Transplante de Células Tronco Hematopoéticas Fábio Rodrigues

Transplante de Células Tronco Hematopoéticas
Fábio Rodrigues Kerbauy
Andreza Alice Feitosa Ribeiro
Introdução
Transplante de células tronco hematopoéticas (TCTH) é uma modalidade
de tratamento baseado na infusão de células tronco hematopoéticas (CTH)
do próprio paciente (autólogo) ou de doador da mesma espécie (alogênico),
aparentado ou não aparentado. É utilizado primariamente para o tratamento
de doenças hematológicas, embora outros tipos de doenças sejam também
tratados (Tabela 1). Anualmente são realizados em todo mundo mais de
15.000 TCTH autólogos e 30.000 alogênicos.
Esquema de tratamento básico
1. Regime de Condicionamento: Administração de quimio e/ou radioterapia
em altas doses (mieloablativo) ou
com doses reduzidas (não-
mieloablativo) antecedendo a infusão de CTH. Tem como principais
objetivos: imunossupressão do doador e erradicação ou diminuição da
doença residual de base.
2. Infusão de CTH: Coletadas por punção de medula óssea, aférese ou de
cordão umbilical e infundidas através de cateter venoso central.
3. Profilaxia da Doença do Enxerto Contra Hospedeiro (DECH): Realizada
somente
no
TCTH
alogênico,
através
do
uso
de
agentes
imunossupressores (ex: ciclosporina e metotrexate) por tempo variável.
Fonte de Células Tronco Hematopoéticas
1. Medula Óssea: Coleta realizada através de sucessivas punções
aspirativas da medula óssea do doador. Embora traga desconforto ao
doador, é seguro.
2. Células Tronco Periféricas: A constante circulação de CTH da medula
óssea para o sangue periférico, possibilita sua coleta realizada através de
aférese do doador. Realiza-se mobilização das CTH com fatores de
crescimento ou inibidores de receptores de citocinas, que promovem
circulação de grande quantidade de CTH no sangue periférico. É um
método bastante conveniente e de escolha para TMO autólogo e maioria
dos TMO alogênicos atualmente. É um método rápido e possibilita coleta
de grande quantidade de CTH, conferindo recuperação hematopoética
mais rápida. Por outro lado, o produto final apresenta maior quantidade
de linfócitos T do que o produto coletado diretamente da medula óssea,
levando a maior incidência de DECH, principalmente de DECH crônico.
3. Células Tronco de Sangue de Cordão Umbilical: O sangue de cordão
umbilical é rico em CTH, mas devido ao pequeno volume coletado e ao
menor número de CTH obtidas, possibilita transplantes principalmente em
crianças e adultos de baixo peso. Geralmente a reconstituição
imunológica é lenta. É escolhido para pacientes sem doadores HLAidênticos e que necessitam de TCTH rapidamente. A utilização de mais
de um doador vem sendo empregada com sucesso, uma vez que a
disparidade do sistema de histocompatibilidade humano é um fator de
prognóstico de menor importância quando comparado ao número de CTH
infundidas.
4. Células Tronco de Doador Haplo-idêntico: Atualmente existem dados
suficientes na literatura que mostram a possiblidade de vencer a barreira
do sistema de histocompatibilidade humano no TCTH. A utilização de
ciclofosfamida no pós transplante é uma das técnicas que mais vem
sendo utilizada para diminuir a possibilidade de rejeição e as altas taxas
de DECH que eram comumente encontradas neste tipo de transplante
com incompatibilidade HLA. Publicações recentes têm mostrado que
transplante haploidêntico com ciclofosfamida-pós pode levar a taxas de
sobrevida semelhantes a transplante com doadores não-aparentados
HLA-compatível, tornando-se mais uma opção de tratamento para
pacientes sem doadores familiares HLA-compatíveis.
Complicações
Mucosite:
é
uma
das
complicações
mais freqüentes
no
TMO,
especialmente naqueles que utilizam regimes de condicionamento mieloablativo.
Além de cuidados gerais de saúde bucal, a utilização de LASER e uso de fatores
de crescimento de queratina podem ser úteis na profilaxia e tratamento.
Síndrome da Obstrução Sinusoidal hepática (SOS): também conhecida
como doença veno-oclusiva Hepática é caracterizada por hepatomegalia
dolorosa, icterícia e retenção hídrica. Decorre do dano de células endotelias
sinusoidais, causando obstrução da circulação hepática e lesão hepatocelular. É
potencialmente fatal. O uso de irradiação corpórea total, bussulfano e
ciclofosfamida são algumas drogas que podem causar SOS. Alguns fatores de
risco como doença hepática crônica e polimorfismos específicos do gene da
hemocromatose são bem estabelecidos. A profilaxia através da seleção
cuidadosa do regime de condicionamento deve ser preconizado.
O uso de
defibrotide está indicado em casos severos.
Infecções relacionadas ao TMO: O conjunto de alterações clínicas
frequentemente presentes no TMO como quebra de barreiras cutânea e
mucosa, neutropenia e imunossupressão são fatores que predispõe pacientes
transplantados a infecções por inúmeros agentes virais, bacterianos e fúngicos.
Doença do enxerto versus hospedeiro agudo: É a complicação mais
importante do TMO alogênico. É desencadeada por linfócitos T citotóxicos
aloreativos do doador. A DECH aguda pode acometer pele, fígado e trato gastro-
intestinal (TGI). Atinge cerca de 50% dos pacientes a despeito de profilaxia, e o
principal fator de risco é a disparidade do sistema HLA. O tratamento inicial para
pacientes com grau de DECH aguda maior ou igual a II é a imunossupressão
realizada com corticoesteróides.
Doença do enxerto versus hospedeiro crônica: Ocorre mais tardiamente,
geralmente após
0 dias pós TCTH. Os principais fatores de risco são: idade
avançada, fonte de CTH de coleta periférica, doadores não relacionados e
presença de DECH aguda. Decorre da perda de auto-tolerância e muitas vezes
se assemelha a doenças auto-imunes como esclerodermia e síndrome de
Sjogren. Pode acometer um ou mais órgãos como pele, olhos, glândulas
salivares, boca, trato gastro-intestinal, fígado e pulmões. Pacientes com doença
extensa necessitam de uso de imunossupressão prolongada levando a
complicações crônicas secundárias como diabetes, osteoporose e infecções.
Está associada ao efeito conhecido como enxerto-versus-tumor, uma vez que
pacientes acometidos por DECH crônico apresentam menor taxa de recidiva da
doença de base.
Neoplasias
secundárias:
O
tipo
e
intensidade
do
regime
de
condicionamento empregado, bem como uso prolongado de imunossupressores
podem levar a um maior risco de desenvolvimento de tumores de pele, mucosa
oral, sistema nervoso central, tireóide e ossos e pacientes tratados com TMO
alogênico. Já pacientes tratados com TMO autólogo apresentam maiores riscos
de neoplasias hematológicas secundárias como as síndromes mielodisplásicas e
leucemias agudas.
Resultados
Atualmente o TCTH promove a melhor chance de cura para diversas patologias.
O sucesso do TCTH depende de diversos fatores do paciente como idade,
performance status e doença de base. A sobrevida livre de eventos em 5 anos
varia de acordo com o tipo de TCTH e patologia de base e os melhores
resultados são alcançados em pacientes com doença em estágios inicias:
Linfoma difuso de grandes células em primeira recaída quimiossensível: 45-50%
(TCTH autólogo); Linfoma difuso de grandes células B refratário: 5-10% (TCTH
autólogo). Leucemia mielóide crônica em fase crônica no primeiro ano após
diagnóstico: 70-80% (TCTH alogênico), leucemia mielóide crônica em fase
acelerada no: 30-35% (TCTH alogênico).
Leituras recomendadas
Thomas, E.D.; Blume, K.G.; Forman, S.J.
transplantation. 3nd ed., Oxford, Blackwell, 2004.
eds.
Hematopoietic
cell
Copelan, EA. Hematopoietic Stem-Cell Transplantation. New England Journal of
Méd.
-
Tabelas
Tabela 1. Principais Indicações de Transplante de células tronco
Hematopoéticas
Transplante Autólogo
Transplante Alogênico
Doenças neoplásicas
Doenças Neoplásicas
Mieloma múltiplo
Leucemia mielóide aguda
Linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin
Leucemia linfóide aguda
Leucemia mielóide aguda
Leucemia mielóide crônica
Neuroblastoma
Síndromes Mielodisplásicas
Câncer de Ovário
Doenças mieloproliferativas
Outras doenças
Linfomas de Hodgkin e não-Hodgkin
Tumores de células germinativas
Leucemia linfóide crônica
Doenças auto-imunes
Mieloma múltiplo
Outras Doenças
Anemia aplástica
Hemoglobinúria paroxística noturna
Anemia de Fanconi
Anemia de Blackfan-Diamond
Talassemia maior
Anemia falciforme
Imunodeficiência severa combinada
Síndrome de Wiskott-Aldrich
Erros inatos do metabolismo