Coluna Cervical
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22/10/2010 Anatomia Palpatória Coluna Cervical Prof. João Murilo Brandão Magalhães Anatomia clínica • Definição: Anatomia clínica • Percepção: – Utilização do tato para investigar e obter informações ou para completar as informações já obtidas por outros meios. A palpação é um exame minucioso que permite que o terapeuta extraia informações de estruturas abaixo da pele e da fáscia. – Alguma áreas são mais sensíveis aos estímulos do que outras. – Discriminação de dois pontos: Anatomia clínica - Objetivos Princípios da palpação • Avaliar a ADM • Avaliar a simetria da posição das estruturas • Perceber alterações na textura e elasticidade tecidual • Perceber alterações nos contornos ósseos e musculares • Perceber temperatura, umidade, dor, crepitação e edema (Guyton, 1991) • Ex: lombar=70mm • Ponta dos dedos = 1-2mm – Efeito psicológico • Aprimoramento é atingido por meio da prática e do uso contínuo em pessoas com biótipos diferentes • Paciente e terapeuta devem estar relaxados • Comunicar ao paciente o que será feito e delimitar a região a ser investigada • Requerem delicadeza e diplomacia, cuidado, precisão e suavidade 1 22/10/2010 Princípios da palpação • Palpações dolorosas devem ser deixadas por último • O movimento das mãos é necessário para que as estruturas passem sob os dedos de maneira controlada • A velocidade dos movimentos e a profundidade devem ser ajustadas de maneira que percebam o máximo de informações possíveis Cuidados com as mãos • Para garantir boa mobilidade, sensibilidade e destreza Princípios da palpação • É necessário um conhecimento prévio de anatomia • Fechar os olhos pode ajudar a ter melhor percepção da estrutura palpada • Observar a face do paciente e ouvir seus comentários • Utilizar o olho dominante ao comparar simetria de estruturas Estrutura • 33 vértebras • 5 regiões: – – – – – • Lavar e secar as mãos • Evitar o uso de cremes • Unhas cortadas e limpas Coluna vertebral • Função – Base para costelas – Conexão entre membros superiores e inferiores – Proteção para medula – Absorção das forças de reação do solo – Estabilidade e Mobilidade Cervical (7) Torácica (12) Lombar (5) Sacral (5) Coccígenas (4) Curvaturas • Interdependentes • Primárias – Cifose torácica – Cifose sacral • Secundárias – Lordose cervical – Lordose lombar 2 22/10/2010 Coluna cervical • Vértebra cervical típica Complexo atlanto-axial • Atlas: – Corpos: – Nenhum corpo ou processo espinhoso – Grande processo transverso – Facetas superiores côncavas para o côndilo occipital – Facetas inferiores convexas – Faceta no arco anterior para o dente do áxis • Pequeno • Grande diâmetro transverso, • Processo uncinato – Processo espinhoso • Horizontal • Bifurcado – Processo transverso • Forame transverso – Facetas • Horizontalizadas Coluna cervical Complexo atlanto-axial • Cervical alta • Áxis: – Dente (projeção Vertical) – Facetas anterior e posterior no dente para o Atlas e ligamento transverso – Facetas superiores – Facetas inferiores – C0 – C2 – 50% movimento de rotação • Cervical baixa • 50% movimento de rotação da coluna cervical – C3 – C7 Coluna vertebral Coluna vertebral • Cervical – Protuberância occipital externa – Processo mastóide do temporal – Processos espinhosos de C2 a L5 – Processos transversos de C1 – Processos transversos de C2 a C7 – Articulações facetárias • - Cervical C2 primeira depressão após o occipto C3 osso hioide C4 angulo inferior da mandibula C5 mento C6 cricoide 3 22/10/2010 Palpação Coluna torácica • Vértebra torácica típica • Processo espinhoso: – Inclinado inferiormente • Facetas: – orientadas no plano frontal 19 Coluna vertebral Coluna vertebral • Torácica • Torácica – Processos espinhosos T1 a T12 • T1 - Ângulo superior da escápula • T3 - Base da espinha da escápula • T7 - Ângulo inferior da escápula e processo xifóide - Coluna vertebral Coluna lombar • Vértebra lombar típica • Processo espinhoso: – Grande e horizontal T1 a T3 processo transverso no mesmo nivel que o espinhoso T4 a T6 processo transverso um dedo acima que espinhoso T7 a T9 processo transverso dois dedos acima que espinhoso T10 a T12 processo transverso e espinhoso no mesmo nivel • - Lombar L3 ultimas costelas L4L5 crista iliaca S2 EIPS • Facetas: – Orientadas no plano sagital 4 22/10/2010 Facetas da coluna vertebral Coluna cervical Movimentos da coluna vertebral Coluna cervical (posterior) • Artéria vertebral Coluna cervical (lateral) Ligamentos da coluna cervical • Ligamento atlanto-axial anterior (C2-C0) – Continuação Lig. Longitudinal Anterior • Membrana tectorial (C2-C0) – Continuação Lig. Longitudinal Posterior • Ligamento atlanto-axial posterior (C2-C0) – Continuação Lig. Flavum 5 22/10/2010 Ligamentos da coluna cervical • Ligamento nucal (C7-C0) – Continuação Lig. Supraespinhal • Ligamento transverso – Estabiliza dente áxis ao occipital – Tensos em flexão – Relaxados em extensão – Direito limita a rotação e flexão lateral para esquerda – Esquerdo limita a rotação e flexão lateral para direita Mobilidade • Movimentos possíveis – – – – Flexão Extensão Flexão lateral Rotação Estabilidade Mobilidade • ADM de rotação e flexão Lateral maior na coluna • Flexão lateral e rotação para o mesmo lado ocorrem acoplados • 50% de rotação ao nível de C1-C2 Fatores afetando mobilidade e estabilidade de C1-C2 • Extensão limitada por: – Lig. atlanto-axial anterior – Membrana tectorial • Flexão limitada por: – – – – – Membrana tectorial Lig atlanto-axial posterior Lig. nucal Lig. interespinhoso Mm. posteriores • Cervical mais móvel que torácica e lombar • Ausência de disco entre C0-C1, C1-C2, transfere compressão axial para facetas • Cápsulas na cervical mais “frouxas” • Processo uncinado aumenta estabilidade lateral Fatores afetando mobilidade e estabilidade de C2-C7 • Extensão limitada por: – Lig. longitudinal anterior – Contato dos processos espinhosos • Flexão limitada por: – – – – Lig. longitudinal posterior Lig. Flavum Lig. Nucal Mm. posteriores • Flexão lateral limitada por: – Processo uncinato • Deslocamento anterior de C1-C2 limitado por: • Cápsulas articulares apofisárias frouxas: • Rotação e flexão lateral limitado por: • Presença de disco: – Lig. transverso – Lig. alares – Mobilidade – Estabilidade 6 22/10/2010 Coluna cervical • Posicão de Repouso (loose packed) – Discreta extensão • Posição de ajuste (Closed-packed) – Extensão completa • Padrão capsular – Rotação e flexão lateral (igualmente limitadas) e, a seguir, extensão Movimentos Cervicais Flexão • ADM: – 90 graus – Queixo encosta no tórax, 2 dedos de distância normal • Comentários: • Forame intervertebral abre • Músculos – CABEÇA • • • • • Reto anterior e lateral da cabeça Longo da cabeça mm. Hióides Oblíquo superior da cabeça Esternocleidomastóideo – PESCOÇO • Longo do pescoço • Escalenos Reto anterior e lateral da cabeça Músculos • • • • • Reto anterior e lateral da cabeça Longo da cabeça Longo do pescoço Esternocleidomastóideo Escalenos • Origem: – C1 • Inserção: – Occipital (antero-inferior) • Ação: – Flexão coluna cervical alta – Flexão lateral ipsilateral • Nervo: – C1 e C2 Longo da cabeça • Origem: – Processos transversos de C3 a C6 • Inserção: – Occipital • Ação: – Flexão coluna cervical alta – Flexão lateral ipsilateral • Nervo: – C1, C2 Longo do pescoço • Origem: – Corpo e T1 a T3 • Inserção: – Corpo C1 • Ação: – Flexão coluna cervical – Flexão lateral ipsilateral – Retificação cervical • Nervo: – Nervos espinhais C1 a C4 7 22/10/2010 Esternocleidomastóideo Escalenos • Origem: • Origem: – Esterno e clavícula • Inserção: – Processo mastóideo • Ação: – Flexão coluna cervical (bilateral) – Inclinação lateral ipsilateral (unilateral) – Rotação para o lado oposto (unilateral) • Nervo: – Processos transversos das vértebras cervicais • Inserção: – 1ª e 2ª costelas • Ação: – Flexão cervical (bilateral) – flexão lateral cervical (unilateral) • Nervo: – Cervical inferior – C4, C5, C6 – Acessório (XI par) – C2, C3 • ADM: • Comentários: • – – 70 graus Nariz quase se horizontaliza – Processos espinhosos pouco desenvolvidos, podem fraturar e não bloquear a hiperextensão (“chicote”) Músculos – – Íliocostal cervical Movimento cervical – Extensão CABEÇA • • • • • • • Trapézio Esplênio da cabeça Semiespinhal da cabeça Longuíssimo da cabeça Espinhal da cabeça Reto maior e menor posterior da cabeça Oblíquo superior e inferior da cabeça • • • • • • • • • • • • • Esplênio do pescoço Semiespinhal do pescoço Longuíssimo do pescoço Lev antador da escápula Multífido Espinhais do pescoço Íliocostal cervical Multífido Iliocostal do pescoço Interespinhais do pescoço Trapézio Rotadores longos e curtos Reto maior posterior da cabeça PESCOÇO • Origem: – 4a a 7a costelas • Inserção: – Processo transverso C4 a C7 • Ação: – Extensão – Inclinação lateral • Nervo: – Cervical Esplênio da cabeça Semiespinhal da cabeça • Origem: • Origem: – C4 a T6 – C4 A T3 • Inserção: • Inserção: – Occipital • Ação: – Extensão coluna cervical alta – Inclinação lateral ipsilateral • Nervo: – Nervos espinhais C2 a T5 – Occipital e temporal • Ação: – Extensão cervical – Rotação ipsiliateral – Inclinação lateral ipsilateral • Nervo: – Nervos espinhais C2 a C4 8 22/10/2010 Esplênio do pescoço Multífido • Origem: • Origem: – Processos espinhosos – T3 a T5 • Inserção: • Inserção: – Processos transvessos – C1 e C2 • Ação: • Ação: – Extensão cervical – Rotação ipsiliateral – Inclinação lateral ipsilateral • Nervo: – Nervos espinhais C2 a C4 – Estabilização – Rotação contra-lateral – Extensão • Nervo: – Nervo do segmento correspondente Trapézio (parte descendente) Músculos • • • • • • • Trapézio Semiespinhal da cabeça Semiespinhal do pescoço Longuíssimo da cabeça Longuíssimo do pescoço Íliocostal cervical Multífido • Origem: – Osso occipital, ligamento nucal • Inserção: – Terço lateral da clavícula, acrômio • Ação: – Elevação e rotação superior da escápula • Nervo: – Espinhal acessório (XI nervo craniano) – C3, C4 Trapézio (parte transversa) • Origem: – Processo espinhoso de C7 a T3 • Inserção: – Espinha da escápula • Ação: – Retração da escápula • Nervo: – Espinhal acessório (XI nervo craniano) – C3, C4 Trapézio (parte ascendente) • Origem: – Processo espinhoso de vértebras torácicas médias e inferiores • Inserção: – Base da espinha da escápula • Ação: – Depressão e rotação superior da escápula • Nervo: – Espinhal acessório (XI nervo craniano) – C3, C4 9 22/10/2010 Longuíssimo da cabeça • Origem: Longuíssimo do pescoço • Origem: – C3 a T3 – T1 a T4 • Inserção: • Inserção: – Temporal – C2 a C7 • Ação: • Ação: – Extensão cervical – Inclinação lateral – Extensão cervical – Inclinação lateral • Nervo: • Nervo: – C1 a L5 – C1 a L5 Íliocostal torácico Músculos • Origem: – 6 últimas costelas • Inserção: – 6 primeiras costelas • Reto anterior e lateral da cabeça • Longo da cabeça • Longo do pescoço • Esternocleidomastóideo • Escalenos • Ação: – Extensão – Inclinação lateral • Nervo: – C1 a L5 Músculos • Esternocleidomastóideo • Escalenos • Íliocostal cervical Músculos • • • • • Esternocleidomastóideo Semiespinhal da cabeça Esplênio da cabeça Esplênio do pescoço Multífido 10 22/10/2010 Movimentos cervicais Flexão lateral Músculos • • • • • • • Trapézio Semiespinhal da cabeça Semiespinhal do pescoço Longuíssimo da cabeça Longuíssimo do pescoço Íliocostal cervical Multífido Movimentos cervicais Rotação • ADM: – – 70 – 90 graus Queixo quase atinge o plano do ombro – – Maior parte ocorre entre C0-C1-C2 Ocorre com flexão lateral ipsilateral – CABEÇA • Comentários: • Músculos – • • • • • • Esternocleidomastóideo Trapézio Semiespinhal da cabeça Esplênio da cabeça Longuíssimo da cabeça Oblíquo inferior da cabeça • • • • • • • • • • Esplênio do pescoço Multífido Iliocostal do pescoço Longuíssimo do pescoço Semiespinhal do pescoço Intertransversos Escalenos Esternocleidomastóideo Oblíquo inferior da cabeça Rotadores longos e curtos • ADM: • Comentários: • – 20 – 45 graus – – Maior parte ocorre entre C0–C1–C2 Ocorre em conjunto com rotação ipsilateral – CABEÇA Músculos – • • • • • • • • Trapézio Esplênio da cabeça Longuíssimo da cabeça Semiespinhal da cabeça Oblíquo inferior da cabeça Reto lateral da cabeça Longo da cabeça Esternocleidomastóideo • • • • • • • • • • • • Levantador da escápula Esplênio do pescoço Íliocostal do pescoço Longuíssimo do pescoço Semiespinhal do pescoço Multífido Intertransversos Escalenos Esternocleidomastóideo Oblíquo inferior da cabeça Rotadores curtos e longos Longo do pescoço PESCOÇO Caso Clinico Paciente do sexo feminino, 39 anos, secretária, trabalha em media 8 horas por dia. Permanece a maior parte no tempo no computador e atendendo telefone. Sedentária, solteira, nega uso de medicamento ou comorbidades. Anamnese: Dor piora ao longo do dia principalmente quando trabalha muito. Nega parestesia, nega perda de força, relata cefaleia. PESCOÇO Caso Clinico 2 Caso Clinico 3 Paciente do sexo feminino, 39 anos, secretária, trabalha em media 8 horas por dia. Permanece a maior parte no tempo no computador e atendendo telefone. Dor em regiao cervical apos exercicios de musculaçao. Relata que acordou “travada”. Dor referida para ombro e cintura escapular D. Nega perda de força e parestesia em MMSS. Movimento limitado pela dor. • Paciente sexo masculino, 23 anos, estudante, futebol 3 vezes por semana. Acidente automobilistico (seu carro foi batido na traseira). Inicio de dor cervical apos 24 horas do acidente. Piora intensa dos sintomas apos 5 dias. Inicio de parestesia e perda de força em MSD. Nega uso de medicamento ou comorbidades. Anamnese Dor constante, sintomas piores em MSD. Nega cefaleia. 11 22/10/2010 Cervicalgia História • Dor irradiada? • Parestesia? • Posição x dor: – Retração • Flexão cervical alta e extensão cervical baixa – Protrusão de cabeça • Extensão da cervical alta e flexão da cervical baixa História • • • • • • • • • Respira pela boca? Distúrbio visual, tonteiras? Sintomas bilaterais Dor a deglutição? ( Instabilidade C1-C2) Cefaléia? Altera com movimento unilateral? Idade (Hérnia discal, espondilose ) Mecanismo de lesão ( chicote, ...) Restrição de movimentos Observação • Postura – Cabeça – Ombro – Expressão facial – Sentado e de pé Movimentação • Ativa • Passiva – End Feel normal • Alongamento de tecidos para todos movimentos • Resistida 12 22/10/2010 Tratamento • • • • • • • Epidemiologia - Estágios do processo inflamatório Alongamentos musculares Fortalecimento / Estabilização Mobilização Cervical Correção postural Recursos eletrotermoterápicos Massagem 22 a 70% da população vao ter dor um algum momento da vida Prevalência de cervecalgia é de 10 a 20% 30% das pessoas com episodio de dor cervical cronificam 26% apresentaram recorrencia em 1 ano 42% afastaram do trabalho por uma semana 5% apresentam incapacidade 2 maior causa de afastamento do trabalho 25% procuram fisioterapia 73 Cervicalgia • Incidência de cervicalgia na população em geral é cerca de 14,6%. ( Côté at al, 2004) • Mulheres apresentam uma incidência maior 1,67 X 1,08 homens Prognóstico • Melhora 32.7% • Persistência 37.3% • Piora 9.9% • Recorrência 22.8% ( Côté at al, 2004) ( Côté at al, 2004) Fatores prognósticos: Prognóstico • Fatores psicossociais influenciando a melhora do paciente • Fatores psicossociais como cinesiofobia, castastrofização e a longa duração da queixa estão relacionados com a presença de dor ou Desconforto persistentes. (Karels et al, 2007) • Curto prazo: idade acima de 40 anos, presença de dor lombar e dor de cabeça estão associadas a um pior prognóstico. • Longo prazo: idade acima de 40 anos concomitante com dor lombar, longa duração da dor, dor cervical prévia e dor localizada estão associadas a um pior prognóstico. (Hoving et al, 2004) 13 22/10/2010 Fatores prognósticos • Prognóstico ruim: mulheres, baixo nível de escolaridade, dor inicial acentuada, alto índice de somatização e dificuldade no sono. (Kivioja et al, 2005) Mensurando a Avaliação • Registro da evolução do paciente • EVA • Incapacidade (Índice de Incapacidade do pescoço) Irritabilidade • Facilidade com que os sintomas sejam agravados Guia de tratamento • O que provoca a dor? • Quanto os sintomas são exarcerbados ao reproduzirmos a posição mais dolorosa? • Quanto tempo leva para a sintomatologia regredir? Pacientes Irritáveis X Não irritáveis • Irritáveis: - dor em mais de uma direção - Dor limitante e durante todo o movimento • Não irritáveis: - Dor ao final da ADM - Dor não incapacitante Radiculopatia 14 22/10/2010 Coluna cervical Tipos de lesão neural • Conseqüência mecânica e fisiológica – – – – Atrito Compressão Estiramento Doença Exame neurológico subjetivo • Devem ser analisados – Força Muscular • Miótomos – Sensibilidade • Dermátomos – Dor – Reflexos C1-C2: flexão cervical C3: flexão lateral cervical C4: elevação do ET C5: abdução do GU C6: flexão do cotovelo e/ou extensão do punho • C7: extensão do cotovelo e/ou flexão do punho • C8: extensão polegar e/ou desvio ulnar • T1: abdução e/ou adução dos dedos • • • • • Miótomos MMII • 5 segundos no mínimo em isometria 15 22/10/2010 Reflexos • Bicipital C5-C6 • Tríceps C7-C8 Outros testes • Tinel (1915) – Somente para nervos superficiais – 58% de acurácia para STC (Phalen, 1966) Testes de tensão neural do membro superior 16 22/10/2010 ULTT 1 Respostas dos testes de tensão • OMBRO: • Depressão e 110º de abdução • Reprodução dos sintomas • Resistência encontrada • COTOVELO: • Extensão – End feel • ANTEBRAÇO: • Vazio • Espasmo • Alongamento tecido ? • Supinado • PUNHO: • Extensão • Respostas a tensão e após a retirada do teste • Desordens • DEDOS E POLEGAR: • Extensão • CERVICAL: – Irritáveis – Não irritáveis • Flexão lateral contralateral • Nervos mediano, nervo interósseo anterior, C5, C6, C7 ULTT 2 ULTT 3 • OMBRO: – Depressão, 10º de abdução, rotação externa • COTOVELO: – Extensão • ANTEBRAÇO: – Supinado • PUNHO: – Extensão • DEDOS E POLEGAR: – Extensão • CERVICAL: – Flexão lateral contralateral • OMBRO: – Depressão e 10º de abdução, rotação medial • COTOVELO: – Extensão • ANTEBRAÇO: – Pronação • PUNHO: – Flexão e desvio ulnar • DEDOS E POLEGAR: – Flexão • CERVICAL: – Flexão lateral contralateral • Nervo radial • Nervos mediano, nervo musculocutâneo, nervo axilar ULTT 4 Teste da artéria vertebral • OMBRO: – Depressão e 10º a 90º de abdução, rotação externa • COTOVELO: – Flexão • ANTEBRAÇO: – Supinado • PUNHO: – Extensão e desvio radial • DEDOS E POLEGAR: – Extensão • CERVICAL: – Flexão lateral contralateral • Nervos ulnar, C8 e T1 17 22/10/2010 Teste de compressão (Spurling) Teste de distração Estabilização Cervical Introdução • Dá sustentação ao aparato sensorial, distribuindo o peso da cabeça e dos MMSS enquanto mantém a estabilidade mecânica. Introdução • Estabilidade cervical requer um controle complexo devido à grande mobilidade e às múltiplas funções que ela exerce simultaneamente. • Sistema muscular do pescoço está intimamente relacionado com a estabilização da cabeça, dos olhos, do sistema vestibular e da articulação temporomandibular. 18 22/10/2010 Estabilidade Cervical Cervica Estabilidade Cervical Resposta a demandas externas Controle cinemático intrínceco Propriocepção Resposta Coordenada Controle dos Movimentos Dos Olhos Estabilidade Postural É de fundamental o entendimento das mudanças que podem ocorrer no sistema com dor, lesão ou alguma patologia para o desenvolvimento de programas de reabilitação Estabilidade da cabeça Estabilidade Cervical • O sistema ligamentar colabora com 20% da estabilidade mecânica da coluna cercical. (Jull et al 2005) Estabilidade Cervical • Distúrbio de coordenação entre os músculos cervicais profundos, superficiais e escapulares. (Falla et al, 2004) (Jull et al 2008) • 80% músculos ao redor do pescoço. (Panjabi et al 1998) Estabilidade Cervical • Alguns estudos propõem uma divisão funcional na estabilização da coluna. • Músculos superficiais: respostas às forças externas. • Músculos profundos: estabilidade interseguimentar. • Pacientes tem a tendência de retrair a cabeça em substituição à rotação sagital. (Falla et al 2004) Estabilidade Cervical • A atividade eletromiográfica dos flexores profundos é menor em pacientes com dor cervical. (Falla et al 2004)(Jull et al 2008) • Pacientes com dor cervical apresentam maior atividade eletromiográfica dos flexores superficiais (esternocleidomastóideo e escaleno anterior) do que sujeitos assintomáticos. (Jull et al, 2004) (Falla et al 2004) 19 22/10/2010 Eletromiografia Eletromiografia (Jull,2008) (Leary,2005) (Jull et al 2008) Avaliação Cintura Escapular Controle Muscular da Postura Atividade dos músculos escapulares coordenada. Padrão Postural Correto “neutro” Orientação escapular Análise dos Padrões de Movimento Extensão cervical e retorno Manutenção da orientação e da postura escapular. Transferência correta de cargas para o esqueleto axial. Controle Muscular da Postura • Adultos assintomáticos tem a habilidade de reproduzirem a postura neutra da cabeça. (Christensen et al 1999) Padrão da atividade escapular e o controle com o movimento dos braços Testes Musculares Específicos Teste Cranio-cervical Retração e Depressão escapular (Padrão de ativação e sustentação) Controle Muscular da Postura • É evidente uma disfunção no senso posicional em indivíduos com dor cervical. (Armstrong et al, 2008) • Pacientes com dor cervical crônica demonstram reduzida capacidade de manter a postura em neutro. (Jull,2007) 20 22/10/2010 Padrão de Movimento • Movimentos dão uma boa indicação dos músculos usados para o suporte articular e o controle da região cervical e escapular. Padrão de Movimento • Extensão da cabeça o esternocleidomatóideo reduz muito seu momento de força flexor (cerca de 25% do seu valor em neutro). (Vasavada et al 1998) • Dessa forma o controle da extensão da cabeça fica a cargo dos flexores profundos do pescoço Padrões Incorretos Padrões Incorretos • Presença de pobre controle excêntrico pode levar a padrões evidentes: Neutro para extensão • Paciente se recusa a permitir que o centro de gravidade da cabeça se mova posteriormente para atrás dos ombros. • Dominante extensão da coluna cervical sem nenhuma ou mínimo movimento da cabeça posteriormente. Padrões Incorretos Neutro para extensão • • • • • Flexores podem não ser capazes de oferecer um controle adequado. Ponto de extensão que há sobrecarga das estruturas osteoligamentares. Posição desconfortável Retorno a posição inicial Pode descrever perda de controle Padrões Incorretos • • • • Extensão para neutro Coordenação concêntrica dos flexores profundos. Padrão ruim: iniciado com o movimento de flexão do externocleidomatóideo e pelo escaleno anterior. Resultado: flexão da cervical baixa. Ausência da flexão crânio-cervical. 21 22/10/2010 Teste CrânioCrânio-Cervical • Supino e coluna em neutro. • Posicionar o esfigmo abaixo da coluna cervical.(abaixo do occipital) • Inflar até 20mmHg • Orientar como deve ser realizado o movimento • Observar ECM, trapézio superior, esternocleidomastóideo, escalenos... Teste CrânioCrânio-Cervical Teste • Dentes separados da língua e contra o palato. • Movimento do sim até 22mmHg • Evoluir de 2 em 2 mmHg enquanto houver controle. • Limite de 30mmHg. Treinamento dos Flexores Profundos Exercícios de estabilização cervical Padrões Incorretos • Retração pura • Elevação da cabeça • Espasmos e fibrilações • Queda da pressão no esfigmo. • Contração dos músculos superficiais. Treinamento dos Flexores Profundos • Progressão para a posição assentado e de pé. • Treinamento excêntrico e concêntrico dos flexores cervicais. • Progredir com cuidado. Treinamento do extensores profundos • Flexão de cabeça: excêntrico. • Extensão de cabeça até a posição neutra:concêntrico. • Associar com a reeducação escapular. 22 22/10/2010 CoCo-contração do flexores e extensores. extensores Treinamento do extensores profundos • Evitar a extensão cervical excessiva: extensores superficiais (semiespinhal da cabeça). • Facilitada com a rotação. • Auto administrado. • Progredir o exercício realizando pequenas amplitudes de flexão e extensão cervical alta.(semiespinhal do pescoço e multífidos) Evidências • Maior eficiência e menor fadiga do flexores superficiais após treinamento de resistência em pacientes com dor cervical leve.(Jull et al,2006) • Déficit da contração voluntária máxima e reduzida capacidade de sustentar os flexores cranio-cervicais. (Gwendolen,2006) Evidências • Exercícios de reabilitação podem precisar incorporar vários tipos de duração e intensidade. • Pacientes com dor cervical crônica demonstram reduzida capacidade de manter a postura em neutro.(Jull,2007) Evidências • Imediata hipoalgesia local em resposta a exercícios específicos da coluna cervical em pacientes crônicos. (Leary et al,2007) Mobilização Coluna Cervical 23 22/10/2010 Exame Físico Exame Físico • Coluna Cervical Superior (C0-C2 e C3) • Coluna Cervical Média: C3-C5 • Coluna Cervical Inferior: C5-C7 • Achados Comuns Proeminência de C3 - cefaléia Proeminência de C4- dor cervical média Proeminência de C5- dor média/baixa Proeminência de C6- dor escapular Proeminência de C7-dor escapular e supra escapular (Maitland,2007) Movimentos Fisiológicos Ativos • • • • • Extensão Flexão Rotação Retração Protrusão Insuficiência Vertebrobasilar • Contra indicação ao empregos de técnicas de terapia manual. • HP de vertigem?Associa com movimento de cabeça e pescoço? Insuficiência Vertebrobasilar • • • • • Extensão: 10’’ Rotação D:10’’ Rotação E:10” Extensão+Rotação D: 10” Extensão+Rotação E: 10” (Intervalo de 10” entre cada movimento) Insuficiência Vertebrobasilar Observar durante e após o teste: • Parestesia Fascial. • Diplopia. • Visão embaçada. • Náusea. • Vômito. • Instabilidade. • Nistagmo. • Riscos:AVE, morte... 24 22/10/2010 Cuidados Movimentos Acessórios Intervertebrais Passivos • Resposta dolorosa. • Direções variadas. • Procedimentos de avaliação tratamento. • Reprodução dos sintomas • Pressões vertebrais. usados como Contra Indicações • • • • • • • • • • • • • • • Osteoporose Artrite reumatóide Osteomalácea Espondilite anquilosante Espondilolistese Espondilólise Hemofilia Crianças Gestantes Contra Indicações Pacientes idosos Bandeiras vermelhas Pacientes neurológicos Uso prolongado de corticóide Estenose foraminal Distúrbios do colágeno (down, morfen) • • • • • • • • Osteomielite Osteogênese imperfeita Instabilidade (C1-C2) Tumor Fraturas em consolidação Luxações Artrite reumatóide ativa End fell Vazio Evidências Evidências Manipular X Mobilizar (Hurtwits et al 2002) (Hurwitz et al 2002) 25 22/10/2010 Evidências Avaliar a hipomobilidade é importante? • Avaliação do end fell não contribui para alívio imediado após o uso da manipulação cervical. (Haas et al) Evidências • A hipomobilidade diminue com o tratamento, no entanto ela não se correlaciona com a dor e a incapacidade. (Ferreira et al,2004) • Isso sugere que a modulação da dor parece não estar relacionada a restrições de movimentos. (Hass et al, 2003) Evidências Prognóstico Taxa de sucesso em 7 semanas • 68.3% terapia manual. • 50.8% fisioterapia. • 35.9% continued care. • “Para cada 3 pacientes que recebem terapia manual e para cada 7 que recebem fisioterapia,1 paciente a mais ficará completamente recuperado do que se tivesse se submetido ao continuad care” (Hoving et al 2002) (Hoving et al,2002) Evidências Efeito Central X Local • Mobilização C7-T1 induz a mudanças na pressão dolorosa C5-C6 nas articulações zigoapofisárias. • Isso sugere que efeitos biomecânicos e neurofisiológicos podem estar presentes. (Peñas et al, 2008) Evidências Efeito Central X Local • Mobilização cervical leva a uma hipoalgesia. • Forte evidência do sistema nervoso central mediando a resposta ao tratamento com terapia manual. (Schmid et al, 2008) 26 22/10/2010 Evidências Evidências Qual é a implicação desses achados para a minha prática clínica? Terapia manual na dor cervical crônica é eficaz? • O efeito da hipoalgesia se estende ao longo do segmento corporal que recebeu o tratamento. (Schmid et al, 2008) • Há moderada a forte evidência que a dor cervical crônica mostra um melhora clínica importante com a manipulação ou mobilização. (Vernon et al, 2007) Evidências Cefaléia Crônica? Exercícios X Terapia manual • Moderada evidência que a terapia manual tem eficácia similar à amitriptilina no tratamento profilático da dor de cabeça de origem cervicogênica. (Bronfort et al 2001) • Fortes evidências sugerem que estratégias de tratamentos combinados são benéficos para pacientes com dor cervical de origem mecânica. (Gross et al 2002) Evidências Obrigado!!! • Pacientes mais satisfeitos ao receberem mobilização associada a exercícios de fortalecimento do que apenas um tratamento ou outro.(Gross et al 2004) 27
