programa de aprimoramento profissional - BVS RIC

PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP
MARCELA PANOSSIAN BICESTO
TERAPIA NUTRICIONAL ORAL EM PACIENTES COM SÍNDROME DO
INTESTINO CURTO
RIBEIRÃO PRETO
2013
PROGRAMA DE APRIMORAMENTO
PROFISSIONAL
SECRETARIA DE ESTADO DA SAÚDE
COORDENADORIA DE RECURSOS HUMANOS
FUNDAÇÃO DO DESENVOLVIMENTO ADMINISTRATIVO – FUNDAP
MARCELA PANOSSIAN BICESTO
TERAPIA NUTRICIONAL ORAL EM PACIENTES COM SÍNDROME DO
INTESTINO CURTO
Monografia apresentada ao Programa de
Aprimoramento Profissional/ CRH/SES-SP e
FUNDAP, elaborada no Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de
Ribeirão Preto da Universidade de São
Paulo - USP, pelo departamento de Clínica
Médica.
Nome
do
Aprimoramento:
Nutrição
Hospitalar
Supervisora Titular: Dra. Carla Barbosa
Nonino
Colaborador: Dr.Júlio Sérgio Marchini
RIBEIRÃO PRETO
2013
2
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.................................................................................................6
2. JUSTIFICATIVA..............................................................................................11
3. OBJETIVOS....................................................................................................12
3.1.
OBJETIVO GERAL....................................................................................12
3.2.
OBJETIVO ESPECÍFICO..........................................................................12
4. MATERIAIS E MÉTODOS..............................................................................13
5. REVISÃO DA LITERATURA...........................................................................14
5.1.
ADAPTAÇÃO E TERAPIA NUTRICIONAL ORAL.....................................14
5.2.
TERAPIA NUTRICIONAL POR VIA ORAL................................................15
5.2.1. ENERGIA E PROTEÍNA............................................................................16
5.2.2. CARBOIDRATOS........................................................................................17
5.2.3. LIPÍDIOS......................................................................................................18
5.2.4. LÍQUIDOS....................................................................................................19
5.2.5. OXALATOS..................................................................................................20
6. CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................21
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS................................................................22
APÊNDICE......................................................................................................24
3
RESUMO
A Síndrome do Intestino Curto (SIC) ocorre quando há a redução da
capacidade funcional do intestino delgado, resultando em má-absorção intestinal. No
Brasil não dispomos de estatísticas confiáveis, no entanto, a sobrevida destes
pacientes, grandes enterectomizados, em Ribeirão Preto, quando não submetidos à
terapia nutricional é inferior a 6 meses. A adaptação do intestino remanescente
depende da presença de estímulos do sistema digestivo com nutrientes, na forma
oral ou enteral. Este trabalho tem como objetivo revisar o conhecimento sobre
terapia nutricional pela via digestiva oral em pacientes com diagnóstico de Síndrome
do Intestino Curto. Nesta revisão observa-se que existe uma ordem de alimentos a
serem introduzidos na reintrodução da alimentação oral, devendo ser os líquidos os
primeiros nutrientes a serem oferecidos, seguido pelos carboidratos (na forma de
batata, fubá, arroz) e as proteínas (carne, feijão, leite) as últimas. A dieta oral deve
ser isoenergética, com fracionamento de 7 a 8 refeições diárias de pequenos
volumes, com intervalos constantes, hipogordurosa, restrita em sacarose e em fibras
insolúveis. Pôde-se perceber também que o tratamento é dependente da anatomia
do intestino remanescente, sendo os pacientes com cólon em continuidade mais
aptos a se adaptar, se beneficiando de dietas ricas em carboidratos complexos,
porém sofrem com aumentos de lipídios na dieta e com o aumento da incidência de
formação de pedras de oxalato nos rins. Por outro lado, indivíduos sem cólon em
continuidade, conseguem tolerar dietas com maior teor de gordura, mas não se
beneficiam de grandes quantidades de carboidratos.
Palavras Chave: Terapia Nutricional; Dieta oral; Tratamento; Síndrome do Intestino
Curto; Enterectomizados; Adaptação
4
ABSTRACT
The Short Bowel Syndrome (SBS) occurs when there is a reduction in the
functional capacity of the small intestine, resulting in intestinal malabsorption. In
Brazil there are no reliable statistics, however, the survival of these patients, large
enterectomy, in Ribeirão Preto, when not subjected to nutritional therapy is less than
6 months. The adjustment of the remaining intestine depends on the presence of the
digestive system stimulation with nutrients in enteral or oral form. This paper aims to
review the knowledge about nutritional therapy by oral gastrointestinal tract in
patients with Short Bowel Syndrome. In this review it is noted that there is an order
for food being introduced into the reintroduction of oral feeding, and is a fact that the
first nutrients to be supplied must be the liquids, followed by carbohydrates ( in the
form of potato , corn meal , rice) and finally the proteins (meat, beans, milk ). The oral
diet should be isoenergetic with fractionation of 7-8 meals a day, in small and
constant volumes, also in low-fat ranges and restricted of sucrose and insoluble fiber.
It could also be realizaded that the treatment is dependent on the anatomy of the
remaining intestine and colon in patients with more capability to adapt continuity,
benefiting themselves from diets which are rich in complex carbohydrates, although
sufferingof increases in lipids in the diet and increasing incidence of formation of
oxalate kidney stones. On the other hand, individuals without colon in continuity can
tolerate diets with higher fat content, but do not benefit from large amounts of
carbohydrates.
Keyword: Nutritional Therapy; Oral Diet; Treatment; Short Bowel Syndrome;
Enterectomy; Adaptation
5
1. INTRODUÇÃO
A Síndrome do Intestino Curto (SIC) ocorre quando há a redução da
capacidade funcional do intestino delgado, resultando em má-absorção intestinal.
Em adultos, 75% dos casos de SIC devem-se às ressecções intestinais maciças,
relacionadas a isquemia/infarto mesentérico, volvo de intestino delgado, lesão
traumática dos vasos mesentéricos superiores ou bridas, (Broadbentet al. 2006)
Porém, podem estar relacionadas também a infecções (como enterites), inflamações
(como na doença de Chron), neoplasias e by-pass intestinal em cirurgias bariátricas
(FONSECA NETO, 2004).
Na Irlanda estima-se que a prevalência esteja em torno de 1 em cada mil
habitantes (DONOHOE& REYMONDS, 2010). No Brasil não dispomos de
estatísticas confiáveis, no entanto, a sobrevida destes pacientes, grandes
enterectomizados, em Ribeirão Preto, quando não submetidos à terapia nutricional é
inferior a 6 meses (BALBINO, et al. 2009).
Define-se SIC quando a capacidade digestiva for inferior a 10%, ou quando o
intestino delgado remanescente for inferior a 100 cm, ou quando o tempo de transito
intestinal for menor que 15 minutos (CHAGAS NETO, 2011).
Os pacientes com SIC apresentam: 1) insuficiência intestinal que é
caracterizada pela incapacidade de digerir e/ou absorver nutrientes de forma
adequada, ou 2) falência intestinal devido à ausência de autonomia intestinal, por
inflamação, hipo ou aperistaltismo. Neste último caso, os pacientes tornam-se
totalmente dependentes da Nutrição Parenteral (FONSECA NETO, 2004; SBNEP,
2011).
O intestino delgado normal possui de 300 a 600 centímetros, sendo possível
remover cerca de metade da porção jejunal, sem problemas significativos na
absorção de nutrientes. Entretanto, indivíduos com < 100 cm de intestino delgado
desenvolvem má absorção grave, o que leva a uma desnutrição (WALL, 2013).
Além disso, há redução da produção do controle metabólico neuronutricional
gastrointestinal alterando a motilidade intestinal, o transito e o esvaziamento
gastroduodenal (DONOHOE & REYNOLDS, 2010).
Estima-se que o comprimento crítico do intestino remanescente para evitar
dependência de Nutrição Parenteral seja de:
•
>35 cm nos pacientes com anastomose jejunoileal;
6
•
>60 cm nos pacientes com anastomose jejunocólica;
•
> 115 cm nos pacientes com jejunostomia terminal (SBNEP, 2011 e DONOHOE
& REYNOLDS, 2010).
O duodeno e o jejuno são sítios primários de absorção de macronutrientes, de
vitaminas hidrossolúveis, de cálcio, ferro e ácido fólico, é também o sítio onde
ocorre a mistura das secreções pancreáticas e biliares (WALL, 2013).
A remoção do jejuno causa redução de peptídeos intestinais inibitórios, como o
peptídeo inibidor gástrico, causando uma hipersecreção gástrica. O aumento da
secreção gástrica inativa enzimas pancreáticas, reduzindo a digestão de proteínas e
lipídios( SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
O íleo tem uma maior capacidade adaptativa, suprindo a necessidade do jejuno
quanto à absorção de macronutrientes, minerais e vitaminas hidrossolúveis
(SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
A ressecção do íleo causa consequências nutricionais mais importantes do que
a ressecção jejunal, já que o íleo possui funções distintas: reabsorção de sais
biliares, de gorduras e de vitamina B12 (SBNEP, 2011), além de reabsorver fluídos e
secreções intestinais (DONOHOE & REYMONDS, 2010).
O íleo distal é um importante regulador do esvaziamento gástrico e do tempo
de transito intestinal. A ressecção deste segmento pode ocasionar sintomas
semelhantes à síndrome de dumping, devido ao rápido esvaziamento gástrico e ao
tempo de transito intestinal curto (WALL, 2013 e DONOHOE & REYMONDS, 2010,
SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
A preservação da válvula ileocecal pode tornar o trânsito intestinal mais lento e
prevenir refluxo do conteúdo colônico para o intestino delgado. O cólon intacto torna
o transito intestinal mais lento, além de evitar a desidratação, já que preserva a
absorção dos líquidos (SBNEP, 2011).
A ressecção da válvula ileocecal causa redução da motilidade do intestino
remanescente, além de ser responsável pela migração de bactérias para o intestino
delgado, o que pode trazer conseqüências como competição por nutrientes,
inflamação e sangramento gastrointestinal (DONOHOE & REYMONDS, 2010).
A presença da válvula ileocecal e do cólon, além de possibilitar a absorção de
fluidos e eletrólitos, permite a absorção de ácidos graxos de cadeia curta e muitas
vezes a sobrevivência sem suporte de nutrição parenteral. Sendo os pacientes com
7
presença de jejunostomia ou ileostomia dependentes de um regime de hidratação
mais severa e nutrição parenteral (WALL, 2013).
O cólon também atua na absorção de líquidos, ácidos graxos de cadeia curta e
é capaz de fermentar os carboidratos mal digeridos, obtendo energia adicional
(SBNEP, 2011e DONOHOE& REYMONDS, 2010).
A preservação de, no mínimo, metade do cólon equivale a 50 cm de intestino
delgado, e reduz as perdas fecais de nutrientes e melhora a capacidade de
sobrevida do paciente sem necessidade de depender de nutrição parenteral. O
cólon é capaz de aumentar sua capacidade de absorção de três vezes para
cinco(SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
No entanto, os pacientes com cólon intacto e ressecções maciças de íleo
(intestino remanescente < 50 cm), apresentam diversos problemas:1) diarreia e
esteatorréia, devido a deficiência de ácidos biliares para a digestão de ácidos
graxos de cadeia longa; 2) intolerância a lactose, já que a lactose não sofre
hidrólise, a osmolaridade no lúmen torna-se aumentada, podendo produzir gases
pela fermentação de ácidos graxos de cadeia curta, causando dor abdominal,
diarreia osmótica e flatulência; 3) diarreia osmótica e acidose metabólica, pois a
redução da mucosa contendo hidroxilases afeta a digestão de carboidratos. Assim,
os açúcares não absorvidos causam diarreia osmótica e, raramente, acidose
metabólica pela fermentação por Lactobacilos em D- ácido lático (SUNDARAM,
KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
A perda de peso é resultado da má absorção, dependendo diretamente da
adaptação intestinal e do balanço entre o que é ingerido e o quão é absorvido
destes nutrientes efetivamente. A magnitude da desnutrição apresentada pela
insuficiência intestinal será determinada conforme a capacidade de atingir as
necessidades metabólicas basais (SBNEP, 2011).
Após a ressecção cirúrgica, o intestino remanescente sofre modificações
funcionais e morfológicas para a sua adaptação. As mudanças envolvem a
hiperplasia das vilosidades intestinais e o aumento da profundidade das criptas
intestinais, desta forma a área de absorção intestina é ampliada (SUNDARAM,
KOUTKIA, APOVIAN, 2002e WALL, 2013). O mecanismo de adaptação envolve
hormônios de crescimento, nutrientes, hormônios intestinais locais e secreções
biliares e pancreáticas. Este processo de adaptação pode durar até 2 anos após a
8
cirurgia. Por estimular a adaptação intestinal é importante iniciar uma dieta oral o
mais rápido possível (WALL, 2013).
Logo após o procedimento cirúrgico, com até 3 meses de duração, é
necessário que a nutrição seja através de suporte parenteral, já que neste período
há diarreia intensa, resultando em desequilíbrio hidroeletrolítico (NONINO,et al.
2001 e SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002 e DONOHOE & REYMONDS,
2010).
Quando o peso adequado não é mantido apenas com a utilização da via
digestiva, devido à capacidade de absorção do intestino remanescente, a terapia
nutricional parenteral deve ser mantida (SBNEP, 2011).
A terapia nutricional parenteral utilizada por longos períodos pode acarretar
complicações hepáticas, cálculos biliares e infecções, como as infecções de cateter,
que prolongam o tempo de internação e aumentam a mortalidade. (DONOHOE &
REYMONDS, 2010).
A terapia nutricional por via digestiva (oral e/ou enteral) deve ser iniciada assim
que as perdas fecais estejam controladas, sendo importante para estimular a
adaptação intestinal (NONINO, et al. 2001).
A terapia nutricional oral tem como objetivo oferecer nutrientes para atender as
necessidades específicas de cada indivíduo através de alimentos, podendo estes
serem modificados quanto a consistência, a composição nutricional e a distribuição
dos alimentos e refeições. Já a terapia nutricional enteral ou nutrição enteral, é um
conjunto de procedimentos relacionados à administração de dietas líquidas,
caseiras ou industrializadas, com composição de nutrientes definidas ou estimadas,
sendo infundidas através de sondas gástricas ou entéricas (DUTRA-DE-OLIVEIRA,
MARCHINI, 2008).
A presença de nutrientes no lúmen intestinal provoca hiperemia pós-prandial,
desta forma, impede a atrofia da mucosa, atenua a resposta ao estresse, mantém
imunocompetência e preserva a flora intestinal. Consequentemente está associada
à redução de sepses (THOMPSON, et al. 2012). A absorção intestinal de energia
dos pacientes clinicamente estáveis é variável. Muitos indivíduos absorvem dois
terços da energia basal, necessitando incrementar a ingestão dietética pela metade,
a fim de manter o peso. (SBNEP, 2011).
9
A terapia nutricional enteral isolada ou associada à alimentação por via oral
pode ser uma opção em indivíduos com ou sem cólon (WALL, 2013).
A nutrição enteral pode ser de forma contínua e cíclica, utilizando bomba de
infusão em períodos noturnos, para otimizar o aporte energético por via digestiva,
quando a via oral é insuficiente (SBNEP, 2011).Não existe diferença entre oferecer
uma dieta elementar, polimérica ou na forma de alimentos, na absorção e no volume
fecal de pacientes com Síndrome do Intestino Curto (SUNDARAM, KOUTKIA,
APOVIAN, 2002).
O prognóstico dos pacientes com SIC dependerá da quantidade alimentar
ingerida, da funcionalidade e da adaptação do intestino remanescente, ou seja, do
grau de má absorção (WALL, 2013).
O tratamento adequado de pacientes com Síndrome do Intestino Curto tem
como objetivo permitir retomar a vida normal e oferecer macro e micronutrientes,
além de líquidos,que supram a necessidade basal de cada paciente e evitem a
desidratação (DONOHOE& REYMONDS, 2010).
Desta maneira, a alimentação é fundamental para facilitar a adaptação e
peristalse intestinal, além de facilitar a ingestão alimentar de macronutrientes, a
digestão e a absorção de nutrientes e fluidos. Portanto, a dieta oral otimiza a
recuperação destes pacientes.
10
2. JUSTIFICATIVA
A Síndrome do Intestino Curto é caracterizada por má absorção, devido a
ressecções maciças do intestino delgado, levando a uma desnutrição. A adaptação
do intestino remanescente depende da presença de estímulos do sistema digestivo
com nutrientes, na forma oral ou enteral. Portanto, é necessário conduzir a terapia
nutricional oral de forma que ofereça a quantidade necessária de nutrientes e
energia que o paciente necessita de acordo com a fase de adaptação do intestino
remanescente.
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3. OBJETIVOS
3.1.
Objetivo Geral:
Revisar o conhecimento sobre terapia nutricional pela via digestiva oral em
pacientes com diagnóstico de Síndrome do Intestino Curto.
3.2.
•
Objetivos Específicos:
Analisar a introdução da dieta oral na fase de adaptação do intestino
remanescente;
•
Avaliar as características da dieta oral na evolução do tratamento;
•
Especificar o valor energético e a distribuição de macronutrientes da
dieta.
12
4. MATERIAIS E MÉTODOS
O estudo em questão foi realizado por meio de uma revisão literária, utilizando
periódicos nacionais e internacionais, e a diretriz específica sobre o assunto
abordado no estudo. As bases de dados utilizadas foram: Pubmed, Scielo e Bireme.
As palavras-chaves utilizadas para a pesquisa foram: short bowel syndrome,
guideline, intestinal failure, oral intake e nutrition. Foram encontrados 29 artigos, dos
quais 15 embasaram esta revisão.
13
5. REVISÃO DA LITERATURA
5.1.
Adaptação a Terapia Nutricional Oral
A terapia nutricional oral deve ser iniciada na fase de adaptação intestinal
assim que as perdas fecais sejam inferiores a 2,5 litros por dia e as perdas
hidroeletrolíticas tenham estabilizado (SBNEP, 2011).
No período de transição nutricional, a dieta oral deve ser oferecida em porções
reduzidas, iniciando com líquidos e evoluindo até a consistência sólida (SBNEP,
2011).Os líquidos não devem ser adoçados com sacarose, para prevenir diarreia
osmótica (KELLER, PANTER, LAYER, 2004). A dieta deve ser fracionada e os
alimentos
devem
ser
introduzidos
gradativamente,
com
preferência
pelos
carboidratos (SBNEP, 2011).
A quantidade de carboidratos excretados nas fezes tem relação com o volume
destas, portanto, com a diarreia. O alimento fonte de carboidrato de melhor absorção
é o amido de arroz, sendo adequado o uso deste alimento na terapia nutricional
(KELLER, PANTER, LAYER, 2004).
Na fase de introdução dos alimentos pela via oral, a dieta deve conter apenas
líquidos, como água, sucos e chás. Em seguida, devem ser introduzidos os
alimentos sólidos, individualmente, sem substituir um alimento por outro, e sim
acrescentar. A ordem de introdução dos alimentos deve ser a seguinte: batata,
arroz, fubá, macarrão, legumes, frutas, carne, feijão e leite desnatado (NONINO, et
al. 2001). Devem-se levar em conta os costumes e disponibilidade de alimentos da
região, mantendo a sequência e os grupos alimentares (DUTRA-DE-OLIVEIRA,
MARCHINI, 2008). Neste processo de introdução dos alimentos pode ser utilizado o
módulo protéico(suplemento protéico de alto valor biológico) com a finalidade de
igualar o valor protéico das refeições, já que os alimentos fontes de proteína são os
últimos alimentos a serem introduzidos (NONINO, et al. 2001).
A dieta é o tratamento através da alimentação, e deve possuir consistência
branda, ser rica em energia e proteína e possuir poucos resíduos, para reduzir a
irritação e a diarreia, além de facilitar a recuperação (SUNDARAM, KOUTKIA,
APOVIAN, 2002).
14
A alimentação deve ser introduzida gradualmente até 30 – 40 kcal por kg de
peso ideal por dia, com seis pequenas refeições de alimentos sólidos (KELLER,
PANTER, LAYER, 2004 e SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002). A necessidade
energética destes pacientes, por via digestiva, até o início da fase de adaptação,
deve ser de 0,85 a 1,5 vezes o Gasto Energético de Repouso (GER). A necessidade
protéica, nessa fase, está entre 15 a 20% da usual, sendo de 1,0 a 1,5g/ kg de peso
atual/ dia, considerando as perdas protéicas pela má absorção (SBNEP, 2011).
A suplementação com triglicerídeos de cadeia curta ou média podem ser uma
opção barata para aumentar o valor energético das refeições, sendo absorvidos pelo
intestino delgado proximal (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
Na fase de adaptação é recomendada uma solução reidratante contendo
glicose e eletrólitos, com, no mínimo 90 mmol/L de sódio para auxiliar na absorção
dos eletrólitos (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
Se a nutrição oral não for bem tolerada e/ou não for suficiente para suprir as
necessidades adequadas de energia, a nutrição enteral infundida em bomba de
infusão contínua deve ser utilizada no período noturno (KELLER, PANTER, LAYER,
2004). Contudo, muitos indivíduos apresentam hiperfagia adaptativa, isto é, o
processo de ingerir múltiplas refeições ao dia para aumentar a absorção de
nutrientes e líquidos pelo intestino (MATARESE, 2013).
5.2.
Terapia Nutricional Oral
A terapia nutricional é importante para reduzir os sintomas da má absorção e
manter o estado nutricional, para isso é importante que o indivíduo tenha disciplina e
seja monitorado (THOMPSON,et al. 2012). A suplementação de vitaminas e
minerais deve ser feita periodicamente para suprir as deficiências causadas pela má
absorção (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
As recomendações nutricionais devem ser baseadas na anatomia do intestino
remanescente. Na ausência do cólon, não há benefício em restringir lipidios ou
oxalatos. Já em pacientes com cólon parcial ou total, a dieta deve ser rica em
carboidratos e pobre em gordura (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002,
BORGES,et al. 2011 eWALL, 2013).
15
A ênfase sobre a alimentação deve ser sobre uma alimentação fracionada,
ingerir os alimentos lentamente e o consumo de líquidos entre as refeições
(WALL,2013).
5.2.1. Energia e Proteína
A energia necessária para manutenção do estado nutricional destes pacientes
é variável conforme a extensão da ressecção e da saúde da mucosa do intestino
remanescente (MATARESE, 2005).
Indivíduos grandes enterectomizados possuem em média 30% de redução da
absorção intestinal, portanto, para atingir as necessidades de 30-40 kcal por kg de
peso ideal por dia, a ingestão deve ser de 45-60 kcal/ kg / dia (KELLER, PANTER,
LAYER, 2004). Portanto, o acréscimo mínimo de energia dietética deve ser de 50%
para compensar a má absorção (MATARESE, 2013).
Após a fase de adaptação intestinal, pode-se considerar o valor energético
ideal de 60 kcal/ kg de peso atual/ dia, já que a ingestão alimentar desses pacientes
deve ser entre 200 a 419% da taxa metabólica basal, dependendo do grau de má
absorção(SBNEP, 2011).
Crenn, et al. (2004) analisaram 90 pacientes com SIC no prazo de 6 meses,
com ou sem nutrição parenteral, quanto a qualidade e volume alimentar. Este
estudo observou que os pacientes apresentaram hiperfagia, ingerindo de 1,5 a 3
vezes a taxa metabólica de repouso. A hiperfagia no decorrer do tempo aumentou a
absorção de proteínas, além de promover o desenvolvimento e expressão máxima
da capacidade de absorção do intestino remanescente.
Borges, et al. (2011), consideram adequada a oferta de 200% do gasto
energético basal de energia, e de 1,5 a 2 g / kg / dia de proteína. Porém a SBNEP
(2011), afirma que a necessidade protéica pode varias entre 1,5 a 3,0 g/ kg de peso
atual/ dia.
. Estes pacientes aproveitam mais do que 80% da proteína ingerida
(MATARESE, 2013), assim, a maioria dos indivíduos não necessitam de
suplementação protéica, apresentando balanço nitrogenado positivo. Caso haja
16
deficiência protéica, a oferta deve ser de 80 a 100g/ dia de proteína na dieta
(SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
A energia total da dieta de pacientes com cólon em continuidade deve ser
distribuída da seguinte forma: 50 a 60% de carboidratos complexos, 20 a 30% de
proteínas e 20 a 30% de lipídios (THOMPSON, et al. 2012 e WALL, 2013).
Os pacientes com jejunostomias finais possuem melhor absorção de energia
quando a dieta utilizada possui valores moderadamente altos de fibras alimentares e
gordura, comparada com uma dieta rica em carboidratos complexos apenas. A dieta
ideal é composta de 50% de carboidratos, 20 a 30% de proteínas e 40% de lipídios
(WALL, 2013).
A dieta oral deve ser isoenergética, com fracionamento de 7 a 8 refeições
diárias de pequenos volumes, com intervalos constantes, hipogordurosa, restrita em
sacarose e em fibras insolúveis (SBNEP, 2011).
5.2.2. Carboidratos
A dieta para SIC deve ser rica em carboidratos complexos e pobre em
dissacarídeos, como a sacarose e a frutose em sucos de fruta, pois estescausam
sobrecarga osmóticaagravando a diarreia e aumentando o volume dasostomias
(MATARESE, 2005 e MATARESE,2013). Carboidratos complexos encontrados nos
pães, massas, batata, arroz e cereais são bem tolerados e devem constituir cerca de
50 – 60% do consumo diário de energia (MATARESE, 2005).
Os carboidratos presentes na dieta permitem que as bactéricas colônicas
fermentem estes nutrientes em ácidos graxos de cadeia curta, que são facilmente
absorvidos pela mucosa intestinal (MATARESE, 2013 e SUNDARAM, KOUTKIA,
APOVIAN, 2002).A dieta rica em carboidratos complexos reduz as perdas fecais de
energia em 30 a 40% nesses pacientes(SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
Os alimentos ricos em fibras solúveis retardam o esvaziamento gástrico e o
tempo de transito intestinal, e possuem efeitos antidiarréicos. Além de promover a
adaptação intestinal (SBNEP, 2011 e WALL, 2013). Em indivíduos com cólon, estas
fibras também são importantes por sofrerem fermentação pelas bactérias do cólon,
sintetizando ácidos graxos de cadeia curta, aumentando desta forma a absorção de
17
energia, líquidos, sódio e de compostos nitrogenados (SUNDARAM, KOUTKIA,
APOVIAN, 2002, SBNEP, 2011, WALL, 2013 e MATARESE, 2013). Contribuindo,
desta forma, com o fornecimento de 500 a 1.000 kcal/ dia (KELLER, PANTER,
LAYER, 2004).
As fibras insolúveis têm baixa digestão no trato gastrointestinal, sua função
principal é aumentar o bolo fecal e facilitar o transporte deste através do cólon.
Porém, este nutriente atenua a excreção de nitrogênio, cálcio, zinco e ferro nas
fezes e aumenta a concentração de gordura das fezes, podendo ser prejudicial
(MATARESE, 2005 e SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002). Portanto, a
quantidade de fibras da dieta deve ser limitada (MATARESE, 2013).
Os pacientes devem ser encorajados a consumir farinha de aveia, farelo de
aveia, cevada e leguminosas conforme a tolerância (MATARESE, 2005). As frutas e
hortaliças podem ser consumidas, mas não são bem aproveitadas por indivíduos
com SIC devido ao baixo teor energético (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002)
A maioria dos enterectomizados possui o jejuno proximal, devido a isso, muitos
pacientes toleram a lactose da dieta (MATARESE, 2005).A utilização de alimentos
fontes deste carboidrato deve ser avaliada individualmente, podendo ser substituido
por leite com baixo teor de lactose, mantendo a ingestão de cálcio (THOMPSON, et
al. 2012).
5.2.3. Lipídios
A gordura na dieta é importante para fornecer energia, ácidos graxos
essenciais e vitaminas lipossolúveis (MATARESE, 2005). Conceitos modernos
sugerem que a dieta deve ser rica em lipídios por fornecer mais energia do que a
dieta pobre em gorduras (KELLER, PANTER, LAYER, 2004).
Embora a constituição lipídica da dieta diferencie em relação à anatomia, todos
os pacientes devem ser encorajados a consumir gorduras fontes de ácidos graxos
essenciais, evitando, desta forma, uma possível deficiência (MATARESE, 2013).
Em indivíduos com cólon em continuidade que consomem uma dieta rica em
gordura podem apresentar diarreia e esteatorreia, devido ao aumento da secreção
de água e sódio e da má absorção de ácidos graxos (MATARESE, 2013). A redução
de gordura da dieta de 90 a 100g para 20 a 40g reduz a diarreia e a esteatorréia.
18
Isso acontece porque o cólon tem capacidade de absorver ácidos graxos de cadeia
curta, mas não os ácidos graxos de cadeia longa que estão presentes na
alimentação(SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002). Assim como em pacientes
com ressecção superior a 100 cm de íleo terminal e cólon funcionante, a dieta deve
ser hipolipídica para evitar perdas pela diarreia (SBNEP, 2011).
A excreção fecal de gordura reduz quando os ácidos graxos de cadeia longa
são substituídos por ácidos graxos de cadeia média (SUNDARAM, KOUTKIA,
APOVIAN, 2002).A utilização de pequenas quantidades de triglicerídeos de cadeia
média como fonte adicional de energia é recomendada quando o cólon está
presente (MATARESE, 2013 e KELLER, PANTER, LAYER, 2004), pois estas
gorduras são absorvidas no intestino grosso da mesma forma que os ácidos graxos
de cadeia curta (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002).
Em pacientes com jejunostomia terminal não é necessário restringir lipídios, já
que esta não causa impacto no volume fecal e nas perdas de eletrólitos e minerais
nas fezes (SBNEP, 2011).Os lipídios na dieta aumentam a palatabilidade, além de
fornecer mais energia para o organismo (MATARESE, 2005).
A utilização de triglicerídeos de cadeia média não é eficaz em indivíduos sem
cólon, pois interferem na absorção de carboidratos e proteínas (MATARESE, 2013).
5.2.4. Líquidos
Enterectomizados com ressecções de íleo e cólon tem maior risco de evoluir
com diarreia e desidratação, já que os líquidos são absorvidos na porção distal do
intestino delgado e no cólon (MATARESE, 2013). A quantidade de líquido absorvida
depende de três fatores: a pressão osmótica do fluído no lúmen intestinal, a
concentração de glicose e a concentração de sódio da solução reidratante
(MATARESE, 2005).
Uma meta importante em enterectomizados com jejunostomias é otimizar a
absorção de líquidos pelo intestino delgado. Para isso, é preciso liberar o uso de sal
na alimentação e é necessário ingerir de 1 a 2L de solução reidratante entre as
refeições (WALL, 2013), constituídas de glicose e eletrólitos, ideal para estes
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pacientes. O consumo de líquidos deve ser superior às perdas pela ostomia
(MATARESE, 2013).
Todos os pacientes com SIC devem ingerir bebidas nos intervalos das
refeições, de forma lenta e contínua, a fim de evitar sintomas de dumping. Os
líquidos hiperosmolares, como sucos de frutas e bebidas carbonatadas devem ser
evitados. Bebidas alcoólicas e/ou cafeinadas devem ser de consumo restrito por
serem diuréticos(SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002e MATARESE,2013). A
água de torneira, por ser hipotônica, promove a perda de sódio, por isso deve ser
evitada (MATARESE, 2013).A ingestão de líquidos deve ser de 2 a 3L por
dia(THOMPSON, et al. 2012).
5.2.5. Oxalatos
Enterectomizados com cólon em continuidade também podem desenvolver
hiperoxalúria, por isso, recomenda-se ingestão hídrica aumentada e uma dieta com
baixo teor de gordura e pobre em oxalato, para evitar a formação de pedras de
oxalato nos rins (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002 e WALL, 2013).
Isto acontece devido ao déficit de sais biliares, causando um excesso de
lipídios não absorvidos no cólon que se ligam ao cálcio, deixando oxalatos livres.
Estes são absorvidos e podem precipitar no rim, formando as pedras de oxalato
(MATARESE, 2013). Alguns dos alimentos ricos em oxalato são: chás, chocolate,
espinafre, aipo, beterraba, cenoura (SUNDARAM, KOUTKIA, APOVIAN, 2002 e
WALL, 2013
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6. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A SIC é uma doença de etiologia disabsortiva, acometendo o intestino delgado,
portanto, o manejo adequado da terapia nutricional se faz imprescindível.
Nesta revisão observa-se que existe uma ordem de alimentos a serem
introduzidos na reintrodução da alimentação oral, devendo ser os líquidos os
primeiros nutrientes a serem oferecidos, seguido pelos carboidratos (na forma de
batata, fubá, arroz) e as proteínas (carne, feijão, leite) as últimas. Os alimentos
escolhidos devem respeitar as condições sociais, culturais e econômicas da região.
Na fase de adaptação deve-se oferecer de 30-40 kcal/ dia.
O fracionamento deve ser feito com intenção de aumentar o contato do
nutriente com a mucosa do lúmen intestinal, promovendo melhor aproveitamento
dos alimentos e os líquidos devem ser consumidos nos intervalos das refeições.
Devido à má absorção, a necessidade energética destes pacientes, na fase de
manutenção, dobra em relação às necessidades basais, devendo ser oferecido 60
kcal/ kg/ dia para manter o estado nutricional e a oferta de 1,5- 2g/ kg/dia de proteína
parece suprir as necessidades protéicas.
Pôde-se perceber também que o tratamento é dependente da anatomia do
intestino remanescente, sendo os pacientes com cólon em continuidade mais aptos
a se adaptar, se beneficiando de dietas ricas em carboidratos complexos, já que as
bactérias colônica fermentam estes substratos em ácidos graxos de cadeia curta,
fornecendo energia para o organismo. Porém sofrem com aumentos de lipídios na
dieta e com o aumento da incidência de formação de pedras de oxalato nos rins.
Por outro lado, indivíduos sem cólon em continuidade, conseguem tolerar
dietas com maior teor de gordura, mas não se beneficiam de grandes quantidades
de carboidratos e com a suplementação com triglicerídeo de cadeia média. Estes
devem ser monitorados com relação à hidratação, utilizando de 1 a 2L de soluções
de reidratação oral, com ingestão hídrica superior ao volume de saída da ostomia.
Houve dificuldades em encontrar artigos publicados sobre este assunto, sendo
importante ressaltar que outras pesquisas devem ser realizadas focando a
alimentação oral destes pacientes.
21
7. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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Ribeirão Preto-SP. Nutrire, Ribeirão Preto, v. 34, n. Suplemento, p. 66 -66, 2009.
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síndrome do intestino curto pelo exame contrastado de trânsito intestinal. Radiol
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22
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and Dietetics, Chicago, v. 113, n. 9, p. 1200 – 1208, 2013.
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APÊNDICE A. Terapia Nutricional em pacientes com SIC acompanhados na
enfermaria da Unidade Metabólica e no ambulatório de Nutrologia do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo
O Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da
Universidade de São Paulo (HCFMRP-USP) é referência quando se trata de assistir
pacientes com SIC. Indivíduos grandes enterectomizados de todo o país são
encaminhados a este serviço para recuperação do estado nutricional.
A anatomia do intestino remanescente e a adaptação deste serão responsável
pela dependência ou não de nutrição parenteral.
No período inicial após a ressecção intestinal o paciente é hidratado e nutrido
com fluidos intravenosos e nutrição parenteral. Assim que o paciente apresenta
estabilidade hemodinâmica e suas perdas fecais forem inferiores a 3L/ dia, inicia-se
a dieta oral.
A dieta oral é introduzida de forma gradual e fracionada, iniciando com líquidos,
como sucos e chás adoçados com adoçante, e diariamente acrescenta-se um tipo
de alimento. Seguindo a ordem: batata, bolacha água e sal, arroz, legumes cozidos
sem casca e sem sementes, frutas sem bagaço, sem casca e sem sementes, carne
magra, leite sem lactose e caldo de feijão.
De acordo com a adaptação do paciente e estabilidade das perdas fecais, o
volume de alimentos é aumentado e outros alimentos são oferecidos, como
sacarose, hortaliças fontes de fibra insolúvel, feijão com grãos e leite desnatado. A
intenção de oferecer estes alimentos é de aumentar a diversidade das refeições e
promover uma alimentação próxima ao normal. A introdução destes novos alimentos
é observada, conforme a tolerância e aceitação. Porém, são estimulados a utilizar
uma dieta hipolipídica e não é feita a reintrodução de alimentos ricos em gorduras,
como frituras e carnes gordas.
A dieta é progredida conforme a aceitação e a hiperfagia destes pacientes,
quando não existe aumento de volume fecal. Na enfermaria os pacientes chegam a
receber 3000 a 3500 kcal/ dia (45 a 70 kcal/ kg/dia) e 1,5 a 2 g/ kg/ dia de proteína
na alimentação oral, fracionadas em 8 a 9 refeições por dia. A proporção da dieta é
de 55 a 60% de carboidratos, 15 a 20% de proteína e 20% a 30% de lipídios. Água a
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vontade e, 1 litro ou mais, de soluções reidratantes são oferecidas para a hidratação
adequada.
Observa-se que pacientes com jejunostomias possuem maior adaptação a
sacarose, a lactose e às fibras insolúveis. Já pacientes com cólon são menos
tolerantes a lactose, principalmente.
Em nível ambulatorial, os pacientes não são dependentes de nutrição
parenteral,
porém,
muitos
recebem
fluidos
intravenosos
para
oferta
de
micronutrientes periodicamente.
Os pacientes em seguimento ambulatorial são orientados a introduzir alimentos
novos separadamente, sem alterar os alimentos já consumidos, e observar o hábito
intestinal e sintomas do trato gastrointestinal. Além disso, orientam-se sobre os
alimentos que aumentam o volume fecal, como as fontes de fibras insolúveis, de
sacarose, de lactose e de gorduras. O fracionamento, a ingestão hídrica e de
soluções reidratantes também são abordados durante a consulta.O tratamento é
individualizado, conforme a tolerância de cada um.
Este ambulatório visa tratar deficiências nutricionais, evitar a perda ponderal
devido à baixa ingestão ou as grandes perdas fecais e reduzir sintomas associados
à má absorção.
Observa-se que enterectomizados adaptados, em seguimento neste serviço,
toleram, em sua maioria, a sacarose e as fibras insolúveis. Contudo, a lactose e,
principalmente, a gordura são pouco toleradas, causando aumento do volume fecal.
Portanto o tratamento de pacientes com SIC no HCFMRP-USP segue a linha
abordada na revisão deste trabalho.
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