Formulário para tratamento à distância

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Formulário para tratamento à distância
Preencha corretamente o formulário em anexo principalmente o Endereço
e o CEP para caso necessitarmos enviar o tratamento via Correios.
No campo "Nome Completo" coloque o nome do paciente , no campo "Tipo
de Problema" coloque o problema do paciente e no campo "Descrição do
Problema" descreva os detalhes do problema.
Todos os campos do formulario são de preenchimento obrigatorio.
Pode copiar estes elementos no e-mail do site ou completar este
formulario :
-----------------------------------------------------------------------------Nome Completo do paciente:
Idade do paciente:
Endereço:
Bairro:
Cidade:
Estado:
CEP:
Telefone (com DDD):
Email:
Tipo de Problema do paciente:
Descrição do Problema do paciente: