Um estudo de caso

FACULDADE EVANGÉLICA DO PARANÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM PSICOLOGIA CLÍNICA:
TERAPIA COMPORTAMENTAL E COGNITIVA II.
Relatório de Pesquisa
Habilidades Sociais e Síndrome de Moébius: Um
estudo de caso.
CURITIBA
2010
1
ANAYNA NARA DE CAMPOS
Relatório de Pesquisa
Habilidades Sociais e Síndrome de Moebius: Um
estudo de caso.
Relatório de Pesquisa apresentado ao
Curso de Especialização em Psicologia
Clínica:
Terapia
Comportamental
e
Cognitiva II, da Faculdade Evangélica do
Paraná, como requisito à obtenção do
título de Especialista.
Orientadora: Profa. Dra. Suzane S. Löhr.
CURITIBA
2010
2
Habilidades Sociais e Síndrome de Moébius: Um estudo de caso.
Introdução:
Este estudo descreve a evolução do atendimento psicológico adotando o
referencial comportamental de uma criança de cinco anos, do sexo masculino,
com dificuldades significativas de interação, com Síndrome de Moébius.
Muitas pessoas com Síndrome de Moébius tendem a ter suas funções
cognitivas preservadas. As limitações físicas impostas pelo quadro podem passar
a imagem de um atraso cognitivo, mas o maior comprometimento consiste na
interação com o outro, dificultando as relações interpessoais. Este trabalho tem
como objetivo apresentar os resultados obtidos e a análise das intervenções
psicológicas
realizadas,
seguindo
o
referencial
comportamental.
O
desenvolvimento de habilidades sociais teve como objetivo melhorar a interação
da criança com o ambiente, criando assim oportunidades para outros
aprendizados.
As sessões foram filmadas, além de acompanhadas por registro metódico do
comportamento.
Classes
de
comportamento
ligadas
ao
relacionamento
interpessoal foram então definidas operacionalmente e passaram a compor
registros de evento. Os registros iniciais permitiram construir a linha de base dos
referidos comportamentos e avaliar a sua evolução ao longo das intervenções. A
editoração das filmagens foi utilizada também como recurso de visualização de
princípios da aprendizagem por parte dos pais. Outra função de tais registros foi
de ilustrar formas de manejo da criança, dando modelos a ser utilizados pelos pais
no ambiente familiar, ou seja, possibilitou aprendizagem de estratégias via
modelação favorecendo a generalização das habilidades desenvolvidas no
contexto terapêutico para outros ambientes, como na sua própria casa.
3
Revisão de literatura:
A Síndrome de Moébius (SM) foi inicialmente descrita por Von Graefe em 1880
e posteriormente por Paul Julius Moebius o qual reuniu e descreveu 44 casos no
ano de 1982 (PRIETO DÍAZ J, SOUZA DIAS C. 1986). Segundo Fontenelle e cols.
(2001), esta síndrome é caracterizada por paralisia facial congênita e não
progressiva do VII e VI nervos cranianos, sendo esta paralisia na maioria dos
casos, bilateral podendo ser total ou parcial. São afetados principalmente os
movimentos dos olhos e os movimentos da face, que além de outras funções
auxiliam na expressão de emoções. A SM produz uma aparência facial pouco
expressiva e estrabismo convergente, ocasionando alterações funcionais,
afetando os movimentos dos olhos (não os fechando totalmente) e os movimentos
da face, acarretando um rosto inexpressivo, com ausência total de mímica facial.
Esta síndrome pode apresentar comorbidades tais como ptose palpebral,
estrabismo divergente, surdez, distúrbios da sensibilidade nos territórios inervados
pelo nervo trigêmeo, disfagia, disfonia e atrofia da língua, que podem ser
verificados
em
Malformações
diferentes
ósseas
combinações,
estão
presentes
até
em
mesmo
grande
deficiência
número
de
mental.
casos,
especialmente pés tortos. Já foram descritas outras anormalidades, como
anomalias
físicas
das
extremidades
(mãos
e
pés),
na
dentição
e
cardiorrespiratórias, dentre outras menos comuns.
Quanto às possíveis causas, os autores afirmam que a origem da SM
permanece especulativa. Além de suposições quanto à predisposição genética,
alguns fatores ambientais têm sido apontados na ocorrência da SM, tais como:
hipertermia, exposição da gestante à infecção, utilização do misoprostol, do álcool,
cocaína, talidomida e de benzodiazepínicos, entre outros. Segundo Pupo Filho
(1999), a popularização do misoprostol como abortivo, pode ter sido responsável
pelo aumento de casos da SM observado nos anos recentes. Uma pesquisa
realizada em 1996 comprovou que 49% das crianças portadoras da Síndrome de
Moébius estudadas nasceram após tentativas frustradas de aborto com o uso do
misoprostol.
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O diagnóstico pode ser realizado a partir das manifestações clínicas, tais como
a incapacidade de sugar e pelo fechamento incompleto das pálpebras durante o
sono, bem como a ausência de sorriso e um aspecto de face de máscara no rosto.
A face sem expressão faz com que esses pacientes sejam vistos pela
sociedade como não tendo desenvolvimento cognitivo dentro da normalidade
esperada. Segundo a Associação Moebius do Brasil, estima-se que no Brasil
existam em torno de 600 casos e nos Estados Unidos 1000 crianças portadoras
de Síndrome de Moebius.
Quanto ao prognóstico, segundo pesquisadores da Unifesp (2010), desde que
o indivíduo não apresente outras manifestações associadas, como convulsões,
alterações ventriculares, hidrocefalia ou lesões no sistema nervoso central, poderá
ter uma vida normal. No entanto, poderá apresentar atraso no desenvolvimento
motor, devido à presença do pé torto congênito, sendo necessário, em alguns
casos, cirurgias ortopédicas para correção. Pelo fato de terem lábios e língua
comprometidos em menor ou maior grau, a fala desses pacientes poderá
apresentar alterações passíveis de minimização por processo de reabilitação.
A inabilidade para falar, bem como as dificuldades de comunicação e
inexpressividade facial possivelmente conduzem a déficits e prejuízos no
desenvolvimento de habilidades sociais, dificultando a interação com o ambiente.
Portadores da Síndrome de Moébius não conseguem sorrir ou franzir a testa, por
exemplo, muitas vezes não podendo piscar ou movimentar os olhos de um lado
para outro. A movimentação labial também é comprometida por conta de
limitações físicas e fisiológicas. Segundo Tabaquim & Lima (2005), essas
alterações
de
expressão
associadas
a
deformidades
físicas
acarretam
freqüentemente distúrbios emocionais que podem ser confundidos com algum
grau de deficiência mental, além de acarretar problemas sociais como
discriminação. Entendendo a comunicação como princípio básico para a interação
com o ambiente, pessoas com SM ao apresentar dificuldades na comunicação
verbal e não-verbal (expressão facial), podem sofrer prejuízos no que diz respeito
à socialização. Para Löhr (2004), “a dificuldade em estabelecer e manter
relacionamentos interpessoais produtivos está presente na vida de muitas
5
pessoas, constituindo-se em seu problema central.” (p.167). No entanto, afirma a
autora que em alguns casos, essa dificuldade é parte do quadro e não o problema
central, como pode ser observado nos quadros de Esquizofrenia, Síndrome de
Asperger, Autismo ou em outros quadros clínicos. Pessoas com Síndrome de
Moebius também parecem estar inseridas nesse grupo visto que a dificuldade no
estabelecimento de relações interpessoais é igualmente presente neste quadro
clínico. Ao abordar as habilidades sociais necessárias a pessoas com
necessidades especiais, Riches (1996) cita que muitos indivíduos se comportam
de forma a permitirem que as pessoas os percebam como socialmente inábeis ao
mesmo tempo em que parecem incompetentes para mudar seu comportamento.
Este conjunto de fatores pode gerar muita frustração nas tentativas de estabelecer
relacionamentos e participar de situações do cotidiano, levando a sentimentos de
solidão.
Tendo em vista as dificuldades clinicamente relevantes ocasionadas pela
sintomatologia da Síndrome de Moébius e o possível déficit em habilidades
sociais, torna-se fundamental a realização de intervenções psicoterapêuticas a fim
de desenvolver essas habilidades com o objetivo de melhorar a interação com o
ambiente, principalmente.
Caballo (1997, 2008) conceitua habilidades sociais como um conjunto de
habilidades comportamentais aprendidas, ou seja, um padrão de comportamentos
que envolvem a expressão habilidosa e assertiva de sentimentos, opiniões e
desejos em situações de enfrentamento social ou grupal, favorecendo a resolução
de problemas sociais imediatos. De acordo com Murta (2005), habilidades sociais
são cientificamente reconhecidas como fator de proteção no curso do
desenvolvimento humano. Desta maneira, programas para o desenvolvimento e
treinamento de habilidades sociais têm sido desenvolvidos para promover saúde
mental. A autora faz referência às intervenções em prevenção terciária que
objetivam minimizar conseqüências de déficits acentuados em habilidades sociais
já instalados, sem pretensão de cura, como por exemplo, em casos de crianças
portadoras de autismo e/ou deficiência mental. Del Prette & Del Prette (2006,
2008), também enfatizam o Treinamento de Habilidades Sociais, compreendo-o
6
como complemento indispensável no atendimento clínico visando a superação de
dificuldades interpessoais.
Para os autores citados, “a plasticidade do
comportamento social na infância justifica a necessidade de investimento na
promoção de saúde e bem-estar, por meio de estratégias educativas e
terapêuticas” (p.28).
As habilidades sociais são fundamentais na garantia da
qualidade de vida de pessoas com deficiências físicas, mentais e sensoriais,
caracterizando-se como necessidade educativa de aprendizagem (DEL PRETTE;
DEL PRETTE 2004).
Há poucos trabalhos publicados descrevendo o manejo psicológico de crianças
portadoras de Síndrome de Moébius. Em pesquisa realizada em abril de 2010,
utilizando as palavras-chave “Moébius” e “Síndrome de Moébius” na base de
dados Scielo (Scientific Eletronic Library Online), foram encontrados apenas oito
trabalho referentes à síndrome, porém nenhum deles abordando o tema psicologia
ou psicoterapia. No Acervo da Biblioteca da Organização Pan-Americana da
Saúde (PAHO) e no Sistema de Informação da Biblioteca da OMS (WHOLIS), não
foram encontrados artigos sobre o tema. A escassez de literatura aliada ao grau
de comprometimento na esfera emocional (auto-estima, habilidades sociais,
solidão) de pacientes com Síndrome de Moébius indica a relevância tanto
científica quanto social de estudos que possam contribuir para melhor
compreensão e manejo de pacientes com SM.
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Método
Pesquisa aplicada de delineamento de sujeito único caracterizando um estudo
de caso, no qual o atendimento e processo de psicoterapia serão descritos e
analisados.
Participante e local da pesquisa: Uma criança de cinco anos, diagnosticada
com Síndrome de Moébius que freqüenta Escola de Educação Especial situada no
município de Curitiba.
Os atendimentos foram realizados em uma sala de
atendimento da instituição na qual a criança se encontra matriculada.
Procedimento: Os dirigentes da instituição em que a criança estuda foram
contatados, informados sobre o estudo e autorizaram a realização do mesmo,
desde que a família autorizasse. Foi elaborado o projeto de pesquisa para
submissão ao comitê de ética em pesquisa com humanos e após aprovação desta
os pais da criança foram convidados a conhecer os delineamentos e objetivos do
estudo, bem como receberam o Termo de consentimento livre e esclarecido,
estando cientes quanto às questões éticas da pesquisa.
O
acompanhamento
foi
iniciado
com
observação
e
análise
dos
comportamentos da criança em ambiente natural, que permitiu definir os
comportamentos-alvo da intervenção psicológica relativos à dificuldade de
expressão e comunicação da criança. Foram selecionados 13 comportamentosalvo e a evolução destes recebeu acompanhamento durante 32 sessões de
atendimento psicoterápico individual de 30 minutos cada, realizadas em média
duas vezes por semana. Além dessas, foram feitas entrevistas com pais e
professora a fim de avaliar a generalização dos ganhos terapêuticos para outros
contextos, assim como para obtenção de dados referentes ao comportamento da
criança em outros ambientes. Orientações à mãe e professora também fizeram
parte do processo de intervenção. Nas intervenções com a criança procurou-se
estimular o desenvolvimento de alternativas para promover a relação interpessoal
que compensassem a falta de expressividade facial e da dificuldade de
comunicação oral. Realizou-se também acompanhamento da criança em
ambientes externos tais como em passeios organizados pela escola. Os
8
comportamentos foram registrados através de filmagens e anotações, sendo
posteriormente analisados quanto à freqüência, topografia e funcionalidade.
Instrumentos: Observações sistemáticas do comportamento da criança
extraídas de filmagens das sessões de psicoterapia, registros das entrevistas com
pais e equipe pedagógica.
Relato de Caso
Foi participante deste estudo uma criança de 5 anos do sexo masculino,
matriculada em escola de ensino especial, diagnosticada com SM que para
preservar sua identidade, será chamado de G.
G. tem três irmãos sendo o mais velho de doze anos, o caçula de dois e uma
irmã de dez anos. Seus pais, ambos com idade de vinte e sete anos são casados
há doze anos. A mãe é atendente de telemarketing e o pai, montador de móveis.
G. nasceu de parto normal, a termo, com apgar 5/7 de uma gestação desejada,
tranqüila sem intercorrências. Permaneceu internado em UTI neonatal durante
vinte e oito dias após o nascimento, necessitando retornar ao internamento por
várias vezes de forma intermitente no decorrer dos primeiros dois anos de vida.
Quanto ao desenvolvimento motor, sustentou a cabeça aos sete meses, sentou
com um ano, não engatinhou e deambulou com apoio aos dois anos e sete
meses; ainda utiliza fraldas. G. teve vários internamentos por pneumopatia
secundários à broncoaspiração, sendo a internação de maior gravidade no
primeiro ano de vida. Em virtude do atraso neuropsicomotor e dificuldades
motoras faciais, gerando prejuízo nas funções de piscar, sorrir, sugar, falar e
mímica facial, a família foi orientada a levar G. para atendimentos especializados.
Em exame de ressonância cerebral realizado recentemente, constatou-se sinais
de atrofia da substância branca frontal, alterações de sinais multifocais na
substância branca periventricular e central na região fronto parieto occiptal à
direita, sugerindo focos de isquemia. No entanto, sua capacidade cognitiva
aparente parece estar preservada. Em avaliação fisioterapêutica, constatou-se
leve hipotonia nos membros superiores e déficit de equilíbrio, apresentando
9
marcha com base alargada. A partir de complicações odontológicas, secundárias
à síndrome, G. realizou neste ano (2010), três cirurgias com o objetivo de extração
de dentes e fechamento do palato. Com relação aos acompanhamentos de saúde,
G. realizou estimulação essencial dos dez meses até completar três anos. No
ambulatório de saúde da escola, realiza acompanhamento em fisioterapia desde
maio de 2008, psicologia desde março de 2009 e acompanhamento com
neurologista. Em outra instituição, realiza fonoterapia desde o primeiro mês de
idade,
sendo
ainda
acompanhado
por
geneticista,
otorrinolaringologista,
odontólogo e cirurgião plástico. Freqüenta escola especial em turma (maternal)
desde fevereiro de 2009, ano em que foi confirmado o diagnóstico da síndrome de
Moébius.
Identificação do problema:
Dar-se-á neste estudo, maior atenção ao acompanhamento psicológico da
criança,
mas
considera-se
de
grande
importância
o
acompanhamento
interdisciplinar, como a que vem sendo dispensado a G., para pessoas com
Síndrome de Moébius.
A partir de observação, entrevistas com familiares e equipe pedagógica, bem
como sessões iniciais de psicoterapia, observou-se déficits comportamentais
importantes como dificuldades na aquisição de habilidades sociais, de
comunicação gestual e verbal essenciais para o relacionamento interpessoal.
Constatou-se também excesso comportamental, caracterizado especialmente pela
emissão de comportamentos auto lesivos.
Análise Funcional:
A partir da análise funcional dos comportamentos relevantes e dinâmica
familiar, avaliou-se a inabilidade social e isolamento social como principais focos
de intervenção. A superproteção familiar é um fator importante que contribui para
o agravamento dos déficits, visto que este padrão de interação familiar acaba por
reforçar o padrão de inabilidade social da criança uma vez que atende a
solicitação da criança ao emitir comportamentos de custo de resposta baixo, tais
10
como apontar para um objeto para que lhe seja entregue; emissão de
comportamentos
com
topografia
sutil,
como
compreender
e
atender
a
movimentações de cabeça na sinalização de “sim” e de “não” de baixa amplitude
tornando-se quase imperceptíveis, identificadas apenas por observadores muito
atentos e treinados, como os familiares.
Por vezes, os pais supersolícitos, os quais proporcionam à criança vigilância,
proteção e assistência excessivas podem aumentar ou perpetuar a dependência
da criança. Os pais de G. apresentam uma relação de superproteção, exigindo
pouco do filho e este não é estimulado a aprender outras formas de comunicação
além das funcionais emitidas no ambiente familiar. Como por exemplo, a mãe
comenta sobre deixar tudo ao alcance de G. tais como bolachas, água e
brinquedos. Se por um lado estimula a independência da criança, por outro,
impede que desenvolva e exercite a comunicação e a variabilidade desta, visto
que no ambiente escolar, o padrão de comunicação evidenciado por G., acaba por
não ter conseqüências positivas imediatas, gerando respostas de inadaptação ao
ambiente tais como isolamento social e por vezes comportamentos auto lesivos
quando contrariado (morde e bate sua mão contra o queixo e/ou boca
repetitivamente ao mesmo tempo em que emite som). Tal comportamento cessa
no momento em que G. recebe atenção do adulto, ou quando sua solicitação é
compreendida e/ou atendida. O som emitido nessas situações é similar ao que
emite em situações de descontração ou em que está brincando, o que dificulta o
reconhecimento da emoção presente por parte das pessoas que convivem com
G.. A mãe desenvolveu observação acurada de mudanças sutis na expressão
facial do filho, dizendo identificar respostas de choro e alegria. Segundo ela é
possível discriminar se é choro ou risada a partir da observação da região da testa
de G. Quando se trata de uma resposta de choro, a região central da testa, logo
acima dos olhos, fica avermelhada, diferentemente das reações de alegria.
Comparado ao padrão de imobilidade corporal com movimentos gestuais
mínimos e ausência de expressão facial durante uma interação, o comportamento
auto-lesivo de G. torna-se impactante no ambiente e atrai a atenção das pessoas
que estão presentes nesse ambiente.
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Algumas micro-análises funcionais realizadas a partir de comportamentos
problema de G. serão esquematizadas a seguir:
Antecedente
G. é contrariado.
Comportamento
Conseqüente
G. se auto agride.
Pessoas
ao
redor
dão
atenção a G.
Criança se aproxima de G. G.
responde
com brinquedo e pergunta imobilidade
se G. quer brincar.
com Criança se afasta de G.
corporal
e
inexpressividade facial.
Criança mostra interesse G. tenta se comunicar Criança observa G. e se
em brincar com G.
emitindo gestos diversos afasta posteriormente.
aparentemente
sem
significados.
Descrição das Intervenções- definindo as classes de respostas a serem
trabalhadas:
As classes de respostas focadas durante o processo terapêutico foram
selecionadas
considerando
sua
importância
para
o
desenvolvimento
de
habilidades que favoreçam as relações interpessoais de G. sendo elas: realizar
contato visual, aproximação, afastamento, esboçar expressão facial, realizar
movimento gestual de cabeça sinalizando respostas de sim e não, realizar
movimentos gestuais tais como apontar para objeto ou pessoa, olhar-se no
espelho, imitar a terapeuta, verbalizar sons, brincar e/ou Interagir com objeto,
seguir instruções da terapeuta.
Alguns comportamentos foram acrescentados à lista quando emitidos pela
criança ao longo dos atendimentos, tais como pular e bater palmas e outros
comportamentos referentes à comunicação gestual. Além de registrada em termos
de comportamentos, as sessões também foram filmadas a fim de proporcionar
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maior fidedignidade aos registros, bem como permitir a observação da evolução
da topografia e funcionalidade dos comportamentos emitidos na sessão. Os
comportamentos selecionados como foco de intervenção foram operacionalizados
a fim de possibilitar o registro e posterior análise.
A descrição operacional de cada classe encontra-se no apêndice 1.
Repertório comportamental inicial e metas estabelecidas:
Padrão de resposta interativo inicial:
Na avaliação inicial G. em interação com outros colegas e/ou com
educadores no ambiente escolar, apresentou grande dificuldade na comunicação.
Nos primeiros registros realizados G. não brincava com outras crianças e
dificilmente interagia com adultos, com exceção de familiares. Respondia a
convites para brincar com imobilidade corporal e inexpressividade facial, embora
mantivesse contato visual com as pessoas próximas.
Metas estabelecidas e intervenções realizadas:
Para alguns indivíduos como no caso de G., o processo de interação pode
significar uma tarefa de grande dificuldade e complexidade. No entanto, como
afirma Riches (1996), apesar dessa complexidade, torna-se importante para
qualquer indivíduo aprender sobre algumas normas e rotinas associadas ao dia-adia dos contextos sociais em que estão inseridos, ou seja, “indivíduos podem
aprender a exercer algum controle sobre seus próprios comportamentos e passar
a desenvolver competências relacionais.” (p.27). Após a identificação de classes
de comportamento de G. presentes em seu repertório inicial e que pudessem
contribuir para a aprendizagem de novos comportamentos e competências
relacionais, as metas terapêuticas foram inseridas gradualmente visando fortalecer
seu repertório social em busca de estabelecer novas contingências e reforçadores
na relação interpessoal. Preocupou-se também em realizar as estimulações de
forma lenta e gradual de forma a respeitar as limitações de G. evitando que o
13
excesso de exigências tornasse a terapia uma situação aversiva, ou ainda
pudesse comprometer a relação terapêutica.
Objetivou-se de forma geral melhorar a interação, possibilitando acesso de
G. a novos reforçadores além de ampliar o repertório social de G.
Para atingir tal meta, foram trabalhadas várias classes ligadas à interação:
respostas corporais de sim, passividade frente à agressividade dos outros,
movimentos gestuais de comunicação, verbalização de sons, entre outros.
Selecionou-se como meta inicial, inserir no repertório de G., respostas corporais
de “sim”, visto que estas são importantes ao estabelecer uma interação e eram
inicialmente apresentadas por G. em amplitude mínima, sendo praticamente
imperceptíveis ao interlocutor. Propôs-se então trabalhar a topografia de uma
resposta já existente.
Outro fato importante a ser mencionado é quanto à inassertividade de G.
frente a uma interação aversiva. Como G. não demonstrava expressões faciais,
nem verbalizações referentes a situações de desagrado, apresentava-se como
uma criança passiva sendo vítima constantemente de agressividade por parte de
outras crianças que por sua vez também apresentam dificuldades de interação. A
utilização generalizada de um mesmo gesto para diferentes funções dificultava a
comunicação, além de impedir respostas para situações simples do dia-a-dia,
como por exemplo, responder afirmativamente ou negativamente a uma pergunta.
As intervenções foram selecionadas a partir do repertório inicial
apresentado por G. indicativo de dificuldades em interagir socialmente. As
intervenções tiveram por meta contextualizar movimentos gestuais a partir de
reforçamento diferencial; modelagem de resposta corporal referente ao aceno de
cabeça ao sinalizar “sim” e “não”, verbalização de sons, comportamentos
imitativos de expressões faciais e gestuais. Outras classes de respostas tais como
o treino de higiene tinham como objetivo diminuir os efeitos negativos ocasionados
pela sialorréia. O procedimento básico utilizado nas intervenções foi a modelação,
sendo os comportamentos de G. trabalhados a partir do modelo oferecido pela
terapeuta. A modelagem, fazendo uso de reforço diferencial das respostas
14
emitidas permitiu complementos do processo de desenvolvimento das novas
habilidades.
Para viabilizar a generalização do novo repertório da criança, contingências
específicas foram sendo manejadas de forma a promover situações nas quais G.
foi exposto gradativamente a variados estímulos sociais e diferentes ambientes,
maximizando
a
possibilidade
de
generalizar
repertórios
comportamentais
adquiridos em ambiente protegido (sessão de psicoterapia) para outros contextos
(passeios promovidos pela escola e encontros com outras pessoas da instituição).
Estratégias combinadas de intervenção foram programadas e realizadas a
ponto de permitir que respostas de G. adquiridas e mantidas em sessões
individuais pudessem também ser emitidas em outros contextos tais como em sala
de aula, no hall da escola e até mesmo no parquinho, havendo nessas situações a
presença de terceiros.
Para que o comportamento em processo de aquisição fosse mantido, era
necessário colocá-lo sob controle de contingências naturais de reforçamento. A
inclusão de pessoas presentes no ambiente natural tais como a professora e
familiares, orientados sobre os princípios da aprendizagem possibilitou a
generalização e a posterior manutenção dos comportamentos. A equipe
pedagógica e os familiares foram orientados com o objetivo de reforçar
diferencialmente determinadas respostas previamente treinadas em ambiente de
terapia, promovendo assim a sua generalização para outros contextos. Uma
classe de comportamentos que recebeu tal tratamento foi a sinalização de
resposta a perguntas simples direcionadas a G. O comportamento responsivo de
G. deveria ser consequenciado com reforço social, tais como atenção e elogios.
Seguindo o princípio da modelagem, as exigências quanto à emissão de
comportamentos em sessões de terapia bem como em ambiente natural foram
ampliadas gradualmente. Assim, comportamentos inicialmente genéricos foram
refinados. Um exemplo nesse sentido seria um movimento gestual qualquer
reforçado inicialmente que passou por exigências de variações específicas tais
como aceno de cabeça sinalizando respostas de “sim” para a liberação do
reforçamento. Além das respostas terem sofrido variação, foram mantidas em
15
contextos diferentes, também de forma gradual. A resposta que era emitida
apenas em ambiente protegido (sala de atendimento) foi transposta para outros
ambientes, expondo G. a novos estímulos sociais, inserindo e manejando
situações em que G. pudesse emitir as respostas previamente treinadas (aceno de
cabeça sinalizando resposta de “sim”, gestos e verbalizações) na presença de
terceiros, diminuindo o isolamento e a ansiedade experienciada nos padrões
iniciais de interação de G.
Durante observações posteriores da interação de G. com colegas,
observou-se intermitência na freqüência das respostas solicitadas a G. para
liberação do reforço, provavelmente em decorrência da dificuldade de interação
social apresentada por estas crianças que por sua vez também apresentam
déficits e igualmente freqüentam escola especial.
O reforço intermitente é
produtivo, aumentando a força da resposta, ou seja, tornando-a menos suscetível
à extinção. Porém em se tratando de um repertório que está em processo de
aquisição, o reforço contínuo seria mais apropriado, auxiliando G. a sedimentar o
padrão de resposta desejada, para então ocorrer mudança para algum esquema
de reforçamento. Como já foi exposto, não foi possível obter este grau de
cooperação por parte das demais crianças. Assim, G. foi mantido desde o início
pelos colegas em esquema de reforçamento intermitente, mesmo não sendo o
ideal em um repertório em processo de aquisição.
Resultados e Discussão:
O registro de eventos realizado a cada sessão permitiu a observação e análise
da evolução dos comportamentos de G. ao longo do processo terapêutico. Os
dados apresentados na figura 1 são referentes ao registro de freqüência
acumulada de resposta de 14 classes de comportamentos pré- selecionados e
avaliados durante o processo terapêutico.
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Fig. 1- gráfico representativo da evolução de classes de comportamento de G. durante a
intervenção, em freqüência acumulada.
A partir da figura 1, observa-se que respostas de contato visual foram
emitidas desde a primeira sessão facilitando a interação inicial do cliente e
terapeuta, permitindo a realização das intervenções propostas. Segundo Riches
(1996), assim como expressões faciais, o contato visual pode ser usado para
transmitir mensagens afetivas tais como sentimentos, aceitação, simpatia,
empatia, vergonha, timidez, tédio, agressividade, hostilidade e passividade.
Basicamente, o contato visual é importante por sinalizar atenção e disponibilidade
para interagir. Embora a resposta de contato visual tenha sofrido fortalecimento no
decorrer das sessões e ser emitida com ampla freqüência, observam-se déficits de
outros comportamentos e habilidades sociais básicas fundamentais para que uma
interação seja contemplada satisfatoriamente. Segundo Riches (1996), “a face é a
maior fonte de comunicação não verbal” (p. 123). Emoções básicas e mais sutis
são demonstradas através de expressões faciais usando as sobrancelhas, olhos,
ângulo da cabeça e maxilares. As diferentes combinações permitem a revelação
17
de emoções e sentimentos tais como felicidade, medo, raiva, nojo, preocupação,
tristeza e interesse. As expressões faciais provém informações importantes e
feedback ao outro durante a interação. Além das expressões faciais, mensagens
também podem ser comunicadas através de gestos e movimentos corporais tais
como inclinação do corpo para trás ou para frente, mãos nos quadris, coçar o
queixo, balanços e acenos de cabeça ou inclinação para um lado ou para outro
são usados freqüentemente durante a fala e a escuta. Esses são componentes do
comportamento social que podem variar de acordo com a cultura e são essenciais
nas interações. Segundo Skinner (2003) “o comportamento social surge porque
um organismo é importante para outro como parte de seu ambiente” (p. 326). O
autor lembra ainda que o comportamento verbal sempre acarreta reforço social e
no campo do comportamento social pode-se citar a atenção, aprovação e afeição.
Dessa maneira, esses reforçadores requerem a presença de outras pessoas, visto
que os reforçadores sociais requerem a mediação de outro organismo.
Embora G. não apresente os recursos de expressões faciais em
decorrência dos comprometimentos e limitações ocasionados pela Síndrome de
Moébius, os gestos associados a movimentos corporais e verbalizações podem
constituir um importante recurso alternativo para interagir e se comunicar. A
grande dificuldade que G. encontra nas tentativas de interação com pares referese a não fornecer feedback seja verbal ou não, para esses. Portanto,
avaliou-se
que o desenvolvimento de comunicação gestual, como apontar para objetos ou
para si mesmo e outros movimentos gestuais contextualizados compreendidos em
dar tchau, mandar beijo com as mãos e outras gesticulações constituíram-se como
fatores importantes para facilitar o processo de comunicação e interação de G.
Verifica-se que a freqüência da classe de comportamentos referentes a
movimentos gestuais não contextualizados não sofreu alteração relevante por não
haver funcionalidade comunicativa no ambiente. No entanto, permanecem
presentes no repertório provavelmente por consistirem em tentativas de
comunicação para G., associados à sua história de aprendizagem, já que a mãe e
os familiares tentam entender formas sutis de comunicação de G. em vez de atuar
18
seguindo
os
princípios
da
modelagem,
exigindo
gradualmente
formas
comunicativas mais complexas.
Fig. 2- gráfico representativo da evolução de classes de comportamento de G. referentes à
comunicação, durante a intervenção, em freqüência acumulada.
Avalia-se como fator relevante de evolução no caso, o refinamento da
topografia de resposta pré-existente do aceno de cabeça na sinalização de “sim” à
medida que foi ampliada tornando-se mais perceptível, consistindo em fonte
importante de feedback.
Essa resposta (movimento de cabeça-sim) foi emitida
por G. pela primeira vez na 11ª sessão, ressurgindo na 16ª tendo sua freqüência
aumentada a partir da 19ª sessão, sendo mantida ao longo do processo. Entre a
15ª e 16ª sessão G. permaneceu por aproximadamente três meses sem
intervenção em psicoterapia por motivo de cirurgia e férias escolares. No entanto,
a maioria dos comportamentos manteve-se presente no repertório de G. após
esse período de intervenção, o que aponta para um processo de aquisição de
novo repertório consistente em que novos padrões de resposta já estão bem
estabelecidos no repertório da criança. O comportamento de movimentar a cabeça
19
na sinalização de não ainda se encontra em processo de aquisição, uma vez que
G. apresenta resposta gestual similar com as mãos.
Segundo Fontenelle e colaboradores (2000), a pobreza de expressões
faciais associada com a sialorréia e com as dificuldades relacionadas à fala
resultam em sérias conseqüências para o desenvolvimento psicossocial da
criança. No caso G., observa-se determinadas respostas de esquiva dos pares e
até mesmo de adultos com relação à aproximação de G. em virtude da
inexpressividade facial e sialorréia apresentada pela criança. O treino de higiene
realizado ao longo das sessões fez com que respostas de esquiva emitidas por
pares fossem minimizadas, desenvolvendo em G. respostas que favorecem a
aproximação de outras pessoas oportunizando interações e ainda aumentando a
probabilidade de ocorrência de respostas esperadas para esse contexto.
De acordo com Tabaquim & Lima (2005), a comunicação verbal enquanto
veículo para a interação humana é muito valorizada pela sociedade. Sendo assim,
quando a oralidade se mostra deficitária, a criança com SM poderá expressar-se
por meio de recursos alternativos para a sua comunicação, como o toque, gesto,
escrita, informática, etc. Desde o início das intervenções, percebeu-se facilidade
de G. em emitir respostas imitativas a partir de modelos oferecidos pela terapeuta.
Entende-se que esta habilidade de G. ocasionada principalmente pela resposta
fortalecida e mantida pelo contato visual foi fundamental para a aquisição de
novas respostas e fortalecimento de outras já existentes a partir de procedimentos
de modelação e modelagem de comportamento. Como G. ainda não está
alfabetizado e suas habilidades gráficas não foram desenvolvidas, recursos
alternativos para a sua comunicação foram enfatizados nesse processo. Se por
um lado exista a constatação de limitações desfavoráveis à aprendizagem da fala
para pessoas com SM, por outro existe a possibilidade de desenvolver a fala e
comunicação oral através de estimulação e reabilitação. Sendo assim, priorizou-se
neste caso intervenções focadas em comportamento imitativo de comunicação
oral por considerar a verbalizações de sons de G. como mais um recurso a ser
utilizado por esta criança a fim de estabelecer uma interação. Recorreu-se ainda a
recursos lúdicos com o objetivo de facilitar a relação terapêutica, bem como as
20
intervenções e avalia-se que a utilização desses materiais permitiu a
dessensibilização de G. para o processo terapêutico, uma vez que “o brincar
constitui-se como uma ferramenta potencialmente eficiente na prática clínica da
análise do comportamento infantil” (MIRANDA, 2007, p.86) porque permite o
estabelecimento de vínculos afetivos e também implica na ampliação de
repertórios comportamentais por envolver aspectos sociais, verbais, motores e
cognitivos (SOARES; ZAMBERLAN, 2003 apud MIRANDA, 2007).
Uma classe de comportamentos que apresentou mudança importante no
decorrer das sessões foi a de aproximações de G. a outras crianças e dessas à G.
Em conseqüência, a diminuição de respostas de inexpressividade e isolamento.
Constataram-se novas tentativas de comunicação a partir de gestos mais
contextualizados e de verbalização, também confirmados a partir de relatos
verbais da mãe e professora que também averiguaram que G. melhorou
significativamente sua forma de interagir sendo possível interpretar alguns de seus
gestos e movimentos corporais. Além disso, houve alteração na topografia do
movimento de aceno assertivo de “sim”, sendo esta resposta nitidamente
perceptível após as intervenções de modelagem. Observou-se também, alteração
importante no que diz respeito ao desenvolvimento de esboço de expressões
faciais, oferecendo mais uma possibilidade de intervenção com G. ao desenvolver
mais uma forma de comunicar e expressar espontaneamente sentimentos e
emoções.
A diminuição da freqüência de comportamentos auto lesivos ocorridos de
forma freqüente em ambiente escolar e familiar, segundo relatos, mostra que o
desenvolvimento de habilidades sociais também interfere na diminuição dos
fatores de risco, uma vez que este comportamento não teve intervenção direta por
não ocorrer em sessões de psicoterapia. O comportamento auto lesivo aparece no
gráfico com freqüência 5 (5 emissões) por ter sido registrado durante observação
(25ª sessão) em situação particular (passeio organizado pela escola) em ambiente
desconhecido.
O avanço significativo da comunicação de G. com o ambiente leva à
conclusão de que estimulações realizadas nas sessões de terapia encontram-se
21
em processo de generalização para outros contextos, atingindo os objetivos
propostos. Entende-se por generalização o processo pelo qual o comportamento
treinado se transfere do ambiente de treinamento para o ambiente natural; quando
o treinamento favorece o desenvolvimento de um novo comportamento que não foi
especificamente treinado; ou quando o comportamento treinado se mantém no
ambiente natural ao longo do tempo (MARTIN; PEAR, 2009). Segundo Guilhardi &
Bagaiolo (2002), a manutenção do comportamento adquirido depende da
necessidade de que o comportamento continue a ser reforçado, ou seja, a
mudança do comportamento do cliente no ambiente natural depende da
possibilidade de reforçamento de classes de respostas funcionalmente similares
nesse ambiente. No caso G. o alcance dos resultados foi possível a partir da
colaboração
e
contribuição
de
um
trabalho
interdisciplinar
focado
no
desenvolvimento de habilidades sociais a fim de promover a qualidade da
interação social e comunicação da criança nos diferentes contextos. A família de
G. apresentou-se de forma colaborativa e participativa ao longo do processo
terapêutico, sendo igualmente responsáveis enquanto agentes participantes do
processo de mudança de G. Ao visualizar as filmagens editadas, a mãe de G.
surpreendeu-se ao constatar a capacidade e o potencial que seu filho apresenta
além de perceber a importância da estimulação para aprendizagem de novos
comportamentos seguindo os princípios de modelagem e modelação, bem como
diminuir a proteção excessiva. “Eu jamais colocaria o G. num touro mecânico”
(sic): relatou a mãe ao assistir o vídeo referente a um passeio organizado pela
escola. Ao comentar sobre a manutenção de habilidades adquiridas e
continuidade do processo de aprendizagem no ambiente familiar, relata: “eu fico
com G. a tarde toda. Agora posso aproveitar esse tempo que estamos juntos para
trabalhar a estimulação” (sic).
Embora avanços importantes quanto ao processo de ampliação de
repertório comportamental no caso G. tenham sido constatados, avalia-se a
necessidade da continuidade das intervenções e estimulações, uma vez que o
cliente se encontra em processo de desenvolvimento e aquisição de habilidades.
22
Cogita-se o desenvolvimento em G. de habilidade comunicativa mediada
por LIBRAS, uma vez que a oralidade da criança é comprometida pela síndrome,
mas os movimentos motores de membros superiores tem se mostrado útil para
modelagem de novas formas comunicativas.
Conclusões
O desenvolvimento desse estudo visou analisar uma proposta de
intervenção psicológica comportamental para o desenvolvimento de habilidades
sociais de uma criança portadora de Síndrome de Moébius. Mesmo com
complicações motoras e atraso geral do desenvolvimento neuropsicomotor, e
comprometimentos sérios graves secundários à síndrome, o desenvolvimento
dessa pesquisa possibilitou avaliar o sucesso das intervenções comportamentais
adaptadas para este caso em especial, visto que promoveu a G. novas
possibilidades de interação com o ambiente, melhorando sua qualidade de vida.
Além disso, considera-se o campo de estudos em habilidades sociais como de
significativa contribuição ao embasar as intervenções, uma vez que as habilidades
desenvolvidas por G. enquanto fatores de proteção foram capazes de minimizar
efeitos de natureza anatômica e fenotípica conseqüentes à Síndrome de Moébius.
G. não aprendeu a sorrir, nem a franzir a testa, mas tem desenvolvido habilidades
e competências alternativas que de forma diferenciada, porém eficaz, permitiu que
ele expressasse suas emoções, ou seja, passou a emitir comportamentos motores
com funcionalidade.
Assim como G., outras crianças com dificuldades importantes de interação
podem
se
beneficiar
com
as
intervenções
propostas
pela
Análise
do
Comportamento. Estudos sobre habilidades sociais para melhorar auto-estima,
desenvolver habilidades e promover qualidade de vida, constituem também
importante foco de atuação, especialmente no manejo de indivíduo com
necessidades especiais, que muitas vezes é discriminado socialmente em
decorrência de suas limitações, sejam elas anatômicas ou cognitivas.
23
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relaciones interpersonales. Sobre Comportamento e Cognição: a aplicação da
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em http://www.moebius.org.br. Acesso em 10 fev. 2010.
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Apêndice 1:
Lista de comportamentos e suas operacionalizações:
1- Contato visual: Manter o olhar dirigido à terapeuta podendo variar entre 1 e 3
segundos.
2- Aproximação: Aproximar-se no mínimo um passo da terapeuta ou de objeto
disponibilizado por esta.
3- Afastamento: Afastar-se no mínimo um passo da terapeuta ou de objeto disponibilizado
por esta.
4- Esboço de expressão facial: Qualquer alteração de expressão facial visivelmente
notável.
5- Movimento de cabeça-sim: Movimentar a cabeça verticalmente durante 1 segundo
para cima e para baixo.
6- Movimento de cabeça-não: Movimentar a cabeça horizontalmente durante 1 segundo
para a direita e esquerda.
7- Apontar: Utilizar-se de movimento gestual de apontar na direção de um objeto ou
pessoa.
8- Olhar-se no espelho: Manter contato visual na direção do espelho, olhando na direção
da sua imagem refletida no espelho, podendo variar entre 1 e 3 segundos.
9- Imitar a terapeuta: Emitir qualquer comportamento semelhante ao comportamento
recém emitido pela terapeuta.
10- Verbalização de som: Qualquer emissão sonora emitida pela criança.
11- Brincar/ Interagir com objeto: Explorar, tocar, brincar com objetos e/ou brinquedos por
no mínimo 2 segundos.
12- Movimentos gestuais: Qualquer movimentação que indique comunicação gestual.
13- Seguir instrução: Realizar qualquer comportamento compatível com instrução ou
solicitação prévia da terapeuta como por exemplo: “Jogue a bola”.
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