universidade candido mendes pós

UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
FACULDADE INTEGRADA AVM
AS CONTRIBUIÇÕES DA NEUROCIÊNCIA PEDAGÓGICA NA
IDENTIFICAÇÃO DO TRANSTORNO DA DEPRESSÃO INFANTIL
NA ESCOLA DE ENSINO FUNDAMENTAL
Por: Lilian Magalhães de Oliveira
Orientadora
Profª Marta Relvas
Rio de Janeiro
2012
2
UNIVERSIDADE CANDIDO MENDES
PÓS-GRADUAÇÃO “LATO SENSU”
FACULDADE INTEGRADA AVM
AS CONTRIBUIÇÕES DA NEUROCIÊNCIA PEDAGÓGICA NA
IDENTFICAÇÃO DO TRANSTORNO DA DEPRESSÃO INFANTIL
NA ESCOLA DE ENSINO FUNDAMENTAL
Apresentação
Candido
de
Mendes
monografia
como
à
requisito
Universidade
parcial
para
obtenção do grau de especialista em Neurociência
Pedagógica
Por: Lilian Magalhães de Oliveira
3
AGRADECIMENTOS
Primeiramente,
a
minha
orientadora Marta Relvas por ter me
ajudado a elaborar esse trabalho, me
dando as orientações necessárias.
Agradeço aos meus amigos, por
estarem presentes em cada momento
da minha pós-graduação, pela força
que
me
deram
especialmente
e
pelo
aqueles
apoio,
que
vivenciaram esse último ano comigo.
4
DEDICATÓRIA
Ao meu marido, que diariamente
me
perguntou
pela
monografia,
demonstrando real interesse por ela e
por como eu me sentia em relação a
ela.
Ao meu filho, que ainda cresce
no meu ventre, mas que já me faz ver o
mundo de uma forma mágica.
Por fim, agradeço a todos os
alunos e professores, que passaram
pela
minha
vida profissional, pelo
aprendizado que me proporcionaram e
pelas questões que me suscitaram.
5
RESUMO
Esta pesquisa tem como objetivo fazer uma análise da depressão
infantil, analisar o funcionamento do cérebro depressivo, conhecer os avanços
consideráveis na história da neurociência nessa área, explorar a ligação entre
os sintomas depressivos e o rendimento escolar e as mediações apropriadas
que podem tornar o trabalho do educador mais significativo e eficiente. Enfim,
pretende-se disponibilizar um maior conhecimento acerca da depressão infantil
para que pais e professores possam propiciar um olhar mais atento às crianças
que
apresentam
possíveis
sintomas
da
depressão,
permitindo
um
encaminhamento oportuno e um diagnóstico mais rápido, o que conduzirá a
intervenção adequada, em tempo hábil.
Palavras-chave: depressão infantil, neurociência, rendimento escolar.
6
METODOLOGIA
Neste trabalho foi utilizado o método de pesquisa exploratório, com
análise da literatura sobre o tema. O ponto de partida foi uma revisão
bibliográfica, através de textos que tratam do assunto com apuro científico e
conceitual, sendo consultadas fontes bibliográficas: livros, sites de artigos
científicos, revistas da área neurocientífica, teses e publicações periódicas de
autores de renome, buscando a resposta para o presente estudo.
7
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO
08
CAPÍTULO I - Depressão Infantil
10
CAPÍTULO II - Depressão Infantil – O cérebro e seu funcionamento
21
CAPÍTULO III - Depressão Infantil e Transtornos de Aprendizagem
35
CONCLUSÃO
45
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
47
ÍNDICE
51
FOLHA DE AVALIAÇÃO
52
8
INTRODUÇÃO
O tema desta monografia é a depressão infantil em alunos do primeiro
segmento do Ensino Fundamental.
A questão central deste trabalho é até que ponto a depressão infantil
pode influenciar nas dificuldades de aprendizagem? O tema sugerido é de
fundamental relevância, pois com base em estudos anteriores sobre a
depressão e a melancolia numa visão psicanalítica (para a produção da
monografia da graduação em Psicologia) e por atuar como Coordenadora
Pedagógica em uma Escola Municipal no Complexo do Alemão, área marcada
por inúmeros conflitos de ordem moral, social, cultural e política, afetada pela
violência em seus mais diferentes aspectos, foi escolhido o tema da depressão
infantil e sua relação com as dificuldades de aprendizagem, procurando
compreender a relação de causa e conseqüência entre esses temas.
No primeiro capítulo da monografia, intitulado “Depressão Infantil”, será
feito um breve histórico das diversas visões sobre a depressão, será visto o
aumento do número de pessoas “depressivas” na atualidade. Como não
podemos pensar o sujeito independente do seu contexto social e histórico,
muitos autores falam que o individualismo enquanto um diferencial da
sociedade moderna provoca uma cultura da depressão. Outro ponto a ser
abordado será o que caracteriza a depressão infantil, a sintomatologia própria
dessa faixa etária.
No segundo capítulo, nomeado “Depressão Infantil – O cérebro e seu
funcionamento”, serão vistos o funcionamento do cérebro “depressivo”, os
neurotransmissores relacionados à depressão e os medicamentos mais
utilizados. É interessante salientar que nesse estudo também serão abordadas
9
as alterações químicas que ocorrem no cérebro do indivíduo deprimido,
principalmente com relação aos neurotransmissores (serotonina, noradrenalina
e, em menor proporção, dopamina), provocando dificuldade de concentração,
raciocínio mais lento e esquecimento. Roudinesco (1999) fala da depressão
como uma epidemia psíquica das sociedades democráticas e da multiplicação
dos tratamentos para oferecer a cada consumidor uma solução honrosa.
No
último
capítulo,
“Depressão
Infantil
e
Transtornos
de
Aprendizagem”, serão analisados estudos que revelam que existe uma estreita
ligação entre sintomas depressivos e rendimento escolar. Enfatizando-se,
ainda, a necessidade de se sistematizar conhecimentos sobre a natureza mais
específica dessa relação, pois tanto os sintomas da depressão podem
contribuir para prejudicar a aprendizagem do aluno, quanto o baixo rendimento
escolar pode também conduzir ao surgimento de sintomas depressivos.
A partir dessa sistematização, percebe-se a possibilidade de
disponibilizar um maior conhecimento acerca da depressão infantil para que
pais e professores possam propiciar um olhar mais atento às crianças que
apresentam possíveis sintomas da depressão, permitindo um encaminhamento
oportuno e um diagnóstico mais rápido, o que conduzirá a intervenção
adequada, em tempo hábil.
São, portanto, objetivos desta pesquisa descrever a relação de causa
e/ou consequência entre depressão infantil e desempenho escolar no primeiro
segmento do Ensino Fundamental; rever a literatura acerca da depressão
infantil, tendo em vista contribuir para uma melhor compreensão, por parte dos
educadores, no que concerne à identificação de sintomas depressivos para
encaminhamento do aluno ao Sistema de Saúde para um tratamento eficaz;
rever estudos que mostram as alterações químicas no cérebro do indivíduo
deprimido, principalmente com relação aos neurotransmissores.
10
Segundo a autora Miriam Cruvinel, uma criança deprimida pode
apresentar uma queda no rendimento acadêmico em função do prejuízo na
capacidade para pensar, além disso, alunos com sintomas de depressão
normalmente mostram-se desinteressados pelas atividades, apresentam
dificuldade em permanecer atentos nas tarefas e esse comportamento
interfere de forma negativa na aprendizagem dessas crianças.
11
CAPÍTULO I
DEPRESSÃO INFANTIL
Segundo Moreira (2002), a depressão vem se manifestando de forma
avançada nas sociedades do Ocidente devido ao individualismo, à solidão e à
perda de laços afetivos. Como não podemos pensar o sujeito independente do
seu contexto social e histórico, muitos autores falam que o individualismo,
enquanto um diferencial da sociedade moderna, provoca uma cultura da
depressão. A depressão como uma resposta ao mal-estar na cultura levou-a a
ser considerada o “mal do século”.
A tristeza faz parte da estrutura humana, acompanha o homem desde
a sua origem. O termo melancolia e suas diferentes formas de uso estão
relacionados com a história. Melancolia é o termo mais antigo para a patologia
dos humores tristes. Com o desenvolvimento científico, no século XIX,
começou-se uma preferência pelo termo depressão em detrimento do termo
melancolia. O termo depressão entrou em uso na psiquiatria européia por volta
do século XVIII, vindo do francês a partir do latim, depremere, que significa
pressionar para baixo. (Delouya, 2001).
A nossa civilização atual favorece a depressão. As grandes
modificações sociais, as alterações nas relações entre o homem e a
sociedade, sobretudo depois da Segunda Guerra Mundial, provocam
sofrimentos. A depressão pode, sob esse viés, ser considerada uma ‘patologia
das mudanças’, como afirma Peres (2006, p. 22). Há uma infinidade de ofertas
de estilos de vida e de visões de mundo, mas o homem não sabe como
escolher. O sujeito acaba culpando-se pelo insucesso e o sentimento de culpa
é o ponto nuclear da depressão.
12
A depressão estaria ligada a uma perda de sentido da vida diante de
uma homogeneização da cultura, na qual a singularidade do sujeito encontra
pouco espaço de sobrevivência. O desemprego, a competitividade crescente,
as mudanças culturais e as crises econômicas contribuem para acentuar o
sentimento de desamparo, que seria responsável pela verdadeira epidemia de
depressão nesse tempo que pode ser definido como fortemente depressor.
O artigo “O preço da depressão”, da Revista Mente e Cérebro, nº 226,
revela que segundo estimativa da Organização Mundial de Saúde (OMS),
atualmente há aproximadamente 121 milhões de pessoas no mundo sobre a
incidência da depressão. Fato que conferiu à depressão o segundo lugar entre
as doenças de maior AVAD (anos de vida perdidos por morte prematura e
"incapacidade"), perdendo em comprometimento funcional apenas para as
doenças cardiovasculares. E ainda de acordo com a OMS, menos de 25% das
pessoas com o problema recebem o tratamento adequado. Entre os países de
média e baixa renda, o Brasil é o que apresenta a maior incidência do
problema.
O termo depressão é empregado para designar tanto um estado
afetivo normal- a tristeza, quanto um sintoma, uma síndrome e uma doença. O
sentimento de tristeza faz parte da experiência normal da pessoa, porém vale
ressaltar que o conceito de depressão não é sinônimo de tristeza ou
infelicidade, apesar de a infelicidade ser um componente bastante encontrado
no humor depressivo associado a este transtorno.
Enquanto sintoma, a depressão é considerada como um estado de
ânimo caracterizado por sentimentos de tristeza, desencanto, disforia ou
desespero, já a síndrome está relacionada a alterações do humor como
tristeza, irritabilidade, incapacidade de sentir prazer, apatia, baixa autoestima,
e alterações cognitivas e vegetativas como o transtorno do sono, do apetite, e
dificuldade de concentração. A síndrome da depressão caracteriza-se como
um
transtorno
de
humor,
porém
ela
abrange
fatores
cognitivos,
13
comportamentais, fisiológicos, sociais, econômicos e religiosos, entre outros,
estando presente em diversos distúrbios emocionais.
De acordo com Coutinho (2005), a depressão pode ser vista como um
mal que se enraíza no "eu" do indivíduo, bloqueando suas vontades e dirigindo
de forma negativa o curso de seus pensamentos, interferindo no seu
autoconceito, prejudicando o sujeito tanto no contexto psicossocial como
individual.
Nas últimas décadas, segundo Mauro Maldonato, no artigo “Os
aposentos
vazios
da
depressão”,
os
conhecimentos
sobre
etiologia,
diagnóstico e terapia das diversas formas de depressão progrediram
notavelmente. As ciências de base- da bioquímica à biologia molecular, da
neurofisiologia à psicofarmacologia- fornecem novos elementos, úteis para a
compreensão dos mecanismos patogenéticos, para a elaboração de modelos
sobre a transmissão genética, a identificação das áreas e dos circuitos
nervosos responsáveis pelas diversas manifestações da depressão. Além
disso, o renovado interesse pela observação do paciente e pela descrição dos
sintomas levou a uma atenção maior para o diagnóstico e a uma redefinição
dos distúrbios depressivos. Diante do agravamento das patologias psíquicas,
que
podem
provocar
intenso
sofrimento
e
desgaste,
limitando
consideravelmente as possibilidades de vida, os avanços científicos obtidos
pelas neurociências e pela farmacologia são notáveis e trouxeram auxílio
efetivo.
Uma em dez pessoas tem um episódio de depressão pelo menos uma
vez na vida, em geral desencadeado por uma situação infeliz, pelo stress
constante ou, em alguns casos, por uma doença grave. De acordo com os
neurobiólogos,
o
distúrbio
seria
conseqüência
da
falta
de
certos
neurotransmissores (monoaminas) no cérebro: dopamina, noradrenalina e,
principalmente, a serotonina, que são hormônios reguladores de nossos
sentimentos. Quando essa economia doméstica dos neurotransmissores sai
14
dos eixos, antidepressivos como fluoxetina e sertralina podem intervir de forma
controlada e melhorar o humor. No entanto, esses aspectos serão mais
explorados no segundo capítulo.
Durante muito tempo a depressão era vista apenas como um problema
de adultos. Acreditava-se que a depressão em crianças não existia ou então
que seria muito rara nessa população. No campo da psiquiatria, a depressão
infantil despertou interesse somente a partir da década de 60. O Instituto
Nacional de Saúde Mental dos EUA (NIMH) oficialmente reconheceu a
existência da depressão em crianças e adolescentes a partir de 1975, e as
pesquisas sobre depressão nestes períodos da vida têm atraído um interesse
crescente durante as duas últimas décadas.
Atualmente é fato que a depressão atinge a infância. Um dos grandes
objetos de pesquisas na atualidade é se há ou não uma continuidade do
processo depressivo na idade adulta (Coutinho, 2005). Não existe um
consenso sobre a definição da depressão infantil, porém pode-se afirmar que
se trata de uma perturbação orgânica que envolve variáveis biológicas,
psicológicas e sociais. Considera-se que a depressão maior na infância e na
adolescência apresenta natureza duradoura, afeta múltiplas funções e causa
significativos danos psicossociais.
Os sistemas diagnósticos atuais definem que os sintomas básicos de
um episódio depressivo maior são os mesmos em crianças, adolescentes e
adultos; entretanto, os pesquisadores destacam a importância do processo de
maturação na apresentação sintomatológica da depressão, com características
predominantes em cada fase do desenvolvimento. A prevalência dos sintomas
depressivos é discutível, uma vez que existe uma grande diversidade, que vem
sendo explicada pela variação da população estudada, pelas diferenças na
metodologia utilizada e principalmente pela dificuldade de padronização dos
tipos de transtornos depressivos e a falta de um critério de diagnóstico comum
para a depressão.
15
Atualmente a depressão em crianças e adolescentes é considerada
comum, debilitante e recorrente, envolvendo um alto grau de morbidade e
mortalidade, representando um sério problema de saúde pública. Na criança,
os principais comportamentos que caracterizam a depressão infantil são: o
humor disfórico, autodepreciação, agressividade ou a irritação, distúrbio do
sono, queda do desempenho escolar, diminuição da socialização, perda da
energia habitual, do apetite ou peso. A presença dessa sintomatologia pode
interferir diretamente nas atividades associadas à cognição e à emoção. E,
quando essa criança não é tratada a tempo, poderá desenvolver modelos de
comportamento tais como: isolamento, retraimento, dificuldades em se
comunicar, entre outros, os quais podem se tornar resistentes a mudanças.
Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais
(DSM-IV), manual frequentemente empregado no diagnóstico de transtornos
mentais, a depressão infantil é semelhante à depressão no adulto, de forma
que os mesmos critérios de diagnósticos de depressão no adulto podem ser
utilizados para avaliar a depressão na criança, ou seja, os sintomas básicos de
um episódio depressivo maior são os mesmos em adultos, adolescentes e
crianças (Tabela 1), embora existam dados sugerindo que a predominância de
sintomas característicos pode mudar com a idade, há sintomas muito comuns
em crianças (queixas somáticas, irritabilidade e retraimento social) e sintomas
menos comuns em crianças (retardo psicomotor, sonolência excessiva e
delírios).
De acordo com DSM IV (1994), para o diagnóstico de um episódio
depressivo maior é necessário que o indivíduo apresente pelo menos cinco dos
sintomas citados, sendo que um dos sintomas deve ser o humor deprimido em
grande parte do dia ou falta de interesse pela maioria das atividades e deve
ainda ocorrer em um período de pelo menos duas semanas. No entanto, o
DSM IV (1994) faz pequenas ressalvas considerando os níveis de
desenvolvimento, a fim de facilitar o diagnóstico de depressão na criança. Mais
precisamente, uma criança deprimida pode apresentar humor irritável ao invés
16
de tristeza; ou ainda revelar uma queda no rendimento acadêmico em função
do prejuízo na capacidade para pensar e concentrar.
Tabela 1 - Sintomas do episódio depressivo maior - DSM-IV
1. Humor deprimido ou irritável
2. Interesse ou prazer acentuadamente diminuídos
3. Perda ou ganho significativo de peso, ou diminuição ou aumento de
apetite
4. Insônia ou hipersonia
5. Agitação ou retardo psicomotor
6. Fadiga ou perda de energia
7. Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada
8. Capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecis ão
9. Pensamentos de morte recorrentes, ideação suicida, tentativa ou
plano suicida
Em crianças escolares, a manifestação clínica mais comum é
representada pelos sintomas físicos, tais como dores (principalmente de
cabeça
e
abdominais),
fadiga
e
tontura.
Cruvinel
(2003)
cita
que
aproximadamente 70% dos casos de depressão maior em crianças
apresentam queixas físicas. As queixas de sintomas físicos são seguidas por
ansiedade
(especialmente
ansiedade
de
separação),
fobias,
agitação
psicomotora ou hiperatividade, irritabilidade, diminuição do apetite com falha
em alcançar o peso adequado, e alterações do sono. O prazer de brincar ou ir
para a escola diminui ou desaparece e as aquisições de habilidades sociais
próprias da idade não ocorrem naturalmente. A ideia suicida nesta faixa etária
é considerada de ocorrência rara, podendo aparecer em casos especiais. Nas
crianças, a depressão pode tornar-se clara através da observação dos temas
das fantasias, desejos, sonhos, brincadeiras e jogos, em que os conteúdos
17
predominantes são fracasso, frustração, destruição, ferimentos, perdas ou
abandonos, culpa, excesso de autocríticas e morte.
Cruvinel (2003) em sua tese de Mestrado, expõe ainda que incidência
de depressão infantil se acentua quando se trata de população específica,
normalmente com outras problemáticas associadas, situações de desordem
vivenciadas pela criança, como: separação dos pais, mudança da escola,
morte de um ente querido e estresse, violência familiar, problemas na estrutura
familiar, dificuldades escolares e história de fracasso escolar.
Dessa forma, os pais ou pessoas significativas têm grande parcela de
responsabilidade no aparecimento e na manutenção da depressão na criança
(Crunivel & Boruchovitch, 2004). Quanto às famílias, estudos realizados com
crianças
escolares
com
depressão
encontraram
frequentemente
pais
envolvidos em graves problemas sociais. Quanto aos fatores de risco para
depressão em crianças e adolescentes, o mais importante é a presença de
depressão em um dos pais, sendo que a existência de história familiar para
depressão aumenta o risco em pelo menos três vezes. A família exerce um
papel fundamental, pode-se citar as disputas familiares, as enfermidades
crônicas dos pais e a instabilidade da convivência família, tudo isso como
características que descrevem o insatisfatório ambiente familiar e como causas
geradoras da depressão infantil. Vivemos num momento em que as famílias
passam por momentos difíceis de reestruturação, caracterizados em sua
grande maioria pela privação psicossocial.
Miriam Cruvinel e Evely Boruchovitch, no artigo Depressão infantil: uma
contribuição para a prática educacional, tratam dos principais modelos de
depressão e assim como para se diagnosticar a depressão na criança são
utilizados os mesmos critérios para adultos, os modelos de depressão infantil
também são adaptações de modelos de depressão de adultos. Os principais
modelos de depressão são: modelo biológico, comportamental, cognitivo e
psicanalítico.
18
O modelo biológico estuda a depressão enquanto doença e enfatiza o
papel de fatores bioquímicos e genéticos no aparecimento de sintomas.
O modelo comportamental de depressão enfatiza o papel da
aprendizagem e das interações com o ambiente. A depressão é vista como
consequência da diminuição de comportamentos adaptados (contato social,
interesse pelas atividades e pelas pessoas) e um aumento na frequência de
comportamentos de fuga de estímulos tidos como aversivos (tristeza, choro).
De acordo com essa teoria, a aquisição de comportamentos depressivos
ocorreria
mediante
a
aprendizagem,
por
meio
de
mecanismos
de
condicionamento pavloviano, skinneriano ou aprendizagem social.
O modelo cognitivo atribui grande importância as cognições no
aparecimento e manutenção de condutas disfuncionais. A teoria cognitiva
revela que as distorções de pensamento são fatores mediadores da
depressão. A pessoa deprimida apresenta uma visão extremamente negativa e
deformante de si mesmo, do mundo e do futuro.
E por último o modelo psicanalítico, que ressalta a importância de
processos intrapsíquicos no desenvolvimento da depressão, onde esta poderia
ser considerada como uma falha na evolução do processo de elaboração
normal do luto e da perda.
Cabe ressaltar que dificilmente apenas um modelo ou uma única teoria
seria suficiente para explicar um fenômeno tão complexo como a depressão,
um transtorno que acarreta em inúmeras alterações ao indivíduo. A depressão,
sem dúvida, integra fatores sócio-familiares, psicológicos e biológicos, onde as
diferentes teorias não se excluem, mas se completam, contribuindo não
somente para uma maior compreensão da natureza deste transtorno, mas
também para a concepção do sujeito em sua totalidade bio-psico-social.
19
No Brasil, ainda são escassos os estudos sobre a depressão na
criança. Assim como na literatura internacional, os estudos epidemiológicos
brasileiros mostram que a incidência de depressão, na criança, tem se
revelado bastante variável. Todavia, apesar dessa diversidade, os estudos
confirmam a existência de depressão nessa população. Hallak (2001) avaliou
602 escolares de 7 a 12 anos de uma escola pública de Ribeirão Preto. A
incidência de depressão foi 6 % quando avaliada pelo Inventário de Depressão
Infantil (CDI). Nesse estudo, verificou-se que as meninas apresentavam
escores maiores, independente da faixa etária. Barbosa e Gaião (2001)
avaliaram 807 crianças de 7 a 17 anos do interior da Paraíba e a taxa de
prevalência de depressão encontrada foi alta (22 %), sendo mais elevada nas
faixas etárias de 13 e 14 anos de idade. Baptista e Golfeto (2000) encontraram
uma prevalência de 1,48 % em escolares de 7 a 14 anos de uma escola da
rede particular de Ribeirão Preto. Esses estudos revelam que na adolescência
essa porcentagem se eleva e as meninas parecem sofrer mais depressão do
que os meninos.
Apesar de extremamente importante do ponto de vista preventivo, os
estudos com crianças em idade pré-escolar são ainda mais escassos em
nossa realidade. Estudos em fases iniciais da infância são muito relevantes,
uma vez que se os sintomas depressivos não forem identificados podem
causar uma série de dificuldades como a baixa autoestima, queda no
rendimento escolar e problemas na interação social, no futuro. Dados revelam
que existe uma estreita relação entre sintomas depressivos e rendimento
escolar,
mas
permanece
ainda
a
necessidade
de
se
sistematizar
conhecimentos sobre a natureza mais específica dessa relação, pois tanto os
sintomas da depressão podem contribuir para prejudicar a aprendizagem do
aluno, quanto o baixo rendimento escolar pode também conduzir ao
surgimento de sintomas depressivos. Tem-se em vista contribuir para uma
melhor compreensão, por parte dos professores e educadores, no que
concerne à relação entre depressão infantil e desempenho escolar de crianças.
20
Esse fato será abordado mais detalhadamente no terceiro capítulo do presente
estudo.
Faz-se necessária atenção por parte dos familiares e equipe
pedagógica acerca dos sinais e sintomas, pois uma das dificuldades que
agrava os sintomas da depressão em crianças deve-se ao fato de que os pais
não reconhecem os sintomas observados em suas crianças. Outra dificuldade
é a diferenciação de comportamento apresentado pela criança quando se
refere ao contexto familiar e escolar (Coutinho, 2005). É necessário considerar
a importância da utilização de várias fontes de informações (pais, professores
e amigos) ao se estabelecer uma investigação clínica.
21
CAPÍTULO II
DEPRESSÃO INFANTIL – O CÉREBRO E SEU
FUNCIONAMENTO
A questão da depressão será aqui analisada sob a ótica da
neurociência e o estudo do cérebro humano. Segundo o neurocientista Miguel
Nicolelis, escolhido Personalidade 2011, em entrevista ao jornal O Globo
(14/01/2012), “A neurociência se transformou numa das áreas de maior
prestígio, concentração de pesquisadores e de recursos. Mas não é possível
dizer o quanto sabemos sobre o cérebro porque não sabemos qual é o total.
Aprendemos muito, mas ainda engatinhamos em processos fundamentais do
sistema nervoso”. Ao ser questionado sobre o fato de a “neurociência estar
roubando espaço da psiquiatria e da psicanálise”, Nicolelis responde “Não diria
roubando porque não há sobreposição. A neurociência é a ciência do cérebro
e ponto final. (...) Mas, sim, estamos encontrando mecanismos biológicos e
definições para coisas que antes eram consideradas inexplicáveis”. E, com
isso, “doenças ditas psiquiátricas poderiam ser abordadas do ponto de vista da
neurociência com terapias diferentes das clássicas.”
O sistema nervoso central é a parte do organismo de maior
importância se forem analisadas as complexas funções desempenhadas por
este
sistema.
Além
da
dificuldade
de
compreensão
das
funções
desempenhadas pelo cérebro, tem-se uma grande dificuldade de identificação
estrutural dentro deste órgão: é um órgão compacto com enormes variações e
classificações anatômicas e exige uma enorme dedicação quanto à
compreensão fisiológica, anatômica e farmacológica. As doenças envolvidas
no sistema nervoso central são numerosas e muitas delas ainda não têm
explicação
fisiopatológica,
sendo
que
as
intervenções
farmacológicas
22
(terapêuticas) ainda constituem um enorme desafio para o profissional da área
médica.
As principais células que compõem todo este sistema, conta-se aos
bilhões e recebem o nome de neurônios. Do corpo de cada neurônio saem
prolongamentos que são chamados dendritos, que são vários, e o axônio.
Esses prolongamentos funcionam como se fossem fios que levam os impulsos
nervosos captados pelos sentidos. Dessa forma, o neurônio ao receber um
determinado impulso pode transmitir um estímulo excitatório ou inibitório a
outro neurônio localizado à distância, um único neurônio pode enviar impulsos
nervosos a muitos outros, por meio de ramificações finais e de seu axônio.
Portanto,
o
cérebro
humano
vive
constantemente
uma
fantástica
movimentação de impulsos nervosos em todas as direções, um mecanismo
complexo que tem como resultado o pensamento, a ação, a locomoção e as
emoções. Os impulsos nervosos passam de um neurônio para outro(sinapse),
num espaço existente entre eles, que é denominado fenda sináptica. Para que
isso ocorra, o primeiro neurônio, através dos impulsos que chegam a sua
terminação, libera substâncias químicas que estimulam ou inibem o neurônio
seguinte. Essas substâncias químicas, sintetizadas e liberadas pelos
neurônios, recebem o nome de neurotransmissores. Os quais têm um papel
fundamental no nosso sistema nervoso e no estudo das causas da depressão.
Muito
se
tem
discutido
sobre
a
possibilidade
de
se
tratar,
cientificamente, as questões relativas à emoção. Com o desenvolvimento das
neurociências, postula-se que, assim como a percepção e os movimentos, a
emoção é relacionada a circuitos cerebrais distintos. Compreende-se também
que as emoções estão geralmente acompanhadas por respostas autonômicas,
endócrinas e motoras – que dependem de áreas subcorticais do sistema
nervoso – que preparam o corpo para ação. É cada vez mais frequente a
descrição da correlação entre disfunções emocionais e prejuízos das funções
neurocognitivas. De fato, a depressão associa-se a déficits em áreas
estratégicas do cérebro, incluindo regiões límbicas.
23
Depois de pesquisar o efeito do uso de drogas – mais especificamente
a cocaína em suas ações anestésicas – Freud chegou a afirmar que, no futuro,
substâncias químicas substituiriam o tratamento psicanalítico. Ele acreditava
que os fármacos poderiam provocar alterações significativas nos estados
psíquicos. A lógica da depressão se vale de noções das neurociências e das
concepções psicanalíticas. Desde o século XIX, com os avanços alcançados
pela medicina científica, a elaboração das classificações nosográficas da
psiquiatria e o surgimento da psicanálise, busca-se a compreensão dos
estados mentais do homem.
As
neurociências
interdependentes,
como
nos
remetem
memória,
a
cognição,
temas
distintos,
consciência
porém
(ligada
ao
conhecimento) e comportamento, elementos que nos levam a discussões
sobre a concepção da mente e, consequentemente, dos seus distúrbios. É
importante apontar que o avanço da neurociência possibilita a melhoria da
qualidade de vida humana na sociedade atual, disponibilizando tratamentos
efetivos não somente para doenças degenerativas, como também em quadros
psiquiátricos graves, como depressão e psicose.
Os estudos da Neurociência demonstram que pacientes com
depressão clínica (tanto adultos quanto crianças) apresentam alterações
químicas no cérebro, principalmente com relação aos neurotransmissores.
Quimicamente,
a
depressão
é
causada
por
essas
alterações
nos
neurotransmissores responsáveis pela produção de hormônios como a
serotonina e endorfina, que dão a sensação de conforto, prazer e bem estar.
Quando existe algum problema nesses neurotransmissores, a pessoa começa
a apresentar sintomas como desânimo, tristeza, falta de energia para
atividades simples.
No estado normal, os neurônios liberam neurotransmissores, que são
capturados por outros neurônios por meio de seus receptores. Dentro da célula
nervosa, uma bomba de recaptação retira parte dos neurotransmissores da
24
sinapse e uma enzima específica metaboliza o resto das substâncias. No
sujeito
depressivo,
acontece
uma
diminuição
na
quantidade
de
neurotransmissores liberados, mas a bomba de recaptação e a enzima
continuam trabalhando normalmente. Então, o neurônio receptor captura
menos neurotransmissores e o sistema nervoso funciona com menos
neurotransmissores do que normalmente seria preciso.
Adrenalina, acetilcolina e noradrenalina são neurotransmissores com
ação excitatória. Dopamina e ácido gama aminobutírico (GABA) possuem ação
inibitória, enquanto a serotonina pode determinar excitação ou inibição. Eles
são produzidos em nosso organismo por meio da alimentação ou das
atividades físicas, em momentos de prazer, dor, cansaço, alegria, estimulandonos ou inibindo-nos.
Acredita-se que a depressão está relacionada ao
funcionamento bioquímico inadequado da atividade de neurotransmissores,
notadamente da serotonina, noradrenalina e dopamina.
A dopamina é um inibidor e, dependendo do local onde atua,
apresenta diferentes funções. Como por exemplo, a dopamina no gânglio basal
é essencial para execução de movimentos suaves e controlados - a falta de
dopamina é a causa da doença de Parkinson. A dopamina se move até o
lóbulo frontal regulando o grande número de informações que vem de outras
partes do cérebro. Portanto, comprometer as quantias do neurotransmissor
pode resultar em pensamentos incoerentes, como na esquizofrenia. Também é
responsável pelo sentimento de euforia, assim como a endorfina. É capaz de
acalmar a dor e aumentar o prazer se estiver em grande quantidade no lóbulo
frontal. A noradrenalina é usada no sistema que nos faz ficar alertas, e ter uma
boa memória. O desequilíbrio entre ela e outras substâncias pode causar
diversas doenças. A serotonina é o hormônio e o neurotransmissor envolvido
principalmente na excitação de órgãos e constrição de vasos sanguíneos.
Algumas funções da serotonina incluem o estímulo dos batimentos cardíacos,
o início do sono e a luta contra a depressão (as drogas que tratam de
depressão preocupam-se em elevar os níveis de serotonina no cérebro).
25
Entretanto, estas hipóteses não explicam a falta de eficácia imediata
do tratamento antidepressivo, apesar de esses medicamentos aumentarem as
concentrações
sinápticas
de
serotonina
e
de
noradrenalina
quase
imediatamente. Realmente, hoje se aceita mais a ideia de que o aumento da
disponibilidade de neurotransmissores melhora o quadro depressivo, que é o
que fazem os antidepressivos. Isso parece indiscutível. Mas, cada vez mais, se
aceita a ideia de que a depressão não pode ser atribuída exclusivamente ao
mau funcionamento desses neurotransmissores ou à diminuição de seus níveis
no cérebro. Pode tratar-se de uma fisiopatologia multifatorial. A idéia de que
outros mecanismos podem estar envolvidos na origem da depressão começou
a ser melhor pensada depois de se constatar que os níveis dos
neurotransmissores
aumentam
três
horas
depois
de
tomados
os
antidepressivos, mas a melhora da depressão só acontece de duas a 3 três
semanas depois.
O antidepressivo faz com que haja maior disponibilidade de
neurotransmissores na sinapse. Para isso, o remédio pode atuar de duas
formas: bloqueando a ação da bomba de recaptação ou bloqueando a ação da
enzima que degrada os neurotransmissores. A bioquímica tem sido um dos
campos mais frutíferos no estudo da fisiopatologia da depressão, ainda que os
achados não permitam grandes conclusões.
Existem dados sugestivos de que as alterações do sistema de
neurotransmissores podem ocorrer como conseqüência de mudanças no
número e/ou na sensibilidade dos neuroreceptores pré e pós-sinápticos no
Sistema Nervoso Central, sem que haja, obrigatoriamente, uma alteração na
quantidade do próprio neurotransmissor. As hipóteses baseadas na deficiência
de neurotransmissores têm sido, pois, substituídas por hipóteses mais
enfocadas nos neuroreceptores, que têm como missão receber mensagens
químicas específicas e traduzi-las nas correspondentes respostas neuronais
pós-sinápticas. Acredita-se que a superfície externa do neuroreceptor serve
para reconhecer e unir-se ao neurotransmissor, enquanto a superfície interna
26
efetua as alterações intracelulares esperadas. Ainda sobre neuroreceptores e
ação dos antidepressivos, tem-se suposto que os antidepressivos tricíclicos
inibem imediatamente o mecanismo de recaptação de noradrenalina e/ou de
serotonina pelo neurônio pré-sináptico, o que originaria um aumento da
disponibilidade desses neurotransmissores (noradrenalina e serotonina) para
serem captados pelos neuroreceptores pós-sinápticos. Como resposta, estes
neurônios
pós-sinápticos
acabam
por
reduzir
o
número
de
seus
neuroreceptores e, muito possivelmente, também da sensibilidade e atividade
deles.
Pensando no modelo neuroanatômico da depressão, que considera as
estruturas cerebrais envolvidas na depressão, teríamos a amígdala como uma
das regiões primárias para avaliação e processamento do estímulo emocional.
O envolvimento do córtex pré-frontal, que possui conexões abrangentes com
outras estruturas igualmente participantes do comportamento emocional e das
respostas a estressores tem sido constatado por recentes exames da função
cerebral. Essas estruturas incluem a amígdala, hipotálamo, núcleo accumbens,
e núcleos serotoninérgicos, noradrenérgicos e dopaminérgicos do tronco
cerebral. A Tomografia Computadorizada (TC), a Ressonância Magnética (RM)
e a Tomografia por Emissão de Pósitrons (PET) deram grande impulso ao
estudo das doenças nervosas. Hoje muito se sabe sobre a função cerebral
através desses exames funcionais computadorizados do cérebro.
Segundo Geraldo Busatto Filho, no livro Neurociência Aplicada à
Prática Clínica, têm sido realizados estudos, utilizando a PET, em voluntários
normais durante várias situações emocionais, incluindo: imaginação ou
recordação de eventos pessoais que despertam tristeza e outros sentimentos,
indução de emoções por filme ou fotografias e reconhecimento de faces
expressando estados emocionais. Esses estudos têm demonstrado ativação
de áreas cerebrais tradicionalmente implicadas na regulação de afetos, como
por exemplo, o córtex pré-frontal, cíngulo e amígdala. Foram avaliados
pacientes com depressão e voluntários normais durante um estado de tristeza
27
induzido por filme de forte conteúdo emocional em comparação com filmes
sem conotação emotiva. Durante o filme indutor de tristeza, áreas cerebrais
envolvidas na mediação de afetos foram ativadas tanto em voluntários normais
como pacientes depressivos. No entanto, a ativação do córtex pré-frontal
medial e giro do cíngulo foi significativamente maior em pacientes deprimidos.
Esses achados sugerem o envolvimento dos mesmos circuitos cerebrais na
indução de tristeza tanto em pessoas normais como em pacientes com
transtornos do humor. Porém, por outro lado, as diferenças obtidas nos
padrões de ativação sugerem um possível componente quantitativo de
estimulação nessas áreas, na evocação emocional de pacientes deprimidos.
De acordo com novos estudos na Columbia University Medical Center
e do New York State Psychiatric Institute, há indícios que a depressão tem
diferenças estruturais no cérebro - um afinamento do hemisfério direito parece estar ligado a um maior risco de depressão.
Os pesquisadores
descobriram que as pessoas com alto risco de desenvolver depressão tiveram
um desgaste de 28 por cento do córtex direito, da superfície externa do
cérebro, em comparação às pessoas com nenhum risco conhecido. A drástica
redução surpreendeu investigadores, que dizem que é compatível com a perda
da matéria do cérebro tipicamente observada em pessoas com doença de
Alzheimer e esquizofrenia. “A diferença foi tão grande que a princípio, nós
quase não acreditamos. Mas temos verificado e re-verificado todos os nossos
dados, e verificado por todas as possíveis explicações alternativas, e ainda a
diferença estava lá", disse o Dr. Peterson. O doutor ainda afirma que o córtex
mais fino pode aumentar o risco de desenvolver depressão por romper a
capacidade de a pessoa prestar atenção, e interpretar, dicas sociais e
emocionais de outras pessoas. Testes adicionais mediram o nível de cada
pessoa a desatenção e memória para esses sinais. Quanto menos tecido
cerebral uma pessoa tinha no córtex direito, pior se saiam, nos testes
realizados sobre a atenção e memória. O estudo comparou a espessura do
córtex pela imagem do cérebro de 131 indivíduos, com idades entre 6 a 54
anos
de
idade,
com
e
sem
uma
história
familiar
de
depressão.
28
O estudo constatou que o córtex mais fino do lado direito do cérebro não se
correlaciona com depressão na realidade, apenas um aumento de risco para a
doença. Disse Dr. Peterson, “Nossos achados sugerem fortemente que sim, se
tiver córtex mais fino do lado direito do cérebro, pode estar predispostos à
depressão e também pode ter alguns problemas cognitivos e desatenção”.
Outro estudo realizado, publicado artigo “A gênese da felicidade”, na
revista Mente e Cérebro (maio de 2006), também aponta para o fato de
depressão poder causar a diminuição de regiões específicas do cérebro. A
pesquisa foi realizada com tupaias (pequenos esquilos) e coordenada por
Eberhard Fuchs, do Centro de Primatas de Göttingen. Ele mostrou que em
animais “deprimidos” – ou seja, sem iniciativa, passivos e que pouco se
alimentavam – o hipocampo, centro de controle dos processos de
aprendizagem e da memória, apresentava tamanho reduzido. Contudo,
ministrando antidepressivos aos animais, os pesquisadores conseguiram deter
esse encolhimento progressivo. Recentemente, algo semelhante foi observado
também em seres humano, a psiquiatra Yvette Sheline, da Universidade de
Washington, analisou o hipocampo de 38 mulheres com depressão crônica. E
descobriu que, naquelas que já faziam uso prolongado de psicofármacos
contra depressão, essa região do cérebro – que também nos humanos
responde pelos processos da memória – apresentava diminuição menor que
nas pacientes que haviam iniciado o tratamento pouco tempo antes.
Marta Relvas, em Neurociência e Educação: potencialidades dos
gêneros humanos na sala de aula, fala sobre estudos da Neurociência que
“demonstram que a depressão clínica pode ser conseqüência da falha no
cérebro em relação à produção de novos neurônios, pois os indivíduos
deprimidos a longo tempo têm um hipocampo menor que os pacientes não
depressivos”. E esse fato ainda é agravado, pois a combinação do estresse
com fatores genéticos impede a produção de novos neurônios (neurogênese)
para a substituição dos que morreram no hipocampo.
29
Tudo indica, portanto, que os antidepressivos provêem o tecido
nervoso cerebral de um mecanismo de proteção. Mas, com base nesse
encolhimento do hipocampo, seria possível concluir que células isoladas
também morrem em conseqüência da depressão? E seriam os antidepressivos
capazes de estimular até a formação de células novas – isto é, teriam eles a
capacidade de pôr em marcha a chamada “neurogênese”? Pesquisas ainda
estão sendo realizadas para que se consigam responder a todas as duvidas
que o assunto ainda suscita.
Sabe-se que hoje é possível interferir na transmissão e na circulação
dos conteúdos mentais e neurológicos com substâncias específicas. Existem
variadas maneiras de modificar a bioquímica cerebral. De fato, desde o início
dos anos 50, os psicotrópicos constituem, de forma gradual e progressiva, a
principal opção de tratamento psiquiátrico. Embora os medicamentos
representem avanços e progressos inegáveis, eles passaram a ser utilizados
muitas vezes de maneira indiscriminada.
Até o momento que surgiram os
primeiros antidepressivos, o único tratamento disponível contra o distúrbio era
a psicoterapia. Atualmente, existem mais de 60 medicamentos no mercado.
Eles estão na linha de frente no combate ao problema, já que a depressão
envolve alterações neuroquímicas. O tratamento da depressão é feito com
antidepressivos - classificados em monoaminaoxidase inibidores, tricíclicos ou
inibidores seletivos da recaptação de serotonina.
Ø Inibidores da monoaminaoxidase (IMAO) – Foram os primeiros
antidepressivos largamente usados. Eles inibem a ação de uma
enzima responsável pela degradação dos neurotransmissores.
Raramente são prescritos como tratamento de primeira linha
porque
exigem
uma
dieta
especial
para
evitar
interações
potencialmente perigosas com certos alimentos. Contudo, ainda
são indicados como ultimo recurso.
Ø Antidepressivos tricíclicos (ADT) – Inibem a recaptação dos
neurotransmissores norepinefrina e serotonina. Os ADTs têm
30
efeitos colaterais desagradáveis como sonolência, boca seca e
visão embaçada; cerca de 30 % dos pacientes param de tomar o
medicamento
por
causa
desses
problemas.
Eles
são
potencialmente letais em altas doses.
Ø Inibidores seletivos de recaptação de serotonina (ISRS) - Inibidores
como Prozac e Paxil bloqueiam a recaptação da serotonina dos
neurônios
pré-sinápticos.
Eles
substituíram
os
ADTs
como
medicamento primário porque provocam menos efeitos colaterais e
apresentam menor probabilidade de morte em casos de overdose.
Mesmo assim, efeitos colaterais como problemas gastrointestinais e
sexuais podem ser observados.
Os antidepressivos são administrados em doses menores no início,
que são modificadas conforme o paciente melhora e passa a tolerar os efeitos
colaterais. O efeito inicial demora, em média, de dez a quinze dias. Uma vez
atingida a dosagem ideal, ela é mantida por pelo menos seis ou oito meses,
mesmo que o paciente tenha melhorado totalmente, a fim de se evitar
recaídas. Alguns pacientes precisam de tratamento de manutenção ou
preventivo, que pode levar anos ou a vida inteira, para evitar o aparecimento
de novos episódios. Mas deve-se ressaltar que os tricíclicos geralmente são
usados a partir de três ou quatro anos, enquanto os ISRS somente a partir dos
sete anos. Efeitos colaterais em crianças que tomam antidepressivos têm sido
pouco descritos, até porque as doses empregadas são mínimas. Em termos
gerais tantos os ADTC como os ISRS não ocasionam efeitos colaterais
significativos em crianças, desde que a dose prescrita esteja correta.
Entretanto, é prudente que o médico alerte os familiares para que observem as
crianças
que
tomam
antidepressivos,
assim
como
outros
tipos
de
medicamentos, pois algumas delas podem apresentar reações colaterais mais
fortes e neste caso os pais devem suspender a administração das drogas e
procurar o médico. O médico também deve explicar aos familiares que com o
uso do antidepressivo, a criança apresentará melhora de alguns dos sintomas
no espaço de dez a vinte dias. Mas, o importante é que, mesmo com a
31
ausência dos sintomas, deve-se manter o tratamento medicamentoso, evitando
assim que haja uma recaída, o que pode levar no futuro a um quadro
depressivo crônico.
Na verdade em toda a história o homem teve de lidar com eventos
difíceis na sua vida, e a depressão é muitas vezes um mecanismo normal e
saudável que permite a modificação de comportamentos e estruturas mentais
quando a realidade não corresponde às expectativas. Um problema para o
psiquiatra é saber distinguir estados de depressão normal fisiológica que
apenas necessitam de demonstrações de apoio, de forma a incentivar o
paciente a resolver os seus problemas, de distúrbios mais graves
possivelmente originados por desequilíbrios bioquímicos.
No tratamento da depressão leve ou moderada, outras técnicas menos
invasivas têm eficácia atuando com os medicamentos. A psicoterapia ajuda o
paciente, mas não previne novos episódios, nem cura a depressão. A técnica
auxilia na reestruturação psicológica do indivíduo, além de aumentar sua
compreensão sobre o processo de depressão e na resolução de resolver
conflitos, o que diminui o impacto provocado pelo estresse.
“Atividades, como correr, nadar, pedalar, andar ou qualquer outra que
exija
um
desempenho
cardiovascular,
alteram
o
padrão
do
funcionamento das células cerebrais, pois os exercícios melhoram a
oxigenação, uma vez que o sangue passa a circular e levar mais
oxigênio às áreas menos irrigadas do cérebro, aumentando a
comunicação entre células nervosas, sinapses, melhorando, assim, a
memória e a capacidade de raciocínio. Isto, então, reafirma a fabricação
contínua de neurônios especiais por todas as células, o que favorece a
cura para doenças”. (Relvas, Neurociência e Educação, 2010)
A utilização ampliada do termo “depressão” se sustenta, portanto, na
ideologia.
Com
o
aparecimento
dos
medicamentos
antidepressivos,
32
neurolépticos
e tranquilizantes no mercado,a psiquiatria viu-se obrigada a
ajustar a terminologia e a conceituação da síndrome. Em consequencia, deuse o acirramento da discussão e da investigação acerca da base
neurobiológica das doenças mentais. Houve também a disseminação
indiscriminada de explicações sobre as mais variadas reações humanas como
se tudo fosse depressão.
Apesar de os médicos preferirem não usar a palavra “cura” quando o
assunto é tratamento da doença (assim como acontece em outras
enfermidades crônicas, como diabetes e pressão alta), o termo-chave é
“controle”. Os diversos recursos da ciência e as terapias disponíveis permitem
que o paciente mantenha o controle dos sintomas e leve vida normal.
Segundo Jochen Paulus, no artigo “Antidepressivos são mesmo
eficazes?”, na Revista Mente e Cérebro, nº226, os antidepressivos foram o
oitavo tipo de droga mais prescrito em todo o mundo, em 2008,de acordo com
dados da Organização Mundial da Saúde (OMS), gerando lucro de mais de
US$ 20 bilhões para as empresas. Porém, eles não funcionam tão bem quanto
os números levam a crer. Isso leva a crer que na percepção do público sua
eficácia tende a ser supervalorizada, devido ao fato de que o setor
farmacêutico sempre publicou principalmente estudos nos quais seus produtos
eram bem avaliados. Se o medicamento falhava, os dados não eram
revelados.
O remédio foi gradualmente se tornando símbolo da alegria que
promete restituir os sujeitos, que passarão a se reconhecer nos produtos que
podem adquirir. A psicofarmacologia colocou-se imperiosamente em campo,
determinando diagnósticos e tratamentos inquestionavelmente baseados em
substâncias químicas oferecidas no mercado. O medicamento antidepressivo
se transformou ruidosamente na pílula mágica, na alternativa de cura para os
mais diversos males.
33
Embora os medicamentos representem avanços e progressos
inegáveis, eles passaram a ser utilizados muitas vezes de maneira
indiscriminada. E, em muitas ocasiões, de forma tão violenta que se pode
pensar na “instalação de uma era da camisa-de-força medicamentosa”, como
observa Elisabeth Roudinesco. Os fármacos são ineficazes em cerca de 30%
dos casos de depressão. Nos estudos clínicos, uma grande porcentagem de
pacientes melhora apenas com incentivo do médico e placebo (comprimido de
açúcar sem ação farmacológica) administrado como se fosse antidepressor.
O uso de antidepressores clínicos em princípio deveria ser limitado aos
casos de depressão prolongada, risco de suicídio ou outro comportamento
violento, ou em casos de depressão profunda em que o paciente é incapaz de
viver a sua vida de forma razoavelmente normal. No tratamento da depressão
leve
ou
moderada,
outras
técnicas
menos
invasivas
têm
eficácia,
principalmente a psicoterapia, e são preferíveis aos fármacos (no entanto são
tratamentos muito mais caros). A técnica auxilia na reestruturação psicológica
do indivíduo, além de aumentar sua compreensão sobre o processo de
depressão e na resolução de resolver conflitos, o que diminui o impacto
provocado pelo estresse. Assistimos aos consumidores de drogas, à
compulsão alimentar, às crises de pânico, às fobias, à enurese e até mesmo à
angústia neurótica serem tratados com antidepressivos.
“Tratado como
depressivo, o sujeito fica ‘viciado’ na ingestão de pílulas como objeto de
satisfação” (Peres, 2006).
O farmacologista Gerd Glaeske, citado por Jochen Paulus, no artigo
“Antidepressivos são mesmos eficazes?”, afirma que para chegar ao
tratamento ideal para a depressão, os psiquiatras e neurocientistas precisam
ainda compreender melhor o que ocorre no cérebro de pessoas depressivas e
qual o efeito exato dos diferentes fármacos. Para elaborar uma política de
saúde pública com estratégias de prevenção são necessárias informações
sobre a freqüência e a distribuição dos transtornos depressivos. Os estudos
epidemiológicos sobre depressão em vários países têm identificado maior
34
incidência do transtorno depressivo maior em mulheres com baixo nível de
escolaridade e de renda, o que muda a percepção equivocada de que esta
seria uma epidemia de nações ricas. Identificar grupos de risco pode tornar as
abordagens preventivas mais eficientes, reduzindo a morbidade e o alto custo
individual e social da doença.
Quando utilizados corretamente, os medicamentos antidepressivos
deveriam, em princípio, viabilizar o tratamento e não esconder o sintoma e
calar a dor. Esta é uma crítica dirigida ao excesso de medicalização,
principalmente no caso da indicação constituir uma solução para abafar o malestar do sujeito, prometendo uma felicidade absoluta. O que se pretende é
curar a vida doente com a produção artificial do bem-estar. A questão da
depressão não é apenas alterar o humor e sim fazer com que o sujeito se
interrogue sobre a causa do seu sofrimento.
35
CAPÍTULO III
DEPRESSÃO INFANTIL E TRANSTORNOS DE
APRENDIZAGEM
Durante os primeiros anos de vida, a criança vivencia uma sequência
de experiências no seu ambiente que podem favorecer comportamentos pró ou
antissociais. As dificuldades interpessoais da primeira infância podem
repercutir acentuando as chances de ocorrência de problemas de conduta, o
que, por sua vez, pode levar à rejeição pelo grupo de pares e até mesmo pelos
pais e professores, assim como ao fracasso escolar e à depressão. A
depressão infantil muitas vezes passa despercebida em casa. A criança fica
isolada, muito quieta e às vezes os pais interpretam como "bom
comportamento". A situação agrava-se quando chega a informação da escola
de que a criança não está bem em termos de rendimento escolar. A partir
deste momento, a depressão infantil já pode estar instalada e os pais devem
imediatamente procurar ajuda profissional para iniciar o processo de
intervenção.
No entanto há o fato de que a maioria das crianças e adolescentes
deprimidos não é sequer identificada, e muito menos encaminhada a
tratamento. Muitos pais não aceitam o diagnóstico de depressão em seus
filhos.
Para
isso,
os
profissionais
da
saúde
em
muito
contribuem,
principalmente pediatras e psicólogos mais despreparados quando dizem aos
pais que depressão na criança não existe. É preciso mudar essa idéia. É
necessário falar das depressões na infância e adolescência, para que não
sejam os próprios profissionais a fazerem afirmativas errôneas aos pais.
A escola é também para a criança um local de distração, um centro de
interesse onde ela se encontra com seus companheiros, mas também pode
36
transformar-se, em outros casos, em um local de competitividade, onde
facilmente surge o estresse. O comportamento depressivo na infância,
necessariamente, também ocorrerá na escola, pois escola e depressão infantil
estão relacionadas. Será no ambiente escolar que se cristalizarão as
alterações afetivas. Pesquisadores afirmam que na metade dos casos
observados por eles na escola encontraram a presença da inibição e que,
passivo ou defensivo, o pensamento intelectivo se rompe. Do ponto de vista
cognitivo, as crianças com depressão são as que, mais frequentemente, têm
dificuldades para ter atenção nas aulas e entender as explicações dos
professores.
O declínio no desempenho escolar pode dever-se à fraca concentração
ou interesse, próprios do quadro depressivo. É comum a criança não ter
amigos e dizer que os colegas não gostam dela. Inabilidade em se divertir
(anedonia), pobre relacionamento com seus pares e baixa autoestima também
podem estar presentes. É importante destacar que os professores são
frequentemente os primeiros a perceber as modificações decorrentes da
depressão nessas crianças.
Por outro lado, conhecer as atividades da criança na escola antes da
sintomatologia é muito importante. A escola vai exercer um papel importante
no diagnóstico, pois quando se instala uma depressão em uma criança, os
primeiros sinais são o baixo rendimento escolar e a dificuldade em realizar as
tarefas, devidos à falta de concentração. Deve-se salientar que o fracasso
escolar não será, necessariamente, causado pela depressão, mas também,
pode ser esta a causa. Portanto, o fracasso escolar, as dificuldades de
aprendizagem e a diminuição do rendimento escolar podem ser vistos como
causas e conseqüências da depressão infantil.
O rendimento escolar é um dos indicadores supervalorizados pelos
pais. Em alguns casos, o único a ser considerado, já que muitos pais não se
preocupam ou não acompanham a evolução escolar dos seus filhos.
37
Geralmente a baixa do rendimento escolar, perante os pais que acompanham
essa evolução, irá provocar sérios problemas para ambas as partes. Por outro
lado a criança que repete um curso, ou vai fracassando na escola vai sentir-se
responsável nas disputas familiares, percebendo-se como culpada por tudo
negativo que ocorre. Desta forma, apresenta um autoconceito negativo, diminui
seu nível de aspiração e aparece a dificuldade de relacionamento com outras
crianças. Esta é uma fase que requer muita atenção e dedicação por parte dos
pais. A ausência de uma intervenção eficaz poderá ainda mais agravar o
quadro. O que inicialmente pode ser um fracasso escolar ocasional, até
mesmo transitório, sem grandes complicações, poderá tornar-se um hábito
comportamental que modelará e configurará o surgimento de um estilo
cognitivo depressógeno.
As emoções são importantes para a saúde psíquica. Somos um ser
social e afetivo. Afetivo, principalmente, porque nos relacionamos uns com os
outros. A nossa primeira forma de aprendizagem vem pelas relações sociais,
que sempre estarão conosco. Todo e qualquer distúrbio que interfere em
nossas relações sociais é profundamente danoso à aprendizagem.
Segundo Antonio Damásio, neurocientista, em seu livro “O erro de
Descartes”, razão e emoção estão intimamente ligadas e na ausência de
sentimentos e de emoção, não se constrói a racionalidade. Biologicamente os
sistemas cerebrais tanto da emoção quanto da razão estão intrinsecamente
interligados. E, por mais que uma pessoa pense que sua mente estará sendo
treinada para a racionalidade, esta jamais deixará de ser influenciada pela
emoção.
Para Wallon (2007), é inevitável que as influências afetivas, que
rodeiam as crianças desde o berço, tenham sobre sua evolução mental uma
ação determinante. As emoções consistem essencialmente em sistema de
atitudes. A convivência social generaliza o conhecimento. Para o aluno, isto é
38
imprescindível, pois todo conhecimento deve ser remetido a um contexto de
vivências, para a promoção de habilidades socioafetivas.
O foco da educação tem sido o conhecimento a ser ensinado de
maneira mecânica e igual a todos os alunos, sem a devida atenção à
individualidade. Por sua vez os alunos, acostumados a perceberem o mundo a
partir da visão do professor, aceitam passivamente essa proposta pedagógica,
desempenhando um papel de receptor de informações, as quais nem sempre
são compreendidas e geram conhecimento.
A Neurociência Pedagógica traz para a sala de aula o conhecimento
sobre a memória, o esquecimento, o tempo, o sono, a atenção, o medo, o
humor, a afetividade, o movimento, os sentidos, a linguagem, as interpretações
das imagens que fazemos mentalmente, o "como" o conhecimento é
incorporado,
as
imagens
que
formam
o
pensamento,
o
próprio
desenvolvimento infantil e diferenças básicas nos processos cerebrais da
infância, e tudo isto se torna subsídio interessante e imprescindível para a
compreensão da ação pedagógica.
Entretanto, proporcionar uma boa aprendizagem para o aluno não
depende só do professor, pois é fundamental para uma educação que
pretende ajudar o aluno a perceber sua individualidade, tornando-o também
responsável pelo ato de aprender, proporcionar a otimização de suas
habilidades e facilitar o processo de aprendizagem. Nesse contexto, conhecer
o seu padrão de pensamento pessoal e saber como usá-lo é o primeiro passo
para ser um participante ativo no processo de aprender. A compreensão de
como lidar com certas características pessoais ajudará o aluno a identificar,
mobilizar e utilizar suas características, pois cada um aprende no seu próprio
ritmo e a sua maneira. E para isso, é imprescindível que os professores
conheçam os significativos estudos da neurociência, uma vez que esses, sem
dúvida, influenciam na compreensão dos processos de ensino e de
aprendizagem.
39
Por fim, a escola tem um importante desafio, que é o de aproveitar o
potencial de inteligência de seus alunos para conquista do sucesso no
processo de aprendizagem. Os professores são os principais agentes, por
meio do desenvolvimento de projetos de interesse para a realidade do ensino e
aprendizagem. Quando compreendem que aprendizagem envolve cérebro,
corpo e sentimentos, adotam uma ação mais competente, levando em conta a
influência
das
emoções
para
o
desenvolvimento
na
construção
do
conhecimento.
O aprender e o lembrar do estudante ocorrem no seu cérebro. A
aprendizagem e a educação estão intimamente ligadas ao desenvolvimento do
cérebro, que é moldável aos estímulos do ambiente. Os estímulos do ambiente
levam os neurônios a formar novas sinapses. Assim, a aprendizagem é o
processo pelo qual o cérebro reage aos estímulos do ambiente, ativando
sinapses, tornado-as mais intensas. Quando se trata de educação e de
aprendizagem, se fala em processos neurais, redes que se estabelecem,
neurônios que se ligam e fazem novas sinapses. Numa determinada idade, as
conexões entre os neurônios chegam ao seu número máximo, o que torna
qualquer aprendizagem muito mais fácil, rápida e duradoura. Se os estados
mentais são provenientes de padrões de atividade neural, então a
aprendizagem é alcançada através da estimulação das conexões neurais,
podendo ser fortalecida ou não, dependendo da qualidade da intervenção
pedagógica. Quanto mais a criança é estimulada, mais são produzidas reações
e respostas que se traduzem em sinapses.
A neurociência oferece um grande potencial para nortear a pesquisa
educacional e aplicação em sala de aula. Faz-se necessário construir pontes
entre a neurociência e a prática educacional.
Apesar das dificuldades de
comunicação entre neurocientistas e educadores devido à linguagem diversa
empregada em suas terminologias específicas profissionais, bem como a
utilização de temas, métodos, lógicas e objetivos diferentes, novos desafios
40
históricos têm impulsionado a ciência e a todos aqueles que se preocupam
com a integridade humana, nos aspectos físico, emocional e, em particular,
sócio-cultural. Muitos neurocientistas trabalham para esclarecer e viabilizar
essa possibilidade, e já encontraram alguns resultados de pesquisa sobre
mecanismos cerebrais específicos envolvidos com os diversos aspectos
relevantes para a educação.
A história do cérebro de um ser humano começa pouco depois da
concepção. Com uns dezessete dias, uma parte da superfície começa a dobrar
até se fechar em um tubo. Esse tubo acabará se transformando no sistema
nervoso inteiro. De 5 a 6 meses depois, o crescimento cerebral atinge a
velocidade máxima de 250 mil novos neurônios por minuto. Antes mesmo de o
bebê nascer, o cérebro está praticamente formado. Daí em diante, segundo o
que se acreditava até há pouco tempo, ele poderia aprender coisas novas,
mas não ganharia novos neurônios. Mas, essa visão mudou na década de 90,
quando os cientistas provaram que o cérebro produz novas células ao longo da
vida – num processo chamado de neurogênese.
Desde então, descobrir como surgem novos neurônios e para que eles
servem se tornou um dos temas mais estudados da neurociência. É possível
que dessas pesquisas saiam formas de curar doenças como depressão e
Alzheimer, retardar o envelhecimento e até garantir um melhor funcionamento
do cérebro para pessoas saudáveis. Ainda há pesquisas que garantem que
remédios capazes de estimular o nascimento de neurônios em cobaias
conseguiram atenuar os sintomas de mal de Parkinson – uma abordagem que
pode se revelar promissora para humanos.
O grande sonho dos cientistas agora é controlar o processo e,
possivelmente, estimular o cérebro de pessoas saudáveis a fabricar neurônios.
Ainda se está distante desse sonho, mas já estão traçando um caminho.
Muitos fatores que incentivam o crescimento de novos neurônios já são
conhecidos. Um deles é evitar estresse, que bloqueia o crescimento de
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neurônios. Outro é viver em um ambiente rico, com estímulos mentais e físicos
variados: basta colocar ratos em jaulas agradáveis e cheias de brinquedos
divertidos para que a neurogênese triplique neles. O mesmo para banhos de
sol – que fazem o corpo produzir vitamina D, essencial para o crescimento das
novas células – e para uma dieta rica em colina, substância presente em gema
de ovos e nutriente de grande importância para a formação dos neurônios.
Será possível aplicar os avanços da neurociência para melhorar o
sistema educacional? Em sua coluna Bilhões de Neurônios, na Ciência Hoje
On line, Roberto Lent discute essa questão a partir de resultados recentes que
mostraram a existência de mecanismos cerebrais envolvidos com a
aprendizagem num artigo chamado “A educação muda o cérebro”. Segundo o
autor, com a profunda transformação conceitual que ocorreu na neurociência,
com a descoberta de que o cérebro não é todo formado durante a vida
embrionária, muitos dos avanços da neurociência podem ser aplicados na
educação.
Lent esclarece que a concepção conservadora do cérebro como um
órgão rígido, pré-formado sob estrita ordenação genética, possivelmente se
cristalizou no século 20 pela grande influência de Santiago Ramón y Cajal,
pesquisador espanhol que estabeleceu a doutrina do neurônio como unidade
básica do sistema nervoso. No entanto, a segunda metade do século 20,
trouxe novas técnicas capazes de revelar não apenas o mapa dos circuitos
neurais, mas seu funcionamento dinâmico.
Daí surgiu o conceito de neuroplasticidade, que sintetiza essa
capacidade
dinâmica,
mutante
e
transformadora
do
cérebro.
A
neuroplasticidade implica mudanças na transmissão de informações entre os
neurônios, tornando alguns mais ativos, outros menos, de acordo com as
necessidades impostas pelo ambiente externo e pelas próprias operações
mentais. Fenômenos neuroplásticos mais duradouros ocorrem com o
treinamento e a aprendizagem. Nesses casos, os circuitos neurais envolvidos
42
tornam-se fortes e permanentes. Se o cérebro é plástico, mutável, como
aplicar esse conceito na educação? Todas essas descobertas apontam para a
necessidade de os profissionais da educação e os currículos escolares
levarem em consideração esses avanços científicos para que se produzam
melhorias na eficácia do processo pedagógico.
Segundo Relvas (2010), “a aprendizagem é uma modificação biológica
na comunicação entre os neurônios, formando uma rede de interligações que
podem ser evocadas e retomadas com relativa facilidade e rapidez. Todas as
áreas cerebrais estão envolvidas no processo de m aprendizagem, inclusive a
emoção”.
Hoje se sabe o que acontece quando o cérebro está captando,
analisando e transformando estímulos em conhecimento e o que ocorre nas
células nervosas quando elas são requisitadas a se lembrar do que já foi
aprendido. Com isso o professor pode aprimorar suas estratégias de ensino.
Estão provadas, por exemplo, as vantagens de estabelecer ligações com o
conhecimento prévio do aluno ao introduzir um novo assunto e de trabalhar
também a emoção em sala de aula. O cérebro responde positivamente a essas
situações, ajudando a fixar não somente fatos, mas também conceitos e
procedimentos.
A memória necessita de dois mecanismos fundamentais (Relvas,
2007): a fixação, para o acréscimo de novas informações, e a evocação, para
a lembrança dos traços anteriormente assimilados. O afeto estimula esses dois
mecanismos. Por esta razão, muitos estudiosos da neurociência falam do
cérebro afetivo-emocional, onde as emoções são organizadas, em regiões que
se conectam, dando equilíbrio ao comportamento humano. Elas ajudam ao
aluno na concentração, no fluxo de atenção, no registro, na lembrança e,
fundamentalmente, no prazer de aprender e ensinar, estabelecendo vínculos
educativos entre professor e o aluno.
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Então, o que vai dar qualidade ou modificar a qualidade do
aprendizado será o afeto. São as nossas emoções que nos ajudam a
interpretar os processos químicos, elétricos, biológicos e sociais que
passamos, e a vivência das experiências que amamos é que determinará a
nossa qualidade de vida.
É preciso observar as diferenças individuais. O currículo, o método de
ensino, a avaliação, os alunos e os professores não devem ser elementos
padronizados na educação, os resultados com qualidade surgem pelo estímulo
afetivo. Esse é o caminho que a escola deve traçar para alunos com baixa
autoestima, rejeitados, frustrados com tantas outras somatizações que os
aprisionam. Lares desestruturados não costumam a ser bons ambientes para
seus filhos. Normalmente, quando chegam à escola demonstram carência
afetiva e alguns problemas emocionais. Podem não possuir a noção de
trabalho em grupo nem os termos dos direitos e deveres. Apresentam
dificuldades de concentração, sentem-se rejeitados. A soma desses fatores
tem como resultado as dificuldades de aprendizagem. É também papel da
escola possibilitar ao educando o reencontro dos valores que ocasionalmente
ficaram suprimidos no seu ambiente familiar. A depressão na infância surge
como um dado do panorama atual.
O mundo atual comanda uma busca insaciável por consumo e
satisfação. Jovens, crianças e adolescentes são estimulados nas suas
emoções e sentimentos pelo sucesso imediato. Em razão disso, desejam
encontrar suas identidades mediante um modo de vida material. A identidade é
formada e transformada continuamente em relação aos sistemas culturais que
rodeiam
as
pessoas.
Os
jovens
são
direcionados
para
viverem
impreterivelmente os acertos, mas não os percalços ou os fracassos.
Promover
o
desenvolvimento
de
inteligências
em
indivíduos
naturalmente criativos não é a mesma coisa que promovê-las em um universo
de dificuldades de aprendizagem e em alunos com transtornos, como a
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depressão. Porém, alguns educadores já fundamentam seus trabalhos em
alunos que representam desafios para o aprendizado. O amor é o grande
diferencial na educação, porque quem ama não teoriza somente, mas é
impelido a vivenciar suas experiências afetivas. “Sempre que comunicamos
alguma coisa a algum aluno devemos procurar atingir o seu sentimento”
(Vygotsky, 2004).
Os pais e professores podem ajudar no tratamento da depressão
estimulando a criança a brincar, participar de atividades recreativas e
esportivas para que possa melhorar seu humor e manter contato com outras
crianças. Na depressão infantil essas atividades não são contra-indicadas, pelo
contrário deve-se estimulá-las constantemente. A prevenção passa pelo
conhecimento da dinâmica familiar. A prevenção ideal seria orientar os pais
para estabelecerem laços mais afetivos com os filhos, estimulando-os em seu
desenvolvimento psicossocial. Se os pais observarem mais seus filhos em
casa poderão notar que algo de errado está ocorrendo com eles e nesse
momento buscar ajuda para solucionar os conflitos e a intervenção será muito
mais efetiva. Em muitas situações os pais devem, também, ser orientados a
uma terapia familiar.
Kashani (1986) conclui, em um estudo realizado sobre depressão
infantil, que sempre se devem incluir as informações de professores em
quaisquer estudos de depressão infantil. Deve-se lembrar que a criança nunca
vai dizer que está deprimida, por isso é necessário observar essa depressão
de forma mais clara através dos desenhos e atitudes das crianças.
Cunha (2010) afirma que “na educação, estamos em um processo de
constante construção, desconstrução e reconstrução, e isso se torna mais
evidente nas dificuldades de aprendizagem. Não importa o tempo em que
iremos semear a semente afetiva do aprendizado, ela será sempre uma
semente. Dará frutos a seu tempo, se verdadeiramente afetarmos nossos
alunos pelo amor e pelo prazer em educar”.
45
CONCLUSÃO
Os seres humanos se entristecem ou se alegram com facilidade, em
decorrência de acontecimentos da vida. Essa experiência, de flutuações
diárias no afeto, é universal e normal. Em algumas pessoas, no entanto, estas
flutuações se tornam excessivas em termos de intensidade e/ou duração,
passando a interferir de forma significativa em seu cotidiano. Apresenta-se,
nesse caso, a depressão.
A velocidade do mundo fragmentou o homem moderno. Uma mudança
estrutural está transformando as sociedades, mudando as identidades das
pessoas, internalizando nos indivíduos significados e valores externos, que
expressam as características deste tempo e os seus objetivos. Várias
hipóteses promissoras da depressão e ações de antidepressivos têm sido
formuladas recentemente, mesmo assim, as etiologias desta condição ainda
não são claras. Essas hipóteses têm sido baseadas na genética, meioambiente, desequilíbrio hormonal, circuito neural e neuroanatomia.
O aporte de técnicas mais modernas de exames para investigação do
sistema nervoso central vem influenciando de forma contundente os estudos
dos transtornos mentais. Com o desenvolvimento das neurociências, postulase que, como a percepção e a ação, a emoção é relacionada a circuitos
cerebrais distintos. Muito se tem discutido sobre a possibilidade de se tratar,
cientificamente, as questões relativas à emoção, possibilitando a melhoria da
qualidade de vida humana na sociedade atual, disponibilizando tratamentos
efetivos.
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No Brasil, ainda são escassos os estudos sobre a depressão,
especialmente quando se trata de crianças. Todavia, apesar de serem poucos,
os estudos confirmam a existência de depressão nessa população. Diante
desse quadro, faz-se necessário cada vez mais pesquisas que aumentem o
conhecimento acerca da incidência da depressão infantil no Brasil e
principalmente que dados provenientes de estudos mais sistemáticos sejam
traduzidos em informações úteis a serem compartilhadas com educadores,
pois somente assim estes terão as ferramentas necessárias para melhor
compreender a depressão e suas relações com a aprendizagem. Além disso,
acredita-se que o fato de se conhecer melhor a depressão infantil e suas
características, possibilita o encaminhamento precoce, bem como uma
atuação preventiva por parte daqueles envolvidos com a criança.
Os estudos dos aspectos neuropsicológicos dos transtornos mentais e,
no caso desse estudo, da depressão são de grande importância na medida em
que permitem a aproximação do campo das neurociências e da educação. Não
se pode perder a dimensão crítica dos achados encontrados, havendo várias
questões e controvérsias que ainda permanecem em aberto. Porém, sem
dúvida, vários aspectos vêm sendo melhor entendidos pelos pesquisadores,
abrindo caminhos para a busca de técnicas mais eficazes de diagnóstico,
tratamento e prevenção de eventuais sequelas cognitivas nos estudantes.
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51
ÍNDICE
FOLHA DE ROSTO
2
AGRADECIMENTO
3
DEDICATÓRIA
4
RESUMO
5
METODOLOGIA
6
SUMÁRIO
7
INTRODUÇÃO
8
CAPÍTULO I - Depressão Infantil
10
CAPÍTULO II - Depressão Infantil – O cérebro e seu funcionamento
21
CAPÍTULO III - Depressão Infantil e Transtornos de Aprendizagem
35
CONCLUSÃO
45
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
47
ÍNDICE
51
52
FOLHA DE AVALIAÇÃO
Nome da Instituição: Universidade Cândido Mendes – Faculdade
Integrada A Vez do Mestre
Título da Monografia: As Contribuições da Neurociência Pedagógica na
Identificação do Transtorno da Depressão Infantil na Escola de Ensino
Fundamental
Autor: Lilian Magalhães de Oliveira
Data da entrega: 02/02/2012
Avaliado por: Marta Pires Relvas
Conceito: