Infecções hospitalares nas Unidades de Terapia Intensiva em um
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PESQUISAS / RESEARCH / INVESTIGACIÓN Infecções hospitalares nas Unidades de Terapia Intensiva em um hospital público Hospital infections in Intensive Care Units in a public hospital Infecciones hospitalarias en Unidades de Cuidados Intensivos un hospital público Marcelo de Moura Carvalho Enfermeiro. Mestre em Enfermagem pela UFPI. Enfermeiro da Estratégia Saúde da Família da Fundação Municipal de Saúde de Teresina-PI. Docente da Faculdade CET e AESPI.Teresina, Piauí. e-mail: [email protected]. Maria Eliete Batista Moura Pós-Doutora pela Universidade Aberta de Lisboa – Portugal. Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da UFRJ. Docente do Programa de Mestrado em Saúde da Família da Faculdade NOVAFAPI. Professora do Programa de Mestrado em Enfermagem e da Graduação em Enfermagem da UFPI. e-mail: mestradosaudedafamilia@novafapi. com.br Maria do Rosário Conceição Moura Nunes Farmacêutica. Doutora pela UFMG. Docente da UFPI e NOVAFAPI. Teresina, Piauí. Telma Maria Evangelista de Araújo Doutora em Enfermagem. Docente da Universidade Federal do Piauí e Faculdade de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí - NOVAFAPI. Teresina, Piauí, Brasil. e-mail: [email protected] Claudete Ferreira de Sousa Monteiro Doutora em Enfermagem. Docente da Universidade Federal do Piauí e Faculdade de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí - NOVAFAPI. Grupo de Estudos sobre Enfermagem, Violência e Saúde Mental. Teresina, Piauí, Brasil. email: cmonteiro@ novafapi.com.br. Lorena Rocha Batista de Carvalho Enfermeira. Especialista em Urgência e Emergência pela IBPEX. Plantonista no HPM. Teresina, Piauí. Submissão: 15/08/2011 Aprovação: 04/09/2011 42 RESUMO Este estudo têm como objetivo investigar as infecções hospitalares das Unidades de Terapia Intensiva (UTI´s) em um hospital público de referência para alta complexidade do Estado do Piauí. Trata-se de um levantamento epidemiológico, de corte transversal, realizado em duas unidades de terapia intensiva. A população foi constituída por 441 pacientes internados no período de janeiro a junho de 2011. A amostra foi constituída por 76 pacientes que desenvolveram 106 episódios de infecção. Quanto à causa da internação, 26,3% dos pacientes foram internados por politraumatismos e traumatismo crânio encefálico e 21,6% por clipagem de aneurisma. A taxa de infecção hospitalar nas duas unidades de terapia intensiva foi de 24%. Quanto à topografia, 59,4% dos pacientes apresentaram infecções respiratórias e 23,6% urinárias. Quanto aos procedimentos invasivos, 100% dos pacientes receberam sondagem vesical e 85,5% sondagem nasogástrica. A taxa de mortalidade foi de 17,1% nas duas unidades. Desta forma, percebe-se que a prevalência de infecção hospitalar continua sendo um problema relacionado à assistência aos pacientes das unidades de terapia intensiva. Assim, é necessário que as instituições prestadoras de serviços de saúde adotem as recomendações do Programa Nacional de Prevenção e Controle das Infecções Hospitalares. Descritores: Infecção hospitalar. Microbiologia. Unidade de Terapia Intensiva. ABSTRACT This study aim to investigate the nosocomial infection of intensive care units (ICUs) in a public hospital of reference for high complexity of Piauí. This is an epidemiological cross-sectional study, conducted in two intensive care units. The study population consisted of 441 patients hospitalized between January to June 2011. The sample consisted of 76 patients who developed 106 episodes of infection. As to the cause of hospitalization, 26.3% of patients were hospitalized for multiple trauma and traumatic brain injury and 21.6% for aneurysm clipping. The rate of nosocomial infection in two intensive care units was 24%. In terms of topography, 59.4% of patients had respiratory infections and urinary 23.6%. As for invasive procedures, patients received 100% of the vesical and nasogastric probing 85.5%. The mortality rate was 17.1% in both units. Thus, it is clear that the prevalence of nosocomial infection remains a problem related to patient care of intensive care units. Thus, it is necessary that the institutions providing health services to adopt the recommendations of the National Program for Prevention and Control of Hospital Infections. Descriptors: Nosocomial infection. Microbiology. Intensive Care Unit. RESUMEN Este objetivo del estudio para investigar la infección nosocomial de las unidades de cuidados intensivos (UCI) en un hospital público de referencia para la alta complejidad de Piauí. Se trata de un estudio epidemiológico transversal, realizado en dos unidades de cuidados intensivos. La población de estudio consistió de 441 pacientes hospitalizados entre enero y junio de 2011. La muestra consistió en 76 pacientes que desarrollaron 106 episodios de infección. En cuanto a la causa de la hospitalización, el 26,3% de los pacientes fueron hospitalizados con lesiones múltiples y lesiones Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.4, p.42-48, Out-Nov-Dez. 2011. Infecções hospitalares nas Unidades de Terapia Intensiva em um hospital público cerebrales traumáticas y el 21,6% para el clipaje de aneurismas. La tasa de infección nosocomial en dos unidades de cuidados intensivos fue de 24%. En cuanto a la topografía, el 59,4% de los pacientes tenían infecciones respiratorias y urinarias 23,6%. En cuanto a los procedimientos invasivos, los pacientes recibieron 100% de la vesical y nasogástrica sondeo 85,5%. La tasa de mortalidad fue de 17,1% en ambas unidades. Por lo tanto, es evidente que la prevalencia de infecciones nosocomiales sigue siendo un problema relacionado con la atención al paciente de las unidades de cuidados intensivos. Por lo tanto, es necesario que las instituciones que prestan servicios de salud a adoptar las recomendaciones del Programa Nacional de Prevención y Control de Infecciones Hospitalarias. Descriptores: Infección hospitalaria. Microbiologia. Unidad de Cuidado Intensivo. 1 INTRODUÇÃO A infecção hospitalar (IH) surgiu com o advento do próprio hospital, tornando-se, atualmente, um grande problema de saúde pública mundial, com consequências negativas, tanto para o paciente, como para as instituições de saúde, aumentando a morbidade e a mortalidade entre os pacientes e elevando os custos hospitalares, em grande parte devido à utilização de procedimentos cada vez mais sofisticados, a patogenicidade dos microorganismos e uso inadvertido de antimicrobianos resultando no aparecimento da resistência microbiana a estes medicamentos. No Brasil, a infecção hospitalar é definida pela Portaria nº 2.616 /1998 do Ministério da Saúde como “a infecção adquirida após a admissão do paciente na unidade hospitalar e que se manifesta durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionado com a internação ou procedimentos hospitalares”. Esta Portaria mantém a obrigatoriedade da existência de um programa de controle de infecção hospitalar em todos os hospitais do país (BRASIL, 1998). Existem milhares de espécies de microorganismos encontrados no corpo humano, podendo ser inócuas ou patogênicas. Esses microorganismos ganharam mais importância, atualmente, não só pela capacidade de causar doenças, como também, pela sua capacidade de mutação e recombinação genética responsável pelo fenômeno da resistência aos antimicrobianos, encontradas principalmente em locais propícios ao uso constante de medicamentos, capaz de colocar em xeque o desenvolvimento da moderna antibióticoterapia, sendo imprescindível, portanto, conhecê-las para ajudar a tomar decisões quanto ao diagnóstico e ao tratamento adequado, contribuindo para diminuir os índices de morbidade e a mortalidade (SCHAECHTER, et al. 2009). As complicações das infecções hospitalares são decorrentes do desequilíbrio entre os mecanismos de defesa anti-infeccioso do organismo relacionado a uma doença de base e da agressão terapêutica ou diagnóstica e aos patógenos oportunistas que constituem a microbiota residente ou transitória do hospedeiro, portanto todas as complicações locais ou sistêmicas, anatômica ou funcional do organismo humano são potencialmente facilitadoras do surgimento do processo infeccioso (SILVA, et al. 2011). O Centers for Disease Control and Prevention (2010), órgão americano responsável pela prevenção e controle da infecção hospitalar deste país, informou, recentemente, que nos hospitais americanos as infecções hospitalares representam cerca de 1,7 milhões de infecções, sendo que 99.000 mortes são associadas à IH, a cada ano, e 1 em cada 20 (5%) paRevista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.4, p.42-48, Out-Nov-Dez. 2011. cientes internados nos hospitais dos Estados Unidos adquire IH, gerando gastos que chegam, aproximadamente, entre 26 a 33 bilhões de dólares com cuidados médicos. No Brasil, a magnitude do problema das infecções relacionadas a atenção à saúde não é completamente conhecida, mas em um estudo realizado em 99 hospitais (apesar de ter sido realizado em 1995, continua sendo o mais representativo nacionalmente), revelou uma prevalência de infecção hospitalar de 15,5%, o que corresponde a mais de duas vezes o preconizado pelo Ministério da Saúde, que é de 6%. Além disso, as instituições de saúde pública possuem taxa de prevalência de IH de 18,4%, que se explica, em parte, porque os hospitais públicos normalmente atendem casos de maior complexidade enquanto que os privados são responsáveis por casos mais seletivos e de menor complexidade (PRADE, et al. 1995). No Piauí, esta realidade não é diferente, pois um levantamento realizado no ano de 2006, no Hospital Getúlio Vargas (HGV), referência no atendimento de alta complexidade, que funciona desde a década de 1940 e possui Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), apresentou uma taxa de prevalência de IH de 31,1%, muito acima dos padrões de tolerância preconizado pelo Ministério da Saúde, e que não está distante dos outros cinco hospitais de referência deste Estado com uma prevalência de IH média de 27,9% (MOURA, et al. 2007). Nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI’s), concentram-se pacientes clínicos ou cirúrgicos mais graves, necessitando de monitorização e suporte contínuos de suas funções vitais, constituindo-se em lugares propícios para o desenvolvimento de IH, pois estes pacientes são submetidos a procedimentos invasivos, sejam eles para fins terapêuticos ou diagnósticos, além do tempo de permanência deste paciente, uma vez que é um local de atendimento à saúde de alta complexidade, atuando de forma decisiva quando há instabilidade de órgãos e sistemas funcionais com risco de morte (MARTINS, 2006). Nessa perspectiva, este trabalho tem como objetivo investigar as infecções hospitalares das Unidades de Terapia Intensiva (UTI´s) em um hospital público de referência para alta complexidade do Estado do Piauí. 2 METODOLOGIA Trata-se de um levantamento epidemiológico, de corte transversal, descritivo, realizado nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI’s) de um hospital de referência para alta complexidade para o estado do Piauí. O Levantamento epidemiológico é uma pesquisa de campo feita em uma determinada área para identificar os problemas de saúde de uma população de um determinado local, sendo que através deste estudo é possível propor um plano de intervenção adequado e eficaz diretamente voltado para resolver os problemas diagnosticados no levantamento epidemiológico realizado (MEDRONHO, 2008). Para Marcone e Lakatos (2010), através de um estudo transversal é possível detectar “causa” e “efeito” simultaneamente e através da análise dos dados identificar os grupos de interesse, os “expostos” e os “não-expostos”, os “doentes” e os “sadios”, de modo a investigar a associação entre exposição e doença. Esta associação, por sua vez, é feita como no risco relativo, porém denomina-se razão de prevalência (relação entre a prevalência entre expostos e entre não-expostos), podendo ser feito o cálculo também pelo odds ratio. O estudo foi realizado nas duas Unidades de Terapia Intensiva do Hospital Getúlio Vargas (HGV), denominadas de UTI-1 e UTI-2 sendo que as UTI’s possuem um total de 15 leitos, divididos em UTI-1 com 8 (oito) 43 Carvalho, M. M.; et al. leitos e UTI-2 com 7 (sete) leitos, e possuem uma média de internação de 73,5 (setenta e três e meio) pacientes por mês. Na sua maioria, internam pacientes com problemas neurológicos e em pós-operatório de grandes cirurgias, sendo que 1 leito de cada unidade é destinado para pacientes em isolamento. O Hospital Getúlio Vargas (HGV), localizado na cidade de Teresina, capital do estado do Piauí, foi escolhido por se tratar de em hospital público, geral, de grande porte, de ensino e referência para a alta complexidade para o estado do Piauí, atendendo pacientes procedentes de todo o estado como também pacientes dos estados vizinhos como Maranhão, Tocantins, Pará e Ceará. O Hospital Getúlio Vargas oferece serviços de atendimento em diversas especialidades, tanto ambulatorial como hospitalar, e dispõe de 427 (quatrocentos e vinte e sete) leitos, distribuídos em 04 (serviços) e 11 clínicas especializadas, como também, uma Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) com membros consultores e executores que realizam busca ativa de casos de infecção hospitalar. A população do estudo foi constituída de 441 (quatrocentos e quarenta e um) pacientes que foram internados nas UTI’s 1 e 2 do HGV. A amostragem foi constituída por 76 (setenta e seis) pacientes que desenvolveram infecção hospitalar, conforme critérios estabelecidos pelo Ministério da Saúde, segundo a Portaria nº 2616/98, e um total de 106 episódios de infecção de infecção hospitalar. Foram considerados como critérios de inclusos os pacientes internados nas UTI’s e que apresentaram sinais sugestivos de infecção hospitalar com resultado positivo de cultura, sendo acompanhados desde a admissão até a alta desta unidade, por meio da visita do pesquisador realizada diariamente para avaliar os resultados positivos de cultura e teste de sensibilidade antimicrobiana e outras informações contidas no prontuário. Os casos que não tiveram resultados de cultura positiva foram excluídos. Os dados foram coletados diariamente de prontuários dos pacientes com diagnóstico de infecção hospitalar no período de seis meses, de janeiro a junho de 2011 nas UTI’s, pelo próprio pesquisador. A identificação do microorganismo foi realizada através da cultura representativa da respectiva topografia da infecção, previamente solicitada pelo profissional médico das UTI’s realizado pelo laboratório de microbiologia conveniado ao hospital, já que este serviço é terceirizado. O restante dos dados, como a identificação do serviço, número do prontuário, doença subjacente, topografia da IH, foram coletados do prontuário sem a necessidade de aguardar o resultado dos exames laboratoriais. O diagnóstico microbiológico que é realizado pelo exame de cultura depende do crescimento dos microrganismos nos meios de cultura e da identificação por meio de provas bioquímicas. A representatividade da amostra clínica em relação ao processo infeccioso em investigação depende das condições de coleta e transporte e da compreensão da fisiopatologia das infecções (BRASIL, 2004). Para realização da coleta de dados, o instrumento utilizado foi um formulário estruturado que de acordo com Marcone e Lakatos (2010) é um instrumento essencial para a investigação, destinado à coleta de dados, resultantes da observação ou interrogatório, onde o preenchimento é feito pelo próprio autor obedecendo a um roteiro previamente elaborado. Os dados foram digitados no programa Excel 2010 e analisados com a utilização do aplicativo Statistical Package for the Social Sciences (SPSS), versão 18.0. De posse dos dados, foram realizadas análises para observar a normalidade da distribuição das variáveis numéricas do estudo pelo teste de 44 Kolmogorov-Smirnov. Com a comprovação da normalidade das variáveis, aplicou-se o teste t de student para observar a diferença entre os achados na UTI 1 e UTI2. Para auxiliar na organização estatística dos dados, os resultados das análises foram expostos em tabelas e gráficos e a discussão foi feita com base na literatura produzida sobre o tema. Mesmo se tratando de coleta de dados realizada diretamente do prontuário do paciente, foi elaborado um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) como exigência do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UFPI e do referido Hospital, que foi assinado pelos familiares dos pacientes sobre a participação dos mesmos na pesquisa. O projeto de pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) da UFPI, em 23 de novembro de 2010, processo nº 0327.0.045.00010, mediante a autorização da Direção do referido Hospital para coleta de dados sendo garantida a confidencialidade, a privacidade, a proteção da imagem, a não estigmatização e a não utilização de informações em prejuízo das pessoas, conforme os princípios norteadores dispostos na Resolução nº 196/1996 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 1996). 3 RESULTADOS Os resultados do estudo foram apresentados quanto: a distribuição dos pacientes internados com resultado de cultura positivo segundo a causa da internação nas UTI 1 e UTI 2; as taxas de infecção hospitalar nas UTI 1 e UTI 2; a distribuição de episódios de infecção segundo a topografia nas UTI 1 e UTI 2; os principais microorganismos causadores de infecção hospitalar nas UTI 1 e UTI 2 e a taxa de letalidade nas UTI I e UTI II. As Unidades de Terapia Intensiva (UTI), pela sua própria característica de atendimento de pacientes graves, tendo como objetivos prover um suporte de vida para estes pacientes que em sua maioria apresenta falência de órgão e sistemas monitorização continua e invasiva para diagnóstico e tratamento, somando-se, também, realização de cirurgias complexas, uso de drogas imunossupressoras, uso de antimicrobianos de amplo espectro e a realização de procedimentos invasivos, tornam-se local mais propício para o desenvolvimento de infecção no ambiente hospitalar (COUTO et al. 2009). Tabela 1: Distribuição dos pacientes internados com resultado de cultura positivo segundo a causa da internação nas UTI 1 e UTI 2. Teresina-PI, 2011. n % TCE/ Politraumatismo20 26,3 Clipagem de aneurisma 16 21,6 Insuficiência respiratória 12 15,8 Ressecção de Tumor cerebral 11 14,5 IAM/ ICC 07 9,2 Neuropatia- Guillam Barre/ epilepsia 05 6,6 Distúrbios intestinais03 3,9 Insuficiência renal01 1,3 Intoxixação medicamentosa 01 1,3 Total 76 100 Fonte: Prontuários dos pacientes internados nas UTI’s do HGV. Conforme a tabela 1, o principal diagnóstico médico encontrado no estudo foi traumatismo crânio encefálico (TCE)/ politraumatismo com n=20 (26,3%), seguida de clipagem de aneurisma com n=16(21,6%), logo depois, ressecção de tumor cerebral n= 11(14,5%) e neuropatia de Guilham Barre e epilepsia n= 05 (6,6%) que foram somadas devido alteração específica do sistema nervoso central, sendo que juntos representam 52 casos (69,0%), o que demonstra a importância das patologias que afetam o sistema nervoso. Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.4, p.42-48, Out-Nov-Dez. 2011. Infecções hospitalares nas Unidades de Terapia Intensiva em um hospital público O diagnóstico médico de insuficiência respiratória (tabela 1) foi encontrado como causa de internação em 12 pacientes (15,8%), que demandam de um suporte ventilatório mecânico, dessa forma o paciente fica mais exposto à penetração de microorganismo no trato respiratório inferior. Os problemas cardíacos, infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca congestiva representaram n=07 (9,2%), sendo apenas o quinto diagnóstico médico mais frequente em pacientes com infecção hospitalar nas UTI’s em estudo, provavelmente, devido estas UTI’s não serem referência no atendimento desse tipo de patologia. As taxas de infecção hospitalar nas UTI’s em estudo, conforme tabela 2 abaixo, foram 64,1% e 18,9% respectivamente nas UTI’s 1 e 2, sendo que a UTI 1 obteve 59 resultados de culturas positiva, enquanto que a UTI 2 teve 47 culturas positivas. Tabela 2: Taxa infecção hospitalar nas UTI 1 e UTI 2. Teresina, 2011. Mês x= 9,8 P JANEIRO 32 FEVEREIRO29 MARÇO 29 ABRIL 30 MAIO 36 JUNHO 36 TOTAL 192 SETOR UTI 1 ±= 4,2 n % 15 46,9 8 27,6 13 44,8 12 40,0 4 11,1 7 19,4 59 64,1 TOTAL UTI 2 x= 7,8 ±= 3,3 P n % P n 43 11 25,6 75 26 46 5 10,9 75 13 47 6 12,8 76 19 48 4 8,3 78 16 34 12 35,3 70 16 31 9 29,0 67 16 249 47 18,9 441 106 % 34,7 17,3 25,0 20,5 22,8 23,9 24,0 Legenda : P= número de pacientes internados; n= número culturas positivas e % = Taxa de IH. Fonte: Secretaria das UTI’s do HGV. A taxa geral de Infecção hospital nas duas UTI’s ( tabela 2), nos primeiros seis meses do ano de 2011, foi de 24,0%, com 106 resultados de cultura positivo, sendo que a maior taxa de IH foi no mês de janeiro 34,7%, com 26 resultados de cultura positivos, seguido pelo mês de março com uma taxa de IH 25,0%, com 19 resultados de cultura positivos e, no mês de fevereiro, ocorreu a menor taxa de IH 17,3%, com 13 resultados de cultura positivos. Na UTI 1, o mês de maio obteve a maior taxa de infecção com 12 culturas positivas e uma taxa de infecção hospitalar de 35,3%, seguido pelo mês de junho, com 9 culturas positivas e uma taxa de infecção hospitalar de 29,0 %, o mês de janeiro apresentou 11 culturas positivas e em taxa de IH de 25,6%, sendo que no mês abril obteve-se a menor taxa com 04 culturas positivas e uma taxa de IH de 8,3% (tabela 2). Na UTI 2, o mês de maio foi o que mais contribuiu com esta taxa de infecção, com 12 culturas positivas e uma taxa de infecção hospitalar de 35,3%, seguido pelo mês de junho, com 9 culturas e uma taxa de IH de 29,0%. O mês de janeiro apresentou 11 culturas e uma taxa de 25,6%, tendo o mês de abril à menor taxa com 04 culturas positivas e uma taxa de IH de 8,3% (tabela 2). Tabela 3: Distribuição de episódios de infecção segundo a topografia nas UTI 1 e UTI 2. Teresina-PI, 2011. Topografia Respiratória Urinaria Sanguinea Ferida operatória Liquido cefalorraquidiano Inserção da ponta de cateter TOTAL Setor UTI 1 UTI 2 n % n % 39 66,1 24 51,1 14 23,7 11 23,4 03 5,1 05 10,7 01 1,7 03 6,4 02 3,4 02 4,2 - - 02 4,2 59 55,7 47 44,3 TOTAL n 63 25 08 04 04 02 106 Fonte: Prontuários dos pacientes internados nas UTI’s do HGV. Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.4, p.42-48, Out-Nov-Dez. 2011. % 59,4 23,6 7,5 3,8 3,8 1,9 100 Observando a tabela 3 que descreve a distribuição topográfica das infecções hospitalares, a principal topografia das infecções hospitalares nas UTI’s em estudo são a respiratória 63 casos (59,4%), sendo a urinária a segunda em freqüência respondendo com 25 casos (23,6%), a sanguinea com 8 casos (7,5%), ferido operatória e líquido cefaloraquidiano ambas com 4 casos (3,8%) e em menor magnitude a ponta de cateter com 2 casos (1,9%). Tabela 4: Principais microorganismo causadores de infecção hospitalar nas UTI 1 e UTI 2. Teresina-PI, 2011. Microorganismo Pseudomonas sp. Pseudomonas aeruginosa Klebsiella sp. Staphylococcus aureus Escherechia coli Outros Bacilos Gram negativo não fermentador Proteus mirabilis Alcaligenes sp. TOTAL Setor UTI 1 UTI 2 n % n 07 11,7 09 16 27,1 12 18 30,6 08 08 13,6 10 06 10,2 05 % 19,1 25,5 17,0 21,4 10,6 n 16 28 26 18 11 % 15,1 26,4 24,5 16,9 10,5 03 01 - 59 4,3 - 2,1 44,3 05 01 01 106 4,8 0,9 0,9 100 5,1 1,7 - 55,7 02 - 01 47 TOTAL Fonte: Prontuários dos pacientes internados nas UTI’s do HGV Os microorganismos mais frequentes nos episódios de infecção hospitalar nas UTI’s, conforme a tabela 4, foi em maior frequência a Pseudomonas aeruginosa, com 28 episódios (26,4%), seguida da Klebisiela sp., com 26 episódios (24,5%), logo após o Staphylococcus aureus, com 18 episódios (16,9%), em menor frequência aparece a Pseudomonas sp., com 16 e episódios (15,1%), a bactéria Escherechia coli representou 11 episódios (10,5%); por último, apareceram o outros bacilos Gram negativo não fermentador, Proteus mirabilis e Alcaligenes sp., respectivamente com 3 (4,8%);1(0,9%) e 1(0,9%) episódios. Sendo que o microorganismo Proteus mirabilis somente foi encontrado na UTI 1 e o Alcaligenes sp. foi encontrado somente na UTI 2. Tabela 5: Taxa de letalidade nas UTI I e UTI II. Teresina-PI, 2011. Mês UTI 1 TOTAL P 43 n 09 SETOR UTI 2 % P n % P 20,9 33 04 12,1 76 TOTAL n 13 % 17,1 Fonte: Prontuários dos pacientes internados nas UTI’s do HGV. A taxa de mortalidade descrita na tabela 5 aponta para uma taxa de 20,93% na UTI 1, enquanto que na UTI 2 foi de 12,12% . Perfazendo um total de 13 óbitos relacionados com infecção hospitalar com uma taxa de 17,1%. 4 DISCUSSÃO As infecções hospitalares não só elevam as taxas de morbimortalidade, como também, ampliam o tempo de permanência dos pacientes nos hospitais, com o consequente aumento do custo do tratamento e uma maior utilização dos leitos hospitalares. Devido ao alto nível de tecnologia empregado nas UTI, temos como consequência o prolongamento da sobrevida do paciente, mesmo os que se encontram em situações adversas. No entanto, contamos com o ônus do risco de IH. Nesse contexto, a UTI constitui um importante foco de atenção relacionada às práticas assistenciais por representar, em média de 20 a 30% de todas as infecções notificadas no âmbito hospitalar (PATRÍCIO, 2008). 45 Carvalho, M. M.; et al. A distribuição das patologias de base dos pacientes das UTI (tabela 2) em estudo foi mais frequente para traumatismo crânio encefálico (TCE)/ politraumatismo, com 20 casos (26,3%). Conforme Couto et al. (2009), os pacientes politraumatizados apresentam um estado hipermetabólico, o que gera uma deficiência nutricional que acarreta numa redução da função imunológica, além do traumatismo em si que gera a necessidade de colocação de drenos cirúrgicos, soroterapia, sondagem vesical e endotraqueal que facilitam a invasão microbiológica O diagnóstico médico de insuficiência respiratória (tabela 2) foi encontrado como causa de internação em 12 pacientes (15,8%), que demandam de um suporte ventilatório mecânico, expondo, dessa forma, o paciente à penetração de microorganismo no trato respiratório inferior. Nos dados encontrados por Patrício (2008), a Pneumonia foi à doença de base predominante, com 150 casos (21,0%) dos pacientes em estudo. Os problemas cardíacos, infarto agudo do miocárdio e insuficiência cardíaca congestiva, representaram 7 casos (9,2%) (tabela 2), sendo apenas o quinto diagnóstico médico mais frequente em pacientes com infecção hospitalar nas UTI’s em estudo, provavelmente, devido estas UTI’s não serem referência no atendimento desse tipo de patologia. Dados divergentes foram encontrados por Patrício (2008) em que a hipertensão arterial sistêmica com 112 casos (15,7%) e acidente vascular cerebral com 79 casos (11%), foram, respectivamente, a segunda e terceira patologia de base mais frequente nos pacientes internados nas UTI. Em pacientes críticos como os internados na UTI existe uma série de associações de fatores propícios para o surgimento de IH, dentre esses se destaca a gravidade dos pacientes, ou seja, apresentam instabilidade de um ou mais dos seus sistemas orgânicos. Esses pacientes possuem risco iminente de vida ou são portadores de doenças de base severas, que os fazem viver frequentemente à custa de medidas adicionais de suporte, muitas das quais com a quebra de barreiras de defesa orgânica, proveniente de cateteres, entre outros (LIMA et al. 2007). As taxas de infecção hospitalar nas UTI’s em estudo foram, ao final dos seis primeiros meses do ano de 2011, no total de 64,1% e 18,9 %, respectivamente, nas UTI’s 1 e 2 (Tabela 4). Essas taxas foram mais altas na UTI 1 nos meses de janeiro 46,9% e março 44,8% e na UTI 2 estas taxas foram mais altas nos meses de maio 35,3% e junho com 29%. Acima da taxa máxima de tolerância preconizado pela Organização Mundial de Saúde que é de 2% para o hospital como um todo e de 9 a 20 % nas UTI. Já o Ministério da Saúde preconiza taxas menos que 6 % de IH para todo o hospital (PATRÍCIO, 2008). No estudo realizado nas UTI’s do mesmo hospital em estudo, Moura et al. (2007) encontraram, no ano de 2006, uma taxa de IH, de 60,8%, sendo que a UTI-1 responsável pelo maior taxa de infecção, com uma taxa de 64%, enquanto a UTI-2 teve uma taxa de 57,6%, que demonstra que na UTI 1 essa taxa continua praticamente a mesma. Já na UTI 2 houve uma queda significativa de 68,5%, em comparação com as taxas deste estudo, apesar das normas e rotinas destas unidades serem as mesmas existe uma disparidade entre essas taxas, que evidencia que a realidade vivenciada por aquela instituição de saúde e a necessidade de medidas objetivas para o enfrentamento desta temática. Patrício (2008) descreve que em três anos de estudo em duas instituições foram encontradas as taxas de IH de 37% ao ano no Hospital César Cals e de 52% no Hospital Geral de Fortaleza (HGF). No entanto, no HGF alguns dados de internamento na UTI foram perdidos durante o ano de 2006. Quando se analisa as topografias mais frequentes no episódio de 46 infecção hospitalar, observa-se que neste estudo a respiratória representa 63 casos (59,4%), sendo a urinária a segunda em freqüência, respondendo com 25 casos (23,6%), e a sanguinea com 8 casos (7,5) (tabela 6). Carvalho (2004) descreve nas UTI’s do presente estudo que as infecções hospitalares respiratórias foram as mais frequentes no período de agosto a dezembro de 2003, registrando-se um percentual de 72,1% dos casos de infecção respiratórias notificadas comparadas com os outros casos de Infecção hospitalar para os quais se obteve um percentual de 27,95 Moura et al. (2007), ao realizarem um levantamento das principais topografias das infecções hospitalares nas duas UTI em estudo hospital, no ano de 2006, constataram que a topografia respiratória foi a mais freqüente, com 237 casos (60,1%), seguida pela topografia sistêmica ou sanguínea, com 70 casos, logo após aparece a urinária como a terceira topografia mais freqüente, com 64 casos (16,2%). Demonstrando que a topografia respiratória (tabela 6) continua sendo importante para o aparecimento da infecção hospitalar. Em estudo realizado por Silva et al.(2011), a infecção do trato respiratório inferior é a mais importante causa de morbimortalidade nas unidades de terapia intensiva, sendo também as que possuem o maior número de casos. Esta afirmativa está de acordo com os achados dessa pesquisa que colocam a infecção do trato respiratório como a mais frequente, tendo mais do dobro de casos em relação à infecção do trato urinário De acordo com Ferreira e Lara (2010), entre as infecções hospitalares, a pneumonia hospitalar é uma das mais importantes causas de óbito, sendo que estudos multicêntricos realizados na Europa apontaram para a mesma realidade, como também, nos Estados Unidos, onde as taxas de mortalidade chegam a 60%. Para Couto et al. (2009), este tipo de infecção ocorre por aspiração repetida de pequenos volumes de secreções das vias aéreas superiores, broncoaspiração de conteúdo gástrico, disseminação hematogênica de um foco à distância ou contaminação devida a instrumentalização respiratória. As infecções hospitalares do trato urinário são pouco valorizadas quanto ao potencial de complicação para o paciente, pois podem desencadear abscessos renais e perinefréticos, uretrite, epididimite, infecções de glândula periuretral e bacterimia, aumentando, dessa forma, a morbidade, tempo de internação e os custos hospitalares (COUTO et al. 2009). Neste estudo, verificou-se, de acordo com a tabela 7, que Pseudomonas aeruginosa com 28 episódios (26,4%) foi o microorganismo mais frequente nos episódios de IH, seguida da Klebisiela sp., com 26 episódios (24,5%), logo após o Staphylococcus aureus, com 18 episódios (16,9%), em menor frequência aparece a Pseudomonas sp., com 16 e episódios (15,1%). Moura et al. (2007) encontraram nas UTI do presente estudo no ano de 2006, que a Pseudomonas aeruginosa foi o microorganismo que mais vezes apareceu no estudo com 94 episódios, perfazendo 23,9% dos casos. O Staphylococcus aureus apresentou uma frequência de 67 episódios, o que representou 17,1% dos casos, sendo que os outros bacilos gran-fermentadores (BGN) apareceram em 76 episódios com uma porcentagem de 19,4%. Demonstrando que a Pseudomonas aeruginosa continua sendo o microorganismo mais presente no episódio de infecção hospitalar, como também o Staphylococcus aureus continua sendo o terceiro patógeno mais importante em números absolutos. E o aparecimento da Klebsilla sp., com o segundo microorganismo mais presente no episódio de infecção. Conforme Jawetz, Melnick e Adelberg (2009), a Pseudomonas Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.4, p.42-48, Out-Nov-Dez. 2011. Infecções hospitalares nas Unidades de Terapia Intensiva em um hospital público aeruginosa coloniza nos seres humanos e se constitui no principal patógeno do grupo das bactérias gram-negativas, provocando infecções em pacientes com deficiência nas suas defesas antimicrobianas, constituindo-se num importante patógeno hospitalar. Estes microorganismos desencadeiam no paciente febre, choque, oligúria, leucocitose e leucopenia, coagulação intravascular disseminada e síndrome da angústia respiratória no adulto. A Pseudomonas aeruginosa só é patogênica quando introduzida em áreas desprovidas de defesas normais, ou seja, quando as mucosas e a pele são rompidas por lesão tecidual direta, utilização de cateteres intravenosos ou urinários ou quando ocorre a neutropenia (JAWETZ, MELNICK E ADELBERG, 2009). De acordo com Ferreira e Lara (2010), existem relatos de estudos realizados no Brasil e em outros países que a Pseudomonas aeruginosa está apresentando um aumento de resistência aos antimicrobianos mais utilizados em seu tratamento, destacando-se aos antimicrobianos de maior espectro de ação como os carbapenêmicos e as cefalosporinas antipseudomonas, que são as principais opções terapêuticas utilizadas atualmente. O gênero das Klebsiella são bactérias caracterizadas pela alta virulência in vivo, sendo que a pneumonia causada por este microorganismo tem sua gênese, na grande maioria das vezes, devido à incapacidade de eliminação de secreções do trato respiratório inferior, envolvendo a destruição de espaços aveolares, a formação de cavidades e a produção de muco sanguinolento, que pode provocar, também, infecções em feridas, tecidos moles e trato urinário (MURRAY; ROSENTHAL; PFALLER, 2006). Os cocos gram-positivos representados pelos Staphylococcus aureus estão presentes na pele e nas mucosas dos seres humanos, sendo um patógeno importante para os seres humanos por causarem um amplo espectro de doenças que ameaçam a vida, incluindo doenças da pele, tecidos moles, ossos e trato urinário, além de infecções oportunistas (MURRAY; ROSENTHAL; PFALLER, 2006). Para Fuchs e Wannermacher (2010), o desafio atual consiste no desenvolvimento de formas para superar a resistência bacteriana, seja por surgimento de novos antimicrobianos, seja pelo uso racional das opções terapêuticas vigentes, mediante corretas indicações, seleção de medicamentos e adequação da prescrição quanto à administração dos mesmos, com obediência aos princípios farmacocinéticos dos antimicrobianos. Oliveira et al. (2009) relatam uma taxa de mortalidade institucional de 46,6% em estudo realizado nas UTI’s de um hospital universitário de Mato Grosso do sul, não havendo uma diferença estatisticamente significativa (p = 0,73) na distribuição de óbito entre os pacientes que adquiriram e os que não adquiriram infecção hospitalar. Revista Interdisciplinar NOVAFAPI, Teresina. v.4, n.4, p.42-48, Out-Nov-Dez. 2011. O desfecho satisfatório na luta constante contra microorganismo patógenos e sua infinita capacidade de adquirir resistência aos antimicrobianos depende, entre outras coisas, do surgimento de novos fármacos, sensibilização dos profissionais de saúde e, principalmente, pelo uso racional desses medicamentos e prescrição criteriosa pelos profissionais responsáveis. 5 CONCLUSÃO O estudo demonstrou como as infecções hospitalares se apresentam nas UTI estudadas, onde se constatou que os pacientes com este agravo possuem a faixa etária predominante adulta com idade entre 41 e 59 n=26(34,2%), do sexo masculino, 43 (56%) em sua maioria, e são do interior do estado 41(53,9%). O traumatismo crânio encefálico/ politraumatismo foi o diagnóstico de doença de base mais frequente, com 20 pacientes, o que representou 26,3% dos casos. Os microorganismos causadores de infecção hospitalar desta instituição de saúde foram a Klebsiela sp., com 18 casos (30,6%), o microorganismo mais frequente na UTI 1 e a Pseudomonas Aeruginosa, com 12 casos (25,5%), a mais frequente na UTI 2. Como pode ser observado também, que a Pseudomonas sp. possui uma resistência para o antimicrobiano cefepime de 31,3%, fato preocupante por ser um medicamento de escolha, no limitado arsenal, contra microorganismos causadores de infecção hospitalar. A taxa geral de Infecção hospital nas duas UTI’s, nos primeiros seis meses do ano de 2011, foi de n=76 (17,2%), tendo os meses de Março uma taxa n=19 (25%), seguido do mês de Janeiro n=18 (24%) e no mês de Abril a menor taxa, com n=09 (11,53%). Como também, a taxa de mortalidade descrita com 20,93% na UTI 1, enquanto que, na UTI 2 foi de 12,12% . Portanto, deve-se investir no processo de educação permanente dos profissionais que prestam serviço neste hospital como elemento principal para o desenvolvimento de práticas de prevenção e controle de infecção hospitalar para uma assistência mais segura e qualifidade para os pacientes. A Comissão de Controle de Infecção Hospitalar CCIH deve implementar um sistema informatizado para o adequado monitoramento e avaliação dos casos de infecção hospitalar, facilitando a divulgação das informações, bem como reavaliar como é realizado o diagnóstico microbiológico na detecção das infecções hospitalares para se conhecer o verdadeiro perfil de sensibilidade dos microorganismos e realizar a padronização dos antimicrobianos utilizados pelos profissionais médicos, principalmente no ambiente hospitalar. 47 Carvalho, M. M.; et al. REFERÊNCIAS BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de Microbiologia Clínica para o Controle de Infecção em Serviços de Saúde. Brasilia: Ministério da Saúde, 2004. _______. Portaria Nº 2.616, de 12 de maio de 1998. Diário Oficial da União, Expede na forma de anexos diretriz e normas para a prevenção e controle das infecções hospitalares, Brasília, 13 mar. 1998. _______. Resolução 196/96. 10 de outubro de 1996. Conselho Nacional de Saúde. Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Brasília, 10 out. 1996. CARVALHO, M.M. et al. Perfil microbiológico das perfil microbiológico das infecções hospitalares respiratórias nas unidades de terapia intensiva de um hospital de referência. 2004. Relatório final (TCC). Universidade Federal do Piauí, Teresina, 2004. CENTERS FOR DISEASE CONTROL AND PREVENTION (CDC). Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings. Disponível em <http://www.cdc.gov/ncidod/dhqp/ar.html.> Acesso em: 01 jun. 2010. COUTO, R. C. et al. Infecção Hospitalar e outras complicações não infecciosas da doença.4. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan.2009. FERREIRA, H; LARA, E. R. 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