clinica medica de pequenos animais - TCC On-line

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ
FACULDADE DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DE SAÚDE
CURSO DE MEDICINA VETERINÁRIA
FERNANDO KAMINSKI
CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS ANIMAIS
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
E CINOMOSE
CURITIBA
2012
FERNANDO KAMINSKI
CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS ANIMAIS
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
E CINOMOSE
CURITIBA
2012
2
FERNANDO KAMINSKI
CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS ANIMAIS
ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
E CINOMOSE
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado
ao curso de Medicina Veterinária da
Universidade Tuiuti do Paraná como requisito
parcial para a obtenção do título de Médico
Veterinário.
Orientador: Prof. Dr. Welington Hartmann
CURITIBA
2012
3
Reitor
Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos
Pró-Reitor Administrativo
Prof. Carlos Eduardo Rangel Santos
Pró-Reitoria Acadêmica
Profª. Carmen Luiza da Silva
Pró-Reitor de Planejamento
Prof.Afonso Celso Rangel Santos
Diretor da Faculdade de Ciências Biológicas e de Saúde
Prof. João Henrique Faryniuk
Coordenador do Curso de Medicina Veterinária
Profª. Ana Laura Angeli
Campus Prof Sydnei Lima Santos (Barigui)
Rua Sydnei Antonio Rangel Santos
CEP 82010-330 – Santo Inácio
Curitiba – PR Fone (41) 3331-7700
4
TERMO DE APROVAÇÃO
FERNANDO KAMINSKI
CLÍNICA MÉDICA DE PEQUENOS ANIMAIS
Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para obtenção do título
de Médico veterinário no curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do
Paraná.
Curitiba, 06 de dezembro de 2012
Prof. Dr. Welington Hartmann (orientador).....................................................................
Prof. Msc. Elza Maria Galvão Ciffoni..............................................................................
Residente Liédge Simioni..............................................................................................
5
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho ao meu pai Pedro Kaminski (in memoriam)
e à minha mãe Elenice Pacheco
6
AGRADECIMENTO
Agradeço aos profissionais, Médicos Veterinários e estagiários do Hospital
Veterinário Ecoville, pela cooperação. Só tenho a agradecer neste momento.
À minha orientadora profissional Dra. Cacimar Moraes, pela oportunidade e
pelos aprendizados conquistados no hospital, muito obrigado.
Ao professor orientador Welington Hartmann, por estar sempre ao meu lado,
me transmitindo todo seu apoio, pelo incentivo e pela amizade, muito obrigado.
À minha namorada Janaína Vida, pelo amor, companheirismo, incentivo,
paciência e muito mais. Obrigada pelo nosso amor.
E todos que de alguma forma participaram dessa caminhada comigo.
Obrigada por estarem ao meu lado.
7
LISTA DE ABREVIATURAS
ACA – aminoácidos cadeia aromática
ACR – aminoácidos de cadeia ramificada
ALT – alanina aminotrasferase
AST - aspartato aminotrasferase
BHL – barreira hemoliquórica
BID – bis in die (duas vezes ao dia)
BPM – batimentos por minuto
CK – creatina kinase
EH – encefalopatia hepática
EV – endovenoso
FA – fosfatase alcalina
GABA – acido gama aminobutírico
GGT – y-glutamiltrasferase
HPCL – método de cromatografia liquida de alta performance
IV – intravenoso
LCR – liquido cefalo raquidiano
mg/kg – miligramas por quilograma
MPM – movimentos por minuto
NH3 – amônia
SALT – alanina aminotransferase
SDH – sorbitol desidrogenase
SID – semel in die (uma vez ao dia)
SNC – sistema nervoso central
TGP – transaminase glutâmico pirúvica
TGPS - transaminase glutâmico pirúvica sérica
TP – tempo de protrombina
TPC – tempo de preenchimento capilar
VD – ventro dorsal
VO – via oral
8
LISTA DE TABELAS
TABELA 1
Atendimentos acompanhados na clinica medica...........................................
17
TABELA 2
Atendimentos acompanhados na clinica cirúrgica ......................................
19
TABELA 3
Graus de gravidade da encefalopatia hepática ..........................................
40
TABELA 4
Resultados do leucograma obtidos através de exames laboratoriais..........
48
TABELA 5
Resultados das análises bioquímicas obtidos através de exames
laboratoriais..................................................................................................
48
TABELA 6
Resultados do eritrograma obtidos através de exames laboratoriais...........
72
TABELA 7
Resultados do leucograma obtidos através de exames laboratoriais...........
72
9
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1
Fachada do Hospital Veterinário Ecoville..................................................
14
FIGURA 2
Consultório para atendimentos..................................................................
15
FIGURA 3
Sala ultrassonografia.................................................................................
15
FIGURA 4
Internamento..............................................................................................
16
FIGURA 5
Teste lâmpada de Wood............................................................................
17
FIGURA 6
Radiografia da articulação coxo-femoral....................................................
18
FIGURA 7
Enucleação esquerda.................................................................................
20
FIGURA 8
Alinhamento dos segmentos fraturados.....................................................
20
FIGURA 9
Diagrama sobre a anatomia hepática.........................................................
23
FIGURA 10
Massa Hepática em cão.............................................................................
50
FIGURA 11
Massa Hepática em cão.............................................................................
50
FIGURA 12
Fígado Multilobulado em cão......................................................................
52
FIGURA 13
Secreção ocular em canino.........................................................................
70
FIGURA 14
Secreção ocular em canino.........................................................................
71
FIGURA15
Hiperqueratose e descamação de coxim canino........................................
71
FIGURA 16
Snap test positivo para cinomose...............................................................
73
10
SUMÁRIO
1. APRESENTAÇÃO ……………...................................................................... 13
2. DESCRIÇÃO DO LOCAL E ATIVIDADES DO ESTÁGIO ...............................
14
3. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................ ...21
3.1. Anatomia Hepática..............................................................................................21
3.2. Unidade Funcional do fígado..............................................................................23
3.3. Capacidade de Regeneração..............................................................................26
3.4. Testes Laboratoriais............................................................................................27
3.4.1. Principais enzimas hepáticas...........................................................................27
3.4.1.1. Alanina Aminotrasferase (ALT).....................................................................27
3.4.1.2. Aspartato Aminotransferase (AST)...............................................................30
3.4.1.3. Fosfatase Alcalina (FA).................................................................................31
3.4.1.4. Gamaglutamilitransferase (GGT)..................................................................32
3.4.2. Provas de síntese e metabolismo hepático......................................................32
3.4.2.1. Albumina.......................................................................................................32
3.4.2.2. Globulinas.....................................................................................................33
3.4.2.3. Níveis plasmáticos dos fatores de coagulação.............................................33
3.4.2.4. Amônia..........................................................................................................33
3.4.2.5. Uréia..............................................................................................................34
3.4.2.6. Colesterol......................................................................................................34
3.4.2.7. Glicose..........................................................................................................34
3.4.3. Provas de transporte e excreção hepática.......................................................35
3.4.3.1. Bilirrubina......................................................................................................35
3.4.3.2. Ácidos biliares...............................................................................................35
3.5. Encefalopatia Hepática.......................................................................................36
3.5.1. Introdução........................................................................................................36
3.5.2.Etiopatogenia....................................................................................................37
3.5.3. Sinais Clínicos..................................................................................................39
3.5.4. Diagnóstico.......................................................................................................40
3.5.5. Tratamento.......................................................................................................40
3.5.5.1. Nutrição.........................................................................................................41
11
3.5.5.2. Medicamentos...............................................................................................42
3.5.5.3. Tratamento Cirúrgico.....................................................................................44
4. RELATO DE CASO – ENCEFALOPATIA HEPÁTICA.........................................45
4.1 Introdução............................................................................................................45
4.2 Relato de caso.....................................................................................................46
4.3 Discussão.............................................................................................................52
4.4 Conclusão............................................................................................................53
5. REVISÃO DE LITERATURA - CINOMOSE..........................................................55
5.1 Introdução............................................................................................................55
5.2 Etiologia................................................................................................................55
5.3 Epidemiologia.......................................................................................................56
5.4 Patogenia.............................................................................................................57
5.5 Sinais clínicos.......................................................................................................59
5.6 Diagnóstico...........................................................................................................61
5.6.1 Diagnóstico diferencial......................................................................................63
5.7 Prognóstico..........................................................................................................65
5.8 Tratamento...........................................................................................................65
5.9 Profilaxia...............................................................................................................66
6. RELATO DE CASO – CINOMOSE.......................................................................67
6.1 Introdução............................................................................................................67
6.2 Relato de caso.....................................................................................................69
6.3Discussão..............................................................................................................73
6.4 Conclusão............................................................................................................75
7. CONCLUSÃO........................................................................................................77
REFERENCIAS..........................................................................................................78
12
1. APRESENTAÇÃO
O presente trabalho tem por objetivo descrever as atividades realizadas
durante o Estágio Curricular realizado no Hospital Veterinário Ecoville, situado em
Curitiba/PR. O estágio foi realizado no período de 30 de julho a 5 de outubro de
2012, com carga horária de 360 horas, tendo como supervisora profissional a
Médica Veterinária Cacimar Teresinha C. Moraes e como orientador acadêmico o
Médico Veterinário Prof. Dr. Welington Hartmann.
Nesse
período
foram
desenvolvidas
atividades
relacionadas
ao
acompanhamento da rotina hospitalar, atendimentos clínicos, exames laboratoriais e
procedimentos cirúrgicos, totalizando 452 atendimentos, dos quais 381 na clinica
medica e 71 na clinica cirúrgica.
13
2. DESCRIÇÃO DO LOCAL E ATIVIDADES DO ESTÁGIO
O estágio curricular foi realizado no Hospital Veterinário Ecoville (Figura 1),
localizado na Rua Professor Pedro Viriato Parigot de Souza, 4655, situado em
Curitiba/PR, no período de 30 de julho a 5 de outubro de 2012, de segunda a sexta –
feira, com total de 8 horas diárias, totalizando 360 horas.
FIGURA 1. Fachada do Hospital Veterinário Ecoville
O Hospital Veterinário Ecoville dispõe de uma estrutura completa para o
atendimento de seus pacientes, que envolvem a clínica médica, clínica cirúrgica,
patologia clínica, oncologia, dermatologia, ortopedia, odontologia, neurologia,
oftalmologia, cardiologia, acupuntura e fisioterapia, contando com setor de
internamento, centro cirúrgico, laboratório, ala de emergência e diagnóstico por
imagem.
14
Na rotina do estágio curricular foram acompanhadas diversas áreas do
hospital. Na clínica médica foi possível acompanhar consultas, retornos, e
atendimentos de especialistas, contando com 4 consultórios para atendimentos
(Figura 2), 1 deles sendo para consultas de oftalmologia.
FIGURA 2. Consultório para atendimentos.
Na parte de diagnóstico por imagem foi acompanhada a rotina de exames de
radiologia e ultrassonografia (Figura 3) desde a preparação do paciente até o laudo
final. No laboratório foi acompanhada a realização dos exames e laudos. Na ala de
emergência foi possível acompanhar atendimentos emergenciais, tais como parada
cardiorrespiratória e atropelamentos.
15
FIGURA 3. Sala ultrassonografia.
No setor de internamento (Figura 4), onde há o espaço específico de
isolamento para doenças infecciosas, foram acompanhados e realizados diversos
procedimentos de colheita de sangue, fluidoterapia, sondagem, administração de
medicamentos, monitoramento de pacientes, preparo de pacientes para cirurgia, pós
operatório de pacientes, tratamentos quimioterápicos, aferimentos de parâmetros,
curativos, retirada de pontos, aplicação de vacinas e o diagnósticos das
enfermidades juntamente com a equipe do hospital veterinário e sob supervisão do
Medico Veterinário responsável.
16
FIGURA 4. Internamento.
2.1 ATENDIMENTOS ACOMPANHADOS DURANTE O ESTÁGIO
Durante o período de estágio foram acompanhados 381 atendimentos
realizados pela equipe médica do Hospital, conforme demonstrado na Tabela 1.
TABELA 1: Atendimentos acompanhados no período de 30 de julho a 5 de
outubro de 2012 no Hospital Veterinário Ecoville
ATENDIMENTOS EM CLÍNICA MÉDICA
NÚMERO DE CASOS
PARTICIPAÇÃO %
Ultrassonografias
153
40,1%
Radiografias
65
17,0%
Vacinação/vermifugação
44
11,5%
Afecções de pele
36
9,4%
Emergências
33
8,6%
Cistite bacteriana
11
2,8%
Neoplasias
11
2,8%
Otite fúngica
9
2,3%
Erliquiose
7
1,8%
Parvovirose
6
1,5%
Cinomose
4
1,0%
Peritonite infecciosa felina
2
0,5%
381
100%
Total
17
FIGURA 5. Teste de lâmpada de Wood, para diagnóstico de Dermatofitose, de um canino,
Pastor Suíço, 40 dias, abrandagem na região do flanco direito.
FIGURA 6. Radiografia articulação coxo femoral, projeções VD, fratura completa do ramo
cranial dos ossos do púbis, disjunção da articulação sacrilíaca esquerda e fratura asa do osso ísquio
a esquerda. Motivo da fratura, atropelamento, canina, fêmea, 6 anos.
No que se refere a clínica cirúrgica, foram acompanhados 71 casos, como
pode-se observar na Tabela 2.
18
TABELA 2: Acompanhamento a clinica cirúrgica durante o período de 30 de
julho a 5 de outubro de 2012 no Hospital Veterinário Ecoville
ATENDIMENTOS
EM
CLÍNICA
NÚMERO DE CASOS
PARTICIPAÇÃO %
Orquiectomia
16
22,5%
Ováriosalpingohisterectomia
14
19,7%
Osteossinteses
11
15,4%
Cirurgias oftálmicas
5
7,0%
Laparotomia
3
4,2%
Herniorrafias
3
4,2%
Desobstrução uretral
3
4,2%
Amputação de cauda
2
2,8%
Nodulectomia
2
2,8%
Esplenectomia
2
2,8%
Exerese tumoral
2
2,8%
Ablação da bolsa escrotal
2
2,8%
Mastectomia
2
2,8%
Cistotomia
1
1,4%
Coluna
1
1,4%
Nefrectomia
1
1,4%
Amputação de membro pélvico
1
1,4%
Total
71
100%
CIRÚRGICA
19
FIGURA 7. Enucleação esquerda, canina, poodle, 12 anos, abrandagem de glaucoma.
FIGURA 8. Alinhamento dos segmentos fraturados, presença de uma placa metálica e três
parafusos metálicos fixando as corticais ósseas.
20
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1. ANATOMIA HEPÁTICA
O fígado é a maior glândula isolada do corpo, e corresponde a 2-5% do peso
corporal no organismo (RIBEIRO, et al., 2009).
O fígado é um órgão sólido, de grande volume, apresentando face visceral
côncava e diafragmática ou parietal convexa, adaptada à cúpula do diafragma. Essa
é dividida em ventral, dorsal, cranial, lateral esquerda e direita. Já a face visceral
apresenta formato irregular devido às impressões que se adaptam às vísceras
abdominais como o estomago, duodeno e rim direito (WEBSTER, 2005).
Localiza-se na parte interna da porção intratorácica do abdome. Ele se constitui
de seis lobos: lateral esquerdo, medial esquerdo, quadrado, medial direito, lateral
direito e caudato. Cranialmente, o fígado apresenta contorno convexo e está, na
maior parte, em contato com o diafragma. Na direção caudal, ele está em contato
com o rim direito na impressão renal, com a flexura cranial do duodeno e com o
estômago. A profundidade do estômago é maior nessa área. A margem direita do
fígado é formada cranialmente pelo lobo medial direito e, caudalmente, pelo lobo
lateral direito e pelo processo caudato do lobo caudato, a margem esquerda é
formada cranialmente pelo lobo medial esquerdo e, caudalmente, pelo lobo lateral
esquerdo. O lobo quadrado está situado na região central. À direita e à esquerda, o
fígado limita-se com a parede abdominal (RIBEIRO et al., 2009).
A vesícula biliar situa-se entre os lobos quadrado e medial direito. A porta hepatis
representa a fissura transversal na superfície ventral do fígado, onde a veia porta, a
artéria hepática, o ducto biliar principal e os vasos linfáticos ingressam e saem do
fígado (WEBSTER, 2005; NYLAND, 2004).
21
Segundo Gomes et al (2008) fígado é composto estruturalmente de hepatócitos,
um sistema de ductos biliares e um rico suprimento sanguíneo, tanto venoso quanto
arterial.
A irrigação hepática é feita por um sistema duplo, composto pelas artérias
hepáticas e pelo sistema portal. A veia porta é responsável pelo maior aporte
sanguíneo, conduzindo o sangue proveniente do estômago, pâncreas baço e
intestino. Na artéria hepática chega o menor volume de sangue, atingindo os
sinusóides hepáticos que após é recolhido no centro do lóbulo hepático pela veia
centrolobular. O sangue portal é rico em nutrientes, sendo essencial para as funções
metabólicas realizadas no fígado, enquanto o sangue artéria trazido pelos ramos da
artéria hepática é responsável apenas pela nutrição do parênquima hepático
(NYLAND et al, 2004; SISSON ,1986).
A contribuição relativa do sistema portal e das artérias hepáticas para a irrigação
do fígado varia com o estado fisiológico e também com as condições patológicas do
organismo, como doença hepato-celular difusa, neoplasias e shunts intra-hepáticos.
A veia porta, por ser principal responsável pela irrigação hepática, é também o vaso
que mais sofre alterações hemodinâmicas quando doenças estão instaladas neste
órgão, sendo assim, é o vaso de maior importância durante a avaliação com ultrasonografia Doppler do fígado (NYLAND et al, 2004).
A familiaridade com a anatomia normal do sistema hepatobiliar (Figura 9)
melhora as condições do clínico para o uso e a interpretação dos exames
laboratoriais e do ultrassom, para a consideração dos diagnósticos diferenciais
apropriados, e para a seleção dos tratamentos diante de um diagnóstico
histopatológico (WEBSTER, 2005).
22
FIGURA 9. Diagrama sobre a anatomia hepática (Fonte: Ciência Rural, 2006).
3.2. UNIDADE FUNCIONAL DO FÍGADO
O fígado é o maior órgão interno do corpo e tem um papel crucial na
produção, no processamento e no armazenamento de muitas substâncias químicas.
A maioria das tarefas do fígado está relacionada ao metabolismo. Elas incluem e
decomposição de produtos digestivos, armazenamento dos produtos resultantes,
circulação de substâncias como vitaminas e minerais, e construção de moléculas
complexas como enzimas (PARKER, 2007).
Uma das funções do fígado é a de ser uma glândula secretora do sistema
digestório. Sua secreção, a bile, tem um papel importante na digestão de gordura
(CUNNINGHAM, 2004).
Segundo Parker (2007), dentre as funções bioquímicas do fígado, pode-se
citar:
Produção de bile: As células do fígado secretam bile para pequenos canais
denominados canículos bilíferos, que drenam para ductos bilíferos que ocorrem
23
entre os lóbulos. Estes ductos convergem para formar o ducto hepático comum, que
conduz a bile para vesícula biliar, para armazenamento.
Os ácidos biliares são sintetizados a partir do colesterol nos hepatócitos e
possuem a função de emulsificar os lipídios oriundos da dieta e solubilizar os
produtos da digestão de gorduras. A vesícula biliar armazena e concentra a bile no
período entre as refeições, sua secreção inicia-se pela presença de alimento no
duodeno (CUNNINGHAM, 2004.).
Processamento de nutrientes: O fígado remove nutrientes do sangue. Ele
converte açúcares simples em glicogênio – um processo denominado glicogênese –
e sintetiza aminoácidos.
Regulação da glicose: O fígado mantém os níveis de glicose do sangue pela
conversão de gorduras e proteínas em glicose. Este processo é denominado
gliconeogênese.
Desintoxicação: Devido à capacidade do fígado em metabolizar drogas,
substâncias nocivas presentes no sangue, como álcool e alguns outros venenos,
são desintoxicadas. Produtos de excreção e aminoácidos indesejados são
convertidos sem uréia. As reações enzimáticas que ocorrem no fígado são divididas
em: Reação de fase I, as quais envolvem a modificação química através de
oxidações,
hidroxilações,
desaminações,
sulfoxidações,
desalquilações
e
metilações. Reações de fase II, as quais envolvem a conversão das substâncias a
glucuronídeos, sulfatos, taurina ou glicina (substâncias solúveis em água).
Síntese de proteínas: O fígado sintetiza proteínas coagulantes do sangue e
proteínas para a parte líquida do sangue (plasma), tais como: albumina, a qual é
responsável pela manutenção da pressão oncótica, é capaz de ser um carreador
não especifico para drogas e substâncias endógenas, onde a síntese de albumina
24
pelo fígado é afetada pela pressão oncótica. Síntese de fatores de coagulação, tais
como o fator I (fibrinogênio), II (protrombina) e o V, VII, IX, X, XII e XIII, onde os
fatores II, VII, IX, X são responsivos a vitamina K. Síntese de antitrombina II,
proteína C, degrada os fatores de coagulação, responsável pela fibrinólise, produz
plasminogênio e anti- plasmina.
Armazenamento de vitaminas e minerais: O fígado é um reservatório de
minerais, como ferro e cobre, e das vitaminas lipossolúveis A, B12, D, E, K.
Eliminação de detritos do sangue: Bactérias e partículas estranhas em geral
são eliminadas.
Reciclagem de células sanguíneas: Eritrócitos velhos são decompostos e
seus constituintes são reutilizados.
Metabolismo hormonal: Vários hormônios são metabolizados e inativados pelo
fígado como: insulina e o glucagon, Hormônios tireoidianos (T3, T4) e hôrmonios
sexuais (estrôgenos e testosterona).
O fígado é uma glândula com pequenos lúmens conhecidos por canalículos. O
parênquima hepático é composto de camadas de hepatócitos com espessura de
uma célula que são banhadas em ambos os lados pelo sangue dos sinusóides
hepáticos. Dentro das placas de células, através da união dos canalículos que se
conectam com os ductos biliares. A bile é secretada dos hepatócitos para os
canalículos e flui para o sistema de ductos biliares. O epitélio do ducto biliar é
metabolicamente ativo e capaz de alterar a composição da bile canicular
adicionando a ela água e eletrólitos, especialmente bicarbonato. Os ácidos biliares
são sintetizados a partir do colesterol nos hepatócitos e possuem a função de
emulsificar os lipídios oriundos da dieta e solubilizar os produtos da digestão de
gorduras. A vesícula biliar armazena e concentra a bile no período entre as
25
refeições, sua secreção inicia-se pela presença de alimento no duodeno
(CUNNINGHAM, 2004).
3.3. CAPACIDADE DE REGENERAÇÃO
Dependendo da gravidade do insulto e duração da lesão sofrida pelo fígado,
ocorre a destruição do parênquima hepático, sendo a massa substituída por fibrose
ou pela hiperplasia biliar recuperando sua massa e funcionamento originais em um
curto período de tempo, em torno de seis semanas, porem seu formato não é mais o
original (CENTER, 1997). Em todos os órgãos, a regeneração é um processo
fisiológico controlado que é estimulado pela necessidade de maior quantidade de
tecido funcional e é encerrado quando essa demanda aumentada é atingida. A
regeneração hepática deve ser considerada uma resposta natural do fígado às
agressões, mas há certas limitações nesse processo, que depende de que as áreas
afetadas possuam adequado suprimento sanguíneo, drenagem livre de bile e
arquitetura hepática normal, possuindo colunas de células em regeneração com
orientação do arcabouço original de reticulina. Os hepatócitos proliferantes podem
diferir dos hepatócitos normais em algumas de suas reações enzimáticas, mas há
evidências de que eles sofram diferenciação e, dessa forma, podem substituir
aqueles hepatócitos residuais danificados e restaurar o fígado normal se a agressão
cessar (KELLY, 1993).
26
3.4. TESTES LABORATORIAIS
Por ser um órgão de muitas e diversas funções metabólicas, qualquer
avaliação do seu estado funcional será dependente da sua habilidade em executar
uma função metabólica específica. Por isso muitos testes foram planejados para a
detecção das alterações da função hepática. Estes exames são realizados através
de amostra obtida pelo fracionamento do sangue do paciente (GOMES et al., 2008).
Existem três categorias de testes laboratoriais para avaliação hepática: testes
de determinação da atividade de enzimas que nos trazem informações sobre a
integridade dos hepatócitos, demonstrando lesões hepatocelulares, tais enzimas são
Alanina Aminotransferase (ALT), Aspartato Aminotransferase (AST) e Sorbitol
Desidrogenase (SDH); testes de determinação da atividade das enzimas Fosfatase
Alcalina (FA) e Υ-Glutamiltransferase (GGT) que nos mostram a integridade do
sistema biliar, demonstrando colestase; e testes para avaliação da função hepática
onde se demonstra a capacidade de excreção do fígado através da análise de
bilirrubina e ácidos biliares; e também a capacidade de síntese do fígado, através da
análise de uréia, albumina, fibrinogênio e protrombina (AMARAL et al., 1996).
3.4.1. Principais Enzimas Hepáticas
3.4.1.1. Alanina aminotransferase (ALT)
Algumas enzimas são essencialmente órgão especificas (ocorrem em altas
concentrações somente em alguns órgãos, por exemplo, alanina aminotrasferase
(ALT) presente no fígado) e, portanto, o aumento em sua atividade sérica indica
27
onde esta sendo liberada. A atividade de Alanina Aminotransferase (ALT) é elevada
no fígado de cães e gatos (MORIM, 2008).
Entre os testes de função hepática é considerado o mais comum e o melhor
para detecção da lesão hepática. É considerada uma enzima de extravasamento,
que está livre no citoplasma dos hepatócitos (GOMES et al, 2008), ou seja, é uma
enzima que extravasa para o meio extracelular e depois para o soro sanguíneo
sempre que ocorre lesão celular (MORIM, 2008).
O aumento da atividade sérica dessa enzima indica uma lesão celular
liberando-a para a circulação (GOMES et al., 2008).
Estas espécies são as que contem maior concentração de ALT em seus
hepatócitos, a qual se restringe ao citoplasma das células. Por ser uma enzima com
alta concentração nos hepatócitos de cães e gatos, a ALT é considerada uma
enzima hepato-específica, ou seja, é específica para diagnóstico de lesão celular
hepática nestas espécies, porém há relatos de aumento de atividade sérica de ALT
em animais com lesões musculares graves, sem lesão hepática aparente (MORIM,
2008).
Pequenos aumentos da sua atividade não têm relevância, pois o grau da
lesão hepática é responsável pelo aumento da atividade da ALT. Há lesões que
permitem a passagem da enzima através da membrana sem perda de função
celular; por exemplo, hipóxia decorrente de choque. Uma enfermidade que cause
lesão de membrana ou até necrose de hepatócitos pode elevar a atividade sérica de
ALT (GOMES et al, 2008).
A ALT estará aumentada no soro quando houver degeneração ou necrose do
fígado; nestes casos ocorre extravasamento da enzima do citoplasma do hepatócito
para o sangue (AMARAL et al., 1996).
28
Várias enfermidades podem causar lesão de hepatócitos e extravasamento
da ALT tais como hipóxia, alterações metabólicas que resultem em acúmulo de
lipídeos nos hepatócitos, drogas e substâncias químicas tóxicas, toxinas
bacterianas, inflamação e neoplasia hepática (GOMES et al., 2008).
Segundo Amaral et al (1996) a ALT estará aumentada no soro também por
processos que alterem a permeabilidade de membrana dos hepatócitos, como
agressão por toxinas e hipóxia.
Aumento no nível de glicocorticóide no sangue, tanto aumento de glicorticóide
endógeno pelo hiperadrenocorticismo, quanto aumento por tratamento com
glicorticóide exógeno, também podem elevar a atividade sérica de ALT. Um aumento
muito grande em ALT sugere uma hepatite aguda, e aumentos mais brandos podem
sugerir doença hepatocelular crônica, cirrose, neoplasia ou hepatopatia por parasitas
(MORIM, 2008).
Animais com hepatopatias graves e crônicas podem apresentar resultados de
ALT normais ou ligeiramente elevados, isso ocorre porque a massa hepática, nestes
casos, encontra-se muito diminuída e, consequentemente, há uma diminuição dos
hepatócitos, o que os torna insuficientes para aumentar a atividade de ALT, mesmo
se houver lesão celular. ALT e AST são úteis para detecção de lesões
hepatocelulares e para monitorização da evolução de processos de hepatite aguda.
Essas duas enzimas aumentam em diversos tipos de doenças hepáticas, por isso
são úteis na detecção da hepatopatia, mas não oferecem muito valor na
diferenciação das diversas doenças hepáticas (MORIM, 2008).
29
3.4.1.2. Aspartato aminotransferase (AST)
Também chamada de alanina aminotrasferase serica (SALT), foi conhecida
inicialmente como transaminase glutâmico - pirúvica (TGP) ou transaminase
glutâmico - pirúvica sérica (TGPS) (GOMES et al., 2008).
A enzima Aspartato Aminotransferase (AST) está presente nas hemácias, nas
células do fígado e nas células musculares tanto do músculo esquelético quanto do
músculo cardíaco, portanto não é uma enzima hepato-específica (MORIM, 2008).
Concentra-se, em sua maior parte nas membranas das mitocôndrias e outra
parte encontra-se livre no citoplasma dos hepatócitos (GOMES et al., 2008).
É considerada uma enzima de extravasamento, ou seja, é uma enzima que
extravasa para o meio extracelular e depois para o soro sanguíneo sempre que
ocorrer lesão celular (MORIM et al., 2008).
Encontra-se presente também em uma ampla variedade de tecidos como
células do músculo cardíaco, esquelético e fígado (GOMES et al., 2008).
O teste desta enzima geralmente é feito para diagnosticar doenças
musculares, pois ela não é considerada uma enzima hepato–específica (CALAMARI
et al, 2011).
Nas afecções agudas e crônicas do fígado a atividade sérica da AST
encontra-se aumentada, e também pode estar elevada em lesões musculares como
traumatismos ou injeções intramusculares. Para se diferenciar o aumento de AST
devido à lesão hepática ou muscular usa-se o teste da enzima Creatina Kinase (CK)
(MORIM et al., 2008).
30
3.4.1.3 Fosfatase Alcalina (FA)
A Fosfatase Alcalina (FA) é uma enzima sintetizada no fígado e é considerada
uma enzima de indução, ou seja, sua concentração é aumentada no soro devido a
um determinado estímulo que faça com que células produzam a enzima em maiores
quantidades. Está presente em muitos tecidos, existindo maiores concentrações no
intestino, rins, ossos e fígado. FA no soro de animais normais é originária de ossos e
fígado. A concentração plasmática da FA é maior em animais em crescimento, onde
ainda não houve fechamento dos discos epifisários, do que em animais adultos.
Animais adultos com alta atividade osteoblástica também apresentam maiores
concentrações plasmáticas de FA (MORIM et al., 2008).
É uma enzima de indução sintetizada no fígado, nos osteoblastos, nos epitélio
intestinal, e renal e na placenta (CALAMARI et al, 2011). Em cães, a meia-vida de
FA intestinal, renal e placentária é de, aproximadamente seis minutos; em gatos, é
cerca de dois minutos (GOMES et al., 2008). O aumento da produção e de sua
atividade sérica pode ser notado em casos de maior atividade osteoblástica,
colestase, indução por drogas como corticóides e fenobarbital e várias doenças
crônicas, inclusive neoplasias (CALAMARI et al, 2011).
Geralmente os aumentos de atividade sérica são de origem hepatobiliar, com
exceção de animais em crescimento ou com patologias ósseas. Como a variação
dos níveis de FA no soro é relativamente estreita, esta enzima tem importante papel
como indicador de mal-funcionamento hepático em cães. A FA é uma enzima de
indução, ou seja, para que sua atividade sérica esteja aumentada, é necessário que
haja um aumento da sua produção tecidual. Isto ocorre após estímulos como estase
biliar e indução por certas drogas. Necrose hepática aguda leva a aumentos
31
mínimos nos valores de FA, enquanto que a obstrução biliar intra ou extra-hepática
leva a aumentos bastante significativos (AMARAL, et al., 1996).
3.4.1.4 Gamaglutamilitransferase (GGT)
É uma enzima de indução sintetizada por quase todos os tecidos corporais,
com maior concentração no pâncreas e nos rins. A lesão hepática aguda pode
provocar aumento imediato da atividade sérica possivelmente devido à liberação de
fragmentos de membrana que contêm GGT. No caso de colestase, nota-se aumento
de produção, liberação e consequentemente elevação da sua atividade. Em cães
esse aumento pode ser induzido através de administração de glicocorticóides
(GOMES et al., 2008).
3.4.2. Provas de síntese e metabolismo hepático:
3.4.2.1. Albumina
Geralmente não se observa hipoalbuminemia até que ocorra perda de 60 a
80% da função hepática, esta é muito comum em cães com doença hepática
crônica, mas não parece ser um achado comum em equinos com hepatopatia
crônica (GOMES et al., 2008).
32
3.4.2.2. Globulinas
Embora a maior parte das globulinas que participam do sistema imune seja
sintetizada nos tecidos linfóides, outros tipos são sintetizadas no fígado. A
insuficiência hepática pode resultar em menor síntese, portanto, em menor
concentração sérica de globulina. Em insuficiência hepática é comum se notar
menor proporção albumina: globulina. Em alguns casos de hepatopatia crônica, por
exemplo, na cirrose hepática, a concentração de globulina pode aumentar (GOMES
et al., 2008).
3.4.2.3. Níveis plasmáticos dos fatores da coagulação (tempo de protrombina)
É um exame laboratorial para avaliar a via extrínseca da coagulação. O tempo
de protrombina (TP) normal é de cerca de 12 a 15 segundos. Quanto maior for o
TP, menor será a concentração de protrombina no sangue. O TP mede os fatores II,
V, VII, X e o fibrinogênio (GOMES et al., 2008).
3.4.2.4. Amônia
O aumento do nível de amônia no sangue pode indicar uma insuficiência
hepática, pois no fígado ela é metabolizada em uréia sendo eliminada pela urina,
com o órgão lesado não ocorre essa transformação acumulando amônia no sangue
podendo trazer lesão em sistema nervoso central (encefalopatia hepática), porque
ela é extremamente tóxica ao tecido nervoso. Pode ser encontrado cristal de biurato
de amônio na urina isso ocorre sempre que o fígado deixa de converter amônia em
33
uréia aumentando o seu nível, portanto nos casos de desvio portossistêmico e
insuficiência hepática (GOMES et al., 2008).
3.4.2.5. Uréia
É sintetizada no fígado a partir da amônia; a maior parte vem do catabolismo
de proteína. Uma diminuição da uréia usualmente acompanha aumentos na
concentração de amônia no sangue (GOMES et al., 2008).
3.4.2.6. Colesterol
Sua excreção é feita pela bile, portanto um distúrbio no fluxo biliar (colestase)
pode aumentar o seu nível no sangue ocorrendo hipercolesterolêmica. O fígado é o
principal órgão de síntese de colesterol, em alguns tipos de insuficiência hepática
pode ocorrer à diminuição no sangue (hipocolesterolemia) (GOMES et al., 2008).
3.4.2.7. Glicose
O fígado tem participação importante no metabolismo de glicose sendo ela
absorvida no intestino delgado e é transportada através do sistema porta chegando
aos hepatócitos que transformam glicose em glicogênio mantendo assim o seu nível
ideal no sangue. Em animais com insuficiência hepática a glicemia pode estar baixa
ou alta isso tem relação devido à menor atividade da glicogenólise nos hepatócitos
resultando na sua diminuição. O aumento da glicose pode ocorrer quando tiver
34
menor absorção hepática resultando em hiperglicemia pós-prandial prolongada
(GOMES et al., 2008).
3.4.3. Provas de Transporte e Excreção Hepática
3.4.3.1. Bilirrubina
É um subproduto do metabolismo da hemoglobina formada através de
eritrócitos velhos fagocitados por macrófagos e liberadas e transportada para o
fígado por uma proteína. O aumento de bilirrubina pode ocorrer por vários fatores
como doença hemolítica, insuficiência hepática e colestase. Na insuficiência
hepática ocorre aumento de bilirrubina, porque parte dela vinda do intestino é
eliminada pela bile. Com o fígado comprometido não ocorre eliminação, tendo um
acúmulo de bilirrubina no sangue, ocasionando impregnação das mucosas (icterícia)
(GOMES et al., 2008).
3.4.3.2. Ácidos Biliares
Os ácidos biliares são produzidos no fígado e excretados pela bile. Eles são
encontrados em baixa concentração no sangue periférico. Qualquer distúrbio
envolvendo componentes estruturais do fígado pode causar o escape de ácidos
biliares para a circulação periférica. O teste de avaliação dos níveis de ácidos
biliares no sangue é muito mais sensível de função hepática do que a bilirrubina, ele
aumentará antes do desenvolvimento da icterícia. Os valores normais em jejum no
35
gato são menos que 5µmol/L, nos cães menos do que 10 µmol/L e nos eqüinos é
menos que 15 µmol/L (GOMES et al., 2008).
3.5. ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
3.5.1. Introdução
A encefalopatia hepática (EH) é uma síndrome caracterizada por distúrbios da
função cerebral que ocorrem devido a alterações na função hepática. Os sinais são
variações de comportamento como letargia e estupor, comportamentos bizarros,
convulsões e coma que é denominado coma hepático (MORIM, 2008).
Segundo VELLOSO (2008) é um distúrbio reversível da função neuronal
associada com a exposição do sistema nervoso central a substâncias neurotóxicas
devido a uma doença hepatocelular primária ou com desvio da circulação portal do
fígado.
É uma complicação de cães com doença hepática grave, principalmente
desvios porto-sistêmicos, insuficiência hepática aguda e cirrose (DUARTE et al.,
2005).
É uma síndrome clínica complexa e multifatorial que provém de uma falha do
fígado em filtrar o sangue portal a partir do trato intestinal antes deste entrar na
circulação sistêmica. Consequentemente, as toxinas e os produtos metabólicos
atingem a circulação causando neurotoxicidade (MARQUES et al., 2010).
Pode ser classificada como uma uma anormalidade reversível da função
neuronal associada com a exposição do sistema nervoso central a substâncias
neurotóxicas devido a uma doença hepatocelular primária (insuficiência hepática
36
grave) ou com desvio da circulação portal do fígado (desvio porto- sistêmico)
(DUARTE et al., 2005).
3.5.2. Etiopatogenia
A fisiopatologia da EH em cães ainda não foi completamente elucidada, mas
sem dúvida é multifatorial (DUARTE et al., 2005), acredita-se que resulte do desvio
do fluxo sangüíneo portal adjacente do fígado, permitindo que amônia,
encefalotoxinas e endotoxinas passem para a circulação sistêmica, comprometendo
diretamente o córtex cerebral (VELLOSO et al., 2008).
A maioria desses fatores está relacionada a um acúmulo de substâncias que
são absorvidas no intestino e não foram apropriadamente metabolizadas pelo
fígado, incluindo amônia, substâncias similares aos benzodiazepínicos, falsos
neurotransmissores (tiramina, triptofano, octopamina), mercaptans (methanethiol) e
ácidos graxos de cadeia curta (ácido octanóico). Outras causas incluem alterações
na barreira hematoencefálica, desequilíbrio de neurotransmissores e anormalidades
metabólicas (DUARTE et al., 2005).
A EH pode estar relacionada com um shunt portosistêmico congênito ou
adquirido, assim também como uma enfermidade hepática grave. A capacidade
detoxificadora e de síntese do fígado estarão reduzidas. O amoníaco e outros
metabólitos das proteínas entéricas penetram diretamente na circulação geral e
cerebral,
onde
alteram
o
metabolismo
encefálico
produzindo
falsos
neurotransmissores e também, possível dano neural (VELLOSO et al., 2008).
Diferentes hipóteses têm sido apresentadas para explicar as mudanças no
estado mental, que ocorrem nos pacientes com EH. Contudo, é difícil explicar toda a
37
variabilidade do quadro clínico com apenas uma teoria e, por isso, acredita-se que a
patogênese da encefalopatia hepática seja multifatorial e envolva fatores
interdependentes. De modo geral, as teorias se baseiam em três condições básicas:
acúmulo plasmático de neurotoxinas, efeito de falsos neurotransmissores e ação de
substâncias neuroinibitórias (MARTINELLI et al., 2003).
• Neurotoxinas - A amônia (NH3) é produzida no intestino por proteólise de
alimentos, hidrólise da uréia sanguínea, ao atravessar a mucosa intestinal, e nas
hemorragias digestivas, pela degradação do sangue por bactérias da luz intestinal. A
amônia è transportada até o fígado, sendo metabolizada no ciclo da uréia. Em
pacientes com insuficiência hepática ou shunts portossistêmicos, a formação da
uréia está prejudicada, havendo elevação plasmática de NH3. A amônia atravessa a
barreira hemoliquórica (BHL), sendo metabolizada nos astrócitos, causando uma
série de eventos neuroquímicos, que culminam com alteração da função da célula e,
consequentemente, da neurotransmissão normal. Ressalta-se, entretanto, que os
níveis séricos de amônia não estão diretamente relacionados com a gravidade da
EH (MARTINELLI et al., 2003).
• Falsos neurotrasmissores - Em pacientes com cirrose, há diminuição dos níveis de
aminoácidos de cadeia ramificada (ACR): valina, leucina e isoleucina; e aumento
dos aminoácidos de cadeia aromática (ACA): triptofano, fenilanina e metionina. Os
ACAs atravessam facilmente a BHL e competem com neurotransmissores normais,
como a dopamina e a norepinefrina. Estudos clínicos, com administração oral ou
parenteral de ACR em pacientes com EH, não têm mostrado melhora significativa
dos sintomas (MARTINELLI et al., 2003).
• Acúmulo de substâncias neuroinibitórias- O ácido γ-aminobutírico (GABA) é o
principal representante desta classe e é sintetizado, no sistema nervoso central e no
38
intestino grosso, a partir do glutamato. Nos pacientes com cirrose hepática, a
hiperamoniemia, que pode ser associada ou agravada por situações em que há
sangue retido nos cólons, facilita a produção do GABA, que atravessa a BHL e pode
inibir a neurotransmissão. Os diazepínicos endógenos também são neuroinibidores
(MARTINELLI et al., 2003).
3.5.3. Sinais Clínicos
Os primeiros sinais de presença de doenças no fígado são inespecíficos, e
eles incluem perda de apetite, perda de peso crônica e intermitente, vômitos e
diarréia. Sendo a ocorrência do vômito, mais comum do que diarréia, beber e urinar
com mais frequência do que o normal tambem podem ser indícios dos primeiros
sinais. A manifestação neurológica mais comum é a diminuição da atividade mental
e da responsividade que variam desde depressão discreta até coma (VINICIUS,
2011).
Outros sintomas incluem dementia, convulsões, letargia, alterações de
comportamento (agressividade ou histeria), incoordenação locomotora, marcha
obstinada, anorexia, êmese, diarréia e hipersalivação, principalmente em gatos.
Eventualmente os sinais podem estar relacionados à alimentação, porém, a
gravidade dos sintomas nem sempre correlaciona com a gravidade da lesão
hepática (DUARTE et al., 2005). Os graus de gravidade da EH estão apresentados
na Tabela 3.
39
TABELA 3. Graus de gravidade da encefalopatia hepática.
GRAU
1
MANIFESTAÇÕES NEUROPSIQUIATRICAS
Alterações psicometricas, mudanças no ciclo do sono, no comportamento.
Presença ou não de asterixis.
2
Sonolência e desorientação. Presença de asterixis.
3
Estupor ou coma com respostas a estímulos.
4
Coma profundo sem resposta a estímulos
FONTE: MARTINELLI et al., 2003
3.5.4. Diagnóstico
O diagnóstico da EH é baseado na história clínica, no exame físico e em
alguns exames laboratoriais, que reforçam o diagnóstico de EH e outros que
permitem a exclusão de doenças com manifestações neurológicas semelhantes às
da EH (MARTINELLI et al., 2003).
Exames de imagem, como radiografias e ultra-sonografias, onde o fígado se
encontra diminuído em tamanho nos processos crônicos, e achados laboratoriais,
tais como aumento de ALT, fosfatase alcalina, amônia e ácidos biliares, testes de
coagulação anormais, aumento de bilirrubina sérica. A função de síntese do fígado
pode ser avaliada pela albumina, colesterol e uréia nitrogenada e a capacidade do
fígado de excretar substancias tóxicas da circulação é avaliada através da bilirrubina
e amônia (MORIM, 2008).
3.5.5. Tratamento
Antes que o fígado chegue na fase terminal, se houver um diagnóstico e um
tratamento adequado, o fígado tem a capacidade de se recuperar dos danos, e curar
40
a si mesmo ao ponto em que o animal possa voltar a ter a sua função hepática
normalizada. Isto é possível se o tratamento apropriado for instituído logo no início
da doença, sendo que o grau de recuperação depende tambem da causa que
originou a lesão hepática (VINICIUS, 2011).
O tratamento clínico consiste em diminuir as toxinas e controlar as convulsões
(MARQUES et al., 2010), direcionado a reduzir a formação de amônia pela flora
bacteriana entérica e restaurar o funcionamento neurológico normal (VINICIUS,
2011).
3.5.5.1. Nutrição
Em primeiro lugar necessita-se evitar a ingestão oral de alimento nas
primeiras vinte e quatro a setenta e duas horas ou até que o funcionamento
neurológico tenha se normalizado (MORIM, 2008).
Nos pacientes com encefalopatia, graus 3 e 4 (tabela 3), o suporte calórico,
nas primeiras 24-48 h deve ser realizado com infusão endovenosa de solução de
glicose. Nos casos em que, após esse período, não for possível a introdução de
dieta por via oral, pode ser utilizada a via enteral (MARTINELLI et al., 2003).
Além da restrição dietética de proteínas combina-se agentes que reduzam a
formação ou que inibam a formação e absorção de amônia e de outras
encefalotoxinas derivadas do intestino (MORIM, 2008).
A dieta deve conter 0,5 g proteína/kg/dia nos primeiros dias, com aumento
progressivo de 10 a 20 g a cada 2 ou 3 dias, até atingir 1-1,5 g/kg/dia. Recomendase dar preferência à proteína de origem vegetal ou utilizar leite e derivados. Nos
41
casos de necessidade de maior aporte protéico, o uso de aminoácidos de cadeia
ramificada pode ser considerado (MARTINELLI et al., 2003).
3.5.5.2. Medicamentos
Dissacarídeos não absorvíveis:
• Lactulose (β-galactosidofructose): Terapia padrão. Após sua administração, a
lactulose é metabolizada por bactérias da flora bacteriana cecal, causando redução
do pH no intestino e indução do aumento da excreção fecal de nitrogênio, e
consequentemente, queda na quantidade de amônia plasmática. A dose inicial
recomendada é de 10-30 ml, via oral ou por sonda nasogástrica, 3-4 vezes por dia
até início das evacuações, ou como enema (300-500 mL de lactulose em 1 litro de
água filtrada); após, ajustar a dose com o objetivo de manter 2 a 3 evacuações
pastosas/dia.
•
Lactitol (β-galactosidosorbitol): melhor paladar e menos efeitos adversos
(distensão abdominal, flatulência e diarréia). Não disponível no Brasil (MARTINELLI
et al., 2003).
Enemas de água morna podem ser administrados para limpar o colón,
promovendo uma evacuação rápida do trato intestinal e desestimulando a formação
da amônia de absorção imediata. A lactulose é um dissacarídeo semi-sintético que
acidifica o conteúdo intestinal para que o amônio sofra retenção, inibindo a formação
de amônia, além de promover diarréia osmótica que ajuda na evacuação do trato
gastrointestinal. A lactulose também proporciona um substrato não protéico para as
bactérias fazendo também com que haja diminuição na síntese da amônia. Ela pode
ser administrada em forma de enema se o animal estiver com a função cerebral
42
comprometida ou por via oral se o animal estiver alimentando-se normalmente. Após
o retorno da integridade da função cerebral recomenda-se ingestão oral de dieta
com restrição protéica (MORIM, 2008).
Há relato de um cão tratado com lactulose em conjunto com probióticos, além
de dieta hipoprotéica. Com este tratamento o cão obteve redução nos níveis de
amônia do sangue e melhora clínica dos sintomas da encefalopatia hepática muito
maiores do que com o tratamento com lactulose ou probióticos isoladamente,
portanto há um efeito sinérgico destes dois componentes quando usados em
conjunto (MORIM, 2008).
Antibióticos:
Antibióticos também podem ser utilizados juntamente com a lactulose pois
possuem efeito sinérgico e auxiliam na diminuição do número de bactérias entéricas
e consequente diminuição da produção intestinal de amônia. Bactérias anaeróbicas
e gram negativas que promovem degradação da uréia são as maiores produtoras de
amônia, mercaptanos e outras substâncias do intestino que são responsáveis pelos
sinais de encefalopatia hepática. Por isso os antibióticos de escolha neste caso
seriam o metronidazol que é efetivo para bactérias anaeróbicas e o sulfato de
neomicina, efetivo para as gram negativas (MORIM, 2008).
Hepatoprotetores:
Drogas hepatoprotetoras como a metionina, muito utilizada em pacientes
humanos é contraindicada em animais com hepatopatias, pois servem de fontes de
aminoácidos para que as bactérias intestinais produzam toxinas encéfalo-hepáticas,
acarretando ou piorando quadros de encefalopatias hepáticas (MORIM, 2008).
43
3.5.5.3. Tratamento Cirúrgico
O
tratamento
da
encefalopatia
hepática
causada
por
um
desvio
portossistêmico é cirúrgico, porém há relatos de ocorrência dos sinais neurológicos
mesmo após a cirurgia. O tratamento cirúrgico é contraindicado em pacientes com
hipertensão portal (MORIM, 2008).
44
4. RELATO DE CASO – ENCEFALOPATIA HEPÁTICA
RESUMO
A encefalopatia hepática (EH) é uma síndrome caracterizada por distúrbios da
função cerebral que ocorrem devido a alterações na função hepática. Os primeiros
sinais clínicos que podem ser observados incluem a perda de apetite, perda de
peso, vômito e diarréia, polidipsia e poliúria. Pode-se citar também manifestações
neurológicas, dentre elas, convulsões, letargia, alterações de comportamento, como
agressividade e incoordenação locomotora. O diagnóstico da EH é baseado no
histórico do paciente, exame físico e em alguns exames laboratoriais, para reforçar o
diagnóstico de EH e para excluir outras doenças com manifestações neurológicas
semelhantes. O tratamento envolve a mudança da alimentação, uso de
medicamentos como antibióticos e dissacarídeos não absorvíveis, com a função de
diminuir as toxinas e os sinais apresentados. Esse relato descreve um caso de
encefalopatia hepática em um cão decorrente do uso contínuo de fenobarbital.
PALAVRAS-CHAVE: Encefalopatia Hepática, cão.
4.1 INTRODUÇÃO
Segundo VELLOSO (2008) a Encefalopatia Hepática é um distúrbio reversível
da função neuronal associada com a exposição do sistema nervoso central a
substâncias neurotóxicas devido a uma doença hepatocelular primária ou com
desvio da circulação portal do fígado.
A fisiopatologia da EH em cães ainda não foi completamente elucidada, mas
sem dúvida é multifatorial (DUARTE et al., 2005), acredita-se que resulte do desvio
do fluxo sanguíneo portal adjacente do fígado, permitindo que amônia,
encefalotoxinas, endotoxinas e encefalotoxinas passem para a circulação sistêmica,
comprometendo diretamente o córtex cerebral (VELLOSO et al., 2008).
Os primeiros sinais de presença de doenças no fígado são inespecíficos, e
eles incluem perda de apetite, perda de peso crônica e intermitente, vômitos e
45
diarréia. Sendo a ocorrência do vômito, mais comum do que diarréia, beber e urinar
com mais frequência do que o normal tambem podem ser indícios dos primeiros
sinais (VINICIUS, 2011). As manifestações neurológicas mais comuns são a
diminuição da atividade mental e a responsividade que variam desde depressão
discreta até coma. Outros sintomas incluem dementia, convulsões, letargia,
alterações
de
comportamento
(agressividade
ou
histeria),
incoordenação
locomotora, anorexia, êmese, diarréia e hipersalivação, principalmente em gatos
(VELLOSO et al., 2008).
O diagnóstico da EH é baseado na história clínica, no exame físico e em
alguns exames laboratoriais, que reforçam o diagnóstico de EH e outros que
permitem a exclusão de doenças com manifestações neurológicas semelhantes às
da EH (MARTINELLI et al., 2003).
O tratamento para a encefalopatia hepática é direcionado a reduzir a
formação de amônia pela flora bacteriana entérica e restaurar o funcionamento
neurológico normal. Além da restrição dietética de proteínas combina-se agentes
que reduzam a formação ou que inibam a formação e absorção de amônia e de
outras encefalotoxinas derivadas do intestino (MORIM, 2008).
4.2 RELATO DE CASO
O presente trabalho descreve o relato de um cão, macho, Cocker, 9 anos
(31/03/2003) de idade, 13 Kg, que foi atendido no Hospital Veterinário Ecoville –
Curitiba/PR, no dia 30/07/2012 com a queixa de ataxia e incoordenação.
46
No exame clínico pode-se observar temperatura retal 36,6°C, frequência
cardíaca 100 bpm, frequência respiratória 28 mpm, tempo de preenchimento capilar
(TPC) 2 segundos, mucosas normocoradas, normosfigmia e hidratação adequada.
Na anamnese o proprietário relatou que o animal era epilético há
aproximadamente 7 anos. Foi feito controle com Fenobarbital1 75 mg BID + Brometo
de potássio, o paciente apresentou algumas crises convulsivas mesmo com a
medicação. Foi realizada a dosagem de fenobarbital, pelo método de cromatografia
líquida de alta performance HPLC: 44,4 µg/ml (referencia: 15 µg/ml a 45 µg/ml).
O proprietário relatou que há uma semana o animal estava com ataxia,
incoordenação de membros pélvicos. Relatou dificuldade principalmente na hora de
levantar. No consultório apresentou incoordenação, não apresentou déficit
proprioceptivo nem dor superficial. Apresentou dor à palpação da coluna lombar.
Animal extremamente agitado.
Foi prescrito meloxicam (0,1 mg/kg/SID/10 d), dipirona sódica (25
mg/kg/BID/7 d), omeprazol (1mg/kg/SID/10 d), controle de peso (ração light) e
restrição de espaço.
No dia 01/08/2012, o paciente veio para o retorno, onde foi observada piora
de quadro clínico. Apresentou tremores da cabeça, apatia, hiporexia, anúria e
aquezia há dois dias. O paciente ficou internado no Hospital, sendo medicado com
butilbrometo de escopolamina e dipirona sódica2 (25 mg/kg/BID/IV), cloridrato de
tramadol (3mg/kg/BID/IV), amoxicilina + clavulanato de potássio (22mg/kg/BID/IV),
omeprazol (1mg/kg/SID/IV) e DL-metionina, cloreto de colina, nicotinamida e
dextrose3.
1
Gardenal
Buscopan composto
3
Hepatoxan
2
47
Foram
solicitados
exames
complementares,
como
Ultrassonografia,
hemograma completo, ALT, creatinina, uréia, FA e albumina.
Os resultados encontrados nos exames laboratoriais estão apresentados na
Tabela 4.
Tabela 4: Resultados do leucograma obtidos através de exames laboratoriais no dia
01/08/2012.
PARÂMETROS
RESULTADOS
VALORES DE REFERÊNCIA
Leucócitos totais
22.000/µl
6.000 a 17.000/µl
Neutrófilos segmentados
11.660/µl
3.00 a 11.000/µl
Neutrófilos bastonetes
3.080/µl
0 a 300/µl
Monócitos
1.980/µl
0 a 800/µl
Eosinófilo
2.640/µl
0 a 1.250/µl
Plaquetas
130.000/µl
200.000 a 500.000/µl
Obs:. Plasma levemente ictérico.
Os resultados encontrados nos exames bioquímicos estão apresentados na
Tabela 5.
Tabela 5: Resultados das análises bioquímicas obtidos através de exames
laboratoriais no dia 01/08/2012.
PARÂMETROS
RESULTADOS
VALORES DE REFERÊNCIA
ALT
232 U/L
20,0 a 75,0 U/L
FA
1,182 U/L
20,0 a 156,0 U/L
CREATININA
1,0 mg/dL
0,5 a 1,5 mg/dL
URÉIA
17,0 mg/dL
21,0 a 60,0 mg/dL
ALBUMINA
1,37 mg/dL
2,5 a 3,2 mg/dL
Obs:. Soro moderadamente ictérico.
No exame ultrassonográfico foi possível observar:
48
Fígado: Subjetivo aumento de volume com contornos definidos e arredondados,
ecogenicidade aumentada, ecotextura heterogênea. Vesícula biliar preenchida por
conteúdo anecogênico, parede lisa e ecogênica, contorno regular. Em topografia de
lobo caudado nota-se aumento de volume promovendo irregularidade em bordos de
aspecto heterogêneo difuso, não sendo possível diferenciar sua localização exata.
Com aproximadamente 33,03 mm de diâmetro (Figura 10 e 11).
Baço: Ecogenicidade difusamente heterogênea com aspecto grosseiro.
Rins: Em topografia habitual com tamanho e contorno preservados. Definição
corticomedular dentro da normalidade, pelve sem sinais de alterações.
Bexiga: Distendida por conteúdo anecóico, parede fina e contorno regular.
Estômago: Preenchido por conteúdo alimentar e gasoso, estratificação parietal
preservada, parede hiperecóica medindo cerca de 1 mm de espessura.
Segmentos intestinais: Preenchidos por conteúdo heterogêneo mucoso/gasoso, com
arquitetura e espessura e estratificação parietal de camadas preservadas e
peristaltismo presente.
Próstata: Aumentada de tamanho, com contorno preservado e difusamente
heterogêneo.
Outros: Não há evidências de linfoadenomegalia. Mesentério reativo. Peritonite.
49
FIGURA 10. Massa Hepática em cão
FIGURA 11. Massa Hepática em cão
Devido ao quadro clínico do animal os proprietários optaram pela eutanásia
do mesmo no dia 01/08/2012.
Foi realizado o exame histopatológico no laboratório de análises Veterinária
Preventiva Ltda., onde pode-se observar:
Histopatológico:
50
Amostra enviada: Nódulos hepáticos
Método: Coloração de Eosina & Hematoxilina
Histórico: O material foi obtido por meio de incisão cirúrgica elíptica pertencente a
nódulos hepáticos com superfície irregular com coloração negra. Ato cirúrgico
realizado em 01/08/2012.
Alterações observadas
Descrição macroscópica: Um fragmento de fígado (4,8 x 3 x 1,2 cm) fixado em
formol 10% foi recebido para avaliação histopatológica. O fragmento era
multilobulado, com lóbulos variando de 0,2 a 4,2 cm de diâmetro. Duas secções
foram selecionadas e encaminhadas para processamento histológico.
Descrição Histológica:
Fígado: Duas secções histológicas foram avaliadas. Há desorganização acentuada
do parênquima hepático caracterizada pela formação de múltiplos lóbulos
delimitados por moderada a acentuada proliferação de tecido conjuntivo. Os lóbulos
apresentam diferentes tamanhos (macro e micronódulos) e possuem características
regenerativas; são formados por hepatócitos, os quais apresentam moderada a
acentuada vacuolização do citoplasma; ocasionais hepatócitos necróticos estão
presentes; no lóbulo proliferado não há organização de regiões centrolobulares a
periportais. Ao longo do tecido conjuntivo proliferado, observa-se moderada
hiperplasia de ductos biliares e moderada evidenciação de capilares linfáticos e
moderado infiltrado inflamatório linfoplasmocitário. Adicionalmente, há congestão
difusa moderada.
Diagnóstico: Fígado – Hiperplasia nodular difusa, acentuada, acompanhada por
fibrose acentuada e moderada hiperplasia de ductos biliares (Figura 12).
51
Comentários: As alterações observadas nos fragmentos de fígado indicam um
processo inflamatório crônico, degenerativo, caracterizado como fígado em estágio
terminal (“cirrose hepática”). Não há evidência de proliferação neoplásica nestes
fragmentos. Embora sua patogenia não seja completamente compreendida, esta
alteração tem sido descrita em cães da raça Cocker Spaniel, sugerindo uma base
hereditária.
FIGURA 12. Fígado multilobulado em cão
4.3. DISCUSSÃO
A fisiopatologia da EH em cães é muito questionada pois não foi elucidada,
mas sem dúvida é multifatorial (DUARTE et al., 2005), acredita-se que resulte do
desvio do fluxo sanguíneo portal adjacente do fígado, permitindo que amônia,
encefalotoxinas e endotoxinas passem para a circulação sistêmica, comprometendo
diretamente o córtex cerebral (VELLOSO et al., 2008).
Um ponto crucial no tratamento da encefalopatia hepática é que o mesmo
depende da causa que originou a lesão hepática e do comprometimento hepático,
para que seja estabelecido o tratamento de forma precisa, agressiva e apropriada.
52
A literatura cita o uso de lactulose em conjunto com probióticos, além de dieta
hipoprotéica. Sendo a melhora clínica dos sintomas da encefalopatia hepática muito
maior do que com o tratamento com lactulose ou probióticos isoladamente, portanto
há um efeito sinérgico destes dois componentes quando usados em conjunto
(MORIM, 2008).
O uso de dissacarídeos sintéticos não absorvíveis é extremamente
importante, com a finalidade de diminuir o pH do cólon, diminuir a liberação de ions
amônio, aumentar o transito intestinal e diminuir a proliferação bacteriana (Duarte et
al., 2005).
O uso de fibras alimentares têm sido discutido no tratamento de encefalopatia
hepática, estas, tem ação semelhante à proposta para a lactulose: alteram a
florabacteriana
intestinal,
favorecendo
o
crescimento
de
bactérias
não
amoniogênicas. Recentemente, o uso de fibras fermentáveis associadas a
probióticos (combinação chamada de “sinbióticos”) foi examinado em pacientes
humanos com EH branda os resultados foram benéficos (Duarte et al., 2005).
Pacientes com quadro de encefalopatia grave necessitam de cuidados
intensivos, com atenção especial à correção dos distúrbios hidroeletrolíticos e a
manutenção da glicemia (Duarte et al., 2005).
4.4. CONCLUSÃO
No caso relatado, devido ao quadro clínico do animal os proprietários optaram
pela eutanásia do mesmo no dia 01/08/2012.
Foi realizado o exame histopatológico no laboratório de análises Veterinária
Preventiva Ltda.
53
Se fosse optado pelo tratamento do animal, o protocolo seguido seria
internamento do animal, onde em primeiro lugar seria realizado o suporte nutricional
adequado, como citado no trabalho; o uso de dissacarídeos não absorvíveis como a
Lactulose, a qual é metabolizada por bactérias da flora bacteriana cecal, causando
redução do pH no intestino e indução do aumento da excreção fecal de nitrogênio, e
consequentemente, queda na quantidade de amônia plasmática; uso de probióticos;
antibioticoterapia, pois possuem efeito sinérgico e auxiliam
na diminuição do
número de bactérias entéricas e consequente diminuição da produção intestinal de
amônia, dentre eles o uso de metronidazol que é efetivo para bactérias anaeróbicas
e o sulfato de neomicina, efetivo para as gram negativas; e demais tratamento
suporte para o animal.
O uso de Hepatoprotetores, como a metionina é contraindicado em animais
com hepatopatias, pois servem de fontes de aminoácidos para que as bactérias
intestinais produzam toxinas encéfalo-hepáticas, acarretando ou agravando o
quadro de encefalopatia hepática.
O tratamento clínico consiste em diminuir as toxinas e controlar as
convulsões, direcionado a reduzir a formação de amônia pela flora bacteriana
entérica e restaurar o funcionamento neurológico normal.
54
5. REVISÃO DE LITERATURA - CINOMOSE
5.1 INTRODUÇÃO
A cinomose canina é uma enfermidade infectocontagiosa, que afeta cães e
outros carnívoros, com característica clínica aguda, subaguda e crônica. Sua
ocorrência é mundial, sem sazonalidade e sem preferência por sexo ou raça, sendo
a maior incidência em animais jovens, entretanto pode atingir qualquer idade
(NASCIMENTO, 2009).
As enfermidades inflamatórias e infecciosas do sistema nervoso central (SNC)
representam um importante grupo de doenças nos cães. Sinais clínicos graves,
muitas vezes incompatíveis com a vida do animal, podem ser determinados por
diferentes etiologias. O vírus da cinomose canina é um importante patógeno que
determina altas taxas de mortalidade, com letalidade inferior apenas à raiva canina
(SANTOS, 2006).
5.2 ETIOLOGIA
A cinomose é causada por um vírus da Família Paramyxovirus, do gênero
Morbilivírus, sendo tanto antigenicamente quanto biofisicamente, semelhantes ao
vírus do sarampo dos humanos, e ao vírus da peste bovina dos ruminantes,
conhecida como peste do gado (NASCIMENTO, 2009).
O vírus da cinomose canina (VCC) é um vírus envelopado, pleomórfico,
relativamente grande, variando de 150 a 250 nm. O genoma viral consiste de uma
55
fita de RNA de polaridade negativa, não segmentada, com 16000 a 20000 pares de
bases de extensão (SANTOS, 2006).
Quanto à resistência aos agentes físicos e químicos, o VCC é altamente
sensível à luz ultravioleta, dessecamento e altas temperaturas. O VCC é destruído
em 30 minutos a 50-60°C, em uma hora a 37°C, em três horas a 20°C e permanece
viável por várias semanas em temperaturas próximas da congelação. O VCC pode
sobreviver nos tecidos por 48 horas a 25°C e por 14 dias a 5°C; a infectividade viral
é perdida em pH acima de 10,4 ou abaixo de 4,4, e é estável em pH de 7,0 a 10. O
envelope viral é sensível ao éter, clorofórmio, formol e desinfetantes à base de
amônia. Os procedimentos de desinfecção de rotina geralmente são suficientes para
a destruição do vírus em canis, clínicas ou hospitais veterinários e, em climas
quentes, o vírus não é viável por muito tempo em canis após a remoção dos cães
infectados (SILVA, 2009).
5.3 EPIDEMIOLOGIA
A cinomose é disseminada mundialmente e causou alta mortalidade até que
vacinas eficazes começaram a ser comercializadas no final da década de 1950. A
cinomose é endêmica em muitos países e desde a última década é considerada reemergente em vários locais que tinham a doença outrora controlada pela vacinação
(SILVA, 2009).
O VCC acomete uma ampla variedade de hospedeiros além de cães
domésticos, como raposa, dingo, coiote, lobo e chacal (família canidae), da família
mustalidae tais como furão, vison, doninha, marta, cangambá, texugo e lontra, da
família Procyonidae como guaxinim, panda, jupara e quati, também da família felidae
exóticos, mas não os gatos domésticos (NASCIMENTO, 2009).
56
Não há predileção sazonal, por sexo ou raça, a incidência é mais alta entre os
60 e 90 dias de idade, período em que diminui a taxa de anticorpos maternos, no
entanto cães até os dois anos de idade são comumente afetados, e em função da
não vacinação, falhas imunológicas ou ausência de contato com o vírus. Cães a
partir dos 7-9 anos também desenvolvem a doença. O cão representa o principal
reservatório para o vírus da cinomose, servindo até mesmo, como fonte de infecção
para os animais selvagens (SANTOS, 2006).
A transmissão ocorre principalmente por aerossóis e gotículas infectantes
provenientes de secreções e excreções oculares, respiratórias, digestivas e urinárias
(ETTINGER et. al., 2008).
O vírus é eliminado por até 60-90 dias após a infecção, mas principalmente
na fase aguda, 1-2 semanas, sendo as fontes de infecção mais comuns o ar,
fômites,
água
e
alimentos
contaminados.
As
maiores
oportunidades
de
disseminação ocorrem em ambientes onde os cães são mantidos em grupos, como
lojas de animais, abrigos, canis, clínicas veterinárias e colônias de pesquisas
(SANTOS, 2006).
5.4 PATOGENIA
O vírus da cinomose é transmitido por meio de gotículas de aerossóis
provenientes de todas as excreções corpóreas dos animais infectados, e a infecção
dissemina-se rapidamente entre cães jovens susceptíveis. Algumas cepas do vírus
da cinomose são moderadamente virulentas e provocam infecções inaparentes.
Outras causam cinomose aguda com alta incidência de encefalite e alta mortalidade
(ETTINGER et.al., 2008).
57
O vírus da cinomose replica em macrófagos das tonsilas e linfonodos
bronquiais, causando imunossupressão grave e de longa duração, e cerca de 10
dias pós-infecção o vírus se dissemina pelas vias linfática e hematógena para
praticamente todos os órgãos, infectando uma grande variedade de células dos
sistemas respiratório, digestivo, urinário, endócrino, reprodutivo, linfóide, tegumentar,
nervoso central e vascular (SILVA, 2009), sendo eliminado nos exsudatos
respiratórios, nas fezes, na saliva, na urina e nos exsudatos conjuntivais por até 60 a
90 dias após infecção natural. Após a inalação do vírus, os macrófagos o fagocitam
e dentro de 24 horas os vasos linfáticos o carreiam para os tecidos linfoides tonsilar,
faríngeo e bronquial. A replicação em órgãos linfoides por todo o corpo aumenta o
numero de vírus por 2 a 6 dias. O sistema nervoso central (SNC) e os tecidos
epiteliais são infectados aproximadamente 8 a 14 dias após a infecção pelo vírus da
cinomose. O grau de enfermidade clinica e os tecidos envolvidos variam de acordo
com a cepa do vírus e o estado imune do hospedeiro (NELSON et.al., 2001).
No 1º dia as células afetadas são os macrófagos do trato respiratório alto e
das amídalas, no 2º e 3º dias o vírus faz viremia e é encontrado nas células
mononucleares do sangue, do 3º ao 6º dia o vírus se replica no sistema linfoide de
todo o organismo, como medula óssea, timo, baço, linfonodos e placas de Peyer,
quando ocorre o primeiro pico febril. Esta fase de replicação no sistema linfoide é
marcada pela imunossupressão. Nesta fase, cães capazes de montar uma resposta
imune rápida e efetiva conseguem eliminar o vírus e se recuperar completamente,
com ausência ou com sinais clínicos discretos (infecção subclínica – 50% casos) e
aqueles que montam uma resposta falha ou intermediária permitem a disseminação
do vírus para os tecidos epiteliais (trato respiratório e gastrintestinal) e
posteriormente para o SNC (SANTOS, 2006).
58
De uma forma sucinta, durante a primeira semana antes do aparecimento dos
sintomas, a replicação do vírus ocorre inicialmente no tecido linfático, medula óssea,
baço e timo, em seguida, por volta do 7o dia infecciona epitélios gastrointestinal,
respiratório, urogenital, pele e SNC. A doença ocorre após a replicação do vírus
nesses órgãos (NASCIMENTO, 2009).
A ocorrência de lesões no sistema nervoso central (SNC) decorrente da
infecção pelo vírus da cinomose depende basicamente de três fatores: idade, estado
imunológico do hospedeiro e cepa viral. Fatores relacionados com a idade, como o
desenvolvimento e a eficiência do sistema imunológico podem influenciar na
intensidade do quadro clinicopatológico. Filhotes são mais susceptíveis às infecções
porque são incapazes de produzir uma quantidade adequada de anticorpos
neutralizantes contra o vírus (SILVA, 2009).
5.5 SINAIS CLINICOS
Muitos cães clinicamente acometidos encontram-se com as seguintes
características: falta de vacinação, colostro da mãe com títulos inadequados de
anticorpos, vacinação inapropriada, imunossupressão e história de exposição a cães
infectados. Os cães com resposta imune deficiente em geral exibem os mais graves
sinais e evoluem rapidamente para doença com risco de vida (NELSON et.al., 2001).
A doença pode evoluir em quatro fases:
A) Respiratória: com presença de tosse seca ou produtiva, pneumonia,
secreção nasal (que comumente é provocada por infecções secundárias dentre elas
a bactéria Bordetella bronchiseptica) dificuldade respiratória, secreções oculares,
febre (41°C), inflamação da faringe, dos brônquios e aumento das tonsilas;
59
B) Gastrointestinal: com vômito, diarréia eventualmente sanguinolenta
(frequentemente
consequência
de
infecções
secundárias),
anorexia,
febre,
predispondo a infecções bacterianas secundárias;
C) Nervosa: com alterações comportamentais (vocalização como se o animal
estivesse sentindo dor, respostas de medo e cegueira), convulsões, contração
rítmica persistente e indolor mesmo durante o sono de um ou de um grupo de
músculos (espasmos flexores e hipercinese), isso porque a infecção ativa um
circuito elétrico semelhante a de um marcapasso na medula espinhal, paresia ou
paralisia ascendente, frequentemente começando a se tornar evidente como uma
ataxia nos membros pélvicos, bexiga, mandíbula e reto, sintomas cerebelares
(mioclonia, hipermetria), sintomas vestibulares (nistágmo, ataxia, cabeça pêndula),
movimentos de andar em circulo e movimentos de pedalagem, a mortalidade nesta
fase varia entre 30% a 80%, cães que sobrevivem esta fase geralmente apresentam
sequelas, e podem desenvolver mais tarde a encefalite do cão velho, e a magnitude
do envolvimento neurológico tem grande influência no prognóstico da cinomose;
D)
Cutânea:
é
marcada
por
dermatite
com
pústulas
abdominais,
hiperqueratose nos coxins podais (doença dos coxins ásperos) e focinho onde é
comum os mesmos apresentarem também sintomas neurológicos de cães adultos,
no caso de infecções neonatais pode ter hipoplasia de esmalte dentário, conjuntivite
e lesões na retina (NASCIMENTO, 2009).
O vírus da cinomose apresenta um período pré-patente próximo há 20 dias,
seguidos por picos de febre e normalidade. Porém, em alguns cães, principalmente
os adultos, os sintomas de acometimento do SNC, podem aparecer como única
manifestação da doença. O curso da doença é variável. A morte ocorre na grande
60
maioria dos casos. Existe apenas um sorotipo do vírus da cinomose, mas há
diferentes cepas, ocasionando diferentes sintomatologias (LITFALLA et.al., 2008).
5.6 DIAGNÓSTICO
O diagnóstico da cinomose geralmente se baseia na história e nos sinais
clínicos (ETTINGER et.al., 2008), e devido as suas várias manifestações, levam a
certa confusão e dificuldade, tanto para diagnóstico clínico como na investigação
experimental da moléstia (NASCIMENTO, 2009).
A combinação dos achados clínicos com a avaliação clinicopatológica
normalmente conduz a um diagnóstico presuntivo de infecção pelo vírus da
cinomose (NELSON et.al., 2001).
Dentre os principais achados de hemograma temos a linfopenia e
neutropenia, caracterizada pela redução absoluta do número de neutrófilos
segmentados, que pode ser explicada por três mecanismos fisiopatogênicos, tais
como a diminuição de produção pela medula óssea, a destruição e o aumento da
demanda tecidual. O vírus da cinomose tem tropismo por células linfoides e pode
ocasionar linfopenia transitória que coincide com o primeiro pico virêmico e febril,
sendo que esse evento ocorre usualmente antes da manifestação neurológica. Após
esse período o número de linfócitos retorna aos valores normais (SANTOS, 2006).
As inclusões descritas por Lentz em 1907 e Sinigaglia em 1912, denominadas
Inclusões de Lentz ou de Sinigaglia-Lentz, histoquimicamente são compostas por
agregados de nucleocapsídeos e debris celulares resultantes da ação virica. São
coradas por corantes de base Romanowsky e não apresentam a mesma frequência
nos diversos tecidos, como bexiga, brônquios, parênquima pulmonar, terceira
61
pálpebra, hipocampo, fígado, cerebelo, córtex cerebral e medula oblonga. Seu
número é pequeno em linfócitos e menor ainda em neutrófilos e hemácias
(CORREA, 1992).
Segundo
Santos
(2006),
é
necessária
precaução
para
confirmar
absolutamente o diagnóstico de cinomose baseado somente na presença de
inclusões, infortunadamente as inclusões além de inespecíficas também aparecem
tardiamente para serem usadas rotineiramente.
Os métodos disponíveis para o diagnóstico ante-mortem da cinomose são de
valor limitado e, na maioria dos casos, o diagnóstico definitivo só é possível postmortem. O diagnóstico ante-mortem final de cinomose é baseado na demonstração
de antígenos virais em esfregaço de fluidos corpóreos, como os esfregaços
conjuntival, vaginal, lavado traqueal e sedimento urinário. Com esse propósito a
imunofluorescência direta tem sido rotineiramente e amplamente utilizada, mas na
forma subaguda ou crônica da doença este teste pode originar resultados falso
negativos (SANTOS, 2006)
Outra maneira na detecção do vírus da cinomose é a Técnica de Reação em
Cadeia pela Polimerase Precedida de Transcrição Reversa (RT- PCR), devido sua
rapidez na obtenção dos resultados, a não exigência da infecciosidade da partícula
viral e os altos níveis de sensibilidade e especificidade. Seu procedimento requer
diferentes tipos de amostras biológicas como sangue, soro, urina e fragmentos de
órgãos (NASCIMENTO, 2009).
A técnica de análise do líquido cefalorraquidiano (LCR) pode auxiliar no
diagnóstico da infecção pelo vírus da cinomose, embora alguns cães com a infecção
no SNC apresentem análise normal do LCR, muitos apresentam pleocitose das
62
células mononucleares e aumento na concentração de proteínas (NELSON et.al.,
2006).
Segundo Nascimento (2009) as características físico-químicas do liquor tais
como, coloração, aspecto, densidade, pH e glicose, não foram capazes de contribuir
para indicar qualquer anormalidade liquórica, nas diferentes fases da cinomose
canina, por outro lado, o componente protéico e a celularidade liquórica mostraram
alteração importantes na presença de sinais neurológicos, porém na ausência
destes, não adicionam informações capazes de levar a detecção precoce de lesões
do sistema nervoso central em colaboração ao diagnóstico da referida enfermidade.
5.6.1 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
A sintomatologia clínica para qualquer vírus determinado não é
geralmente patognomônica, já que muitos vírus diferentes provocam síndromes
patológicas similares, e no vírus da cinomose canina a sintomatologia que é bem
ampla porque ocasiona sintomas oculares, respiratórios e digestivos que,
isoladamente ou em associação, podem ser encontrados em várias outras doenças
infecciosas, tornando o diagnóstico clínico da cinomose difícil (NASCIMENTO,
2009).
Dentre estas doenças podemos citar algumas como: parvovírus, coronavírus,
parainfluenza, raiva, toxoplasmose, sendo está última de origem parasitária. O vírus
da cinomose causa diarréia eventualmente sanguinolenta, mas de forma branda,
enquanto que a parvovirose inicia com anorexia, prostração, letargia e febre,
progredindo
para
vômito
e
diarréia
sanguinolenta
de
odor
pútrido,
e
63
consequentemente desidratação, emagrecimento e hipoproteinemia (NASCIMENTO,
2009).
O coronavírus em certos casos produz infecção assintomática e em outros
causa infecção aguda com vômito, depressão e diarréia mole a aquosa e algumas
vezes muco e sangue vivo fresco (NASCIMENTO, 2009).
Parainfluenza normalmente causa rinofaringite com exsudato nasal seroso ou
seromucoso, predispondo a infecção secundária que então pode levar a tosse e
pneumonia, a temperatura normalmente é menor que 40ºC, enquanto que no vírus
da cinomose é acima de 40,5ºC, com corrimento conjuntival e nasal mucopurulento
e a pneumonia é precoce e sem tosse (NASCIMENTO, 2009).
Os sinais clínicos da raiva podem incluir alterações comportamentais como
depressão, demência ou agressão, em seguida apresenta salivação excessiva,
ataxia, paresia dos membros pélvicos, progredindo para tetraparesia flácida,
enquanto que no vírus da cinomose não há distúrbios comportamentais, porém há
ataxia, paresia, mioclonias. A cinomose canina pode provocar alterações
neurológicas, expressas por mioclonias, movimentos mastigatórios, salivação
excessiva, incoordenação, tiques neuromusculares, convulsões e ataxia, mas não
apresenta os distúrbios de comportamento (NASCIMENTO, 2009).
A toxoplasmose causa diarréia, pneumonia, apatia, tiques nervosos e
convulsões, isso porque o parasita tem tropismo por pulmões e cérebro. Entretanto,
o Toxoplasma gondii tem um tropismo pelo cérebro no organismo canino. A
intoxicação por chumbo também é outro diagnóstico diferencial, pois o mesmo pode
ocasionar sintomas gastroentéricos como êmese e diarréia seguida de sintomas
neurológicos como tremores, hiperestesia, mastigação ruidosa e espasmos
musculares (NASCIMENTO, 2009).
64
5.7 PROGNÓSTICO
O prognóstico é reservado na maioria dos casos de cinomose, especialmente
se os sinais neurológicos estiverem presentes e em evolução, mas o controle das
infecções secundárias e a terapia de suporte aumentam as possibilidades de
recuperação e qualidade de vida (ETTINGER et al, 2008), mas a taxa de
mortalidade é alta quando a doença atinge cães jovens e quando há sinais
neurológicos juntamente com infecção secundária nos animais acometidos pelo
vírus da cinomose. A eutanásia é recomendada no caso de animal com sinais
neurológicos progressivos graves e incapacitantes (NASCIMENTO, 2009).
5.8 TRATAMENTO
A terapia para infecção pelo vírus da cinomose é inespecífica e de suporte,
não há medicamentos antivirais para o tratamento especifico da cinomose (NELSON
et.al., 2001).
Os antibióticos de amplo espectro são usados para controlar as infecções
secundárias do trato gastrointestinal e do sistema respiratório que são mais comuns,
administração de fluidos, eletrólitos, suplementos nutricionais e vitaminas do
complexo B são indicadas para terapia de suporte (ETTINGER et al., 2008).
Anticonvulsivantes são administrados quando necessário para controlar
convulsões, mas não há nenhum tratamento eficaz para as mioclonias. A
administração de glicocorticóides pode ser benéfica em alguns cães com a doença
do SNC oriunda de infecção crônica pelo vírus da cinomose, mas é contra indicada
em cães agudamente infectados (NELSON et al.,2001).
65
A administração de vacina de vírus da cinomose modificado por via
endovenosa (EV) apresenta um valor terapêutico, mas não possui efeito quando os
sinais clínicos neurológicos tenham iniciado. A severidade da doença pode ser
reduzida dentro de quatro dias de exposição, no entanto, vacinas que contenham
outros agentes (Leptospira ou adenovírus) não devem ser administradas pela via
EV. O soro hiperimune é utilizado para tentar aumentar a resposta imunológica do
animal, mas devido seu alto custo não vem sendo empregado frequentemente na
rotina clinica veterinária (NASCIMENTO, 2009).
5.9 PROFILAXIA
Os filhotes devem ser vacinados com uma vacina viva modificada com 6 a 8
semanas de idade e receber reforços a cada três semanas até pelo menos a 14ª
semana de idade. A imunidade declina com o tempo, e assim os reforços são
indicados. Os anticorpos maternos podem bloquear as vacinas contra o vírus da
cinomose. A vacinação não é tão eficaz se a temperatura corpórea atingir 39,8°C ou
mais (NELSON et al., 2001).
A idade que os cães tornam-se susceptíveis a cinomose é proporcional ao
titulo do anticorpo de suas mães e varia de acordo com a transferência colostral do
anticorpo a eles. Em função da idade variável na qual os filhotes tornam-se
imunizáveis contra a cinomose, administra-se uma serie de vacinações de acordo
com programas que sejam práticos e que maximizem a probabilidade de induzir à
imunidade (ETTINGER et al., 2008).
66
6. RELATO DE CASO – CINOMOSE
RESUMO
A cinomose canina é uma enfermidade infecto-contagiosa, que afeta cães e outros
carnívoros, com característica clínica aguda, subaguda e crônica. A transmissão
ocorre principalmente por aerossóis e gotículas infectantes provenientes de
secreções e excreções oculares, respiratórias, digestivas e urinárias. Muitos cães
clinicamente acometidos encontram-se com as seguintes características: falta de
vacinação, colostro da mãe com títulos inadequados de anticorpos, vacinação
inapropriada, imunossupressão e história de exposição a cães infectados. Os cães
com resposta imune deficiente em geral exibem os mais graves sinais e evoluem
rapidamente para doença com risco de vida. O diagnóstico da cinomose geralmente
se baseia na história e nos sinais clínicos. O prognóstico é reservado na maioria dos
casos de cinomose, especialmente se os sinais neurológicos estiverem presentes e
em evolução. A terapia para infecção pelo vírus da cinomose é inespecífica e de
suporte, não há medicamentos antivirais para o tratamento especifico da cinomose.
A prevenção é feita através da aplicação da vacina. Esse relato descreve um caso
de cinomose em um cão.
PALAVRAS-CHAVE: Cinomose, cão.
6.1 INTRODUÇÃO
Segundo Nascimento (2009) a cinomose canina é uma enfermidade infectocontagiosa, que afeta cães e outros carnívoros, com característica clínica aguda,
subaguda e crônica. Sua ocorrência é mundial, sem sazonalidade e sem preferência
por sexo ou raça, sendo a maior incidência em animais jovens, entretanto pode
atingir qualquer idade.
67
A cinomose é causada por um vírus da Família Paramyxovirus, do gênero
Morbilivírus, sendo tanto antigenicamente quanto biofisicamente, semelhantes ao
vírus do sarampo dos humanos, e ao vírus da peste bovina dos ruminantes,
conhecida como peste do gado (NASCIMENTO, 2009).
O vírus da cinomose é transmitido por meio de gotículas de aerossóis
provenientes de todas as excreções corpóreas dos animais infectados, e a infecção
dissemina-se rapidamente entre cães jovens susceptíveis. Algumas cepas do vírus
da cinomose são moderadamente virulentas e provocam infecções inaparentes.
Outras causam cinomose aguda com alta incidência de encefalite e alta mortalidade
(ETTINGER et.al., 2008).
A ocorrência de lesões no sistema nervoso central (SNC) decorrente da
infecção pelo vírus da cinomose depende basicamente de três fatores: idade, estado
imunológico do hospedeiro e cepa viral. Fatores relacionados com a idade, como o
desenvolvimento e a eficiência do sistema imunológico podem influenciar na
intensidade do quadro clinicopatológico. Filhotes são mais susceptíveis às infecções
porque são incapazes de produzir uma quantidade adequada de anticorpos
neutralizantes contra o vírus (SILVA, 2009).
Muitos cães clinicamente acometidos encontram-se com as seguintes
características: falta de vacinação, colostro da mãe com títulos inadequados de
anticorpos, vacinação inapropriada, imunossupressão e história de exposição a cães
infectados. Os cães com resposta imune deficiente em geral exibem os mais graves
sinais e evoluem rapidamente para doença com risco de vida (NELSON et al., 2001).
A doença pode evoluir em quatro fases, respiratória, gastrointestinal, nervosa
e cutânea. (NASCIMENTO, 2009).
68
O diagnóstico da cinomose geralmente se baseia na história e nos sinais
clínicos (ETTINGER et al., 2008), e devido as suas várias manifestações, levam a
certa confusão e dificuldade, tanto para diagnóstico clínico como na investigação
experimental da moléstia (NASCIMENTO, 2009).
A combinação dos achados clínicos com a avaliação clinicopatológica
normalmente conduz a um diagnóstico presuntivo de infecção pelo vírus da
cinomose (NELSON et al., 2001).
O prognóstico é reservado na maioria dos casos de cinomose, especialmente
se os sinais neurológicos estiverem presentes e em evolução, mas o controle das
infecções secundárias e a terapia de suporte aumentam as possibilidades de
recuperação e qualidade de vida (ETTINGER et al, 2008).
A terapia para infecção pelo vírus da cinomose é inespecífica e de suporte,
não há medicamentos antivirais para o tratamento especifico da cinomose (NELSON
et al., 2001).
Os filhotes devem ser vacinados com uma vacina viva modificada com 6 a 8
semanas de idade e receber reforços a cada três semanas até pelo menos a 14ª
semana de idade. A imunidade declina com o tempo, e assim os reforços são
indicados. Os anticorpos maternos podem bloquear as vacinas contra o vírus da
cinomose. A vacinação não é tão eficaz se a temperatura corpórea atingir 39,8°C ou
mais (NELSON et al., 2001).
6.2 RELATO DE CASO
69
O presente trabalho descreve o relato de um cão, macho, pastor suiço, 60
dias de idade (17/08/2012), 0,800 Kg, o qual foi atendido no Hospital Veterinário
Ecoville – Curitiba/PR, no dia 29/10/2012 com a queixa de apatia.
No exame clínico pode-se observar temperatura retal 38,5°C, frequência
cardíaca 120 bpm, frequência respiratória 20 mpm, tempo de preenchimento capilar
(TPC) 4 segundos, mucosas pálidas, normosfigmia e desidratação de 8%.
Na anamnese o proprietário relatou histórico de lesão de pele (dermatofitose)
já em tratamento, diarréia, o animal já apresentou pneumonia a qual foi tratada. O
paciente só havia recebido uma dose da vacina contra a cinomose. Residia com
contactantes cães vacinados.
No exame clínico, pode-se observar presença de secreção ocular (Figura 13 e
14), hiperqueratose de coxins (Figura 15), pústulas abdominais, baixo escore de
condição corporal e desidratação.
FIGURA 13: Secreção ocular em canino
70
FIGURA 14: Secreção ocular em canino
FIGURA 15: Hiperqueratose e descamação de coxim de canino
Foi solicitado exame complementar para averiguar a situação do animal, foi
solicitado o hemograma completo.
Os resultados encontrados nos exames laboratoriais estão apresentados nas
Tabelas 6 e 7.
71
Tabela 6: Resultados do eritrograma obtidos através de exames laboratoriais no dia
26/11/2012.
PARÂMETROS
RESULTADOS
VALORES DE REFERÊNCIA
5.820.000
5.500.000 a 8.500.000
40
37 a 55
Hemoglobina (g/dL)
10.4
12 a 18
VGM
68.9
65 a 78
CHGM
26.0
30 a 36.5
Proteína Plasmática (g/dL)
4.2
6.0 a 8.0
Eritrócitos (milhões/mm³)
Hematócrito (%)
Tabela 7: Resultados do leucograma obtidos através de exames laboratoriais no dia
26/11/2012.
PARÂMETROS
RESULTADOS
VALORES DE REFERÊNCIA
Leucócitos totais
17.500/µl
6.000 a 17.000/µl
11.550/µl (66%)
3.000 a 11.000/µl
875/µl (5%)
0 a 300/µl
Linfócitos
4.550/µl (26%)
1.000 a 4.500/µl
Monócitos
525/µl (3%)
0 a 800/µl
Neutrófilos segmentados
Neutrófilos Bastonetes
Obs:. Linfócitos reativos (++)
Os valores encontrados no hemograma estavam indicativos de Cinomose,
sendo assim oferecido ao proprietário a realização do snap test para Cinomose
(Figura 16), o qual apresentou um resultado positivo.
72
73
FIGURA 16: Snap Test Positivo para Cinomose
O animal foi internado e o tratamento instituído foi a realização de
fluidoterapia (solução de Ringer com Lactato), infundido vitamina C e B, Ranitidina
(2mg/Kg/BID), butilbrometo de escopolamina e dipirona sódica (25 mg/kg/BID/IV).
Foi realizada a limpeza oftálmica várias vezes por dia com solução fisiológica.
A antibioticoterapia foi realizada com a associação de Sulfametoxazol na
dosagem de 25mg/Kg/BID, juntamente com Metronidazol na dosagem de
15mg/Kg/BID.
6.3 DISCUSSÃO
A terapia para a infecção é inespecífica e de suporte, e infecções bacterianas
secundárias devem ser tratadas com antibióticos apropriados. Anticonvulsivantes
são administrados quando necessário, e glicocorticóides pode ser benéfica em
alguns casos de cães com doenças do SNC oriunda de infecção crônica pelo vírus
da cinomose, mas contra indicado em cães com agudamente infectados. O
prognóstico para cães com cinomose no SNC é desfavorável (OLIVEIRA et al.,
2009).
Além
do
tratamento
suporte,
alguns
autores
indicam
o
uso
de
Dimetilsulfóxido, o qual ajuda os outros medicamentos utilizados a ultrapassarem as
membranas das células, fazendo com que abaixe o risco de infecção, apresenta boa
ação em tecido denso ou de difícil acesso, é mais eficaz na inflamação aguda e faz
a remoção de radicais livres de oxigênio produzido pelos neutrófilos (NOGUEIRA et
al., 2009).
74
Os tratamentos de maior sucesso para cinomose canina são apropriações de
tratamentos consagrados para outras enfermidades causadas por vírus similares,
como é o caso do Ribavirina e da Vitamina A. A ribavirina demonstrou atividade
efetiva contra o vírus da cinomose em animais na fase neurológica, com melhora
sensível do quadro clínico (MANGIA, 2008).
Por tanto, para evitar totalmente a doença é obrigatório o cão ter a vacinação,
para que não venha futuramente adquirir o vírus da cinomose (NOGUEIRA et al.,
2009).
Uma outra forma de tratamento é prescrita, a qual se baseia em:
A evidenciação do agente causal conseguimos pela aplicação extrabula
endovenosa de vacina múltipla com VDC vivo, modificado. Sendo que a porção do
VDC está na parte liofilizada da vacina, é apenas esta que aplicamos, diluída em
solução fisiológica.
Eliminação
de
possíveis
causas
imunossupressivas
outras:
verminose,
desnutrição, redução do estresse ambiental como excesso de calor, insolação, frio e
chuva, e similares.
A alimentação é fator muito importante neste tratamento. Para os anoréxicos,
uma papinha de arroz integral com fígado bovino e ricota, cozidos em água e sal,
liquefeitos, podem ser muito úteis.
Estimulação do sistema histiocitário através da associação:
Levamisol oral ou injetável, na dose de 5 a 10 mg/kg/dia por 3 dias.
Linfogex®, uma ampola ao dia/3dias/semana.
Interferon F2a (Intron® ou Roferon®), diluídos, na dose de 10 UI/Kg/dia (baixas
doses).
75
Vitaminas A, C, complexo B, GABA (Ácido Gama Amino Butírico), Mesilato de
Codergocrina (Hydergine ®) são úteis, principalmente nos casos de neuropatias.
Tratamento suporte: lubrificação oftálmica (condroitina), cobertura de antibiótico
para as saprófitas, nutrição enteral dependendo do caso.
6.4 CONCLUSÃO
O animal ficou internado 05 dias e foi para casa com o tratamento de
Ranitidina (2mg/Kg/BID/5 dias.) e a associação de Sulfadimetoxina + Metronidazol
(Giardicid) (0,5mL/Kg/BID/5 dias.), totalizando 10 dias de tratamento. Foi receitado
também Vitamina B1 (mononitrato de tiamina) + Vitamina B6 (cloridrato de
piridoxina) + Vitamina B12 (cianocobalamina) e excipientes (Citoneurin).
Após o término das medicações, o paciente veio para retorno apresentando
melhora significativa.
O uso da fluidoterapia foi fundamental para evitar a desidratação e corrigir
desequilíbrios eletrolíticos e ácidos-básicos.
As vitaminas administradas foram essenciais para estimular a imunidade. A
antibioticoterapia teve como objetivo controlar e combater as infecções secundárias
à cinomose.
76
77
7. CONCLUSÃO
O estágio curricular foi fundamental para formação acadêmica, pois foi de
grande
importância
para
aprofundar
os
conhecimentos
já
adquiridos
na
Universidade. Além disso, proporcionou a oportunidade de ver o lado mais aplicado
do exercício profissional, desenvolver habilidades em relação ao atendimento aos
proprietários dos animais e principalmente adquirir grande aprendizado com
profissionais que trabalham no Hospital.
A clínica veterinária de pequenos animais tem apresentado inúmeras
alternativas que colaboram com o fechamento do diagnóstico, e cabe ao profissional
estar sempre atualizado, a fim de proporcionar maiores chances de sobrevida aos
seus pacientes, o que consiste na maior expectativa dos proprietários quando
conduzem seus animais ao atendimento.
78
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