reabilitação após reconstrução do ligamento

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
REABILITAÇÃO APÓS RECONSTRUÇÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR
Ft. Stella Peccin
A reabilitação após reconstrução do ligamento cruzado anterior deve considerar o tipo de enxerto, o
posicionamento, a técnica de fixação, a resistência inicial e todo o processo de maturação do enxerto
1-3.
A resistência inicial do enxerto foi investigada por Noyes e colaboradores 3-5 e a reabilitação pósoperatória imediata pode ser realizada na presença de um enxerto resistente e com fixação sólida 5-7.
A resistência do enxerto é mais elevada no momento da reconstrução. Com o passar do tempo, o
enxerto sofre necrose e remodelação. A cicatrização e a maturação de enxertos autógenos ossotendão-osso em modelos animais 8-11 e em humanos 12-3 têm sido descritos amplamente. A
reabilitação pós-operatória após reconstrução do ligamento cruzado anterior deve minimizar os efeitos
adversos da imobilização, sem sobrecarregar os tecidos em fase de cicatrização. A reabilitação pósoperatória nas reconstruções do ligamento cruzado anterior tem sofrido significante mudança nas
últimas décadas. Nos anos 70 e princípio dos anos 80, a reabilitação nestes casos era muito
conservadora. Paulos e colaboradores 14 descreveram um programa baseado em cinco fases,
relacionados ao tempo necessário para cicatrização do enxerto e o controle das forças que poderiam
ser deletérias durante o processo de cicatrização, sendo a descarga de peso e amplitude de
movimento limitada de acordo com as fases. Sisk 15 diz ser controverso a reabilitação pósreconstrução do ligamento cruzado anterior e que o tratamento deveria ser dividido em fases de
proteção máxima, proteção moderada, proteção mínima, retorno à atividade e atividade de
manutenção, sendo que o paciente deveria usar órtese que permitisse movimentação até 90 graus e
extensão completa nas primeiras 6 semanas.
Durante a última década, notou-se um largo avanço na reabilitação pós-operatória do ligamento
cruzado anterior. Hoje, médico e fisioterapeuta trabalham juntos para assegurar que o joelho
reconstruído esteja apropriadamente reabilitado, desde o momento da lesão até o retorno do atleta a
atividade esportiva sem limitações 1.
Para maximizar os resultados que seguem à reconstrução do ligamento cruzado anterior é essencial o
treinamento da força. Entretanto, o protocolo de reabilitação deve ser cuidadosamente planejado,
objetivando primeiramente a restauração da amplitude de movimento, e gradativo aumento de
resistência e força muscular. Inicialmente, o programa de fortalecimento deve usar exercícios
isométricos e de cadeia cinética fechada (CCF). Com a evolução do protocolo, exercícios
submáximos e de resistência devem ser adicionados juntamente com a facilitação proprioceptiva
neuromuscular. Evoluindo-se para técnicas de cadeia cinética fechada funcional seguidos por
isométricos de resistência máxima e exercícios isocinéticos até o completo recondicionamento 6.
A artrofibrose tem sido encontrada em pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado
anterior na primeira semana após lesão, e diminuiu a sua incidência nos pacientes submetidos ao
protocolo de reabilitação acelerada, onde é enfatizado a extensão passiva total, crioterapia, controle
muscular precoce e exercícios funcionais, incluindo apoio imediato do peso corporal, segundo
publicação de Shelbourne e cols. em 1991 16.
Recentemente, tem-se observado um interesse por um programa de reabilitação acelerada após
reconstrução do ligamento cruzado anterior. Estas idéias foram inicialmente popularizadas por
Shelbourne e Nitz 17. A essência deste programa por eles proposto incluía uma ênfase precoce na
restauração da extensão completa do joelho de forma simétrica ao lado não comprometido, imediata
descarga completa do peso corporal, uso de exercícios em cadeia cinética fechada para melhorar a
função muscular da extremidade inferior, e o retorno ao esporte, sem restrições, ocorria entre o quarto
e o sexto mês de pós-operatório. Os autores compararam o resultado de um grupo de pacientes
submetidos ao protocolo de reabilitação acelerada com um grupo de pacientes que se submeteram a
um programa de reabilitação mais tradicional, que incluía imobilização em 10 graus de flexão, retardo
no apoio da carga corporal e realização de exercícios em cadeia cinética aberta para melhorar a
musculatura do quadriceps e íquios-tibiais e o retorno às atividades sem restrições. Seus resultados
indicaram que o programa de reabilitação acelerada resultou em uma extensão completa e precoce
do joelho e um retorno a flexão total precocemente, sem afetar a estabilidade do joelho como
indicavam os testes comparativos com o lado contra-lateral, usando um artrômetro (KT1000).
Adicionalmente, testes isocinéticos do quadriceps revelaram uma percentagem altamente significante
do lado envolvido para o não envolvido no período de 4 a 10 meses de pós-operatório. Entretanto,
estas diferenças no escore isocinético foram eliminadas em um ano após a cirurgia. Não havia
diferença no aspecto subjetivo dos pacientes quanto a função de seus joelhos. Um segundo
procedimento cirúrgico para recuperar a perda da extensão foi necessário em um menor número de
pacientes que foram submetidos ao programa de reabilitação acelerada. Com base nestes resultados,
o uso de um programa de reabilitação acelerada após reconstrução do ligamento cruzado anterior foi
recomendado por Shelbourne e Nitz, pois resultavam em uma restauração mais precoce dos
movimentos, da força e da função, sem comprometer a estabilidade do joelho.
A meta para o tratamento cirúrgico do ligamento cruzado anterior deficiente é proporcionar um joelho
estável que irá permitir um retorno total da função e, ao mesmo tempo, minimizar os risco da perda do
movimento.
Os pacientes que serão submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior, são submetidos a
uma avaliação pré-operatória um dia antes da cirurgia pelo anestesista e, a seguir, pela fisioterapeuta,
que realiza uma anamnese pormenorizada e um exame físico, prosseguindo com uma avaliação da
lassidão do ligamento cruzado anterior através do artrômetro KT1000 e uma avaliação sensóriomotora com a utilização de um sistema computadorizado que, através de jogos e a imersão do
paciente neste sistema, consegue mensurar a velocidade de reação do joelho lesado e comparar com
o contra-lateral, a distância percorrida, a velocidade, o salto e etc. Dá-se seguimento com uma
orientação detalhada da fisoterapia pós-operatória e a correlação da mesma com o procedimento
cirúrgico a que o mesmo será submetido.
Após a reconstrução do ligamento, o manejo pós-operatório para reduzir os riscos de perda de
movimento deve enfatizar o controle do movimento, a restauração da completa extensão de forma
simétrica ao joelho contra-lateral, a realização precoce do arco de movimento e exercícios para o
quadriceps para recuperar a marcha normal e do ísquios-tibiais para auxiliar na proteção do enxerto e
restauração da biomecânica normal do joelho.
Crioterapia e compressão são recomendados (foto1) para reduzir a inflamação pós-operatória e
auxiliar na analgesia e deve ser utilizado imediatamente após o procedimento cirúrgico, devendo ser
continuado até que a reação inflamatória produzida pela cirurgia tenha sido regredida. A extensão
total do joelho é enfatizada, pois este procedimento mantém o enxerto no sulco intercondilar
reduzindo a hemorragia e a formação de aderências. O paciente é orientado a manter o joelho
estendido, com o calcanhar apoiado e o joelho livre, sem apoio posterior. A flexão é encorajada e, nos
primeiros dias, realizamos a mesma com o paciente sentado na beira da maca, enfatizando a flexão
ativa dos ísquios-tibiais para evitar a contração excêntrica do quadriceps. O paciente deve obter 90
graus de flexão até a alta hospitalar ( segundo dia de pós-operatório).
A mobilização patelar deve ser instituída, pois a mobilidade inferior da patela é necessária para a
flexão; a superior, para o funcionamento normal do mecanismo extensor do joelho. A diminuição da
mobilidade superior da patela resulta em diminuição da extensão do joelho. O deslizamento medial e
a inclinação lateral da patela são necessarios para manter o comprimento das estruturas retinaculares
laterais (foto 2).
A atividade precoce do quadriceps é encorajada e utilizamos, como meio auxiliar para o despertar do
quadriceps, eletroestimulação muscular associado à contração voluntária (foto 3). Exercícios em
cadeia cinética fechada (CCF) são iniciados na primeira semana e são feitos de formas variadas,
tendo como objetivo melhorar arco de movimen (foto 4). Estes exercícios minimizam o estresse sobre
a articulação patelo-femoral e não produzem significante deslocamento anterior da tibia 18-9.
A deambulação é feita com auxílio de um par de muletas e a descarga de peso é liberada conforme a
tolerância, devendo o paciente ser orientado a realizar a marcha simulando seu ciclo normal. Após
uma semana, retira-se a muleta do lado do membro inferior reconstruído, tendo-se o cuidado para a
manutenção da marcha dentro dos padrões de ciclo normal, a fim de evitarmos processos
inflamatórios indesejáveis, principalmente ao nível da inserção da musculatura flexora do joelho.
Gradativamente institui-se exercícios para ganho de resistência e força muscular (foto 5) e exercícios
para treinamento sensório-motor a fim de restaurar o controle neuromotor do membro inferior (foto 6,7
e 8) . Os exercícios em cadeia cinética aberta são instituídos numa fase mais tardia de recuperação,
de forma excêntrica e com carga moderada, lembrando sempre dos riscos de sobrecarga e estresse
sobre a articulação patelo-femoral.
Cabe salientar, que os protocolos de reabilitação servem como um guia na prescrição das condutas
fisioterapêuticas pós-operatórias devendo, portanto, serem flexíveis e individualizados de acordo com
o tipo de enxerto, a fixação, patologias associadas e a técnica cirúrgica instituída.
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