Gabriela Zanqueta Monteiro

FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO
PRETO
Curso de Graduação em Enfermagem da Faculdade de
Medicina de São José do Rio Preto-FAMERP
Gabriela Zanqueta Monteiro
Adesão Farmacológica dos Pacientes com Doença
Renal Crônica em Tratamento Dialítico
São José do Rio Preto
2016
Gabriela Zanqueta Monteiro
Adesão Farmacológica dos Pacientes com Doença
Renal Crônica em Tratamento Dialítico
Trabalho
de
Conclusão
de
Curso apresentado à Faculdade
de Medicina de São José do
Rio Preto para obtenção do
grau de Enfermeiro.
Orientadora: Profª. Drª. Claudia Bernardi Cesarino
São José do Rio Preto
2016
FICHA CATALOGRÁFICA
Monteiro, Gabriela Zanqueta
Adesão Farmacológica dos Pacientes com Doença Renal Crônica em
Tratamento Dialítico / Gabriela Zanqueta Monteiro - São José do Rio
Preto, 2016.
13 p.
Monografia (TCC) - Faculdade de Medicina de São José do Rio Preto
Orientadora: Profª. Drª. Claudia Bernardi Cesarino
1. Insuficiência renal crônica; 2. Diálise renal; 3. Tratamento; 4.
Adesão.
Monteiro, Gabriela Zanqueta
FACULDADE DE MEDICINA DE SÃO JOSÉ DO RIO PRETO –
AUTARQUIA ESTADUAL CURSO DE GRADUAÇÃO EM
ENFERMAGEM DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM E SAÚDE
COLETIVA E ORIENTAÇÃO PROFISSIONAL
Banca Examinadora
Trabalho de Conclusão de Curso para Obtenção do Grau de Enfermeiro
DATA: 05/12/2016.
ORIENTADOR: Profª. Drª Claudia Bernardi Cesarino
1ª EXAMINADOR: Profª. Drª Clea Rodrigues
2ª EXAMINADOR: Enfª Doutoranda Daniele Ribeiro
São José do Rio Preto
2016
SUMÁRIO
Dedicatória ...............................................................................................................................i
Agradecimentos ..................................................................................................................... ii
Epígrafe ................................................................................................................................. iii
Lista de Tabelas e Quadros ....................................................................................................iv
Resumo ................................................................................................................................... v
Abstract ..................................................................................................................................vi
Introdução ............................................................................................................................... 1
Objetivo .................................................................................................................................. 5
Material e Método...................................................................................................................6
Resultados ............................................................................................................................... 7
Discussão ................................................................................................................................ 8
Conclusão.............................................................................................................................. 11
Referências............................................................................................................................ 12
i
Dedicatória
Dedico este trabalho à todos que
direta ou indiretamente contribuíram para
que eu concluísse esta jornada.
ii
Agradecimentos
Agradeço primeiramente ao Autor da minha vida, meu Senhor Deus, que pelo Seu
amor e misericórida me guiou e me sustentou para que assim pudesse finalizar mais uma
etapa da minha vida, me dando sabedoria e fortalecendo minha fé dia após dia.
Agradeço aos meus pais Antonio e Jacqueline que sempre deram tudo de si para que
eu tivesse uma profissão, me apoiando em cada decisão e me incentivando em todos os
caminhos escolhidos.
Não menos importante, agradeço em especial ao meu irmão Henrique, que sempre
foi meu maior exemplo como estudante. Obrigada por me ajudar em cada detalhe, pela sua
paciência e esforço em me explicar todas as coisas as quais tinha dificuldade em aprender.
Obrigada por ser meu professor particular em tempo integral.
À minha orientadora Profa Dra Claudia Cesarino que teve papel fundamental na
elaboração deste trabalho.
Às minhas queridas professoras, sem exceção, tendo cada uma delas uma
participação especial na minha vida e na minha formação, me servindo como exemplo de
profissionais.
Aos meus colegas pelo companheirismo e parceria em momentos bons e ruins da
minha vida acadêmica
À Famerp pela oportunidade de me acolher durante esses quatro anos me
oferecendo o ensino que hoje eu posso exercer.
iii
Epígrafe
“Entrega o teu caminho ao Senhor, confia n’Ele, e o mais Ele fará. Fará sobressair a
tua justiça como a luz e o teu direito, como o sol ao meio-dia. Descansa no Senhor e espera
n’Ele.”
(Salmos 37:5-7)
iv
Lista de Tabelas
Tabela 1. Percentuais referentes às variáveis qualitativas dos pacientes com Doença Renal
Crônica em hemodiálise e a presença ou não de rigidez arterial. São José do Rio Preto/SP,
2016. ....................................................................................................................................... 7
v
Resumo
Introdução: A adesão ao tratamento medicamentoso do paciente em terapia hemodialítica
é um processo difícil, sendo um desafio para os profissionais da saúde. O retardo da
progressão da Doença Renal Crônica (DRC) e a prevenção das doenças cardiovasculares é
uma realidade possível de ser alcançada por meio da adesão ao tratamento medicamentoso
e do acompanhamento rigoroso desses pacientes. A rigidez arterial é uma das medidas que
tem sido identificada como preditor independente de eventos cardiovasculares. Objetivo:
Avaliar a adesão medicamentosa dos pacientes com DRC em tratamento hemodialítico e
correlacionar adesão medicamentosa desses pacientes com e sem rigidez arterial.
Casuística e Métodos: Estudo descritivo, transversal e quantitativo realizado com 180
pacientes com DRC em hemodiálise no hospital de ensino do interior do noroeste paulista.
Utilizou como instrumentos para coleta de dados: entrevista semi-estruturada e questionário
de Morisky-Green. A rigidez arterial foi medida com aparelho Dyna-MAPA, sendo
procedimento não-invasivo, em que considerou rigidez quando score era maior ou igual a
10. Foram aplicados os testes de associação qui-quadrado e de Mann-Whitney com nível de
significância quando o valor de P<0,05. Resultados: Dos 180 pacientes com DRC em
tratamento de hemodiálise pesquisados 98 (54,5%) apresentaram adesão ao tratamento
medicamentoso e 82 (45,5%) não demonstraram adesão. Quando comparado a adesão
medicamentosa dos pacientes com rigidez arterial e sem rigidez arterial não houve
associação da adesão medicamentosa e rigidez arterial, pois apresentaram adesão
63(55,26%) sem rigidez arterial e 35(53,03%) com rigidez (P=0,772). Verificou-se que o
tempo de tratamento é maior para pacientes com rigidez arterial e quanto maior o nível de
orientação e grau de estudo, maior adesão e menor número de pacientes com rigidez
arterial. Conclusão: Espera-se que este estudo possa contribuir com propostas de
intervenções na melhora da adesão desses pacientes com DRC em tratamento de
hemodiálise, já que quase metade destes pacientes não tiveram adesão ao tratamento
medicamentoso, sendo necessário implantar estratégias que proporcionem uma melhor
qualidade de vida.
Palavras Chave: Insuficiência renal crônica; Diálise renal; Tratamento; Adesão.
vi
Abstract
Introduction: Adherence to drug treatment of patient undergoing hemodialysis therapy is a
difficult process; a challenge for health professionals. The delay of progression of Chronic
Kidney Disease (CKD) and cardiovascular disease prevention can be a possible reality to
achieve through adherence to drug treatment and careful follow-up of these patients.
Arterial stiffness is one of the measures that has been identified as an independent predictor
of cardiovascular events. Objective: To evaluate the adherence to drug therapy of patients
with CKD undergoing hemodialysis and to correlate drug adherence of patients with and
without arterial stiffness. Casuistics and Methods: Descriptive, transversal and
quantitative study with 180 patients with CKD undergoing hemodialysis in a school
hospital of Northwest São Paulo state. A semi-structured interview and Morisky-Green
questionnaire were used as instruments for data collection. Dyna-MAPA device was used
to measure arterial stiffness; considered non-invasive procedure when stiffness score was
greater or equal to 10. Chi-square association tests and Mann-Whitney test were applied
with significance level when P value was <0.05. Results: Out of the 180 patients with CKD
undergoing hemodialysis treatment, 98 (54.5%) presented adherence to drug treatment and
82 (45.5%) showed no adhesion. When compared to drug adherence of patients with
arterial stiffness and without arterial stiffness, no association between drug adherence and
arterial stiffness was observed , since 63 (55.26%) presented adhesion without arterial
stiffness, and 35 (53.03%) with stiffness (P = 0.772). It was observed that the time of
treatment was longer for patients with arterial stiffness and the higher the level of
orientation and degree of study, increased the adhesion and a smaller amount of patients
with arterial stiffness. Conclusion: It is expected that this study can contribute to proposals
for interventions in improving adherence of patients with CKD undergoing hemodialysis
treatment, since almost half of these patients had no adherence to drug treatment, therefore,
to implement strategies that will provide better quality of life.
Keywords: Chronic Kidney Disease; Hemodialysis Therapy; Treatment; Arterial Stiffness.
1
Introdução
Os rins são órgãos de extrema importância para a realização da homeostase do
corpo humano. Logo, quando há a diminuição progressiva da função renal, pode existir um
comprometimento de praticamente todos os órgãos. A perda das funções endócrinas,
excretórias e regulatórias do rim, junto com a diminuição da filtração glomerular são
fatores que estabelecem a doença renal crônica (DRC). A filtração glomerular, quando
atinge um valor igual ou menor que 15ml/min/1,73m² certifica que a doença já está no
estágio avançado, que é denominado como falência funcional renal. A Sociedade Brasileira
de Nefrologia (SBN) adota uma definição de DRC como sendo uma injúria presente por
um período igual ou superior a três meses, com alterações funcionais do rim e com
diminuição do filtrado glomerular. (1)
As doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) vem ganhando espaço nos estudos
atualmente. Elas são responsáveis por aproximadamente 60% das causas de morte no
mundo, o que afeta cerca de 35 milhões de indivíduos por ano. Estudos ainda constatam
que para a próxima década haja um aumento de 17% na mortalidade causada por esses
tipos de doenças, que são algumas delas a Hipertensão Arterial, Diabetes Mellitus, DRC,
entre outras. (2)
No geral, a DRC é silenciosa e evolui por meses ou anos, o que faz com que o
organismo só apresente alguma disfunção ou sinais e sintomas quando a doença já atingiu
cerca de 70% do néfrons. (3) Trata-se de uma doença que vai se prolongando com o tempo e
a sua evolução, na maioria dos casos, é assintomática. (2)
2
Os fatores que mais contribuem para que a DRC seja uma grande epidemia são o
fato do tempo de vida mais prolongado de indivíduos com diabetes e hipertensão,
obesidade, tabagista, sedentarismo e o uso exagerado do sal. (4)
A DRC já é considerada um problema de saúde pública mundial. Segundo estudos,
cerca de 90% dos casos ja diagnosticados ocorrem em países desenvolvidos. No Brasil,
esse crescimento da população portadora dessa doença crônica não é diferente. A falência
funcional renal está aumentando dia-a-dia, o prognóstico não é bom e o tratamento tem um
custo altíssimo. São gastos de aproximadamente 1,4 bilhões de reais em tratamento
dialítico em todo o Brasil, onde 120.000 pessoas são beneficiadas com esse tratamento. (1)(2)
Logo após o fechamento do diagnóstico de DRC, o nefrologista deve avaliar o
paciente em todos os seus aspectos que estão relacionados com a enfermidade, tais como
estágio
da
doença
renal,
complicações
e
comorbidades
(principalmente
as
cardiovasculares), a velocidade da diminuição da taxa de filtração glomerular (TGF) e as
doenças de base do paciente, que resultam no atraso da progressão da DRC.(5)(6)(7)
O tratamento da DRC vai depender do resultado desses aspectos avaliados pelo
nefrologista, que vão mostrar a evolução da doença. No início, o tratamento pode ser
conservador, que são medidas terapêuticas dietéticas e medicamentosas. Em um estágio
mais avançado, o tratamento vai necessitar de sessões de diálise, sendo a diálise peritoneal,
a hemodiálise (cerca de 89,4% dos casos) e o transplante renal. (7)
Porém, ao se falar de medidas terapêuticas medicamentosas entra um grande
obstáculo. A não adesão ao tratamento farmacológico implica em um resultado final nem
sempre desejado. Essa não aderência aos fármacos é um frequente problema durante o
tratamento e tem como consequências a parte social, econômica e médica, além de
3
comprometer também o sistema de saúde e os profissionais. As pessoas com DRC teriam
que assumir um conjunto de deveres que vão desde a aceitação da doença, da programação
e os horários da diálise até o uso prolongado e contínuo de medicamentos, além da restrição
alimentar e de líquidos. (3)(8)
Pacientes em hemodiálise são os que mais recebem medicações quando comparados
aos outros pacientes não dialíticos. Esse grupo de pacientes nem sempre seguem as
recomendações oferecidas pelo médico. Sabe-se que a não adesão ao tratamento adequado
resulta em implicações na qualidade de vida do paciente. (9)
As dificuldades demonstradas em um estudo mostram que a não adesão ao
tratamento da DRC se deve aos aspectos: emocionais, não adesão total ao tratamento
medicamentoso, alimentação e hábitos de vida não saudáveis. Para o Estado e os
profissionais de saúde é um grande desafio lutar conta essa não adesão ao tratamento, pois
para aumentar a taxa de adesão e a qualidade de vida do paciente, depende de
implementações de programas multidisciplinares para que se tenha um resultado mais
eficaz. (10)
A medida da rigidez arterial tem sido identificada como preditor independente de
eventos cardiovasculares, que de acordo com pesquisador tem utilizado as medidas de
rigidez arterial por meio das medidas de velocidade de onda de pulso e da complacência
carotídea para identificar os pacientes de maior risco entre algumas populações especiais,
como portadores de apnéia do sono, tabagistas, diabéticos, renais crônicos ou hipertensos
mais graves.
Entretanto, para caracterizar a adesão dos pacientes ao tratamento prescrito são
utilizados métodos de avaliação, sendo estes denominados diretos e indiretos. Os métodos
4
diretos possibilitam o avaliador a detectar, por meio de fluidos biológicos, a presença de
medicamentos ou algum produto da sua metabolização. Já os métodos indiretos abordam
um processo de medidas feitos por meio de: entrevista ou informações coletadas do
paciente, familiares ou profissionais de saúde, análise do resultado do tratamento, aplicação
do Teste de Morisky-Green, entre outros. (3)(11)
5
Objetivo
Avaliar a adesão ao tratamento farmacológico em pacientes com doença renal
crônica (DRC) em tratamento de hemodiálise e correlacionar adesão medicamentosa dos
pacientes com e sem rigidez arterial.
6
Casuística e Método
Estudo de corte transversal, descritivo-analítico, cujo desenho se propõe a coletar
informações sobre a adesão medicamentosa dos pacientes com DRC em tratamento
dialítico com fatores sociodemográficos e clínicos e utilizar esses dados para intervenções
educativas, com objetivo de melhorar as práticas de atenção à saúde dos pacientes com
DRC.
Participaram deste estudo amostra representativa de 180 pacientes em tratamento de
hemodiálise na Unidade de Nefrologia do Hospital de Base de São José do Rio Preto. Este
estudo foi realizado no período de agosto de 2015 a agosto de 2016. Os critérios de
inclusão foram: adultos maiores de 18 anos, com diagnóstico de doença renal crônica
terminal (Fase 5), em tratamento de hemodiálise, de ambos os sexos, que não apresentasse
incapacidade mental e que concordassem em participar do estudo assinando o Termo de
Consentimento Pós-Esclarecido (TCE).
Foram utilizados dois instrumentos de coleta de dados a entrevista semi-estruturada
para identificar as variáveis sociodemográficas (sexo, idade, estado civil, ocupação e nível
econômico), as variáveis clínicas ( peso, altura, índice massa corpórea, pressão arterial), o
teste de Morisky-Green para medir a adesão ao tratamento medicamentoso. Este teste é
composto por quatro perguntas: 1. Você, alguma vez esquece de tomar seu remédio? 2.
Você, às vezes é descuidado quanto ao horário de tomar seu remédio? 3. Quando você se
sente bem, alguma vez, você deixou de tomar seu remédio? 4. Quando você se sente mal
com o remédio, às vezes, deixa de tomá-lo? De acordo com o protocolo do teste, considerase adesão ao tratamento o paciente que obtiver pontuação máxima de quatro pontos e não
adesão aqueles pacientes que obtiverem 3 pontos ou menos.
Os dados coletados foram transferidos para uma planilha eletrônica no
programa Microsoft® Excel. Para as variáveis categorizadas foi utilizado o teste de
associação qui-quadrado e para as variáveis quantitativas foi aplicado o teste nãoparamétrico de Mann-Whitney, sendo adotado como nível de significância o valor de
P<0,05. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FAMERP CAAE:
46445715.3.0000.5415 e está de acordo com a Resolução 436/2011 do Conselho Nacional
de Pesquisa.
7
Resultados
Dos 180 pacientes com DRC em tratamento de hemodiálise que participaram deste
estudo quase a metade desta amostra 45,55% não teve adesão ao tratamento farmacológico,
com média de tratamento hemodialítico de cinco anos (40 meses), 85,55% dos pacientes
tiveram orientação sobre o tratamento e com média de anos de estudo 7 anos (Tabela 1).
Tabela 1. Percentuais referentes às variáveis qualitativas dos pacientes com Doença
Renal Crônica em hemodiálise e a presença ou não de rigidez arterial. São José do Rio
Preto/SP, 2016.
Rigidez arterial
Variáveis
quantitativas
Anos de estudo2
Não (N=114)
Sim (N=66)
±
Md
±
Md
Valor P1
8,31±4,73
8,00
6,50±4,33
6,00
0,943
49,68±36,47
37,50
51,28±44,75
41,00
0,014
Tempo de
tratamento
(meses)2
Variáveis
qualitativas
Adesão
N
%
N
%
Não (N=82)
51
44,74
31
46,97
Sim (N=98)
63
55,26
35
53,03
Não
Sim
Não
Hábitos de vida
Valor P1
0,772
Sim
Orientação
N
%
N
%
Não (N=26)
13
11,40
13
19,70
101
88,60
53
80,30
Sim (N=154)
¹ Valor P referente ao teste t para amostrar independentes a P<0,05.
² Valor referente ao teste de Mann-Whitney a P<0,05.
Valor P1
0,133
8
Discussão
Partindo da análise das variáveis qualitativas, a primeira destas são os “anos de
estudo”. Pacientes com maior tempo de estudo devem apresentar maior grau de instrução e,
consequentemente, melhores graus de compreensão sobre instruções realizadas em
consultas com profissionais de saúde, condição própria de saúde e significado da doença
renal crônica e suas consequências. Desse modo, poder-se-ia elaborar a ideia de que
pacientes com maior tempo de estudo são aqueles que controlam melhor seus fatores de
risco, compreendem a importância do tratamento proposto e seguem instruções dos
profissionais de saúde, oferecendo menor impacto da doença renal e possíveis
comorbidades sobre o sistema vascular. Logo, pacientes com mais anos de estudo seriam
aqueles cuja rigidez arterial em teoria seria menor. No entanto, o estudo realizado da
variável em questão não obteve significância estatística para afirmação ou negação da
relação da variável - anos de estudo com a rigidez arterial.
Comparado à literatura, essa variável quantitativa também não obteve associação
significativa14.
Já na análise da variável quantitativa “tempo de tratamento”, observamos relação da
mesma com a rigidez arterial. O tempo de tratamento é maior à medida que se observa a
presença de rigidez arterial. A relação possui significância estatística e constitui um
resultado esperado. Tempo de tratamento maior é esperado em pacientes cuja rigidez
arterial reflete uma vasculatura com maior comprometimento por diversos fatores, a citar a
própria doença renal crônica, bem como outras possíveis comorbidades associadas à mesma
como diabetes melitus, hipertensão arterial sistêmica, dislipidemias, glomerulonefrites e
vasculites, entre outras.
9
Progredindo à análise das variáveis qualitativas, não se obteve significância
estatística para as variáveis “orientação” e “adesão”. Partindo da análise realizada para a
variável “anos de estudo”, esbarra-se aqui em vieses semelhantes e intimamente
relacionados. Pacientes cujo grau de escolaridade é menor, como já supracitado, geralmente
compreendem orientações de modo aquém ao esperado. Esperar-se-ia, assim, que tais
pacientes apresentassem rigidez arterial presente pelos motivos já expostos.
Além disso, para a variável “adesão”, deve-se levar em consideração a adesão em
qual tipo de tratamento proposto. O fato de o estudo ter sido realizado em um hospital de
alta complexidade geralmente se associa a pacientes com múltiplas comorbidades que
podem ou não estar controladas e possivelmente são associadas à doença renal crônica e
sua progressão. Ainda assim e apesar da falta de suporte estatístico, espera-se que pacientes
com maior adesão ao tratamento proposto apresente com menor frequência rigidez arterial.
Quanto as orientações sobre o tratamento a maioria relatou ter tido, contradizendo o
estudo que destaca a falta de informação e o desconhecimento dos fatores estressores do
tratamento em hemodiálise.
A adesão ao tratamento de hemodiálise é considerada comprometida devido a todos
esses fatores já discutidos acima, consequentemente os mesmos influenciam diretamente na
realização desse tratamento dessa população do renal crônico considerado complexo e vital.
Quanto à adesão ao tratamento farmacológico desses pacientes foi possível avaliar
que 45,55% não não apresenta adesão ao tratamento farmacológico, de acordo com o
instrumento de pesquisa aplicado Morisky-Green, estando de acordo com achados da
10
pesquisa, com percentual semelhante de 54,7%21. Neste mesmo estudo foi considerado
como principal fator para a não adesão o esquecimento, porém na nossa pesquisa não
avaliamos o principal fator para não adesão ao tratamento farmacológico.
Segundo a literatura, a mortalidade cardiovascular é apontada como a principal
causa de morte na DRC, devido à calcificação progressiva da camada média das grandes
arterias, o que leva à rigidez arterial12.
Estudos epidemiológicos indicaram que a rigidez arterial é um fator de risco
considerável para eventos e mortalidade cardiovascular em portadores de DRC13.
11
Conclusão
Os resultados deste estudo possibilitaram concluir alta prevalência de não adesão ao
tratamento farmacológico em pacientes com doença renal crônica em tratamento de
hemodiálise e não houve associação da adesão farmacológica dos pacientes com e sem
rigidez arterial.
Apesar de a maioria ter recebido orientação e apoio da equipe multidisciplinar, a
abordagem educativa deve ser estimulada continuamente por ser a melhor estratégia para
melhorar a adesão ao tratamento farmacólogico. Os pacientes com doença renal crônica
necessitam assumir suas responsabilidades, cooperar com a equipe e ter adesão ao
tratamento, diminuindo assim a morbidade e mortalidade durante o tratamento de
hemodiálise e melhorando sua qualidade de vida.
Verificou o impacto do tempo de tratamento do doente renal crônico com a presença
de rigidez arterial. Assim, os achados do presente estudo fornecem subsídios para
intervenções da equipe multidisciplinar na melhoria da qualidade de vida desses pacientes
12
Referências
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também prevenível e tratável. Rev Assoc Med Bras 2010; 56(2): 248-53.
(2) Magalhães Jr HM. Consulta pública nº 16, de 21 de agosto de 2013 [Internet]. Brasil:
Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde; 2013 [atualizado em 21 de agosto de
2013;
citado
em
3
de
abril
de
2016].
Disponível
em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/sas/2013/cop0016_21_08_2013.html
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the conservative treatment. Rev Rene, Fortaleza, 2011 jan/mar; 12(1):65-72.
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13
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(14) Adesão ao tratamento farmacológico de pacientes em hemodiálise, Vanessa Sgnaolin;
Ana Elizabeth Prado Lima Figueiredo. Pontificia Universidade Catolica do Rio Grande do
Sul – PUC/RS J. Bras. Nefrol. vol.34 no.2 São Paulo April/June 2012.