UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Charys - TCC On-line
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Charys Narimam Gomes de Oliveira LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA CURITIBA 2011 LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA CURITIBA 2011 Charys Narimam Gomes de Oliveira LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médico Veterinário. Professor Orientador: MSc, MV Marúcia de Andrade Cruz Orientador Profissional: MV. Elgio João Presotto CURITIBA 2011 TERMO DE APROVAÇÃO Charys Narimam Gomes de Oliveira TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C) Este Trabalho de Conclusão de Curso foi julgado e aprovado para obtenção de título de Médica Veterinária por uma banca examinadora do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, 21 de junho de 2011. ________________________ Medicina Veterinária Universidade Tuiuti do Paraná ________________________ Orientador: Profª MSc., MV Marúcia de Andrade Cruz Universidade Tuiuti do Paraná _______________________ Profª MSc, MV Gisele Ludwig Tesseroli Universidade Tuiuti do Paraná ________________________ Profª MSc, MV Lucyenne Gisele Popp Brasil Queiroz Universidade Tuiuti do Paraná Dedico à minha amada mãe, que em meio a tanta dificuldade tornou possível à realização de um sonho. RESUMO Durante o estágio curricular foi possível acompanhar a rotina clínica e procedimentos de profissionais que atuam no Garra - Hospital Veterinário, com atendimento exclusivo a cães e gatos. As atividades desenvolvidas foram nas áreas de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, com acompanhamento de consultas e retornos, exames laboratoriais, ultrassonográficos e auxílio na realização de exames radiográficos, cirurgias, procedimentos anestésicos, procedimentos ambulatoriais e ainda administração de medicamentos e cuidados gerais com os pacientes em internamento. Este trabalho de conclusão de curso demonstra a casuística acompanhada no período de estágio e ainda traz a revisão bibliográfica e relato de um caso diagnosticado de Leucemia Linfocítica Crônica em uma Golden Retriever de 9 anos de idade. Palavras-chave: Leucemia, aguda, crônica, linfóide. LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 - AMBULÂNCIA (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) ................. 10 FIGURA 2 - RECEPÇÃO (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) ..................... 11 FIGURA 3 - CONSULTÓRIO I (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) ............ 11 FIGURA 4 - CONSULTÓRIO II (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) ........... 12 FIGURA 5 - CENTRO CIRÚRGICO (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) .... 12 FIGURA 6 - SALA DE ULTRASSONOGRAFIA (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) ............................................................................ 13 FIGURA 7 - SALA DE RADIOGRAFIA (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) 13 FIGURA 8 - LABORATÓRIO ARS (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) ...... 13 FIGURA 9 - INTERNAMENTO (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) ............ 14 FIGURA 10 - PACIENTE GEMA ........................................................................ 34 FIGURA 11 - MUCOSAS HIPOCORADAS PACIENTE GEMA ......................... 34 FIGURA 12 - IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA DE FÍGADO DA PACIENTE GEMA ........................................................................................... 36 FIGURA 13 - IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA DE LINFONODOS ILÍACOS DA PACIENTE GEMA .................................................................. 36 FIGURA 14 - PUNÇÃO DE MEDULA ÓSSEA .................................................. FIGURA 15 - INTENSA CELULARIDADE EM ESFREGAÇO DE MEDULA ÓSSEA DA PACIENTE GEMA .................................................... 39 FIGURA 16 - LINFOCITOSE EM ESFREGAÇO DE MEDULA ÓSSEA DA PACIENTE GEMA ........................................................................ 39 38 LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS BID: (latim - bis in die): duas vezes ao dia DAPP: Dermatite alérgica a picada de pulga DNA: Ácido desoxirribonucleico DUA: Dermatite úmida aguda FeLV: (Feline Leukemia Vírus) Vírus da Leucemia Felina FIV: (Feline Immunodeficiency Vírus) Vírus da Imunodeficiência Felina IgA: Imunoglobulina A IgG: Imunoglobulina G IgM: Imunoglobulina M IV: Intravenoso LLA: Leucemia Linfoblástica Aguda LLC: Leucemia Linfocítica Crônica Mcg (µg): Micrograma mg/ kg: Miligrama por quilograma mg/m2: Miligrama por metro quadrado (área de superfície corporal) MV: Médico Veterinário PCR: Reação em cadeia de polimerase QOD: (latim - quaque altera die): uma vez em dias alternados SID: (latim - semel in die): uma vez ao dia SRD: Sem raça definida VO: Via oral VG: Volume globular µL: Microlitros SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .................................................................................... 9 2 DESCRIÇÃO DO ESTÁGIO SUPERVISIONADO ............................. 10 2.1 LOCAL DE ESTÁGIO ......................................................................... 10 2.2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ....................................................... 14 2.3 CASUÍSTICA ...................................................................................... 15 3 LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA ................................................ 20 3.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ............................................................... 20 3.1.1 Introdução ........................................................................................... 20 3.1.2 Epidemiologia e Etiologia .................................................................... 22 3.1.3 Fisiopatologia ...................................................................................... 23 3.1.4 Histórico e Sinais Clínicos .................................................................. 25 3.1.5 Diagnóstico ......................................................................................... 26 3.1.6 Diagnóstico Diferencial ....................................................................... 30 3.1.7 Tratamento da Leucemia Linfocítica Crônica ..................................... 31 3.1.8 Prognóstico ......................................................................................... 33 4 RELATO DE CASO ............................................................................ 34 5 DISCUSSÃO ....................................................................................... 41 6 CONCLUSÃO ..................................................................................... 44 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................. 45 9 1 INTRODUÇÃO Este Trabalho de Conclusão de Curso tem o objetivo de demonstrar a casuística acompanhada e as atividades desenvolvidas no período de estágio, e ainda relatar um caso de Leucemia Linfocítica Crônica diagnosticado no Garra Hospital Veterinário. O estágio supervisionado teve duração de 472 horas (28 de fevereiro a 27 de maio de 2011), desenvolvido de segunda a sexta-feira, com a orientação profissional do Médico Veterinário Elgio João Presotto e orientação acadêmica da Professora MSc, MV Marúcia de Andrade Cruz. Foi possível acompanhar atividades práticas nas mais diversas áreas da Medicina Veterinária, contando com o apoio de excelentes profissionais que com total diligência, compartilharam seus conhecimentos adquiridos em anos de atuação. Durante este período houve o acompanhamento de uma quantidade significativa de casos clínicos, procedimentos diagnósticos e protocolos para tratamento. O caso escolhido a ser descrito neste trabalho, Leucemia Linfocítica Crônica, trata-se de uma patologia que acomete tanto cães como gatos, sendo de suma importância o conhecimento de diagnósticos e formas de tratamento, pelo clínico de pequenos animais, uma vez que a doença com frequência possui sinais inespecíficos e em determinados estágios a remissão, mesmo utilizando-se protocolos adequados, torna-se difícil. 10 2 DESCRIÇÃO DO ESTÁGIO SUPERVISIONADO 2.1 LOCAL DE ESTÁGIO O Garra Hospital Veterinário situa-se na Rua Pe. Germano Mayer nº 319, no bairro Alto da XV, Curitiba-PR. É composto por uma equipe de cinco médicos veterinários, generalistas, especialistas e mestres, atendendo exclusivamente cães e gatos. O hospital tem funcionamento 24 horas, contando com apoio de três médicos veterinários plantonistas. São realizados atendimentos em clínica médica geral, clínica cirúrgica e especialidades: cardiologia, dermatologia, nefrologia, neurologia, odontologia, oftalmologia, oncologia, ortopedia. Fazem parte da equipe Garra, três recepcionistas, três auxiliares de veterinário e uma auxiliar de serviços gerais. FIGURA 1 – AMBULÂNCIA (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) FONTE: Garra - Hospital Veterinário (www.garra.vet.br) 11 Caso necessário, os atendimentos são realizados em domicílio (Figura 1). Os pacientes que são levados ao hospital aguardam na recepção juntamente com seus responsáveis (Figura 2), para então serem encaminhados ao local de atendimento apropriado. FIGURA 2- RECEPÇÃO (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) FIGURA 3 – CONSULTÓRIO I (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) 12 FIGURA 4 – CONSULTÓRIO II (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) FIGURA 5 – CENTRO CIRÚRGICO (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) O hospital conta com profissionais de excelência à realização de exames ultrassonográficos (Figura 6), radiográficos (Figura 7) e à realização de análises clínicas, todos feitos no local. O laboratório ARS, contido na estrutura do hospital (Figura 8), realiza exames de hematologia, bioquímica sérica, citologia, urinálise e análise de líquidos cavitários. Cultura e antibiograma, imunohistoquímica são encaminhados a laboratórios terceirizados. histopatologia e 13 FIGURA 6- SALA DE ULTRASSONOGRAFIA (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) FIGURA 7 – SALA DE RADIOGRAFIA (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) FIGURA 8 – LABORATÓRIO ARS (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) 14 Os pacientes que necessitam de observação pós-cirúrgica, fluidoterapia, oxigenioterapia, ou qualquer situação que exija cuidados intensivos, são mantidos em internamento (Figura 9), onde ficam sob cuidados dos médicos veterinários, estagiários de Medicina Veterinária e ainda dos auxiliares de veterinário que trabalham no local. FIGURA 9 – INTERNAMENTO (GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO) NOTA: MV. Elgio João Presotto (orientador profissional). 2.2 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS As atividades desenvolvidas nas áreas de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais foram: acompanhamento de consultas, retornos, exames laboratoriais, ultrassonográficos e auxílio na realização de exames radiográficos, cirurgias, procedimentos anestésicos, procedimentos ambulatoriais, colheita de 15 material biológico e ainda administração de medicamentos e cuidados gerais com os pacientes em internamento, estas sob a orientação dos profissionais MV. Elgio João Presotto, MSc. MV. André Obladen, Esp. MV. Bruno Tammenhain, MSc. MV. Daniela Ayres Garcia e Esp. MV. Marco A. B. Ostrowski, em suas respectivas áreas de atuação. 2.3 CASUÍSTICA O estágio supervisionado teve início em 28 de fevereiro de 2011 e término em 27 de maio do mesmo ano, totalizando 472 horas. Durante este período houve o acompanhamento de 414 casos, incluindo retornos e novos atendimentos. A maior casuística se concentra em clínica médica, incluindo patologias do trato gastrointestinal, sistema respiratório, sistema reprodutivo, doenças endócrinas e metabólicas e doenças infecciosas de cães e gatos. As doenças infecciosas incluíram Cinomose, Leptospirose, Parvovirose, Traqueobronquite infecciosa (Tosse dos canis), Erliquiose, FeLV, FIV e Doença Respiratória Infecciosa Felina. Doenças endócrinas e metabólicas incluíram Hiperadrenocorticismo, Hipotireoidismo e Diabete melito. Houve o acompanhamento de 104 cirurgias, dentre estas pode ser observado que o maior encaminhamento para tratamento cirúrgico foram os casos de oncologia, mais especificamente as neoplasias mamárias (18 procedimentos de mastectomia), neoplasia escrotal, neoplasia testicular, adenoma de glândula perianal, tumores ósseos, tumores orais, tumores cutâneos e subcutâneos, com excisão e encaminhamento para exame histopatológico (quando autorizado pelo responsável pelo paciente). A tabela 1 lista alguns dos casos diagnosticados em oncologia: 16 TABELA 1 – NEOPLASIAS DIAGNOSTICADAS NO PERÍODO DE 28/02/2011 A 27/05/2011 NO GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO NEOPLASIA Adenoma mamário Adenocarcinoma mamário Carcinoma de células escamosas Digerminoma Leucemia Linfocítica Crônica Linfoma Mastocitoma Melanoma QUANTIDADE 5 3 2 1 1 4 4 2 NOTA: Casos que tiveram autorização do responsável pelo paciente para encaminhamento a diagnóstico histopatológico. Outra especialidade que caminha junto à cirurgia é a ortopedia, visto que, de 40 casos acompanhados 20 tiveram indicação cirúrgica, incluindo osteossíntese com sistemas de implantes adaptados ao tipo de fratura ( placa e parafuso, fixador linear externo ou pino intramedular); neurocirurgia (Degeneração tipo I de Hansen - discopatia em coluna lombar em uma fêmea da raça Dachshund); artroplastia excisória da cabeça e do colo do fêmur; correção de ruptura de ligamento cruzado, entre outros. Ainda em ortopedia foi acompanhado uma consulta com subsequente diagnóstico de Displasia de occiptal, em uma fêmea canina da raça Pinscher, caso raro que apresentou como principal sinal clínico ataxia dos quatro membros, também teve indicação para correção cirúrgica, porém não houve o retorno do responsável. Houve o acompanhamento de 6 cesarianas em fêmeas que apresentaram distocia (as raças incluíram Akita, Dachshund, Poodle, SRD e Yorkshire Terrier). O percentual de atendimentos de acordo com a respectiva especialidade pode ser observado no gráfico 1: 17 GRÁFICO 1 – PERCENTUAL DE ATENDIMENTOS POR ESPECIALIDADE NO GARRA HOSPITAL VETERINÁRIO NO PERÍODO DE 28/02/11 A 27/05/11 Os gráficos 2 e 3 demonstram o maior atendimento à fêmeas e a cães de pequeno e médio porte: GRÁFICO 2 – RELAÇÃO MACHO X FÊMEA 18 GRÁFICO 3 – PORTE ANIMAL Em comparação com felinos, nota-se que a população canina esteve presente em maior número: GRÁFICO 4 – RELAÇÃO FELINOS X CANINOS Dermatologia também é uma área com grande incidência no Garra (11% dos casos). No período foram observados com maior prevalência casos de Atopia, DAPP, DUA, Dermatofitose, Hipersensibilidade Alimentar, Sarna Sarcóptica, Sarna Demodécica, Dermatite Solar Actínica, Malassezíase. 19 Há uma diversificação marcante entre as raças que fazem parte do quadro de pacientes, porém os cães SRD, Yorkshire Terrier, Dachshund, Lhasa apso e Poodle estiveram em maior número, no período, como pode ser observado na tabela a seguir: TABELA 2 – QUANTIDADE DE ANIMAIS DE ACORDO COM A RESPECTIVA RAÇA RAÇA Bichon Frisê, Jack Russel, Pequinês, São Bernardo, Schnauzer standard, Setter Irlandês, Weimaraner, Whippet QUANTIDADE 1 Bull Terrier, Chihuahua, Chow Chow, Fox Paulistinha, Pastor Belga, Schnauzer miniatura 2 Akita, Maltês, Scottish Terrier 3 Sharpei 4 Bulldog Francês, Bulldog Inglês, Cocker americano, Golden Retriever, Pug, Rottweiler 5 Beagle, Pastor Alemão 6 Boxer 7 Cocker spaniel, Shih tzu 8 Pit Bull 9 Labrador, Pinscher 12 Poodle 20 Dachshund, Lhasa apso 25 Yorkshire Terrier 26 SRD 58 20 3 LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA 3.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 3.1.1 Introdução A carcinogênese é um processo que ocorre em múltiplas etapas, em que as células, gradativamente, vão adquirindo as características de malignidade por meio de uma série de alterações genéticas progressivas e cumulativas. Atualmente, reconhece-se um grande número de agentes carcinogênicos, como metais, radiações, vírus, radicais livres de oxigênios, inflamações crônicas e xenobióticos (como tabaco, álcool e pesticidas), entre outros que promovem alterações no ciclo celular, ocorrendo excesso na taxa de proliferação e deficiências nas taxas de morte celular (RODASKI & PIEKARZ, 2009). Durante a vida dos animais e do homem, há contínua produção e subsequente morte de células do sangue. Esta produção de células hematopoiéticas ocorre devido à existência de uma pequena população de células-tronco capazes de sofrer auto-renovação, diferenciação e maturação apropriadas a não exaustão das células morfo e funcionalmente maduras (SANTANA et al., 2009). Em determinadas situações, ocorre a incapacidade de essas células sofrerem diferenciação completa ou apoptose, resultando em uma auto-replicação, onde podem ser visualizados clones de células geralmente imaturas e afuncionais (STOCKHAM et al., 2003). Este processo pode ser reconhecido como leucemia, em outras palavras, é possível observar a proliferação neoplásica das células hematopoiéticas que são originadas no interior da medula óssea. As leucemias originam-se tanto em células-tronco hematopoiéticas, ocasionando os distúrbios mieloproliferativos (proliferação neoplásica de granulócitos, monócitos, eritrócitos, megacariócitos, e mastócitos) 21 como em tecidos linfóides, dando origem aos distúrbios linfoproliferativos que se limitam à proliferação neoplásica de linfócitos e plasmócitos. Outros tecidos podem subsequentemente ser afetados, à medida que as células neoplásicas disseminamse pela circulação (LATIMER, 1997). A presença de células atípicas ou bizarras ou agrupamento desorganizado de células imaturas em esfregaços sanguíneos sugere leucemia. Um aumento persistente e inexplicado de um tipo celular específico no sangue periférico também é sugestivo de leucemia, como o exemplificado pela Leucemia Linfocítica Crônica (WALKER, 2009). Porém, como descrito por Nelson e Couto (2010), existem situações nas quais as células neoplásicas se proliferam na medula óssea, mas estão ausentes ou escassas na circulação, devendo ser utilizados os termos aleucêmica e subleucêmica, respectivamente, para tal classificação. Os sistemas de classificações para leucemia têm seguido critérios humanos e foi adaptado pelo Grupo de Estudo de Leucemia Animal da Sociedade Americana de Patologia Clínica Veterinária (TAKAHIRA, 2009). Tanto as síndromes mieloproliferativas quanto as síndromes linfoproliferativas podem ser classificadas, em agudas ou crônicas, o que implica na rapidez de surgimento da afecção, grau de diferenciação da linhagem das células neoplásicas, e do período de existência esperado do paciente, na ausência do tratamento. Leucemia aguda implica numa apresentação clínica relativamente breve, comportamento biológico agressivo, quantidades variáveis de células imaturas (pouco diferenciadas, ou indiferenciadas [blastos]) no sangue e medula óssea, e curta expectativa de sobrevida (a morte segue-se logo após o diagnóstico se o paciente não for tratado). Sua antítese, leucemia crônica, sugere o curso clínico 22 prolongado, comportamento biológico menos agressivo, aumento no número de células maturas (bem diferenciadas [linfócito na Leucemia Linfocítica Crônica e neutrófilo na Leucemia Mielóide Crônica]), nos esfregaços sanguíneos e de medula óssea, e expectativa de vida mais prolongada (LATIMER, 1997; NELSON & COUTO, 2010). Há duas formas principais de Leucemia Linfóide: Leucemia Linfoblástica Aguda (LLA) e Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) (VAIL, 2008). A Leucemia Linfocítica é uma das formas mais comuns de leucemia em cães e gatos (LATIMER, 1997). Leucemias verdadeiras são raras no gato, representando menos de 15% de todas as neoplasias hematopoiéticas. O vírus da leucemia felina (FeLV) está comumente implicado como uma causa de leucemias em gatos. As leucemias crônicas estão se tornando mais comuns, isto pode ser devido ao decréscimo relativo na prevalência das leucemias agudas ou pode representar um fenômeno verdadeiro (NELSON & COUTO, 2010). Este trabalho tem como objetivo o relato de um caso de Leucemia Linfocítica Crônica em um cão e uma revisão de literatura sobre esta moléstia. 3.1.2 Epidemiologia e Etiologia A Leucemia Linfocítica Crônica (LLC) é menos frequente do que a Leucemia Linfoblástica Aguda e mais frequente do que as desordens mieloproliferativas. A idade média é de 10 a 12 anos e a relação macho e fêmea é de 1,8:1. A etiologia em cães é desconhecida, mas incluem componentes infecciosos (infecções virais resultam em inclusão de oncogenes no DNA da célula hospedeira), exposição a contaminantes ambientais, agentes radioativos (promovem quebra e alteração no 23 DNA), predisposições raciais e hereditariedade (FRANCO et al., 2008; VAIL & YOUNG, 2007; SANTANA et al., 2009); diferentemente do que ocorre em humanos, onde não se conhece fatores ambientais que mostrem forte associação com o surgimento da doença. Não tem relação com radiação ionizante (sobreviventes da bomba atômica não apresentaram aumento na incidência da LLC), assim como não foi demonstrada associação com agentes tóxicos ou virais específicos. (YAMAMOTO & FIGUEIREDO, 2005). Em uma série de 30 casos de leucemia linfoblástica aguda, cães da raça Pastor Alemão perfizeram cerca de 27% da casuística (SANTANA et al., 2009). 3.1.3 Fisiopatologia Segundo Harvey (1981), duas subpopulações principais de linfócitos foram identificados no homem e animais: timo-dependentes (linfócitos T) e derivadas da medula óssea (linfócitos B). Estes podem ser distinguidos por diferenças nos marcadores da superfície celular. Identificação da natureza de doenças linfoproliferativas, distinguindo entre linfócitos B e linfócitos T, foram feitas em várias espécies, incluindo o homem e cão. No homem, Leucemia Linfocítica Crônica é primariamente um distúrbio de linfócitos B. A maioria das Leucemias Linfoblásticas Agudas são do tipo de células de linfócitos T. A doença linfoproliferativa, ou Leucemia Linfocítica, compreende cerca de 10% das neoplasias hematopoiéticas diagnosticadas em cães. Leucemia Linfoblástica Aguda é caracterizada pela presença de linfoblastos e/ou prolinfócitos no sangue e/ou de medula óssea. A Leucemia Linfocítica Crônica, entre outros fatores, é caracterizada pela presença de mais de 30% linfócitos maduros na medula óssea (SIROIS & ANTHONY, 2005). 24 Os linfócitos na LLC são morfologicamente indistinguíveis de linfócitos pequenos normais. A medula é infiltrada por linfócitos maduros e a extensão da infiltração é inferior ao verificado em Leucemia Linfoblástica Aguda e distúrbios mieloproliferativos. Os cães tendem a apresentar anemia, granulocitopenia (principalmente neutropenia), e trombocitopenia discretas. É comum esplenomegalia e linfadenomegalia moderada. O acúmulo de linfócitos é o provável resultado da sua vida útil prolongada (VAIL & YOUNG, 2007; SANTANA et al., 2009). Segundo Stockham et al., (2003), linfócitos reativos e neoplásicos, por vezes, são difíceis de diferenciar. Raros linfócitos reativos podem ser encontrados na maioria das amostras de sangue, mas um aumento do número indica uma doença inflamatória ou uma resposta imune. Um linfócito reativo tem características microscópicas que representam alterações reativas, sendo a mais consistente alteração a maior quantidade de citoplasma. Leucócitos neoplásicos podem ter características microscópicas de células bem diferenciadas (como ocorre em Leucemia Granulocítica Crônica e Leucemia Linfocítica Crônica), porém é mais comum possuirem características de células sanguíneas pouco diferenciadas ou células indiferenciadas. Apesar da aparência bem diferenciada dos linfócitos na LLC, essas células podem funcionar de maneira anormal (VAIL & YOUNG, 2007). É comum o desenvolvimento de uma gamopatia monoclonal, onde o componente monoclonal geralmente é a IgM, mas componentes de IgA e IgG também foram relatados (NELSON & COUTO, 2010). A macroglobulinemia por aumento de IgM, pode desencadear em cães, a síndrome de hiperviscosidade, que ocorre devido ao elevado peso molecular da imunoglobulina. A alta viscosidade do sangue pode resultar em várias anormalidades, como diátese hemorrágica, sinais neurológicos, anormalidades oftalmológicas e cardiomiopatias, sendo todas essas 25 alterações decorrentes da baixa velocidade do sangue em pequenos vasos, levando a transporte ineficiente de oxigênio (O2) e nutrientes, além de anormalidades coagulativas (SANTANA et al., 2009). Cerca de metade de todos os casos de LLC em cães apresentará futuramente gamopatia monoclonal (WALKER, 2009). Um evento terminal em cães com LLC é o desenvolvimento de um linfoma difuso de grandes células, denominado Síndrome de Richter, que é caracterizada por uma linfadenopatia generalizada e maciça, e hepatoesplenomegalia. Uma vez desenvolvido este linfoma multicêntrico, remissões de longa duração induzidas pela quimioterapia são difíceis de se obter e os tempos de sobrevida são curtos (NELSON & COUTO, 2010). 3.1.4 Histórico e Sinais Clínicos Cães com Leucemia Linfocítica Crônica, muitas vezes são assintomáticos, um grande número de casos de leucemia crônica é diagnosticado incidentalmente durante o exame físico de rotina e avaliação para um problema não relacionado. Na maioria dos casos, as queixas por ocasião da consulta são inespecíficas e incluem letargia, inapetência, vômito e diarréia, poliúria e polidipsia, diátese hemorrágica, claudicação intermitente e episódios de colapso. É comum palidez de membranas mucosas e febre. Linfadenopatia, hepatomegalia e esplenomegalia podem estar presentes (VAIL, 2008; NELSON & COUTO, 2010; SANTANA et al., 2009; VAIL & YOUNG, 2007). As leucemias crônicas têm uma progressão lenta com células neoplásicas diferenciadas e, normalmente, os pacientes levam uma vida normal (TAKAHIRA,2009). 26 O curso clínico é variável. É comum a doença ser progressiva por vários meses ou anos, eventualmente pode ocorrer óbito devido a infecções, doenças imuno-medidas ou enfraquecimento (WELLMAN & RADIN, 1999). 3.1.5 Diagnóstico Identificar a leucemia não é geralmente um diagnóstico difícil, pois na maioria dos casos, um enorme número de células neoplásicas pode ser observado em esfregaços sanguíneos. Entretanto, alguns pacientes podem não mostrar qualquer alteração no sangue periférico. Nas leucemias aleucêmicas, as células neoplásicas não são observadas em esfregaços sanguíneos, o que representa cerca de 10% dos casos de leucemia. Em pacientes com leucemia subleucêmica as células neoplásicas podem estar presentes, porém em número reduzido. Isso faz com que a presença de qualquer número de células atípicas, em especial se for acompanhado por citopenias, seja uma forte indicação para a realização de biópsias de medula óssea, baço ou linfonodos, para pesquisa de neoplasia (TAKAHIRA, 2009). Quando a contagem diferencial de células de sangue periférico demonstra resultados ambíguos ou anormais, a avaliação da medula óssea é geralmente necessária para fornecer detalhe suficiente para o diagnostico (SIROIS & ANTHONY, 2005). De acordo com Walker (2009), a medula óssea é o maior órgão hematopoiético do corpo. Nos animais adultos, a maior parte da hematopoiese ativa ocorre nos ossos chatos e nas extremidades dos ossos longos. A área central de ossos longos contém principalmente gordura, com muito pouco tecido hematopoiético ativo. As biópsias aspirativas da medula óssea podem ser coletadas do úmero proximal, crista ilíaca, fossa trocantérica do fêmur e do esterno de cães e 27 gatos. Geralmente podem ser coletadas sem sedação e raramente a anestesia geral se faz necessária. A hemorragia é uma preocupação teórica em pacientes trombocitopênicos, porém é difícil a ocorrência de um sangramento significante. As preparações citológicas devem ser feitas imediatamente, pois a medula óssea degenera rapidamente após a coleta ou após a morte do paciente. Nas avaliações citológicas é possível observar que, com exceção do promielócito, em situações de normalidade, as células tornam-se menores em todas as fases de maturação e o material nuclear progride de uma aparência difusa para uma aparência mais condensada (SIROIS & ANTHONY, 2005). Como descrito por Walker (2009), as células blásticas circulantes da LLA normalmente ocorrem em grandes quantidades e apresentam núcleos ovais ou em formato anormal de folha de trevo, com cromatina grosseira e reticulada e citoplasma basofílico em quantidade moderada. Essas células também podem apresentar um ou mais nucléolos de tamanho variável e de coloração escura. As células neoplásicas da LLC sempre ocorrem em grande quantidade em sangue periférico e aparecem como linfócitos maduros típicos, embora tendam a variar mais em tamanho e apresentar particularmente citoplasma corado de maneira escura e poucos vacúolos citoplasmáticos. Histológicamente o baço e os linfonodos estão difusamente envolvidos com linfócitos neoplásicos (SHIMOMURA et al., 2006). Segundo Santana et al., (2009) o sinal patognomônico para se diagnosticar a Leucemia Linfocítica Crônica, assim como na LLA, é a infiltração de células linfóides neoplásicas na medula óssea. A infiltração torna-se mais extensa conforme a doença progride lentamente e, eventualmente, as células neoplásicas substituem a medula normal. A transformação neoplásica de um precursor de leucócitos pode 28 resultar na produção de leucócitos descontrolada, gerando uma leucocitose (STOCKHAM et al., 2003). A maioria dos cães e gatos com leucemia apresenta leucocitose moderada a intensa, acima de 50.000 leucócitos/ µL em cães e acima de 35.000 leucócitos/ µL em gatos, consistindo predominantemente de população celular neoplásica (WALKER, 2009). De acordo com Nelson e Couto (2010), a anormalidade hematológica mais comum em cães com LLC, que tem como resultado a leucocitose, é a linfocitose acentuada. As contagens linfocitárias variam de 8.000/µL até mais de 100.000/µL, mas as contagens de linfócitos acima de 500.000/ µL são raras. Vernau (2004) relata que em estudos os linfócitos do sangue variaram de 15.000/µL a 1.600.000/µL. A maior parte dos animais apresenta anemia (normocítica normocrômica e arregenerativa) (volume globular [VG] menor que 35%) e trombocitopenia (110,000190,000 plaquetas/µL), um terço manifesta hiperproteinemia e metade manifesta gamopatias monoclonais na eletroforese do soro sanguíneo, e com frequência, proteína de Bence Jones na urina, indicativo de uma origem de linfócito B. Contudo, evidências recentes sugerem que a maioria das LLC é oriunda de linfócitos T (VAIL, 2008; NELSON & COUTO, 2010; SANTANA et al., 2009; VAIL & YOUNG, 2007). Alguns pacientes podem desenvolver síndromes paraneoplásicas que incluem gamopatias monoclonais, anemia hemolítica imuno-mediada, aplasia de células vermelhas e, raramente hipercalcemia. Hipercalcemia foi relatado em um Schnauzer Gigante com LLC de linfócitos B, que é altamente incomum, dado que a hipercalcemia também está associada com disturbios linfoproliferativos de linfócitos T (VAIL & YOUNG, 2007). 29 Neutropenia, trombocitopenia e anemia começam a se desenvolver quando metade ou mais da medula óssea é substituída por tecido linfóide (HARVEY et al., 1981). O clínico deve considerar sinais clínicos, história, achados físicos, a morfologia das células, e o imunofenótipo para o diagnóstico da leucemia linfóide com precisão. O conhecimento do perfil de subtipos de linfócitos no sangue periférico de cães normais é útil para determinar se um subconjunto específico tem se expandido. Aproximadamente 80% dos linfócitos circulantes em cães são células T, e cerca de 15% são células B (VAIL & YOUNG, 2007). Na maioria dos cães com LLC, a população de células neoplásicas é originaria de células T (NELSON & COUTO, 2010). A classificação da leucemia pelo tipo celular predominante é concretizada mediante o uso de esfregaços de sangue e medula óssea, corados pelo método de Romanowsky, por bateria de corantes citoquímicos, e pela microscopia eletrônica (LATIMER, 1997). Algumas amostras de sangue com leucocitose colocam desafio diagnóstico, quando o exame em microscopia dos leucócitos corados, não tornam possível a diferenciação de células leucêmicas (por exemplo, linfóide versus mielóide) ou não diferencia neoplasia de linfócitos hiperplásicos. Novas técnicas estão surgindo a partir de pesquisa em laboratórios com a promessa de uma melhor identificação das linhagens celulares em leucemia e melhor diferenciação de algumas leucocitoses neoplásicas e inflamatórias (STOCKHAM et al., 2003). Nos pacientes com linfocitose nos quais um diagnóstico confirmatório de LLC não possa ser realizado, um ensaio de Reação em Cadeia de Polimerase (PCR), 30 para detecção de clonalidade irá revelar tipicamente se as células são clonais na sua origem (NELSON & COUTO, 2010). A distribuição fenotípica após a realização da imunofenotipagem pode também estabelecer se a população celular é monoclonal ou policlonal. Imunofenotipagem se refere à aplicação de anticorpos específicos para antígenos de diferenciação de leucócitos para identificar linhagens dessas células presentes em doenças reativas (inflamatórias) ou neoplásicas que envolvem o sistema imunológico. Imunofenotipagem pode ser realizada em líquidos (como sangue, medula óssea) por citometria de fluxo. Também pode ser realizada em cortes de tecido e esfregaços citológicos. Avaliação imunofenotípica já demonstrou ser bastante útil no diagnóstico de leucemias, linfomas e tumores cutâneos de células redondas em cães (NELSON & COUTO, 2010; VERNAU, 2004). A leucemia linfocítica deve constar no diagnóstico diferencial do clínico se linfócitos atípicos estão em circulação, se o imunofenótipo dos linfócitos em circulação é homogêneo, ou se um fenótipo que normalmente está presente em baixos números apresentar-se aumentado (VAIL & YOUNG, 2007). 3.1.6 Diagnóstico Diferencial Na LLC, geralmente 20% das células nucleadas são linfócitos. Isto pode dificultar a distinção entre Leucemia Linfocitica Crônica em medula óssea de hiperplasia linfóide ou linfoma, envolvendo este tipo de células (WELLMAN & RADIN, 1999). Esta forma de leucemia deve ser diferenciada da linfocitose fisiológica (especialmente em gatos), da linfocitose induzida por doenças infecciosas, da resposta pós-vacinal em cães jovens, ou linfocitose induzida por 31 epinefrina (LATIMER, 1997; VAIL & YOUNG, 2007). A linfocitose absoluta é o principal critério diagnóstico da LLC em cães. Embora outras doenças (ex., erliquiose, babesiose, leishmaniose, doença de Chagas e doença de Addison) devam ser consideradas nos diagnósticos diferenciais de cães com discreta linfocitose (7.000/ µL a 20.000/ µL). A linfocitose acentuada (acima de 20.000/ µL) é quase patognomônica para LLC (NELSON & COUTO, 2010). 3.1.7 Tratamento da Leucemia Linfocítica Crônica De acordo com Vail & Young (2007), devido à natureza indolente de LLC em muitos animais, a questão de saber se todos os cães com a doença devem ser tratados é controversa. A maioria dos oncologistas recomenda a observação antes de se iniciar terapia ativa, quando a descoberta da LLC é incidental, quando não há sinais físicos ou clínicos presentes, e quando não há anormalidades hematológicas significativas identificadas. Em humanos, cerca de um terço dos pacientes com pouco ou nenhum sintoma, irá mostrar pouca evidência de progressão da doença durante um período de 1-2 anos, sem terapia. Um período de observação sem tratamento é recomendado em tais pacientes. Muitas pessoas com Leucemia Linfocítica Crônica morrem de infecções secundárias imputáveis à diminuição das respostas imunológicas e incapacidade de produzir anticorpos circulantes. Estas alterações parecem ser causadas por um defeito de resposta dos linfócitos (HARVEY et al., 1981). Igualmente em cães, recomenda-se tratamento apenas em casos de pacientes sintomáticos, com citopenias relevantes (anemia, trombocitopenia e neutropenia), hepatoesplenomegalia, linfadenopatia ou contagem linfocitária 32 extremamente elevada (maior que 60.000 linfócitos/µL). Prednisona e clorambucil são os medicamentos mais comumente utilizados. A maior parte dos cães responde bem ao tratamento, com sobrevida média de cerca de um ano e com boa qualidade de vida (VAIL, 2008). De acordo com Andrade (2008) as doses dos fármacos antineoplásicos são geralmente expressas em mg/m2 (área de superfície corporal [ASC]) e não por mg/kg. A droga mais eficaz é o clorambucil, administrado na dose de 0,2 mg/kg ou 6 mg/m2 (VO) SID, por 7 a 14 dias. Pode-se então reduzir a dose para 0,1 mg/kg ou 3mg/m2, diariamente. Precisa-se ajustar a dose com base na resposta clínica e na tolerância medular (SANTANA et al., 2009). Nos pacientes com resistência a estes citostáticos, pode-se incluir vincristina, com o protocolo de 0,02 mg/kg (IV) semanalmente, clorambucil 0,1 a 0,2 mg/kg (VO) e prednisona 10 a 30mg/m2 (VO) a cada 24 horas. Quando não houver remissão o clorambucil pode ser substituído por ciclofosfamida na dose de 50mg/m2 (VO) a cada 24 horas, durante 4 dias consecutivos, semanalmente. Tanto o clorambucil quanto a vincristina poderão ser administrados por um período indefinido. A monitoração hematológica de rotina é um indicador importante para as alterações necessárias no regime de tratamento. Os tratamentos de suporte com reposição de fluidos e eletrólitos, administração de antibióticos e suporte nutricional, devem ser estabelecidos para estes pacientes (RODASKI & NARDI, 2008). Deve-se administrar o clorambucil em jejum, a fim de aumentar a taxa de absorção. Corticosteróides são linfocitolíticos e levam à morte celular por apoptose, sendo esses, muito indicados no tratamento associado a outros fármacos (SANTANA et al., 2009). 33 3.1.8 Prognóstico A LLC é uma doença lentamente progressiva, e alguns animais não necessitam de terapia (SANTANA et al., 2009). Um cão foi observado por quase 2 anos sem tratamento. Para os cães que são tratados, a normalização da contagem de glóbulos brancos pode ser esperada em 70% dos casos. Em um relatório de 17 cães tratados com vincristina, clorambucil e prednisona, o tempo médio de sobrevida foi de aproximadamente 12 meses. Em outros estudos, os cães tratados de forma intermitente com clorambucil e prednisona tiveram remissões de 10 a 30 meses (VAIL & YOUNG, 2007). O acometimento sistêmico, com a concomitante observação de citopenias e outras manifestações de síndrome paraneoplásica, implicam em pior prognóstico para o caso (TAKAHIRA, 2009). 34 4 RELATO DE CASO Foi atendido no GARRA – Hospital Veterinário, no dia 31/03/11 um paciente da espécie canina, raça Golden Retriever, fêmea, 9 anos, de nome Gema (Figura 10). FIGURA 10 - PACIENTE GEMA FIGURA 11 – MUCOSAS HIPOCORADAS PACIENTE GEMA Paciente apresentava histórico de apatia e anorexia há 1 semana, associado a emagrecimento progressivo. Possuía diagnóstico prévio de hipotireoidismo (em 21/02/11), com prescrição de Levotiroxina sódica 200 mcg (VO) – BID. Ao exame físico foi observado leve subpeso e mucosas hipocoradas (Figura 11). Demais parâmetros apresentavam-se dentro da normalidade. Alguns exames complementares foram solicitados, entre eles, ultrassonografia abdominal exploratória, que revelou parênquima hepático com alterações sugestivas a processo inflamatório sistêmico e/ou hepatopatia aguda. Linfonodomegalia ilíaca. Demais órgãos apresentavam-se dentro da normalidade. 35 QUADRO 1 – LAUDO ULTRASSONOGRÁFICO Animal: Gema Data:31.03.2011 Espécie: Canino Raça: Golden Sexo: Fêmea Idade:9 anos Laudo ultrassonográfico Fígado: Tamanho e contornos preservados, ecogenicidade diminuída difusamente. Vesícula biliar preenchida por conteúdo anecóico, paredes fina e contorno regular. Baço: Tamanho, contorno e ecogenicidade preservados. Rins: Tamanho, contorno e ecogenicidade de córtex preservados. Definição corticomedular preservada. Pelve esquerda com discreta dilatação. Bexiga: Normodistendida por conteúdo anecóico, paredes finas e contorno regular. Estômago: Parcialmente contraído, preenchido por conteúdo gasoso/fluído, parede com espessura e estratificação parietal preservados. Alças Intestinais: Preenchidas por conteúdo gasoso/mucoso, parede com espessura e estratificação parietal preservadas. Útero e ovários: Não visualizados. Outros: Linfonodos ilíacos aumentados de tamanho, com ecogencidade diminuída. Não há evidências de alterações ultrassonográficas em região pancreática. Impressão diagnóstica: A imagem hepática tem como diagnóstico diferencial hepatopatia aguda e/ou processo inflamatório infeccioso. Linfonodomegalia ilíaca. Daniela Ayres Garcia Médica Veterinária CRMV-PR 7937 Rua: Padre Germano Mayer, 319/ Bairro Cristo Rei / CEP: 80050-270 Curitiba – PR (41) 3362-0206 www.garra.vet.br 36 FIGURA 12 – IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA DE FÍGADO DA PACIENTE GEMA NOTA: Fígado demonstrando ecogenicidade diminuída. FIGURA 13 – IMAGEM ULTRASSONOGRÁFICA DE LINFONODOS ILÍACOS DA PACIENTE GEMA NOTA: Linfonodomegalia ilíaca. 37 Foi requisitado hemograma completo, onde observou-se importante leucocitose (109 mil/µL) por linfocitose severa (82 mil/ µL) e leve anemia arregenerativa ( Ht. 30%). QUADRO 2 - HEMOGRAMA COMPLETO DA PACIENTE GEMA Entrada: 31/03/2011 Saída: 31/03/2011 HEMOGRAMA Amostra: Sangue com EDTA Método: CC510 e microscopia Eritrócitos Hemoglobina Hematócrito VCM CHCM HCM PPT Plaquetas Leucócitos Valores 4,08 9,7 30 73,53 32,33 23,77 8,0 508 Unidade Referência milhões/µL 5,7 - 7,4 g/dL 14,0 -18,0 % 38 – 47 fL 60 – 77 % 31 – 35 Pg 21 – 26 g/Dl 6,0 - 8,0 mil/µL 200 – 500 109.000 Relativo /µL Absoluto 6.000 16.000 3.300 12.800 0 0 – 160 3.300 Segmentados 22% 24.010 12.800 Linfócitos 76% 82.945 780 - 6.400 Basófilos 0% 0 0 Eosinófilos 0% 0 60 - 1.440 Monócitos 2% 2045 60 – 960 Observações: Presença de 24.480 reticulócitos/ul. Abaixo de 60.000 considerar anemia não regenerativa. Neutrófilos Metamielócitos Bastonetes 22% 0% 0% 24.010 0 0 Devido à alta linfocitose suspeitou-se tratar-se de Leucemia. A paciente foi encaminhada para punção de medula óssea para análise citológica e confirmação da suspeita clínica. O acesso escolhido para punção foi o esterno. Foi realizado tricotomia e antissepsia no local de inserção da agulha (calibre 40x12mm), o 38 material foi coletado em seringa de 10 mL, porém em quantidade suficiente apenas para fazer as lâminas, sem necessidade de sedação da paciente, como pode ser observado na figura a seguir: FIGURA 14 – PUNÇÃO DE MEDULA ÓSSEA NOTA: Punção de medula óssea no osso esterno. No esfregaço da medula óssea, corado em coloração de Romanowski, foi visualizado celularidade aumentada, intensa hipoplasia eritróide (1% de eritroblastos), com hiperplasia mielóide (presença de células em todas as fases de maturação e na proporção esperada) e presença de linfócitos maduros acima da normalidade (44%), alteração que veio a subsidiar o diagnóstico de Leucemia Linfocítica Crônica. 39 FIGURA 15 – INTENSA CELULARIDADE EM ESFREGAÇO DE MEDULA ÓSSEA DA PACIENTE GEMA NOTA: Esfregaço de medula óssea, aumento de 10X, coloração de Romanowski. FIGURA 16 – LINFOCITOSE EM ESFREGAÇO DE MEDULA ÓSSEA DA PACIENTE GEMA NOTA: Esfregaço de medula óssea, aumento de 40X, coloração de Romanowski. 40 QUADRO 3 – CITOLOGIA ASPIRATIVA DE MEDULA ÓSSEA Nome: Gema Espécie: Canino Raça: Golden Retriever Sexo: F Idade: 9 anos Entrada: 04/04/2011 Saída: 04/04/2011 CITOLOGIA Amostra: Aspirado de medula óssea. Coloração: Romanowski Metodologia: Citologia Aspirativa por Agulha Fina (CAAF) Celularidade alta. Predomínio de linfócitos pequenos e maduros (44%), com hipoplasia eritróide severa (1% de eritroblastos) e hiperplasia mielóide com células em todas as fases de maturação e na proporção esperados. Observado grande aumento na relação mielóide/eritróide com 54,8 (0,75 - 2,50). Não foram observadas reservas de ferro intramedular. A grande proporção de linfócitos maduros, em quantidade acima de 30%, sugere um quadro de leucemia linfocítica crônica. QUADRO CITOLÓGICO SUGESTIVO: LEUCEMIA LINFOCÍTICA CRÔNICA Após o diagnóstico, instituiu-se o tratamento quimioterápico, onde foi preconizado o seguinte protocolo: clorambucil 0,2 mg/kg/VO/SID durante 7 dias consecutivos, após passado para dose de 0,1 mg/kg/VO/SID por tempo indeterminado; vincristina 0,75mg/m2/IV, uma aplicação a cada 7 dias, por três semanas; e prednisona 1mg/kg/VO/SID por 7 dias, após 0,5mg/kg/VO/SID por mais 7 dias, mantendo QOD por tempo indeterminado. Após início do tratamento (07/04), paciente mostrou melhora clínica parcial, começando a aceitar a alimentação. Em 14/04 foi realizada a segunda sessão de quimioterapia. O leucograma nesta data evidenciou diminuição do número de linfócitos circulantes, que de 82 mil (em 31/03) passaram a 64 mil. 41 QUADRO 4 - LEUCOGRAMA DA PACIENTE GEMA Entrada: 14/04/2011 Saída: 14/04/2011 LEUCOGRAMA Amostra: Sangue com EDTA Método: CC510 e microscopia Valores Leucócitos 124.600 Relativo Neutrófilos 45% Segmentados Linfócitos Monócitos 45% 52% 3% Unidade Referência 6.000 /µL 16.000 Absoluto 3.300 56.070 12.800 3.300 56.070 12.800 64.792 780 - 6.400 3.738 60 - 960 Após um período de melhora, proprietário entrou em contato pois paciente tinha vindo a óbito de forma súbita, tendo apresentado no dia anterior diarréia e apatia. O óbito ocorreu 20 dias após o diagnóstico definitivo de Leucemia linfocítica crônica. 5 DISCUSSÃO Vail e Young (2007) descrevem que pacientes com LLC apresentam sintomatologia inespecífica, como no caso da paciente Gema, que na ocasião da consulta apresentava apatia, anorexia e emagrecimento progressivo. Nelson e Couto (2010) relatam que pode estar presente linfadenopatia, hepatomegalia e esplenomegalia. A paciente do presente relato não apresentava tais alterações no exame clínico inicial. Na avaliação ultrassonográfica constatou-se alterações em 42 fígado sugestivas de quadro inflamatório sistêmico ou hepatopatia aguda e linfadenomegalia ilíaca. Apresentava mucosas hipocoradas, o que sugeriu anemia. Ao exame hematológico foi diagnosticada anemia não regenerativa, devido ao reduzido hematócrito (30%) e ao baixo número de reticulócitos em sangue periférico (24 mil). A maior parte dos pacientes apresenta anemia (normocítica normocrômica e arregenerativa) (volume globular [VG] menor que 35%) (VAIL, 2008). Outras anormalidades laboratoriais que estarão presentes em animais com leucemia são a leucocitose, principalmente por linfocitose. Walker (2009) descreve que a leucocitose vai de moderada a intensa, em cães normalmente acima de 50.000 leucócitos/ µL. A linfocitose acentuada de acordo com Nelson e Couto (2010) é alteração hematológica mais marcante em animais com LLC, onde as contagens linfocitárias variam de 8.000/µL até mais de 100.000/µL. O Leucograma da paciente veio a salientar estas informações, pois revelou uma leucocitose intensa (109 mil) e ainda linfocitose acima de 82 mil. Após a constatação de tais alterações torna-se imprescindível indicar punção de medula óssea para realização da citologia diagnóstica. Segundo Santana et al. (2009) o sinal patognomônico para se diagnosticar a leucemia linfocítica crônica, é a infiltração de células linfóides neoplásicas na medula óssea, e ainda, como descrito por Sirois e Anthony (2005) a LLC já é confirmada com a presença de 30% de linfócitos maduros. Na citologia de medula óssea da paciente Gema, linfócitos maduros totalizaram 44%, sendo fechado o diagnóstico definitivo. 43 Recomenda-se tratamento apenas em casos de pacientes sintomáticos, com citopenias relevantes (anemia, trombocitopenia e neutropenia) ou de esplenomegalia ou linfadenopatia (VAIL, 2008). Por este motivo a terapia foi instituída. Corticosteróides são linfocitolíticos e levam à morte celular por apoptose, sendo esses, muito indicados no tratamento associado a outros fármacos (SANTANA et al., 2009). Desta forma o protocolo utilizado no tratamento, reuniu clorambucil, vincristina e prednisona, com o objetivo de alcançar a remissão da leucemia, o que pode ser observado em hemograma realizado uma semana após o inicio da quimioterapia, onde linfócitos baixaram de 82 mil para 64 mil. A maior parte dos cães responde bem ao tratamento, com sobrevida média de cerca de um ano e com boa qualidade de vida (VAIL, 2008). Takahira (2009) afirma que o acometimento sistêmico, com a concomitante observação de citopenias e outras manifestações de síndrome paraneoplásica, implicam em pior prognóstico para o caso. No caso relatado, devido à morte súbita do paciente, não foi possível avaliar o curso clínico completo após início do tratamento, porém no tempo tratado o paciente apresentou melhora clínica e laboratorial (diminuição da linfocitose). O presente caso mostrou a importância dos exames laboratoriais para o diagnóstico definitivo, bem como a boa resposta inicial ao protocolo quimioterápico da Leucemia Linfocítica Crônica, patologia incomum na prática veterinária. 44 6 CONCLUSÃO Esta fase da graduação não somente torna possível ao aluno vivenciar a parte prática de vários assuntos descritos em aula, como também mostra novas situações não abordadas, tratamentos eficazes, novas técnicas diagnósticas ou até mesmo as já conhecidas, mas que por muitos profissionais deixam de ser praticadas. O assunto escolhido para revisão bibliográfica, Leucemia Linfocítica Crônica, é também uma demonstração de como é importante e necessário possuir amplo conhecimento a respeito das patologias que acometem os animais, quando se almeja atuar na área clínica, visto que esta anormalidade muitas vezes pode progredir silenciosamente e até mesmo ser diagnosticada em exames rotineiros, não deixando de ser de suma importância a sua descoberta, já que o desenvolvimento e progressão da doença podem causar anormalidades que tornam o animal passível de óbito. A possibilidade de convivência com profissionais de várias áreas da Medicina Veterinária tornou possível observar situações diversas da profissão, desde o trivial até o inesperado, o raro. O que faz neste momento, surgir a percepção de que este trabalho não deve ser o último, a conclusão, mas apenas o princípio na busca por conhecimento e excelência. 45 7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ANDRADE, Silvia Franco. Terapêutica Antineoplásica. 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