efeito do exercício físico em diferentes volumes de

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ATUAÇÃO DA EDUCAÇÃO FÍSICA NA REABILITAÇÃO DE
PACIENTES NO PÓS-OPERATÓRIO DO LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR
PERFORMANCE OF PHYSICAL EDUCATION IN REHABILITATION
OF PATIENTS IN THE POSTOPERATIVE ANTERIOR CRUCIATE
LIGAMENT
Lucas Rafael Mirandola – [email protected]
Wagner Vieira Cardoso – [email protected]
Evandro M. Sauro –[email protected]
__________________________________________________________
RESUMO
O ligamento cruzado anterior faz parte da articulação do joelho, estando
localizado na parte central da cápsula articular, fora da cavidade sinovial. Com a
ruptura do ligamento cruzado anterior o joelho perde a atuação referente a este
ligamento. A atividade física no Pós-operatório do ligamento cruzado anterior
permite ao paciente a possibilidade de retomar á pratica esportiva com alta
probabilidade de desempenhar um nível satisfatório da mesma. Analisando com
minúcia esse complexo articular, conseguimos obter resposta sobre a estrutura mais
lesionada que é o ligamento cruzado anterior.O objetivo deste estudo foi demonstrar
que a atividade física no período certo promove benefícios e acelera o retorno do
paciente pós-operatório de ligamento cruzado anterior as atividades normais e
desportiva, desenvolvendo propriocepção e força muscular necessária para a
prevenção de novas lesões.
Palavras – Chave : Ligamento Cruzado Anterior, Reabilitação, Atividade Física
ABSTRACT
The anterior cruciate ligament is part of the knee joint and is located in the central
part of the joint capsule outside the synovial cavity. With the rupture of the anterior
cruciate ligament knee loses activity related to this ligament.
Physical activity in postoperative anterior cruciate ligament allows the patient to be
able to resume sports practice with a high probability of performing a satisfactory
level of it. Looking in detail this complex joint, we get a response on the structure
which is the most injured ligament anterior.O aim of this study demonstrate that
physical activity at term benefits promotes and accelerates the return of the patient
after surgery of anterior cruciate ligament normal activities and sports, developing
proprioception and muscle strength needed to prevent further injury.
Keywords: Anterior Cruciate Ligament, Rehabilitation, Physical Activity
.
INTRODUÇÃO
A articulação do joelho é comumente lesionada em sua estrutura anatômica,
de sua exposição a forças externas e altas demandas funcionais. O ligamento
cruzado anterior é um dos mais acometidos nas lesões ligamentares do joelho.
De acordo com Bomfim; Paccola (2002) a lesão do ligamento cruzado anterior
é mais freqüente que o lesão do ligamento cruzado posterior e ocorre principalmente
em atletas quando o mesmo executa movimentos de rotação, saltos e
desaceleração.
Segundo Gali; Adad; Mod (2005) o sucesso da reconstrução cirúrgica do
ligamento cruzado anterior depende da técnica empregada ( incluindo o tipo de
enxerto e o método de fixação), da reabilitação, da integridade ou não dos restritores
secundários e principalmente do próprio paciente (motivação, expectativa e resposta
biológica).
Ellenbecker ( 2002 ) relata que o objetivo da primeira semana pós –
operatória é a obtenção de 0° de obtenção e 90° de flexão e que o aumento gradual
da ADM do joelho se dá por volta de 120° até a quarta semana e 135° de flexão por
volta da quinta semana pós-operatória.
Cohen e Abdalla (2003) afirmam que os protocolos de reabilitação devem ser
flexíveis e individualizados, mas sempre com o objetivo de minimizar os efeitos
adversos da imobilização, inflamação e sintomas associados como dor, edema e
instabilidade articular, os quais predispõem as complicações.
De acordo com Guimarães (2004) durante o processo de reabilitação a
restrição de ADM é uma complicação freqüente na reconstrução do ligamento
cruzado anterior, promovendo um programa acelerado de tratamento que da ênfase
na restauração rápida de ADM, carga imediata de peso do membro operado,
exercícios de cadeia fechada e retorno ao esporte entre 4 e 6 meses.
Para Cohen e Abdalla (2003) afirma que nas fases finais da reabilitação são
iniciados exercícios pilométricos para dar uma boa fase funcional aos
movimentos.Desse modo a evolução do treinamento proprioceptivo permitira maior
confiança do paciente sobre seu membro lesado, favorecendo o retorno seguro
deste às suas atividades.
Gomes; Marczyk (2004) descrevem que varias técnicas cirúrgicas estão
sendo utilizadas atualmente para reconstruir o ligamento cruzado anterior lesionado,
dentre elas a utilização de ligamentos sintéticos. Esses ligamentos não foram bem
aceitos devido aos problemas relacionados a sinovite crônica intensa na articulação
do joelho e ao afrouxamento gradual desse ligamento, causando o retorno da
instabilidade articular.
CASUÍSTICAS E MÉTODOS
Condições Ambientais
Para demonstrar a importância do educador físico no processo de reabilitação
em caso de lesão do ligamento cruzado anterior, foi realizada pesquisa de campo
na clinica de educação física do Unisalesiano no período de agosto a setembro
de 2010.
Amostra Descritiva
Foi realizado estudo de caso no setor de educação física da clinica do
Unisalesiano, com 3 indivíduos lesionados no ligamento cruzado anterior, ambos do
sexo masculino,analisando, acompanhando e verificando aspectos voltados para o
retorno destes indivíduos as suas atividades de vida diária e ao esporte.
Fases de reabilitação
I
Fase: incentivar ganho muscular e propriocepção; inicio das atividades em
academia de ginástica; exercícios de cadeia cinética fechada – bicicleta, “leg press”,
mesa flexora, “stepper”, Cadeira imaginaria e propriocepção; exercícios isométricos.
II
Fase: Treinamento dos exercícios de impacto, iniciar corrida progressiva
(esteira ou pista) e alongamentos gerais.
III
Fase: Treinamento esportivo e programa de manutenção (exercícios
aeróbicos e localizados), incentivado o treinamento esportivo sem competição.
IV
Fase: fase de fortalecimento muscular, progredir para corrida em esteira pista
ou rua, avaliação de sintomas e retorno à atividade esportiva sem contato.
V
Fase: fase de atividade livre e continuar fortalecendo a musculatura do
membro inferior, iniciar treino de agilidade, iniciar nível básico de treinamento de
técnicas específicas do esporte (avaliação e retorno à atividade esportiva de
contato).
VI
Fase: fases de testes finais de campo, retorno ao esporte competitivo.
Atividade Física como protocolo de Reabilitação
1° e 2° Semana ( segunda, quarta e sexta-feira)
- Bicicleta estacionária com banco alto para manter a amplitude de movimento ativa
do joelho (10 minutos).
- Alongamentos Globais.
- Isometria na cadeira extensora.
- Cadeira Flexora.
- Exercícios para panturrilha em pé.
- Exercícios de Adução e Abdução do membro inferior.
- Caminhando na Esteira (10 minutos).
3º à 5° Semana
- Bicicleta estacionária com banco alto para manter a amplitude de movimento ativa
do joelho (10 minutos).
- Alongamentos Globais.
- Isometria na cadeira extensora.
- Cadeira Flexora.
- Exercícios para panturrilha em pé.
- Exercícios de Adução e Abdução do membro inferior.
- Caminhando na Esteira (10 minutos).
- Propriocepção ( Sexta-feira).
- Trote (5 minutos).
- Corrida carioca.
- Corrida em oito.
- Saltos.
- Corridas com mudanças de direção.
6° e 7° Semana
- Propriocepção (segunda e sexta-feira)
-Trote (10 minutos)
- Alongamentos Globais.
- Corrida carioca.
- Corrida em oito.
- Saltos.
- Corridas com mudanças de direção.
- Corridas e Saltos.
- Corrida com aceleração e desaceleração.
- Saltos bipodal com cabeceio e jogo de bola.
- Deslocamento lateral.
- Academia ( Quarta-feira)
- Bicicleta estacionária com banco alto para manter a amplitude de movimento ativa
do joelho (10 minutos).
- Alongamentos Globais.
- Isometria na cadeira extensora.
- Cadeira Flexora.
- Exercícios para panturrilha em pé.
- Exercícios de Adução e Abdução do membro inferior.
- Caminhando na Esteira (10 minutos).
8° e 9° Semana
- Propriocepção (segunda, quarta e sexta-feira)
-Trote (10 minutos)
- Alongamentos Globais.
- Corrida carioca.
- Corrida em oito.
- Saltos.
- Corridas com mudanças de direção.
- Corridas e Saltos.
- Corrida com aceleração e desaceleração.
- Saltos bipodal com cabeceio e jogo de bola.
- Deslocamento lateral.
- Propriocepção simulando gesto esportivo.
Proposta de Intervenção
Sendo a articulação do joelho a maior e mais complexa do corpo humano, ela esta
exposta às lesões em decorrência de sua estrutura anatômicas e altas demandas
funcionais a que esta submetida.
No tratamento proprioceptivo, enfatiza-se a movimentação precoce da
articulação do joelho e descarga de peso do membro afetado, possibilitando um
treinamento que visa estabelecer condições proprioceptivas mais precocemente.
Propõe-se a adequação do protocolo acelerado de ligamento cruzado anterior
para cada paciente, esclarecendo a importância de sua colaboração para adquirir o
resultado esperado, e ainda, que futuros estudos sejam feitos com o objetivo de
elaborar melhores condições para deste as suas atividades, com um menor tempo e
um mínimo de incapacidades.
Houve acompanhamento durante toda a fase de tratamento de cada paciente.
Resultado
Constatou-se que com a pesquisa que, a atividade física no processo de reabilitação
do pós-cirúrgico de lesão do ligamento cruzado anterior oferece aos pacientes
resultados benéficos, preparando-os para retornar as suas práticas esportivas com o
mínimo de capacidade e/ou restrição.
DISCUSSÃO
Segundo Gali; Adad; Mod (2005) o sucesso da reconstrução cirúrgica do
ligamento cruzado anterior depende da técnica empregada ( incluindo o tipo de
enxerto e o método de fixação), da reabilitação, da integridade ou não dos restritores
secundários e principalmente do próprio paciente (motivação, expectativa e resposta
biológica).
Gali; Adad; Mod ( 2005 ) relatam que as falhas cirúrgicas podem ser
classificadas como: perda da mobilidade, artrose, froxidão articular por falha na
reconstrução e disfunção do aparelho extensor nos casos de emprego do enxerto
osso-tendão-osso patelar (dor na área doadora, fraqueza do quadríceps, tendinite
patelar, fratura da patela, ruptura do aparelho extensor).
Ellenbecker ( 2002 ) relata que o objetivo da primeira semana pós –
operatória é a obtenção de 0° de obtenção e 90° de flexão e que o aumento gradual
da ADM do joelho se dá por volta de 120° até a quarta semana e 135° de flexão por
volta da quinta semana pós-operatória.
Souza e Pardini (2000) relatam que pacientes muito tensos e ansiosos
durante o exame, essa alternativa tem-se mostrado útil pois transfere-se para o
paciente o controle da extensão e usa-se a contração muscular a favor da realização
do exame. Situações que limitam a extensão do joelho, tais como bloqueios por
ruptura meniscal em alça de balde ou pelo coto do ligamento cruzado anterior
podem dificultar a execução do ressalto
Serra; Dias; Sande (2001), relatam que é uma das lesões traumáticas mais
freqüentes desta articulação e pode vir associada a lesões dos ligamentos laterais e
dos meniscos, sobretudo nos casos em que se produz uma rotação de tronco em
relação as extremidades inferiores.
Souza e Pardini (2000) relatam que a sensibilidade e a especificidade
combinados para os ligamentos cruzados são de 80 a 96%, respectivamente. A
sensibilidade pode ser aumentada para 94,2% na TC com artrografia. Entretanto,
isto se transforma então em um exame invasivo, sendo que a artroscopia possui
exatidão diagnostica maior que 95% .
Cohen e Abdalla (2003) afirmam que os protocolos de reabilitação devem ser
flexíveis e individualizados, mas sempre com o objetivo de minimizar os efeitos
adversos da imobilização, inflamação e sintomas associados como dor, edema e
instabilidade articular, os quais predispõem as complicações.
Hamill; Knutsen, (1999) afirma que a instabilidade criada por um ligamento
cruzado anterior ineficiente ou ausente sobrecarrega os estabilizadores secundários
do joelho, a cápsula, os ligamentos colaterais e a banda iliotibial. Ocorre junto um
déficit na musculatura do quadríceps. Os efeitos colaterais de uma lesão no
ligamento cruzado anterior são mais debilitantes na corrida de longa distância.
Conforme CAMANHO (1996) O Exame radiográfico é fundamental para
avaliação, pois demonstrará a presença de fraturas associadas demonstrando assim
a gravidade, geralmente é realizada em perfil com o joelho em flexão ou ânteroposterior. Ao persistirem dúvidas sobre presença de avulsões pode ser realizada
ainda a radiografia em incidência oblíqua.
Para CAMANHO (1996),a ressonância magnética é um exame importante
para avaliar lesões ligamentares, apresenta poucas falhas sendo estas somente em
lesões parciais. Nos fornece diagnósticos mais precisos sobre o local da lesão,
presença de fragmentos e pode nos conduzir a avaliação sobre possíveis seqüelas.
Hamill; Knutsen, (1999) afirma que a instabilidade criada por um ligamento
cruzado anterior ineficiente ou ausente sobrecarrega os estabilizadores secundários
do joelho, a cápsula, os ligamentos colaterais e a banda iliotibial. Ocorre junto um
déficit na musculatura do quadríceps. Os efeitos colaterais de uma lesão no
ligamento cruzado anterior são mais debilitantes na corrida de longa distância.
Conforme CAMANHO (1996) O Exame radiográfico é fundamental para
avaliação, pois demonstrará a presença de fraturas associadas demonstrando assim
a gravidade, geralmente é realizada em perfil com o joelho em flexão ou ânteroposterior. Ao persistirem dúvidas sobre presença de avulsões pode ser realizada
ainda a radiografia em incidência oblíqua.
Para CAMANHO (1996),a ressonância magnética é um exame importante
para avaliar lesões ligamentares, apresenta poucas falhas sendo estas somente em
lesões parciais. Nos fornece diagnósticos mais precisos sobre o local da lesão,
presença de fragmentos e pode nos conduzir a avaliação sobre possíveis seqüelas.
De acordo com Guimarães (2004) durante o processo de reabilitação a
restrição de ADM é uma complicação freqüente na reconstrução do ligamento
cruzado anterior, promovendo um programa acelerado de tratamento que da ênfase
na restauração rápida de ADM, carga imediata de peso do membro operado,
exercícios de cadeia fechada e retorno ao esporte entre 4 e 6 meses.
O protocolo de reabilitação foi aplicado durante meses. Com a evolução
clinica, controle da dor, edema e instabilidade articular, associados com o
fortalecimento do quadríceps e condições proprioceptivas, o paciente recebeu alta e
retomou a prática esportiva.
De acordo com Ellenbecker (2002) um bom programa de reabilitação
acelerado para os pacientes pós-operatório de ligamento cruzado anterior necessita
ter enfoque no despertar e fortalecimento do quadríceps, permitindo assim uma
evolução clinica rápida e segura, melhorando os movimentos da articulação e
ganhando a total extensão do joelho, alem de permitir um melhor controle na
progressão da descarga de peso do membro envolvido.
Segundo WEINSTEIN et al., 2000, a reconstrução do ligamento cruzado
anterior, pode ser feita pela substituição do grácil e semimembranoso, estas
estruturas podem ser colocadas pelo artroscópio evitando formação de cicatrizes e
diminuindo complicações tardias. O programa de reabilitação começa no dia
subseqüente a cirurgia podendo se estender até 12 meses sendo esta duração
dependente do nível de atividades que o paciente deseja adquirir.
De acordo com RISBERG et al. (2001), o programa de tratamento consiste
em exercícios de equilíbrio, de estabilidade articular dinâmica, exercícios
pilométricos, exercícios de agilidade e exercícios específicos para o esporte. Este
programa esta dividido em algumas fases. Fase pós-operatória precoce tem como
meta a extensão passiva completa e redução do edema, inicia-se pós alta hospitalar
onde é realizado um programa com o objetivo do ganho de ADM completo e redução
de edema. São utilizados para redução do edema, exercícios de dorsiflexão e flexão
plantar associados com elevação do membro. São utilizadas ainda muletas até
restauração da extensão completa do joelho.
Tria (2001) relata que a sépsis aguda é a única contra-indicação para a
reconstrução do ligamento cruzado anterior, com o potencial de complicações pósoperatórias de 2 a 6% e falhas durante a cirurgia de 5 a 6%.
Segundo Gomes; Marczyk (2004) o ligamento patelar e o tendão do
semitendíneo são opções de auto-enxerto mais compatíveis com a resistência do
LCA, por isso são mais comumente empregados nas reconstruções cirúrgicas.
Segundo Dandy, ( 2000), O terço restante experimentará sintomas de
instabilidade que interferirão com a vida em graus variáveis. Alguns ficam felizes em
desistir dos esportes ou simplesmente devem evitar aquelas atividades que causam
os sintomas. Outros preferirão a reconstrução
Para Cohen e Abdalla (2003) afirma que nas fases finais da reabilitação são
iniciados exercícios pilométricos para dar uma boa fase funcional aos
movimentos.Desse modo a evolução do treinamento proprioceptivo permitira maior
confiança do paciente sobre seu membro lesado, favorecendo o retorno seguro
deste às suas atividades.
Para ROCKWOOD et al. (1994), a deficiência do ligamento cruzado anterior permite
o desenvolvimento de condutas em métodos operatórios ou não operatórios para o
tratamento. A comparação é pouco difícil entre os estudos pelas muitas variáveis
encontradas: duração, retrospectivos versus prospectivos, incidência de patologia
meniscal e ligamentar associada, lesão cartilaginosa associada, alinhamento do
joelho e características do paciente como, peso condicionamento e estilo de vida.
CONCLUSÃO
De acordo com a revisão bibliográfica realizada, muitos fatores contribuem
para o sucesso no tratamento dos pacientes que sofrem lesão do ligamento cruzado
anterior. Dentre estes fatores destacam-se: a técnica cirúrgica utilizada, o tipo de
enxerto selecionado, a recuperação funcional, a motivação do paciente e o
comprometimento do mesmo com o tratamento. As metas da reabilitação irão
depender basicamente das necessidades de cada paciente que serão ditadas pelo
grau da lesão ou pelos objetivos e expectativas deste individuo quanto a sua
atividade futura.
O tratamento conservador pode ocasionar lesões degenerativas e dos
meniscos, sendo menos indicada na atualidade por favorecer o aparecimento
precoce da osteoartrose.
Na reconstrução do ligamento cruzado anterior, a técnica mais utilizada é a
artroscópica com utilização do enxerto retirado da parte central do ligamento patelar,
sendo menos agressiva do que as artrotomias, propiciando juntamente com a
reabilitação acelerada e segura estabilidade articular e condições musculares e
proprioceptivas para o retorno mais rápido do paciente as suas atividades anteriores
á lesão.
O objetivo do trabalho foi atingido, porém um caso citado teve de ser
interrompido devido a uma incomodidade ao realizar os testes, porem os demais
casos tiveram a recuperação total da amplitude de movimento, força muscular, e
melhorando a condução proprioceptiva da articulação do joelho.
REFERÊNCIAS
CAMANHO, G. L. P. Patologias do joelho. São Paulo: Sarvier, 1996.
COHEN, A.; ABDALLA, R.J. Lesões nos Esportes: Diagnóstico, Prevenção e
Tratamento. Rio de Janeiro: Revinter,2003.
DANDY, David J. Ortopedia e Traumatologia Prática Diagnóstico e Tratamento.
São Paulo: 2° Ed. 2000.
ELLENBECKER, Todd S. Reabilitação dos Ligamentos do Joelho, São Paulo:
Manole, 2002.
Gali JC, ADAD M. A. H.; MOD, M. S. B. Causas potenciais de recidiva da
instabilidade após reconstrução do ligamento cruzado anterior. Revista Brasileira
de Ortopedia. Rio de Janeiro, v. 39, n. 4.
GOMES, J. L. E.; MARCZYK, L. R. S. Reconstrução dos Ligamentos Cruzados do
Joelho com o Tendão Duplo do Semitendinoso. Revista Brasileira de Ortopedia.
Rio de Janeiro, v. 39, n. 4.
GUIMARÃES, M. V. Reconstrução artroscópica do ligamento cruzado anterior:
Estudo Comparativo entre os Enxertos de Ligamento Patelar e de Tendão do
Quadríceps. Revista Brasileira de Ortopedia. Rio de Janeiro, v. 39 , 2004.
Monografia (Pós-Graduação em Fisioterapia) – Faculdade de Educação Física de
Lins, Lins.
RISBERG, M. A.; MORK, M.; JENSSEN, H. K.; HOLM, I. Projeto e execução de um
programa de treino neuromuscular após a reconstrução do ligamento cruzado
anterior. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, s. l., v. 31, n. 11, p. 5 –
10, nov. 2001.
ROCHWOOD JR., C. A.; GREN, D. P.; BUCHOLZ, R. W. Fraturas em adultos. ed.
3. São Paulo: Manole Ltda, 1994.
SOUZA, G. & PARDINI. Lesões Ligamentares do Joelho, Clínica Ortopédica. Vol.
1/3, Setembro 2000.
TRIA, A.J. Lesões ligamentares do joelho: anatomia , diagnóstico,
tratamento, resultados. Rio de Janeiro: Revinter, 2002.
WEINSTEIN, S. L.; BUCKWALTER, J. A. Ortopedia de Turek: princípios e suas
aplicações. ed. 5. São Paulo, 2000.
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