termo de participação - DSR

CURSO DE TECNOLOGIA ESPACIAL NA EDUCAÇÃO
FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO
Realização: XVIII Simpósio Brasileiro de Sensoriamento Remoto
Organização: Instituto Nacional de Pesquisas Espaciais (INPE)
Apoio: Prefeitura de Santos, Polo Municipal de Apoio Presencial da Universidade Aberta do
Brasil - Polo Santos e Agência Espacial Brasileira (AEB)
Local: Auditório da Seduc Santos
Período: 01 e 02/06/2017 (8 às 17:30 horas).
NOME COMPLETO:
E-mail:
Telefone celular (com DDD):
Telefone fixo (com DDD):
Cidade (onde reside):
Assine sua ocupação:
( ) Professor de Ensino Fundamental I
( ) Professor de Ensino Fundamental II
( ) Professor de Educação de Jovens e Adultos
( ) Professor de Educação Infantil
( ) Equipe Técnica
( ) Estudante (Licenciatura/Pedagogia)
( ) Outro:
Caso seja docente, escreva qual sua disciplina/ atuação principal *
( ) Polivalente (Educação Infantil/ Fundamental I)
( ) Língua Portuguesa
( ) Matemática
( ) História
( ) Geografia
( ) Ciências
( ) Biologia
( ) Química
( ) Física
( ) Filosofia
( ) Sociologia
( ) Química
( ) Informática
( ) Outro:
Nome completo da escola onde atua (municipal/estadual/particular):
É funcionário da Prefeitura Municipal de Santos? *
( ) Sim
( ) Não
Se funcionário da Prefeitura Municipal de Santos informe seu registro:
Local de trabalho (caso não atue em Escola):
Cidade (onde trabalha) *
Curso de Graduação (somente para o estudante):
TERMO DE PARTICIPAÇÃO
Após preenchimento do Formulário de Inscrição encaminhar para o e-mail:
[email protected].
O preenchimento desta inscrição NÃO garante a sua vaga no curso. Será confirmada a
participação via e-mail.