neuropatias do mediano

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
NEUROPATIAS DO MEDIANO
INTRODUÇÃO
O nervo mediano origina-se do cordão lateral (C5-C6) e do cordão medial (C8T1) do plexo braquial. As fibras que se originam do cordão lateral inervam a
sensibilidade da eminência tenar (C6), polegar (C6), indicador (C6-C7) e dedo médio
(C7) e a motricidade dos músculos pronador redondo e flexor radial do carpo. As
fibras que se originam do cordão medial inervam a sensibilidade da metade lateral do
dedo anelar (C7-C8) e a motricidade de todos os outros músculos inervados pelo
mediano.
Após a união das fibras originárias dos cordões lateral e medial, o nervo
mediano tem trajeto descendente no braço e antebraço, onde passa entre os dois
feixes do músculo pronador redondo para transitar entre os músculos flexores
superficial e profundo dos dedos até atravessar o retináculo dos flexores no punho.
No braço, não emite ramos, exceto em casos excepcionais, onde o ramo para o
pronador redondo origina-se antes da articulação do cotovelo. No antebraço proximal
o nervo mediano emite ramos para os músculos pronador redondo, flexor radial do
carpo, palmar longo e flexor superficial dos dedos. O nervo interósseo anterior, ramo
exclusivamente motor do nervo mediano, inerva os músculos flexor profundo para o II
e III dedos, flexor longo do polegar e pronador quadrado. No antebraço distal,
aproximadamente 5 cm proximal ao punho, o nervo mediano emite seu primeiro ramo
sensorial conhecido como nervo cutâneo palmar que passa externamente ao túnel do
carpo para inervar a eminência tenar na face palmar da mão. O túnel do carpo está
localizado na base da palma da mão. É delimitado dorsalmente pelos ossos do carpo
e ventralmente pelo retináculo flexor conhecido como ligamento transverso do carpo.
Além do nervo mediano, outros nove tendões dos músculos da mão passam pelo
túnel. Após cruzar o túnel do carpo, o nervo mediano inerva através de seu ramo
recorrente tenar os músculos abdutor curto do polegar, oponente do polegar e a
porção superficial do flexor curto do polegar. Também emite ramos digitais sensoriais
terminais para a face palmar do polegar, indicador, dedo médio e metade lateral do
dedo anelar e inerva a porção dorsal das falanges distais dos dedos indicador e
anelar.
Abaixo resumimos os músculos inervados pelo nervo mediano e seus ramos:
Músculo
Nervo
Tronco
Cordão Raiz
Pronador Redondo
mediano
sup-med
lateral
C6-C7
Flexor Radial do Carpo
mediano
lateral
C6-C7
Flexor Superficial dos Dedos
mediano
Flexor Profundo do II e III interósseo
Dedos
Flexor Longo do Polegar
Pronador Quadrado
anterior
interósseo
anterior
interósseo
anterior
sup-medinfl
med-inf
med-inf
med-inf
med-inf
latmed
C7-C8
lat-
C7-C8-
med
T1
lat-
C7-C8-
med
T1
lat-
C7-C8-
med
T1
Abdutor Curto do Polegar
recorrente tenar
inferior
medial C8-T1
Flexor Curto do Polegar
recorrente tenar
inferior
medial C8-T1
Oponente do Polegar
recorrente tenar
inferior
medial C8-T1
I e II Lumbricais
recorrente tenar
inferior
medial C8-T1
LOCAIS DE COMPRESSÃO
A grande maioria das compressões do nervo mediano ocorrem no túnel do
carpo. Entretanto, outros sítios de compressão podem eventualmente ocorrer.
Traumas e luxações do ombro podem causar lesão do nervo mediano na axila.
Fraturas do úmero, uso de torniquetes cirúrgicos, punção venosa ou presença de
tumores podem comprimir o nervo no braço. O ligamento de Struthers é o principal
ponto de compressão no braço distal. Nestes casos, a supinação do antebraço com
extensão do cotovelo produz exacerbação dos sintomas, assim como diminuição do
pulso radial.
Próximo ao cotovelo, duas síndromes de compressão do nervo mediano
precisam ser diferenciadas. A primeira é a síndrome do pronador redondo, onde o
nervo mediano é comprimido quando passa entre as duas cabeças do músculo
pronador redondo. Caracteriza-se por dor da região proximal do antebraço,
principalmente na porção anterior. Parestesias dos dedos pode ocorrer, mas em
menor intensidade que na síndrome do túnel do carpo. Déficit sensorial ocorre em
todo o território do nervo mediano na mão, incluindo a eminência tenar. A segunda
síndrome é conhecida como síndrome do interósseo anterior, bem mais incomum,
onde uma banda fibrosa entre os músculos pronador redondo e flexor profundo dos
dedos comprime o nervo mediano. Caracteriza-se por fraqueza progressiva da flexão
do polegar, indicador e dedo médio, além da pronação da mão com o cotovelo em
flexão (músculo pronador quadrado). Nenhum sintoma sensorial ocorre, pois o nervo
interósseo anterior é exclusivamente motor. No exame físico, o paciente é incapaz de
formar um círculo com o polegar e o indicador, como no sinal de Ok. Este nervo pode
ser acometido isoladamente como manifestação da plexopatia braquial aguda ou
amiotrofia neurálgica. Dor severa no ombro e braço deve levantar essa possibilidade.
Algumas causas associadas com compressão proximal do nervo mediano são
hipertrofia do músculo pronador redondo, luxação do cotovelo, punção da artéria
braquial com formação de pseudo-aneurisma, fístula arteriovenosa para hemodiálise,
pressão externa durante anestesia geral. Tratamento cirúrgico deve ser considerado
caso os sintomas não melhorem com tratamento conservador.
A síndrome do túnel do carpo é a compressão do nervo mediano no punho e
corresponde à mais freqüente causa para o encaminhamento aos laboratórios de
EMG. Sintomas de túnel do carpo ocorrem em até 15% da população, sendo as
mulheres mais freqüentemente acometidas que os homens. Ocorre por aumento da
pressão no túnel do carpo e produz isquemia do nervo mediano. A fisiopatologia
básica é a desmielinização segmentar do nervo mediano, porém, dependendo da
severidade do processo, perda axonal pode estar presente.
As fibras sensoriais são envolvidas mais precocemente que as motoras e os
sintomas iniciais caracterizam-se por dor na mão podendo atingir o ombro, associada
à parestesia dos dedos polegar, indicador e médio. Entretanto, não é infrequente que
toda a mão fique adormecida. Os sintomas são intermitentes e particularmente mais
intensos durante a noite (acroparestesias noturnas), não sendo incomum o paciente
referir que acorda durante a madrugada com a mão amortecida. Queixas de
parestesias enquanto dirigindo também são freqüentes. A movimentação da mão
alivia os sintomas. No exame físico, a discriminação entre dois pontos é a primeira
anormalidade detectável. Sintomas sensoriais isolados podem ocorrer por mais de
uma década. Nos casos mais graves, sintomas motores também aparecem. Atrofia da
eminência tenar pode ser vista nos casos com degeneração axonal importante. É
difícil demonstrar a fraqueza da abdução (abdutor curto do polegar) e oposição
(oponente do polegar) do polegar pois a abdução também é realizada pelo abdutor
longo do polegar (inervado pelo radial) e a oponência também é realizada pela
cabeça profunda do flexor curto do polegar (inervado pelo ulnar) e pelo flexor longo do
polegar (inervado pelo interósseo anterior). Duas manobras classicamente usadas
para confirmar o diagnóstico são a manobra de Phalen (reprodução da parestesia no
território do nervo mediano após flexão passiva prolongada da mão no punho) e o
sinal de Tinel (parestesia no território do nervo mediano após percussão do nervo no
punho. Entretanto, elas não são suficientemente sensíveis e especificas para
confirmar o diagnóstico.
As principais causas de síndrome do túnel do carpo são listadas abaixo:
•
idiopática
•
ocupacional (profissões que utilizam movimentos repetitivos do punho e dos
dedos)
•
•
•
•
•
doenças endócrinas
o
diabetes
o
hipotireoidismo
o
acromegalia
doenças do tecido conectivo
o
artrite reumatóide
o
lupus eritematoso sistêmico
o
síndrome de Sjogreen
doenças inflamatórias
o
sarcoidose
o
amiloidose
doenças infecciosas
o
tuberculose
o
artrite séptica do punho
doenças genéticas
o
•
doenças congênitas
o
•
•
•
•
neuropatia hereditária com susceptibilidade a paralisias por pressão
túnel do carpo pequeno congênito
tumores
o
lipoma
o
gânglio
o
neurofibroma
o
shwannoma
trauma
o
fratura de Colles
o
hemorragia no punho (principalmente em usuários de anticoagulantes)
medicamentos
o
uso crônico de corticosteróides
o
uso crônico de estrogênios
outros

o
espasticidade dos músculos flexores do punho
o
insuficiência renal crônica
o
fístulas arteriovenosas para hemodiálise
o
gestação
Quando os estudos eletrofisiológicos confirmam a presença da síndrome do
túnel do carpo, alguns estudos laboratoriais podem ajudar a identificar a causa.
Provas de atividade inflamatória, função tireoidiana e glicemia de jejum devem ser
rotineiramente estudadas. Um estudo de imagem deveria ser considerado nos casos
onde uma lesão em massa é suspeita. A ressonância magnética é sem duvida o teste
mais sensível para este propósito. Início agudo dos sintomas é sugestivo de
hemorragia no punho.
O tratamento da síndrome do túnel do carpo é controverso. Quando uma
doença
sistêmica
está
associada,
como
diabetes,
artrite
reumatóide
ou
hipotireoidismo, o tratamento da doença básica deve ser realizado antes de
considerar a intervenção cirúrgica. Nos casos leves e moderados é razoável tentar
uma abordagem conservadora como o uso de talas no punho durante a noite,
mantendo-o em posição neutra. Orientações para diminuir as atividades que utilizem
movimentos repetitivos da mão pode ser útil. O único medicamento que parece aliviar
os sintomas são os corticosteróides. Diuréticos, anti-inflamatórios não esteróides e
piridoxina não têm nenhuma eficácia comprovada. A dose da prednisona ainda não
está bem definida, mas nós utilizamos 40 mg por dia por uma ou duas semanas
seguido de retirada progressiva por mais duas semanas. Utilização crônica não é
recomendada, devido à alta incidência de efeitos adversos. Nos casos refratários,
infiltração de um corticosteróide de depósito com lidocaína dentro do túnel do carpo
pode ser tentada. Entretanto, esse procedimento somente deve ser realizado por
médicos experientes. Infecções e lesão do nervo mediano são complicações
possíveis da infiltração, apesar de incomuns. Não é recomendado mais que três
infiltrações por ano. As injeções parecem mais efetivas nos pacientes com sintomas
sensoriais e com queixas intermitentes. Nos casos leves e moderados, se após seis
meses o tratamento conservador não resultar em alívio dos sintomas, tratamento
cirúrgico deveria ser considerado. O tratamento cirúrgico deve ser considerado antes
mesmo da tentativa de tratamento conservador nos casos de túnel do carpo severo,
com fraqueza, atrofia tenar e perda axonal nos estudos eletrofisiológicos, nos casos
agudos e nos casos onde uma compressão externa pode ser identificada nos estudos
de imagem. A cirurgia pode ser pelo método aberto ou endoscópico. A técnica
endoscópica, por ser mais recente parece apresentar taxas ligeiramente maiores de
complicações, entretanto, a recuperação dos pacientes é mais rápida. As taxas de
melhora após a cirurgia superam 70%. Os pacientes envolvidos em questões médicolegais e os diabéticos geralmente têm maiores taxas de insucesso cirúrgico.
•
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
•
Neuropatia do nervo mediano na axila ou braço
•
Síndrome do pronador redondo
•
Síndrome do interósseo anterior
•
Síndrome do túnel do carpo
•
Plexopatia braquial
•
Radiculopatia C6 ou C7
•
Polineuropatia
•
Tendinites
•
Lesão por esforços repetitivos (LER)
•
DIAGNÓSTICO ELETROFISIOLÓGICO
O estudo eletrofisiológico é de fundamental importância para a confirmação
diagnóstica das neuropatias do nervo mediano, principalmente da síndrome do túnel
do carpo. Entretanto, infelizmente, não há uma correlação linear entre a severidade
dos sintomas e o grau de comprometimento eletrofisiológico. Portanto, muito cuidado
deve ser tomado em correlacionar sintomas com alterações eletrofisiológicas.
Os principais objetivos da avaliação eletrofisiológica da neuropatia do nervo
mediano são:
•
Demonstrar alentecimento da velocidade de condução ou bloqueio de
condução no punho.
•
Excluir neuropatia do nervo mediano proximal ao punho.
•
Excluir plexopatia braquial atingindo predominantemente a distribuição do
nervo mediano.
•
Excluir radiculopatia cervical, especialmente C6 e C7.
•
Excluir a presença de polineuropatia concomitante ao túnel do carpo.
Compressões proximais do nervo mediano geralmente não causam nenhuma
anormalidade no estudo eletrofisiológico. Algumas vezes, as lesões proximais podem
simular túnel do carpo na condução nervosa. Isso ocorre, pois qualquer lesão
proximal do nervo mediano que cause degeneração walleriana pode causar
diminuição da amplitude dos potenciais sensoriais e motores distais. Para complicar
ainda mais a avaliação, a latência terminal e as velocidades de condução sensoriais
distais podem estar discretamente prolongadas em lesões proximais, devido à perda
dos axônios de condução mais rápida do nervo. Nestes casos, o exame de agulha é
fundamental para diferenciar neuropatia do nervo mediano no punho das neuropatias
do mediano proximal. Nas compressões proximais no braço, incluindo aquelas no
ligamento de Struthers, todos os músculos inervados pelo mediano no antebraço
estarão anormais. Na síndrome do pronador redondo, o músculo pronador redondo
geralmente é normal. Já na síndrome do interósseo anterior, apenas os músculos
inervados por ele estarão anormais, ou seja, flexor profundo dos dedos II e III, flexor
profundo do polegar e pronador quadrado.
Existe pouca correlação entre a severidade dos sintomas e as alterações
eletrofisiológicas na síndrome do túnel do carpo. Além disso, testes falso-positivos e
falso-negativos têm sido bem documentados. Em casos típicos da neuropatia do
nervo mediano no punho, as latências terminais e de onda F estarão prolongadas no
nervo mediano e as velocidades de condução sensoriais estarão diminuídas nos
segmentos que cruzam o punho. Para aumentar a sensibilidade do estudo
eletrofisiológico nos pacientes com suspeita de túnel do carpo, além de estudar
rotineiramente o segmento II dígito-punho, nós estudamos os segmentos palmapunho, I dígito-punho e III dígito-punho, nesta ordem. Alguns autores alegam que o
segmento palma-punho por apresentar uma menor distância entre os eletrodos de
estímulo e registro, apresenta maior sensibilidade para detectar alentecimentos da
condução nervosa no túnel do carpo. Já os segmentos I dígito-punho e III dígitopunho podem estar anormais nos casos leves quando o segmento II dígito-punho é
normal. Isso ocorre pelo acometimento fascicular das fibras do nervo mediano,
poupando alguns dígitos e acometendo outros. Nos casos mais severos, onde perda
axonal está ocorrendo, as amplitudes dos PANS e menos freqüentemente dos PAMC
diminuem. Quando a amplitude do PAMC está diminuída, duas são as possibilidades:
ou está ocorrendo bloqueio de condução devido à desmielinização segmentar no
segmento do túnel do carpo do nervo mediano ou há perda axonal severa. Para
diferenciar essas duas situações, devemos estimular o nervo mediano distal ao
punho, na palma da mão, registrando o PAMC no músculo abdutor curto do polegar.
Se o PAMC for normal, bloqueio de condução pode ser diagnosticado. Quando o
PAMC na palma for semelhante ao obtido proximal ao punho, perda axonal pode ser
suspeitada. A importância desta diferenciação está na graduação da severidade do
quadro. Lesões com perda axonal são muito mais graves e de pior prognóstico que
lesões com desmielinização segmentar. Diminuição isolada da amplitude dos PANS,
sem concomitante alentecimento das velocidades de condução nervosa sensoriais
não permite o diagnóstico de túnel do carpo, pois a perda de amplitude dos potenciais
sensoriais pode ocorrer por lesões proximais ao túnel do carpo. Classicamente, o
estudo da condução sensorial é mais sensível que o motor para o diagnóstico do túnel
do carpo.
Para a confirmação eletrodiagnóstica do túnel do carpo, pelo menos duas das
três anormalidades abaixo devem estar presentes:
•
diminuição da velocidade de condução sensorial nos segmentos I dígito-punho,
II dígito-punho ou III dígito-punho.
•
diminuição da velocidade de condução sensorial no segmento palma-punho.
•
prolongamento da latência terminal motora.
Há casos leves onde os testes de rotina serão normais, mesmo na presença de
túnel de carpo. Para aumentar a sensibilidade do diagnóstico nesses casos, algumas
técnicas especiais podem ser utilizadas. A comparação das latências sensoriais entre
os nervos mediano e ulnar e entre os nervos mediano e radial superficial, utilizando a
mesma distância entre os eletrodos de estímulo e de registro pode ser útil. Para
comparar as latências sensoriais entre os nervos mediano e ulnar utilizamos eletrodos
de estímulo em anel no dedo anelar onde as fibras do nervo mediano e ulnar são
estimuladas
concomitantemente
e
eletrodos
de
registro
de
superfície
são
posicionados sobre o nervo mediano e sobre o nervo ulnar, exatamente com a
mesma distância do eletrodo de estimulo em anel (14cm). Semelhantemente, para
comparar as latências sensoriais entre os nervos mediano e radial, um eletrodo de
estímulo em anel é colocado no polegar e eletrodos de registros de superfície são
colocados sobre os nervos mediano e radial superficial utilizando a mesma distância
do eletrodo em anel (10 cm). Essas técnicas aumentam a sensibilidade do teste de
75 para 95%. Diferenças maiores que 0.5 ms no mediano em relação ao ulnar e radial
são consideradas anormais. As duas técnicas devem estar anormais para que o
diagnóstico possa ser feito com segurança, diminuindo as chances de falso positivo.
Adicionalmente, podemos lançar mão de outras técnicas para tentar demonstrar
a síndrome do túnel do carpo. A comparação das latências entre o segmento palmapunho e II dígito-punho utilizando a mesma distância também pode ajudar.
Normalmente, a latência do segmento palma-punho é maior que a latência do
segmento II dígito-punho. Em casos de túnel do carpo, o segmento palma-punho tem
latência menor que a do segmento II dígito-punho. Adicionalmente, a comparação das
latências de onda F entre o nervo mediano e o nervo ulnar pode ser útil.
Normalmente, a latência de onda F do mediano é 1 a 2 ms mais curta que a latência
de onda F do ulnar. Quando essa relação estiver invertida, a possibilidade de túnel do
carpo deve ser aventada. Entretanto esse último teste é pouco sensível e específico.
Outra técnica que pode ser utilizada é a estimulação do nervo mediano em
curtos segmentos através do punho (inching technique). Estimulações no trajeto do
nervo mediano com distâncias de 1 cm entre cada estímulo são realizadas desde o
meio da palma até o antebraço distal, registrando os potenciais antidromicamente
com eletrodos em anel no dedo indicador ou no dedo médio. Normalmente, as
latências entre cada segmento estimulado ficam entre 0.1 e 0.2 ms. Diferenças de
latência maiores que 0.4 a 0.5 ms entre dois pontos significam alentecimento da
condução e diminuição da amplitude do PAMC maiores que 50% indicam bloqueio de
condução
naquele
segmento.
Essa
técnica
apresenta
algumas
limitações,
principalmente devido à dificuldade de estimular o nervo mediano na palma,
distalmente ao túnel do carpo. Adicionalmente, devido à pequena diferença de
distância entre os pontos de estímulo, erros de medida não são infrequentes.
Algumas considerações devem ser feitas neste ponto. Discretas anormalidades
no segmento distal do nervo ulnar são comuns em síndrome do túnel do carpo.
Assim, pequenas diminuições da amplitude do PANS ulnar no segmento V dígitopunho e discretos prolongamentos da latência terminal e da velocidade de condução
sensorial neste segmento não indicam necessariamente a presença de uma
polineuropatia ou de uma neuropatia ulnar associada ao túnel do carpo. O estudo de
condução do nervo radial superficial é útil nestas circunstâncias, pois quando
anormal, aumenta a possibilidade de um processo generalizado. Discretas
anormalidades da condução nervosa motora proximal do nervo mediano podem
ocorrer, principalmente nos casos mais severos, onde degeneração retrógrada
acomete o segmento proximal do nervo. Além disso, anormalidades da condução
nervosa mista no segmento punho-cotovelo também ocorrem em alguns paciente com
túnel do carpo, não invalidando o diagnóstico. Outra consideração importante, é a
necessidade de estudar o lado contralateral, mesmo que assintomático. Isto porque,
mais de 30% dos pacientes com sintomas unilaterais apresentam túnel do carpo
bilateralmente.
A condução nervosa geralmente melhora após descompressão cirúrgica do
ligamento transverso do carpo. Entretanto, mesmo após um ano de cirurgia, algumas
anormalidades ainda podem ser vistas, não significando insucesso cirúrgico. Portanto,
a melhora clínica parece melhor evidência de sucesso que a melhora eletrofisiológica.
A EMG de agulha é menos sensível que a condução nervosa para o diagnóstico
de túnel do carpo. Entretanto, quando sinais de desnervação aguda estiverem
presentes (ondas agudas positivas e fibrilações), perda axonal severa é sugerida e
indicação cirúrgica precoce deveria ser considerada. Adicionalmente, a EMG de
agulha pode diferenciar os casos de túnel do carpo de neuropatias do nervo mediano
proximais ao punho, das radiculopatias C6 e C7 e das plexopatias braquiais. O
primeiro músculo a ser testado é o abdutor curto do polegar. Se ele for normal e as
outras possibilidades diagnósticas diferenciais forem pouco prováveis clinicamente, o
exame pode ser parado neste ponto. Isto ocorre na maioria dos pacientes com túnel
do carpo leve a moderado. Se houver suspeita de radiculopatia C6 ou C7, uma
pesquisa de pelo menos dois músculos proximais inervados por essas raízes deveria
ser feita. Os músculos tríceps e pronador redondo são bons exemplos a serem
estudados nestes casos. Quando o abdutor curto do polegar for anormal, pelo menos
um outro músculo inervado pela raiz C8, porém inervado por outro nervo que não seja
o mediano deveria ser estudado para excluir a possibilidade de uma radiculopatia C8,
plexopatia do tronco inferior ou polineuropatia superimposta. Os músculos primeiro
interósseo dorsal e extensor próprio do indicador podem ser estudados nestes casos.
Além disso, pelo menos dois músculos inervados pelo nervo mediano proximais ao
punho deveriam ser estudados para afastar a possibilidade de uma neuropatia do
nervo mediano proximal ao punho, como pode ocorrer na síndrome do pronador
redondo. Os músculos pronador redondo e flexor longo do polegar são os melhores
exemplos de músculos inervados pelo mediano proximal ao punho.
Quando o túnel do carpo é bilateral, o lado da mão dominante geralmente é
mais severamente afetado. Se o lado não dominante for mais severo, deve-se
suspeitar de uma lesão compressiva como tumores ou outras causas não idiopáticas.
•
PROTOCOLO DE ESTUDO DAS LESÕES DO NERVO MEDIANO
o
HISTÓRIA
•
Início dos sintomas
•
Dor no punho, antebraço e braço?
•
Presença de parestesias?
•
Fraqueza muscular da mão?
•
Ocorre piora noturna dos sintomas?
•
Presença de sintomas autonômicos na mão?
•
História de diabetes?
•
História de artrite reumatóide?
•
História de hipotireoidismo?
•
História de lupus eritematoso sistêmico?
•
História de acromegalia?
•
História de fratura?
•
Realização de movimentos repetitivos?
•
História de cirurgia prévia no punho?
o
•
EXAME FÍSICO
Força muscular
o
abdutor curto do polegar (N. mediano)
o
interósseos dorsais (N. ulnar)
•
o
flexor longo do polegar (N. interósseo anterior)
o
pronacão do antebraço com cotovelo extendido (N. mediano)
o
bíceps (N. musculocutâneo)
o
tríceps (N. radial)
o
deltóide (N. axilar)
Reflexos Tendinosos Profundos
o
•
Serão normais
Sensibilidade
o
superfície palmar do polegar, indicador e dedo médio
o
região tenal
o
região hipotênar
o
dorso da mão
o
ESTUDO DA CONDUÇÃO NERVOSA MOTORA
•
Nervo mediano
•
Nervo ulnar
o
•
ESTUDO DA CONDUÇÃO NERVOSA SENSORIAL
Nervo mediano, incluindo os segmentos
o
II dígito-punho
o
Palma-punho
o
I dígito-punho
o
III dígito-punho
•
Nervo ulnar
•
Nervo radial superficial
o
TÉCNICAS ESPECIAIS EM CASO DE ROTINA NORMAL
•
Comparar as latências sensoriais entre os nervos mediano e ulnar
•
Comparar as latências sensoriais entre os nervos mediano e radial superficial
o
EMG DE AGULHA
•
Abdutor curto do polegar (N. mediano – C8,T1)
•
Primeiro interósseo dorsal (N. ulnar – C8,T1)
•
Flexor longo do polegar (N. interósseo anterior – C7,C8)
•
Pronador redondo (N. mediano – C6,C7)
•
Bíceps (N. musculocutâneo – C5,C6)
•
Tríceps (N. radial – C6,C7)
•
Paraespinhais cervicais se radiculopatia é suspeitada
•
LIMITAÇÕES DO ESTUDO
•
Compressões proximais do nervo mediano freqüentemente não causam
anormalidades dos estudos eletrofisiológicos.
•
Algumas vezes, uma neuropatia proximal do nervo mediano pode simular túnel
do carpo no estudo eletrofisiológico, pois a degeneração walleriana pode
causar diminuição da amplitude dos potenciais sensoriais distais. Além disso,
comprometimento das fibras de condução mais rápida pode causar
alentencimento da condução mais distalmente.
•
Há pouca correlação entre severidade clinica e eletrofisiológica.
•
O estudo eletrofisiológico pode ser falso-negativo em até 5% dos pacientes.
•
Diminuição isolada da amplitude dos PANS distais, sem concomitante
alentecimento da velocidade de condução não permite o diagnóstico de túnel
do carpo. Isto ocorre porque lesões proximais do nervo mediano podem reduzir
as amplitudes distais devido à perda dos axônios.
•
Alterações isoladas da latência terminal motora, sem alterações sensoriais não
são consideradas suficientes para o diagnóstico.
•
Anormalidades discretas da condução nervosa ulnar são comuns em túnel do
carpo, não significando neuropatia ulnar concomitante ou polineuropatia.
•
Discretas anormalidades do segmento proximal do nervo mediano motor e
sensorial também podem ocorrer em túnel do carpo.
•
Alterações eletrofisiológicas residuais podem permanecer mesmo após a
descompressão cirúrgica de sucesso, portanto, não servem como critério de
cura.
•
A EMG de agulha é menos sensível que a condução nervosa para o
diagnóstico.