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DETECÇÃO LABORATORIAL DOS MECANISMOS DE RESISTÊNCIA DA
KLEBSIELLA PNEUMONIAE: UMA REVISÃO
Camila Marina Verdi
Farmacêutica. Mestranda em Farmacologia - UFSM. Email: [email protected]
Carine Eloise Prestes Zimmermann
Biomédica. Doutoranda em Farmacologia – UFSM. Professora do curso de Biomedicina e Fisioterapia –
CNEC/IESA. Email: [email protected]
Eduardo Nascimento Correa Andrade
Acadêmico do curso de Medicina – UFSM. Email: [email protected]
Pauline Christ Ledur
Bióloga. Mestranda em farmacologia - UFSM. Email: [email protected]
Patricia Gurgel Velasquez
Farmacêutica. Mestre em Análises Clínicas – UNIPAR. Professora do curso de Farmácia da Universidade
Paranaense - UNIPAR. Email: [email protected]
RESUMO
A Klebsiella pneumoniae é uma bactéria gram-negativa, aeróbia facultativa na forma de um bastonete,
pertencente à familia Enterobacteriaceae, causadora de infecções pulmonares, urinárias, intra-abdominais e
bacterianas. De acordo com a literatura a K. pneumoniae é o segundo microrganismo mais persistente em
hospitais brasileiros, com 13% das notificações. O objetivo do presente estudo foi buscar na literatura os
principais métodos de detecção dos mecanismos de resistência da K. pneumoniae. Trata-se de um artigo de
revisão de literatura sobre a K. pneumoniae e seus mecanismos de adaptação que levam a uma ameaça a
população. O principal mecanismo de resistência é a produção de uma enzima pela bactéria que irá inativar a
molécula do fármaco, muitas vezes a hidrolisando-a e fazendo com que o tratamento passe a ser ineficaz. Para
reduzir os casos de resistência devem ser feitos os devidos diagnósticos para consequentemente alcançar um
tratamento adequado. Além disso, novas estratégias devem ser abordadas para combater a bactéria, baseadas
nas alterações, evoluções morfológicas e estruturais que ocorrem na célula bacteriana, bem como, estratégias
epidemiológicas.
Palavras-chave: Klebsiella pneumoniae. Mecanismos de Resistência. Detecção Laboratorial.
ABSTRACT
Klebsiella pneumoniae is a gram-negative, facultative aerobic bacterium in the form of a rod, belonging to the
family Enterobacteriaceae, causing lung infections, intra-abdominal, urinary tract and bacterial. According to
the literature K. pneumoniae is the second microrganism more persistent in Brazilian hospitals, with 13% of
notifications. The aim of this study literature for the main detection methods of the resistance mechanisms
K.pneumoniae. This is a literature review on the K. pneumoniae and its adaptation mechanisms that lead to a
threat to the population. The main resistance mechanism is the production of an enzyme by bacteria that will
inactivate the drug molecule, often hydrolyzing it and causing the treatment becomes ineffective. To reduce
the resistance of the cases should be made due diagnostics to consequently achieve adequate treatment. In
p. 16-27
REVISTA SAÚDE INTEGRADA, v. 9, n. 17 (2016) – ISSN 2447- 7079
http://local.cnecsan.edu.br/revista/index.php/saude/index
addition, new strategies must be addressed to combat bacteria, based on change, morphological and structural
changes that occur in the bacterial cell, as well as epidemiological strategies.
Keywords: Klebsiella pneumonia. Resistance mechanisms. Laboratory Detection.
INTRODUÇÃO
A Klebsiella pneumoniae é uma bactéria gram-negativa, aeróbia facultativa na forma
de um bastonete, pertencentes à família Enterobacteriaceae, que se encontram
amplamente distribuídos no meio ambiente e na microbiota normal do trato intestinal de
humanos e animais (MURRAY et al., 2004). Não possui flagelos e suas colônias, quando
cultivadas com nutrientes necessários, apresentam-se amplas e viscosas, por possuir uma
cápsula polissacarídica, que tem função de proteger a bactéria contra fagocitose e
bactericidas. Essa bactéria é uma grande causadora de infecções hospitalares e
principalmente em neonatos e imunodeprimidos, onde são observadas altas taxas de
mortalidade (OTMAN et al.,2007; SANTOS, 2007).
À família Enterobacteriaceae pertencem também Escherichia spp., Enterobacter spp.,
Serratia spp., Proteus spp., Morganella spp., Providencia spp., Shigella spp. e Salmonella spp.
Sendo esta família responsável por cerca de 50% de todas as amostras bacterianas
hospitalares e 80% de todas as amostras bacterianas Gram-negativas de importância médica
(MURRAY et al., 2006). Quanto ao gênero Klebsiella, através do sequenciamento do DNA,
foram identificadas cinco espécies: K. oxytoca; K. planticola; K. terrigena, K. Mobilis, e K.
pneumoniae, que estão distribuídas em vários ambientes, como a água, o solo, o esgoto e
colonizando os seres vivos (MARTINEZ et al., 2004; SANTOS, 2007).
De acordo com os dados relatados pela Rede Nacional de Monitoramento de
Resistência Microbiana, entre os anos de 2006 e 2008, a Klebsiella pneumoniae foi o
segundo microrganismo mais persistente em hospitais brasileiros, com 13% das notificações.
Já uma pesquisa realizada, em 2010, em dois hospitais na cidade de Porto Alegre- RS, das 30
amostras coletadas e analisadas, 22 delas (73%) eram K. pneumoniae (DIENSTMANN et
al.,2010; MORALES; CALDAS, 2010). Então, a K. pneumoniae tornou-se uma importante
causa de infecções relacionadas à assistência à saúde, devido ao grande número de surtos
hospitalares relacionados e a alteração do seu padrão de sensibilidade aos antimicrobianos,
resultando no processo de resistência bacteriana (OLIVEIRA; STRANIERI, 2011).
Segundo Santos (2007), Moreira e Freire (2010), a infecção em humanos ocorre pelo
contato em diversas fontes ambientais, dentre elas artigos hospitalares contaminados, como
termômetros, estetoscópios, torniquetes, nebulizadores, entre outros. Já em
imunocomprometidos a K. pneumoniae é dita como oportunista, pois encontra um ambiente
propício crescendo e levando a quadros infecciosos (pneumonias, bacteremias e enterites).
Esses casos ocorrem frequentemente em hospitais, causando a chamada infecção
nosocomial, que pode ocorrer durante a internação ou pós-alta, contribuindo para elevados
índices de mortalidade e morbidade, elevados custos, maior tempo de internação, podendo
ainda disseminar e aumentar a quantidade de bactérias multirresistentes.
A resistência bacteriana aos antibióticos é um importante problema relacionado à
saúde pública, considerando que os mais novos recursos terapêuticos não acompanham a
evolução dos mecanismos de resistências. Também se considera relacionado a esta situação,
o fato de parte da população ter hábitos não convenientes em relação ao uso de
antimicrobianos, que acabam por comprometer a sua eficácia. A resistência bacteriana é um
processo adaptativo que decorre de alguns eventos, como, uso indiscriminado de
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antibióticos e alteração nos genes bacterianos, que resultam em alterações morfológicas,
metabólicas e estruturais nas células bacterianas (CORREA et al., 2013). Estudos realizados
entre 2009 e 2011 identificaram 41 isolados, destes 29 eram da espécie de K. pneumoniae e
todas eram produtoras de carbapenemases, a enzima causadora da resistência aos
antibióticos carbapênemicos (DIENSTMANN et al., 2010; CALISTO et al., 2012; SOARES,
2012).
Devido aos diversos mecanismos de resistência e a dificuldade do tratamento, o
presente estudo tem como objetivo buscar na literatura os principais métodos de detecção
dos mecanismos de resistência da K. pneumoniae.
MATERIAIS E MÉTODOS
O presente estudo constituiu em uma revisão de literatura relacionada aos
mecanismos de resistência da K. Pneumoniae, visando sintetizar os principais resultados e
contribuir para o conhecimento. A busca bibliográfica foi realizada por meio de livros, artigos
científicos indexados em bancos de dados como MEDLINE/Pubmed, Scopus e dados obtidos
na internet sobre o tema.
Os critérios de inclusão utilizados para a seleção da amostragem foram: leitura na
íntegra, através de acesso as bases de dados e atendimento aos critérios abordados no
estudo. Foi excluído qualquer material que não apresentasse correlação direta com o
assunto do presente estudo. As publicações mais relevantes foram selecionadas e seus
dados foram analisados e apresentados de forma discursiva.
Os seguintes descritores foram utilizados para efetivar a busca de material: K.
pneumoniae, terapêutica antimicrobiana, diagnóstico laboratorial, mecanismos de
resistência bacteriana e saúde pública.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Características bioquímicas e microscópicas da Klebsiella pneumoniae
A K. pneumoniae apresenta as seguintes provas bioquímicas que permitem sua
identificação: reação de oxidase negativa, fermentação da glicose, redução à nitrato, lisina
positiva, citrato e indol negativos, tríplice açúcar ferro (TSI) positivo com produção de gás,
ornitina negativa, metabolização da lactose, utilização do citrato como fonte de carbono e
hidrolise da uréia, formando gás ou não (BRASIL, 2013).
Quando semeadas no ágar MacConkey as colônias de K. pneumoniae apresentam-se
elevadas e de consistência mucóide, cor rósea brilhante e com aspecto viscoso, devido à
cápsula polissacarídica (antígeno K). A qual também tem função de proteger a célula
bacteriana contra fagocitose e auxiliá-las na adesividade (MURRAY et al., 2004; SANTOS,
2007; RIBEIRO, 2013).
Terapia Antimicrobiana
Por mais de 60 anos as infecções microbianas hospitalares ou comunitárias têm sido
combatidas com o uso de antimicrobianos que têm a capacidade de causar morte
(bactericidas) ou inibir a multiplicação (bacteriostáticos) de bactérias e fungos (WHO, 2014;
GUIMARÃES et al., 2010). Em 1929 Alexander Fleming observou em um dos seus testes
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microbiológicos, contra Staphylococcus aureus, a presença de uma colônia do fungo
Penicillium nonatum. Essa colônia, além de ter crescido em meio a bactérias, possuía uma
substância que inibia o crescimento das mesmas. Essa substância recebeu o nome de
Penicilina e apresentava eficácia contra cocos piogênicos e bacilos causadores da difteria
(FRANÇA, 2012; OLIVEIRA, 2013).
Já em 1945 Fleming afirmou que bactérias podem adquirir resistência ao tratamento,
e afirmou que isso era um processo normal dos microrganismos, entretanto, estava
acontecendo de forma acelerada devido à utilização exagerada dos agentes antimicrobianos.
É comum ter vários pesquisadores se empenhando para desenvolver novas opções de
tratamento, todavia, deveriam também investigar e implementar medidas simples para
minimizar o desenvolvimento e a disseminação desses microrganismos. Desde a descoberta
da penicilina em 1928 até os anos de 1970 muitos antimicrobianos foram sintetizados e a
maioria dos microrganismos com características patogênicas era suscetível a esses fármacos.
Por volta de 1980 foram descobertas novas classes de fármacos como os carbapenêmicos e
os monobactâmicos (WHO, 2014).
As cefalosporinas apresentam uma semelhança a nível estrutural e ao mecanismo de
ação da penicilina, apresentam também um amplo espectro de ação contra bactérias. Elas
são classificadas de primeira a quinta geração. Sua descoberta teve início em 1948 na Itália
por Joseph Brotzu a partir do microrganismo Acremonium cephalosporium (FONTES, 2012;
PINA, 2012). Já as sulfonamidas, conhecidas como sulfas, foram analisadas como fármacos
antibacterianos pela primeira vez nos anos de 1930. Atualmente uma sulfa ainda muito
utilizada é o sulfametoxazol, que associado ao trimetoprim é utilizado no tratamento de
infecções urinárias e também em pacientes imunocomprometidos com o vírus HIV tratando
infecções por Pneumocystis carinii (GUIMARÃES et al., 2010). A seguir a figura 1 ilustra a
linha ao tempo, em anos, da descoberta dos antimicrobianos.
Figura 1- Linha do tempo sobre o histórico de descoberta dos antimicrobianos (WHO, 2014).
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Terapia utilizada para Klebsiella pneumoniae
Na literatura observou-se que as principais condutas terapêuticas são identificadas
para evitar ou eliminar a K. pneumoniae, bem como a resistência, sendo a sanitização, a
desinfecção e o isolamento de doentes afetados com a bactéria, além da medida curativa
(SCARPATE; COSSATIS, 2009).
A antibioticoterapia utilizada para enterobactérias como a K. pneumoniae pode ser
variada, nesta forma inclui-se as penicilinas como a ampicilina, os betalactâmicos combinado
com outras drogas como a amoxicilina + ácido clavulânico, as cefems por via oral e
parenterais, os monobactâmicos, os carbapenêmicos como o imipenem, os aminoglicosídeos,
as tetraciclinas como a doxiciclina, as fluoroquinolonas assim como as quinolonas, as
nitrofurantoínas, os fenicóis, dentre outros fármacos (CLSI, 2014).
Um estudo realizado por Santos (2007) comparou tratamentos para infecções
provocadas pela K. pneumoniae, e constatou que dentre as penicilinas a que apresentou
maior sensibilidade foi ácido clavulânico associado à amoxicilina, na classe das
cefalosporinas, cefoxitina demonstrou-se 100% de eficácia para as 33 cepas testadas. Dentre
os aminoglicosídeos, amicacina apresentou o percentual de 70,5% de sensibilidade, e entre
as quinolona, levofloxacina demonstrou a melhor resultado 68,9%.
Mecanismos de Resistência
Conforme Moreira e Freire (2010), os mecanismos de defesa das bactérias são
designados resistência, esses mecanismos acontecem de várias formas: intrínseca e
adquirida. Tanto a resistência intrínseca quanto a adquirida estão associadas à expressão de
fenótipos de organismos procariontes.
A resistência intrínseca está relacionada com as características fenotípicas do
microrganismo, fazendo parte de sua genética e transmitindo-se sem mudanças na
característica. Já a resistência adquirida acontece devido ao aparecimento de resistência em
uma espécie antes sensível ao mesmo fármaco anteriormente utilizado. Isso ocorre devido a
mutação de genes reguladores ou estruturais, adquirindo genes de resistência por meio de
elementos genéticos que possuem mobilidade (MOREIRA; FREIRE, 2010).
São designados quatro mecanismo chave responsáveis pelo desenvolvimento da
resistência bacteriana, que podem estar sozinhos ou associados à outros, como, (1)
produção de enzimas, as β-lactamases (degradam ou inativam o antibiótico); (2) alteração
da permeabilidade da membrana que impede ou dificulta a penetração do antibiótico na
célula; (3) superexpressão de bombas de efluxo ao antibiótico e (4) alteração do sítio alvo do
antibiótico através da proteínas ligadoras de penicilinas (PBPs) (PATERSON et al., 2005).
β-lactamases
O principal mecanismo de resistência é a produção de β-lactamases entre
microrganismos gram-negativos. A primeira bactéria a apresentar esse mecanismo de
resistência foi a Escherichia coli, a qual durante uma pesquisa se mostrou resistente a
penicilina. A dimensão da produção da enzima β-lactamase determina a resistência: quanto
maior a quantidade produzida, maior será a agilidade e a capacidade de hidrolisar a
molécula do fármaco (MACEDO et al., 2005).
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Devido a baixa toxicidade, os antibióticos β-lactâmicos, são bastante utilizados para
tratar vários e diferentes quadros infecciosos. Um dos mecanismos de resistência aos
medicamentos dessa classe é a hidrólise direta por β-lactamases, resultando na inativação
da droga, sendo este o mecanismo o mais comum entre os fármacos β-lactâmicos (FONTES,
2012; ALMEIDA, 2013).
β-lactamases de espectro estendido (ESBL)
As β-lactamases de espectro estendido (ESBLs) são enzimas produzidas por bactérias
que fazem a quebra do anel β-lactâmico de cefalosporinas, principalmente as de terceira
geração, e monobactâmicos, porém não afetam cefamicinas e carbapenens (CDC, 2010).
Moreira e Freire (2010) consideram que a produção de ESBL associa-se a resistência à
outros antibacterianos em microrganismos patogênicos que apresentam multirresistência.
Entretanto testes laboratoriais realizam triagem para microrganismos que produzem ESBL,
podendo assim prevenir surtos incontroláveis de infecção hospitalar. As ESBLs possuem mais
de 300 genes variantes sendo eles caracterizados como TEM e SHV, e por essa questão são
capazes de sofrer mutações continuas. Esses genes prevalecem em bactérias como K.
pneumoniae e E. coli (KAFTANDZIEVA et al., 2011).
Bactérias produtoras de ESBL são identificadas a partir de um teste inicial que, se
positivo, deverá ser confirmado. Através da técnica de disco difusão em ágar Mueller Hinton,
utilizando para K. Pneumoniae, 10 μg de cefpodoxima ou 30 μg de fármacos como
ceftazidima e aztreonam. Após 16 a 18 horas em uma temperatura 35 ± 2° C, analisa-se o
halo. Se houver formação de halo para: cefpodoxima ≤ 17mm, ceftazidima < 22mm,
aztreonam < 27mm, faz-se necessário o teste fenotípico confirmatório (CLSI, 2014).
O teste confirmatório se dá utilizando um disco de ceftazidima 30μg e outro de
ceftazidima + ácido clavulânico na concentração de 30/10μg, juntamente com cefotaxima
30μg e cefotaxima + ácido clavulânico 30/10μg. É confirmada a resistência quando há um
aumento de ≥ 5mm no halo do antibiótico associado ao ácido clavulânico em relação ao
obtido no antibiotico sem associação (CLSI, 2014).
Klebsiella pneumoniae carbapenemase (KPC)
As carbapenemases são enzimas sintetizadas por microrganismos gram-negativos, os
quais atualmente são considerados as principais causas de infecções resistentes. A presença
dessa enzima em bactérias resulta na resistência aos antibióticos carbapenêmicos que é uma
grande classe utilizada para o tratamento de infecções multirresistentes, inativando também
penicilinas, cefalosporinas e monobactâmicos (DIENSTMANN et al., 2010; MOREIRA; FREIRE,
2010). Por estar localizada em um plasmídio, a enzima carbapenemase tem um grande
potencial de disseminação, pois apresenta uma grande capacidade para transferir e
acumular genes de resistência dificultando o controle de epidemias e aumentando taxas de
mortalidade (MOREIRA, FREIRE, 2010; BORBA et al., 2012).
O Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) recomenda a pesquisa de KPC em
bactérias que apresentavam resistência a cefalosporinas de terceira geração e apresentavam
sensibilidade diminuída a carbapenens. Hoje a triagem fenotípica se dá pela análise de
antibiograma, onde a metodologia é a disco-difusão, empregando discos de imipenem,
meropenem, ertapenem e cefalosporinas de terceira geração e a confirmação por teste de
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Hodge modificado, conforme protocolo estabelecido pelo CLSI (2014). A figura 2 ilustra o
teste de Hodge após o período necessário de incubação.
Figura 2- Teste de Hodge n°1- controle positivo, n° 2- controle negativo, n° 3- isolado
clínico, resultado positivo (CLSI, 2014).
Metalo-β-lactamases (MBLs)
As Metalo-β-lactamase (MBL) são enzimas β-lactamases classificadas como B de
Ambler, que hidrolisam todos os betalactâmicos, exeto aztreonam. São caracterizadas por
dependerem de íons divalentes para desenvolver sua atividade. As MBLs são inibidas pelo
EDTA, o que auxilia nos testes de detecção (MENDES et al., 2006).
As codificações acontecem por meio dos plasmídeos, segundo Zanol, Picolo e Morsch
(2010), fazendo com que os elementos possuam mobilidade e disseminem-se rapidamente,
gerando assim a grande preocupação. Consideram ainda que até o momento não existem
testes fenotípicos ou moleculares padronizados pelo CLSI, que auxiliem na detecção de MBLs.
No entanto, com a grande disseminação e problemas que esse gene de resistência vem
apresentando, vários estudos estão sendo feitos com determinado fim de criar testes que
detectam amostras que produzem metaloenzimas.
Zanol, Picolo e Morsch (2010) argumentam que alguns testes utilizados para
detecção fenotípica de MBLs são os testes de aproximação em disco, os discos com
combinação de substratos com e sem EDTA e também fitas de E-test MBL. O primeiro, utiliza
discos de ceftazidima 30µg imipenem 10 µg e aztreonam 30 µg. O segundo teste utiliza
imipenem ou ceftazidima como antibióticos, colocando-os no ágar e em um deles
adicionado 10 µL de EDTA. E o terceiro, utilizada a fita de E-test, onde em uma das pontas da
fita possui imipenem e na outra ponta EDTA.
Esses testes são manipulados com inóculos bacterianos suspensos em soro fisiológico
a partir de colônias com 24 horas de crescimento, ajustadas na escala 0,5 de McFarland,
após são semeados em ágar Mueller Hinton. Como controle dos testes, utiliza-se K.
pneumoniae positivas MBL (OLIVEIRA et al., 2011).
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Nova Delhi Metalo-Betalactamase (NDM)
Nova Delhi Metalo-betalactamase (NDM) é uma classe recentemente descrita de βlactamase, sendo que o primeiro isolado em K. pneumoniae ocorreu em 2008 em um
paciente hospitalizado em Nova Deli, na Índia. NDM assim como outros MBLs adquiridos
hidrolisa todos os β-lactâmicos, exceto aztreonam. A partir desses casos, estudos relataram
que a maior parte das bactérias que possuem característica de resistência NDM apresenta
um plasmídeo de tamanho variável (STRUELENS, 2010).
Após a descoberta em 2008, diferentes espécies bacterianas possuíam e levavam o
gene NDM. Elas têm sido isoladas principalmente no continente indiano, porém existem
casos em vários países. O primeiro caso conhecido de NDM no Brasil, ocorreu no Rio Grande
do Sul, em um paciente diabético internado num hospital público, que apresentou
resistência a várias classes de antibióticos (PEREIRA et al., 2013).
Para detecção de NDM utiliza-se o PCR que é um teste de genotipagem, através da
extração do DNA, seguido da identificação das carbapenemases. Este método é rápido
podendo levar três horas de duração (PINTO et al., 2014).
Desafios Futuros e Novos Tratamentos
A maioria dos antibióticos utilizados foram criados na década de 1930 até 1960 e
segundo cientistas os novos antibióticos são pequenas mudanças químicas dessas estruturas
MORALES; CALDAS, 2010). Estudos revelam que os países com os maiores casos de
resistência são os que mais utilizam antibióticos, tornando essa terapia cada vez menos
eficiente (OMS, 2015).
Pesquisas para novas descobertas desses fármacos dependem de uma grande
demanda de tempo, o que pode não ser favorável devido a rápida evolução e transformação
das bactérias. A tendência está na prevenção das infecções, partindo de uma melhoria no
saneamento básico e nas condições de vida, para assim diminuir o risco de novas
resistências (DIAS; MONTEIRO; MENEZES, 2010; BRANDÃO, 2011).
A Organização Mundial da Saúde (OMS) alerta para a diminuição do uso de
antimicrobianos para assim reduzir o desenvolvimento de resistência. Morales e Caldas
(2010) consideram que existem três estratégias promissoras para criação de novos
antibióticos, sendo elas: pesquisa de novos nichos microbiológicos, estratégias que previnam
o uso de antibióticos já existentes e o aumento do uso de moléculas sintéticas.
Novos estudos estão sendo realizados e consequentemente novos medicamentos
criados, já dentro das classes existentes. Porém, nem todos estão sendo aprovados e
registrados, estudos relatam que somente um medicamento foi aprovado pelo Flood and
Drug Administration (FDA) desde 2010 e que sete dos estudados que atuam contra bactérias
gram- negativas chegaram somente a fase 2 ou 3 dos testes. São exemplos: ceftarolinefosamil e ceftobiprole aprovadas pelo FDA em 2012, pertencentes a classe das
cefalosporinas, com amplo espectro de atividade, sendo consideradas como da 5° geração
das cefalosporinas e apresentando um baixo potencial para o desenvolvimento de
resistência. Já na classe dos carbapenens um novo antimicrobiano é o doripenem, aprovado
pelo FDA em 2007, com amplo espectro contra gram-negativas principalmente contra K.
pneumoniae (CAIERÃO et al., 2004; BASSETTI et al., 2013).
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CONCLUSÃO
Diante do exposto, percebe-se que a K. pneumoniae se torna cada vez mais uma
ameaça a saúde da população, principalmente aos internados nos hospitais, como neonatos
e pacientes dos centros de terapia intensiva. Esta ameaça está intimamente relacionada com
seus fatores de virulência, bem como, as mudanças e evoluções morfológicas e estruturais
que ocorrem na célula da bactéria.
Diante destas circunstâncias os laboratórios devem fazer uma identificação correta,
já que existem rotinas preconizadas e resultados confiáveis. Assim, resultando em sugestões
de fármacos para os tratamentos, e conscientização sobre o diagnóstico, já que muitos são
determinados pelos sintomas e ou de forma empírica.
Dessa forma, se torna imperativo a continuidade de pesquisas científicas sobre os
mecanismos de resistência, pois são dados relevantes para a saúde pública, que contribuem
para reforçar o monitoramento e implementação de medidas de controle para evitar as
infecções por K. pneumoniae.
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Recebido em: 01/02/2016
Revisões requeridas em: 09/02/2016
Aceito em: 31/05/2016
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