Formulário de Consulta Comunitária Arca

MINISTÉRIO DO DESENVOLVIMENTO AGRÁRIO
SECRETARIA DE REORDENAMENTO AGRÁRIO
COORDENAÇÃO-GERAL DE AÇÃO CULTURAL
PROGRAMA ARCA DAS LETRAS
RELATÓRIO DE CONSULTA COMUNITÁRIA
1. Identificação:
Território: ____________________________________________________________________
Município: __________________________________________________________________
Estado:_____________________________________________________________________
Comunidade rural:____________________________________________________________
Data de preenchimento deste formulário: _____ / ____/____
Tipo:
(
(
) agricultura familiar
) Projeto de Crédito Fundiário
(
) PA INCRA
(
(
) assentamento estadual
) remanescentes de quilombo
Nº de famílias: ___________
(
( ) indígena
) fundo de pasto
(
) ribeirinha
Nº de habitantes: ___________
2. Aspectos educacionais, culturais e econômicos.
2.1. Educacional:
Nº de escolas na comunidade: ____________
Nível escolar da comunidade:
(
(
(
) educação infantil
) ensino fundamental de 1º ao 5º ano
) ensino fundamental de 6º ao 9º ano
Há alunos que estudam em outro local?
(
(
(
) sim
) ensino médio
) alfabetização de adultos
(
) não
Níveis: ( ) ensino médio ( ) ensino superior - quais cursos?
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2.2. Econômico:
Que tipos de produção são mais frequentes? (o que a comunidade cultiva)
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2.3. Cultural:
A comunidade produz música, artesanato,
artísticas/culturais? Que tipo de atividades?
dança,
teatro
ou
outras
atividades
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3. Sobre a biblioteca
Tipo de livros que a comunidade gostaria de ter na biblioteca (assuntos ou títulos):
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____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
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Quem vai receber a biblioteca em casa e tornar-se Agente de Leitura?
Nome:_______________________________________________________________________
Data de nascimento:____________________
Cor/raça: ( ) Preto ( ) Pardo ( ) Indígena ( ) Amarelo ( ) Branco
Profissão:_____________________________
Endereço para recebimento de livros:
Município_______________________ Estado ____________________CEP_______________
Telefone (próprio ou p/ recado): DDD ( ) __________________________________________
E-mail (próprio ou p/ recado) _____________________________________________________
Se já adquiriu linha de financiamento do PNCF? ( ) Sim
( ) Não
Se há interesse em adquirir?
( ) Sim
( ) Não
Se há participação em alguma associação beneficiada pelo PNCF? ( ) Sim ( ) Não
Outras pessoas gostariam de participar do projeto ajudando o Agente de Leitura? Em caso
afirmativo, formar a Comissão de Agentes que irá apoiar o Agente no incentivo à leitura.
Nomes:
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4. Outras informações que considere importantes:
Local, data..............................................................
Responsável pelo preenchimento....................................................................
Instituição ...........................................................................................................
Telefone e e-mail para contato............................................................................
Enviar o formulário para Arca das Letras para o e-mail: [email protected]
Fone: (61) 2020-0557 / 2020-0558 / 2020-0565/ 2020-0566