COMPRESSÃO DO NERVO MEDIANO NO PUNHO (SÍNDROME

COMPRESSÃO DO NERVO MEDIANO NO PUNHO (SÍNDROME DO
TÚNEL DO CARPO)
Roberto Sergio Martins
A síndrome do túnel do carpo (STC) é a neuropatia de origem
compressiva mais frequente, incidindo em cerca de 1% da população geral.
Os pacientes são predominantemente do sexo feminino, numa proporção de
4:1, geralmente na faixa etária entre 40 e 60 anos. Em cerca de 50% dos
casos, a STC é bilateral, iniciando-se na mão dominante, na qual os sintomas
geralmente são mais intensos.
ANATOMIA
Na região do terço distal do antebraço, o nervo mediano torna-se
superficial, situando-se entre o músculo flexor radial do carpo e o tendão do
músculo palmar longo. Próximo ao punho, emite um ramo cutâneo palmar,
que perfura a fáscia do antebraço e cursa superficialmente ao retináculo dos
flexores, até atingir a base da eminência tenar. O nervo mediano penetra na
mão através do túnel do carpo, um estreito canal ósteo-aponeurótico
localizado na superfície palmar do punho, entre as eminências tenar e
hipotênar, e que se estende desde a prega flexora do punho, proximalmente,
até a borda distal da eminência tenar. As paredes posterior e lateral do túnel
do carpo são formadas pelos ossos do carpo e as paredes medial e anterior,
por uma estrutura fibrosa, o retináculo dos flexores ou ligamento transverso
do carpo. O conteúdo do túnel é constituído pelo nervo mediano e por nove
tendões: quatro tendões do músculo flexor superficial dos dedos, quatro
tendões do músculo flexor profundo dos dedos e um tendão do músculo
flexor longo do polegar. Na região palmar, o nervo mediano se divide em
seus ramos distais:
•
ramo motor, em geral único, que inerva os músculos tenares
(oponente do polegar, abdutor e flexor curto do polegar);
•
ramos motores que seguem para o primeiro e segundo músculos
lumbricais);
•
ramos digitais palmares sensitivos que inervam a pele do segundo,
terceiro e metade lateral do quarto dedo.
QUADRO CLÍNICO
As manifestações iniciais são dor, queimação, formigamento e
dormência na mão, geralmente de evolução insidiosa, acometendo território
de inervação do nervo mediano. De forma clássica, os sintomas acentuam-se
no período noturno, por vezes de forma intensa, chegando a despertar o
paciente. Alguns autores consideram essa manifestação como um sinal da
doença que sugere o diagnóstico. Movimentos repetitivos (por exemplo:
costurar, tricotar, escrever etc.) podem exacerbar os sintomas.
A progressão da doença pode resultar em redução da sensibilidade na
distribuição do nervo mediano e diminuição de força. Nesses casos, o exame
da sensibilidade geralmente identifica hipoestesia nos três primeiros dedos
da mão e, mais raramente, hiperestesia. A disfunção motora geralmente está
relacionada aos músculos oponente e abdutor curto do polegar. Quando a
evolução é longa e associada à compressão severa do nervo, pode ocorrer
atrofia da eminência tênar, geralmente relacionada à atrofia do músculo
abdutor curto do polegar.
Uma série de testes provocativos pode estar presente na STC. Desses
testes, o de Phalen é considerado um dos mais sensíveis, sendo positivo em
cerca de 80% dos pacientes. Esse teste, que consiste na manutenção do
punho em flexão completa por 30 a 60 segundos, quando positivo, reproduz
os sintomas. O sinal de Tinel, obtido a partir da percussão leve sobre a prega
flexora do punho, tem valor diagnóstico questionável devido ao elevado
índice de resultados falso-positivos. O sinal da compressão geralmente é
positivo e é obtido através da compressão da região do punho na altura do
osso pisiforme, o que piora os sintomas.
ELETRONEUROMIOGRAFIA
Embora
as
alterações
na
eletroneuromiografia
(ENMG)
sejam
consideradas importantes na definição da STC, esse exame pode ser normal
em cerca de 5 a 8% dos pacientes. Para alguns autores, um quadro clínico
característico dispensaria esse exame e, para outros, o mesmo não seria
suficiente na ausência de sintomatologia. O parâmetro mais importante,
sensível e de ocorrência mais precoce na STC é a redução da velocidade de
condução sensitiva através do punho. Outros achados habituais são:
diminuição da velocidade de condução motora e, em quadros mais
avançados, perda de unidades motoras com presença de potenciais de
desnervação na musculatura tenar. A ENMG tem um papel importante no
diagnóstico diferencial da STC com a radiculopatia cervical e com
polineuropatias periféricas, além de ser útil na avaliação e seguimento pósoperatórios.
IMAGEM
Os exames de imagem são indicados apenas quando há uma apresentação
atípica, com dor incaracterística, ausência de piora noturna ou suspeita de
tendinite e/ou tenossinovite associadas. A ultrassonografia e a ressonância
magnética podem demonstrar aumento de volume do nervo mediano na
região proximal e/ou distal do canal, redução do volume do nervo no ponto de
compressão
máxima,
aumento
da
intensidade
de
sinal
do
nervo,
abaulamento do retináculo dos flexores, além de uma linha imaginária
traçada desde as origens desse retináculo no hámulo do hamato até o osso
trapézio e aumento do volume da sinóvia, que recobre os tendões flexores.
Esses exames podem ainda ser importantes na identificação de lesões
expansivas no interior do túnel do carpo.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O diagnóstico diferencial deve incluir qualquer patologia que cursa com dor e
alterações sensitivas nas mãos, incluindo a radiculopatia das raízes C6 e C7,
a síndrome do desfiladeiro torácico, a compressão proximal do nervo
mediano e a síndrome de De Quervain. Algumas condições são importantes
na consideração do diagnóstico:
•
como
na
síndrome
do
desfiladeiro
torácico
a
compressão
predominante é em C8-T1, em geral existe comprometimento da
musculatura inervada pelo nervo ulnar, além das evidências de
comprometimento do nervo mediano;
•
o comprometimento dos músculos flexor longo do polegar, pronador
quadrado e flexor profundo dos dedos sugere que a lesão do nervo
mediano é proximal ao cotovelo;
•
na síndrome de De Quervain há uma tenossinovite dos tendões dos
músculos abdutor longo e extensor curto do polegar ocasionada por
movimentos repetidos, resultando em dor e hiperestesia na região do
punho próxima ao polegar. No exame, muitas vezes é possível o
diagnóstico por meio do teste de Finkelstein, que provoca agravamento da
dor quando o polegar é abduzido passivamente.
TRATAMENTO
O tratamento da STC depende da duração e intensidade do quadro
clínico.
O tratamento clínico representa, na maioria dos casos, a primeira
alternativa, principalmente em pacientes portadores de síndromes dolorosas
noturnas sem comprometimento sensitivo ou motor importantes. Consiste
inicialmente em evitar situações que precipitem a dor, como os movimentos
de flexão e extensão, que induziriam um aumento da pressão no interior do
túnel do carpo. Isso é obtido pela imobilização do punho com tala por 2 a 4
semanas, de uso predominante no período noturno. Paralelamente, deve-se
tentar identificar e tratar possíveis doenças sistêmicas que propiciem o
desencadeamento da STC por intermédio de sinovites ou tenossinovites. Na
persistência dos sintomas, a infiltração de corticoide na região do ligamento
transverso do carpo pode ser utilizada e geralmente resulta em um alívio
temporário devido à redução da reação inflamatória secundária à
tenossinovite flexora.
O tratamento cirúrgico está indicado em pacientes que mantêm os
sintomas, apesar do tratamento conservador, ou que apresentem sinais de
comprometimento
importante
do
nervo,
como
comprometimento
da
sensibilidade, fraqueza da musculatura inervada e atrofia da eminência tênar.
A descompressão do nervo mediano no túnel do carpo em geral é
realizada com uma incisão cutânea de aproximadamente 3 a 4 cm
posicionada na superfície palmar da mão, com leve concavidade lateral,
medial e paralela à prega tenar, estendendo-se até a prega flexora do punho,
com orientação longitudinal e alinhada no sentido do espaço entre o terceiro
e quarto dedos. Após a retração do tecido subcutâneo e da fáscia palmar, é
realizada a incisão do ligamento transverso do carpo em toda sua extensão,
expondo todo o trajeto do nervo mediano no túnel do carpo. O tratamento
também pode ser realizado por meio do endoscópio.
Em geral os resultados da descompressão cirúrgica do nervo mediano
na STC são excelentes, com um índice de sucesso maior que 90% e uma
morbidade pós-operatória inferior a 3%. Aparentemente, os índices de
sucesso, de complicações e de falha terapêutica são semelhantes para os
tratamentos cirúrgicos tradicional e endoscópico. As vantagens da técnica
endoscópica decorrem do menor trauma cirúrgico, com menor reação
inflamatória, o que resultaria em um retorno mais precoce às atividades
habituais: uma média de 14 dias para o tratamento endoscópico e de 28 dias
para a descompressão tradicional. No entanto, as complicações imediatas do
procedimento endoscópico, em geral, são mais graves que as do
procedimento convencional.
A persistência dos sintomas após a cirurgia pode retardar o retorno às
atividades habituais e geralmente está relacionada à secção incompleta do
ligamento transverso do carpo ou a complicações decorrentes da
cicatrização. Disestesias e dor palmar persistentes podem ser decorrentes da
manipulação e secção de ramos do nervo cutâneo palmar, quando a incisão
cutânea é realizada mais lateralmente.