A Relação entre Transtornos de Humor e Funções Executivas (PDF

A RELAÇÃO ENTRE TRANSTORNOS DE HUMOR E FUNÇÕES EXECUTIVAS
Bernadete Negrelli1
[email protected]
Kelly Stelle Afonso2
[email protected]
Leandro Kruszielski 3
RESUMO
A depressão é um estado psicopatológico que está presente nos transtornos de
humor, sendo que algumas pesquisas recentes apontam alterações no córtex préfrontal em pacientes com a doença. O presente estudo levantou alguns dados
quantitativos, através de testes, que apoiam a ideia de que a depressão pode alterar
as funções executivas dos pacientes. Os resultados obtidos demonstram diferenças
significativas entre o resultado do grupo clínico e do grupo controle.
Palavras-chave: Transtornos de Humor. Funções executivas. Depressão.
ABSTRACT
Depression is a psychopathological condition that is present in mood disorders, and
some recent studies show changes in the prefrontal cortex in patients with the
disease. This study raised some quantitative data that support the idea that
depression can alter the executive functions of patients. The results show significant
differences between the results of the clinical group and the control group.
Word keys: Mood Disorders. Executive functions. depression
1
Bernadete Negrelli - Graduada em Psicologia pela Faculdade Dom Bosco (2013).
2
Kelly Stelle Afonso - Graduada em Psicologia pela Faculdade Dom Bosco (2013).
3
Leandro Kruszielski - Mestre em Educação pela Universidade Federal do Paraná (2005).
Graduado em Psicologia pela Universidade Federal do Paraná (2002), Professor da Faculdade Dom
Bosco.
2
1. INTRODUÇÃO
Grande parte dos transtornos de humor refere-se à depressão e ao transtorno
bipolar em indivíduos de diferentes faixas etárias. Os estados de ânimo associados a
essas patologias apresentam-se visíveis e a presença de pacientes com
diagnósticos de depressão nos consultórios de psicologia e psiquiatria é rotina.
Entretanto, apesar dos sintomas serem claros, o tratamento nem sempre é fácil. Por
isso, muitos neuropsicólogos e cientistas da área se dedicam a estudar quais
alterações cerebrais estão envolvidas em estados bipolares e depressivos.
Conforme o DSM IV (Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações
Mentais), a depressão é uma doença que apresenta sintomas específicos, tais como
perda de interesses por coisas que antes eram prazerosas, irritabilidade,
sentimentos de desvalia, importância exagerada em acontecimentos banais, fadiga,
queixas de dores, tristeza, ruminação obsessiva, propensão ao choro, fobia,
ansiedade, sentimento de culpa, alteração do sono, perda de apetite.
A depressão é o distúrbio psiquiátrico mais conhecido e com prevalência
significativa de quase 10% da população conforme apontam Kolb e Whishaw (2001).
Essa patologia não só se relaciona com o componente genético mas também com
anomalias nos circuitos neurais que controlam a produção da emoção que, por sua
vez, se está relaciona à amígdala e ao córtex orbital frontal.
Peres e Nasello (2005) comentam que a neuroimagem é um método
de investigação que colabora sensivelmente para a relação entre
Psicologia e a Neurociência. Segundo os autores, os estudos com
neuroimagem apontam para possível reciprocidade neural envolvidas na
psicoterapia
psicoterápicas
e
seus
resultados,
tiveram
o
pois
potencial
revelam
de
que
modificar
as
abordagens
circuitos
neurais
disfuncionais associados aos transtornos estudados.
A Psicoterapia então influenciaria a normalização neurofisiológica
com o respectivo desenvolvimento do equilíbrio psicológico do paciente.
Constataram que, de fato, as alterações ocorridas no nível mental, por
intermédio da Psicoterapia, são acompanhadas por mudanças do fluxo
sanguíneo encefálico e normalização das dinâmicas neurais dos pacientes.
3
A importância de alterações frontais em quadros depressivos é ressaltada por
vários autores como Rozenthal; Laks e Engelhardt (2004). Consideram as alterações
clínicas relacionadas à atenção, psicomotricidade, capacidade executiva e de
tomada de decisão encontradas em quadros típicos. As áreas frontais e estriatal
também têm como importante função a modulação das estruturas límbicas e do
tronco encefálico, que estão fisiologicamente envolvidas na mediação do
comportamento emocional; sendo assim, disfunções nesses circuitos devem
participar na patogênese dos sintomas depressivos. Apontam que através das
neuroimagens é possível verificar qual região frontal do cérebro apresenta
alterações em pacientes com casos clínicos de depressão e transtorno bipolar.
Lima (2004) comenta que mudanças morfológicas cerebrais ocorrem
na depressão maior prolongada. A diminuição do volume do hipocampo na
depressão é considerada em virtude do papel vital que esta estrutura tem
no aprendizado, na memória e na regulação neuroendócrina. Uma atrofia
de aproximadamente 20% do volume do hipocampo é demonstrada após
o controle do volume cerebral total ou do volume do lobo temporal e da
amígdala. A atrofia aumenta nas depressões duradouras e persiste por
décadas após sua resolução. Um dos mecanismos prováveis é que a
depressão
induza
à
regressão
de
processos
dendríticos;
outra
possibilidade é a perda de neurônios do hipocampo na depressão
prolongada.
Rosental, Laks e Engelhardt (2004) citam Andreassen (1997) que já
apresentava estudos anatômicos e de neuroimagem funcional que apontavam
alterações nas áreas frontais em pacientes deprimidos (idosos, jovens, bipolares).
Relataram alterações anatômicas do córtex orbital bilateral em pacientes deprimidos
com o uso de ressonância magnética (RM) cerebral, destacando que além da
diminuição do fluxo sanguíneo, há comprometimento do metabolismo no córtex préfrontal em depressões uni e bipolares.
Os mesmos autores também citam Soares (2000) que realizou estudos com
tomografia por emissão de pósitrons (PET scan) que mostram semelhanças entre
paciente uni e bipolares, sugerindo um núcleo comum ligado ao componente
emocional. Haveria uma diminuição do metabolismo no córtex pré frontal, ao longo
4
da linha média, a qual estaria relacionada a uma alteração anatômica desta região,
com a redução do seu tamanho. Essa anormalidade anatômica tem um caráter
persistente, o aspecto metabólico, ao contrario seria flutuante de acordo com o
estado clínico e com o tratamento com anti-depressivos.
Soares e Sassi (2001) adaptaram um modelo neuroanatômico de regulação
do humor, que podem estar envolvidos nos transtornos afetivos, abrangendo
conexões entre o córtex pré-frontal, o tálamo, o complexo amigdala-hipocampo, os
gânglios da base e, possivelmente o cerebelo. Acreditam que, a partir desse modelo,
seja possível testar novas hipóteses quanto às bases anatômicas dos transtornos
afetivos.
Soares e Sassi (2001) citam também estudos de Drevets et al. onde pacientes
unipolares e bipolares apresentam diminuição volumétrica no córtex pré-frontal em
uma sub região correspondente à área de Brodmann 24, em contraste com estudos
anteriores que consideravam o córtex pré-frontal como uma região única. Entre os
autores destacam-se Alexandre, Luis e Gamito (2000) que, genericamente, relatam
ter observado uma consistente diminuição da ativação do lobo frontal em doentes
bipolares na execução de várias tarefas.
Com o mesmo enfoque estão Capovilla, Assef e Cozza (2007) ao explicar que
ultimamente houve uma evolução no entendimento sobre as funções exercidas pelo
córtex pré-frontal. Citam alguns autores que evidenciam um novo olhar sobre o
córtex. Dizem que por muito tempo houve uma tendência dos neurocientistas em
considerar o córtex pré-frontal com tendo uma função única. Destacam, entretanto,
que estudos recentes têm demonstrado a necessidade de subdividi-lo e que tais
subdivisões funcionais estariam relacionadas a diferentes regiões anatômicas.
Acrescentam que o córtex pré-frontal lateral e o córtex cingulado anterior estão
envolvidos nas tarefas cognitivas, sendo que as funções executivas estão entre os
aspectos mais complexos da cognição, e o córtex pré-frontal ventromedial, se
relaciona com as emoções. Ambas as regiões desempenham funções de inibição e
controle, porém as áreas laterais são ativadas quando a decisão envolve estímulos
cognitivos e as áreas ventromediais são ativadas quando a decisão baseia-se em
informações afetivas.
5
Rocca e Lafer (2006) enfatizam que um número expressivo de pesquisadores
se dedicam a encontrar e identificar as alterações neuropsicológicas nos episódios
depressivos e o resultado de suas pesquisas mostraram que a memória e a
atividade psicomotora apresentaram grande sensibilidade as alterações de humor.
Acrescentam ainda que alguns estudos realizados fudemonstraram que pacientes
com transtorno bipolar e transtorno depressivo apresentam diferentes respostas na
avaliação envolvendo controle inibitório e atenção dividida. Constataram que na
depressão o problema estaria na atenção dividida enquanto que no quadro de mania
tornou-se difícil manter atenção e inibir respostas inapropriadas havendo, também
mais erros e omissões. Esses achados apontaram para um possível envolvimento
do córtex pré-frontal ventromedial na mediação do humor.
Hamdan
e
Pereira
(2009)
abordam
a
relevância
da
avaliação
neuropsicológica para identificar pessoas com riscos aumentados de desenvolver
doenças neurais e no auxilio do diagnostico clinico, bem como no acompanhamento
do tratamento farmacológico.
Argumentam, entretanto, que há preocupação na
elaboração e aplicação dos testes no sentido de torná-los válidos, pois as pessoas
com comprometimento nas funções executivas, frequentemente não demonstram
rebaixamento de medidas de quociente intelectual (QI). Nessa situação, os
instrumentos utilizados para a avaliação são as entrevistas, observações e os testes
psicológicos.
Saboya, Saraiva, Palmini, Lima e Coutinho (2007) ressaltam a importância da
integridade das funções executivas para realizar tarefas diárias e no convívio social,
sendo fundamental para adaptação do individuo. Acrescentam que quando existem
falhas nas funções executivas há comprometimentos da atenção sustentada,
problemas de planejamento, dificuldades de alternar de uma tarefa para outra,
distração, entre outros.
Ávila e Bottino (2006) mostram que, na maioria das vezes, a depressão em
idosos vem acompanhada por déficits cognitivos, o que os levou a crer que há uma
forte associação entre estas condições. Confirmam que a depressão está
claramente associada a déficits cognitivos e funcionais, mesmo em pacientes com
sintomas depressivos menos graves. Criticam o fato da avaliação da memória em
pacientes deprimidos ser supervalorizada deixando-se de lado a investigação sobre
6
a atenção, as funções executivas e velocidade de processamento das informações.
Destacam que pacientes com depressão maior parecem apresentar mais
dificuldades em tarefas complexas que demandam envolvimento do córtex préfrontal, como tarefas de atenção e intenção, enquanto processos mais automáticos
parecem não estar comprometidos. Acrescentam que esses pacientes podem ter
comprometidas habilidades como psicomotricidade, memória não verbal e verbal,
aprendizagem, compreensão de leitura e funções executivas. Os autores
apresentam a diferença entre pacientes deprimidos e pacientes com demência.
Enquanto os pacientes deprimidos costumam lembrar-se dos primeiros e últimos
itens de uma lista de palavras em teste de memória e melhoram com a repetição, os
pacientes com demência somente se lembram dos últimos itens e não melhoram
com a repetição e apresentam dificuldades em todos os tipos de testes de memória.
Assim, chegaram à conclusão que os pacientes deprimidos têm dificuldades
em testes de memória mais complexos porque isso demanda um esforço maior, mas
não apresentam dificuldades em tarefas de memorização mais automáticas.
Ao presente trabalho interessa pesquisar, sobretudo, se a depressão causa
dificuldades para memorizar, concentrar-se ou tomar decisões, que são atributos da
região pré-frontal cerebral. Por isso, uma das principais motivações que levam
pesquisadores a se aprofundar em estudos sobre alterações cerebrais, que tenham
como causa os transtornos de humor, deve-se ao fato de que tais alterações
possivelmente afetam o funcionamento normal das atividades cognitivas do
paciente.
Assim sendo, o paciente que exerce atividades que trazem riscos para si ou
para outrem, caso haja algum descuido devido ao seu estado psicopatológico,
necessita avaliação criteriosa e embasada a fim de se saber se pode ou não
continuar em tal função.
Desta forma, a questão que se propõe é saber se há déficits importantes na
atenção e memória no indivíduo com transtorno de humor comparados com
indivíduos sem transtorno. O presente trabalho pretende verificar se indivíduos com
transtornos de humor são capazes de exercer atividades que exigem atenção e
memória sem causar danos à sociedade, seja executando trabalhos de
7
responsabilidade onde possa haver riscos à segurança pública ou tarefas que
coloquem em risco sua integridade física.
Outra contribuição que o presente designa-se é o de colaborar com mais
informações referentes ao comprometimento da região pré-frontal em pacientes com
transtorno de humor. Justifica-se porque ainda há muito que pesquisar para avançar
nos estudos, sem esgotar o entendimento sobre o assunto.
2. MÉTODO
A amostra da pesquisa foi constituída por 50 indivíduos, de ambos os
gêneros, com idade entre 19 e 60 anos, divididos em dois grupos: um grupo
composto de indivíduos sem a presença de transtorno psiquiátrico (grupo controle) e
um grupo de indivíduos com a presença de transtorno de humor (grupo clínico).
Coletou-se o grupo clínico no Hospital Nossa Senhora da Luz em Curitiba/PR e
sujeitos escolhidos por conveniência com transtorno de humor. Determinou-se
posteriormente, o grupo controle considerando a média de idade, escolaridade e
gênero do grupo clínico.
As amostras foram coletadas individualmente em uma sala com mínimos
estímulos distrativos possíveis e antes de começar o teste foi feito um rapport, com
intuito de explicar o objetivo da pesquisa e garantir o anonimato, preparando o
examinando para que o teste fosse realizado com tranquilidade. Os participantes
foram submetidos aos instrumentos psicológicos, na seguinte ordem: Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido, Figura de Rey, teste de atenção concentrada
(AC) e subteste Dígitos do WAIS-III. A coleta de dados teve a duração média de 30
minutos.
3. ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
As idades dos 50 participantes variaram de 19 a 60 anos, com média de 38
anos para todos os participantes, com 11 anos de desvio padrão. Destes 50, 19
pessoas possuem o ensino fundamental, correspondendo a 38% dos participantes;
23, com o ensino médio, 46%, e 8 pessoas com nível superior, com 16% do total de
participantes.
8
A Tabela 1 apresenta as diferenças entre grupo clinico e grupo controle
levando em conta a média, desvio padrão e significância estatística (valor p) para
cada teste realizado.
TABELA 1 – Comparação entre grupo clínico e grupo controle em relação média, desvio-padrão e
valor p
TESTE
GRUPO
MÉDIA
DESVIO PADRÃO
FIGURA DE REY CÓPIA
CLÍNICO
25,64
10,71
Valor p
0, 004
CONTROLE
FIGURA
DE
33,28
3,01
11,36
6,92
CONTROLE
19,32
5,65
CLÍNICO
7,48
2,00
CONTROLE
7,76
5,65
CLÍNICO
3,98
1,81
CONTROLE
5,00
1,26
CLÍNICO
54,76
23,78
CONTROLE
84,68
21,83
CLÍNICO
4,36
5,72
CONTROLE
2,28
2,56
CLÍNICO
22,72
15,81
CONTROLE
7,92
6,36
CLÍNICO
31,04
23,71
CONTROLE
74,48
19,18
REY CLÍNICO
MEMÓRIA
DÍGITOS-DIRETA
< 0, 001
0, 759
DÍGITOS-INVERSA
0, 043
AC ACERTOS
< 0, 001
AC ERROS
0, 130
AC OMISSÕES
< 0, 001
AC TOTAL
< 0, 001
Fonte: Elaboração das autoras.
Para a análise estatística utilizou-se o teste não-paramétrico de comparação
de médias U de Mann-Whitney com um nível de significância de 5%.
9
No teste Figura de Rey, durante a cópia, encontraram-se diferenças
significativas entre o grupo controle e experimental (U = 2134,24; p = 0,004). O
mesmo ocorreu durante a reprodução de memória (U = 2134,24; p < 0,001).
Assim sendo, percebe-se que o grupo clínico apresentou maior dificuldade em
copiar a Figura Complexa de Rey em relação ao grupo controle. Este fato sugere
que o grupo com depressão provavelmente possua um déficit na elaboração de
tarefas que exigem planejamento, atenção concentrada e percepção dos detalhes.
Pois, para a execução da cópia da Figura Complexa de Rey é necessário discriminar
os detalhes e a superposição das formas geométricas com o mínimo de habilidade
para imitar com proporções a figura modelo.
Também, como demonstrado através dos resultados e análises dos testes, o
grupo com depressão também teve um desempenho inferior ao de controle na tarefa
de desenhar a Figura de Rey de memória. Deste modo, pode-se inferir que a
depressão de certa forma, se relaciona como o mau desempenho na memória de
curto prazo.
Esse resultado corrobora a teoria de Rocca e Lafer (2006), quando enfatizam
que um número expressivo de pesquisadores dedica-se a encontrar e identificar as
alterações neuropsicológicas nos episódios depressivos. O resultado de suas
pesquisas mostra que a memória e a atividade psicomotora apresentaram grande
sensibilidade às alterações de humor.
No teste Dígitos Ordem Direta não se encontrou diferença significativa entre o
grupo controle e o experimental (p = 0,759).
Assim, como não houve diferença significativa entre os dois grupos no teste
“Dígitos Ordem Direta”, deduz-se que a depressão não compromete a capacidade
de armazenamento nos pessoas com depressão porque o teste avalia a capacidade
de armazenamento de informações.
A explicação para o resultado do teste “Dígitos Ordem Direta” encontra-se nos
estudos de Hamdan e Pereira (2009), quando apontam a relevância da avaliação
neuropsicológica para identificar pessoas com riscos aumentados de desenvolver
doenças neurais e no auxilio do diagnostico clinico, bem como no acompanhamento
do tratamento farmacológico.
Destacam, entretanto, que há preocupação na
10
elaboração e aplicação dos testes no sentido de torná-los válidos, pois as pessoas
com comprometimento nas funções executivas, frequentemente não demonstram
rebaixamento de medidas de quociente intelectual (QI). Neste caso, empregam-se
como instrumentos de avaliação as entrevistas, as observações e os testes
psicológicos. Também, os autores Ávila e Bottino (2006) apresentam a diferença
entre pacientes deprimidos e pacientes com demência. Enquanto os pacientes
deprimidos costumam lembrar-se dos primeiros e últimos itens de uma lista de
palavras em teste de memória e melhoram com a repetição, os pacientes com
demência somente se lembram dos últimos itens e não melhoram com a repetição e
apresentam dificuldades em todos os tipos de testes de memória.
O mesmo não aconteceu no teste Dígitos Ordem Inversa, por haver diferença
significativa (p = 0,043).
A explicação deste resultado provavelmente está em Ávila e Bottino (2006)
quando afirmam que pacientes com depressão normalmente tem comprometimento
em habilidades como psicomotricidade, memória não verbal e verbal, aprendizagem,
compreensão de leitura e funções executivas. Pois, o teste “Dígitos Ordem Inversa”
está associada à avaliação da capacidade de memória de trabalho verbal.
No teste de Atenção Concentrada, apenas não houve diferença significativa
no número de erros (p = 0,130), pelo motivo de se observar diferenças significativas
entre os dois grupos (p < 0,001), no número de acertos, nas omissões e no resultado
total.
No teste AC, o grupo clínico teve menos acertos que o grupo controle, com
uma diferença significativa, o que indica provável comprometimento da atenção
visual nos pacientes.
Os resultados dos testes de “Atenção Concentrada” se tornam mais
significativos quando Saboya, Saraiva, Palmini, Lima e Coutinho (2007) ressaltam a
importância da integridade das funções executivas para realizar tarefas diárias e no
convívio social, o que é fundamental para adaptação do individuo. Acrescentam que
quando existem falhas nas funções executivas há comprometimentos da atenção
sustentada, problemas de planejamento, dificuldades de alternar de uma tarefa para
outra, distração, entre outros. Portanto, sugere-se que a depressão está associada a
uma perda cognitiva capaz de comprometer as funções executivas e, por
consequência, a capacidade do indivíduo de realizar tarefas que exijam atenção.
11
A tabela 2 descreve a quantidade de participantes de cada grupo que
planejaram ou executaram de forma não planejada a elaboração da tarefa no teste
Figura de Rey.
Tabela 2: Resultado referente ao tipo das cópias do teste Figura de Rey.
FIGURA DE REY
Grupo
Cópia Planejada
Cópia não planejada
Clínico
17
7
Controle
25
0
Total
42
7
Fonte: Elaboração das autoras.
Conforme a Tabela 02, no grupo controle, todos os participantes realizaram
de forma planejada a tarefa de cópia do teste Figura de Rey. No entanto, dos 25
participantes do grupo clinico, 17 planejaram a tarefa e 7 fizeram sem qualquer
planejamento anterior e 1 participante negou-se a realizar a tarefa. (p=0,004).
Portanto, as cópias da Figura Complexa de Rey foram planejadas melhor pelo
grupo controle do que pelo grupo clínico. Esta constatação demonstra que as
pessoas com depressão podem apresentar dificuldades para fazer um planejamento
em suas tarefas. Assim sendo, como o planejamento é função da região pré-frontal
do cérebro e é uma função executiva, infere-se que há um comprometimento desta
área nos pacientes com transtorno de humor.
Este resultado corrobora a afirmação de autores como Rozenthal; Laks e
Engelhardt (2004), que, segundo eles, a depressão altera a capacidade de decisão
do paciente o que normalmente compromete o planejamento no momento do teste.
De acordo com o comparativo entre resultados obtidos e o embasamento na
fundamentação teórica apresentada, pode-se destacar uma inter-relação entre as
estrutura na área pré-frontal cerebral e as manifestações depressivas.
Os estudos feitos a partir de observações obtidas nas neuroimagens
confirmam que o sistema límbico e o lobo pré-frontal estão em constante
comunicação. Além disso, há observação de redução de volume em estruturas do
sistema límbico. Desta forma, sugere-se que as influências diretas que um exerce
sobre o outro tem papel importante na compreensão na forma como as emoções
12
podem afetar o funcionamento cognitivo. Isso corrobora com a hipótese e com os
resultados dos testes aplicados de que a depressão conduz a um déficit que
compromete a execução de trabalhos que exigem concentração, memória e
atenção.
5. CONSIDERAÇÕES FINAIS
A pesquisa demonstrou que os pacientes com transtorno de humor
apresentaram um rendimento significativamente menor nos testes psicológicos em
relação aos do grupo controle. Os resultados apresentados forneceram informações
importantes a respeito do comprometimento da região pré-frontal nos pacientes com
transtorno de humor, pois sugerem que há um déficit nas funções executivas, uma
vez que a região pré-frontal é responsável pela memória de trabalho, atenção
concentrada, planejamento, entre outras.
Os testes foram ferramentas importantes que possibilitaram uma forma de
medir o comprometimento dessas funções em pacientes com casos clínicos de
transtorno de humor. No entanto, diferentes variáveis subjetivas podem ter
interferido nos resultados dos testes. Citam-se, por exemplo, os diferentes estágios
de depressão dos pacientes avaliados, condição de humor no momento do teste e
utilização de medicamentos. Contudo, isso não depõe contra e não desmerece o
resultado apresentado, pois os índices para cálculos estatísticos já preveem
variáveis ambientais. Além disso, os resultados dos testes somente forneceram um
elemento a mais para corroborar as várias pesquisas na área.
Portanto, a presente pesquisa contribuiu para corroborar com a teoria dos
autores que afirmam haver déficits nas funções executivas em pessoas com
depressão e transtorno bipolar. Assim, deduz-se que a capacidade de trabalho fica
comprometida nesses pacientes. Esse fato provavelmente acarreta riscos para si
mesmo ou para outrem, dependendo do tipo de trabalho e grau de responsabilidade
que exercem nas atividades laborais.
Os resultados apresentados são preliminares e servem de base para
próximas pesquisas e estudos a respeito dos efeitos dos transtornos de humor nas
atividades cerebrais. Contudo, pode-se recorrer a novos métodos e outros testes
que acrescentem dados que confirmem ou não esse primeiro estudo.
13
REFERÊNCIAS
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Doença
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