celi dalbosco incidência de síndrome de impacto do
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Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 CELI DALBOSCO INCIDÊNCIA DE SÍNDROME DE IMPACTO DO OMBRO EM ATLETAS DE VOLEIBOL CASCAVEL 2004 Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 CELI DALBOSCO INCIDÊNCIA DE SÍNDROME DE IMPACTO DO OMBRO EM ATLETAS DE VOLEIBOL Trabalho de Conclusão de Curso do curso de Fisioterapia do Centro de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Estadual do Oeste do Paraná – campus Cascavel. Orientadora: Carla Adriane Pires Ragasson CASCAVEL 2004 Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 ii TERMO DE APROVAÇÃO CELI DALBOSCO INCIDÊNCIA DE SÍNDROME DE IMPACTO DO OMBRO EM ATLETAS DE VOLEIBOL Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná. ......................................................... Orientadora: Profª. Ms. Carla Adriane Pires Ragasson Docente da UNIOESTE ......................................................... Profª. Ms. Cristina Diamante Docente da UNIOESTE ......................................................... Prof. Rodrigo Daniel Genske Docente da UNIOESTE Cascavel, 11/02/2004 Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 iii DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a Deus, aos meus pais e irmãos que me concederam a oportunidade de estar aqui, aos professores que demonstraram compreensão ao longo do curso, os verdadeiros amigos que tenho e a minha filha Sabrina, que me trouxe muitas alegrias. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 iv AGRADECIMENTOS Agradeço a Deus tudo que sou e o que tenho; aos amigos pela nossa verdadeira amizade, compreensão e incentivo durante todo o curso; ao meu irmão Valdir pela confiança, apoio e oportunidade de estar aqui; aos professores que compartilharam seus conhecimentos; a minha orientadora pela atenção e compreensão quando a procurei, permanecendo ao meu lado até o término deste trabalho; aos meus pais que sempre me apoiaram nos momentos difíceis da minha vida e por cuidarem da minha filha com tanto carinho e a todos que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 v SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS..............................................................................................................vii LISTA DE GRÁFICOS..........................................................................................................viii RESUMO ..................................................................................................................................ix ABSTRACT...............................................................................................................................x 1 INTRODUÇÃO.....................................................................................................................1 2 ANATOMIA DO OMBRO....................................................................................................4 2.1 ARTICULAÇÕES DO OMBRO ......................................................................................4 2.1.1 ARTICULAÇÃO GLENOUMERAL .............................................................................4 2.1.1.1 Cabeça umeral...........................................................................................................5 2.1.1.2 Cavidade glenóide.....................................................................................................5 2.1.1.3 Estabilizadores ...........................................................................................................6 2.1.1.3.1 Músculos do manguito rotador.............................................................................7 2.1.1.3.2 Outros músculos envolvidos no movimento do ombro ....................................9 2.1.1.4 Mecanismo de estabilização.................................................................................. 14 2.1.2 ARTICULAÇÃO UMEROCORACOACROMIAL .................................................... 15 2.1.3 ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR ............................................................ 16 2.1.5 ARTICULAÇÃO ESCAPULOTORÁCICA .............................................................. 17 3 FISIOLOGIA DA ARTICULAÇÃO DO OMBRO........................................................... 19 3.1 MOVIMENTOS DA ARTICULAÇÃO DO OMBRO................................................... 19 4 BIOMECÂNICA DO OMBRO.......................................................................................... 23 4.1 RITMO ESCAPULOUMERAL ..................................................................................... 23 4.2 AÇÕES MUSCULARES............................................................................................... 24 5 FORÇA DOS MÚSCULOS DO OMBRO...................................................................... 28 6 CONDICIONAMENTO..................................................................................................... 31 7 CONTRIBUIÇÃO DA MUSCULATURA DO OMBRO PARA HABILIDADES ESPORTIVAS OU MOVIMENTOS .................................................................................... 33 7.1 MECÂNICA E PATOMECÂNICA DOS ARREMESSOS ........................................ 33 8 POTENCIAL DE LESÃO NO COMPLEXO DO OMBRO ........................................... 38 8.1 LESÕES POR USO EXCESSIVO.............................................................................. 38 8.1.1 ETIOLOGIA ................................................................................................................. 39 8.1.2 FISIOPATOLOGIA ..................................................................................................... 40 8.1.3 AVALIAÇÃO E ADMINISTRAÇÃO ......................................................................... 41 8.1.4 SINTOMAS ................................................................................................................. 41 8.1.5 EXAME FÍSICO.......................................................................................................... 42 8.1.6 TRATAMENTO........................................................................................................... 42 9 SÍNDROME DE IMPACTO DO OMBRO...................................................................... 43 9.1 ETIOLOGIA .................................................................................................................... 44 9.2 MECANISMO DA LESÃO............................................................................................ 48 9.3 EVOLUÇÃO ................................................................................................................... 50 9.4 APRESENTAÇÃO CLÍNICA........................................................................................ 52 9.5 SÍNDROME DO IMPACTO NOS ATLETAS............................................................. 53 9.5.1 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA ........................................................................ 55 9.5.1.1 Exame subjetivo ...................................................................................................... 55 9.5.1.2 Exame objetivo ........................................................................................................ 56 9.5.1.2.1 Postura .................................................................................................................. 56 9.5.1.2.2 Movimentos ativos .............................................................................................. 57 9.5.1.2.3 Movimentos isométricos resistidos................................................................... 58 Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 vi 9.5.1.2.4 Testes especiais para síndrome do impacto .................................................. 58 10 FORTALECIMENTO E CONDICIONAMENTO COMO MEDIDA DE PREVENÇÃO........................................................................................................................ 62 10.1 Excesso de Treinamento ........................................................................................... 63 10.2 Treinamento de Flexibilidade.................................................................................... 64 10.2.1 Formas de Alongamento ........................................................................................ 65 10.3 Força ............................................................................................................................. 66 11 MATERIAL E MÉTODOS.............................................................................................. 68 12 RESULTADOS................................................................................................................ 71 13 DISCUSSÃO................................................................................................................... 77 14 CONCLUSÃO ................................................................................................................. 82 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................................. 84 Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 vii LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 – ARTICULAÇÃO DO OMBRO..................................................................6 FIGURA 2 – MÚSCULOS DO OMBRO........................................................................7 FIGURA 3 – FASE DE LEVANTAMENTO.................................................................35 FIGURA 4 – FASE DE ACELERAÇÃO......................................................................36 FIGURA 5 – FASE DE DESACELERAÇÃO...............................................................37 FIGURA 6 – FASE DE EXECUÇÃO..........................................................................37 Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 viii LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1 – IDADE DOS ATLETAS .............................................................................. 71 GRÁFICO 2 – TEMPO DE PRÁTICA ESPORTIVA ........................................................ 71 GRÁFICO 3 – TREINOS SEMANAIS ................................................................................ 72 GRÁFICO 4 – DURAÇÃO DO TREINO............................................................................ 72 GRÁFICO 5 – LESÕES ANTERIORES NO OMBRO ..................................................... 73 GRÁFICO 6 – ADM DE FLEXÃO DO OMBRO................................................................ 74 GRÁFICO 7 –ADM DE RE DO OMBRO........................................................................... 74 GRÁFICO 8 – ADM DE ABDUÇÃO DO OMBRO............................................................ 75 GRÁFICO 9 – ADM DE RI DO OMBRO ........................................................................... 75 Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 ix RESUMO Lesões por uso excessivo do ombro representam má adaptação aos estresses repetitivos de uma atividade, ou atividades. A lesão por uso excessivo mais freqüente é a síndrome do impacto do ombro que, de modo geral, é o resultado do efeito cumulativo de muitas passagens dos tendões do manguito rotador sob o arco coracoacromial, durante o movimento de elevação do braço, levando a compressão ou impacto dessas estruturas. Devido a alta incidência de comprometimento da articulação do ombro nos atletas de voleibol, o objetivo do presente estudo é verificar a incidência da síndrome do impacto do ombro em atletas de voleibol de Cascavel, atentando-se para a importância da prevenção. A amostra apresentou tempo médio de prática esportiva de 12,4 anos; 75% dos atletas apresentaram história anterior de lesão dolorosa no ombro e 75% apresentaram, durante a avaliação, movimentos álgicos do ombro. Associado ao levantamento de dados, procede-se uma revisão do mecanismo de lesão do ombro relacionando-o com a biomêcanica do gesto esportivo, com o tempo de prática esportiva. Ao término da pesquisa, os resultados obtidos serão repassados para os atletas, bem como, será realizado orientações quanto a prevenção de síndrome do impacto do ombro. Palavras chave: síndrome de impacto, atletas, voleibol, prevenção Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 x ABSTRACT Lesions for excessive use of the shoulder represent bad adaptation to the repetitive stresses of an activity, or activities. The lesion for more frequent excessive use is to syndrome of the impact of the shoulder that, in general, it is the result of the cumulative effect of a lot of passages of the tendons of the cuff rotator under the arch coracoacromial, during the movement of elevation of the arm, taking the compression or impact of those structures. Due to high incidence of compromising of the articulation of the shoulder in the volleyball athletes, the objective of the present study is to verify the incidence of the syndrome of the impact of the shoulder in athletes of volleyball of Rattlesnake, being looked at the importance of the prevention. The sample presented medium time of sporting practice 12,4 years old; 75% of the athletes presented history previous of painful lesion in the shoulder and 75% presented, during the evaluation, movements painful of the shoulder. Associated to the rising of data, a revision of the mechanism of lesion of the shoulder is proceeded relating him/it with the biomecanic of the sporting gesture, with the time of sporting practice. At the end of the research, the obtained results will be reviewed for the athletes, as well as, it will be accomplished orientations as the prevention of syndrome of the impact of the shoulder. Key words: impingement syndrome, athletes, volleyball, prevention. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 1 1 INTRODUÇÃO A maioria das lesões atléticas do ombro representa o resultado de uma atividade repetitiva realizada acima da cabeça (microtraumatismo) ou de uma força significativa (macrotraumatismo) na região do ombro. A ação violenta de movimentos realizados acima da cabeça resulta na aplicação repetida de altos estresses para o ombro. A maioria dessas lesões pode ser classificada como microtraumática ou resultante de um mecanismo de uso excessivo (overuse) (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000). A região do ombro é predisposta também às lesões atléticas devido a enorme mobilidade proporcionada pela articulação que é conseguida a expensas da estabilidade glenoumeral inerentemente precária (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000). Esta mobilidade e a menor estabilidade podem ser atribuídas à rasa fossa glenóide, à grande e redonda cabeça umeral e à frouxidão capsular (CUNHA et al, 1992; Santos et al, 1995). Lesões por uso excessivo do ombro representam má adaptação aos estresses repetitivos de uma atividade, ou atividades. Esta má adaptação pode ser estrutural, funcional ou ambas. Qualquer osso ou articulação da cintura escapular, as unidades neuromusculotendinosas dinâmicas que atuam nessas articulações e os estabilizadores fibrocartilaginosos estáticos das articulações podem estar implicados (GARRICK; WEBB, 2001). Segundo VOLPON e MUNIZ (1997), ANDREWS, HARRELSON e WILK (2000) e GARRICK e WEBB (2001), os estabilizadores dinâmicos, manguito rotador e cabeça longa do bíceps, agem como uma dupla de força, com músculos maiores que se inserem mais distalmente no úmero (deltóide, peitoral maior e grande dorsal), Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 2 para manter o eixo do movimento do ombro centrado na articulação glenoumeral. Os músculos do manguito rotador são suscetíveis ao esforço excessivo e dores musculares associadas às atividades repetitivas ou prolongadas com a mão sobre a cabeça, já que esses músculos, particularmente o músculo supra-espinhoso, ocupam espaço relativamente pequeno na região subacromial que, em algumas pessoas, pode ser ainda mais exíguo em decorrência do formato do acrômio que, quando muito inclinado, leva ao atrito exagerado dos tendões contra estruturas rígidas, principalmente contra a borda anterior do acrômio, durante o movimento de elevação do braço, proporcionando a oportunidade para a compressão ou impacto. Este mecanismo de lesão deixa o ombro susceptível a uma patologia muito comum nas atividades atléticas que usam a mão acima da cabeça, conhecida como síndrome do impacto do ombro. Essa síndrome é perpetuada pelo efeito cumulativo de muitas passagens do manguito rotador por debaixo do arco coracoacromial. Isso resulta em irritação do tendão supra-espinhoso e, possivelmente, infra-espinhoso, assim como em hipertrofia da bursa subacromial, que pode tornar-se fibrótica, reduzindo assim ainda mais um espaço já comprometido. Além disso com o passar do tempo e a progressão do desgaste e atrito, podem resultar microlacerações e lacerações de espessura parcial ou total do manguito rotador (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000) Considerando a alta incidência de comprometimento da articulação do ombro nos atletas de voleibol, a presente pesquisa, tem por objetivo verificar a incidência da síndrome do impacto do ombro em atletas de voleibol de Cascavel, bem como, relacionar a incidência de lesões do ombro com o tempo da prática esportiva; relacionar a biomecânica do gesto esportivo com a lesão no ombro e orientar os Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 3 atletas a respeito da importância da adoção de cuidados preventivos e treinamento adequado para a prática esportiva. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 4 2 ANATOMIA DO OMBRO A região do ombro é formada por 20 músculos, 3 articulações ósseas e 3 articulações funcionais que permitem a maior mobilidade do nosso corpo em relação às demais regiões ocorrendo aproximadamente 180o de flexão, abdução e rotação e 60o de hiperextensão. As partes ósseas que participam destes movimentos são: esterno, costelas, clavícula, escápula e úmero (SMITH; WEISS; LEHMKUHL, 1997, p. 259). KAPANDJI (2000, p. 30) descreve as cinco articulações do ombro como o complexo articular umerocoroacromial do ombro, a (supra-umeral saber: ou glenoumeral subdeltóidea), (escápulo-umeral) acromioclavicular, esternoclavicular e escapulotorácica. 2.1 ARTICULAÇÕES DO OMBRO 2.1.1 ARTICULAÇÃO GLENOUMERAL A articulação glenoumeral é uma articulação sinovial multiaxial bola-e-soquete (esférica). Esta articulação possui três graus de liberdade. Tem três eixos principais, ou seja, um eixo transversal no plano frontal, um ântero-posterior no plano sagital e outro vertical na intersecção dos planos sagital e frontal (GREVE; AMATUZZI, 1999, p. 160). A posição de repouso da articulação glenoumeral é 55o de abdução e de 30o de adução horizontal. A posição de aproximação máxima da articulação é abdução completa e rotação lateral. Em posição relaxada, o úmero acomoda-se na parte Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 5 superior da cavidade glenóide. A glenóide na posição de repouso tem uma inclinação superior de 5 o e uma leve rotação interna de 7 o. O ângulo entre o colo e a diáfise umerais é cerca de 130o e a cabeça umeral é retrovertida 30 a 40o em relação à linha que une os epicôndilos (MAGEE, 2002). Para GOULD III (1993, p. 479), HAMILL e KNUTZEN (1999, p. 150) é a articulação que oferece a maior amplitude e potencial de movimento entre todas as articulações do corpo, porém é a menos estável. Esta mobilidade e menor estabilidade pode ser atribuída à rasa fossa glenóide, à grande e redonda cabeça umeral, à frouxidão capsular e suporte ligamentar limitado. 2.1.1.1 Cabeça umeral A cabeça umeral é comparada com um terço de esfera de 30 mm de raio, orientando-se para cima, para dentro e atrás. Esta esfera não é regular devido a seu diâmetro vertical ser 3 a 4 mm maior do que o seu diâmetro ântero-posterior. Está separada do resto da epífise superior do úmero pelo colo anatômico. Contém duas proeminências nas quais se inserem os músculos periarticulares, a tuberosidade menor (anterior) e a tuberosidade maior (externa) (KAPANDJI, 2000, p. 32). 2.1.1.2 Cavidade glenóide A articulação é formada por um pequeno soquete raso, a cavidade glenóide, localizada no ângulo superior-externo do corpo da escápula, orientando para fora, para frente e levemente para cima. É côncava vertical e transversalmente, mas a sua concavidade é irregular e menos acentuada do que a convexidade da cabeça. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 6 Está rodeada pela margem glenóide, interrompida pela incisura glenóide na sua parte ântero-posterior (KAPANDJI, 2000, p. 32). A sua superfície é um quarto do tamanho da cabeça umeral para esta encaixar-se. A cavidade articular é aprofundada por uma margem de fibrocartilagem, o lábio glenóide, que recebe reforço suplementar dos ligamentos e tendões ao redor. (Fig. 01). Ocupa a incisura glenóide e aumenta ligeiramente a superfície da glenóide embora, principalmente, acentua a sua concavidade restabelecendo a congruência das superfícies articulares (HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 151, KAPANDJI, 2000). FIGURA 1– ARTICULAÇÃO DO OMBRO Acrômio Lig. Coracoclavicular Lig. trapezóide Lig. Córaco-acromial M. supra-espinhoso Lig. Coracoclavicular, Lig. Conóide Lig. Córaco-umeral Lig. Transverso Superior da escápula Tubérculo maior Processo coracóide Bainha Tendínea Cápsula articular Tendão M. Subscapular Tendão do M. bíceps Cabeça longa Cápsula articular Tubérculo infraglenoidal FONTE: SOBOTTA, J. Sobotta: Atlas de Anatomia Humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995, v. 1. 2.1.1.3 Estabilizadores Como há mínimo contato entre a cavidade glenóide e a cabeça do úmero, a articulação do ombro depende de estruturas ligamentares e musculares para ter estabilidade (HAMILL e KNUTZEN, 1999). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 7 Segundo GREVE e AMATUZZI (1999, p. 160) a estabilidade da articulação glenoumeral é representada pelos chamados estabilizadores estáticos (forças de adesão/coesão, pressão negativa, superfície articular, cápsula articular, lábio glenóide, ligamentos coracoacromial, glenoumeral ligamento superior, médio acromioclavicular, e ligamento inferior, ligamento coracoumeral e proprioceptores) e estabilizadores dinâmicos (Fig. 02). FIGURA 2 – MÚSCULOS DO OMBRO M. Supra espinhoso Bolsa Subacromial M. Del tóide M. Subscapular Cápsula Articular FONTE: SOBOTTA, J. Sobotta: Atlas de Anatomia Humana. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1995, v. 1. 2.1.1.3.1 Músculos do manguito rotador Músculo supra-espinhoso Origina-se na fossa supra-espinhal da escápula e se insere no tubérculo maior do úmero, sendo inervado pelo nervo supra-escapular (C4 – C6) (RASCH, Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 8 BURKE, 1977; DÂNGELO; FATTINI, 1995; SOBOTTA, 1995; LIPPERT, 1996; HEBERT; XAVIER, 1998). É um músculo peniforme, onde as fibras partem diretamente do osso e vão, obliquamente, até o tendão de inserção que atravessa o centro do músculo. É o motor principal da abdução, comunicando a fossa supra-espinhoso com a região subdeltóidea e limitando-se posteriormente, pela espinha da escápula e do acrômio; anteriormente, pelo processo coracóide e, superiormente pelo ligamento coracoacromial. Durante a abdução, ele age tracionando a cabeça do úmero diretamente no interior da cavidade glenóide protegendo a articulação de uma luxação, de uma forma que não pode ser realizada pela porção média do deltóide em muitos pontos de sua amplitude de movimento. Mesmo quando o deltóide está paralisado, o supra-espinhoso realiza a amplitude completa de abdução do braço. Quando o braço está colocado junto ao corpo, a tração do supra-espinhoso é muito superior ao do deltóide para se iniciar a abdução. Com o supra-espinhoso paralisado, quando o indivíduo move o braço através de toda sua amplitude na articulação do ombro, a força e a resistência durante a abdução estarão reduzidas. Como o deltóide, o bíceps e o tríceps são inativos para impedir a luxação do úmero quando trações violentas são exercidas sobre este osso, o supra-espinhoso e a porção superior da cápsula da articulação do ombro agem impedindo essa luxação. Este mecanismo torna-se ineficiente com a abdução do ombro (RASCH; BURKE, 1977, p. 196). Com o aumento de volume do tendão do supra-espinhoso, devido a uma cicatriz ou um processo inflamatório, há um bloqueio para ele deslizar pelo espaço subacromial. Se o espessamento conseguir vencer esse bloqueio, o movimento de abdução pode continuar com um ressalto. Nas perfurações da bainha rotadora, o Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 9 tendão do supra-espinhoso degenerado e roto já não se interpõe entre a cabeça umeral e o arco coracoacromial. O contato direto da cabeça umeral e do arco coracoacromial durante a abdução é considerado como causa de algias da síndrome do impacto do ombro de grau III (KAPANDJI, 2000, p. 68). Músculo subescapular Este músculo tem esse nome devido a sua posição na superfície costal da escápula, junto à parede torácica (RASCH; BURKE, 1977, p. 202). Origina-se na fossa subescapular da axila e se insere no tubérculo menor do úmero. Realiza principalmente rotação interna, adução, sendo inervado pelo nervo subescapular (C5 –C8) (RASCH, BURKE, 1977; DÂNGELO; FATTINI, 1995; SOBOTTA, 1995; LIPPERT, 1996; HEBERT; XAVIER, 1998). Músculo infra-espinhoso Origina-se na fossa infra-espinhal da escápula e se insere no tubérculo maior do úmero. Realiza principalmente rotação externa, sendo inervado pelo nervo supraescapular (C4 –C6) (RASCH, BURKE, 1977; DÂNGELO; FATTINI, 1995; SOBOTTA,1995; LIPPERT, 1996; HEBERT; XAVIER,1998). Músculo redondo menor Origina-se na borda axilar da escápula e se insere no tubérculo maior do úmero. Realiza principalmente rotação externa, sendo inervado pelo nervo axilar (C5 – C6) (RASCH, BURKE, 1977; DÂNGELO; FATTINI, 1995; SOBOTTA,1995; LIPPERT, 1996; HEBERT; XAVIER,1998). 2.1.1.3.2 Outros músculos envolvidos no movimento do ombro Músculo deltóide Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 10 É um músculo multipenado triangular que localiza-se sobre o ombro, um de seus ângulos dirige-se para baixo do braço e os outros dois circundam anterior e posteriormente o ombro. Divide-se nas porções anterior, média e posterior, onde as porções anterior e posterior são peniformes simples, enquanto que a média é multipenada. (RASCH; BURKE, 1977, p. 193) A porção anterior origina-se no terço lateral da clavícula e se insere na tuberosidade deltóidea, sendo inervada pelo nervo axilar (C4 – C6). O músculo deltóide anterior é motor primário da flexão e da adução horizontal e motor acessório da rotação interna e da abdução A porção média origina-se no processo do acrômio e se insere na tuberosidade deltóidea, sendo inervada pelo nervo axilar (C4 – C6). O músculo deltóide médio é motor primário da abdução e da abdução horizontal. A porção posterior origina-se na espinha da escápula e se insere na tuberosidade deltóidea, sendo inervada pelo nervo axilar (C4 – C6). O músculo deltóide posterior é motor primário da abdução horizontal e motor acessório da extensão e da rotação externa (RASCH, BURKE, 1977; DÂNGELO; FATTINI, 1995; SOBOTTA, 1995; LIPPERT, 1996). Este músculo é ineficiente quando o braço encontra-se abduzido a menos de 60o exercendo sua maior atividade entre 90 e 180o. Quando o braço pende junto ao corpo, a contração do deltóide traciona o úmero superiormente na direção de seu maior eixo. Isto é compensado pela tração inferior dos rotadores subescapular, infraespinhoso e redondo menor. Contudo, todas as porções do músculo participam ativamente em todos os movimentos do ombro, indicando que o músculo age contra si. Em contrapartida, os potenciais de ação registrados na porção que origina um determinado movimento são de grande amplitude e freqüência. Tem-se sugerido que o objetivo desta contração global é o de estabilizar a articulação e manter a cabeça Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 11 do úmero dentro da cavidade glenóide durante o movimento. Caso ocorra a perda de uma ou mais das três porções do deltóide, isso interferirá em todos os movimentos que envolvem a elevação do braço. Com o deltóide paralisado, o supraespinhoso e outros elevadores mesmo hipertrofiados agindo no seu lugar como um abdutor, a força do movimento estará muito reduzida. (RASCH; BURKE, 1977, p. 196). Músculo peitoral maior É um grande músculo multipenado localizado inferiormente à pele sobre a parte anterior do tórax. As fibras partem diretamente do osso e convergem para unirem-se ao tendão de inserção. (RASCH; BURKE, 1977, p. 196-197) O músculo peitoral maior na sua porção esternal origina-se no esterno, cartilagem costal das seis primeiras costelas e se insere no lábio lateral do sulco bicipital do úmero. Realiza extensão do ombro em, aproximadamente, 90 graus, sendo inervado pelos nervos peitorais (C5 - T1). Na sua porção clavicular origina-se no terço medial da clavícula e se insere no lábio lateral do sulco bicipital do úmero. Realiza flexão do ombro em, aproximadamente, 90 graus, sendo inervado pelos nervos peitorais (C5 - T1). Na sua porção clavicular e esternal estas duas porções atuam, energicamente, na adução horizontal e são motoras acessórias na rotação interna (RASCH; BURKE, 1977; DÂNGELO e FATTINI, 1995; SOBOTTA, 1995; LIPPERT, 1996). Músculo coracobraquial Origina-se no processo coracóide da escápula e se insere na superfície medial do úmero, sendo inervado pelo nervo musculocutâneo (C6 – C7) (RASCH; BURKE, 1977; DÂNGELO; FATTINI, 1995; SOBOTTA, 1995; LIPPERT, 1996). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 12 É um músculo peniforme pela união de suas fibras com o tendão, já que suas fibras partem de um tendão curto e se inserem diretamente no úmero. É motor primário da adução horizontal da articulação do ombro e um acessório da flexão. Pelo seu tamanho pequeno, não substitui efetivamente os motores primários na flexão se estes estiverem paralisados. Ele estabiliza a articulação do ombro impedindo o deslocamento do úmero inferiormente. Quando o braço se encontra numa posição de rotação externa, o coracobraquial gira o braço medialmente até a posição neutra, quando está numa posição de rotação interna, este músculo o gira lateralmente até a posição neutra. (RASCH; BURKE, 1977, p. 200) Músculo bíceps braquial Origina-se na escápula, sua porção longa no tubérculo supraglenóide e sua porção curta no processo coracóide, se insere na tuberosidade radial do rádio. Realiza flexão, rotação interna; auxilia na fixação da cabeça umeral à glenóide, sendo inervado pelo nervo musculocutâneo (C5 – C6) (RASCH, BURKE, 1977; DÂNGELO; FATTINI, 1995; SOBOTTA, 1995; LIPPERT, 1996). Quando o bíceps se contrai para levantar um objeto pesado, as suas duas porções tentam manter a coaptação simultânea do ombro: a porção curta eleva o úmero com relação à escápula apoiando-se sobre o processo coracóide; juntamente com os músculos longitudinais (porção longa do tríceps, coracobraquial, deltóide), impedindo a luxação da cabeça umeral inferiormente. Simultaneamente, a porção longa coapta a cabeça umeral na glenóide; exatamente na abdução do ombro, quando a porção longa do bíceps sofre ruptura, a força de abdução diminui 29% (KAPANDJI, 2000, p. 38) Durante a rotação externa e na posição intermediária, a tensão inicial da porção longa do bíceps é máxima. Contrariamente, em rotação interna o trajeto intra- Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 13 articular é o mais curto e a eficácia da porção longa é mínima. (KAPANDJI, 2000, p. 38) Músculo grande dorsal Origina-se no processo espinhoso de T7 até L5, superfície posterior do sacro, crista ilíaca e três costelas inferiores e se insere no lábio medial do sulco bicipital do úmero, sendo inervado pelo nervo toracodorsal (C6 – C8) (RASCH, BURKE, 1977; DÂNGELO; FATTINI, 1995; SOBOTTA, 1995; LIPPERT, 1996). Suas fibras convergem desde a origem, como o peitoral maior e, como este, as fibras superiores se inserem inferiormente e vice-versa. O músculo se une às vértebras inferiores e ao sacro através da fáscia toracolombar que também dá inserções a vários outros músculos. É o motor primário da adução, extensão e hiperextensão da articulação do ombro, auxiliando, também, na abdução horizontal e na rotação interna. A perda do grande dorsal desloca o ombro anteriormente devido à tração dos músculos peitorais maior e menor, além de debilitar notavelmente todos os movimentos descendentes do braço. Na perda do grande dorsal e peitoral maior, há uma tendência de o ombro ficar muito alto, devido à ação elevadora do trapézio e do rombóide (RASCH; BURKE, 1977, p. 201). Músculo redondo maior Origina-se na borda axilar da escápula e se insere na crista abaixo do tubérculo menor, próximo à fixação do músculo grande dorsal, sendo inervado pelo nervo toracodorsal (C6 – C7) (RASCH, BURKE, 1977; DÂNGELO; FATTINI, 1995; SOBOTTA, 1995; LIPPERT, 1996). Suas fibras partem diretamente da escápula e se inserem no tendão como uma disposição peniforme. Suas ações sobre o braço parecem ser as mesmas que as do grande dorsal (RASCH; BURKE, 1977, p. 201-202). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 14 2.1.1.4 Mecanismo de estabilização Anteriormente, a articulação é suportada pela cápsula, o lábio da glenóide, os ligamentos glenoumerais, o ligamento coracoumeral e fibras do subescapular, peitoral maior e as três bolsas sinoviais anteriores do ombro que se unem à cápsula articular. Os ligamentos coracoumeral e o glenoumeral medial sustentam e suportam o braço quando está relaxado e durante os movimentos de abdução, rotação externa e extensão (HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 151). Os ligamentos glenoumeral superior, inferior e médio descritos como pregas horizontais da cápsula anterior com uma aparência de leque, são considerados espessamentos da cápsula anterior. O quarto ligamento capsular anterior é o ligamento coracoumeral, formado por dois fascículos, que nasce do bordo lateral do processo coracóide da escápula e se insere na tuberosidade maior do úmero por trás e tuberosidade menor do úmero pela frente, que durante a extensão do ombro, há tensão predominante sobre o fascículo da tuberosidade menor do úmero e durante a flexão do ombro, há tensão predominante sobre o fascículo da tuberosidade maior do úmero. No final da flexão, a rotação interna do úmero distende os ligamentos coracoumeral e glenoumeral, possibilitando uma maior amplitude de movimento (GOULD III, 1993, p. 481; KAPANDJI, 2000, p. 42). Durante a abdução, os ligamentos glenoumeral médio e inferior estão tensos, enquanto o superior e o ligamento coracoumeral se distendem. A abdução é considerada a posição de bloqueio do ombro conseqüente a tensão máxima dos ligamentos, associada a maior superfície de contato possível das cartilagens articulares durante este movimento. Outro fator limitante é o impacto da tuberosidade maior do úmero contra a parte superior da glenóide, que durante a Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 15 abdução a tuberosidade do úmero se encontra por baixo do arco coracoacromial, e com a rotação externa se desloca para trás no fim da abdução, e distende ligeiramente o ilgamento glenoumeral inferior de maneira que consegue retardar o impacto (KAPANDJI, 2000, p. 40). Posteriormente, a articulação é reforçada pela cápsula, lábio da glenóide e fibras do redondo menor e infra-espinhoso que se unem à cápsula. Superiormente, a articulação do ombro denomina-se área de compressão. O suporte na porção superior da articulação do ombro é feito pela cápsula, lábio da glenóide, ligamento coracoumeral, supra-espinhoso e cabeça longa do bíceps braquial. A bolsa subacromial e o ligamento coracoacromial situam-se acima do músculo supraespinhoso formando um arco sob articulação acromioclavicular. O recesso mais superior é a bursa subescapular, que normalmente se comunica com a articulação glenoumeral. As bursas média ou glenoidal superior podem se tornar contíguas como conseqüência de luxações recorrentes, mas normalmente são entidades distintas (GOULD III,1993; HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 151). Inferiormente, a cápsula e cabeça longa do tríceps braquial oferecem mínimo reforço à articulação do ombro. A bolsa axilar localiza-se inferiormente e está separada da bursa superior pelo tendão do subescapular (GOULD III, 1993, p. 480481; HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 151). 2.1.2 ARTICULAÇÃO UMEROCORACOACROMIAL É delimitada superiormente pelo arco ligamentar corocoacromial formado pelo processo do acrômio, ligamento coracoacromial e o processo coracóide. Este arco forma um teto sobre a tuberosidade maior do úmero, os tendões do manguito Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 16 rotador, porções do tendão bicipital e bursa subdeltóidea. A bursa subacromial encontra-se acima da tuberosidade maior e tendão do supra-espinhoso, e abaixo do músculo deltóide e processo acromial, inserindo sua base na tuberosidade maior, na porção distal do tendão do manguito rotador, e no sulco bicipital; e sua superfície no bordo inferior do acrômio e no ligamento coracoacromial. Pode-se pensar que a articulação umerocoracoacromial fornece proteção contra trauma direto às estruturas subacromiais (GOULD III, 1993, p. 481). A importância clínica desta área é a propensão a compressão e lesão dos tendões do manguito rotador (especialmente o supra-espinhoso), o tendão da cabeça longa do bíceps, a cápsula, os ligamentos capsulares e as bolsas subdeltóidea e subacromial (SMITH; WEISS; DON LEHMKUHL, 1997, p. 270-271). 2.1.3 ARTICULAÇÃO ACROMIOCLAVICULAR MAGEE (2002, p. 186) descreve a articulação acromioclavicular como “uma articulação sinovial plana que aumenta a amplitude de movimento no úmero.” HALL (2000, p. 135) descreve “como uma articulação diartrodial irregular” que está localizada entre a faceta lateral convexa da clavícula e a porção ântero-medial côncava do processo acromial (GOULD III, 1993, p. 482). A articulação tem três graus de liberdade. A cápsula fibrosa rodeia a articulação e um disco articular pode ser encontrado no interior da articulação. Esta articulação depende dos ligamentos acromioclavicular e coracoclavicular para sua resistência Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 17 2.1.4 ARTICULAÇÃO ESTERNOCLAVICULAR Para GOULD III (1993, p. 482) e MAGEE (2002, p. 186) a articulação esternoclavicular é uma articulação em forma de sela com três graus de liberdade. Para HALL (2000, p. 135) é “uma articulação do tipo esferoidal modificada, permitindo movimentos nos planos frontal e transversal e alguma rotação no plano sagital.” Para HALL (2000, p. 135) e MAGEE (2002, p. 186) esta articulação é formada pela extremidade proximal da clavícula, o manúbrio esternal e a cartilagem da primeira costela. Há um disco fibrocartilaginoso entre as duas superfícies articulares ósseas, promovendo resistência à articulação por causa das fixações, impedindo desse modo desvio medial da clavícula e do esterno. A cápsula anterior é mais espessa que a posterior. Os movimentos possíveis nesta articulação e na articulação acromioclavicular são elevação, depressão, protrusão, retração e rotação. A posição de aproximação máxima da articulação esternoclavicular é a rotação completa ou máxima da clavícula, que ocorre quando o braço está em elevação completa. A posição de repouso é o mesmo da articulação acromioclavicular. 2.1.5 ARTICULAÇÃO ESCAPULOTORÁCICA Como a escápula move-se tanto no plano sagital quanto no frontal em relação ao tronco, a região entre a escápula anterior e a parede torácica posterior é chamada de articulação escapulotorácica (HALL, 2000, p. 136). Embora não seja uma articulação verdadeira, ela funciona como parte integrante do complexo do ombro. Consiste no corpo da escápula e nos músculos Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 18 que cobrem a parede torácica posterior. O bordo medial da escápula afasta-se 3º de cima para baixo em relação aos processos espinhosos, e a escápula situa-se 20 a 30º anteriormente no plano sagital (MAGEE, 2002, p. 186). Os músculos escapulares facilitam os movimentos da extremidade superior posicionando apropriadamente a articulação glenoumeral. Durante um arremesso ou saque, quando o úmero abduz horizontalmente e roda externamente durante a fase preparatória, os rombóides se contraem movimentando o ombro posteriormente. Quando o braço é projetado adiante, libera-se a tensão nos rombóides permitindo o movimento anterior da articulação glenoumeral (HALL, 2000, p. 137). Como não é uma articulação verdadeira, não tem uma posição de aproximação máxima. A posição de repouso é a mesma que a da articulação acromioclavicular (MAGEE, 2002, p. 186-187). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 19 3 FISIOLOGIA DA ARTICULAÇÃO DO OMBRO “Um entendimento das demandas mecânicas-patológicas que ocorrem no complexo do ombro pelo esporte é baseado na compreensão de considerações biomecânicas e anatômicas específicas” (GOULD III, 1993, p. 479). O ombro, é a mais móvel de todas as articulações do corpo humano. Possui três graus de liberdade, o que permite orientar o membro superior em relação aos três planos do espaço, graças a três eixos principais: eixo transverso, incluído no plano frontal, permite movimentos de flexão-extensão realizados no plano sagital; eixo ântero-posterior, incluído no plano sagital, permite os movimentos de abdução e adução realizados no plano frontal; eixo vertical, determinado pela intersecção do plano sagital e do plano frontal, corresponde à terceira dimensão do espaço; dirige os movimentos de flexão e de extensão realizados no plano horizontal com o braço em abdução de 90o e o eixo longitudinal do úmero que permite a rotação externa e interna do membro superior. A posição de referência é definida quando o membro superior fica junto ao corpo, verticalmente, de maneira que o eixo longitudinal do úmero coincide com o eixo vertical. Na posição de abdução a 90o o eixo longitudinal coincide com o eixo transversal. Na posição de flexão de 90o, coincide com o eixo ântero-posterior (KAPANDJI, 2000, p. 12). 3.1 MOVIMENTOS DA ARTICULAÇÃO DO OMBRO Por ser a articulação mais móvel do corpo humano, o ombro apresenta vários movimentos que podem ser realizados isoladamente ou de forma conjugada. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 20 FLEXÃO, EXTENSÃO E HIPEREXTENSÃO “Os movimentos de flexão, extensão e hiperextensão se realizam no plano sagital, ao redor de um eixo frontal. A flexão é de aproximadamente 180 graus. A extensão é o movimento inverso da flexão (LIPPERT, 1996). Para SMITH, WEISS e LEHMKUHL (1997, p. 269) “quando o braço passa atrás do corpo, o movimento é chamado hiperextensão. A amplitude de hiperextensão é 40 a 60º”. ADUÇÃO E ABDUÇÃO A adução e abdução ocorrem no plano frontal em volta do eixo sagital com 180 graus de movimento possível (LIPPERT, 1996; KAPANDJI, 2000, p. 16). De acordo com CALAIS -GERMAIN (1991, p. 107) e KAPANDJI (2000, p. 14), a partir da posição anatômica (máxima adução), a adução no plano frontal é mecanicamente impossível devido à presença do tronco. É possível se for associada com uma extensão conseguindo uma adução muito leve ou uma flexão, nesse caso, a adução alcança de 30 a 45º. A abdução, movimento que afasta o membro superior do tronco, a partir dos 90o, aproxima o membro superior ao plano de simetria do corpo e a partir da posição anatômica, passa por três fases: abdução de 0o a 60o, que se realiza na articulação glenoumeral; abdução de 60o a 120o com a participação da articulação escapulotorácica; abdução de 120o a 180o que utiliza, além das articulações glenoumeral e escapulotorácica, a inclinação do lado oposto do tronco. A abdução pura, descrita unicamente no plano frontal, não é um movimento comum. Pelo contrário, a abdução associada com uma flexão determinada, isto é, a elevação do braço no plano da escápula, formando um ângulo de 30o em sentido anterior com Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 21 relação ao plano frontal, é o movimento mais utilizado, principalmente para levar a mão até à cabeça (KAPANDJI, 2000, p. 16). ROTAÇÃO Segundo KAPANDJI (2000, p. 18), a rotação do braço sobre o seu eixo longitudinal pode ser realizada em qualquer posição do ombro. Trata-se da rotação voluntária das articulações com três eixos e três graus de liberdade. Em geral, esta rotação se mede na posição anatômica do membro superior verticalmente ao longo do corpo. Para CALAIS -GERMAIN (1991, p. 107) e SMITH; WEISS; DON LEHMKUHL (1997, p. 269) isola-se a rotação na articulação glenoumeral da supinação e pronação do antebraço pela flexão do cotovelo a 90º. Com o braço ao lado do corpo, a rotação externa (lateral) faz o epicôndilo medial do úmero mover-se anteriormente, e a rotação interna (medial) faz o epicôndilo medial mover-se posteriormente. O grau de rotação pode mudar com a elevação do braço, pois quando o braço está ao lado pode ocorrer aproximadamente 180º de rotação total, que são reduzidos para cerca de 90º em virtude da torção e retesamento dos ligamentos coracoumerais e glenoumerais quando o braço está completamente elevado. Na posição goniométrica padrão de 90º de abdução do ombro e 90º de flexão do cotovelo, a amplitude normal de movimento para rotação externa é aproximadamente 90º e para rotação interna aproximadamente 70º (SMITH; WEISS; DON LEHMKUHL, 1997, p. 269). ADUÇÃO-ABDUÇÃO HORIZONTAL Para SMITH, WEISS e DON LEHMKUHL (1997, p. 269) e KAPANDJI (2000, p. 20) a adução e a abdução horizontais são os movimentos do membro superior no plano horizontal ao redor do eixo vertical. Estes movimentos se realizam não só na Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 22 articulação glenoumeral, mas também na escapulotorácica. Estes movimentos ocorrem a partir de uma posição inicial de 90º de abdução. A adução horizontal é um movimento anterior cruzando o corpo que associa a flexão e a adução de 140o de amplitude, e a abdução horizontal é um movimento posterior a partir da posição inicial que associa a extensão e a adução de menor amplitude, 30-40o. CIRCUNDUÇÃO Circundução é o termo usado para descrever o arco ou círculo de movimento possível do ombro (LIPPERT, 1996). A circundução combina os movimentos em torno de três eixos e percorre diferentes setores do espaço determinados pelos planos sagital (flexão-extensão), frontal (adução-abdução) e horizontal (adução horizontal ou abdução horizontal) (KAPANDJI, 2000, p. 22). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 23 4 BIOMECÂNICA DO OMBRO 4.1 RITMO ESCAPULOUMERAL Segundo GOULD III (1993, p. 483) “A importância da rotação escapular superior para a fossa glenóide torna-se óbvia para investigar o ritmo escapuloumeral.” CODMAN1, citado por GOULD III (1993), descreveu que durante a abdução do úmero a 180o, a clavícula, a escápula e o úmero devem inteirar-se ao longo de toda a amplitude de movimento e que para cada 15o de abdução, 10o de abdução acontecem na articulação glenoumeral, e 5o de abdução acontecem como conseqüência do movimento escapular lateral, anterior e superiormente. Nos estágios iniciais de abdução ou flexão, os movimentos são primariamente glenoumerais exceto pelos movimentos de estabilização da escápula, ou seja, nos primeiros 30o de abdução ou nos primeiros 45o a 60o de flexão, a escápula move-se em direção à coluna vertebral ou afasta-se dela, buscando uma posição para estabilizar o tórax. Após alcançar a estabilização, a escápula move-se lateral, anterior e superiormente e assim como a escápula também a clavícula fazem movimentos de rotação para cima, protração ou abdução e elevação, enquanto o braço move-se em flexão ou abdução (SODERBERG2, apud HAMILL; KNUTZEN, 1999). Passando os 30o de abdução, ou 45 a 60o de flexão, a relação entre os movimentos glenoumerais e os escapulares torna-se 5:4 de modo que ocorrem 5o de 1 2 Codman, E. A. The shoulder. Boston, 1934. Soderberg, G.L. Kinesiology: Application to Pathological Motion. Baltimore, 1986. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 24 movimento umeral para cada 4o de movimento escapular no tórax (POPPEN3, apud HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 153). De acordo com GOULD III (1993, p. 483), o úmero pode abduzir sobre a escápula até 90o de abdução, pois neste ponto a tuberosidade maior fica bloqueada pelo acrômio. Com rotação externa antes dos 90o de abdução da glenoumeral, a tuberosidade maior não entra em choque com o acrômio. Dessa forma ocorre uma abdução adicional de 30o na glenoumeral. A rotação interna do braço, limita a abdução a 60º, já que o tubérculo maior é mantido sob o arco. Dessa forma, quando o úmero está em 180o de elevação, 120o graus ocorrem na articulação glenoumeral e 60o de abdução é o resultado da elevação escapular (EINHORN4, apud HAMILL; KNUTZEN, 1999) 4.2 AÇÕES MUSCULARES A ação combinada dos músculos deltóide e do manguito rotador resulta em elevação do úmero. O músculo deltóide dobra-se na sua origem tracionando o úmero superiormente sobre o lábio glenóide a 0 graus de abdução. Com o progredir da abdução, a tração do deltóide força o úmero mais diretamente para dentro da cavidade glenóide e no final da abdução, o deltóide exerce uma força diretamente anterior, rodando a cabeça do úmero inferiormente para fora da cavidade glenóide. Para a mecânica normal, é necessário que esta força seja anulada pelos músculos do manguito rotador que agem para fixar o úmero dentro da cavidade glenóide. (GOULD III, 1993, p. 482) 3 Poppen, N. K. Normal and abnormal motion of the shoulder. The Journal of Bone and Joint Surgery. V. 58-A, p. 195-200, 1976. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 25 O deltóide gera cerca de metade da força muscular para elevação do braço em abdução ou flexão. A contribuição do deltóide aumenta na medida em que a abdução aumenta, e o músculo fica mais ativo entre 90 a 180o. Contudo, o deltóide parece ser mais resistente à fadiga na amplitude de movimento entre 45 a 90o de abdução, tornando essa amplitude de movimento mais popular para exercícios de elevação do braço (NORDIN 5, apud HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 153) Na elevação do braço, os músculos da bainha rotadora (redondo menor, subescapular, infra-espinhoso e supra-espinhoso) também desempenham um papel importante já que o deltóide não pode abduzir ou fletir o braço sem a estabilização da cabeça umeral. Durante o início da flexão ou abdução do braço, o redondo menor trabalha com o deltóide para deprimir a cabeça do úmero e estabilizá-la de modo que o braço possa ser levantado pelo deltóide. A força muscular do redondo menor é igual e oposta a do deltóide, formando um par de forças. O subescapular e o infraespinhoso se unem um pouco mais tarde na flexão ou abdução para assistir com a estabilização da cabeça do úmero. O grande dorsal também se contrai excentricamente para assistir com a estabilização da cabeça e aumentar a atividade na medida em que o ângulo aumenta (KRONBERG6, apud HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 153). A bainha rotadora também é capaz de gerar movimento de flexão ou abdução do braço, com cerca de 50% da força normalmente gerada nesses movimentos. A abdução ativa completa também pode ser obtida, mesmo na presença da paralisia do músculo supra-espinhoso. Neste caso, a abdução pode ser iniciada com 80% da 4 Einhorn, A. R. Shoulder rehabilitation: Equipment modifications. The Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy. n. 6, p. 247-253, 1985. 5 Nordin, M. Basic Biomechanics of the musculoskeletal System. Philadelphia, 1989. 6 Kronberg, M. Muscle activity and coordination in the normal shoulder. Clinical Orthopaedics and Related Research. v. 257, p. 76-85, 1990. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 26 força normal. Entretanto, esta força é rapidamente perdida à medida que aumenta a abdução, e em aproximadamente 90o de movimento combinado da escápula e úmero, o braço pode apenas resistir à força da gravidade. A abdução na ausência do músculo supra-espinhoso é possível, mas o deltóide necessita dos três músculos restantes do manguito para ajudar a estabilizar a cabeça do úmero na cavidade glenóide (GOULD III, 1993, p. 482, HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 153). Acima de 90o de flexão ou abdução, a força da bainha rotadora diminui, deixando a articulação do ombro mais vulnerável à lesão. Contudo, o supraespinhoso continua agindo acima dos 90o de flexão ou abdução. Na amplitude de movimento superior, o deltóide começa a tracionar a cabeça do úmero para baixo e para fora da cavidade articular, criando uma força de subluxação. Para mover-se entre 90 e 180o de flexão ou abdução, é preciso rotação externa na articulação. Se o úmero gira externamente 20o ou mais, o bíceps braquial pode também abduzir o braço. Quando o braço é abduzido ou fletido, a cintura escapular precisa protrair-se ou abduzir-se, elevar-se e girar para cima com rotação clavicular posteriormente para manter a cavidade glenóide na posição ideal. O serrátil anterior e o trapézio trabalham como uma dupla de força para criar os movimentos laterais, superiores e de rotação da escápula (HALBACH7, apud HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 154). As fibras inferiores do trapézio rodam inferiormente a espinha escapular e as fibras médias mantêm o alinhamento contralateral. Entretanto, quando não auxiliado, o trapézio não está apropriadamente alinhado para evitar que o peso do braço provoque uma inclinação posterior do ângulo inferior da escápula, que resultaria em uma escápula alada. Conseqüentemente, em flexão, o músculo serrátil anterior evita esta instabilidade da escápula. O serrátil anterior também age como força associada, Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 27 em conjunto com o músculo trapézio, durante a rotação superior da fossa glenóide, ação que é necessária para a abdução completa (GOULD III, 1993, p. 483). À medida que o braço é aduzido ou estendido, a cintura escapular se retrai, deprime e roda para baixo com rotação da clavícula para frente. O rombóide gira a escápula inferiormente e juntamente com o redondo maior e o grande dorsal agem como uma dupla de força para controlar os movimentos de braço e escápula durante o abaixamento (HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 155). A rotação interna e externa são outros dois movimentos do braço muito importantes para muitas habilidades esportivas e para o movimento eficiente do braço acima de 90o. A rotação externa é um componente importante da fase de levantamento ou de posicionamento da mão, e a rotação interna é importante na aplicação de força e fase de aceleração em uma ação de lançamento (HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 155). A rotação externa é necessária quando o braço está acima de 90o, sendo produzida pelo infra-espinhoso e redondo menor. Como o infra-espinhoso é também um músculo importante na estabilização da cabeça do úmero, ele fadiga-se rapidamente em atividades acima da cabeça. A rotação interna é produzida primariamente pelo subescapular, grande dorsal, redondo maior e porções do peitoral maior. Os músculos que contribuem para o movimento articular de rotação interna são capazes de gerar uma grande quantidade de força; contudo, esta nunca é usada em demasia (SODERBERG 8, apud HAMILL; KNUTZEN, 1999). A rotação produzida com o braço em posição neutra pode requerer mínima assistência da cintura escapular. É também nessa posição que se consegue obter 7 Halbach, J. W. The shoulder. In Orthopaedic and Sports Physical Therapy. St Louis, C. V. Mosby p. 497-517, 1985. 8 Soderberg, G.L. Kinesiology: Application to Pathological Motion. Baltimore, 1986. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 28 amplitude de movimento completa por 180o, porque, à medida que o braço é levantado, os músculos usados para girar o úmero também vão sendo usados para estabilizar a cabeça do úmero, e esta fica restrita à rotação na amplitude e movimento superior. A rotação interna é muito difícil em posições com o braço elevado já que o acrômio fica muito comprimido contra o tubérculo maior (PEAT9, apud HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 155) Duas ações articulares finais que são combinações das posições elevadas do braço são a flexão horizontal ou adução, e a extensão horizontal ou abdução. Os músculos que contribuem mais significativamente para o movimento articular de adução horizontal são o peitoral maior e a cabeça anterior do deltóide. Esse movimento é importante em movimentos de potência de habilidades do membro superior. O movimento de abdução horizontal no qual o braço é trazido de volta na posição elevada é produzido primariamente pelo infra-espinhoso, redondo menor e deltóide posterior. Esse movimento é comum em ações de levantamento em habilidades de membros superiores. (NORDIN10, apud HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 156) 9 Peat, M. Eletromyografic analysis of soft tissue lesions affecting shoulder function. American Journal of Physical of Phiysical Medicine. v. 56, p. 223-240, 1977. 10 Nordin, M. Basic Biomechanics of the musculoskeletal System. Philadelphia, 1989. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 29 5 FORÇA DOS MÚSCULOS DO OMBRO Os músculos do ombro podem gerar a maior produção de força, em ordem decrescente, nos movimentos de adução, extensão, flexão e abdução. Assim, as ações articulares do ombro são capazes de gerar mais resposta na fase de abaixamento usando os adutores e extensores em comparação com a fase de levantamento, quando os flexores e abdutores são usados (HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 156). As ações articulares mais fracas no ombro são os movimentos articulares de rotação, sendo a rotação externa a mais fraca delas. A maior rotação interna pode ser obtida com o braço na posição neutra, enquanto a maior força de rotação externa pode ser obtida com o ombro em uma posição de 90o de flexão. Contudo, com o braço elevado até 45o, a produção de força da rotação interna assim como externa é maior em 45o de abdução que em 45o de flexão. O movimento articular de rotação externa é importante nos 90o superiores de elevação dos braços, provendo estabilidade à articulação, ao contrário, o movimento articular de rotação interna cria instabilidade na articulação durante este movimento, na medida em que comprime os tecidos moles articulares (HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 156). A bainha rotadora como um todo, capaz de gerar uma força 9,6 vezes o peso do ombro, gera o máximo de força com 60o de abdução. Como o peso de cada braço é aproximadamente 7% do peso corporal, a bainha rotadora gera uma força na articulação do ombro de aproximadamente 70% do peso corporal. Com 90o de abdução, o deltóide gera uma força que é em média oito a nove vezes o peso do membro, criando uma força na articulação do ombro que varia de 40 a 50% do peso corporal. De fato, as forças na articulação do ombro com 90o de abdução parecem Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 30 estar próximas dos 90% do peso corporal. Essas forças podem ser reduzidas pela metade se o antebraço for fletido 90o no cotovelo. (HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 156) Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 31 6 CONDICIONAMENTO Os músculos do ombro são fáceis de alongar e de fortalecer devido à mobilidade na articulação. Por agirem na articulação do ombro e cintura escapular combinados, fazem com que seja difícil isolar um músculo específico em um exercício. Um grupo muscular importante que deve ser enfatizado em uma rotina de alongamento ou fortalecimento do complexo do ombro é a bainha rotadora, já que esses músculos estabilizam a articulação do ombro e realizam uma ampla variedade de movimentos do ombro (HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 157). Alguns exercícios de resistência podem causar irritação na articulação do ombro e devem ser evitados por indivíduos com lesões específicas nessa área. Qualquer levantamento de peso lateralmente usando o deltóide pode provocar compressão na área coracoacromial, comprimindo ainda mais se o ombro estiver girado internamente. O levantamento lateral deve ser feito com o braço girado externamente para aqueles que querem evitar compressão ou que têm lesões nessa área. Exercícios como supino na musculação e flexão de braços no solo devem ser evitados por indivíduos com instabilidade na porção posterior da articulação do ombro causada por adução e rotação interna (HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 157). Do mesmo modo, o estresse na porção anterior da cápsula é produzido por exercícios que usam posições extremamente fletidas e abduzidas com rotação externa. A posição de rotação externa produz distensão na porção anterior do ombro. Outros exercícios a serem evitados por indivíduos com problemas na cápsula anterior são puxadas com a resistência atrás da nuca, movimentos de flexão/extensão horizontal e remada. Os riscos nesses três exercícios podem ser minimizados se não ocorrer rotação externa ou mesmo se for mantido alguma Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 32 rotação interna na articulação durante essas ações (HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 157). Finalmente, se um indivíduo está experimentando problemas com a musculatura da bainha rotadora, o levantamento de peso excessivo no movimento de abdução deverá ser minimizado ou evitado. Isso é pelo fato de os músculos da bainha rotadora precisarem gerar a maior quantidade de força durante essa ação de abdução para suportar a articulação do ombro e complementar a atividade do deltóide. O levantamento de peso acima da cabeça deve ser evitado para reduzir a distensão nos músculos da bainha rotadora (HAMILL; KNUTZEN, 1999, p. 157). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 33 7 CONTRIBUIÇÃO DA MUSCULATURA DO OMBRO PARA HABILIDADES ESPORTIVAS OU MOVIMENTOS Segundo HAMILL e KNUTZEN (1999, p. 157) para entender completamente a contribuição de um músculo ou grupo muscular para uma atividade, essa precisa ser avaliada e estudada. Desse modo se consegue uma compreensão do aspecto funcional do movimento, idéias para treinamento e condicionamento da musculatura apropriada, e uma melhor compreensão dos locais e mecanismos de lesão. Uma atividade para avaliar em termos de musculatura do ombro é o lançamento, um padrão acima da cabeça comum para muitos esportes diferentes como o voleibol. O lançamento distende consideravelmente a articulação do ombro e requer bastante ação muscular do membro superior para controlar e contribuir para o movimento. 7.1 MECÂNICA E PATOMECÂNICA DOS ARREMESSOS Segundo GARRICK (2001), a mecânica e os correlatos clínicos dos lançamentos no beisebol são bastante similares para saques e lances por cima da cabeça, no tênis; saques e cortadas, no voleibol. A articulação glenoumeral do ombro é, funcionalmente, apenas uma conexão biomecânica entre o esqueleto axial e a mão. Na verdade, o movimento do ombro, nada mais é que, um complexo de movimentos esternoclaviculares, acromioclaviculares, escapulotorácicos e glenoumerais. A “síndrome do ombro do arremessador” representa má adaptação aos estresses repetitivos de lançar. Embora os sintomas com que o paciente se apresenta sejam freqüentemente atribuíveis ao rompimento ou à tendinite do Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 34 manguito rotador, há uma característica de insuficiência ou disfunção do manguito rotador, mudanças no ligamento glenoumeral, cápsula e bordo que parece predispor à falha no manguito rotador. Esta má adaptação característica pode ocorrer mesmo com a mecânica “ideal” de lançamentos. Contudo, certos desvios do “ideal” parecem aumentar o risco de lesão por uso excessivo. No arremesso, assim como no saque ou cortada, a tarefa biomecânica fundamental é acelerar a bola. Isso se consegue acelerando primeiro a massa do corpo e, então, transferindo ímpeto ao membro superior elevado, acelerando a mão e a bola (GARRICK, 2001). ANDREWS, HARRELSON e WILK (2000) descrevem cinco fases para o lançamento: rotação, levantamento, aceleração, desaceleração e execução. A fase de rotação é uma manobra lenta que prepara o levantador para uma postura correta, enquanto o corpo é colocado na fase de levantamento (WALSH, 1989). Esta manobra é exclusiva do beisebol. A fase do levantamento é dividida em fases de levantamento precoce e tardia. Durante a fase de levantamento, a mão direita é movimentada o máximo possível para trás do corpo. Isso se consegue com 90o de abdução do braço, rotação externa do braço e abdução horizontal em cerca de 30º (Fig. 3). Na parte inicial da fase de levantamento, o deltóide e o supra-espinhoso ficam ativos na produção da abdução do braço. Durante a parte final do levantamento, a atividade do deltóide diminui, à medida que a musculatura do manguito rotador torna-se mais dominante quando o ombro está abduzido quase em rotação externa máxima. Devido aos extresses exercidos sobre a cápsula anterior do ombro, essa cápsula poderá ser distendida com os lançamentos contínuos levando ao deslocamento da cabeça do úmero durante o levantamento tardio, manifestando-se clinicamente como colisão posterior ( PERRY; GLOUSMAN, 1990). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 35 FIGURA 3 – FASE LEVANTAMENTO DE FONTE:http://www2.uol.com. br/revistadovolei/imagens.shtm A segunda fase do lançamento é denominada fase de aceleração e é uma ação explosiva caracterizada pelo início da extensão do cotovelo, rotação interna de braço com manutenção de 90o de abdução e alguma adução horizontal à medida que o braço é trazido para frente (Fig. 4). Os músculos mais ativos na fase de aceleração são aqueles que iniciaram sua atividade tardiamente na fase de levantamento, incluindo: subescapular, grande dorsal, redondo maior e peitoral maior, gerando os movimentos de adução horizontal e rotação interna; o serrátil anterior, que traciona a escápula para frente em protração ou abdução; e o tríceps braquial, que inicia e controla a extensão do antebraço. Locais de irritação e distensão nessa fase de lançamento são encontrados nos pontos de inserção muscular e na área subacromial. Essa área fica sujeita à compressão durante os movimentos de abdução e rotação interna nessa fase (HAMILL; KNUTZEN, 1999). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 36 FIGURA 4 – FASE DE ACELERAÇÃO FONTE:http://www2.uol.com.br/ revistadovolei/imagens.shtm A fase de desaceleração, ocorre quando o braço passa pelo corpo. Essa fase começa após a liberação da bola e, nas fases iniciais, após a rotação interna máxima ter sido alcançada na articulação, há uma ação muscular muita rápida que resulta em rotação externa e adução horizontal do braço (Fig. 5). Em seguida, nos estágios finais da desaceleração, ocorre rotação do tronco, e a repetição dos movimentos de ombro e escápula vistos na fase do levantamento. Isso inclui um aumento na atividade do deltóide na medida em que tenta diminuir o movimento do braço aduzido horizontalmente, do grande dorsal na medida em que cria ainda mais rotação interna, do trapézio, que reduz a velocidade da escápula, e do supraespinhoso, para manter a abdução do braço e continuar a produzir rotação interna. Nessa fase do lançamento, a cápsula posterior e músculos correspondentes correm risco de lesão já que são rapidamente alongados (HAMILL; KNUTZEN, 1999). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 37 FIGURA 5 – FASE DE DESACELERAÇÃO FONTE:http://www2.uol.com.br/ revistadovolei/imagens.shtm Durante a fase de execução o corpo movimenta-se para diante com o braço, reduzindo efetivamente as forças de afastamento aplicadas ao ombro (Fig. 6). Isso resulta em aumento da tensão sobre os músculos do manguito rotador (ANDREWS;HARRELSON; WILK, 2000). FIGURA 6 – FASE DE EXECUÇÃO FONTE:http://www2.uol.com. br/revistadovolei/imagens.shtm Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 38 8 POTENCIAL DE LESÃO NO COMPLEXO DO OMBRO O complexo do ombro é sujeito a uma variedade de lesões que podem ser provocadas por algum trauma, geralmente na forma de contato com um objeto externo tal como o solo ou outro indivíduo, ou pelas ações articulares repetitivas, criando locais de inflamação dentro e ao redor das articulações ou inserções musculares (HAMILL; KNUTZEN, 1999). 8.1 LESÕES POR USO EXCESSIVO Lesões por uso excessivo do ombro representam má adaptação aos estresses repetitivos de uma atividade ou atividades. Está má adaptação pode ser estrutural, funcional ou ambas. Qualquer osso ou articulação da cintura escapular, as unidades neuromusculotendinosas dinâmicas que atuam nessas articulações e os estabilizadores fibrocartilaginosos estáticos das articulações podem estar implicados (GARRICK, 2001) A típica lesão por uso excessivo do ombro, portanto, é uma composição de várias coisas que não estão funcionando bem, inclusive uma ou mais lesões estruturais, disfunções musculares e falhas em mecanismos compensatórios, cada um dos quais complica o outro. Como acontece em geral nas lesões por uso excessivo, o sucesso do tratamento e a prevenção de recorrências dependem tanto de se determinar a causa do problema, quanto de se estabelecer um diagnóstico preciso (GARRICK, 2001) As duas causas mais comuns são: fisiológica – aumento abrupto na demanda física do ombro que seria considerado um “erro de treinamento”; e anatômica – Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 39 resíduos de uma lesão aguda anterior, que não tenha sido adequadamente tratada ou que tenha sido reabilitada de forma incompleta. Conseqüentemente, pergunta-se ao atleta sobre mudanças de tipo, freqüência, duração e intensidade do exercício, assim como sobre quaisquer outras circunstâncias que pudessem ser alteradas antes do início dos sintomas. Também se pergunta ao atleta sobre qualquer lesão anterior e o seu mecanismo. Dor pelo uso da mão acima da cabeça, por exemplo, sacando ou com jogadas altas no voleibol, é uma dor característica do que chamamos de síndrome do uso excessivo do ombro (GARRICK; WEBB, 2001). 8.1.1 ETIOLOGIA Lesões por uso excessivo são quase sempre conseqüência de mudança. Essas mudanças podem ocorrer em qualquer uma de três áreas gerais: o atleta, o ambiente ou as atividades. A identificação requer paciência, precisão no registro do histórico e compreensão razoavelmente completa das exigências específicas de cada atividade esportiva (GARRICK; WEBB, 2001). A causa mais comum das lesões por uso excessivo surgidas de mudanças no atleta é a participação atlética contínua, a despeito de sintomas associados a uma outra lesão. Um exemplo é o sacador ou o cortador do voleibol que continua a sacar ou cortar mesmo quando tem sintomas de tendinite do supra-espinhoso. Como o saque ou a cortada normais é doloroso, o movimento é alterado e o ombro é utilizado de maneira ligeiramente diferente. O sacador ou cortador pode, então, procurar ajuda para as dores no ombro. O sucesso na administração do problema do ombro será de curta duração, pois uma vez possível voltar ao método anterior (habitual) de sacar ou cortar, os sintomas do ombro voltarão e o ciclo se repetirá. A Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 40 contínua participação com uma lesão preexistente também ocorre como conseqüência de reabilitação inadequada. Nesse caso, o atleta reconheceu a existência da lesão original e passou por tratamento, embora insuficiente. É muito freqüente o atleta receber alta prematura e permissão para retornar às atividades atléticas porque o médico não está familiarizado com as exigências do esporte. Alterações sutis no funcionamento dos músculos podem causar estresses novos e inapropriados, resultando em nova lesão (GARRICK; WEBB, 2001). 8.1.2 FISIOPATOLOGIA É importante ter uma boa compreensão da fisiopatologia das lesões por uso excessivo para saber como aconteceu a lesão e tentar evitar nova ocorrência. A prevenção da recorrência é o aspecto mais importante da administração de lesões por uso excessivo. A maior parte das lesões por uso excessivo compromete unidades musculotendinosas deixando o músculo lesionado contraído e dolorido (GARRICK, 2001). A fadiga muscular pode ocorrer devido a uma falta relativa de força ou resistência. Uma vez fatigado, o músculo se retesa e, se a atividade for continuada, provavelmente chegará a sofrer danos estruturais, talvez na forma de hemorragia ou, simplesmente, de edema localizado. Uma vez lesionada, a unidade musculotendinosa deixa de atender às exigências que lhe são feitas. Após a lesão, o músculo parece reagir com espasmos e encurtando-se. Incapaz de funcionar normalmente, o músculo se torna fraco. Da próxima vez que for chamado para agir, suas capacidades estarão diminuídas e a recorrência da lesão acontecerá com facilidade muito maior. O ciclo excesso de uso, retesamento, dor, falta de uso, Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 41 fraqueza, mais uso em excesso repete-se até que seja interrompido por intervenção ativa. (GARRICK; WEBB, 2001) 8.1.3 AVALIAÇÃO E ADMINISTRAÇÃO De acordo com GOULD III (1993), GARRICK e WEBB (2001) é necessário uma avaliação cuidadosa para determinar o diagnóstico e adaptar as necessidades do trabalho do fisioterapeuta às lesões ortopédicas e desportivas. O exame proporciona informações críticas para estabelecer diagnóstico acurado, determinar a causa do problema e avaliar a importância clínica do problema anatômico diagnosticado no atleta individual. O exame físico e o diagnóstico por imagens são, em essência, para confirmar ou não as hipóteses geradas com base no histórico. Ao contrário das lesões agudas, as quais o médico diagnostica e trata, as lesões por uso excessivo exigem diagnóstico e tratamento da causa. 8.1.4 SINTOMAS O maior sintoma nas lesões por uso excessivo é a dor. É particularmente importante estabelecer qual o estímulo e a localização da dor, permitindo ao médico se concentrar no comprometimento de estruturas anatômicas específicas. Dor que aumenta de intensidade geralmente indica lesão em alguma região da unidade musculotendinosa que se contrai em resposta a atividades além de sua capacidade. Dor súbita e aguda pode sugerir lesão por impacto (GARRICK; WEBB, 2001). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 42 8.1.5 EXAME FÍSICO O propósito primário do exame físico é definir precisamente que estruturas anatômicas estão envolvidas na lesão por uso excessivo. Com lesões musculotendinosas, a maneira mais fácil de localizar a área de dor máxima e o ponto de máxima sensibilidade é pedir que o atleta repita a posição que produz maior desconforto a apontar a região que dói. Geralmente, esta é uma posição que alonga o músculo comprometido, o que pode ajudar a elaborar um programa terapêutico de alongamento. Inchaço, aumento da temperatura local e vermelhidão só se encontram nos casos de tendinite em que os tendões atingidos são imediatamente subcutâneos (GARRICK; WEBB, 2001). 8.1.6 TRATAMENTO A primeira providência a ser tomada na administração imediata das lesões por uso excessivo é o alívio dos sintomas. Isso se consegue com repouso relativo (ou seja, repouso do membro lesionado e não necessariamente do corpo todo) e uso da modalidade como aplicação de gelo, ultra-sonografias, estímulos galvânicos de alta intensidade e medicamentos antiinflamatórios não esteróides. Virtualmente, todas as lesões por uso excessivo podem ser tratadas com repouso, seguido de retorno gradativo, sem dores, às atividades atléticas. A retomada das atividades somente será possível se a força normal (e a flexibilidade, se apropriado) for primeiro reconquistada. A elaboração do programa de reabilitação, portanto, requer a identificação precisa da estrutura lesionada (GARRICK; WEBB, 2001). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 43 9 SÍNDROME DE IMPACTO DO OMBRO A síndrome de compressão ou impacto do ombro (impingement) primeiramente descrita por Charles Neer em 1972, caracteriza-se por um espectro contínuo, iniciando-se com um processo inflamatório, progredindo para fibrose, e terminando com a ruptura do manguito rotador. Há um consentimento geral que a doença ou a deficiência orgânica do manguito rotador é uma quantidade contínua de tensão que conduz finalmente à falha do manguito rotador em realizar seu papel fisiológico. O impacto foi definido por alguns pesquisadores como uma invasão do acrômio, do ligamento coracoacromial, do processo coracóide ou da articulação acromioclavicular no mecanismo subjacente do manguito rotador, conforme movimento da articulação glenoumeral. As estruturas comprometidas durante o impacto mecânico compreendem o tendão supra-espinhoso, o tendão da cabeça longa do bíceps, a bursa subacromial e, menos freqüentemente, o tendão do infraespinhoso (CANAVAN, 2001, PALMA; JOHNSON, 2003). Para HEBERT e XAVIER (1998), ANDREWS, HARRELSON e WILK (2000), WEINSTEIN e BUCKWALTER (2000), MICHENER, MCCLURE e KARDUNA (2003) a síndrome de compressão é perpetuada pelo efeito cumulativo de muitas passagens do manguito rotador por debaixo do arco coracoacromial. Isso resulta em irritação do tendão supra-espinhal e, possivelmente, infra-espinhal assim como em hipertrofia da bursa subacromial, que pode tornar-se fibrótica, reduzindo assim ainda mais um espaço já comprometido. É, portanto, o atrito constante dessas partes moles contra o arco coracoacromial que determina a degeneração. Além disso, com o passar do tempo e a progressão do desgaste e atrito, podem resultar microlacerações e lacerações de espessura parcial do manguito rotador com início Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 44 na inserção do tendão do supra-espinhoso na tuberosidade maior. À medida que as lacerações aumentam, estendem-se posteriormente até envolver o infra-espinhoso e redondo menor, ou anteriormente até envolver o subescapular. Dessa forma, propagando as lacerações de espessura total do manguito rotador. Segundo KISNER e COLBY (1998), WEINSTEIN e BUCKWALTER (2000), diversos pesquisadores referiram-se a essa região da inserção do supra-espinhal na tuberosidade maior como área crítica, porque na maioria das vezes as lacerações do manguito rotador começam nessa região. GOULD III (1993), HAMILL e KNUTZEN (1999) descreveram que o tendão da cabeça do bíceps braquial também pode ficar irritado quando o braço é forçosamente abduzido e rodado tornando-se inflamado e edemaciado, deixando o espaço subacromial cada vez mais restrito. 9.1 ETIOLOGIA De acordo com MAXEY e MAGNUSSON (2002), ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000), a etiologia da síndrome de compressão é, em geral, multifocal e o tendão do supra-espinhoso é a estrutura com maior chance de ser acometida. Vários fatores foram considerados provavelmente causadores da síndrome de compressão. Esses fatores foram igualmente categorizados, descritos como extrínsecos ou intrínsecos, primários ou secundários ou, talvez mais adequadamente, estruturais ou funcionais. As causas extrínsecas ocorrem a partir de uma estrutura externa provocando o impacto mecânico por repetição nos tendões do manguito rotador. Podem ser primárias, como as relacionadas com as alterações na superfície do acrômio e com Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 45 as variações na forma do acrômio; ou secundárias como as resultantes da instabilidade glenoumeral e da instabilidade escapulotorácica. O impacto primário é uma obstrução mecânica dos tendões do manguito rotador sob o arco coracoacromial; o secundário é uma diminuição relativa do espaço subacromial em virtude de outra patologia ou distúrbio. As causas intrínsecas são comumente de natureza degenerativa, em geral relacionadas com as alterações inflamatórias dentro do manguito rotador causadas por estresse excessivo do impacto dos tendões e pela diminuição do suprimento sangüíneo (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000) Além dessas, outras classificações de mecanismos da síndrome de impacto no ombro diferenciam os fatores etiológicos estruturais dos funcionais. Os fatores estruturais ocorrem na articulação acromioclavicular (anormalidade congênita e esporões degenerativos), no acrômio (não fundido – acrômio bipartido; formato anormal – achatado ou saliente; esporão degenerativo; não consolidação da fratura e má consolidação da fratura), no processo coracóide (anormalidade congênita e mudança pós-traumática ou pós-cirúrgica no formato ou na localização), na bursa (bursite inflamatória primária como artrite reumatóide; espessamento crônico causado por lesão/inflamação/injeção anteriores; pinos, fios, suturas e outros materiais estranhos projetando-se para dentro do espaço bursal), no manguito rotador (espessamento relacionado a depósitos crônicos de cálcio; espessamento causado pela retração de rupturas parciais do tendão espessado; saliências ou outras irregularidades da superfície superior em virtude da ruptura parcial ou total; cicatrização pós-operatória ou pós-traumática), no úmero (anormalidades congênitas ou fratura das más consolidações produzindo a proeminência relativa ou absoluta da tuberosidade maior; posição inferior anormal da prótese da cabeça umeral produzindo a proeminência relativa da tuberosidade maior) (CANAVAN, 2001) Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 46 Os fatores funcionais ocorrem na escápula - posições anormais (cifose torácica e separação acromioclavicular), movimento anormal (paralisia – ex.: do trapézio distrofia muscular fascioescapuloumeral, restrição de movimento na articulação escapulotorácica), perda do mecanismo normal de depressão da cabeça (enfraquecimento do manguito rotador – ex.: paralisia do nervo supra-escapular ou radiculopatia de C5 ou C6; ruptura do manguito rotador – espessamento parcial ou total; frouxidão do manguito rotador constitucional ou pós-traumática; ruptura da cabeça longa do bíceps), tensão da cápsula do ombro posterior forçando a cabeça umeral a levantar-se contra o acrômio durante a flexão do ombro e frouxidão capsular (CANAVAN 2001). Segundo HEBERT e XAVIER (1998), ANDREWS, HARRELSON e WILK (2000), WEINSTEIN e BUCKWALTER (2000) a avascularidade dos tendões vem sendo considerada há muito tempo. Em 1939, foi relatado pela primeira vez a avascularidade do manguito rotador na inserção do supra-espinhoso no tubérculo maior, descrevendo essa área como a “zona crítica” na qual ocorrem muitas lesões. Esta área é hipovascularizada, já que ela se encontra continuamente comprimida entre o acrômio e a grande tuberosidade. Sabe-se igualmente que os vasos sangüíneos são mais abundantes na porção bursal superiormente do que na porção articular inferiormente. Talvez a hipovascularidade do tendão possa contribuir para uma degeneração intrínseca do tendão, e eventual laceração. Essa condição também pode contribuir para o baixo potencial de reparo, tão logo tenha início a laceração do manguito rotador. Em estudos posteriores, alguns autores concluíram que a zona crítica não é mais avascular que o restante do manguito e que há fluxo sangüíneo substancial na zona crítica do manguito rotador. Foi proposto dois mecanismos que podem Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 47 comprometer o fluxo sangüíneo para o supra-espinhal: a abdução do ombro coloca o supra-espinhal sob tensão e “torce” seus vasos, resultando em necrose tecidual e a flexão anterógrada ativa eleva a pressão subacromial até um nível suficiente para reduzir substancialmente a microcirculação para o tendão. No entanto, por ser o ombro movimentado com freqüência, não ficou claro se algum desses mecanismos poderia produzir isquemia de duração suficiente para causar dano do tendão. A relação entre vascularidade do manguito, compressão e lesões do manguito rotador ainda é especulativa, sendo necessário muito mais pesquisa. É possível que a zona crítica seja uma área de hipovascularidade propensa à compressão e, portanto, ao dano do tendão; isso é particularmente verdadeiro no paciente idoso com lesão do ombro, já que o suprimento sangüíneo para a zona crítica diminui com a idade (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000). Estudos em cadáveres demonstraram que a morfologia do acrômio pode contribuir para o desenvolvimento da síndrome do impacto. Alguns acrômios podem ser planos, curvos ou em forma de gancho. Um gancho na borda anterior do acrômio tem grande correlação com lacerações em toda espessura do manguito rotador (WEINSTEIN; BUCKWALTER, 2000). O tipo ganchoso não seria uma forma anatômica, mas uma formação de osteófitos (calcificação) determinados pelas trações exercidas pelo ligamento coracoacromial. Quanto mais curvo o acrômio, maior será o impacto desenvolvido, e maior será a possibilidade de ocorrer uma lesão do manguito rotador. Na verdade, os tipos curvos são responsáveis por 81% das rupturas do manguito encontradas no estudo com cadáveres. Os achados cirúrgicos sempre comprovam esse fator (HEBERT e XAVIER, 1998). É provável que as lesões do manguito rotador ocorram com maior probabilidade se houver um acrômio enganchado, porém não foi possível determinar se o formato do acrômio é Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 48 causado ou resulta de uma laceração do manguito (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000). Finalmente, um mecanismo enfraquecido do manguito pode predispor o atleta a ter compressão do manguito rotador, o qual funciona estabilizando o ombro contra as ações dos músculos deltóide e peitoral maior. Com um mecanismo enfraquecido do manguito, a contração do deltóide acarreta um deslocamento para cima da cabeça do úmero, que irá esmagar o restante do manguito contra o arco coracoacromial (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000). Para ANDREWS, HARRELSON e WILK (2000), WEINSTEIN e BUCKWALTER (2000) e CANAVAN (2001) as alterações mecânicas no acrômio anterior, por exemplo, a formação de esporão ósseo, um osteófito na articulação acromioclavicular e um ângulo de inclinação acromial elevado ou mudanças na rigidez do ligamento coracoacromial que possam resultar numa redução da flexibilidade dessas estruturas, podem começar a comprimir o manguito rotador enquanto o braço é erguido num movimento anterógrado. Assim, acredita-se que a maioria das lacerações do manguito rotador seja de natureza mecânica, e decorram de impingimento subacromial. 9.2 MECANISMO DA LESÃO A síndrome do impacto do ombro é, de modo geral, o resultado do efeito cumulativo das passagens múltiplas dos tendões do manguito rotador por baixo do arco coracoacromial. O tamanho relativo do espaço subacromial é, quase sempre, precursor do processo. A redução no espaço disponível abaixo do acrômio seja por anormalidades congênitas seja por alterações degenerativas, aumenta a Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 49 probabilidade de que venham a ocorrer conseqüentes danos aos tendões do manguito rotador, como o impacto causado por um acrômio “recurvado” que pode provocar a fibrose dos tendões do manguito rotador e, por fim, a redução pronunciada do espaço subacromial (CANAVAN, 2001). Segundo CANAVAN (2001), GARRICK e WEBB (2001), a hipermobilidade glenoumeral, quer ela tenha sido desenvolvida por rompimento dos estabilizadores estáticos (ligamento, lábio, cápsula) quer por fadiga ou enfraquecimento dos estabilizadores dinâmicos (músculo), pode predispor ao impacto secundário via excursão excessiva da cabeça umeral. A sobreposição clínica da síndrome do impacto e da instabilidade anterior do ombro, bem como o enfraquecimento relativo dos rotadores internos do ombro são freqüentemente encontrados. A hipomobilidade glenoumeral, mais comumente a rigidez na cápsula glenoumeral posterior, pode também levar ao impacto do ombro. A rigidez na cápsula posterior pode agravar o processo de impacto forçando a cabeça umeral para cima, contra o acrômio ânteroinferior, conforme o ombro seja flexionado. A cápsula posterior tensionada, de modo geral, está mais relacionada ao enfraquecimento relativo dos rotadores externos do ombro. A posição e o movimento escapular anormais, que levam à má estabilização escapular, podem provocar o impacto secundário diminuindo o ritmo umeral da escápula e impedindo o relacionamento correto entre o acrômio e a cabeça umeral na abertura subacromial. Fatores como a disfunção postural ou compressão da raiz nervosa dos estabilizadores da escápula podem influenciar a função da escápula (CANAVAN, 2001). De acordo com CANAVAN (2001), GARRICK e WEBB (2001), o mecanismo do manguito rotador fornece a depressão normal da cabeça umeral conjugada com Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 50 a elevação do braço. O enfraquecimento do manguito rotador por desuso ou insuficiência das fibras do manguito debilitará o mecanismo depressor da cabeça umeral, fazendo, portanto, que o manguito rotador seja incapaz de estabilizar o ombro contra as ações dos músculos deltóide e peitoral maior. A contração do deltóide, na presença de um mecanismo do manguito rotador enfraquecido, causa o deslocamento superior da cabeça umeral e, por fim, a compressão do manguito rotador por baixo do arco coracoacromial. Para ANDREWS, HARRELSON e WILK (2000) a compressão é um processo autoperpetuante, pois a fraqueza dos músculos ou dos tendões do manguito causa compressão por perda da função de estabilização da cabeça do úmero, que resulta em dano do tendão, atrofia por desuso e, além disso, fraqueza do manguito; o espessamento da bursa causa compressão por enchimento excessivo do espaço subacromial, produzindo maior espessamento da bursa; e a tensão capsular posterior pode resultar em compressão, desuso e rigidez, pois a cápsula densa força a elevação da cabeça do úmero contra o acrômio. Além disso, se a cápsula estiver particularmente frouxa, e se os estabilizadores dinâmicos não forem suficientes, a cabeça do úmero pode sofrer um deslocamento ântero-superior, dando origem a queixas de compressão. 9.3 EVOLUÇÃO Segundo HEBERT e XAVIER (1998), GREVE e AMATUZZI (1999), ANDREWS, HARRELSON e WILK (2000), Neer descreveu três estágios progressivos da síndrome de compressão. O estágio I – Edema e hemorragia reversíveis. Ocorre em pacientes preferencialmente jovens, geralmente a lesão é Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 51 observada nos indivíduos com menos de 25 anos de idade devido a um excesso de uso do MS no esporte ou trabalho. As lesões por esforços repetitivos (LER) incluemse nesta fase. Esses pacientes se apresentam com um tipo de desconforto em queimação no ombro. Em geral, esse estágio consiste apenas de inflamação do tendão do supra-espinhal e da cabeça longa do bíceps braquial. O tratamento adequado é o conservador, tratando a sintomatologia dolorosa e posterior reforço muscular com o objetivo de aliviar o fenômeno de impacto. O afastamento da causa da lesão é fator essencial para evitar a recidiva (HEBERT; XAVIER, 1998). O estágio II – Fibrose e tendinite do manguito rotador. É observado constantemente em indivíduos com 25 a 40 anos de idade e consiste de alterações fibróticas do tendão do supra-espinhal e da bursa subacromial. Apresenta dor em queimação, que pode aumentar causando incapacidade de realizar o movimento que resulta na síndrome de compressão. Nesses casos, o tratamento conservador costuma ser suficiente nos primeiros episódios dolorosos apenas; a acromioplastia clássica por via aberta ou artroscópica tem sua grande indicação nesta fase, já que alivia definitivamente os sintomas dolorosos e previne a ruptura do manguito, que certamente ocorreria na evolução natural da doença. É considerada por alguns autores como cirurgia “profilática” (HEBERT; XAVIER, 1998, ANDREWS, HARRELSON; WILK, 2000). O estágio III – Ruptura completa do manguito com desgaste evidente dos músculos supra-espinhal e infra-espinhal, com alterações ósseas típicas ao raio-X simples (esclerose óssea, cistos subcondrais, osteófitos na porção anterior e na articulação acromioclavicular e contato da cabeça do úmero com o acrômio, nos casos de ruptura maciça do manguito). Ocorre geralmente em pacientes acima de 40 a 50 anos, só raramente ocorre nos indivíduos com menos de 40 anos de idade. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 52 Nesse estágio, o indivíduo conta uma longa história de dor no ombro. O diagnóstico é sempre clínico, mas a confirmação por imagem pode ser obtida através de artrografia, ecografia ou ressonância nuclear magnética. Esse estágio não costuma responder bem ao tratamento conservador. A indicação cirúrgica é formal e tem como objetivo a acromioplastia (para descomprimir), e a reconstrução do manguito rotador (para melhorar a função do MS) (HEBERT; XAVIER, 1998, ANDREWS, HARRELSON; WILK, 2000). 9.4 APRESENTAÇÃO CLÍNICA MAXEY e MAGNUSSON (2002), CANAVAN (2001) descrevem que pacientes com síndrome de impacto do ombro geralmente não procuram o médico no estágio agudo da síndrome. De modo geral, consultam um médico quando não conseguem mais acalmar os sintomas com um período de repouso ou com exercícios autoprescritos. As principais queixas dos pacientes normalmente são dor, rigidez, enfraquecimento e, quase sempre, “fisgadas”, quando o braço é usado na posição flexão-rotação interna. Os sintomas associados podem incluir dificuldade em adormecer, especialmente sobre o lado afetado, dificuldade no desempenho de atividades diárias rotineiras e de atividades acima da cabeça. A dor é freqüentemente sentida abaixo do aspecto lateral do braço próxima da inserção deltóide, sobre o úmero ântero-proximal ou na região periacromial. De acordo com CANAVAN (2001), o exame físico e a inspeção do ombro podem revelar a atrofia dos músculos deltóide ou do manguito rotador, especialmente se o distúrbio for crônico. Pode revelar pouca ou nenhuma dor localizada à palpação. Déficits de amplitude de movimento são observados, com Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 53 mais freqüência limitados na rotação interna e na adução horizontal cruzando à frente do corpo, indicando o tensionamento da cápsula posterior. O arco doloroso, observado através de dor e de crepitação, localiza-se entre 60 e 90o do arco, tanto na flexão passiva como na ativa, e é, de modo geral, relatado como mais doloroso quando realizado ativamente. Do mesmo modo, a dor, com freqüência, é observada durante a flexão máxima para frente. Enfraquecimento muscular pode ser observado na flexão, na rotação externa e, com menor freqüência, na rotação interna, como resultado de desuso ou de dano ao tendão. O comprometimento da integridade dos tendões do manguito rotador pode ser indicado pela dor ou pela abdução, flexão e rotação externa resistidas e, mais uma vez com menor freqüência, pela rotação interna. O diagnóstico diferencial é imperativo para a distinção dos sinais de impacto subacromial (crepitação subacromial na flexão e rotação), sinais de tensão (amplitude de movimento limitada) e sinais de comprometimento do tendão (atrofia, enfraquecimento e dor ao movimento resistido) (CANAVAN, 2001). 9.5 SÍNDROME DO IMPACTO NOS ATLETAS A compressão (impingement) do manguito rotador pode ocorrer em alguns atletas, como jogadores de beisebol, zagueiros de futebol americano, nadadores e outros cujas atividades envolvem o uso repetitivo do braço no mesmo nível e acima de 90o de abdução do ombro como os jogadores de voleibol. A compressão pode ser definida como a invasão (colisão ou impacto) do acrômio, do ligamento coracoacromial, do processo coracóide ou da articulação acromioclavicular sobre o mecanismo do manguito rotador que passa por debaixo deles quando a articulação Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 54 glenoumeral é movimentada, particularmente em flexão e rotação interna. A compressão geralmente envolve o tendão supra-espinhoso. Quando o músculo supra-espinhoso ajuda a estabilizar a cabeça do úmero dentro da glenóide, o tubérculo maior não pode colidir contra o arco coracoacromial. Ainda não foi determinado se a compressão representa o evento primário responsável pela tendinite do manguito rotador ou se a compressão desse manguito ocorre devido a uma doença intrínseca a esse músculo. Com toda a probabilidade, podem ocorrer ambos os mecanismos de lesão (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000). Existe um espaço de aproximadamente 5 a 10 mm entre a cabeça do úmero e a superfície inferior do arco acromial com 90o de abdução do ombro (dependendo da anatomia). Assim sendo, sempre que o braço estiver elevado, pode ocorrer certo grau de compressão do manguito rotador. O ombro é extremamente vulnerável à compressão quando o braço se encontra em 90o de abdução e a escápula não rodou para cima o suficiente, a ponto de liberar o manguito rotador da saliência produzida pelo acrômio e pelo ligamento coracoacromial. A compressão da articulação glenoumeral pode ocorrer com a adução horizontal do braço, que causa colisão contra o processo coracóide. A flexão anterógrada com rotação interna do úmero também esmaga o tubérculo maior debaixo do acrômio, do ligamento coracoacromial e, às vezes, do processo coracóide. Entretanto, se o braço for erguido em rotação externa, o tubérculo maior será afastado do arco acromial e o braço pode ser elevado sem compressão (ANDREWS; HARRELSON; WILK, 2000). De acordo com WALCH et al. (1992), a compressão posterior que ocorre nas atividades acima da cabeça, como no voleibol, lesando o manguito rotador surge quando o braço é abduzido e rodado externamente, como na fase de levantamento do saque ou cortada. Durante esse movimento, a cabeça do úmero tende a deslizar Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 55 anteriormente, comprimindo o supra-espinhoso contra a borda póstero-superior da cavidade glenóide, resultando em laceração do manguito rotador. 9.5.1 AVALIAÇÃO FISIOTERAPÊUTICA É necessária uma abordagem sistemática para adaptar as necessidades do trabalho do fisioterapeuta às lesões ortopédicas e desportivas, e para iniciar um amplo programa de reabilitação dirigido para o alívio dos sintomas e prevenção de novas lesões. A fase preventiva da reabilitação é geralmente negligenciada. Muitas lesões de ombro em atletas podem ser classificadas como problemas de uso excessivo que resultam de estresses repetitivos, e lesões dos jogadores de voleibol podem ser incluídas nesta categoria. Estas anormalidades, quando apresentam déficit na resistência, flexibilidade ou técnica, geralmente são facilmente remediadas através da apropriada intervenção de um terapeuta experiente, treinado em anatomia, biomecânica, fisiologia e exercícios terapêuticos. A chave para a reabilitação repousa na eficiente avaliação da lesão, da pessoa e do esporte. A avaliação deve ser um processo contínuo. A obtenção dos dados iniciais pode ser útil no fornecimento de dados de referência para a evolução da terapia (GOULD III, 1993). 9.5.1.1 Exame subjetivo No exame subjetivo é importante pesquisar a história da doença e relacionar com os sintomas e com os dados encontrados no exame físico. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 56 GOULD III (1993), GARRICK e WEBB (2001) descrevem que a história atual é parte da avaliação importante para o estabelecimento do início e comportamento seqüencial dos sintomas. Ela fornece informações que podem auxiliar o clínico no direcionamento da reabilitação do cliente, na avaliação dos tecidos envolvidos, avaliação da gravidade da lesão e na instituição de medidas preventivas. A história da lesão indica se o início foi abrupto (geralmente associado com um incidente específico) ou gradual (sugerindo uma síndrome de uso excessivo ou acometimento sistêmico). Se o início foi gradual, o cliente deve ser questionado sobre quaisquer alterações (antes dos sintomas iniciais) a seguir: atividade (tipo, técnica, freqüência, duração ou intensidade), condições do meio ambiente, equipamentos, medicação, peso corporal ou sintomas em qualquer local do corpo. Já a história pregressa do atleta, fornece informações que podem demonstrar a integridade do sistema músculo-esquelético. Desse modo, também pode ser considerado quando do estabelecimento do adequado regime terapêutico para os objetivos individuais. 9.5.1.2 Exame objetivo 9.5.1.2.1 Postura O exame na posição de pé deve ser realizado para as superfícies anterior, lateral e posterior da extremidade superior do corpo. Isto irá indicar qualquer anormalidade articular grosseira. A luxação glenoumeral está indicada por uma proeminência lateral do acrômio, escápula caída, e leve abdução do úmero, ao passo que a separação dos ligamentos acromioclavicular, coracoacromial e coracoclavicular é óbvia em função da presença de um degrau abrupto da clavícula Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 57 distal. O exame irá também revelar qualquer atrofia muscular significativa resultante de problema neurológico ou desuso. Algumas vezes é observada uma concavidade anormal da fossa supra-espinhosa e/ou infra-espinhosa. Geralmente, estas fossas devem ser de natureza convexa, mas ocasionalmente, na presença de um músculo pouco desenvolvido ou uma alteração no nervo supra-escapular, podem ser côncavas (GOULD,1993). 9.5.1.2.2 Movimentos ativos Os movimentos ativos fornecem informações úteis quando avaliam a gravidade da lesão do ombro, além de fornecer um meio de tensionar os tecidos contráteis e não-contráteis. A mensuração goniométrica deve ser registrada incluindo a posição do corpo para os três graus de liberdade do ombro, para estabelecer os dados básicos para a reabilitação, bem como fornecer informações a respeito da patologia específica. Durante a abdução ativa, o paciente pode sentir dor aguda entre 60 a 120º e, em seguida, referir alívio num ponto além desta amplitude. Este comportamento sugere a presença de alteração subacromial (bursa ou inserção do manguito rotador). Esta amplitude de movimento anatomicamente representa a seqüência em que a tuberosidade maior e suas bursas suprajacentes e os tendões estão muito proximamente articulados abaixo do acrômio e do ligamento coracoacromial. É importante salientar que este arco doloroso pode passar despercebido se os pacientes estiverem relutantes em abduzir com dor. Caso o propósito do teste seja explicado, geralmente vão referir que perceberam uma parada da dor, uma vez passada a amplitude crítica de 120º (GOULD III, 1993). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 58 9.5.1.2.3 Movimentos isométricos resistidos Tendo completado os movimentos ativos, passa-se aos movimentos isométricos resistidos. Durante os movimentos ativos, o examinador deve ter observado quais movimentos causaram desconforto ou dor para que esta informação possa ser correlacionada com a obtida dos movimentos isométricos resistidos. Observando cuidadosamente quais movimentos causam dor na testagem isométrica, o examinador deve ser capaz de determinar que músculo ou músculos estão falhando. Por exemplo, se o paciente sentir dor principalmente à rotação interna, mas também à abdução e adução, haveria suspeita de um problema no músculo subescapular, porque os outros músculos envolvidos nestas ações foram constatados livres de dor em outros movimentos. Durante o teste, o examinador encontrará diferenças nas forças relativas dos vários grupos musculares em torno do ombro (MAGEE, 2002). 9.5.1.2.4 Testes especiais para síndrome do impacto No exame do ombro, testes especiais são feitos muitas vezes para confirmar achados ou um diagnóstico presumido. O examinador deve ser proficiente nos testes que decidir usar. A proficiência aumenta a confiabilidade dos achados. Dependendo do histórico, alguns testes são obrigatórios, e outros podem ser usados como testes de confirmação ou exclusão (MAGEE, 2002). Neer refere que as estruturas mais comumente envolvidas são o tendão do supra-espinhoso (com atividade acima da cabeça), a superfície anterior do tendão do infra-espinhoso e o tendão bicipital. Ele enfatiza que o possível envolvimento dos Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 59 tecidos moles adjacentes (bursa subacromial), ligamento coracoacromial e articulação coracoacromial, torna difícil permitir uma avaliação específica de cada estrutura anatômica envolvida. Ele também refere que o impacto está mais intimamente relacionado à flexão do que à extensão do ombro. Esta flexão irá causar o ancoramento dos tecidos do manguito rotador no terço anterior do acrômio, se o braço estiver em posição anatômica; e contra o ligamento coracoacromial se o úmero estiver rodado internamente. Baseado nestes achados, Neer e Welsh descreveram o teste do impacto (DELACERDA,1982). Teste do Impacto de Neer MAGEE (2002) descreve que o braço do paciente é levantado com força por meio do movimento de elevação para frente pelo examinador causando um “emperramento” do tubérculo maior contra o bordo ântero-inferior do acrômio. O paciente demonstra dor, refletindo um resultado positivo do teste. O teste é indicador de uma lesão por excesso de uso do músculo supra-espinhoso e às vezes do tendão do bíceps. GREVE e AMATUZZI (1999), SNIDER (2000) descrevem este teste com o examinador estabilizando a escápula com uma mão e com a outra mão elevando passivamente o braço. Já HEBERT e XAVIER (1998), também descrevem o movimento anterior, porém elevação rápida do MS em rotação interna. Para este autor, o teste irritativo de Neer ou do impacto é também positivo em capsulite adesiva, instabilidade multidirecional, lesões da articulação acromioclavicular. Portanto, não é específico. GREVE e AMATUZZI (1999) referem-se a esse teste como Sinal do Impacto de Neer e Teste de Neer quando é realizada infiltração de 5 a 10 ml de xilocaína a Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 60 1% no espaço subacromial, que é positivo quando alivia a dor provocada pelo sinal do impacto. Teste do Impacto de Hawkins-Kennedy HAWKINS e KENNEDY (1980) descreveram uma manobra em que o úmero é fletido a 90º e em seguida forçado em rotação interna para direcionar a tuberosidade maior mais inferiormente ao ligamento coracoacromial. Este movimento empurra o tendão supra-espinhoso de encontro à superfície anterior do ligamento coracoacromial e processo coracóide. Dor indica um teste positivo para tendinite do supra-espinhoso. LECH (1995), HEBERT e XAVIER (1998), denominam teste irritativo de Hawkins e descrevem o teste onde o paciente com MS abduzido em 90º e o cotovelo fletido em 90º realiza movimento em rotação externa, enquanto o examinador faz a contra-resistência. De acordo com LOUDON, BELL e JOHNSTON (1999), este teste avalia limitação do tendão supra-espinhoso e é realizado com abdução e rotação interna do braço no plano escapular e em seguida o examinador fixa o cotovelo e empurra para baixo o punho numa rotação mais interna. Teste irritativo de Patte LECH (1995), HEBERT e XAVIER (1998), descrevem o teste irritativo de Patte para avaliar a força de rotação externa (do infra-espinhoso) e do supraespinhoso, da seguinte maneira: com o MS abduzido em 90º, o paciente força em rotação externa, enquanto o examinador faz a contra-resistência. Drop Arm Test (Teste do Braço Caído) Segundo HEBERT e XAVIER (1998), no caso de síndrome do impacto do ombro grau III, ou seja, ruptura do manguito rotador, o teste usado é o Sinal do Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 61 “braço caído”, quando o MS é elevado passivamente até 120 a 150º e o paciente não consegue mantê-lo. Haverá queda pela força da gravidade. Essa é uma característica das lesões maciças apenas e ocorre em menos de 10% dos casos. Sob o ponto de vista biomecânico, sabe-se que o MS pode ser elevado sem qualquer dificuldade mesmo que o supra-espinhoso esteja lesado, desde que ocorra um balanço perfeito de forças entre os músculos subescapular (na frente), infraespinhoso (atrás) e deltóide. Para MAGEE (2002), no Teste da Queda do Braço, o examinador abduz o ombro do paciente a 90º e a seguir pede ao paciente para baixar lentamente o braço ao lado no mesmo arco de movimento. Um teste positivo é indicado se o paciente for incapaz de retornar o braço ao lado lentamente ou se sentir dor intensa ao tentar fazê-lo. Para LOUDON, BELL e JOHNSTON (1999), o examinador move passivamente o braço a uma abdução de 90º e o paciente deve segurar o braço enquanto o examinador aplica uma pressão discreta. Um achado positivo é a incapacidade de manter o braço na posição do teste. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 62 10 FORTALECIMENTO MEDIDA DE PREVENÇÃO E CONDICIONAMENTO COMO Um dos principais objetivos da criação de um programa anual de fortalecimento e condicionamento é ajudar o atleta a aumentar a força, a potência e a resistência muscular e a diminuir as chances de lesão. A lesão ou dano musculoesquelético é um fenômeno experimentado pela maioria das pessoas em algum momento de suas vidas. Independentemente de sua causa, é muito importante empregar métodos de tratamento que estimulem sua recuperação no nível mais próximo possível daquele de pré-lesão, desde que seja funcionalmente viável, protegendo a região de danos futuros. Diversos métodos de tratamento têm esse objetivo; entretanto, uma modalidade freqüentemente dispensada, mas de potencial importante para prevenir e reabilitar a lesão musculoesquelética, é o treinamento de resistência ou de força (BEAULIEU11, apud CANAVAN, 2001). O treinamento dos exercícios de resistência aumenta o tamanho e a resistência do músculo esquelético e do tecido conjuntivo, aumenta a amplitude de movimento, melhora a postura, atenua a sarcopenia relacionada com a idade e protege órgãos vitais. Essas adaptações positivas ajudam a minimizar a incidência de lesões musculoesqueléticas, agilizam a reabilitação da lesão e reduzem a possibilidade de futuras lesões (CHANDLER, 1989). Um treinamento constante, com as variações adequadas dentro do princípio básico de treinamento de resistência prescrito, permitirá ganhos ideais de força, de acordo com o potencial genético de cada indivíduo. Quando um indivíduo começa a treinar, os ganhos iniciais de força são grandes em virtude, principalmente, do 11 BEAULIEU, J. E. Stretching for All Sports. Athletic Press;1980. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 63 potencial não aproveitado que está disponível. À medida que o treinamento prossegue, o corpo “aprende” as tarefas do exercício e torna-se mais eficiente em seus movimentos. Passada essa etapa de ganhos iniciais de força, os ganhos futuros serão baseados em diferentes fatores, como hipertrofia muscular (aumento da área da seção transversa muscular). Nesse ponto, é importante que o profissional aprimore o programa para otimizar o esforço produzido pelo atleta (CANAVAN, 2001). 10.1 EXCESSO DE TREINAMENTO O desenvolvimento do desempenho atlético máximo depende de um programa de treinamento minuciosamente projetado e totalmente implementado. A arte de desenvolver esse programa baseia-se na quantidade de estresse necessária para melhorar uma adaptação positiva, comparado a uma aplicação excessiva de estresse que, por sua vez, vai associar-se a uma diminuição na adaptação ao treinamento e, desse modo, ao mau desempenho atlético. É o processo de treinar em quantidades e intensidades demasiadamente extremas para a atual condição, física e mental, do atleta (CANAVAN, 2001). O excesso de treinamento caracteriza-se por sintomas fisiológicos e psicológicos, além da diminuição do desempenho do atleta. Atletas cujo desempenho esportivo inclui grandes quantidades de exercício anaeróbico intenso, podem apresentar os seguintes sintomas: freqüência cardíaca aumentada, diminuição da massa corporal magra, diminuição do apetite, distúrbio do sono, diminuição do desempenho, diminuição da recuperação após o exercício, aumento da irritabilidade e da responsabilidade emocional, ausências no treinamento e perda Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 64 do desejo de competir, aumento da pressão sangüínea em repouso, aumento da incidência de lesões e de infecções e diminuição do nível de plasma lactato máximo durante o exercício. O atleta que realiza grandes quantidades de treinamento aeróbico pode apresentar os seguintes sintomas: baixa freqüência cardíaca em repouso, fadiga prematura, diminuição do desempenho, rápida recuperação da freqüência cardíaca após os exercícios, sono maior que o normal, demência da capacidade contra-reguladora da hipoglicemia e da depressão Felizmente, com um tempo mínimo de restabelecimento imediato, o atleta poderá competir e treinar nos níveis ideais (LEHMANN12, apud CANAVAN, 2001). 10.2 TREINAMENTO DE FLEXIBILIDADE A flexibilidade é um elemento importante no desempenho atlético e também pode auxiliar na prevenção de lesões. Flexibilidade é a amplitude do movimento possível de uma articulação e de seus músculos circunvizinhos. Uma vez alcançada a flexibilidade ideal, o atleta deve mantê-la por meio de técnicas apropriadas de aquecimento, flexibilidade e treinamento com peso. A dor também pode limitar o movimento (CANAVAN, 2001). O alongamento deve ser feito antes da prática de esportes ou das competições. Ele pode ajudar na prevenção de lesões, aumentando a temperatura central e facilitando o movimento. O alongamento também permite que o atleta tenha tempo de se preparar mentalmente para a competição. A intensidade de alongamento deve atender à necessidade total de flexibilidade no esporte, de 12 LEHMANN, M. Training-overtraining. A prospective, experimental study with experienced middle and long-distance runners. Int J Sports Med. n. 12, p. 444-452, 1991. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 65 flexibilidade do atleta e de possibilidade de exposição a temperaturas em ambientes abertos. O alongamento após a prática de esportes ou após a competição também pode contribuir para a diminuição das dores pós-exercício. Para pessoas que não apresentam flexibilidade apropriada para o esporte que praticam, os exercícios de alongamento podem ser realizados ao longo do dia, nas horas vagas, e podem ser benéficos do ponto de vista atlético, além de serem relaxantes (ALLERHEILIGEN, 1994). 10.2.1 FORMAS DE ALONGAMENTO Antes do alongamento, são necessários mais de cinco minutos de exercícios de aquecimento como uma corrida moderada leve ou na bicicleta fixa, por exemplo. O alongamento ativo ocorre quando o atleta produz força para o alongamento. O alongamento passivo ocorre quando um parceiro ou um dispositivo produz força em direção à área-alvo. O alongamento estático é um exercício constante no qual a posição extrema da amplitude de movimento (ADM) é mantida por um intervalo de tempo (de 10 a 30 segundos). O alongamento balístico compreende os mesmos movimentos do alongamento estático, mas incorpora uma ação vigorosa no extremo da ADM. O uso excessivo de força ou de vigor pode produzir um forte reflexo de estiramento, que por sua vez pode causar lesões. O alongamento dinâmico envolve a flexibilidade dos movimentos do esporte específico em uma ADM maior do que a de um “alongamento” normal (CANAVAN, 2001). Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 66 10.3 FORÇA Durante o treinamento ocorrem alterações fisiológicas agudas e crônicas. Uma resposta aguda ao exercício ocorre sob a forma de resposta quase imediata ao estresse imposto ao sistema. Um exemplo é o aumento da freqüência cardíaca durante a realização de um levantamento submáximo de 20 repetições no máximo (20-RM). Uma alteração crônica ocorre quando o corpo responde a um estímulo do exercício durante um período de tempo. Um exemplo é o aumento na área da seção transversa do músculo específico que ocorre no treinamento de resistência. Essa alteração crônica deve-se ao esforço do exercício e é chamada de adaptação ao treinamento. Uma das adaptações mais básicas que ocorrem com o treinamento de resistência é o aumento da massa muscular. Esse aumento da área da seção transversa é chamado de hipertrofia. O aumento da área da seção transversa fornece ao atleta o potencial para gerar mais força. A hipertrofia muscular não ocorre de maneira uniforme entre as fibras musculares de contração rápida e as de contração lenta. Demonstrou-se que as fibras musculares de contração rápida respondem mais à hipertrofia do que as fibras musculares de contração lenta (HATHER13, apud CANAVAN, 2001). Os ganhos iniciais, que acompanham o treinamento de resistência durante as primeiras semanas, com o aumento muito pequeno de massa muscular, sugerem que outros fatores, que não estejam ligados unicamente à área da seção transversa, também determinam a força muscular. Acredita-se que fatores neurais desempenham um papel importante no aumento de força durante as primeiras três 13 HATHER, B. M. Influence of eccentric actions on skeletal muscle adaptions to resistance training. Acta Physiol Scand. n. 143, p. 177-185, 1991. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 67 ou cinco semanas. Essa fase de aprendizado neuromotor ensina ao sistema esquelético “como realizar” o exercício. Após esse curto período de tempo, a hipertrofia muscular torna-se um dos fatores principais para o aumento de força que venha a ocorrer (MORITANI14, apud CANAVAN, 2001). O treinamento pode reduzir ou cancelar gradativamente os impulsos inibitórios (mecanismos de reflexos de proteção, como os órgãos do tendão de Golgi) permitindo que o músculo atinja níveis mais elevados de força. O programa de treinamento de resistência, no qual os músculos antagonistas são contraídos imediatamente antes da realização de um exercício, é mais eficiente do que um programa no qual a pré-contração dos antagonistas não é realizada (CANAVAN, 2001). Essa pré-contração, de algum modo, inibe parcialmente os mecanismos de autoproteção neural, permitindo uma contração mais potente. Isso pode ser importante na criação de um programa de exercícios. Por exemplo, o programa de exercícios pode ser criado para combinar os grupos musculares antagonistas com os grupos musculares agonistas. A combinação de exercícios pode beneficiar a criação da produção de força máxima se comparada com a realização de exercícios feitos isoladamente (CAIOZZO15, apud CANAVAN, 2001). 14 MORITANI, T. Neural factors versus hypertrophy in the time course of muscle strengh gain. Am J Phys Med Rehabil. n. 82, p. 521-524,1979. 15 CAIOZZO, V. J. The use of precontractions to enhance the in vivo force velocity relationship. Med Sci Sports Exerc. n. 14, p. 162, 1983. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 68 11 MATERIAL E MÉTODOS Trata-se de um estudo qualitativo/quantitativo, através de uma pesquisa aplicada para a solução de um problema específico, analisando e comparando a relação entre a dor no ombro, alterações músculo-tendíneas do ombro e a síndrome do impacto do ombro em atletas de voleibol. A amostra foi composta por 12 atletas do time de voleibol da Associação Atlética Ciro Nardi de Cascavel, categoria adulto. Destes, 11 eram destros e 1 sinistro, todos do sexo masculino, idade entre 19 e 33 anos, tempo de prática esportiva entre 9 e 18 anos, treino regular mínimo 3 vezes por semana e máximo 5 vezes por semana durante 2 a 3 horas por treino, a maioria dos atletas apresentava história anterior de lesão dolorosa no ombro. Estes dados foram obtidos através da aplicação de um questionário semi-estruturado (anexo 1), visando caracterizar a amostra e proceder ao levantamento de possíveis lesões, algias ou limitação de movimento na articulação escápulo-umeral. Para tanto, foram elaboradas questões relacionadas ao tempo de prática esportiva, o número de vezes por semana e o tempo de treino, o lado dominante relacionado com lesão dolorosa do ombro (se o atleta já teve alguma lesão), movimentos no ombro que causam dor, se a prática esportiva aumenta a dor, os movimentos desportivos que causam desconforto no ombro, posições que aliviam a dor, presença de fraqueza no membro superior depois da atividade esportiva e edema ou diminuição da amplitude de movimento (ADM) quando sente desconforto. Através do levantamento bibliográfico aprofundado, foi criado um formulário de avaliação fisioterápica (anexo 2) direcionada a cada atleta participante para analisar as alterações músculo-tendíneas por meio de uma escala de dor, medidas Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 69 goniométricas (na intenção de se verificar as amplitudes articulares), testes de força e função muscular e testes específicos para avaliação do manguito rotador. A dor foi graduada em uma escala de 0 a 5 (5 = nenhuma, 4 = leve, 3 = após atividade incomum, 2 = moderada, 1 = acentuada, 0 = incapacidade completa). A amplitude de movimento foi realizada na posição ortostática através de um goniômetro para avaliar a flexão e a abdução totais ativas do ombro, a partir da posição neutra do membro superior e as rotações interna e externa, a partir da posição de 90o de abdução do ombro. A força também foi graduada em escala de 0 a 5 (5 = normal, 4 = boa, 3 = regular, 2 = fraca, 1 = mínima, 0 = paralisia) nos movimentos isométricos resistidos de flexão, abdução, rotação interna e rotação externa do ombro. Os testes utilizados para avaliar a integridade do manguito rotador, segundo Lech (1995) também chamados de testes “irritativos” para o manguito, foi o Teste de Neer, o Teste de Patte, o Teste de Hawkins e o Drop Arm Teste (Teste do “braço caído”). No Teste de Neer ou do impacto, o avaliador estabilizou a escápula do atleta com a mão esquerda e elevou rapidamente o membro superior para frente com a mão direita causando um “choque” do tubérculo maior contra o bordo ântero-inferior do acrômio. De acordo com Magee (2002), o paciente demonstra dor, refletindo um resultado positivo do teste. O teste é indicador de uma lesão por excesso de uso do músculo supra-espinhal e às vezes do tendão do bíceps. Xavier (1998), descreve que esse teste é também positivo em capsulite adesiva, instabilidade multidirecional, lesões da articulação acromioclavicular. Portanto, não é específico. No Teste de Patte, o atleta posicionou o membro superior em 90o de abdução e rotação externa, forçando em rotação externa enquanto o avaliador fez a contra- Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 70 resistência. Segundo Xavier (1998), este teste avalia a força de rotação externa e do supra-espinhal. No Teste de Hawkins-Kennedy, o avaliador flexionou para frente o membro superior a 90o e a seguir rodou medialmente o ombro com força. Magee (2002), descreve que este movimento empurra o tendão supra-espinhal de encontro à superfície anterior do ligamento coracoacromial e processo coracóide. Dor indica um teste positivo para tendinite do supra-espinhal. Como o teste do “braço caído” é positivo para ruptura do manguito rotador, durante a avaliação, verificou-se não haver grande déficit de movimento ou força que justificasse o uso deste teste, portanto não foi utilizado na avaliação do ombro. Todos os atletas foram informados quanto ao objetivo do estudo em verificar a incidência de Síndrome de Impacto do Ombro e cada participante assinou o termo de compromisso livre esclarecido (anexo 3), sendo informados quanto aos resultados das avaliações a que foram submetidos. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 71 12 RESULTADOS Dados Gerais A amostra composta por 12 atletas de voleibol, da Associação Atlética Ciro Nardi de Cascavel, da categoria adulto, apresentava idade entre 19 e 33 anos com uma idade média de 26,6 anos. O tempo de prática no voleibol encontrada foi de 9 a 18 anos com tempo médio de prática esportiva de 12,4 anos. GRÁFICO 1 – IDADE DOS ATLETAS IDADE DOS ATLETAS 19 anos 20 anos 23 anos 24 anos 27 anos 28 anos 29 anos 32 anos 33 anos FONTE: A autora GRÁFICO 2 – TEMPO DE PRÁTICA ESPORTIVA TEMPO DE PRÁTICA ESPORTIVA 9 anos 10 anos 11 anos 12 anos 13 anos 14 anos 15 anos 17 anos 18 anos FONTE: A autora Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 72 Com relação à freqüência dos treinos, evidenciou-se a prática de no mínimo 3 e no máximo 5 vezes por semana com um treinamento médio de 4,3 vezes por semana com duração de 2 a 3 horas por treino com tempo médio de treino de 2,2 horas (2 horas e 12 minutos). Em relação ao lado dominante, a maioria destra (91,7%, 11 atletas) e um sinistro (8,3%). GRÁFICO 3 – TREINOS SEMANAIS TREINOS SEMANAIS 3 vezes 4 vezes 5 vezes FONTE: A autora GRÁFICO 4 – DURAÇÃO DO TREINO DURAÇÃO DO TREINO 2,0 horas 2,5 horas 3,0 horas FONTE: A autora Entre os 12 atletas avaliados, 9 atletas (75%) apresentaram história anterior de lesão dolorosa no ombro. As lesões encontram-se ilustradas na próxima figura. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 73 GRÁFICO 5 – LESÕES ANTERIORES NO OMBRO LESÕES ANTERIORES NO OMBRO luxação 9% subluxação 9% tendinite supraespinhoso 46% tendinite cabeça longa do bíceps 18% 9% 9% bursite subacromial lesões sem diagnóstico FONTE: A autora Em relação aos movimentos que causavam dor no ombro, 9 atletas (75%), apresentaram movimentos álgicos de rotação externa em 90o de abdução (100%, 9 atletas), rotação interna em 90o de abdução (44,4%, 4 atletas), flexão com rotação interna e supinação do antebraço (33,3%, 3 atletas), abdução horizontal (11,1%, 1 atleta). A posição de alívio do quadro álgico referida por 88,9% da amostra foi a posição de repouso do membro superior ao longo do tronco, 11,1% referiu que a posição de adução com rotação interna do ombro e flexão do cotovelo proporcionava alívio da dor. Dos nove atletas que apresentaram movimentos álgicos, quatro atletas (44,4%) classificaram a dor com grau 4 (leve), dois atletas (22,2%) a classificaram com grau 3 (que aumenta após a prática esportiva) e três atletas (33,3%) a classificaram com grau 2 (moderada, durante a prática esportiva). Com relação a amplitude de movimento articular, a avaliação fisioterapêutica evidenciou 5 amplitudes diferentes de flexão descritos na figura a seguir. A amplitude média do movimento de flexão do ombro foi de 140,1 o. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 74 GRÁFICO 6 – ADM DE FLEXÃO DO OMBRO ADM DE FLEXÃO DO OMBRO 8% 25% 17% 145º 142º 140º 135º 25% 25% 130º FONTE: A autora O movimento de rotação externa também apresentou variação nos resultados e evidenciou 5 diferentes amplitudes; sendo que a amplitude média do movimento de rotação externa do ombro foi de 100,8 o. GRÁFICO 7 –ADM DE RE DO OMBRO ADM DE RE DO OMBRO 8% 17% 120º 17% 8% 8% 42% 110º 105º 100º 90º 75º FONTE: A autora O movimento de abdução apresentou 4 diferentes amplitudes, sendo que a amplitude média do movimento de abdução do ombro foi de 165,4 o. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 75 O movimento de rotação interna apresentou 3 diferentes amplitudes e a amplitude média do movimento de rotação interna do ombro foi de 66,7 o. GRÁFICO 8 – ADM DE ABDUÇÃO DO OMBRO ADM DE ABDUÇÃO DO OMBRO 8% 175º 42% 33% 170º 165º 160º 17% FONTE: A autora GRÁFICO 9 – ADM DE RI DO OMBRO ADM DE RI DO OMBRO 25% 70º 65º 17% 58% 60º FONTE: A autora O movimento isométrico resistido de flexão do ombro apresentou duas graduações: 5 (58,3%, 7 atletas) e 4 (41,7%, 5 atletas); abdução do ombro 3 graduações: 5 (41,7%, 5 atletas), 4 (41,7%, 5 atletas) e 3 (16,7%, 2 atletas); rotação interna 3 graduações: 5 (66,7%, 8 atletas), 4 (25,0%, 3 atletas) e 3 (8,3%, 1 atleta) e Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 76 rotação externa 3 graduações: 5 (41,7%, 5 atletas), 4 (41,7%, 5 atletas) e 3 (16,7%, 2 atletas). As forças médias dos movimentos acima foram as seguintes: flexão 4,6; rotação interna 4,4; abdução 4,3 e rotação externa 4,3. Os 12 atletas (100%) apresentaram resultado negativo para o teste de Neer, um atleta (8,3%) apresentou resultado positivo para o teste de Hawkins Kennedy e 6 atletas (50%) apresentaram resultado positivo para o teste de Patte. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 77 13 DISCUSSÃO Baseando-se em Andrews (2000), a compressão do manguito rotador pode ocorrer em atletas, como jogadores de beisebol, nadadores e outros cujas atividades envolvem o uso repetitivo do braço no mesmo nível e acima de 90o de abdução do ombro. Os atletas do voleibol se encaixam nestas últimas atividades, pois as ações biomecânicas usadas por eles exigem posições acima de 90o de abdução como saques e cortadas. De acordo com Xavier (1998), Amatuzzi (1999) e Andrews (2000), Neer (1983) classificou a Síndrome do Impacto do Ombro, segundo critério clínico, em três fases: fase I (menor de 25 anos); fase II (entre 25 e 40 anos) e fase III (maior de 40 anos). A idade média dos nossos atletas é de 26,6 anos, neste caso, a maioria se enquadraria na fase II, caso os atletas apresentassem a Síndrome do Impacto. Gould III (1993) descreve que a balística e a natureza repetitiva de esportes que exigem posições acima da cabeça podem levar a microtraumas de uso excessivo, o que caracteriza nossos atletas que apresentaram um treinamento médio de 4,3 vezes por semana, com tempo médio de 2,2 horas por treino, em um tempo médio de prática esportiva de 12,4 anos, tornando o atleta susceptível a lesões por uso repetitivo ou sobrecarga. É importante ressaltar que 75% da amostra apresentou história de lesão dolorosa no ombro; evidenciando a alta incidência de Síndrome de impacto do Ombro nos atletas do voleibol, devido a sobrecarga que o gesto esportivo provoca na articulação estudada. Para Andrews (2000) a função normal dos tendões do ombro depende da função normal dos depressores da cabeça do úmero, da frouxidão capsular normal e Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 78 de um espaço subacromial adequado. Alguns efeitos como a fraqueza dos músculos ou dos tendões do manguito rotador causa compressão por perda da função de estabilização da cabeça do úmero que resulta em dano do tendão (tendinite). Dos 9 atletas com história anterior de lesão dolorosa no ombro, encontramos dois casos anteriores de tendinite do supra-espinhoso (22,2%) e um caso anterior de tendinite da cabeça longa do bíceps (11,1%) Outro efeito é o espessamento da bursa que causa compressão por enchimento excessivo do espaço subacromial, produzindo maior espessamento da bursa (bursite), onde um atleta relatou história anterior de bursite subacromial (11,1%). O terceiro efeito, se a cápsula estiver particularmente frouxa, e se os estabilizadores dinâmicos não forem suficientes, a cabeça do úmero pode sofrer um deslocamento ântero-superior (subluxação) e todos estes efeitos podem intensificar ainda mais o impacto, produzindo um processo autoperpetuante. Um dos atletas do voleibol já apresentou subluxação por fraqueza do manguito rotador (11,1%). Segundo ANDREWS, HARRELSON e WILK (2000), a mecânica e os correlatos clínicos dos lançamentos (arremessos) no beisebol são bastante similares para saques e cortadas no voleibol. O mecanismo do arremesso pode ser dividido em cinco fases: rotação, levantamento, aceleração, desaceleração, e execução. Durante a fase de levantamento, o ombro é abduzido em aproximadamente 90º, rodado externamente em 90º ou mais, e abduzido horizontalmente em cerca de 30º. Essa posição coloca a cápsula articular anterior e os rotadores internos, que são usados para acelerar a bola, sob tensão máxima. A cápsula poderá ser “distendida” com os saques e cortadas contínuos, ocorrer maior deslocamento da cabeça do úmero durante o levantamento tardio, e isso pode manifestar-se clinicamente como “colisão (impacto) posterior. Alguns autores identificaram originalmente a lesão do Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 79 sacador e cortador, cuja atividade é realizada acima da cabeça, surge quando o braço é abduzido e rodado externamente, principalmente na fase de levantamento do saque e cortada, fazendo com que a cabeça do úmero tenda a deslizar anteriormente levando o supra e o infra-espinhoso a colidirem (ou produzirem atrito) com a borda póstero-superior da reborda glenóide. É importante ressaltar que entre os atletas do voleibol (12 atletas), tanto os que apresentaram movimentos álgicos (9 atletas, 75%) como os que tiveram história anterior de lesão dolorosa no ombro (9 atletas, 75%), apresentaram dor durante a rotação externa em 90º de abdução. Isso torna condizente com a lesão do sacador e cortador, já que esses atletas usam a abdução e rotação externa repetidamente durante os treinos e competições. A fase de aceleração começa no ponto de rotação externa máxima. A energia do corpo é transferida para o braço e essa energia é aumentada pela contração dos rotadores internos. Durante essa fase, aumenta a velocidade da rotação interna máxima. No momento de soltar a bola, o ombro deve ser abduzido em cerca de 90º ou 100º. Devido às enormes forças que agem ao nível da articulação glenoumeral, numerosas lesões podem resultar durante o saque ou cortada “acima da cabeça”, como instabilidade, lacerações do lábio (labrum), tendinite por uso excessivo e rupturas tendinosas. Dois atletas do voleibol relataram já terem apresentado tendinite do supra-espinhoso (22,2%), um atleta relatou ter apresentado tendinite da cabeça longa do bíceps (11,1%), um atleta já apresentou subluxação do úmero por fraqueza do manguito rotador (11,1%) e outro, luxação do ombro (11,1%). A dor em atividades com a mão sobre a cabeça são mais atribuíveis à lesão por uso excessivo do manguito rotador, tendinite ou lesão secundária por impacto, ou ambos. Dor associada a rompimento ou separação do bordo é caracteristicamente intermitente e relacionada à posição. Por exemplo, em saques e Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 80 cortadas no vôlei, é mais provável que a dor seja notada no final do levantamento e início da aceleração, quando há abdução horizontal e rotação externa máximas do ombro. Durante a avaliação, 9 atletas do voleibol (75%) apresentaram movimentos álgicos, sendo que todos estes apresentaram durante a rotação externa em 90º de abdução, 3 atletas (33,3%) apresentaram na flexão com supinação do antebraço e apenas um durante a abdução horizontal (11,1%). O sintoma mais evidente de tendinite do manguito rotador é a dor durante e/ou após atividades diárias, ocupacionais e esportivas com a mão acima da cabeça. Cinco atletas (55,5%) apresentaram dor nas atividades acima da cabeça durante e após as atividades esportivas, dois atletas (22,2%) apresentaram após atividade e três atletas (33,3%) apresentaram durante as atividades esportivas. Os atletas do voleibol apresentaram uma diminuição da amplitude de movimento (ADM) média para os movimentos de flexão 140,1 o e de abdução 165,4 o, a ADM média de rotação interna e rotação externa normais. Porém, dois atletas apresentaram rotação externa de 120º, acima dos valores considerados normais e rotação interna de 60º, abaixo do valor normal. Para GARRICK (2001), aumento da rotação externa, significa frouxidão glenoumeral anormal e, diminuição da rotação interna, significa contratura posterior. O autor descreve que rotação externa de até 120o do ombro em abdução de 90o provavelmente esteja dentro dos limites normais para esses atletas, mas qualquer limitação de rotação interna ou qualquer dor no extremo da rotação externa é claramente anormal. Dois atletas do voleibol apresentaram além da limitação da rotação interna, dor no ombro no final da rotação externa. Os atletas do voleibol apresentaram diminuição das forças de flexão, rotação interna e principalmente de abdução e rotação externa do lado dominante. Este fato Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 81 torna-se importante, pois a perda da força muscular é uma característica importante nas lesões do ombro. Dos resultados dos testes específicos para Síndrome de Impacto do Ombro, 50% da amostra apresentou resultado positivo para o teste de Patte; evidenciando lesão irritativa no ombro e 8,3% apresentou resultado positiva ao teste de Hawkins, indicando tendinite do músculo supra-espinhoso. O atleta de 20 anos, com menor tempo de prática esportiva (9 anos), treinando 3 vezes por semana durante 2 horas, não tem história anterior de lesão dolorosa no ombro e não há movimentos no ombro que lhe causam dor. Na avaliação fisioterapêutica não apresentou nenhum sintoma ou resposta positiva para lesão no ombro. É importante ressaltar que este atleta apresenta o menor tempo de prática esportiva, justificando a ausência de sintomatologia para Síndrome de Impacto do Ombro. O atleta de 29 anos, com maior tempo de prática esportiva (18 anos), treinando 3 vezes por semana durante 2 horas, teve história anterior de lesão dolorosa no ombro (tendinite do supra-espinhoso), realizando tratamento fisioterapêutico, com melhora considerável do quadro álgico. O atleta em questão também desenvolve a função de treinador, o que vêm a exigir mais do gesto esportivo. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 82 14 CONCLUSÃO Demandas especiais do ombro expõe-no a um risco elevado de uso excessivo e de sobrecarga dos tecidos moles da cintura escapular como aqueles que fazem uso constante e repetitivo do membro superior nas atividades acima da cabeça como os atletas do voleibol. A incidência da síndrome do impacto realmente foi elevada, já que 75% dos atletas que apresentaram dor nos movimentos do ombro, 100% apresentaram com o braço abduzido e rodado externamente, pois durante esse movimento, a cabeça do úmero tende a deslizar anteriormente comprimindo o manguito rotador, principalmente o supra-espinhoso, contra o acrômio, que pelo uso repetitivo pode resultar em edema, fibrose e com o passar do tempo, podem ocorrer lacerações do manguito rotador. Este movimento de abdução com rotação externa, responsável pela lesão do manguito, é o movimento mais usado na fase de levantamento do voleibol. Desse modo foi possível relacionar a lesão com o gesto esportivo. Os atletas com maior tempo de prática esportiva, foram os que apresentaram movimentos álgicos e lesões anteriores no ombro, demonstrando que o uso repetitivo dessa articulação ao longo da carreira esportiva pode levar a síndrome do impacto. Seria interessante realizar pesquisas com uma amostra maior, incluindo desde atletas mais velhos com maior tempo de prática esportiva até atletas mais jovens, com menor tempo de prática no vôlei e assim confrontar os resultados verificando se os mais velhos, pelo maior tempo de uso da musculatura, são os mais lesados. Pelo levantamento bibliográfico, os atletas têm conhecimento de medidas preventivas que devem ser incorporadas ao treinamento, durante o ano todo, como Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 83 exercícios progressivos de resistência do manguito rotador, bem como freqüência, duração e intensidade do exercício que devem ser mantidas dentro dos limites do repouso relativo, reservando um tempo para preparação e adaptação e assim evitando problemas de erros de treinamento. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 84 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ALLERHEILIGEN, W. B. Stretching and warm-up. 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Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 1 ANEXOS ANEXO 1 – QUESTIONÁRIO SÍNDROME DO IMPACTO DO OMBRO 1- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO: NomeSexoIdadeANAMNESE: Tempo de pratica esportiva: Número de vezes por semana e tempo de treino: Qual é seu lado dominante: Já teve alguma lesão/ problema doloroso no ombro: ( ) sim. Qual? MS Direito/Esquerda ( ) não Há movimentos no ombro que causam dor: ( ) sim ( ) não Se a resposta anterior foi afirmativa, responda se a prática esportiva aumenta a dor: Quais movimentos desportivos geram desconforto: ( ) extensão do MS ( ) abdução do MS ( ) flexão do MS ( ) RI do MS ( ) RE do MS ( ) Outros. Descreva: Alguma posição alivia a dor: ( ) sim. Qual? ( ) não Ocorre sensação de fraqueza no membro superior depois da atividade: ( ) sim ( ) não Ocorre edema ou diminuição da ADM quando sente desconforto: Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 2 ( ) sim. Qual? ( ) não ANEXO 2 - AVALIAÇÃO DO OMBRO Nome: Idade: Endereço: Ocupação: Telefone: Mão Dominante: Direita/Esquerda Ombro Avaliado: Direito/Esquerdo I. Dor (5 = nenhuma, 4 = leve, 3 = após atividade incomum, 2 = moderada, 1 = acentuada, 0 = incapacidade completa). II. Amplitude de Movimento: A) Posição Ortostática 1. Flexão total ativa do ombro: 2. Rotação interna ativa com o braço a 90 º de abdução: 3. Rotação externa ativa a 90 º de abdução: 4. Abdução total ativa do ombro: III. Força: (5 = normal, 4 = boa, 3 = regular, 2 = fraca, 1 = mínima, 0 = paralisia) A) Deltóide anterior: B) Deltóide médio: C) Rotação externa: D) Rotação interna: Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 3 ANEXO 3 - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Nome da Pesquisa: Incidência de Síndrome de Impacto do Ombro em Atletas de Voleibol. Coordenador da Pesquisa: Prof.ª Carla Adriane Pires Ragasson Este é um estudo aplicado, junto aos atletas do time de voleibol da comunidade do município de Cascavel, na região oeste do Paraná, que tem como objetivo estudar a incidência da síndrome de impacto de ombro em atletas de voleibol. A amostragem será de um time de voleibol composto de 15 atletas da categoria adulto masculina. A coleta de dados para esta pesquisa será realizada por meio de um questionário, testes clínicos realizados pelo pesquisador e colaborador para verificar a presença de dor e alterações biomecânicas relacionadas à síndrome de impacto do ombro, após os entrevistados estarem cientes deste documento. Tendo o atleta participante da pesquisa recebido as informações anteriores e, esclarecido dos seus direitos relacionados a seguir, declaro estar ciente do exposto e desejar participar da pesquisa. 1. A garantia de receber respostas a qualquer pergunta ou esclarecimentos a dúvidas sobre os procedimentos, riscos, benefícios e outros relacionados com a pesquisa; 2. A liberdade de retirar o consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo; 3. A segurança de não ser identificado e que será mantido o caráter confidencial das informações relacionadas com a privacidade; Em seguida assino o consentimento. Cascavel, Nome: Assinatura: de de 2003. Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 4 ANEXO 4 FOTOGRAFIAS DA AVALIAÇÃO DOS ATLETAS FIGURA 1 GONIOMETRIA DE ROTAÇÃO EXTERNA, ROTAÇÃO INTERNA e FLEXÃO FIGURA 2 MOVIMENTO ISOMÉTRICO RESISTIDO DE ROTAÇÃO INTERNA E ROTAÇÃO EXTERNA DO OMBRO FIGURA 3 MOVIMENTO ISOMÉTRICO RESISTICO DE ABDUÇÃO E FLEXÃO DO OMBRO Monografias do Curso de Fisioterapia – Unioeste n. 01-2004 ISSN 1678-8265 5 FIGURA 4 TESTE DE IMPACTO DE NEER E TESTE DE HAWKINS-KENNEDY FIGURA 5 TESTE DE PATTE
