Kit inicial: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio Como fazer Uma iniciativa nacional liderada pelo IHI, a Campanha “5 Milhões de Vidas” visa melhorar a qualidade da assistência à saúde nos EUA através da prevenção da ocorrência de 5 milhões de incidentes entre Dezembro de 2006 e Dezembro de 2008. Os guias “Como fazer” desta Campanha são desenhados para partilhar as melhores práticas em áreas relevantes para as instituições participantes. Para mais informações e materiais adicionais, acesse www.ihi.org/IHI/Programs/Campaign Este guia é dedicado à memória de. David R. Calkins,, MPP ( 27 de Maio de 1948 – 7 de Abril de 2006) –Médico, professor, colega e amigo – fundamental para o desenvolvimento da base científica desta Campanha, David dedicou-se a garantir o embasamento clínico de seu trabalho, além de personificar o espírito de otimismo e aprendizado da campanha. Seu comprometimento incansável e inestimáveis contribuições serão fonte de eterna inspiração para todos nós. Copyright © 2008 Institute for Healthcare Improvement Todos os direitos reservados. Cópias destes materiais são autorizadas somente para fins educacionais, não lucrativos, contanto que não haja alteração do conteúdo, e que o crédito pela autoria seja dado ao IHI. É vedada a reprodução destes materiais para fins comerciais ou lucrativos, bem como sua re-publicação sob quaisquer circunstâncias, sem autorização por escrito do Institute for Healthcare Improvement Como citar este material: 5 Million Lives Campaign. Getting Started Kit: Improved Care for Acute Myocardial Infarction How-to Guide. Cambridge, MA: Institute for Healthcare Improvement; 2008. (Available at www.ihi.org) 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio O Institute for Healthcare Improvement (IHI) é uma organização sem fins lucrativos que visa melhorar a assistência à saúde em todo o mundo. O IHI ajuda a acelerar mudanças cultivando e colocando em práticas idéias promissoras de melhoria na assistência aos pacientes. Milhares de prestadores de serviços de saúde participam do trabalho inovador do IHI. Patrocinadores da Campanha A Campanha “5 Milhões de Vidas” tornou-se possível através da liderança e generoso apoio dos planos de saúde America’s Blue Cross e Blue Shield . O IHI também agradece aos seguintes patrocinadores: Cardinal Health Foundation, Blue Shield of California Foundation, Rx Foundation, Aetna Foundation, Baxter International, Inc., The Colorado Trust, e Abbott Point of Care A presente iniciativa baseia-se no trabalho iniciado pela “ 100,000 Lives Campaign” patrocinada pela Blue Cross Blue Shield of Massachusetts, Cardinal Health Foundation, Rx Foundation, Gordon and Betty Moore Foundation, Colorado Trust, Blue Shield of California Foundation, Robert Wood Johnson Foundation, Baxter International, Inc., Leeds Family, e David Calkins Memorial Fund. Parceiros Científicos Muitas organizações atuaram generosamente como parceiros científicos e conselheiros durante nosso trabalho nesta intervenção. São elas: American Hospital Association American College of Cardiology 2 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio O que é um Infarto Agudo do Miocárdio (IAM)? Infarto Agudo do Miocárdio (IAM) é uma interrupção súbita do suprimento sanguíneo a alguma área do coração, causando dano cardíaco permanente ou óbito. Há diferentes tipos de IAM, classificados conforme a localização do evento isquêmico(ex:parede inferior vs. parede anterior) ou conforme as alterações eletrocardiográficas (elevação ou não do segmente ST). O médico deve considerar uma variedade de parâmetros ao diagnosticar o IAM, incluindo a presença de níveis elevados de troponina, alterações eletrocardiográficas (elevação do segmento ST ou outras), assim como os sintomas relatados pelo paciente, alguns dos quais considerados como “IAM clássicos” (ex.: dor no peito.) A apresentação de IAM pode variar e nem todos os pacientes terão os mesmos sinais e sintomas; na verdade, alguns podem apresentar-se de maneira atípica, sem nenhum dos sinais ou sintomas anteriormente mencionados. Para os propósitos da Campanha, estamos iniciando com uma definição simples que inclui todos os pacientes com IAM, não diferenciando entre os diferentes tipos e formas de apresentação. Porque é importante prover cuidado confiável e baseado em evidência para IAM? Anualmente, estima-se que 1,1 milhões de pessoas nos EUA recebam diagnóstico de IAM, e aproximadamente, 350mil evoluem a óbito durante a fase aguda. O American College of Cardiology (ACC) e a American Heart Association (AHA) têm trabalhando em conjunto com médicos no desenvolvimento de guidelines de tratamento baseado em evidência e para conscientizar a comunidade médica sobre eles. Esforços também têm sido feito para educar o público geral e os serviços de emergência sobre os sintomas da IAM e a necessidade de tratamento imediato. A Joint Commission for Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) e os Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) identificaram o IAM como uma 3 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio importante área de melhoria nos hospitais. Ambas as organizações incluíram o IAM como um diagnóstico para o qual os hospitais participantes devem obrigatoriamente coletar e relatar dados referentes aos indicadores de qualidade. A publicação destes relatórios e o acesso aos resultados já tiveram início; é provável que os hospitais sejam obrigados a divulgá-los publicamente no futuro. Quais são os elementos principais dos cuidados baseado em evidências para o IAM? Estudos demonstram que a aplicação de cuidados específicos para IAM, reduz a morbimortalidade destes pacientes.A quantidade e tipo de assistência recebida pelo paciente enquanto hospitalizado ou pós alta pode variar conforme sua condições clínicas ou outras comorbidades.Entretanto, há sólidas evidências na literatura que preconizam a instituição de 7 componentes principais: Administração precoce de aspirina Aspirina na alta Administração precoce de Beta-Bloqueadores Beta-Bloqueadores na alta Administração de Inibidor de ECA ou Bloqueador de Receptor de Angiotensina (ARB) na alta para pacientes com disfunção sistólica Reperfusão (trombólise ou intervenção percutânea) em tempo adequado Aconselhamento para cessação de tabagismo O American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures incluiu esses sete componentes em seus guidelines de orientação para os cuidados com IAM. Cardiologistas em associação com painel de especialistas chegaram a um amplo consenso que estes componentes devem ser 4 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio fornecidos a todos os pacientes com IAM, a menos que claramente contra indicado, e devidamente documentado no prontuário médico. Impacto Potencial Várias referências na literatura – muito além do que pode ser resumido aqui – demonstraram a eficácia dos sete componentes de cuidados para IAM. Por exemplo, estudos relatam que pronta administração de aspirina resulta em uma redução de 15% nos eventos vasculares, e beta-bloqueadores reduzem em 13% a mortalidade na primeira semana e 23% em longo prazo. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, Mosteller F, Chalmers TC. A comparison of results of metaanalyses of randomized controlled trials and recommendations of clinical experts: treatments for myocardial infarction. JAMA. 1992;268:240-248. Hennekens CH, Albert CM, Godfried SL, Gaziano JM, Buring JE. Adjunctive drug therapy of acute myocardial infarction – evidence from clinical trials. N Engl J Med. 1996;335:1660-1667. O hiato entre o cuidado atual e o baseado em evidências Pesquisadores revisaram prontuários para avaliar a aplicação dos 7 componentes de cuidados para o IAM. Apesar das evidências de efetividade, muitos prontuários não apresentaram registro se estes componentes haviam sido fornecidos ou contra indicados. Estudo da RAND Corporation, incluindo a revisão de milhares de prontuários, demonstrou que somente 61% e 45 % dos pacientes enfartados haviam recebido aspirina e beta bloqueadores respectivamente. McGlynn EA, Asch SM, Adams J, et al. The quality of health care delivered to adults in the United States. N Engl J Med. 2003;348:2635-2645. A CMS coletou dados das Quality Improvement Organizations (QIOs) sobre as taxas de adesão aos componentes de cuidados do IAM para os pacientes da Medicare. A CMS apurou que a taxa estadual média de administração de inibidor de ECA na alta a 5 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio paciente com disfunção sistólica foi 71% entre 1998 e 1999. Apesar dos esforços de melhoria nessa área, este número aumentou para somente 74% entre 2000-2001. Jencks SF, Huff ED, Cuerdon T. Change in the quality of care delivered to Medicare beneficiaries, 1998-1999 to 2000-2001. JAMA. 2003;289:305-312. Médicos geralmente contestam e, frequentemente, não acreditam nestes resultados. É importante ressaltar que as estatísticas são baseadas em documentação. Se o paciente recebe os componentes principais do tratamento, mas o médico não os registra completa e claramente no prontuário, não há como capturar esta informação. Talvez, em alguns casos, a prática seja melhor do que demonstrado pelos estudos, mas sem registros, nunca saberemos. Entretanto, mesmo que a adesão ao tratamento baseado em evidências seja superior àquela refletida pelos estudos, mesmo assim ainda estará abaixo do que deveria e do que os pacientes têm o direito de esperar. Exemplos de Sucesso Melhorias foram obtidas por hospitais pelo país, local e regionalmente. Na maioria dos casos, os hospitais implementaram processos que levaram à aplicação consistente e confiável dos cuidados baseados em evidências, culminando com redução na mortalidade. Por exemplo, o Hackensack University Medical Center (HUMC) em New Jersey participou de um projeto com o Premier e a CMS de pagamento-por-desempenho, que incluiu o IAM como uma de suas áreas de concentração. O HUMC mensurou sua performance no tratamento do IAM através da utilização de um conjunto de indicadores,por exemplo, quais pacientes com IAM tinham registro em seu prontuário do recebimentos dos 7 componentes principais de cuidados,(definidos como indicadores principais),conforme necessidade. O HUMC melhorou sua performance (pontuação no conjunto de indicadores) de 72% para 91% durante 2003, neste mesmo período houve redução da mortalidade em pacientes internados com IAM, de 7% para 5.2%, taxa consideravelmente inferior a seus pares nacionais e à média de hospitais da JCAHO. 6 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio O McLeod Regional Medical Center na Carolina do Norte teve uma experiência similar na Iniciativa Pursuing Perfection (Perseguindo a Perfeição), criada pela The Robert Wood Johnson Foundation. McLeod define “assistência perfeita” para pacientes com IAM como a prestação de todos os sete elementos principais, ou o registro de contra indicação clara. Na falta de qualquer um destes itens, não se considera que o paciente tenha recebido “assistência perfeita” .Através da utlização de protocolos, a perfeição na assistência ao IAM foi elevada de 80% em 2001 para 100% em 2003, com redução da mortalidade de pacientes internados com IAM para 4 %, neste mesmo período, aproximadamente metade da média relatada pelos hospitais da JACHO também no mesmo período. McLeod Regional Medical Center: Redução na Mortalidade por IAM Formatado: Português (Brasil) 25% MédiaMcLeod, n = 66 Média Nacioanl (Medicare) 20% Mortalidade IAM 15% 10% 5% 0% Jan-02 Mar-02 May-02 Jul-02 Sep-02 Nov-02 Jan-03 Mar-03 May-03 Jul-03 Sep-03 Nov-03 Jan-04 Mês Melhorias Regionais também foram observadas. Em Michigan, estudo comparando os períodos pré e pós implantação do American College of Cardiology Guidelines Applied in Practice (GAP) em alguns hospitais, identificou redução de aproximadamente 25% nos óbitos com 30 dias e um ano no período pós implantação. Eagle KA, Montoye CK, et al. American College of Cardiology's Guidelines Applied in Practice (GAP) Projects in Michigan; American College of Cardiology Foundation (Bethesda, Maryland) Guidelines Applied in Practice Steering committee. J Am Coll Cardiol. 2005 Oct 4;46(7):12421248. 7 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio Recentemente, uma iniciativa colaborativa foi criada no estado da Carolina do Norte para melhorar o tempo de reperfusão para pacientes com IAM. O Reperfusion Acute Myocardial Infarction in Carolina Emergency Departments (RACE) envolve o trabalho conjunto dos hospitais participantes, serviços médicos de emergência e fontes pagadoras. Melhorias no tempo de tratamento variam de 17% a 41% nos quatro métodos de medida. http://www.nccacc.org/race.html Estratégias utilizadas por hospitais que têm obtido sucesso, particularmente, na redução de tempo porta-balão têm sido bem estudadas por Bradley et al. e relatadas em artigos. As principais abordagens têm incluindo o seguinte: Acionamento do setor de Hemodinâmica pelo medico da Emergência Ativação de todos os profissionais necessários com uma única ligação ECG pré hospitalar com acionamento do setor de Hemodinâmica previamente à chegada do paciente 20 minutos para chegada dos profissionais da Hemodinâmica Transferência direta dos pacientes da “porta” ao setor de Hemodinâmica Bradley EH, Roumanis SA, et al. Achieving door-to-balloon times that meet quality guidelines: how do successful hospitals do it? J Am Coll Cardiol. 2005 Oct 4;46(7):1236-1241. Bradley EH, Curry LA, et al. Achieving rapid door-to-balloon times: how top hospitals improve complex clinical systems. Circulation. 2006 Feb 28;113(8):1079-1085. Epub 2006 Feb 20. Bradley EH, Herrin J, et al. Strategies for reducing the door-to-balloon time in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2006 Nov 30;355(22):2308-2320. O American College of Cardiology criou a Aliança Porta-a-Balão (D2B) para ampliar a divulgação destas e outras boas práticas, além de facilitar a implementação dos GAP pelos hospitais. Recursos e ferramentas estão disponíveis em uma área pública de seu website para acesso. http://www.d2balliance.org/ 8 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio Formando o Time e Definindo Objetivos Antes de começar qualquer trabalho de melhoria, o time deve estabelecer o escopo de seu projeto. Identificar os principais intervenientes dentro das instituições para os 7 componentes de cuidados, aqueles com papéis essenciais em assegurar que os pacientes recebam a devida assistência. Por exemplo, muitos dos componentes de cuidados para o IAM devem ser providenciados ou iniciados no Departamento de Emergência, sendo então, essencial a inclusão de alguém desta área. Exemplo de time para melhoria de cuidados ao IAM: Chefe da Cardiologia Chefe da Emergência Coordenador de Enfermagem ou Enfermeiro da Educação Continuada (formação clínica) Gestor de Caso Representante do Escritório da Qualidade Exemplo de declaração de objetivo: Fornecimento de todos os sete componentes de cuidados baseados em evidência a mais de 95% dos pacientes admitidos no Departamento de Emergência com diagnóstico de IAM, em um período de 9 meses. Observe que o exemplo acima inclui 1) declaração clara dos objetivos, 2) meta mensurável, 3) especificação de tempo. Trata-se apenas de um exemplo, os times devem definir seus próprios objetivos, sentindo-se assim “proprietários” dele, apoiandoo, por conseguinte. Se sua instituição está inscrita na Campanha, as palavras podem 9 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio ser muito próximas ao exemplo, mas certifique-se de que o time as discuta e adote primeiro. A fim de atingir o máximo de eficácia, deve haver um time principal composto por não mais de 5 a 7 pessoas, responsável pela supervisão do trabalho. Conforme diferentes mudanças são testadas, outras pessoas chave da organização podem ser incluídas como membros “ad hoc”, especialmente se possuírem expertise referente a alguma área específica. Por exemplo, se a hospital possui um serviço de suporte avançado de vida (paramédicos), representantes deste serviço podem ser incluídos em algumas reuniões para discussão da identificação e atendimento pré hospitalar destes pacientes, bem como garantir a pronta disponibilidade da equipe quando de sua chegada ao hospital. Não há necessidade da inclusão deste profissional em todas as reuniões sobre os cuidados com o IAM, uma vez que nem todo o trabalho se aplica a este departamento. Outra abordagem possível é a criação de subtimes para trabalhar em componentes específicos da assistência, ou grupos de componentes. Alguns dos elementos dos cuidados ao IAM são “tempo- dependentes” como por exemplo, a administração precoce de aspirina, betabloqueadores, trombólise ou intervenção percutânea. Um subtime deve concentrar-se somente nestes elementos, incluindo colaboradores chave das áreas relacionadas, como por exemplo, o Departamento de Emergência, Hemodinâmica e Enfermagem. Outro subtime, incluindo grupo diferente de colaboradores chave, pode atuar nos componentes posteriores e pré alta , como por exemplo, a administração de bloqueadores de ECA ou de receptor de angiotensina (ACEI e ARB) e aconselhamento sobre cessação de tabagismo. Esses são somente alguns exemplos de subgrupos, os quais podem representar uma alternativa eficaz para a divisão do trabalho e alcance mais rápido das melhorias. Os subgrupos devem reportar seus trabalhos e resultados ao time principal, responsável pela supervisão e coordenação do projeto. 10 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio Muitos pacientes com IAM são transferidos de instituições que não dispõem de Cardiologia Intervencionista. Na primeira iniciativa de Campanha, alguns hospitais trabalharam em conjunto para garantir uma transferência rápida e organizada, visando cumprir a recomendação do tempo porta-a-balão pela perspectiva do paciente, por exemplo, menos de 90 minutos da chegada ao primeiro hospital até a insuflação do balão. Esta meta foi atingida em algumas regiões do país, mesmo a JCAHO e CMS excluindo estes pacientes de seus indicadores centrais. Trata-se verdadeiramente de assistência centrada no paciente. 11 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio Utilizando o Modelo para Melhoria A fim de impulsionar este projeto o IHI recomenda a utilização do Modelo para Melhoria. Desenvolvido por Associates in Process Improvement, o Modelo para Melhoria é uma ferramenta simples, mas poderosa para aceleração de melhoria, que tem sido utilizada com sucesso por centenas de instituições de saúde para aprimorar diferentes processos e resultados. O modelo é dividido em duas partes: Três questões fundamentais que guiam os times de melhoria para: 1) Definição clara do escopo, 2) Estabelecimento de indicadores (para avaliar se as mudanças estão resultando em melhorias), e 3) Identificação de melhores práticas (mudanças que provavelmente resultarão em melhorias) O ciclo Plan (Planejamento)- Do (Realização) – Study (Avaliação)- Act (Ação) (PDSA) para condução de testes em pequena escala para mudanças em ambientes reais de trabalho —através do planejamento de um teste, sua execução, avaliação dos resultados e tomada de ações baseadas naquilo que foi aprendido. Trata-se de um método científico de aprendizado orientado por ações. Implementação: Depois de testar uma alteração em pequena escala, aprender com cada teste e refiná-la através de vários ciclos PDSA, o time pode implementar esta alteração em uma escala mais ampla – por exemplo, para toda uma população piloto ou unidade. Disseminação: Depois da implementação bem sucedida de uma alteração ou de um pacote de alterações para toda um população piloto ou unidade, o time pode disseminar estas alterações para outros setores da mesma organização, ou outras organizações. Você pode aprender mais sobre o Modelo de Melhoria acessando www.IHI.org 12 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio Exemplo de Primeiro Teste de Alterações No Modelo para Melhoria, os times conduzem inicialmente pequenos testes de alterações. Esta abordagem permite que seus membros aprendam rapidamente o que funciona ou os ajustes necessários às intervenções antes de sua plena implementação. Segue abaixo exemplo proveniente do Wentworth Douglass Hospital, New Hamshpire, sobre um pequeno teste para um dos componentes de cuidados para o IAM: administração de aspirina em até 24 horas da admissão. Observe o tamanho e escala do teste. Não leva muito tempo para planejar um teste desta natureza; faço-o, aprenda se funciona, e então talvez, repita-o novamente na mesma escala ou em escala maior. Exemplo Meta: Administrar AAS em 30 minutos para pacientes que dão entrada com dor torácica. Alteração: Anotar AAS na ficha de triagem Escala: 1 enfermeira do PS/PA realizará o teste com o próximo paciente que chegar.com dor torácica Planejamento: 1. Educar os colaboradores do PS / PA sobre o teste. 2. Retirar o AAS da máquina de dispensação (obter controle sobre a medicação dispensada) 3. Anotar “AAS” na ficha de triagem. 4. Registrar(checar) a administração de AAS ao paciente. 5. Discutir o resultado com o time. 13 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio PLANILHA PDSA CICLO: 1 DATE: 15/07/2006 Projeto: IAM: Administração de Aspirina em até 24 horas da admissão Act Plan Study Do Objectivo deste ciclo PDSA: Verificar se a anotação “AAS” na ficha de triagem resultará na sua administração em até 30 minutos aos pacientes com dor torácica. PLANEJAMENTO(Plan): Questões: escrever “AAS” na ficha de triagem aumenta a confiabilidade da administração em 30 minutos de AAS aos pacientes? Hipótese: Todos os pacientes admitidos durante o teste terão recebido AAS em até 30 minutos. Planejamento para a alteração ou teste – quem, o que, quando, onde: Realizar o teste durante o plantão diurno, por um dia. Esclarecer os colaboradores da Emergência (PS / PA) sobre o teste. Retirar o AAS da máquina de dispensação. Escrever “AAS” na ficha de triagem. Planejamento para coleta de dados – quem, o que, quando, onde: Registrar a administração de AAS. Registrar a hora de chegada e de administração de AAS. Reunião com o time para discussão sobre o resultado. REALIZAÇÃO(Do): Realizar o teste, coletar os dados e analisa-los. AVALIAÇÃO(Study): Completar a análise de dados. Como os resultados deste ciclo confirmam ou não as hipóteses feitas anteriormente? Resuma o conhecimento adquirido após este ciclo: AÇÃO(Act): Listar ações a serem tomadas frente ao resultado deste ciclo Planejar o próximo ciclo (adaptar alterações, outro teste, implementar ciclo) 14 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio Indicadores de Desempenho para IAM A adesão a cada um dos sete elementos de cuidados baseados em evidência para o IAM pode ser facilmente mensurada. Na realidade, as instituições já podem estar coletando alguns dados para os indicadores principais da JCAHO ou CMS. Deve-se documentar no prontuário de cada paciente com IAM, a administração de cada um dos elementos preconizados, ou sua contra indicação.Estes são “indicadores de desempenho”: o aprimoramento individual do indicador significa que o processo circunjacente àquele componente do cuidado melhorou. Entretanto, a melhora dos indicadores de resultado requer aprimoramento em todos os 7 indicadores.(Ver Apêndice A para informações detalhadas sobre medidas para essa intervenção.) 1. Administração Precoce de Aspirina Porcentagem de pacientes com IAM que receberam AAS dentro de 24 horas antes ou depois da admissão ao hospital 2. Aspirina na Alta Porcentagem de pacientes com IAM com prescrição de AAS na alta 3. Administração Precoce de Beta-Bloqueadores Porcentagem de pacientes com IAM que receberam beta-bloqueadores dentro de 24 horas da admissão ao hospital. 4. Beta-Bloqueadores na Alta Porcentagem de pacientes com IAM com prescrição de beta bloqueadores na alta 5. Administração de Inibidores de ECA ou Bloqueador de Receptor de Angiotensina (ARB) na Alta para todos os pacientes com disfunção sistólica Porcentagem de pacientes com IAM com prescrição de inibidores de ECA ou bloqueador de receptor de angiotensina na alta 6. Reperfusão em tempo adequado (trombólise ou reperfusão percutânea) 15 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio Porcentagem de pacientes com IAM que receberam trombolíticos dentro de 30 minutos da admissão ou intervenção coronariana percutânea (PCI) dentro de 90 minutos da admissão. 7. Aconselhamento sobre cessação de tabagismo Porcentagem de pacientes tabagistas com IAM que, durante a internação, receberam aconselhamento para parar de fumar . Indicadores Globais e de Resultado para IAM Adicionalmente aos indicadores de desempenho para cada um dos sete componentes chave dos cuidados com o IAM, as instituições participantes da Campanha devem monitorar dois indicadores importantes. (ver Apêndice A para informações detalhadas sobre medidas para essa intervenção.) Porcentagem de Pacientes com IAM recebendo “ Assistência Perfeita” Devemos almejar a provisão de todos os componentes de cuidados baseados em evidência para o IAM,definidos como Indicadores Principais. Muitos hospitais referemse a eles como “Assistência Perfeita“: provisão de todos os sete componentes principais de cuidados, ou registro de clara contra indicação. Isto não significa que estes 7 intervenções sejam os únicos cuidados que pacientes enfartados devam receber, e de maneira nenhuma, esta é uma lista abrangente. Pelo contrário, estes são apenas 7 elementos que os especialistas concordam que todos os pacientes com IAM devam receber, a menos que haja contra indicação conhecida. Outros cuidados baseados em avaliação clínica e necessidades do paciente devem, naturalmente, ser providenciados. A utilização do termo “Assistência Perfeita” pode auxiliar os colaboradores na concentração de esforços para “fazerem tudo certo o tempo todo”. Só considera-se que o paciente recebeu “Assistência Perfeita” se houver registro da aplicação de todos seus 7 elementos no tempo apropriado, ou ainda, documentação de 16 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio clara contra-indicação. Se o registro referente a qualquer um dos itens estiver faltando, não se considera que aquele paciente tenha recebido “Assistência Perfeita”. Este é um indicador importante, porém de difícil aperfeiçoamente. Os times podem achar mais fácil iniciar pelo monitoramento dos indicadores individuais, sendo exatamente por onde os esforços devem começar. Se os indicadores base referentes aos cuidados com IAM estiverem abaixo do esperado, não se desestimule pois não é incomum. Continue a medição regularmente. Uma vez que os indicadores individuais atingem altos níveis de performance, a medida referente à “Assistência Perfeita” também o fará, estando o time pronto para a aplicação de novos princípios (assim como ciência da confiabilidade) em busca de melhorar os resultados para a perfeição na assistência. Caso a instituição não forneça todos os sete componentes – como em casos de transferência, por exemplo - a adesão à Assistência Perfeita pode ser calculada utilizando somente os elementos disponíveis.Entretanto, a elevação dos padrões rumo à perfeição do tratamento sob a ótica do paciente, considera a troca de informações com o hospital de referência, de modo a mensurar todos os sete componentes. Este é o princípio fundamental das recomendações, e é o que cada um de nós esperaria se fosse paciente. Mortalidade de Pacientes Internados com IAM Nosso objetivo fundamental é a redução de óbitos desnecessários relacionados ao IAM, e salvar vidas; assim, este é um indicador crítico de sucesso. Esta medida deve ser monitorada durante todo o curso do projeto, pois somente após a melhora sustentada da performance referente aos componentes principais dos cuidados, é que a taxa de mortalidade dos pacientes internados com IAM também o fará. 17 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio Dicas e Truques: Infarto Agudo do Miocárdio Mais de 3.000 hospitais pelos Estados Unidos têm trabalhando muito para implementar as intervenções da Campanha. Aqui estão algumas “dicas e truques” para testes e implementações de sucesso que obtivemos em visitas aos Hospitais da Campanha, conferências telefônicas, e grupos de Discussão em IHI.org. Aperfeiçoar os cuidados ao IAM parece um grande desafio. Se o time tentar realizar tudo de uma vez, pode ser realmente desafiador. Aqui estão algumas dicas aprendidas a partir de outros projetos de melhoria, e daqueles que já obtiveram sucesso na redução da mortalidade por IAM: Segmentar a população. Ao invés de tentar melhorar todo e qualquer aspecto de cuidado para todo paciente com IAM admitido no hospital, comece com um grupo pequeno, como por exemplo, aqueles admitidos com IAM que chegam por demanda espontânea na Emergência, ou aqueles que chegam quando a Hemodinâmica está aberta. Uma vez que as melhorias estiverem implementadas para este grupo, dissemine-as para outros, como por exemplo, pacientes que chegam de ambulância, ou quando a equipe da Hemodinâmica está de plantão à distância. Iniciar desenhando o projeto para uma população homogênea, por exemplo: um grupo para o qual o processo será relativamente o mesmo, e controle o maior número de variáveis possível, a fim de testá-lo. Sempre haverá exceções que o time vai sentir que não pode controlar, como por exemplo, pacientes transferidos de outros serviços, aos quais não se sabe se foi ou não administrada aspirina.Não inicie com as exceções; comece com aqueles que você pode controlar a maioria dos fatores, e depois vá para o restante. Lembrar que as intervenções “tempo dependentes” (como o tempo para reperfusão) são distintas daquelas que podem ser instauradas a qualquer momento (como por exemplo, aconselhamento para deixar o tabagismo).A implementação de intervenções dependentes de tempo requer estratégias diferentes. Utilizar pequenos testes de alterações para testar o projeto. (Checar o Modelo de Melhorias) Medir o processo; se a metodologia estiver correta, os resultados a seguirão. Considerar o conceito de “linha de serviço” para cuidados cardiológicos. Se você já possui um grupo desta natureza, utilize-o como time principal para as melhorias. Padronizar as abordagens, como por exemplo, formulários e requisições, mas lembre-se que elas 18 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio sozinhas não irão atingir a meta. Desenvolva-os utilizando princípios da medicina baseada em evidências e guidelines das sociedades de especialidades. Conduzir visitas multidisciplinares a todos os pacientes com IAM, certificando-se da inclusão de todos os profissionais envolvidos na assistência(médicos, enfermeiros, farmacêuticos, etc...) Colaborar com Serviços de Emergência Médica na identificação de potenciais pacientes com IAM antes de sua chegada ao hospital. Medir o tempo de cada etapa do processo, antes do balão ou da administração de trombolíticos, objetivando a identificação de oportunidades para reduzi-lo. Ex.: Tempo porta-ECG (considerar até o exame ser avaliado por um médico). Acionar a equipe da Hemodinâmica conforme avaliação médica ou ECG transmitido pelos paramédicos. Fornecer aconselhamento para todos os fumantes pararem de fumar. Tornar o aperfeiçoamento da assistência ao IAM um esforço comunitário, trabalhando conjuntamente com outros hospitais – não há competição quando se trata de salvar vidas!. Permitir ao hospital que está transferindo o paciente, acionar a equipe da Hemodinâmica daquele que o receberá. Medir o tempo para reperfusão dos pacientes transferidos da chegada ao primeiro hospital (porta) até o balão no segundo hospital. Avaliar a fração de ejeção durante o procedimento na Hemodinâmica, documentando-a, para para determinação de elegibilidade para Inibidor de Enzima Conversora de Angiotensina, ou Bloqueador de Receptor de Angiotensina. Utilizar contrato de alta para assegurar orientação consistente e completa ao paciente, com confirmação e entendimento pelo paciente e pelo médico. Nos hospitais de Michigan avaliados (Eagle KA, Montoye CK, et al.), constatou-se correlação significativa desta estratégia com redução da mortalidade em 30 dias e 1 ano. 19 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio Questões Freqüentes: Infarto Agudo do Miocárdio O registro adequado da intervenção (ou sua contra indicação) é um desafio. Em discussões individuais com os médicos sobre as razões do paciente não ter recebido determinada intervenção, geralmente eles apresentam razões lógicas. Você tem alguma sugestão para melhoria dos registros médicos ? Ou trata-se apenas de um lento processo de contato individual continuado com cada profissional? Algumas abordagens que têm funcionado: Criação de formulários no prontuário para o médico registrar sempre que uma intervenção é aplicada, incluindo também campos com as contra indicações mais freqüentes, facilitando assim a anotação pelo médico, lembrando-o e permitindo a coleta de dados em tempo real, e não retrospectivamente. Desenhar processos que facilitem a documentação das contra indicações. Às vezes solicitamos aos médicos que registrem as informações tanto em formulários de coleta de dados, quanto de evolução. Isto nem sempre funciona, e gera redundâncias. Se o formulário de coleta de dados está separado do local de registro habitual médico, considere seu preenchimento por outros profissionais. . Aperfeiçoar os registros é sempre um desafio. Uma dica é manter em mente o WIMF – o que há nisto para mim? Às vezes isto pode ajudar os médicos a lembrar o quanto o registro apropriado irá impactar em melhoras no seu CMI (Case Mix Index) , taxas “previstas” de mortalidade, LOS e outros indicadores que podem estar sendo monitorados (alguns dos quais são publicamente relatados , e outros são utilizados pelas seguradoras). Sugestões, discussões com gestores de casos e codificadores nas unidades podem ajudar no processo. Como podemos acompanhar com precisão o tempo porta-a-reperfusão se nem todos os relógios estão sincronizados? Às vezes este indicador apresenta-se fora do esperado por alguns minutos, talvez devido à assincronia entre os relógios. Este é um desafio encontrado por muitos hospitais. Alguns passaram a utilizar relógios atômicos, e trabalharam para sincronizar todos os outros na instituição. Entretanto, trata-se de procedimento difícil devido à abundância de relógios :monitores, computadores, equipamentos médicos, pagers e relógios pessoais. Ao invés de tentar sincronizar tudo, considere padronizar qual relógio será a referência desde a admissão do paciente, identificando-o na ficha de registro. 20 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio Se nós permitirmos o acionamento da equipe de Hemodinâmica antes da chegada do paciente ou pelo hospital que o está encaminhando, corremos o risco de aciona-la para um alarme falso? Nossa diretoria de enfermagem está preocupada com as horas extras que poderão resultar destes chamados. Esta é uma preocupação freqüente aos hospitais em início de processo de adoção desta prática, tendo sido inclusive objeto de medição. A maioria aprendeu que muito raramente a equipe de Hemodinâmica é acionada por um alarme falso. Se a diretoria de enfermagem está preocupada, proponha esta medição para os próximos casos e avalie o que acontece. Se não houver alarmes falsos, isto o auxiliará na implementação desta prática. Você tem alguma pergunta para Fran Griffin, nosso especialista em Infarto Agudo do Miocárdio? Envie-a pelo Acute Myocardial Infarction web discussion. Procurando conselhos de outras organizações parecidas com a sua? Pergunte a um “Mentor Hospital” (Hospitais de referência para determinada intervenção)! As instituições listadas com “Campaign Mentor Hospitals” se ofereceram a apoiar, orientar, e prover expertise clínica e dicas para hospitais procurando ajuda em seus esforços de implementação. 21 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio Apêndice A: Indicadores recomendados para esta Intervenção Os seguintes indicadores são relevantes para esta intervenção. A Campanha recomenda a utilização de alguns ou todos, conforme necessário para acompanhamento do progresso do trabalho nesta área. Os seguintes conselhos são oferecidos para a seleção dos indicadores: 1. Sempre que possível, utilize indicadores que já estão sendo coletados para outros programas. 2. A escolha dos indicadores deve levar em consideração a utilidade dos resultados por ele fornecidos, e os recursos necessários para obtê-los. Tente maximizar o primeiro e minimizar o segundo. 3. Tente incluir em seu sistema de medição, tanto indicadores de desempenho, quanto de resultados. 4. Você pode utilizar indicadores não listados aqui, ou ainda alterar os abaixo descritos de modo a adequá-los ao seu ambiente de trabalho; entretanto, esteja ciente de que tais alterações podem limitar a comparação dos resultados com outras instituições. (Hospitais que utilizam indicadores diferentes ou modificados não deverão submeter estes dados ao IHI). 5. Lembrar que a divulgação dos indicadores pelo hospital é uma ótima maneira de motivar os times e informá-los sobre os progressos. Tente incluir indicadores que seu time ache significativos, e que os deixem felizes e orgulhosos. Indicador (es) de Desempenho: Aspirina na Admissão Propriedade: JCAHO ID do Proprietário: AMI-1 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: A partir do link acima, mova a tela para baixo procurando o link para AMI-1. Note que este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100.000 Vidas”; nós simplesmente mudamos nossa política de criar Formulários de Informações de Indicadores(MIFs) para aqueles já definidos por outros, e agora disponibilizamos o link direto para as definições do “proprietário”. 22 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio Prescrição de Aspirina na Alta Propriedade: JCAHO ID do Proprietário: AMI-2 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: A partir do link acima, mova a tela para baixo procurando o link para AMI-2. Note que este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100.000 Vidas”; nós simplesmente mudamos nossa política de criar Formulários de Informações de Indicadores(MIFs) para aqueles já definidos por outros, e agora disponibilizamos o link direto para as definições do “proprietário”. Beta-Bloqueador na Admissão Propriedade: JCAHO ID do Proprietário: AMI-6 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: A partir do link acima, mova a tela para baixo procurando o link para AMI-6. Note que este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100.000 Vidas”; nós simplesmente mudamos nossa política de criar Formulários de Informações de Indicadores(MIFs) para aqueles já definidos por outros, e agora disponibilizamos o link direto para as definições do “proprietário”.. Prescrição de Beta Bloqueador na Alta Propriedade: JCAHO ID do Proprietário: AMI-5 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: A partir do link acima,, mova a tela para baixo procurando o link para AMI-5. Note que este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100.000 Vidas”; nós simplesmente mudamos nossa política de criar Formulários de Informações de Indicadores(MIFs) para aqueles já definidos por outros, e agora disponibilizamos o link direto para as definições do “proprietário”.. 23 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio Realização de intervenção Coronária Percutânea (PCI) dentro de 90 Minutos da Admissão ao Hospital Propriedade: JCAHO ID do Proprietário: AMI-8a Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: A partir do link acima, mova a tela para baixo procurando o link para AMI-8a Note que este indicador foi recentemente atualizado pelo JCAHO; o tempo limite para a realização da PCI foi reduzido de 120 para 90 minutos. Note que, apesar da alteração de 120 para 90 minutos, este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100.000 Vidas”; nós simplesmente mudamos nossa política de criar Formulários de Informações de Indicadores(MIFs) para aqueles já definidos por outros, e agora disponibilizamos o link direto para as definições do “proprietário”. Aconselhamento para cessar tabagismo (adultos) Propriedade: JCAHO ID do Proprietário: AMI-4 Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: A partir do link acima,, mova a tela para baixo procurando o link para AMI-4. Note que este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100.000 Vidas”; nós simplesmente mudamos nossa política de criar Formulários de Informações de Indicadores(MIFs) para aqueles já definidos por outros, e agora disponibilizamos o link direto para as definições do “proprietário”. Administração de Agentes Trombolíticos Dentro de 30 Minutos da Admissão ao Hospital Propriedade: JCAHO ID do Proprietário: AMI-7a Informações sobre o Indicador: [NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: A partir do link acima, mova a tela para baixo procurando o link para AMI-7a. Note que este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100.000 Vidas”; nós simplesmente mudamos nossa política de criar Formulários de Informações de Indicadores(MIFs) para aqueles já definidos por outros, e agora disponibilizamos o link direto para as definições do “proprietário”. 24 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio Assist~encia Perfeita ao IAM Propriedade: IHI ID do Proprietário: N/A Informações sobre o Indicador: [Campaign MIF] Comentários: Note que essa medida é a mesma utilizada na Campanha de 100.000 Vidas. Indicador(es) de Resultado(s): Mortalidade de Pacientes Internados com IAM Propriedade: JCAHO ID do Proprietário: AMI-9 Informações sobre o Indicador:[NHQM Specifications Manual with Appendices] Comentários: A partir do link acima,, mova a tela para baixo procurando o link para AMI-9. Note que este indicador é o mesmo utilizado na “Campanha 100.000 Vidas”; nós simplesmente mudamos nossa política de criar Formulários de Informações de Indicadores(MIFs) para aqueles já definidos por outros, e agora disponibilizamos o link direto para as definições do “proprietário”. 25 5 Million Lives Campaign Como fazer: Cuidado Avançado para Infarto Agudo do Miocárdio Indicador JCAHO CMS NQF Alinhamento com Outros Conjuntos de Indicadores: Aspirina na Admissão √1 √2 √3 Prescrição de Aspirina na Alta √ √ √ Beta Bloqueador na Admissão √1 √2 √3 Prescrição de Beta Bloqueador na Alta √1 √2 √3 Realização de intervenção Coronária Percutânea (PCI) dentro de 90 Minutos da Admissão ao Hospital Aconselhamento para cessar tabagismo (adultos) Administração de Agentes Trombolíticos Dentro de de 30 Minutos da Admissão ao Hospital Cuidado Perfeito para com IAM Mortalidade em Pacientes Internados com IAM √1 √2 √3 √1 √2 √3 √1 √2 √3 √1 √2 √3 1 2 3 1 Compatível com indicador do JCAHO National Hospital Quality Measures AMI Core Measure Set Compatível com indicador do CMS AMI measure set 3 Este indicador é aprovado pela NQF 2 26