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SÍNDROME DO TÚNEL DO CARPO
ATUALIZAÇÃO
(Carpal Tunnel Syndrome)
"Neuro On Line" num 4 - www.neurologia.ufjf.br/ 11/06/01
Eduardo Saldanha de Mello*
RESUMO - A Síndrome do Túnel do Carpo ( STC ) é caracterizada pela compressão
do nervo mediano, na sua passagem pelo túnel do carpo, localizado no punho. É mais
frequente no sexo feminino. Tem como sintomas principais parestesias nos dedos,
dores no punho e na mão e diminuição da sensibilidade. O diagnóstico é baseado na
história e exame clínico, tendo a eletroneuromiografia como o exame complementar
mais importante. O tratamento inicialmente é a prevenção quanto aos esforços
repetitivos, seguido de tratamento clínico, e por último é indicado o tratamento
cirúrgico.
PALAVRAS-CHAVES - Túnel do carpo - nervo mediano - neuropatia compressiva eletrodiagnóstico - movimentos repetitivos.
ABSTRACT - The Carpal Tunnel Syndrome ( CTS ) is characterised by the
compression of the median nerve, on its way through the tunnel, located in the wrist. It
is more frequent on the female sex. Its principal symptoms are numbness in the fingers,
pain in wrist and hand, and reduced sensitivity. The diagnosis is based upon the history
and clinical exam, having the electrodiagnosis as the most important complementary
exam. The primary treatment is the prevention for the repetition efforts, followed by the
clinic treatment, and the last suitable treatment is the surgical.
KEY WORDS- Carpal tunnel syndrome, median nerve, entrapment neuropathy ,
electrodiagnosis - repetitive movement
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CONCEITO A Síndrome do Túnel do Carpo ( STC ) é um conjunto de sinais e sintomas secundários
a uma disfunção, caracterizada principalmente por compressão do nervo mediano, no
seu trajeto pelo túnel do carpo.
HISTÓRICO Em 1865 foi realizada a primeira descrição de uma compressão crônica do nervo
mediano por Paget. Putnan foi o primeiro a descrever os clássicos sintomas clínicos de
parestesias nas mãos, de caráter noturno e intermitente. Em 1933, foi realizada na
Mayo Clinic a primeira cirurgia de STC. Entretanto, foi nas décadas de 40 e 50 que
neurologistas e cirurgiões aumentaram seu interesse pela patologia. Em 1960, com o
desenvolvimento dos testes eletrodiagnósticos, da eletromiografia e do estudo das
conduções sensitivas e motoras, é que pôde assim aumentar o índice de diagnóstico
de STC.
ANATOMIA DO TUNEL DO CARPOO conjunto de alguns ossos do carpo formam o assoalho e as paredes laterais do túnel
do carpo, tomando um formato côncavo. O teto do túnel é coberto pelo ligamento
transverso, que também é denominado de retináculo flexor.
Neste túnel, passam os tendões flexores superficiais e profundos, artérias, veias, tecido
conjuntivo e o nervo mediano. Portanto, qualquer patologia a este nível, que afete
algumas destas estruturas, pode levar a compressão do referido nervo.
FATORES DE RISCO -
É uma patologia de maior frequência no sexo feminino, principalmente pelo tipo de
ocupação. Segundo Radecki, 27% tinham história familiar de STC. Geralmente
acomete mais a mão dominante, e, se presente dos dois lados, comumente os
sintomas são mais severos na mão dominante, em função do maior uso ( movimentos
repetitivos ). Aparece em média entre as idades de 30 a 60 anos.
Pacientes portadores de diabetes são mais vulneráveis. E, dentre outros fatores que
podem reduzir o espaço no túnel do carpo, estão a tenossinovites, artrite reumatóide,
hipotireoidismo, neuropatias hereditárias, acromegalia, amiloidose, dialises, trabalhos
repetitivos com as mãos e punhos, pré-menopausa e menopausa e gravidez, sendo
que esta última ocorre com mais frequência no 3º trimestre , apresentando melhoras
após o parto.
Fatores traumáticos podem ocasionar a STC em fase aguda, tal como a fratura do
tipo Colles, em porção distal do rádio. Outras como hemorragias no canal,
causadas por desordens de coagulação, mais encontradas na leucemia,
hemofilia e terapia anti-coagulante.
QUADRO CLÍNICO Quando na fase inicial, o quadro clínico é pobre. Com a evolução da patologia surgem
sintomas parestésicos, na distribuição do nervo mediano ( 1º , 2º , 3º e metade lateral
do 4º dedos ), dores no punho, sobretudo noturnas, ou após esforço físico em que há
sobrecarga dos punhos, mãos e dedos. Em casos avançados, pode haver queixas de
fraqueza, déficit motor e atrofia tenar, assim como queixas de dores em ante-braço ,
braço e ombro. Com frequência, o paciente é despertado durante o sono com dores
e/ou parestesias no membro afetado.
DIAGNÓSTICO CLÍNICO Associado à história da doença atual, realiza-se o exame físico, quando podemos
encontrar hipoestesia, na pesquisa da sensibilidade superficial. Por vezes, a
discriminação entre dois pontos pode estar alterada na pesquisa da sensibilidade
profunda. Sinais de atrofia tenar podem estar presentes, em casos mais avançados.
A pesquisa do Sinal de Tinel, que consiste na percussão da face anterior do punho
sobre o trajeto do nervo mediano, pode induzir a sensação de dor e choque, em sua
distribuição na mão e dedos. Outro teste importante consiste em se fazer uma manobra
de hiperflexão dos punhos por um minuto, induzindo a isquemia, provocando, com isto,
forte dor no trajeto do nervo mediano. Esta manobra é denominada de Teste de
Phalen. É considerado o teste clínico mais específico.
É importante ressaltar que as queixas durante a tomada da história, muitas vezes, não
são confirmadas pelo exame clínico.
DIAGNÓSTICO ELETRONEUROMIOGRÁFICO É, sem dúvida, o mais importante teste para o esclarecimento da STC. Atualmente, as
técnicas de neurocondução têm se mostrado extraordinariamente sensíveis,
possibilitando detectar disfunções, antes mesmo do desenvolvimento dos sintomas.
Portanto, a eletroneuromiografia é indicada para : 1) confirmar o diagnóstico, quando a
suspeita e os testes clínicos não confirmam; 2) identificação da STC, na presença de
neuropatia periférica; 3) descartar outras patologias tais como neuropatias sensitivas,
radiculopatias e outras compressões do nervo mediano; 4) estabelecer a severidade de
comprometimento do nervo; 5) determinar o prognóstico, e por último
acompanhamento pos-cirúrgico.
A neurocondução motora apresenta aumento da latência distal do nervo mediano,
quando realizados estímulos no punho. A neurocondução sensitiva é o estudo mais
sensível para a confirmação do diagnóstico, possuindo diferentes técnicas para a
pesquisa da STC. Dentre elas podemos citar o estudo das velocidades de condução
com estímulos no punho e captação nos 2º e 3º dedos. No 4º dedo é realizado o
estudo das diferenças interlatências entre os nervos mediano e ulnar. Caso esta
diferença seja maior que 0,5ms, podemos pensar em um possível comprometimento do
nervo mediano. Semelhante a este teste, faz-se também estímulos no 1º dedo, com a
finalidade de estudar as diferenças interlatências entre os nervos mediano e radial, a
uma distância de 10cm do eletrodo ativo, colocado no 1º dedo. A diferença maior que
0,5ms, sugere comprometimento do nervo mediano. Este teste é denominado de
Bactrian.
Há também o estímulo ortodrômico palma-punho, em que realizam-se estímulos na
região palmar, a 8cm do eletrodo ativo colocado na região distal do ante-braço.
Estando a velocidade de condução abaixo de 45,0m/s, podemos considerar que o
nervo mediano esteja comprometido em sua passagem pelo túnel do carpo.
As amplitudes na neurocondução sensitiva é um sinal importante, e altera-se com
frequência, o que não ocorre com as amplitudes motoras.
Por ultimo, a eletromiografia de captação por agulha é realizada no músculo abdutor
curto do polegar, rotineiramente, à procura de sinais de desnervação, e para
determinanção de cronicidade ou não da STC. Importante ressaltar que este estudo
deve ser realizado em outros músculos do membro estudado, para descartar a
possibilidade de outras patologias, tais como neuropatias , plexopatias e radiculopatias.
Outros exames, como a Ressonância Magnética Nuclear do punho, podem documentar
anormalidades do nervo mediano, que são compatíveis com a STC, sendo muito útil
para estudos de tumores e outras anormalidades estruturais. O Ultra-som, assim como
o Raio X, são pouco utilizados para esta finalidade, mas têm sua importância para o
diagnóstico diferencial.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Pode ser realizado com outras desordens neurológicas, que podem gerar dor,
parestesias e fraqueza nas mãos, tais como radiculopatias cervicais, neuropatias,
outras compressões do nervo mediano, plexopatia braquial, mielopatia tumoral,
neurites traumáticas, neurofibromas e neuropatia do nervo ulnar. Entre as causas não
neurológicas, podem ser citadas principalmente as tenosinovites, osteoartrites e
doença de Raynaud. É importante ressaltar a existência, ainda que mais rara, da
combinação de STC com compressão cervical da raiz do nervo, denominando-se de
"double crush syndrome ".
PREVENÇÃO A intervenção ergonômica pode ser útil na prevenção da STC, assim como melhores
condições de trabalho e evitando-se movimentos repetitivos.
PROGNÓSTICO E COMPLICAÇÕES Na maioria das vezes, o prognóstico é bom. As complicações, quando existentes,
incluem fraqueza persistente, alterações sensitivas na distribuição distal do nervo
mediano, e a mais dramática complicação, que é a síndrome dolorosa complexa
regional, que caracteriza-se por dor severa, hiperalgesia, disestesia e alterações
tróficas.
TRATAMENTO
Inicialmente, a primeira conduta é conservadora, com repouso e parada das atividades
repetitivas. Em 50% dos pacientes nota-se remissão dos sinais e sintomas. O
corticóide pode ser aplicado no túnel do carpo, provocando alívio imediato e
temporário.
Caso o tratamento clínico não seja efetivo, a cirurgia é indicada, obtendo uma melhora
de 80 a 90% ( Dawson et. Al 1990 ), podendo retornar o paciente ao trabalho num
tempo de 2 a 3 semanas. O sucesso cirúrgico, às vezes, não é demonstrado,
retardando o retorno ao trabalho. O insucesso cirúrgico é registrado por volta de 5 a
10%. A incompleta secção do ligamento transverso do carpo, a formação de cicatriz e
sintomas nas mãos devidos as outras causas são algumas destas razões.
Como citado anteriormente, na gravidez há um aumento na incidência da STC,
presumivelmente por retenção de fluidos. O tratamento é conservador, e a recuperação
ocorre após o parto. Caso os sintomas persistam, é realizada infiltração de corticóide, e
em último caso a cirurgia.
REFERÊNCIAS
1 - Aminoff M.J. - Electromyography in Clinical Practice - 1978 - Chapter 8 - Nerves in
the upper limb - 133-139
2 - Johnson E.W. - Practical Electromyography - Third Edition - 1997 - Chapter 8 Carpal Tunnel Syndrome - 195-215
3 - Kimura J. - Electrodiagnosis in Diseases of Nerve and Muscle - Principles and
Practice - Second Edition - 1989 - Chapter 23 - Mononeuropathies and Entrapment
Syndromes - 501-504
4 - Kouyoumdjian J.A. - Arquivos de Neuro-Psiquiatria - 1999 - Aspectos Atuais da
Síndrome do Túnel do Carpo; 57 ( 2-B ) : 504-512
5 - Levin K.H. - Journal of Clinical Neurophysiology - 1993 - Common Focal
Mononeuropathies and their Electrodiagnosis - 10 (2) : 181-189
6 - Osselton J.W. - Clinical Neurophysiology - First Edition - 1995 - Chapter 2.6 Specific Clinical Requests - 185-194
7 - Vriesendorp F.J. and Dimachkie M.M. - Carpal tunnel syndrome - First 2001 Edition MedLink Neurology
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* Médico Neurologista e Neurofisiologista Clínico - Medico do Departamento de
Neurofisiologia Clínica da Santa Casa de Misericórdia de Juiz de Fora - Médico
Neurofisiologista Clínico do Centro Médico Rio Branco em Juiz de Fora - Membro
Titular da Academia Brasileira de Neurologia e Membro Efetivo da Sociedade Brasileira
de Neurofisiologia Clínica.
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