Anatomia Renal - Universidade Vale do Rio Doce

UNIVERSIDADE VALE DO RIO DOCE
ÁREA DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS DA SAÚDE
CURSO DE ENFERMAGEM
Elizabete Jacob de Azevedo
Érica Mendes Ferreira
Lília Ferreira Amorim
Marília Pagungue Manacés
Tátila Nara dos Santos
A IMPORTÂNCIA DO CONHECIMENTO PELO PACIENTE, ACERCA DA DOENÇA
RENAL CRÔNICA E DO TRATAMENTO DE HEMODIÁLISE
Governador Valadares
2009
ELIZABETE JACOB DE AZEVEDO
ÉRICA MENDES FERREIRA
LÍLIA FERREIRA AMORIM
MARÍLIA PAGUNGUE MANACÉS
TÁTILA NARA DOS SANTOS
A IMPORTÂNCIA DO CONHECIMENTO PELO PACIENTE, ACERCA DA DOENÇA
RENAL CRÔNICA E DO TRATAMENTO DE HEMODIÁLISE
Monografia para obtenção do grau
de bacharel em Enfermagem, apresentada
à Área de Ciências Biológicas da Saúde
da Universidade Vale do Rio Doce.
Orientadora: Êrick da Silva Ramalho
Governador Valadares
2009
ELIZABETE JACOB DE AZEVEDO
ÉRICA MENDES FERREIRA
LÍLIA FERREIRA AMORIM
MARÍLIA PAGUNGUE MANACÉS
TÁTILA NARA DOS SANTOS
A IMPORTÂNCIA DO CONHECIMENTO PELO PACIENTE, ACERCA DA DOENÇA
RENAL CRÔNICA E DO TRATAMENTO DE HEMODIÁLISE
Monografia para obtenção do grau
de bacharel em Enfermagem, apresentada
à Área de Ciências Biológicas da Saúde
da Universidade Vale do Rio Doce.
Governador Valadares, ____ de __________________ de ______.
Banca Examinadora:
______________________________________
Profª:Êrick da Silva Ramalho – Orientadora
Universidade Vale do Rio Doce
______________________________________
Profª: Denise Dias Cardoso
Universidade Vale do Rio Doce
______________________________________
Profª: Ivanete Niley Rodrigues de Abreu
Universidade Vale do Rio Doce
______________________________________
Profª: Tatiana Heidi Oliveira
Universidade Vale do Rio Doce
Dedicamos este trabalho, com muito carinho, aos nossos
pais que compreenderam nossa ausência e silêncio, que
nos encorajaram a enfrentar os desafios, possibilitandonos a realização dessa conquista, apoiando-nos em
momentos difíceis e de superação. Aos colegas e
professores
pelo
compartilhadas.
conhecimento
e
experiências
AGRADECIMENTO
Agradecemos ...
... a Deus, nossa fonte infinita de luz e sabedoria.
... aos nossos familiares, namorados e amigos, pelo amor, apoio e incentivo, e por acreditar
que conseguiríamos chegar até aqui.
... aos colegas da faculdade que levaremos lembranças, coisas que sempre serão inesquecíveis
para nós, coisas que nos marcaram... serão detalhes que guardaremos dentro de nós.
... à nossa orientadora, Êrick da Silva Ramalho, por ter nos conduzido e compartilhado o seu
conhecimento, com competência e dedicação.
... a todos que, direta ou indiretamente, deixaram sua parcela de contribuição.
O nosso muito obrigada!!
DURANTE ESTE TRABALHO...
As dificuldades não foram poucas...
Os desafios foram muitos...
Os obstáculos, muitas vezes, pareciam intransponíveis.
Muitas vezes nos sentimos só, e, assim, o estivemos...
O desânimo quis contagiar, porém, a garra e a tenacidade
foram mais fortes, sobrepondo esse sentimento, fazendonos seguir a caminhada, apesar da sinuosidade do
caminho.
Agora, ao olharmos para trás, a sensação do dever
cumprido se faz presente e podemos constatar que as
noites de sono perdidas, as viagens e visitas realizadas, o
cansaço dos encontros, os longos tempos de leitura,
digitação, discussão, a ansiedade em querer fazer e a
angústia de muitas vezes não o conseguir, por problemas
estruturais, não foram em vão.
Aqui estamos, como sobreviventes de uma longa batalha,
porém, muito mais fortes e hábeis, com coragem
suficiente para mudar a nossa postura, apesar de todos os
percalços...
Como dizia Antoine Saint Exupèry em sua obra prima “O
Pequeno Príncipe”:
“Foi o tempo que perdeste com a tua rosa, que
fez a tua rosa tão importante.”
RESUMO
A insuficiência renal crônica (IRC) é caracterizada pela perda progressiva e irreversível das
funções renais, tendo como causas principais o diabetes mellitus e a hipertensão arterial. A
doença é considerada um grande problema de saúde pública devido às elevadas taxas de
morbidade e mortalidade, além do impacto negativo na qualidade de vida das pessoas
acometidas. A hemodiálise é um dos tratamentos utilizados, porém muitos são os fatores que
influenciam a adesão do paciente à terapia e um deles é o grau de conhecimento do paciente
acerca da doença e do tratamento, pois os mesmos trazem consigo muitas dúvidas e medos.
Varias são as literaturas que referem que o conhecimento do paciente sobre sua doença e seu
tratamento contribui na sua qualidade de vida. Assim sendo, a justificativa desse trabalho é
retratar e enfatizar a importância do saber do paciente sobre a doença renal crônica e o
tratamento de hemodiálise. O enfermeiro tem papel fundamental na educação destas pessoas,
pois ensina, estimula e responde às dúvidas, com o intuito de promover a saúde e prevenir as
complicações da doença. A principal proposta desta pesquisa é identificar nas literaturas a
relevância desse conhecimento e a interferência deste aprendizado na qualidade de vida dos
pacientes. Assim, enfatizamos nessa revisão literária a necessidade de se realizar educação em
saúde com os pacientes que utilizam a terapia hemodialítica, para que eles tenham maior
conhecimento a respeito, e assim adquiram segurança e maiores subsídios para seu
autocuidado, alcançando melhores resultados para uma qualidade de vida mais digna.
Palavras-chave: Insuficiência Renal Crônica. Hemodiálise. Conhecimento.
ABSTRACT
Chronic renal failure (CRF) is characterized by progressive and irreversible loss of kidney
function, with the main causes of diabetes mellitus and hypertension. The disease is
considered a major public health problem due to high rates of morbidity and mortality,
besides the negative impact on quality of life of people affected. Hemodialysis is a treatment
used, but there are many factors that influence patient adherence to therapy and one of them is
the degree of patient's knowledge about the disease and treatment, as they bring with them
many doubts and fears. Several literatures are reporting that the patient's knowledge about
their disease and its treatment contributes to their quality of life. Therefore, the rationale of
this work is to portray and emphasize the importance of knowing the patient on chronic
kidney disease and dialysis treatment. The nurse has a fundamental role in the education of
these people, it teaches, encourages and responds to questions, in order to promote health and
prevent disease complications. The main purpose of this research is to identify in literature
the relevance of this knowledge and the interference of learning in quality of life of patients.
Therefore, this literature review emphasized the need to conduct health education with
patients using hemodialysis therapy, so they have greater knowledge about, and so acquire
security and greater benefits for your care, achieving better results for a quality more dignified
life.
Key-words: Chronic Renal Failure. Hemodialysis. Knowledge.
LISTA DE ABREVIATURAS
ADH - Hormônio antidiurético
CDL - Cateter de duplo lúmen
DRC – Doença Renal Crônica
DPAC - Diálise peritoneal ambulatorial contínua
DPCC - Diálise peritoneal cíclica contínua
DPI - Diálise peritoneal intermitente
Kuf – Coeficiente de Ultrafiltração
IRA - Insuficiência renal aguda
IRC - Insuficiência renal crônica
HD – Hemodiálise
SBN – Sociedade Brasileira de Nefrologia
TX - Transplante renal
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ................................................................................................................... 10
2 ANATOMIA RENAL ......................................................................................................... 12
3 FISIOLOGIA RENAL ........................................................................................................ 15
4 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA ............................................................................. 18
5 TRATAMENTO .................................................................................................................. 21
5.1 DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA (DPAC) .............................. 21
5.2 DIALISE PERITONEAL CÍCLICA CONTÍNUA (DPCC) .............................................. 22
5.3 DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE (DPI)........................................................... 22
5.4 TRANSPLANTE RENAL (TX) ........................................................................................ 23
5.5 HEMODIÁLISE (HD) ....................................................................................................... 23
5.5.1 Princípios fundamentais da hemodiálise ..................................................................... 24
5.5.2 Mecanismos de transporte de soluto ............................................................................ 25
5.5.3 Acesso vascular para hemodiálise ................................................................................ 27
5.5.4 Complicações da hemodiálise ....................................................................................... 29
6 RELEVÂNCIA DO CONHECIMENTO NO PROCESSO SAÚDE - DOENÇA ......... 31
7 ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES
RENAIS CRÔNICOS ............................................................................................................ 33
8 METODOLOGIA................................................................................................................ 36
8.1 CARACTERÍSTICAS DO ESTUDO ................................................................................ 36
8.2 ESCOLHA DO TEMA....................................................................................................... 36
8.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO ............................................................................................ 36
8.4 LOCALIZAÇÃO DO ESTUDO ........................................................................................ 36
8.5 TRATAMENTOS DOS DADOS....................................................................................... 37
9 CONCLUSÃO...................................................................................................................... 38
REFERÊNCIAS ..................................................................................................................... 39
10
1 INTRODUÇÃO
A insuficiência renal crônica é uma deterioração progressiva e irreversível da função
dos rins, que o impossibilita de realizar suas múltiplas funções de maneira satisfatória,
desencadeando uma série de sinais e sintomas em todo o organismo.
Segundo dados da Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), um grande número de
pessoas sofrem com doenças renais. Em todo o mundo, estima-se 500 milhões de pessoas,
sendo que 1,5 milhão delas estão em diálise. Mais de 80% dos pacientes que fazem diálise
estão nos países desenvolvidos.
A hemodiálise é um método dialítico em que a circulação do paciente é extracorpórea
e é indicada para pacientes que necessitam de diálise por curto período (dias a semanas), bem
como para pacientes com insuficiência renal crônica que necessitam de uma terapia a longo
prazo ou permanente (SMELTZER e BARE, 2002).
A cronicidade da doença e o tratamento acarretam uma série de limitações físicas,
sociais e emocionais, que interferem de modo significativo na qualidade de vida dos
portadores desta doença. Diante do expresso, uma preocupação: O conhecimento adquirido
pelo paciente renal crônico a respeito da doença e do tratamento de hemodiálise, interfere na
melhora de sua qualidade de vida?
A literatura refere que o conhecimento do paciente sobre sua doença e seu tratamento
contribui na sua qualidade de vida. Pierin et al (2001) enfatizam que o grau de conhecimento
dos pacientes sobre sua patologia é um dos principais fatores que podem afetar a qualidade de
vida e a adesão ao tratamento. Consoante ao descrito, essa revisão literária justifica-se por
retratar e enfatizar a importância do saber do paciente sobre a doença renal crônica e o
tratamento de hemodiálise.
O principal objetivo deste trabalho é identificar nas literaturas a relevância do
conhecimento do paciente renal crônico sobre a doença e o tratamento de hemodiálise e a
interferência do saber na sua qualidade de vida. Completando essa proposta, os objetivos
específicos são: identificar nas literaturas as dúvidas mais freqüentes dos pacientes em relação
à doença e ao tratamento de hemodiálise; verificar a importância da existência da educação
permanente para os pacientes em tratamento de hemodiálise; verificar a participação do
profissional enfermeiro na transmissão do conhecimento aos pacientes em tratamento
hemodialítico, pois entendemos a ação educativa como a alternativa que possibilita melhorar
11
o conhecimento do paciente renal, no qual ele seja capaz de participar na elaboração deste
saber.
12
2 ANATOMIA RENAL
Os rins são um par de órgãos, castanho-avermelhados, localizados no plano
retroperitoneal, sobre a parede posterior do abdômen, desde a 12ª vértebra torácica à 3ª
vértebra lombar no adulto (SMELTZER e BARE, 2006).
Spence (1991) descreve o rim adulto com cerca de 12 cm de comprimento, com 6 cm
de largura, e 2,5 cm de espessura, pesando de 120 a 170g . Guyton e Hall (2006) resumem
que os rins de um adulto têm o tamanho de uma mão fechada.
Dangelo e Fattini (2007) afirmam que os rins estão situados à direita e à esquerda da
coluna vertebral, tendo o direito uma posição inferior em relação ao esquerdo, em virtude da
presença do fígado à direita. Dangelo e Fattini (2007) ainda retratam que o órgão tem a forma
de um grão de feijão, apresentando duas faces, anterior e posterior, e duas margens, medial e
lateral. Suas duas extremidades, superior e inferior, são denominadas pólos e sobre o pólo
superior situa-se a glândula supra-renal, pertencente ao sistema endócrino.
Para Smeltzer e Bare (2006) e Dangelo e Fattini (2007), os rins são bem protegidos
pelas costelas, músculos, fáscia de Gerota, tecido adiposo perirrenal e cápsula renal, a qual
circunda cada rim. Smeltzer e Bare (2006) explicam que os rins estão envolvidos por uma
cápsula fibrosa e, ao redor da cápsula, existe a cápsula adiposa do rim, representada por uma
grande quantidade de gordura, separada em duas camadas pela fáscia renal: a camada interna
é denominada gordura perirrenal e a camada externa é a gordura para-renal. As duas cápsulas,
fibrosa e adiposa, juntamente com o pedículo renal e a pressão intra-abdominal, ajudam a
manter os rins em sua posição normal.
Nettina (2003) subdivide o rim em duas regiões distintas: o parênquima renal e a
pelve renal. O parênquima renal é dividido em córtex e medula.
O córtex é a região mais externa, ficando imediatamente abaixo da cápsula renal, onde
contêm os glomérulos, os túbulos distais e proximais, os ductos coletores corticais e seus
capilares peritubulares adjacentes (NETTINA, 2003).
A medula está localizada abaixo do córtex e consiste de várias estruturas triangulares
denominadas pirâmides renais. As pirâmides estão orientadas de maneira que suas bases
amplas se encontram revestidas pelo córtex e seus ápices, chamados de papilas renais, seguem
em direção à pelve renal (SPENCE, 1991).
Segundo Smeltzer e Bare (2006) o hilo ou pelve é a porção côncava do rim, através da
qual a artéria renal entra nesse órgão e a veia renal dele sai. A artéria renal (originando-se a
13
partir da aorta abdominal) dividi-se em vasos cada vez menores, formando, mais adiante, a
arteríola aferente. A arteríola aferente ramifica-se para formar o glomérulo. O sangue deixa o
glomérulo através da arteríola eferente e flui de volta para a veia cava inferior através de uma
rede de capilares e veias.
Cada rim contém aproximadamente um milhão de néfrons, que são suas unidades
funcionais. Os néfrons consistem em um glomérulo contendo as arteríolas aferentes e
eferentes, cápsula de Bowman, túbulo contorcido proximal, alça de Henle, túbulo contorcido
distal, e dutos coletores (DANGELO e FATTINI, 2007; SMELTZER e BARE, 2006).
Smeltzer e Bare (2006) afirmam que o glomérulo é composto de três camadas
filtrantes: o endotélio capilar, a membrana basal e o epitélio. A membrana glomerular
normalmente permite a filtração do líquido e pequenas moléculas, embora limite a passagem
de moléculas maiores, com as células sanguíneas e a albumina.
A cápsula de Bowman envolve o glomérulo e juntos formam o corpúsculo renal. Este
está localizado na região cortical do rim (SPENCE, 1991).
“Do outro lado da cápsula de Bowman, cada néfron forma um túbulo com várias
curvaturas denominado túbulo contorcido proximal” (SPENCE, 1991, pág. 580).
“Após os túbulos contorcidos proximais, o néfron apresenta uma porção reta que então
forma a alça dos néfrons conhecida como Alça de Henle” (SPENCE, 1991, pág. 581). As
alças dos glomérulos corticais têm alça de Henle relativamente curta, que só atingem a
medula externa. Contudo, as alças dos glomérulos justamedulares têm seus glomérulos
próximos ao limite cortico-medular e são diferenciados por suas longas alças de Henle e pelos
vasos retos (NETTINA, 2003).
“Depois do ramo ascendente da alça, cada néfron se torna novamente bastante
espiralado, formando o túbulo contorcido distal” (SPENCE, 1991, pág. 581).
Os túbulos contorcidos distais de vários néfrons desembocam em um túbulo coletor
comum que transporta a urina para o interior da pirâmide renal (SPENCE, 1991).
Cerca de 10 a 25 túbulos coletores se abrem na papila de cada pirâmide. Cada rim
contém aproximadamente 8 a 18 pirâmides. As pirâmides desembocam em 4 a 13 cálices
menores, que por sua vez, se unem e formam de 2 a 3 cálices maiores. Os cálices renais
maiores se unem para formar a pelve renal que é a extremidade superior dilatada do ureter
(NETTINA, 2003).
Segundo Dangelo e Fattini (2007) os ureteres são tubos musculares estreitos com
aproximadamente 24 a 30 cm de comprimento. Partindo da pelve renal, que constitui sua
extremidade superior dilatada, o ureter, com trajeto descendente, acopla-se à parede posterior
14
do abdômen e penetra na pelve para terminar na bexiga, desembocando neste órgão pelo óstio
ureteral. Smeltzer e Bare (2006) completam que o ureter esquerdo é um pouco mais curto que
o direito.
A bexiga é um saco muscular oco, retroperitoneal, localizado exatamente atrás do
osso púbis. A capacidade da bexiga adulta é de aproximadamente 300 a 600ml de urina. Na
infância, a bexiga é encontrada dentro do abdômen. Na adolescência e ao longo da fase
adulta, a bexiga assume sua posição na pelve verdadeira (CONSTANZO, 1999).
Segundo Spence (1991, pág. 587) “a face anterior da bexiga está localizada atrás da
sínfise púbica; nos homens sua situação é anterior ao reto, e nas mulheres, está situada
anteriormente ao útero à porção superior da vagina.” Guyton e Hall (2006) completam que a
bexiga é uma câmara de músculo liso, composta de duas partes principais: o corpo, a parte
principal onde a urina é armazenada e o colo, uma extensão afunilada do corpo, passando
inferior e anteriormente ao triângulo urogenital e conectando-se com a uretra.
Finalizando o sistema urinário, encontramos a uretra que é definida por Spence (1991)
como um tubo muscular, forrado por membrana mucosa, que sai da face inferior da bexiga
urinária, e transporta a urina para o meio externo.
Spence (1991) e Smeltzer e Bare (2006) afirmam que no homem ela atravessa o pênis,
medindo cerca de 20 cm de comprimento. Na mulher, ela desemboca exatamente anterior à
vagina, e apresenta-se um pouco mais curta, medindo cerca de 4 cm.
A uretra masculina é divida em três porções: parte prostática, parte membranácea e
parte esponjosa. A parte prostática atravessa a próstata e recebe os dutos ejaculatórios que
transportam o esperma. Após essa junção ela é usada para reprodução bem como para o
transporte de urina. A parte membranácea é a parte curta que atravessa o diafragma
urogenital. A parte esponjosa e mais longa vai até o óstio externo da uretra, situado na glande
do pênis (SPENCE, 1991).
15
3 FISIOLOGIA RENAL
Os rins desempenham vários papéis essenciais para a homeostasia corporal normal.
Fermi (2003) enfatiza que sua função básica é limpar o plasma sanguíneo de substâncias
indesejáveis ao organismo, como as proteínas finais do metabolismo, uréia, creatinina, ácido
úrico e uratos, através da filtração. Já segundo Smeltzer e Bare (2006) entre outras funções
estão: regulação do equilíbrio hidroeletrolítico e do equilíbrio ácido-básico, regulação da
pressão arterial, produção de eritropoetina (regulação da produção de eritrócitos), síntese de
vitamina D e secreção de prostaglandinas.
Cada rim é capaz de prover a função renal adequada se o rim oposto estiver lesionado
ou afuncional. A função renal começa a diminuir a uma velocidade aproximadamente de 1% a
cada ano, começando por volta dos 30 anos de idade (DANGELO e FATTINI, 2007;
SMELTZER e BARE, 2006).
As várias substâncias normalmente filtradas pelo glomérulo, reabsorvidas pelos
túbulos e excretadas na urina incluem sódio, cloreto, bicarbonato, potássio, glicose, uréia,
creatinina e ácido úrico (GUYTON e HALL, 2006).
Smeltzer e Bare (2006) afirmam que, dentro do túbulo, algumas dessas substâncias são
seletivamente reabsorvidas para dentro do sangue. Outras são secretadas a partir do sangue
para dentro do filtrado, quando este faz trajeto para baixo no túbulo. Smeltzer e Bare (2006)
também falam que os aminoácidos e a glicose são usualmente filtrados no nível do glomérulo
e reabsorvidos, de modo que nenhum deles é excretado na urina.
Contudo, Guyton e Hall (2006) explicam que a glicose aparece na urina (glicosúria)
quando a quantidade desta no sangue e no filtrado glomerular excedem a quantidade que os
túbulos são capazes de reabsorver. “Isto ocorre normalmente quando a concentração de
glicose sobe acima de 180mg/100ml, um nível chamado de “limiar” sérico para o
aparecimento da glicose na urina.” (GUYTON e HALL, 2006, pág 973). Smeltzer e Bare
(2006) também retratam que glicosúria é comum na gravidez.
Smeltzer e Bare (2006) em relação às proteínas, afirmam que estas moléculas também
não são encontradas, amiúde, na urina, entretanto, as proteínas de baixo peso molecular
(globulinas e albumina) podem ser periodicamente excretadas em pequenas quantidades. A
proteinúria transitória, em quantidades inferiores a 150mg/dl, é considerada normal e não
exige avaliação adicional. A proteinúria persistente geralmente significa lesão dos
glomérulos.
16
Segundo Smeltzer e Bare (2006) a urina é formada nos néfrons através de um
complexo processo de três etapas: filtração glomerular, reabsorção tubular e secreção tubular,
sendo que os dois últimos envolvem, frequentemente, o transporte passivo e ativo. Guyton e
Hall (2006) explicam que o filtrado fica concentrado no túbulo distal e nos dutos coletores,
sob a influência do hormônio antidiurético (ADH), e transforma-se em urina, a qual então
entra na pelve renal em direção à bexiga.
A regulação da quantidade de água excretada também é uma importante função dos
rins. Com a ingesta hídrica elevada, é excretada um grande volume de urina diluída. Uma
pessoa deve ingerir cerca de 1 a 2 litros de água por dia, sendo que 400 a 500ml dessa ingesta
serão eliminados pelos pulmões durante a respiração ou nas fezes (NETTINA, 2003).
Em relação ao equilíbrio hidroeletrolítico, Guyton e Hall (2006) afirmam que a
regulação do volume de sódio depende da aldosterona, um hormônio sintetizado e liberado
pelo córtex da supra-renal, cuja função é a reabsorção renal de sódio; quando mais sódio é
excretado que ingerido, resulta a desidratação; se menos sódio é excretado que ingerido,
sobrevém a retenção de líquido.
Guyton e Hall (2006) e Smeltzer e Bare (2006) concordam e descrevem que a
liberação de aldosterona pelo córtex da supra-renal está, em grande parte, sob o controle da
angiotensina II. Os níveis de angiotensina II são por sua vez controlados pela renina, uma
enzima que é liberada de células especializadas nos rins.
Em relação ao potássio, Smeltzer e Bare (2006) descrevem que este é o íon
intracelular mais abundante, correspondendo a aproximadamente 98% do potássio corporal
total. Constanzo (1999) completa dizendo que para manter um equilíbrio normal de potássio
no corpo, os rins são responsáveis por excretar mais de 90% da ingesta diária total desse íon.
A aldosterona faz com que o rim excrete o potássio. A retenção de potássio é o efeito mais
ameaçador da insuficiência renal.
Guyton e Hall (2006, pág.308) explicando o papel dos rins na regulação do equilíbrio
ácido básico dizem que “os rins são a única forma de eliminar certos tipos de ácidos do corpo,
tais como os ácidos sulfúricos e fosfóricos, gerados pelo metabolismo das proteínas.”
Os rins também estão envolvidos na regulação da produção de eritrócitos. Guyton e
Hall (2006) e Smeltzer e Bare (2006) concordam dizendo que os rins secretam quase toda a
eritropoetina da circulação; esta estimula a produção de hemácias pela medula óssea. “Pessoas
com doença renal grave ou que tiveram seus rins removidos, desenvolvem anemia grave
como resultado da diminuição da produção de eritropoetina.” (GUYTON e HALL, 2006,
pág.308).
17
Sobre a síntese de vitamina D, os rins produzem uma forma ativa desta vitamina, o
calcitriol. Este é importante para a absorção de cálcio pelo trato gastrointestinal e pela
deposição normal de cálcio nos ossos (GUYTON e HALL, 2006).
Percebe-se diante do que foi descrito que os rins desempenham importantes funções
vitais para o organismo. Estes foram enfatizados por diversos autores como sendo um dos
órgãos principais para a manutenção da vida.
18
4 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
A insuficiência renal crônica (IRC) pode ser definida como uma síndrome complexa,
que se caracteriza pela perda lenta, progressiva e irreversível das funções renais (CABRAL et
al, 2005).
Boundy et al (2004) dizem que, a diminuição da função dos rins pode ser devido a
uma doença de início súbito, que destrói os néfrons e por fim causa lesão renal irreversível.
Kovelis et al (2008) descrevem uma síndrome com diversos efeitos nos sistemas
cardiovascular, nervoso, respiratório, músculo-esquelético, imunológico e endócrinometabólico.
Smeltzer e Bare (2006) relatam a incapacidade do corpo de manter os equilíbrios
hidroeletrolíticos e metabólicos, explicando que à medida que a função renal diminui os
produtos finais do metabolismo protéico, como a uréia e creatinina, são acumulados no
organismo. A uremia ou azotemia se desenvolve e afeta todos os sistemas do corpo.
O desenvolvimento da diálise na década de 60, como modalidade terapêutica
continuada, aumentou consideravelmente a expectativa de vida dos pacientes com doença
renal crônica. No mundo, cerca de 1,2 milhões de pessoas encontram-se sob tratamento
dialítico (VIEIRA et al, 2005).
Apesar dos avanços no tratamento da IRC, a morbi-mortalidade continua elevada: no
Brasil, a sobrevida gira em torno de 79% e 41%, respectivamente no primeiro e no quinto ano
de diálise, sendo que a desnutrição protéico-energética (DPE) é um importante fator que
contribui para esse quadro nosológico (CABRAL et al, 2005).
Vieira et al (2005) estimam que no Brasil haja aproximadamente 54,5 mil pessoas em
tratamento dialítico, destas 48.875 em hemodiálise e 5.649 em diálise peritoneal. Vieira et al
(2005) ainda retratam que o número de pacientes em programa dialítico cresce no Brasil à
média de 10%, à custa de uma incidência de mais de 100 pacientes novos por milhão de
habitantes/ano. Completando esses dados, Cabral et al (2005) destacam que cerca de 19%
desse total (10.285) encontram-se na Região Nordeste.
Queiroz et al (2008) definem as causas principais da doença como sendo: pré-renal
(em decorrência da isquemia renal); renal (conseqüente de doenças como as glomerulopatias,
hipertensão arterial, diabetes etc); pós-renal (em virtude da obstrução do fluxo urinário).
As doenças glomerulares crônicas como a glomerulonefrite, infecções crônicas como
pielonefrite crônica e tuberculose, anomalias congênitas como a doença renal policística,
19
doenças vasculares como a nefroesclerose renal e hipertensão, processos obstrutivos como
cálculos renais, doenças do colágeno como o lúpus eritematoso sistêmico, agentes
nefrotóxicos como tratamento prolongado com aminoglicosídeos, e doenças endócrinas como
a nefropatia diabética estão entre as causas da IRC de acordo com Smeltzer e Bare (2006).
Peres et al (2007) afirmam que o diabetes melittus é a principal causa de insuficiência
renal crônica em países desenvolvidos. Guyton e Hall (2006, pág. 407) vão além e enfatizam:
“nos últimos anos o diabetes melito e a hipertensão arterial foram reconhecidos como as
principais causas de doença renal terminal representando, em conjunto cerca de 70% de todos
os casos de insuficiência renal crônica.”
Kusumota et al (2004) ressaltam que a hipertensão arterial, diabetes melittus e
insuficiência cardíaca são as que predispõem a doença renal no idoso. Este já apresenta
alterações anatômicas e fisiológicas nos rins, decorrentes do processo de envelhecimento
renal, aumentando a susceptibilidade da disfunção renal com o passar dos anos.
“A hipertensão pode exacerbar a lesão dos glomérulos e dos vasos sanguíneos renais”
(GUYTON e HALL, 2006 pág. 412). Guyton e Hall (2006) completam dizendo que o
diabetes ocasiona lesão da vasculatura renal, levando à isquemia renal e à morte do tecido.
Grande parte desse tecido renal é substituída por tecido fibroso.
Boundy et al (2004) afirmam que a síndrome é fatal se não for tratada, pois a diálise e
o transplante renal aumentam a sobrevida do paciente.
Segundo Smeltzer e Bare (2006) inúmeros sinais e sintomas aparecem decorrentes da
uremia (azotemia), e/ou da retenção líquida como as manifestações cardiovasculares,
gastrintestinais, dermatológicas e neurológicas.
A hipertensão arterial e o edema generalizado são provocados pela retenção de sódio e
água, ou ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona; a insuficiência cardíaca e o
edema agudo de pulmão são causados pela sobrecarga hídrica, e a pericardite é decorrente da
irritação do revestimento pericárdico por toxinas urêmicas (SMELTZER e BARE, 2006).
Welter et al (2008) falam do prurido como sendo uma das alterações de pele mais
comuns na doença renal crônica. Segundo Welter et al (2008) a causa do prurido urêmico não
é completamente compreendida, tendo a diálise um impacto insignificante na melhora do
sintoma.
Em relação à anemia como um sintoma da doença renal, Guyton e Hall (2006) e
Smeltzer e Bare (2006) concordam explicando que a causa mais importante é a menor
secreção renal de eritropoetina, pois esta estimula a medula óssea a produzir hemácias,
quando funcional.
20
Acidose também é um sintoma muito comum. Quando os rins não conseguem
funcionar, ácidos se acumulam nos líquidos corporais. Os tampões atuam tentando compensar
a acidez, porém, quando esse poder se esgota, o pH cai drasticamente e o paciente entrará em
coma se o pH cair abaixo de 6,8 (GUYTON e HALL, 2006).
A osteodistrofia renal, termo que se refere às várias doenças ósseas decorrentes da
IRC, tem grande destaque. Os rins participam na regulação da homeostase mineral e, com o
desenvolvimento da doença, aparecem alterações no esqueleto (VIEIRA et al, 2005).
Os autores Guyton e Hall (2006) destacam a osteomalacia, uma condição na qual os
ossos são parcialmente absorvidos tornando-se muito frágeis.
A doença também ocasiona a desnutrição. A prevalência de desnutrição energéticoprotéica em pacientes com insuficiência renal crônica em programa de hemodiálise é elevada
(SANTOS et al, 2004; CABRAL et al, 2005). Cabral et al (2005) descrevem que inúmeras são
as razões para a desnutrição nestes pacientes, incluindo distúrbios no metabolismo protéico e
energético, alterações hormonais e ingestão alimentar deficiente, devido principalmente à
anorexia, náuseas e vômitos, manifestações clínicas freqüentes no estado de toxicidade
urêmica.
Cesarino e Casagrande (1998) finalizam que a insuficiência renal crônica e o
tratamento hemodialítico provocam uma sucessão de situações para o paciente renal crônico,
que compromete, além do aspecto físico, o psicológico, com repercussões pessoais, familiares
e sociais.
21
5 TRATAMENTO
Os portadores de insuficiência renal crônica são submetidos a tratamentos de
substituição da função renal (diálise ou transplante renal) para que haja a manutenção da vida
(RIELLA, 1996).
Os tratamentos disponíveis nas doenças renais terminais são: a diálise peritoneal
ambulatorial contínua (DPAC), diálise peritoneal cíclica contínua (DPCC), diálise peritoneal
intermitente (DPI), hemodiálise (HD) e o transplante renal (TX). Esses tratamentos
substituem parcialmente a função renal, aliviam os sintomas da doença e preservam a vida do
paciente, porém, nenhum deles é curativo (MARTINS e CESARINO, 2005).
5.1 DIÁLISE PERITONEAL AMBULATORIAL CONTINUA (DPAC)
Kusumota et al (2004) descrevem que no tratamento por meio da Diálise Peritonial
Ambulatorial Contínua (DPAC), é realizada uma técnica de infusão de líquido de diálise na
cavidade abdominal do paciente, favorecendo a depuração do sangue por meio da membrana
peritonial, com a finalidade de remover substâncias que necessitam ser eliminadas pelo
organismo.
O banho de dialisado é infundido e drenado por ação da gravidade, através de um
cateter permanente, por 20 a 25 minutos. Ele permanece na cavidade abdominal por um
período de 4 horas, e o paciente realiza de 4 a 5 trocas por dia (ARONE e PHILIPPI, 2005).
Kusumota et al (2004) acrescentam que o treinamento do paciente para realizar a
DPAC é desenvolvido pela enfermeira do serviço de diálise; entretanto, o tratamento
propriamente dito, isto é, a troca das bolsas de diálise, é realizada pelo paciente e/ou familiar
em seu domicílio. O paciente retorna ao ambulatório para consultas médicas e de enfermagem
periódicas, com objetivo de avaliar o estado de saúde, bem como o tratamento da DPAC, e
possíveis complicações.
22
5.2 DIALISE PERITONEAL CÍCLICA CONTÍNUA (DPCC)
Esse método de diálise utiliza uma máquina cicladora, que, conectada ao cateter,
executa automaticamente a passagem, o aquecimento, a infusão e a drenagem das bolsas
sequencialmente (ARONE e PHILIPPI, 2005). Ela combina a diálise peritoneal intermitente,
no período da noite, com um tempo prolongado de retenção durante o dia. O cateter inserido
no peritôneo é conectado à máquina durante a noite, e o paciente recebe três a cinco trocas de
2 litros durante esse período. Pela manhã, o paciente, após infundir 1 a 2 litros de dialisado
fresco, desconecta o cateter e o dialisado permanece na cavidade abdominal até que o equipo
seja reconectado à máquina cicladora na hora de dormir (SMELTZER e BARE, 2002).
5.3 DIÁLISE PERITONEAL INTERMITENTE (DPI)
Smeltzer e Bare (2002) citam a Diálise Peritoneal Intermitente como uma variação
da diálise peritoneal que, mesmo não sendo tão eficiente quanto à hemodiálise na remoção de
soluto e líquido, permite uma alteração mais gradual no estado de volume hídrico do paciente
e na retirada dos produtos de degradação, se tornando o tratamento de escolha para pacientes
com instabilidade hemodinâmica.
Ela consiste em um banho por infusão direta, na cavidade peritoneal, de uma solução
dialisadora durante 10 a 15 minutos. A solução deverá permanecer no peritôneo por 30
minutos, sendo em seguida drenada por gravidade (ARONE e PHILIPPI, 2005). Ainda
segundo Arone e Philippi (2005), o volume introduzido a cada banho varia em torno de 2.000
ml para adultos, e o tempo de duração é de 24 horas, realizando-se ao final do dia 24 banhos,
ou seja, 1 hora para cada banho de dialisado, e essas sessões devem ser realizadas de duas a
três vezes por semana em ambiente hospitalar.
23
5.4 TRANSPLANTE RENAL (TX)
Cesarino e Casagrande (1998), citando Romão Junior (1995), referem que o melhor
tratamento para a IRC é sem dúvida o transplante renal, que só não poderá ser realizado em
casos de neoplasia, infecções sistêmicas em atividade, incompatibilidade sanguínea ABO e
presença de anticorpos citotóxicos pré-formados contra o doador.
Segundo Smeltzer e Bare (2002), o transplante envolve a remoção de um rim de um
doador vivo ou de cadáver humano para um receptor que possui DRET (Doença Renal em
Estágio Terminal). Ainda segundo os autores Smeltzer e Bare (2002, p. 1108), “o rim
transplantado é colocado na fossa ilíaca do paciente, anterior à crista ilíaca. O ureter do rim
recentemente transplantado é transplantado para dentro da bexiga ou anastomosado ao ureter
do receptor.”
5.5 HEMODIÁLISE (HD)
A hemodiálise é um tratamento onde a circulação do paciente é extracorpórea,
realizada entre duas membranas de celulose que agem como membrana semipermeável
(FERMI, 2003).
Kusumota et al (2004), quando descritos por Resende et al (2007), dizem que a
hemodiálise consiste na diálise promovida por uma máquina que filtra o sangue fora do
organismo, é realizada em média três vezes por semana, num período de três a cinco horas por
sessão, dependendo das necessidades individuais.
Smeltzer e Bare (2002) afirmam que a terapia hemodialítica evita a morte dos
pacientes com insuficiência renal crônica, embora ela não cure a doença renal e não compense
as perdas das atividades endócrinas e metabólicas dos rins. Guyton e Hall (2006) completam
dizendo que, como a hemodiálise não consegue manter a composição inteiramente normal do
líquido corpóreo e não pode substituir todas as múltiplas funções realizadas pelos rins, a
saúde dos pacientes mantidos nesse tratamento em geral permanece de modo significativo,
comprometida.
O tratamento é utilizado para pacientes que estão agudamente doentes e que
necessitam de diálise por curto prazo (dias a semanas), bem como para pacientes com Doença
24
Renal Crônica (DRC) que necessitam de terapia em longo prazo ou permanente (SMELTZER
e BARE, 2006).
Machado e Car (2003) enfatizam que para as pessoas com insuficiência renal crônica,
o tratamento hemodialítico é inevitável e o transplante é casual.
Entre as dificuldades encontradas pelo paciente renal crônico durante o tratamento são
citadas: alterações no peso e apetite; boca seca; constipação e distúrbios do sono. O paladar
torna-se desagradável, devido a restrições do sódio e potássio. Além das complicações
clínicas, o paciente necessita de ingesta hídrica restrita e estilo de vida regrado (BARBOSA et
al, 1999).
Sendo assim, Martins e Cesarino (2005) finalizam afirmando que o tratamento
hemodialítico é responsável por um cotidiano monótono e restrito, e as atividades desses
indivíduos são limitadas após o início do mesmo, favorecendo o sedentarismo e a deficiência
funcional, fatores que se refletem na vida diária do paciente.
5.5.1 Princípios fundamentais da hemodiálise
A terapia hemodialítica tem o objetivo de extrair as substâncias nitrogenadas tóxicas
do sangue e remover o excesso de água. O sangue, cheio de toxinas e resíduos nitrogenados, é
desviado do paciente para uma máquina, o dialisador, onde é limpo e, em seguida, devolvido
ao paciente (SMELTZER e BARE, 2002).
O dialisador ou rim artificial funciona como uma membrana semipermeável sintética,
realizando a função de filtro dos glomérulos renais e túbulos para os rins comprometidos
(SMELTZER e BARE, 2002).
A membrana semipermeável encontra-se imersa em uma solução eletrolítica que
possui concentração semelhante ao plasma de um indivíduo com função renal normal
(FERMI, 2003).
Para se realizar a hemodiálise são necessários os seguintes itens: dialisador capilar,
água tratada, solução de hemodiálise, rim artificial e via de acesso (FERMI, 2003).
25
5.5.2 Mecanismos de transporte de soluto
Segundo Daugirdas et al (2003), solutos que são capazes de passar pelos poros da
membrana são transportados por dois mecanismos diferentes: difusão e ultrafiltração.
5.5.2.1 Difusão
A difusão baseia-se na movimentação aleatória de solutos. À medida que uma
molécula se move, ela vai colidir, de tempos em tempos, com a membrana. Se essa molécula
da solução A encontrar um poro por onde consiga passar, esta atravessará para a solução B.
Esse mecanismo também ocorre com a solução B em direção à solução A (DAUGIRDAS et
al, 2003).
Alguns fatores influenciam a difusão: gradiente de concentração, peso molecular e
resistência da membrana.
Segundo Fermi (2003), o gradiente de concentração baseia-se na diferença de
concentração entre duas soluções. Quanto maior for essa diferença, maior a possibilidade de
transferência de uma molécula, e esse movimento de soluto sempre ocorre da solução mais
concentrada para a menos concentrada.
“Quanto maior o peso molecular de um soluto, mais lenta será sua velocidade de
transporte através da membrana semipermeável.” (DAUGIRDAS et al, 2003, p. 16). Essa
razão é relativa à velocidade e ao tamanho, pois moléculas menores movimentam-se mais
rápido e moléculas maiores movimentam-se mais lentamente (FERMI, 2003).
Moléculas grandes, mesmo aquelas que podem passar através dos poros, difundirão
mais lentamente porque estarão movimentando-se em uma velocidade menor, logo, estarão
colidindo menos frequentemente com a membrana (DAUGIRDAS et al, 2003).
Fermi (2003, p. 40) afirma que “se a membrana for espessa, com pouco número de
poros, ou se os poros forem estreitos, haverá dificuldade no transporte de uma determinada
molécula.”
Outro fator que influencia é a camada de líquido imóvel de cada lado da membrana,
que inibe a difusão porque atua reduzindo o gradiente de concentração “efetivo” na superfície
26
da membrana. E a espessura de cada camada imóvel é afetada pela solução de diálise, fluxo
sanguíneo e pelo desenho do dialisador (DAUGIRDAS et al, 2003).
5.5.2.2 Ultrafiltração
Para Fermi (2003, p. 41), “a ultrafiltração ocorre quando a água é empurrada através
da membrana por uma força hidrostática ou osmótica.”
Daugirdas et al (2003) afirmam que os solutos que conseguem passar facilmente
através dos poros são movidos juntos com a água, caracterizando o processo conhecido como
arrasto de solvente. Já para os solutos maiores, a membrana atuará como uma peneira.
Fermi (2003) destaca que a ultrafiltração hidrostática baseia-se em duas variáveis: a
pressão transmembrana e o coeficiente de ultrafiltração (Kuf).
Fermi (2003, p. 42) demonstra que “durante a hemodiálise, a água e os solutos
pequenos se movem do sangue do dialisador capilar para o dialisado (solução de diálise)
como resultado de um gradiente de pressão hidrostática entre os dois compartimentos.” A
solução de diálise passa pelo capilar exercendo uma pressão, como se estivesse aspirando as
pequenas moléculas. Essa pressão exercida pelo dialisado sobre o sangue é chamada de
pressão transmembrana (FERMI, 2003).
O coeficiente de ultrafiltração é definido como “número de mililitros de líquido por
hora que pode ser transferido através da membrana por mmHg de gradiente de pressão
transmembrana.” (DAUGIRDAS et al, 2003 p. 17).
Segundo Fermi (2003) e Daugirdas et al (2003), a permeabilidade das membranas dos
dialisadores à água pode variar consideravelmente em função da espessura da membrana e do
tamanho dos poros.
Fermi (2003) relata que a ultrafiltração osmótica baseia-se no equilíbrio na
concentração total de solutos entre duas soluções diferentes. Exemplifica que quando se tem
duas soluções, separadas por uma membrana semipermeável, com número diferente de soluto,
a água irá se mover da solução menos concentrada para a mais concentrada. E esse
movimento de água resulta na equalização da concentração total de solutos dos dois lados da
membrana.
27
5.5.3 Acesso vascular para hemodiálise
Besarab e Raja (2003), quando citados por Daugirdas et al (2003), e Fermi (2003)
afirmam que o acesso vascular nos pacientes com insuficiência renal crônica pode ser
temporário ou permanente.
O acesso venoso temporário pode ser usado para uma diálise única, utilizado por
poucas horas, ou por meses, onde é utilizado enquanto se aguarda uma fístula arteriovenosa
ficar madura. Esse acesso é estabelecido pela inserção percutânea em uma veia calibrosa,
podendo-se utilizar a jugular interna, femoral, ou, menos desejável, a subclávia (BESARAB e
RAJA, 2003; citados por DAUGIRDAS et al, 2003).
Em relação ao acesso permanente, Besarab e Raja (2003), citados por Daugirdas et al
(2003), dizem que um acesso permanente ideal provê o fluxo adequado para a prescrição de
diálise, dura um longo período, e tem um baixo índice de complicações.
5.5.3.1 Cateteres de duplo lúmen (subclávia, jugular interna e femoral)
Fermi (2003) enfatiza que o cateter de duplo lúmen (CDL), também conhecido como
cânula venosa percutânea, é a via de acesso temporária de maior escolha para a hemodiálise.
Segundo Smeltzer e Bare (2002, p. 1065), “o acesso imediato à circulação do paciente
para a hemodiálise aguda é conseguido ao se inserir um cateter de luz dupla ou de múltiplas
luzes na veia subclávia, jugular interna ou femoral.”
Ainda referindo aos autores Smeltzer e Bare (2002), esses cateteres são removidos
quando não existir mais a necessidade de sua utilização, seja porque a condição do paciente
melhorou ou porque outro tipo de acesso foi estabelecido.
O cateter é implantado sob efeito de anestesia local, com técnica asséptica por uma
equipe capacitada na própria unidade de diálise e é fixado por meio de fios cirúrgicos de
mononylon (FERMI, 2003).
O CDL é utilizado principalmente para pacientes com insuficiência renal aguda (IRA),
pacientes com insuficiência renal crônica (IRC) sem acesso venoso permanente disponível,
pacientes que necessitam de hemodiálise de urgência, e pacientes com IRC que perderam a
via de acesso definitiva (FERMI, 2003).
28
Antes de cada diálise deve ser realizado curativo com povidine degermante,
clorexidine ou outra solução antisséptica. O curativo deve permanecer fechado durante e após
o término da sessão de hemodiálise (FERMI, 2003). Ainda segundo Fermi (2003) as duas vias
do cateter devem ser lavadas com soro fisiológico após o término da hemodiálise para
remover qualquer coágulo que possa ter se formado.
Fermi (2003) relata que deve administrar heparina pura em cada via do cateter após o
seu uso. Antes de uma nova utilização, deve-se aspirar a heparina das vias do cateter, evitando
assim que o paciente receba uma dosagem grande da substância durante o processo.
As principais complicações são: pneumotórax, hemotórax, lesão de nervos,
hemorragia e arritmias. É indicada a remoção do cateter e um novo pode ser inserido, no lado
oposto do pré-existente, após 24 a 48 horas, quando se notar sinais de infecção, ou seja,
presença de secreção purulenta no local da inserção, febre acima dos 38º C, e/ou quadros de
bacteremia (calafrios) durante a hemodiálise ou no período interdialítico (FERMI, 2003).
5.5.3.2 Permcath
É de uso exclusivo para pacientes com IRC, especialmente para os com problemas
vasculares e com distúrbios de coagulação (FERMI, 2003).
“O cateter permcath é implantado cirurgicamente em veias de grande calibre como a
veia jugular interna ou a veia subclávia.” (FERMI, 2003 p. 48).
5.5.3.3 Fístula arteriovenosa
Analisando Smeltzer e Bare (2002) e Fermi (2003), verifica-se que a fístula é um
acesso permanente, criado por meios cirúrgicos, que consiste em uma anastomose subcutânea
de uma artéria com uma veia, tanto látero-lateral quanto término-lateral. É um tipo de acesso
indicado somente para pacientes com IRC.
“A fístula leva de 4 a 6 semanas para amadurecer, antes de estar pronta para uso. Isso
proporciona tempo para a cicatrização e para que segmento venoso da fístula se dilate para
acomodar duas agulhas de grosso calibre.” (SMELTZER e BARE, 2002 p. 1065)
29
Para Smeltzer e Bare (2002) e Fermi (2003), a fístula é geralmente confeccionada no
braço não-dominante, de modo a não limitar as atividades, e o paciente é encorajado a realizar
exercícios de apertar uma bola de borracha para aumentar o tamanho dos vasos.
Os pacientes que provavelmente serão incluídos em programas de hemodiálise
devem ser instruídos quanto aos cuidados para preservar o membro em que será
instalada a FAV, evitando punções vasculares para exames de sangue ou
administração de medicamentos injetáveis (SMELTZER e BARE, 2002 p. 1065).
As complicações segundo Fermi (2003) são: fluxo baixo causado principalmente por
obstrução parcial do ramo venoso; trombose ocasionado por baixo fluxo, desidratação,
hipotensão severa ou hipercoagulabilidade; isquemia da mão gerado pelo efeito sequestro
devido ao desvio da circulação; infecções de origem estafilocócica; sinais de inflamação no
local; aneurisma ou pseudo-aneurisma causado por extravasamento de sangue após a remoção
das agulhas.
5.5.3.4 Enxerto ou próteses
Quando os vasos do paciente são inadequados para a anastomose, um enxerto
arteriovenoso pode ser criado pela interposição subcutânea de uma prótese biológica,
semibiológica ou sintética entre uma artéria e uma veia, permitindo a criação de um acesso
eficaz para a hemodiálise. Esses enxertos normalmente são implantados no braço e no
antebraço ou na parte superior da coxa (SMELTZER e BARE, 2002; Fermi, 2003).
Smeltzer e Bare (2002) e Fermi (2003) relatam que a infecção e a trombose,
ocasionadas pelo baixo fluxo, são as principais complicações encontradas.
5.5.4 Complicações da hemodiálise
“As complicações que ocorrem durante a sessão de hemodiálise podem ser eventuais,
mas algumas são extremamente graves e fatais.” (FERMI, 2003, p.89).
Dentre as complicações, a hipotensão arterial é citada por Smeltzer e Bare (2006)
como sendo uma das mais comuns, ocasionada pela rápida drenagem dos líquidos corporais
durante a hemodiálise.
30
As cãibras musculares ocorrem em até 20% dos tratamentos de hemodiálise. A
patogênese está provavelmente relacionada à ultrafiltração rápida, hiponatremia, hipocalemia
e hipotensão. Pacientes urêmicos, porém ainda sem tratamento dialítico, não apresentam
cãibras com freqüência. A administração de sulfato de quinino e o ganho de pouco peso entre
as sessões de diálise ajudam a prevenir as cãibras (VIEIRA et al, 2005).
A cefaléia é o sintoma mais comum em pacientes em regime de hemodiálise, sendo a
gênese da cefaléia retratada por Antoniazzi et al (2002) como sendo a hipertensão arterial
(38%), seguido por nenhum fator identificado (26%), hipotensão arterial (12%) e alterações
no peso corporal (6%).
A dor torácica é retratada por Kovelis et al (2008), que descrevem que o sistema
respiratório é especificamente afetado tanto pela doença como pelo tratamento. Além da
redução da função pulmonar e da força muscular respiratória, pacientes com DRC submetidos
à hemodiálise apresentam variações de peso, devido à sobrecarga de líquido corporal no
período interdialítico. Os autores ainda explicam que essa sobrecarga, em associação com um
possível aumento da permeabilidade capilar pulmonar, pode resultar em edema pulmonar e
efusão pleural, alterações essas que poderiam explicar redução da função pulmonar.
Em relação à artralgia, Vieira et al (2005) retratam que este é um sintoma comum
entre pacientes submetidos à diálise. Mais de 70% das pessoas que fazem hemodiálise relatam
sintomas articulares, e a prevalência dos sintomas aumenta com a duração do tratamento,
sendo o joelho a articulação mais envolvida.
A fraqueza muscular generalizada associada à diálise afeta predominantemente os
membros inferiores e a musculatura proximal. A etiologia costuma ser multifatorial, mas as
principais causas são a deficiência de vitamina D e a inatividade física (VIEIRA et al, 2005).
Outras complicações da hemodiálise são: febres e calafrios, síndrome do desequilíbrio,
embolia gasosa, hemólise, arritmias, síndrome do primeiro uso, alterações eletrolíticas,
hemorragia intracraniana, convulsões, vômitos e morte súbita (SMELTZER e BARE, 2006).
31
6 RELEVÂNCIA DO CONHECIMENTO NO PROCESSO SAÚDE - DOENÇA
Bezerra (2003) afirma que a conscientização da população a respeito da relação
atendimento-qualidade, como consumidor dos serviços de saúde, e a consciência dos
profissionais desses serviços de que a qualidade obtém-se pelo conhecimento, assegura a
necessidade da educação permanente como pilar para o desenvolvimento do tratamento.
O paciente renal crônico sofre mudanças nos hábitos alimentares, sendo necessária a
adoção de uma dieta com diminuição de ingesta de proteínas, sódio e potássio. Gualda (1998),
quando citado por Gullo et al (2000), retrata que as restrições impostas pela doença renal
crônica ou pelo tratamento são sempre rigorosas e o grau de assimilação e de adesão ao
tratamento é sempre diversificado, dependendo do valor que o indivíduo atribui a si próprio e
à sua vida, do modo como as pessoas que fazem parte de sua rede familiar e social encaram
essa condição e o apoio que oferecem nessa trajetória.
Meireles et al (2004) ressaltam que esses pacientes quando conhecem mais sobre a
sua patologia e o seu tratamento se tornam mais equilibrados e aderem melhor ao tratamento.
A adesão ao tratamento da doença crônica significa aceitar a terapêutica proposta e
segui-la adequadamente. Vários fatores influenciam a adesão, tais como a característica da
terapia, as peculiaridades do paciente, aspectos do relacionamento com a equipe
multidisciplinar, variáveis socioeconômicas, entre outras (RAPLEY, 1997; citado por
KURITA e PIMENTA, 2003).
Gorrie (1992), quando citado por Cesarino e Casagrande (1998), relata que a educação
do paciente renal é um compromisso do enfermeiro, e este deve ter orgulho disso. Consoante
a essa afirmativa, Phillips et al (1983) relatam que é essencial a ação educativa com paciente
renal crônico, para descobrir maneiras de viver dentro dos seus limites, de forma que não seja
contrária ao seu estilo de vida e que consiga conviver com a doença e com o tratamento
hemodialítico.
Para que os pacientes assumam os cuidados e controle do esquema terapêutico, é
necessário identificar as suas necessidades, auxiliá-los a se sentirem responsáveis e capazes de
cuidarem de si mesmos (CESARINO e CASAGRANDE, 1998).
Dentre os fatores que podem afetar a qualidade de vida e a adesão ao tratamento Pierin
et al (2001) citam o grau de conhecimento dos pacientes sobre sua patologia. Assim, Teixeira
e Lefèvre (2001) enfatizam que verificar o grau de conhecimento dos pacientes sobre sua
doença pode proporcionar medidas efetivas para melhorar o benefício da terapêutica.
32
Cesarino e Casagrande (1998) e Anger (1975) descrevem que os pacientes que
realizam o tratamento hemodialítico apresentam, sobre ele, muitas fantasias, ou mesmo falta
de conhecimento. Relatam as fantasias dos pacientes renais crônicos relacionadas à máquina e
à imagem do corpo, como se fossem "homens semi-artificiais". Tais pacientes, que ficam uma
parte da semana em suas casas, e a outra na unidade de hemodiálise, necessitam de
profissionais com habilidades, com conhecimento e capazes de um bom relacionamento para
auxiliá-los.
Para Mendes e Shiratori (2002), a dependência da máquina provoca muitas alterações
psicológicas. Os indivíduos passam a ter uma nova percepção de sua situação, pois sentem
que perdem o controle de seus corpos e seus destinos.
Há necessidade de uma abordagem multidisciplinar, na qual a vivência de cada
paciente, seus valores, crenças e práticas culturais sejam reconhecidas e abordadas (MAAN et
al, 2003; SANTOS et al, 2008).
O paciente deve ser visto como alguém que está em uma fase de intensas adaptações
em sua vida, pois, tanto as alterações fisiológicas quanto as psicológicas causam muita revolta
e ansiedade.
Consoante a isto, Meireles et al (2004) afirmam que o pouco conhecimento leva à nãoadesão ao tratamento, que está relacionada com a negação da doença como mecanismo de
defesa, disfarçando, assim, suas angústias, tristezas e medos. Meireles et al (2004) ainda
enfatizam ser necessário realizar educação em saúde com esses pacientes para que eles
tenham maior conhecimento a respeito de sua patologia e de seu tratamento, e assim adquiram
segurança e maiores subsídios para seu autocuidado.
Muitas são as dúvidas dos pacientes submetidos à hemodiálise. Cesarino e Casagrande
(1998) relatam que os principais questionamentos giram em torno da função renal, das causas
da doença, do mecanismo do tratamento e do transplante renal.
Pace et al (2006) descrevem a educação terapêutica sendo fundamental para informar,
motivar e fortalecer a pessoa e a família, para conviver com a condição crônica, onde a cada
atendimento, deve ser reforçada a percepção de risco à saúde, e ao desenvolvimento de
habilidades e a motivação para superar esse risco.
Queiroz et al (2008) retratam que a atenção à saúde, que fornece informação oportuna,
apoio e monitoramento, melhorará a adesão, o que reduzirá o ônus das condições crônicas e
proporcionará melhor qualidade de vida. Para isso, é indispensável que os educadores em
saúde conheçam a realidade, a visão de mundo e as expectativas de cada sujeito, para que
possam priorizar as necessidades dos clientes e não apenas as exigências terapêuticas.
33
7 ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NA QUALIDADE DE VIDA DOS PACIENTES
RENAIS CRÔNICOS
O indivíduo com insuficiência renal crônica (IRC), em tratamento hemodialítico,
sofre várias mudanças em seu cotidiano. Em algumas situações, esse paciente desconhece a
existência da doença até o seu quadro clínico apresentar-se bastante grave. Lima e Gualda
(2000) afirmam que além dos problemas clínicos, eles podem ser acometidos de problemas
psicológicos, devido às limitações impostas pelo tratamento.
O paciente, muitas vezes, é obrigado a abandonar o emprego, e assim, deixa de ser o
responsável pelo sustento da família, reduzindo também suas atividades sociais. Daugirdas
(1996) afirma que pacientes em diálise levam uma vida altamente anormal. Dependente de
uma máquina, de uma equipe, além da exposição a outros fatores estressantes. Daugirdas
(1996) ainda ressalta que a depressão é um distúrbio muito freqüente, que pode ocorrer em
resposta a uma perda real e ameaçadora, manifestando-se por meio de humor depressivo,
desesperança e auto-imagem ruim.
Segundo Smeltzer e Bare (2002), muitas vezes os amigos tendem a se afastar, devido à
pequena expectativa de vida.
Sentimentos perturbadores podem ser despertados pelas enfermidades crônicas e pelas
exigências que impõe o tratamento. Reações emocionais como a ansiedade, raiva e depressão
são comumente sentidas também pelos familiares. A maneira como elas são sentidas e
expressas dependerá da personalidade do indivíduo (SMELTZER e BARE, 2002).
Lima e Gualda (2000) descrevem que os pacientes nefropatas em início de
tratamento hemodialítico geralmente sentem-se esperançosos; entretanto, depois de algum
tempo, apresentam sentimentos conflitantes e ambíguos, pois começam a sentir-se
amedrontados pela morte. Lima e Gualda (2000) ainda afirmam que esses pacientes
freqüentemente utilizam-se de mecanismos de defesa, como a negação, refutando sua
dependência da máquina de hemodiálise. Não cuidam da fístula, não seguem a dieta,
conseqüentemente ficam desnutridos e perdem parte da auto-estima.
Expressões de raiva também são reações comuns à doença, como maneira de enfrentar
a ansiedade e geralmente em resposta a uma ameaça, insulto ou lesões como punções e
procedimentos dolorosos. O fato de o paciente ter limitadas suas atividades e ter um
prognóstico incerto pode levá-lo a certas crises de raiva (DAUGIRDAS, 1996).
34
Smeltzer e Bare (2002) citam que o indivíduo com raiva, por causa de uma
enfermidade, pode reagir de várias maneiras: argumentar sempre, ser sarcástico ou malagradecido, não ter vontade de cooperar. Tais expressões objetivam aliviar os sentimentos de
desânimo e dependência. A raiva desse paciente pode desaparecer quando alguém o ajuda a
identificar o que está sendo frustrante ou ameaçador e a tomar atitudes que minimizem as
ameaças.
A ansiedade do paciente é freqüente, pois a doença é percebida como ameaça à vida e
à integridade corporal e como interrupção do meio de sobrevivência, prejudicando a sua
identidade de autoridade - muitas vezes necessária ao bem estar - e trazendo incerteza acerca
do seu futuro (BARBOSA et al, 1999).
Lima (1989) refere que os pacientes renais crônicos acabam se tornando desanimados,
desesperados e, muitas vezes, por estas razões ou por falta de orientação, acabam
abandonando o tratamento ou não dando importância aos cuidados constantes que deveriam
ter.
Para Barbosa (1993), o doente renal crônico vivencia uma brusca mudança no seu
viver, convive com limitações, com o tratamento doloroso que é a hemodiálise, com um
pensar na morte, mas convive também com a possibilidade de submeter-se ao transplante
renal e a expectativa de melhorar a sua qualidade de vida.
Segundo Silva (1996) a tarefa do profissional da saúde é decodificar, decifrar e
perceber o significado da mensagem que o paciente envia para, só então, estabelecer um plano
de cuidados adequado e coerente com as suas percepções e necessidades. Ressalta, ainda, que
o enfermeiro, por interagir diretamente com o paciente, precisa estar mais atento ao uso
adequado das técnicas de comunicação interpessoal.
A atuação do enfermeiro na unidade de hemodiálise é extremamente importante, e
deve ser baseada no cuidado direto e na transmissão de conhecimentos, com o intuito de
promover a saúde do paciente comprometido e prevenir as complicações da doença.
Pietrovski e Dall’Agnol (2006) dizem que é necessário ampliar o leque de atenção e
extrapolar a fronteira da sofisticação tecnológica e do aparato instrumental que, mesmo sendo
importantes e indispensáveis no tratamento hemodialítico, são insuficientes para suprir as
necessidades de um ser humano que está sendo cuidado.
Machado e Scramin (2002) chamam a atenção para a falta comum de habilidade dos
profissionais de enfermagem em lidar com necessidades especiais do cliente, observando que
deve ser incentivado naqueles um comportamento crítico, reflexivo e participativo quanto ao
desempenho das ações de cuidar. Stefanelli (1992) ainda completa dizendo que os
35
enfermeiros, enquanto profissionais da área de saúde preocupados com o ser humano,
precisam desenvolver meios, instrumentos, técnicas, habilidades, capacidade e competências
para oferecer ao mesmo a oportunidade de uma existência mais digna, mais compreensiva e
menos solitária no momento da doença.
Stefanelli (1992) ainda afirma que é por meio da comunicação estabelecida com o
paciente que podemos compreendê-lo em seu todo, isto é, seu modo de pensar, sentir e agir e
ajudá-lo a reequilibrar-se mais rapidamente.
O enfermeiro deve conquistar a empatia do paciente, tentando assim compreendê-lo
melhor para proporcionar-lhe um retorno (feedback) positivo. Os enfermeiros precisam
tranqüilizar os pacientes que se sintam desamparados e inúteis e comunicar-lhes que serão
cuidados até que possam cuidar de si mesmos. Assim, o enfermeiro reconhece a dependência
do paciente, mas ao mesmo tempo o apóia e o encoraja a tornar-se independente (Meireles et
al, 2004).
Os profissionais de saúde devem direcionar a atenção para a pessoa doente, e não
somente para a doença.
Esses profissionais que valorizam o ser humano precisam empenhar-se em
compreender as respostas das pessoas, nas diferentes situações vivenciadas durante o seu
ciclo de vida, respeitando a individualidade de cada um, principalmente no momento da
doença (MEIRELES et al, 2004).
Desse modo, entendemos que as equipes multidisciplinares que acompanham os
pacientes em tratamento hemodialítico devem ter maior atenção com pacientes de mais idade,
e de menor nível educacional, para que eles possam vir a conhecer e entender sua doença,
visando uma melhora na sua qualidade de tratamento e de vida.
Filho (2008) afirma que a Enfermagem deve orientar os pacientes na organização e
estruturação de rotinas que possam favorecer melhorias na sua qualidade de vida,
encorajando-os, juntamente com seus familiares, à superação e prevenção de complicações
futuras.
Neste sentido, mais uma vez é confirmado que o conhecimento adquirido através da
educação em saúde é relevante para o êxito do tratamento, além de prevenir suas
complicações (CUSPIDI et al, 2001; PACE et al., 2003).
36
8 METODOLOGIA
8.1 CARACTERÍSTICAS DO ESTUDO
Trata-se de uma pesquisa de natureza qualitativa, descritiva e analítica com abordagem
fundamentada em revisões bibliográficas.
8.2 ESCOLHA DO TEMA
A primeira etapa foi a escolha do tema e a formulação clara do problema. Essa escolha
foi dada pela relevância em abordar e investigar a influência do conhecimento do paciente
renal crônico sobre sua patologia e o tratamento de hemodiálise, e também por enfatizar a
importância do profissional enfermeiro nessa educação.
8.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Utilizamos como critério de inclusão artigos que abordam a nefrologia, principalmente
aqueles onde os autores relacionavam a doença renal com o conhecimento adquirido pelo
paciente e a importância desse saber no tratamento.
8.4 LOCALIZAÇÃO DO ESTUDO
Para realização desta revisão bibliográfica, foram utilizados como fonte de pesquisa
dados encontrados em livros da biblioteca da UNIVALE, artigos científicos disponíveis na
biblioteca virtual SCIELO, artigos de periódicos e jornais.
37
8.5 TRATAMENTOS DOS DADOS
A coleta de dados deu-se através da leitura e análise do material selecionado sobre o
tema proposto, e o papel do profissional enfermeiro na prevenção e promoção da saúde dos
pacientes nefropatas, buscando a correspondência ao interesse da pesquisa, possibilitando
assim, compreensão, verificação e análise dos dados coletados.
38
9 CONCLUSÃO
Esta revisão literária leva-nos a concluir que, a doença renal crônica é considerada um
grande problema de saúde pública porque causa elevadas taxas de morbidade e mortalidade e,
além disso, tem impacto negativo sobre a qualidade de vida relacionada à saúde dos pacientes.
Percebemos e refletimos, após análises das literaturas, que os portadores de
Insuficiência Renal Crônica precisam de atenção, não devendo ser percebidos apenas como
indivíduos que não tenham qualidade de vida, pois a mesma pode ser alcançada. Devido à
grande complexidade da doença, muitas são as dúvidas sobre as suas causas, e de todos os
seus sintomas, os quais podem surgir antes e durante ou após o tratamento de hemodiálise.
Identificamos nas literaturas a relevância do conhecimento do paciente sobre a sua doença e o
seu tratamento. Assim, enfatizamos que esse saber é fundamental para a aceitação da doença,
e sua melhor adesão, e com isso melhorar a qualidade de vida para esses pacientes.
Identificamos também que o enfermeiro tem papel fundamental na educação destas
pessoas, pois ensina, estimula e responde às dúvidas, com o intuito de promover a saúde e
prevenir as complicações desta doença.
As atividades de educação em saúde destinadas às pessoas com problemas renais não
devem ser estáticas, pois a simples transmissão da informação não assegura mudanças
significativas que levem à melhoria da saúde. É preciso buscar outras maneiras de transmitir
esse conhecimento, diferente do método tradicional, uma maneira onde os pacientes aprendam
e participem de novas práticas, para que possam adaptar-se de maneira positiva ao seu novo
estilo de vida. É necessária ainda, uma reflexão crítica da equipe de saúde e dos pacientes
para, juntos, buscarem meios que possam modificar esta realidade.
É necessário, finalmente, que se investigue e aprofunde novos dados sobre qualidade
de vidas dos pacientes renais crônicos, dando o apoio individual e familiar, objetivando
melhores resultados no tratamento para uma qualidade de vida mais digna.
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