritrócitos. A eficácia
desta medida tem se mostrado satisfatória em ensaios clínicos realizados na Ásia e
América do Sul. Na profilaxia terminal utiliza-se a mesma dose, porém, por 14 dias
para aqueles que estiveram expostos, mas não fizeram profilaxia para eliminação das
formas hepáticas. Na cura radical, a dose diária com maior eficácia recomendada é
de 0,5 mg/kg/dia (máximo 30mg/dia) por 14 dias associada a um esquizonticida
sanguíneo (HILL et al, 2006).
Estudos clínicos demonstraram que a dose total é a principal determinante da
eficácia terapêutica, pois o risco de recaída diminui proporcionalmente ao aumento da
dose administrada de PQ (JOHN et al, 2012; SCHWARTZ, REGEV-YOCHAY e
KURNIK, 2000). Neste sentido, o MS recomenda o ajuste da dose para pacientes com
mais de 70 kg, objetivando alcançar dose total de 3,2 mg/kg (Quadro 4) (MS, 2010b).
Porém, o aumento da dose é limitado pela hemotoxicidade da PQ (MYINT et al, 2011).
Faixa de peso / Kg
Dose total de primaquina (mg)
70 - 79
80 - 89
90 - 99
100 - 109
110 - 120
240
272
304
336
368
Tempo de administração (dias)
Esquema longo (15 mg/dia)
Esquema curto (30 mg/dia)
16
18
20
22
24
8
9
10
11
12
Quadro 4 - Ajuste de dose de primaquina para pacientes ≥ 70Kg. Fonte: MS, 2010b
30
2.2.2 CINÉTICA
O perfil farmacocinético da PQ caracteriza-se por rápida absorção pelo trato
gastrintestinal, pico de concentração plasmática entre uma a três horas, ampla
distribuição pelo organismo, como fígado, cérebro, coração, pulmões e músculo
esquelético, rápida biotransformação a carboxiprimaquina (CPQ), cerca de 40%,
meia-vida em torno de 5 horas e excreção de 15 mg em cerca de 24 horas. A CPQ
apresenta meia vida consideravelmente superior a PQ, que não se acumula nos
compartimentos orgânicos. Estudos demonstraram que o gênero do paciente, a
presença de Plasmódio e a deficiência de G6PD não alteraram a cinética da PQ;
(BANGCHANG et al, 1994; ELMES et al, 2006; MIHALY et al, 1984; MIHALY et al,
1985). Porém, observou-se aumento da concentração plasmática máxima de PQ, e
redução da CPQ, em pacientes coreanos, sugerindo cinética diferenciada entre
grupos étnicos (KIM et al, 2004).
A PQ é biotransformada principalmente pela Monoamino Oxidases (MAO), em
especial a MAO-A, a CPQ, que é o principal produto de biotransformação. Outra rota
envolve enzimas do citocromo P-450 (CYP2C19, 3A4 e 2D6), originando vários
produtos de biotransformação oxidados como: 5-hidroxi, 6-desmetil primaquina; 5hidroxiprimaquina;
5,6-dihidroxi-8-aminoquinolina
e
6-metoxi-8-aminoquinolina
(Figura 7) (CONSTANTINO et al, 1999; PYBUS et al, 2012).
Primaquina
Metabólitos
conjugados e/ou
hidroxilados
N-acetilprimaquina
Carboxiprimaquina
Figura 7 - Primaquina e seus metabólitos. Fonte: Adaptado de MIHALY et al, 1984.
31
2.2.3 REAÇÕES ADVERSAS
As reações adversas (RAs) mais comuns nas doses terapêuticas empregadas
no tratamento da malária vivax são consideradas leves a moderadas como dor
abdominal, náuseas e vômitos. Entretanto, são severas quando levam a
hematotoxicidade, especialmente, a metemoglobinemia dose dependente e anemia
hemolítica na deficiência de G6PD (BANGCHANG et al, 1994; HILL et al, 2006).
A deficiência de G6PD é comum nas pessoas de etnia africana, que
apresentam a variante A, cuja atividade enzimática é superior a 10%, tornando-os
relativamente menos suscetíveis a hemólise mais grave induzida pela PQ, quando
comparados aos caucasianos e asiáticos, que apresentam a variante B, que apesar
de ser menos prevalente, apresentam atividade enzimática menor, tornando-os
vulneráveis a quadro hemolítico mais grave (FERNANDO, RODRIGO e RAJAPAKSE,
2011). Nos últimos, recomenda-se a suspensão da PQ. Nos casos de hemólise
branda, o fármaco deve ser administrado em dose de 0,75 mg de base/kg uma vez
por semana por dois meses (WHO, 2010a). Ressalta-se que os metabólitos 5hidroxiprimaquina e 6-metoxi-8-aminoquinolina foram diretamente associadas à
hematotoxicidade da PQ (VALE et al, 2009).
Geralmente 0-2% dos indivíduos sob uso de PQ apresentam reação grave e 02% interrompem a profilaxia (HILL et al, 2006). Outras RAs inespecíficas têm sido
descritas, como fraqueza e mal-estar. Nas doses terapêuticas usuais, a PQ não
costuma causar granulocitopenia (MS, 2001).
2.2.4 INTOXICAÇÃO AGUDA
Podem ocorrer transtornos gastrintestinais, fraqueza, metemoglobinemia,
cianose, anemia hemolítica, icterícia e depressão da medula óssea. O tratamento é
sintomático e a redução da metemoglobinemia é realizada pelo azul de metileno em
doses apropriadas (WHO, 2010a).
32
2.2.5 CONTRA-INDICAÇÕES
É contra-indicada nas grávidas pelo risco de hemólise ao feto, pois não é
possível caracterizar a atividade da G6PD nesses; nos menores de quatro anos e nos
deficientes de G6PD. Não há dados confiáveis sobre a excreção de primaquina no
leite materno para justificar a interrupção do uso nas lactantes (WHO, 2010a).
2.3 FALHA TERAPÊUTICA E CURA RADICAL NA INFECÇÃO PELO P. VIVAX
O uso disseminado de antimaláricos exerce forte pressão seletiva no
Plasmódio, favorecendo o desenvolvimento de resistência, que pode ser prevenida ou
retardada, dentre outras maneiras, pelo uso combinado de antimaláricos com
diferentes mecanismos de ação e pela adesão plena aos regimes de dose prescrita.
(WHO, 2010a). Considera-se falha terapêutica à cloroquina na malaria vivax quando
ocorre piora do quadro clínico, que requeira hospitalização com parasitemia positiva;
parasitemia positiva e temperatura axilar ≥ 37,5 ºC entre D3 e D28; e parasitemia entre
D7 e D28, independente da condição clínica. Por outro lado, o sucesso do tratamento
é definido como ausência de parasitas no D28, independente da temperatura axilar e
naqueles que não preencheram nenhum dos critérios de falha do tratamento acima
descritos (WHO, 2009a).
As taxas de fracasso terapêutico variam nas diferentes áreas endêmicas, e na
Amazônia brasileira tem sido estimada entre 4% a 10%. De natureza multifatorial,
envolve variáveis relacionadas ao hospedeiro humano, ao Plasmodium e ao vetor.
Nas áreas endêmicas, resulta da reinfecção, qualidade do antimalárico, relapso dos
hipnozoítas, uso inadequado dos fármacos, adesão ao esquema proposto, variáveis
farmacocinéticas inerentes a cada antimalárico em grupo populacional específico e da
resistência da cepa circulante, em especial à cloroquina. Na malária vivax é
caracterizado pela recaída (nova parasitemia decorrente da inicial) resultante da
ativação dos hipnozoítos (relapso) ou da continuidade ou reaparecimento das formas
parasitárias sanguíneas (recrudescência) no período de seguimento clínico e
33
laboratorial, seja pela falta de adesão ou resistência do Plasmódio aos fármacos
utilizados (HAYNES, 2006; PEREIRA, ISHIKAWA e FONTES, 2011).
É difícil diferenciar recaída de nova infecção nas áreas endêmicas (BAIRD,
2009), pois os métodos de biologia molecular para genotipagem não permitem
distinguir de maneira confiável recaída por relapso ou recudescência e nova infecção
(WHO, 2009a). Como por exemplo, pacientes com reconhecida recaída da infecção
primária cujos parasitos foram genotipados, apresentaram mais da metade de
sequência genotípica diferente daqueles que causaram a infecção primária (CHEN et
al, 2007; IMWONG et al, 2007), representando, desta forma, um desafio para
caracterização da recaída (WHO, 2008).
A cura radical da malária por P. vivax se refere à eliminação dos hipnozoitas
tissulares, responsáveis pelo relapso da doença, semanas a meses após a infecção
inicial. O número e a frequência dos relapsos dependem de vários fatores como: carga
de esporozoíto inoculada, imunidade do hospedeiro e cepa e/ou região geográfica na
qual a infecção foi adquirida (WHITE, 2011; JOHN et al, 2012). De fato, os padrões
de relapso, tempo de dormência e propensão a reativação dos hipnozoítas variam
entre cepas de P. vivax que circulam nas diferentes áreas endêmicas (WHITE, 2011).
Sugere-se que o fator determinante para eficácia terapêutica da PQ seja a dose
total administrada e não a quantidade diária ingerida ou o tempo de tratamento. Os
fatores inerentes a adesão ao tratamento, como tolerância aos efeitos adversos
gastrintestinais, duração e administração supervisionada, também contribuem
significativamente para o sucesso terapêutico (JONH et al, 2012).
2.4 MONITORIZAÇÃO TERAPÊUTICA DE ANTIMALÁRICOS
A avaliação da eficácia terapêutica na malária vivax não complicada se
fundamenta nas respostas clínica e parasitológica. A OMS recomenda que sejam
feitas avaliações em diferentes dias de seguimento clínico e laboratorial (D0, antes da
primeira dose do medicamento, D3, D7, D14, D21 e D28). Os determinantes da
resposta terapêutica são multifatoriais e várias ferramentas de avaliação são
empregadas, dentre estas, a monitorização das concentrações de antimaláricos, que
permite correlacionar a resposta parasitológica às concentrações sanguíneas dos
34
fármacos, auxiliando na interpretação das falhas terapêuticas e na caracterização da
resistência do Plasmódio aos antimaláricos, bem como, no estabelecimento de
esquemas terapêuticos adequados nas diferentes áreas endêmicas, uma vez que,
concentrações subterapêuticas de antimaláricos nos fluídos biológicos exercem forte
pressão seletiva ao Plasmodio, elevando o risco de resistência; por outro lado, altas
concentrações podem acarretar efeitos tóxicos (DUARTE e GYORKOS, 2003; WHO,
2011b).
As concentrações de antimaláricos nos diferentes fluídos biológicos após uso
de doses terapêuticas foram definidas apenas para alguns fármacos, uma vez que a
falta de padronização dos estudos farmacocinéticos e a elevada variabilidade intra e
inter individual dos parâmetros cinéticos destes quimioterápicos, geraram algumas
vezes, dados inconsistentes para o estabelecimento do esquema terapêutico ideal.
De fato, a dose do antimalárico deve ser adequada para determinadas populaçõesalvo, tais como crianças, grávidas e nas comorbidades (especialmente HIV/AIDS e
desnutrição), objetivando assegurar a eficácia terapêutica, quer seja, prover níveis
sanguíneos que excedam a concentração inibitória mínima ao parasito, assegurando
desta forma a cura (WHO, 2011b).
Diversos fatores influenciam nas concnetrações de antimaláricos nos fluídos
biológicos e, como conseqüência, a resposta terapêutica, os quais são inerentes ao
fármaco, como suas propriedades físico-químicas, farmacocinéticas e prováveis
mecanismos de ação; as características intrínsecas do organismo humano, como o
histórico de episódios anteriores de malária, estado imune, comorbidades, obesidade
e as condições de exposição, como dose e duração do tratamento. A monitorização
dos antimaláricos requer a coleta de amostras válidas, seguida de determinações
confiáveis, assim como, a interpretação dos resultados de acordo com o esquema
terapêutico proposto. Geralmente, após etapa prévia de extração líquido-líquido ou
sólido-líquido da matriz biológica (sangue total impregnado em papel de filtro, plasma
ou soro), o analito é determinado por cromatografia líquida de alta eficiência com
detecção de fluorescência ou ultravioleta (WHO, 2011b).
35
3 OBJETIVOS
3.1 Geral
Determinar e comparar as concentrações de primaquina e carboxiprimaquina
no sangue total de pacientes com malária por Plasmodium vivax, tratados com
diferentes doses de primaquina
3.2 Específicos
• Identificar o perfil epidemiológico dos pacientes de estudo;
• Quantificar
as
concentrações
de
primaquina
e
carboxiprimaquina no sangue total por cromatografia líquida de alta
eficiência em diferentes dias de seguimento clínico laboratorial da
malária por Plasmodium vivax (D0, D3, D7 e D14) nos dois grupos
de tratamento;
• Estabelecer e comparar a relação entre as concentrações
sanguíneas de primaquina e carboxiprimaquina intra e inter grupos
de tratamento;
• Associar
as
concentrações
de
primaquina
e
carboxiprimaquina à resposta parasitológica após seguimento
clínico laboratorial de 180 dias.
36
4 METODOLOGIA
Foi realizado estudo prospectivo de casos para comparação de dois regimes
de doses de primaquina em pacientes com malária por P. vivax.
4.1 Casuística
4.1.1 LOCAL DO ESTUDO
O estudo foi realizado no período de Janeiro de 2011 a Dezembro de 2012, na
Fundação de Medicina Tropical do Amazonas (FMTAM), autarquia estadual de
referência para assistência, ensino e pesquisa em doenças tropicais situada na cidade
de Manaus no Estado do Amazonas.
As determinações de primaquina e carboxiprimaquina foram realizadas no
Laboratório de Toxicologia da Universidade Federal do Pará (UFPA), situado na
cidade de Belém no Estado do Pará no período de Janeiro a Dezembro de 2013.
4.1.2 POPULAÇÃO DO ESTUDO
Foram selecionados 38 pacientes adultos de ambos os gêneros provenientes
da rede de atenção básica da cidade de Manaus com malária vivax não complicada
diagnosticada pelo exame da gota espessa, com parasitemia ≥ 250 parasitos
assexuados/mL, os quais foram referenciados para atendimento na Fundação de
Medicina Tropical do Estado do Amazonas. Foram excluídos pacientes com as
seguintes características:
•
Portador de comorbidades, tais como cardiopatias, nefropatias,
hepatopatias, HIV, desnutrição grave, diabetes mellitus;
37
•
Gravidez;
•
Sinais de gravidade da doença;
•
Presença de malária mista;
•
História de hipersensibilidade ao medicamento do mesmo grupo
químico previsto na pesquisa;
•
Uso prévio de antimaláricos nos últimos 30 dias;
•
Impossibilidade de retornar nos dias previsto para seguimento.
•
Não aceitar ou não ser autorizado a participar do estudo (termo
de consentimento livre e esclarecido).
4.1.3 ESQUEMA TERAPÊUTICO
Os pacientes foram alocados em dois grupos: Grupo 01- tratados com quatro
comprimidos de 150 mg de CQ, no primeiro dia e três comprimidos do segundo ao
terceiro dia, e um comprimido de 15 mg de PQ, do primeiro até o décimo quarto dia
(dose total 210 mg, que corresponde a 3,5 mg/Kg em indivíduos de 60Kg). Grupo 02:
receberam o mesmo tratamento da CQ acima descrito, contudo a dose de PQ foi
dobrada, isto é, dois comprimidos de 15 mg de PQ até o décimo quarto dia (dose total
420 mg que corresponde a 7 mg/kg em indivíduo de 60 Kg) (WHO, 2010a).
4.2 Procedimentos
4.2.1 ACOMPANHAMENTO CLÍNICO E LABORATORIAL
O seguimento clínico laboratorial dos pacientes seguiu o protocolo da OMS.
Foram verificadas as condições clínicas, como temperatura axilar e realizadas a
punção digital para confecção da gota espessa e determinações de PQ e CPQ para
realização deste estudo em D0, D3, D7 e D14, respectivamente. O seguimento clínico
38
laboratorial foi de 180 dias (WHO,2010a). Ressalte-se que a administração
supervisionada dos medicamentos pela equipe médica responsável pela pesquisa foi
realizada apenas nos dias de coleta de material biológico.
4.2.2 AMOSTRAS
O sangue total para determinação da parasitemia e quantificação de PQ e CPQ
foi coletado antes da administração da próxima dose de antimalárico nos diferentes
dias deste estudo, mediante punção da polpa digital do dedo indicador, previamente
higienizado com álcool à 70%, com lanceta estéril. Parte foi transferido para confecção
da gota espessa em lâminas identificadas e depois coradas por Giemsa (pH de 7,2).
Outra porção, foi transferida para papel de filtro Whatman, em quatro aplicações de
100 µL cada, em gotas concêntricas de aproximadamente 5 cm de diâmetro, formando
“spots”. Em seguida, o papel de filtro foi seco a temperatura ambiente por três horas
e acondicionado em envelope comum devidamente identificado. As amostras foram
enviadas ao Laboratório de Toxicologia da UFPA.
4.2.3 DETERMINAÇÃO DA PARASITEMIA
Foi realizada a contagem de parasitos assexuados por 200 leucócitos. Na
presença de menos de 10 parasitos, a contagem prosseguiu até 500 leucócitos. Por
outro lado, se a contagem microscópica foi superior a 500 parasitos, sem ter atingido
o número de 200 leucócitos, a mesma foi interrompida após a leitura do último campo.
Para o cálculo da parasitemia foi utilizada a seguinte fórmula (OPAS, 2004):
Densidade parasitária/mm3 = número de parasitos contados/(100 campos)
número de leucócitos contados
39
4.2.4 EXTRAÇÃO DE PQ E CPQ
A extração de PQ e de CPQ procedeu-se conforme esquema a seguir
(Figura 8):
1 - Os “spots” foram recortados com
tesoura em pequenos pedaços em
tamanhos mais ou menos uniformes e
transferidos para tubos de polietileno tipo
Falcon com capacidade de 15mL
2 - Adicionou-se 1.5mL de ácido clorídrico
(HCL) 0.1N
3 - Os tubos foram submetidos ao
homogeneizador BHS-300, Benfer, por
20 minutos
4 - Em seguida colocados em banho de
ulta-som Q-335D, Quimis por uma hora
5 - Os “spots” foram retirados com auxílio
de bastão de vidro
6 - Adicionou-se 0,5 mmL de hidróxido de
sódio (NaOH) 2M, 100µl de quinidina,
Sigma, em concentração de 1µg/mL de
metanol (padrão interno) e 6mL de éter
metil terc butílico (Vetec)
7 - Os tubos foram agitados em vortex Q22ob1, Quimis, por 15 minutos
8 - centrifugados a 2000 rpm à 25°C,
centrífuga 2K15, Sigma
Laborzentrifugen; por igual período
9 – Por último a camada orgânica foi
separada e evaporada em banho de água
a 60 ºC
Figura 8 – Esquema de extração da PQ
40
4.2.5 QUANTIFICAÇÃO DE PQ E CPQ
Realizada por cromatografia líquida de alta eficiência após prévia separação
do sangue do papel de filtro e extração líquido-líquido dos analitos. Foram utilizados
procedimentos previamente validados no Laboratório de Toxicologia da UFPA (Dua et
al, 1996). Após extração, as amostras foram reconstituídas com fase móvel composta
de acetonitrila 30% em solução aquosa de trietilamina 0,1%, ajustando o pH para 3,5
com ácido fosfórico a 50%, submetida à desgaseificação em ultra-som Q-335D,
Quimis, por quinze minutos antes do uso. Foi utilizado cromatógrafo líquido de alta
eficiência (Varian, USA), composto por uma bomba isocrática (PROSTART 300),
injetor manual reodyne (Modelo 772i), com loop de 20uL, coluna de fase reversa (XTerra): RP- 8, 15cm, 5µm e 4.6 mm de diâmetro interno (Waters, Saint Quentin-en-Y
velines, France); pré-coluna: 2.1x 10mm; detector duplo canal ultravioleta (Modelo
320) e vísivel (PROSTAR 220). As condições instrumentais seguidas foram: pressão
de 2350 psi, comprimento de onda de 254 nm e fluxo de 1 mL/min. Utilizou-se a
Primaquina (Sigma) e a Quinidina (Sigma) como padrão interno, para
determinação dos tempos de retenção. As amostras foram injetadas no CLAE em
microseringa de 50µL, Hamilton.
4.3 Avaliação estatística
A normalidade das variáveis foi avaliada pelo teste de Lilliefors. Os dados foram
expressos como média e desvio padrão, e quando recomendado, como mediana e
quartis. O teste do qui quadrado com correção de yates foi usado para comparar as
variáveis qualitativas em ambos os grupos. Para comparar as concentrações de PQ e
CPQ entre os dois grupos de estudo, alocados em função da dose, assim como do
Grupo 2 realocado em função da resposta parasitológica, foi utilizado o teste t de
student. As concentrações de PQ e CPQ foram compradas em cada grupo nos
diversos dias de estudo pela ANOVA. O nível de significância aceito foi 5%. Para as
análises estatísticas foi empregado o software Biostat v. 5.3.
41
4.4 Parecer da comissão de ética
O estudo foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
FMTAM (ANEXO A), recebendo a aprovação número 937/2010. Os pacientes que
aceitaram participar do mesmo, após o devido esclarecimento, assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido (ANEXO B). Nenhum incentivo econômico foi
oferecido aos sujeitos.
42
5 RESULTADOS
5.1 Características gerais dos pacientes
Foram incluídos no Projeto Rede Malária da FMTAM/CNPQ 200 pacientes com
diagnóstico de malária por P. vivax que preencheram os requisitos para inclusão.
Destes, foram alocados de forma aleatória, 10 pacientes no grupo 01 e 28 no grupo
02. As características dos participantes por grupo de estudo estão apresentadas na
Tabela 1.
Tabela 1 - Características dos pacientes com malária vivax em uso de primaquina por grupo de estudo
de acordo com o esquema terapêutico
Grupos de estudo
Gênero masculino, %
Idade, anos
Peso, Kg
Hemácias, milhões/mm3
n
10
10
10
10
Grupo 1
Primaquina(210mg)
80*
38(9) **
69(12) **
4690(1523) **
Densidade parasitária em D0, mm3
n
28
28
26
28
10 3461(2429) *** 28
*X2<0.05
** resultados expressos como média e desvio padrão
*** resultados expressos como média e desvio padrão geométrico
Grupo 2
Primaquina(420mg)
71*
40(12) **
78(13) **
5196(1180) **
3439(4021) ***
5.2 Parâmetros de validação da metodologia analítica para determinação das
concentrações de PQ e CPQ em sangue total por CLAE
Os parâmetros de validação da metodologia analítica para determinação das
concentrações de PQ e CPQ em sangue total foram: limite de detecção de 20ng/mL;
limite de quantificação de 30ng/mL; recuperação média de 90%, 85% e 78% em
concentrações de 60ng/mL, 240ng/mL e 422ng/mL; precisão intra ensaio nas mesmas
concentrações usadas para o estudo de recuperação foram 90%, 88% e 92%. Os
tempos de retenção da QN (padrão interno), PQ e CPQ foram 2,1; 4,2 e 9,5 minutos
respectivamente (Figura 9). Não foram observadas interferência da cloroquina,
43
desetilcoroquina, quinina, acetaminofeno e dipirona. As concentrações de PQ e
CPQ foram obtidas após plotagem da relação entre as áreas da amostra e do padrão
interno em curva de calibração previamente elaborada contendo concentrações
crescentes do fármaco e seu metabólito diluidas de maneira apropriada em sangue
total de voluntários saudáveis as quais foram aplicados em papel de filtro (Tabela 2).
Foram obtidos a equação da reta e o coeficiente de determinação. Os ensaios foram
realizados em triplicata.
Tabela 2 – Curvas de calibração da primaquina e carboxiprimaquina em amostras de sangue total
adicionada de concentrações crescentes do fármaco de interesse
60
104
Relação área/
Padrão Interno
de Primaquina
9423
105
108
18701
17073
210
416
26534
29485
315,3
833
32050
57509
Primaquina Carboxiprimaquina
(ng/mL)
(ng/mL)
Relação área/Padrão
Interno de
Carboxiprimaquina
9560
Figura 9 – Cromatograma das soluções padrões de quinidina (2.5µg/mL,) Primaquina (60ng/mL) e
carboxiprimaquina (104ng/mL)
44
5.3. Determinação das concentrações de PQ, CQP e sua relação em sangue total
As concentrações médias de PQ e CPQ de pacientes com malária vivax do
grupo 1 estão apresentadas na Tabela 3, juntamente com a média da relação entre
as concentrações do fármaco original e seu metabólito. A análise de variância
(ANOVA one way) das concentrações de PQ entre os diferentes dias não indicou
diferença significativa (F= 0,7658; p= 0,5159). Resultados semelhantes foram obtidos
para CPQ (F= 0,2849; p= 0,7594) e para relação entre o fármaco original e seu
principal metabólito (F= 0,1913; p= 0,8290).
Tabela 3 - Concentrações médias de Primaquina (PQ) e Carboxiprimaquina (CPQ), e suas respectivas
relações em diversos dias de estudos em pacientes com P. vivax tratados com dose total
de 210mg de Primaquina em 14 dias
10
PQ (ng/mL)
X±d.p.
nd
CPQ (ng/mL)
X±d.p.
nd
Relação PQ/CPQ
X±d.p.
nd
D3
10
136 (97)
88 (43)
2.4 (2.8)
D7
10
104 (25)
90 (41)
1.4 (0.8)
D14
10
93.7 (41)
109 (67)
2.6 (4.7)
Dia
n
D0
X±d.p. (média e desvio padrão)
Nd – Não detectado
As concentrações médias de PQ e CPQ em pacientes com malária vivax do
grupo 2, juntamente com as médias da relação entre as concentrações do fármaco
original e seu metabólito estão apresentadas na Tabela 4. A análise de variância
indicou que as concentrações de PQ foram semelhantes nos diferentes dias de estudo
(Tabela 4). Entretanto, as concentrações de CPQ se apresentaram diferente (F=
9,9094; p= 0,0004). O teste de TUKEY indicou que a concentração média do
metabólito foi maior em D7, quando comparada a D3 e a D14. A média da relação
entra as concentrações de PQ e CPQ foi diferente entre os dias de estudo (F= 4,1648;
p=0,0223). O teste de TUKEY indicou que a média da relação em D3 foi
significativamente superior a D7 e D14.
45
Tabela 4 - Concentrações Médias de Primaquina (PQ) e Carboxiprimaquina (CPQ), e as respectivas
relações, em diferentes dias de estudos em pacientes com P. vivax tratados com dose
total de 420mg de Primaquina em 14 dias.
PQ (ng/mL) CPQ (ng/mL)
X±d.p.
X±d.p.
nd
nd
Relação PQ/CPQ
X±d.p.
nd
Dia
D0
n
28
D3
28
144(121)
84.5(60)
2.2(3.2)
D7
28
112(74)
219(133)
0.37(0.8)
D14
28
71.1(41)
108(71)
0.33(0.6)
X±d.p. (média e desvio padrão)
Nd – Não detectado
Para avaliar se a administração de doses diferentes exerceu efeito significativo
sobre as concentrações sanguíneas de PQ, CPQ e da relação entre as concentrações
destes dois compostos, efetuaram-se comparações entre grupos em cada dia de
estudo. As concentrações médias de PQ mostraram-se semelhantes entre os grupos
em D3 (t= -0,1827; p= 0,4282), D7 (t= -0, 4121; p=0,3423) e D14 (t= 1,1660;
p=0,4853). Entretanto, as concentrações médias de CPQ em D7 (t= -3,5266;
p=0,0011) se mostraram diferentes entre os grupos. De maneira semelhante, as
médias da relação entre as concentrações de PQ e CPQ mostraram-se diferentes em
D7 (t= 2,3819; p=0,0139).
Durante o período de seguimento clínico laboratorial de 180 dias foi registrada
a recorrência da parasitemia em 10 pacientes alocados no grupo 2. O tempo médio
de recorrência parasitária foi 85 dias, com amplitude de 60 a 165 dias. Para avaliar se
as concentrações sanguíneas de PQ, CPQ e a relação entre estes compostos se
associaram a resposta parasitológica após seguimento de 180 dias, os pacientes do
grupo 2 foram realocados em função da recorrência parasitária e as concentrações
médias de PQ, CPQ e da relação entre compostos foram comparadas entre os grupos
(Tabela 5).
46
Tabela 5 - Concentrações de Primaquina (PQ) e Carboxiprimaquina (CPQ), expressas em ng/mL de
pacientes com Plasmodium vivax em uso de 420mg de primaquina em 14 dias, alocados
de acordo com a recorrência da parasitemia ou cura após seguimento clínico-laboratorial
de 180 dias.
recorrência
curados
Dia
PQ
CPQ
Relação
PQ
CPQ
Relação
n
n
n
n
n
n
(ng/mL)
(ng/mL)
PQ/CPQ
(ng/mL)
(ng/mL)
PQ/CPQ
D0
nd
nd
nd
nd
nd
nd
D3 5 213.3(178) 5 81.1(44) 3 2.85(3.3) 16 123(95) 12 81(44) 11 2.4(3.3)
D7 6 54.2(23.8) 6 117(116) 5 0.87(1.2) 14 138(74) 12 177(116) 11 0.5(0.5)
D14 1
nd**
2
nd**
1
nd
12 74(41) 14 132(27) 11 0.73(0.56)
X±d.p. (média e desvio padrão)
nd - Não determinado
** Não realizado pelo número insuficiente.
Inicialmente foram feitas comparações entre as concentrações médias de PQ,
CPQ e da relação entre estas concentrações em cada grupo de estudo. Nos pacientes
com recorrência da infecção as médias das concentrações de PQ em D3 e D7 foram
semelhantes (t= 1,9773; p=0,0059). Tal achado se justifica pelo reduzido tamanho
amostral deste grupo, pois as concentrações em D3 foram cerca de quatro vezes
superiores àquelas de D7. Entretanto, a média da concentração de CPQ foi
significativamente superior em D7, quando comparada a D3 (t= -1,7319; p=0,05). Por
fim, as médias das relações entre as concentrações em D3 e D7 foram semelhantes
(t= 1,2266; p=0,1329).
Nos indivíduos com resposta parasitológica adequada, a análise de variância
das concentrações de PQ não indicou diferença significativa nos dias de estudo
(F=2,4294; p=0,0995). Por outro lado, as concentrações de CPQ foram diferentes (F=
8,38; p= 0,0013). O teste de TUKEY indicou que as concentrações de CPQ em D7
foram significativamente superiores a D3 e D14. Por fim, as relações entre as
concentrações de PQ e CPQ foram semelhantes nos diferentes dias de estudo
(t=0,2076; p=0,4144).
A seguir, as concentrações médias de PQ, CPQ e da relação entre estas foram
comparadas em função da resposta terapêutica após seguimento clínico laboratorial.
As médias das concentrações de PQ em D3 foram semelhantes nos dois grupos
(t=1,4774; p=0,077). Já no D7, foram observadas concentrações médias
significativamente superiores nos individuos curados (t= - 3,7663; p=0,0008), quando
comparado aqueles com parasitemia durante o seguimento de 180 dias. As médias
das concentrações de CPQ foram semelhantes entre os grupos em D3 (t= -0,1599;
47
p=0,4375) e em D7 (t= -0,9440; p=0,1796). As relações médias das concentrações de
PQ e CPQ tambem foram semelhante entre os grupos em D3 (t=0.2076, p=0,4144) e
em D7 (t=0,4992; p=0,3219). Resalta-se que não foram feitas comparações em D14,
pela ausência de dados de pacientes com recorrência da infecção.
48
6 DISCUSSÃO
A cloroquina e a primaquina são fármacos de primeira linha para tratamento
da malária vivax nas áreas endêmicas espalhadas pelo mundo (WHO, 2010). Os
relatos de falha terapêutica a esta associação são antigos, comuns e mundialmente
distribuídos, inclusive na Amazônia brasileira. (CALVOSA, 2005).
O aumento das falhas terapêuticas merece destaque nas investigações
acerca da doença e suas determinantes, assim como, na proposição de novas
abordagens de tratamento. Os estudos de efetividade e eficácia desta associação
referiam-se principalmente à resistência do P. vivax a cloroquina, incluindo a descrição
de mutações gênicas, dentre estas a Pfmdr1 e a compreensão dos mecanismos
envolvidos na toxicidade ao sistema hematopoietico e outros efeitos adversos da PQ
(BAIRD, 2009; CDC, 2014; FERNANDO, RODRIGO e RAJAPAKSE, 2011;
PUKRITTAYAKAMEE et al, 2010).
O estado da arte da resistência do P. vivax considera a participação da PQ,
cuja diferença da intensidade de ação já foi documentada em diversas regiões, como
no oeste da Indonésia e em Chesson, Nova Guiné, Colombia, Somália, África Oriental
e Sudeste da Ásia. Um dos principais desafios na terapêutica da malária por P. vivax
é alcançar a cura radical de forma efetiva e segura ao paciente, pois os relapsos
repetidos dos hipnozoitas acarretam danos a saúde e ao desenvolvimento,
especialmente nas crianças provocando anemia crônica e severa, mal nutrição,
retardo de crescimento e abandono escolar (BAIRD, 2004; CDC, 2014; KIMBI et al,
2005; PUKRITTAYAKAMEE et al, 2010).
Os autores são unânimes ao afirmarem que a principal determinante da
eficácia terapêutica da PQ é a dose total administrada e não a duração do tratamento.
Entretanto, ao se estabelecer a dose diária deve-se levar em conta a toxicidade ao
sistema hematopoiético desta 8-aminoquinolina, especialmente nos indivíduos com
deficiência de G6PD. Neste sentido, a OMS recomenda que o uso da PQ por até 14
dias, e a imediata retirada na ocorrência de hemólise. Entretanto, como o uso da PQ
geralmente não é supervisionado, a adesão ao tratamento prolongado é limitada,
comprometendo a efetividade do fármaco. (CDC,2014; WHO, 2010a).
Vários estudos compararam a efetividade da PQ em diferentes doses e
duração de tratamento (ABDON et al, 2001; DA SILVA et al, 1989; GRIETENS et al,
2010). Durand et al. (2014) relataram estudo clínico na Amazônia Peruana com 540
49
pacientes adultos e crianças com malária por P. vivax sintomática e expressão normal
de G6PD, no qual foram comparados três esquemas terapêuticos: 150mg por 5 dias,
210mg por 7 dias e 210mg por 14 dias. Os pacientes receberam adicionalmente doses
usuais de cloroquina. O risco de relapso após 180 dias de seguimento foi maior (28%)
naqueles que receberam 150mg por 5 dias, corroborando relato anterior que indicou
que dose total de 150mg é insuficiente para prevenir relapso de P. vivax (JOHN et al,
2012). Os demais grupos apresentaram risco menor e semelhante de relapso de
10.2% e 13.5%, respectivamente. Os autores também destacaram que o esquema de
sete dias foi bem tolerado, assim como, não foram relatados efeitos adversos
significativos e concluiram que a dose total de 210mg de PQ administrada 14 dias
apresenta eficácia razoável com baixa taxa de relapso. Os casos de recorrência no
seguimento foram creditados a nova infecção (DURAND et al, 2014).
Por outro lado, foi demonstrado que a dose total de 210mg apresenta eficácia
razoável em algumas áreas endêmicas e se associa à altas taxas de falência de
tratamento, a exemplo, na Amazônia brasileira a dose total de 210mg de PQ durante
sete dias foi associada a taxas de recorrência entre 26 a 40% durante seguimento de
180 dias (ORJUELA-SANCHEZ et al, 2009). Neste sentido, o guia para tratamento da
malária (WHO, 2010a) passou a recomendar o uso de dose total de 420mg, assim
como, sugeriu estudos adicionais para determinar a duração do tratamento, de forma
a minimizar os eventuais efeitos adversos e assegurar a adesão. Recomenda também
que a atividade da G6PD seja avalida nestes pacientes (WHO, 2010a). Frente a estes
questionamentos, foi criada a "Rede Interdisciplinar de Pesquisa Clínica em Malária
por Plasmodium vivax na Amazônia Brasileira: Farmacovigilância e Abordagem
Clínico-Diagnóstica nos Estados do Amazonas, Pará, Amapá e Mato Grosso"
(REDEMALARIA/CNPQ/FAPEAM), da qual este estudo se enquadra em um dos
diversos objetivos específicos da rede, quer seja, comparar a eficácia e efetividade da
PQ em doses diferentes de 210mg (grupo 01) e 420mg (grupo 02), administradas em
14 dias.
Apesar da alteração na dinâmica de ocupação espacial da região, e
consequente distribuição dos anofelinos, a doença permanece com característica
ocupacional, predominando nos adultos do sexo masculino em idade produtiva,
conforme demonstrado neste estudo, os quais apresentam maior risco de exposição
ao vetor, ao se aproximarem dos seus criadouros que são comuns nas áreas de
exploração dos recursos naturais, como metais nobres e madeira, para onde esses
50
indivíduos se deslocam, tornado-se patente o impacto social e econômico causado
pela doença na região (CORDEIRO, FILOMENO e COSTA, 2002; GUERRA, SNOW
e HAY, 2006).
A malária por P.vivax cursa, via de regra, de forma assintomática nas áreas
de elevada endemicidade, ou com sinais e sintomas clínicos comuns do acesso
malárico, como febre, calafrios e sudorese. Em raros casos há agravamento do
quadro clínico com evolução à óbito, que geralmente é acompanhado por hemólise
aguda e edema pulmonar agudo. Os pacientes deste estudo foram incluidos
voluntariamente e não apresentaram manifestações clínicas ou sinais de agravamento
no decorrer do tratamento que justificasse sua exclusão. A densidade parasitária foi
considerada baixa, incluindo daqueles que apresentaram recorrência, o que pode
justificar a ausência de sintomatologia significativa no decorrer do tratamento
(HARINASUTA e BUNNAG, 1998; WHO, 2010a).
A persistência da parasitemia ou a recorrência em até 28 dias após início do
tratamento na presença de concentrações de cloroquina e desetilcloquina superiores
a 100ng/mL no sangue total indica resistência a cloroquina (BAIRD et al, 1997). Por
outro lado, o retorno da parasitemia entre 45 a 60 dias, sugere relapso de hipnozoitas
ou nova infecção nas áreas endêmicas (WHO, 2010a). Neste estudo, a recorrência
da parasitemia em tempo médio de 85 dias, pode sugerir tanto a falta de eficácia
terapêutica da primaquina, quanto nova infecção. Contudo, dois fatores contribuem
para aumento da probabilidade de relapso; a) todos os pacientes do estudo foram
oriundos de Manaus, área de baixo risco de transmissão e o período de seguimento
de 180 dias coincidiu com a menor incidência da doença na cidade. b) os padrões de
relapso no Brasil, ocorrem durante os primeiros seis meses após tratamento,
corroborando o achado deste estudo, más admite-se a coexistência de hipnozitas com
fenótipos de longo período de latência com aqueles de relapso frequente (BOULOS
et al, 1991; ORJUELA-SÁNCHEZ et al, 2009).
O conhecimento das concentrações sanguíneas de antimaláricos durante o
tratamento é essencial para assegurar a adesão ao tratamento e auxiliar na
caracterização
da
resistência da
cepa infectante de
Plasmodium.
Foram
determinadas as concentrações de PQ e de CPQ, por esta ser o principal produto de
biotransformação da PQ, contudo desprovido de atividade antimalárica, a qual é
devida aos derivados hidroxilados da PQ, entretanto sua determinação em fluidos
biológicos é recomendada em razão da sua elevada meia vida biológica, quando
51
comparada a do fármaco original (BHATIA et al, 1986; FLETCHER et al, 1981,
MIHALY et al, 1985). A PQ não apresenta concentração de referência para
caracterização da adesão ou resistência, ao contrário da cloroquina, para qual o valor
de 100ng/mL em amostra de sangue total em D28 é utilizado para caracterização da
resistência ao fármaco (BAIRD e HOFFMAN, 2004).
A eficácia da política de distribuição de antimaláricos pelos órgãos oficiais na
região Amazônica pode ser caracterizada pela ausência de concentrações
mensuráveis de PQ em D0. De maneira geral, no decorrer do tratamento as
concentrações de PQ se assemelharam aquelas reportadas em voluntários saudáveis
da Tailândia e em pacientes com malária vivax na India (MIHALY et al, 1985;
FLETCHER et al, 1981). Flether et al. (1981), relataram teores médios de PQ em
pacientes tailandeses do sexo masculino de 233ng/mL e
nos caucasianos de
162ng/mL, após 2,5h da administração de 45mg de PQ por 5 dias; Por outro lado,
Bangchang et al. (1994) relataram valores inferiores em pacientes tailandeses do sexo
masculino, com concentração máxima de 57,7ng/mL e Kim et al. (2004) reportaram
valores médios significativamente superiores em Coreanos com malária vivax. É
reconhecida a variabilidade das concentrações de antimaláricos nos diferentes grupos
populacionais, assim como, quanto ao gênero, idade, gravidez e obesidade. Neste
estudo, o elevado desvio padrão das médias das concentrações de PQ e CPQ nos
dois grupos nos diferentes dias caracteriza a elevada variabilidade inter individual nas
concentrações do fármaco e do matabólito (KIM et al, 2004)
A ausência de diferença significativa nas concentrações de PQ nos diferentes
dias de estudos em cada grupo de doses diferentes evidencia sua reduzida meia vida
biológica e ausência de acúmulo significativo. De fato, quando coadministrada com
cloroquina, a PQ possui meia vida em torno de 6.6 (5.1-10.3) horas. Por outro lado,
as concentrações máximas de CPQ são alcançadas cerca de 8(4-12) horas após
administração de PQ, e sua meia vida biológica é de 33.2 (33.2 -145) horas. A meia
vida biológica do metabólito superior ao fármaco original foi evidenciada pelas
concentrações significativamente elevadas de CPQ em D7, quando comparadas a D3
e D14, no grupo de maior dose. A relação entre PQ e CPQ foi influenciada pelo
acúmulo diferenciados destas substâncias também apenas no grupo que recebeu
420mg
em
D3,
a
qual
foi
significativamente
superior
a
D7
e
D14
(PUKRITTAYAKAMEE et al, 2014). A ausência de diferença significativa entre as
concentrações de PQ entre os dois grupos de doses em todos os dias de estudo, pode
52
ser creditado a sua meia vida biológica reduzida e ausência de acumulação
significativa nos compartimentos orgânicos. Por outro lado, a média das
concentrações de CPQ e a média da relação entre PQ e CPQ foram significativamente
superiores em D7 no grupo que recebeu 420mg de PQ, corroborando desta forma, o
perfil cinético do metabólito.
Os pacientes que receberam dose total de 420mg foram realocados em dois
subgrupos em função da resposta parasitológica durante 180 dias, a fim de associar
as concentrações de PQ, CPQ e relação entre as concentrações no sangue total com
o reaparecimento da parasitemia. As concentrações médias de PQ foram
significativamente superiores em D7 nos pacientes curados, quando comparados
aqueles os quais a doença recorreu. Já a CPQ e a relação entre o PQ e CPQ foram
semelhantes no decorrer do estudo. Ao se avaliar a resposta parasitológica da PQ
deve-se considerar o envolvimento dos produtos de biotransformação hidroxilados,
como a 5-OH primaquina, responsáveis pela ação antimalárica e efeitos adversos do
fármaco, assim como, é reconhecido o papel do CYP- 450 em especial a isoforma
3A4 na formação desses derivados, e vários estudos correlacionaram o genótipo de
atividade da CYP-3A4 à recorrência parasitária. Portanto, a maior concentração de
PQ em D7, provavelmente indica maior probabilidade de formação de derivados
hidroxilados e consequentemente maior atividade farmacológica da PQ. Resssalte-se
que em alguns pacientes com recorrência parasitária não foram encontrados níveis
mensuráveis de PQ e seu metabólito em D14. Provavelmente a não adesão a todos
os dias de tratamento justifica este achado, uma vez que, a taxa de não adesão ao
tratamento com PQ na Amazônia brasileira foi estimada em aproximadamente 30%.
(ALMEIDA, RODRUIGES e VIEIRA, 2014; BOWMAN et al, 2005; PYBUS et al, 2013;
VASQUEZ-VIVAR e AUGUSTO, 1992).
De maneira geral, os resultados deste estudo corroboram relatos prévios
acerca da farmacocinética da PQ em diferentes grupos populacionais, nos quais foram
demonstrados ausência de acúmulo significativo do fármaco em tecidos corporais em
diferentes doses. Por outro lado, a diferença do perfil do principal metabólito ficou
evidenciada nas duas doses utilizadas. Por fim as concentrações de PQ se
associaram a resposta terapêutica apenas em D7.
CONCLUSÃO
53
Os resultados deste estudo indicaram que:
a) A malária por P. vivax na amazônia brasileira se relaciona as atividades
ocupacionais, com maior incidência em indivíduos do gênero masculino na idade
produtiva;
b) O tempo médio de reaparecimento da parasitemia foi de 85 dias, sugerindo relapso
ou nova infecção;
c) Foi observada elevada variabilidade inter individual nas concentrações de
primaquina e carboxiprimaquina em ambos os grupos;
d) A primaquina não se acumulou nos pacientes dos dois grupos no decorrer do
estudo. Entretanto, foi observada concentrações elevadas de carboxiprimaquina em
D7 nos dois grupos;
e) A relação entre o fármaco original e seu metabólito foi influenciada pelo perfil
cinético diferenciados destas substâncias apenas no grupo 420mg em D3, a qual foi
significativamente superior a D7 e D14;
f) A dose total administrada não influenciou as concentrações sanguíneas de PQ. Por
outro lado, as concentrações de CPQ e a relação entre o fármaco original e seu
metabólito foram significativamente superiores no grupo que recebeu 420mg de PQ
em D7.
g) As concentrações de PQ associaram-se somente a resposta parasitológica em D7
ao fim de 180 dias de seguimento clínico laboratorial dos pacientes.
54
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ANEXO A - Aprovação do Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da
FMTAM
71
ANEXO B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
72
73