Resumo DPOC TSRS

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Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica
Resumos Clínicos - Pulmonar Obstrutiva
Crônica
Introdução
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é caracterizada pela limitação persistente ao fluxo
aéreo e que não é completamente reversível. É uma doença geralmente progressiva e associada a uma
resposta inflamatória anormal das vias aéreas e dos pulmões a partículas nocivas e gases inalados.
O tabagismo é o fator de risco mais associado à DPOC, mas outros poluentes como alguns
produtos químicos, poeira, pó de carvão, combustíveis e fumaças não devem ser esquecidos na avaliação
do paciente. Antigamente, a prevalência era superior nos homens, porém com o passar dos anos nota-se o
aumento dos casos nas mulheres.
Sinais e sintomas
A maioria dos paciente com DPOC apresenta dispnéia crônia,que costuma aparecer tardiamente, e
progressiva tosse, seca ou produtiva, que pode alterar o padrão diariamente conforme exposição aos
fatores de risco. Nos períodos de exacerbação da doença, normalmente a tosse se apresenta produtiva e a
secreção altera seu padrão habitual.
Em casos de doença grave, os pacientes tendem apresentar fadiga, perda de peso e anorexia. Esses
são sinais e sintomas que costumam ser relacionados com pior prognóstico e podem estar associados a
outras doenças , como câncer e tuberculose.
Os pacientes com DPOC podem apresentar outras comorbidades associadas, como Insuficiência
Cardíaca Congestiva (ICC) e Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE), fazendo-se necessário diferenciar
tratamento inadequado dessas condições, que contribuem para a piora do sintoma de dispneia.
Ao exame físico o paciente pode apresentar murmúrio vesicular diminuído e sibilos distribuídos
difusamente. Sibilos não são sintomas específicos , mas podem estar presentes e variar conforme o dia.
Na radiografia de tórax evidencia-se padrão de hipertransparência e infiltração ao longo dos feixes
broncovasculares.
Além disso, pacientes com DPOC podem apresentar hipertensão arterial pulmonar ou cor
pulmonale, que devem ser suspeitadas por alterações clínicas como hiperfonese de B2 em foco pulmonar,
turgência jugular, refluxo hepatojugular e edema de MMII. Da mesma maneira, sinais radiográficos como
aumento do ventrículo direito ou artérias pulmonares no RX simples, eletrocardiográficos (sobrecarga
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câmaras direitas) ou ecocardiográficos (aumento de VD, PsAP acima de 35mmHg) devem seguir
investigação para comprovar a suspeita de hipertensão pulmonar
Diagnóstico
O diagnóstico de DPOC deve ser considerado nos pacientes com quadro de dispneia, tosse crônica,
seca ou produtiva, que apresentam história de exposição a fatores de risco para a doença (tabagismo ativo
ou passivo, exposição a poluentes e outras fumaças). A suspeita clínica da doença é indicação para
realização de espirometria, padrão-ouro no diagnóstico do DPOC.
A espirometria é um exame de função pulmonar necessário para o diagnóstico de DPOC. A
presença pós-broncodilatador de FEV1/CVF<0,7 (índice de Tiffeneau) confirma a presença de limitação ao
fluxo aéreo persistente, ou seja, o diagnóstico de DPOC.
Avaliação
A classificação do DPOC pelos estágios A, B, C ou D, tem sido amplamente utilizada, pois além de
auxiliar na opção terapêutica, avalia o impacto da doença para o paciente e os riscos de futuras
exacerbações. Cada estágio é caracterizado pela combinação de três parâmetros: espirométrico, sintomas
e risco de exacerbação/internação.
1) Classificação Espirométrica da limitação de Fluxo Aéreo (Estádio GOLD):
(Para pacientes com VEF1/CVF<0,7)
Quadro 1 – Estágio GOLD
Estágio 1 - leve
VEF1 ≥ 80% do previsto
Estágio 2 - moderado
50% ≤ VEF1 < 80% do previsto
Estágio 3 - grave
30% ≤ VEF1 < 50% do previsto
Estágio 4 - muito grave
VEF1 < 30% do previsto
Fonte: GOLD (2014)
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2) Avaliação dos Sintomas (Escala de Dispnéia MRC Modificada (mMRC) ou Escala de avaliação do
DPOC (CAT))
Quadro 2 – Escala de Dispnéia MRC modificada (mMRC):
0
Falta de ar ao realizar exercício intenso
1
Falta de ar ao apressar o passo, ao subir um lance de escadas ou ao subir uma ladeira leve
Andar mais devagar que pessoas da mesma idade ou precisar parar para respirar quando
2
anda no próprio passo
3
Parar para respirar antes de andar 100 metros ou após alguns minutos
4
Não sair de casa devido à falta de ar
Fonte: GRUFFYDD-JONES (2012).
OU
Avaliando sintomas pela Ferramenta de Avaliação do DPOC – CAT (COPD Assessment Test):
Como está a sua DPOC (Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica)?
Quadro 3 - COPD Assessment Test
Fonte: SILVA (2013)
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3) Risco em relação a exacerbação/internação hospitalar:
Baixo risco:
Paciente que apresentam no máximo uma exacerbação ao ano sem hospitalização.
Alto risco:
Pacientes que apresentem qualquer hospitalização por exacerbação ou dois episódios ou mais de exacerbação
por ano.
Grupo A: baixo risco, pouco sintomático
Paciente no Estadio GOLD 1 ou 2 (leve a moderada limitação do fluxo de ar)
E/ou No máximo uma exacerbação por ano E sem hospitalizações por exacerbação
Escala de dispnéia mMRC grau 0 ou 1
Grupo B: baixo risco, muito sintomático
Paciente no Estadio GOLD 1 ou 2 (leve a moderada limitação do fluxo de ar)
E/ou No máximo uma exacerbação por ano E sem hospitalizações por exacerbação
Escala de dispnéia mMRC grau 2 ou mais ou CAT 10 ou mais
Grupo C: alto risco, pouco sintomático
Paciente no Estádio GOLD 3 ou 4 (grave ou muito grave limitação do fluxo de ar)
E/ou Mais que duas exacerbações por ano OU hospitalizações por exacerbação
Escala de dispneia mMRC grau 0 ou 1ou CAT menor que 10
Grupo D: Alto risco, muito sintomático
Paciente no Estádio GOLD 3 ou 4 (grave ou muito grave limitação do fluxo de ar)
E/ou Mais que duas exacerbações por ano OU hospitalizações por exacerbação
Escala de dispneia mMRC grau 2 ou mais ou CAT 10 ou mais
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Quadro 4 – Estágios GOLD
Estádio GOLD 3 ou 4
Estádio GOLD 1 ou 2
C
D
Mais que 2
A
B
No máximo 1
mMRC grau 0 ou 1
mMRC 2 ou mais
CAT menor que 10
CAT 10 ou mais
exacerbações OU
hospitalização
exacerbação E sem
internação hospitalar
Fonte:GOLD (2014)
Tratamento
O tratamento adequado do paciente com DPOC pode reduzir sintomas, reduzir a frequência e a
gravidade das exacerbações, melhorar a qualidade de vida e a tolerância aos exercícios. Pacientes que não
respondem adequadamente ao tratamento devem ser reavaliados, especialmente para revisar adesão ao
tratamento, uso adequado dos dispositivos inalatórios e cessar exposição de risco.
Não-farmacológico:
•
Abordagem integral
No paciente com DPOC a avaliação adequada de questões psicossociais e emocionais associadas à doença
devem ser abordadas.
Avaliação do isolamento social, sofrimento relacionados à doença, sintomas
depressivos, dificuldades em relação a limitação funcional devem ser avaliados e tratados adequadamente.
•
Tabagismo
Todos os pacientes com DPOC devem ser encorajados a cessar o tabagismo, devido à capacidade de influenciar
a história natural da doença.
•
Atividade física
A atividade física deve ser regular, dentro da sua capacidade e preferencialmente prazerosa.
•
Vacinação
Todos os pacientes devem receber a vacina da Gripe (influenza) anualmente.
A vacina pneumocócica é indicada a cada cinco anos para todos os pacientes com mais de 65 anos ou pacientes
com menos de 65 anos que tenham comorbidades, como doenças cardíacas.
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•
Alimentação
A orientação nutricional deve abranger tanto as orientações preventivas da obesidade, quanto às orientações
em relação ao aporte adequado para prevenção de uma perda de peso exagerada.
•
Reabilitação
As principais metas da reabilitação pulmonar são: reduzir sintomas, melhorar a qualidade de vida e aumentar a
participação do paciente nas atividades diárias. A reabilitação melhora a capacidade de realizar atividade física,
reduz a intensidade da dispneia, melhora qualidade de vida, diminui a ansiedade e a depressão associadas à
doença, melhora sobrevida e a recuperação após internação hospitalar por exacerbação. Está indicada para
pacientes do Grupo B, C e D.
Farmacológico:
•
Beta-agonistas e anticolinérgicos
Os broncodilatadores são medicações indicadas no tratamento do DPOC, de uso regular ou conforme
necessidade, para prevenir ou reduzir sintomas. Os broncodilatadores podem ser adrenérgicos ou
anticolinérgicos, tanto de curta ou de longa duração, sendo estes últimos mais efetivos e convenientes que os
primeiros. Inicialmente, pode ser prescrito broncodilatador adrenérgico de curta duração, conforme
necessidade, associado ou não a anticolinérgico. Caso haja progressão da doença e piora dos sintomas diários,
o uso de broncodilatador adrenérgico de longa duração pode ser iniciado, de forma contínua. Sempre que uma
medicação inalatória for prescrita é importante revisar o uso correto do dispositivo e reforçar o uso adequado
nas consultas de revisão.
•
Corticoesteróides
O tratamento com corticóides inalatórios, sempre associados aos broncodilatadores, está indicado para
pessoas com DPOC grave e muito grave (VEF1<50%), com exacerbações frequentes. O efeito adverso mais
comum é a candidíase oral, que pode ser reduzido com higiene adequada após a utilização da medicação
(escovação dos dentes ou higiene da cavidade oral). O uso regular e contínuo de corticóide sistêmico deve
ser evitado devido a uma relação risco-benefício desfavorável.
•
Outras medicações
Medicações alternativas a serem consideradas são o tiotróprio, carbocisteína e teofilina de ação
prolongada.
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Quadro 4 – Opções de tratamento conforme o grupo do paciente
Grupo do Paciente
Primeira Escolha
Alternativa
A
Baixo Risco
Pouco sintomático
B2-agonista de curta ação
(salbutamol)
OU
Anticolinérgicos de curta ação
(brometo de ipratropio)
Anticolinérgicos de longa ação
(tiotropio)
OU
B2- agonista de longa ação
(formoterol/salmenterol)
OU
Anticolinérgicos de curta
+ B2 agonista de curta ação
(ipratropio +salbutamol/fenoterol)
CONFORME SINTOMAS
B
Baixo Risco
Muito sintomático
B2agonista
de
longa
(formoterol/salmenterol)
OU
Anticolinérgicos de longa
(tiotropio)
C
Alto risco
Pouco sintomático
Corticóide inalatório
+ B2-agonista de longa
(budesonida +formoterol)
OU
Anticolinérgicos de longa
(tiotropio)
D
Alto risco
Muito sintomático
Corticóide inalatório
+ B2-agonista de longa
(budesonida +formoterol)
E/OU
Anticolinérgicos de longa
(tiotropio)
ação
ação
B2- agonista de longa
(formoterol/salmenterol)
E
Anticolinérgicos de longa
(tiotropio)
ação
B2- agonista de longa
(formoterol/salmenterol)
E
Anticolinérgicos de longa
(tiotropio)
OU
Associar: Inibidores da
4-fosfodiesterase
(roflumilast)
ação
Combinações anteriores +
Inibidores da 4-fosfodiesterase
(roflumilast)
ação
ação
ação
ação
ação
ação
Fonte: GOLD (2014).
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Quadro 5 – Informações sobre medicações e posologia
Medicações
Via Administração
Apresentação
Posologia
Ação
(horas)
β2 agonista de curta ação
Salbutamol
Inalado (spray)
100 mcg
2 a 4 jatos
4 a 6 horas
Fenoterol
Inalado (solução)
5 mg/ml
10 gotas/dose (usual)
4 a 6 horas
Inalado (spray)
100mcg
2 a 4 jatos
Inalado (spray)
100/40mcg
2 a 4 jatos
6 a 8 horas
Fenoterol
Ipratrópio
+
β2 agonista de longa ação
Formoterol
Inalado (cápsulas ou
spray)
6mcg e 12 mcg
12 a 24mcg/dose
12 horas
Salmeterol
Inalado (pó inalante)
50mcg
50 mcg/dose
12 horas
Inalado (spray)
25 a 50 mcg
1-2 jatos
Inalado
20mg/jato
2 a 4 jatos
6 a 8 horas
Solução
0,25 mg/ml
20 gotas/dose (usual)
4 a 6 horas
Inalado (spray)
250mcg/jato
250-500 mcg/dose
12 horas
Inalado (pó inalante)
200-400
mcg/dose
200-400 mcg/dose
12 horas
Inalado (cápsulas)
200 e 400 mcg
400-800mcg /dose
12 horas
6/100, 6/200 e
12/400
1 a 2 doses
12 horas
Anticolinérgico de curta ação
Ipratrópio
Corticoesteroides inalatório
Beclometasona
Budesonida
Corticóide Inalatório + β2 agonista de longa ação
Formoterol/Budesoni
da
Inalado (cápsulas)
Fonte: Brasil. Ministério da Saúde.
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Oxigenoterapia Domiciliar Prolongada
A oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP), por mais de 15 horas ao dia, tem mostrado aumento na
sobrevida. São critérios para indicação de ODP:
• PaO2 ≤ 55 mmHg ou SaO2 ≤ 88% em repouso, fora de exacerbação, em ar ambiente, em vigília.
• PaO2 entre 55 e 59 mmHg com evidência cor pulmonale ou policitemia (hematócrito acima de 55%)
A decisão do uso de ODP deve ser avaliada com base em valores de saturação repetidos duas vezes por três
semanas no paciente estável.
Exacerbação
A exacerbação é um evento agudo caracterizado pela piora do padrão dos sintomas respiratórios do
paciente. Pode ser precipitada por diversos fatores, sendo o mais comum infecção de vias aéreas superiores ou
da árvore brônquica. O diagnóstico é clínico e se caracteriza por alteração aguda nos sintomas respiratórios de
base: alteração da dispneia, alteração no padrão da tosse, alteração no padrão da secreção, respeitando as
variações diárias.
Pacientes que não apresentam resposta adequada ao manejo inicial da exacerbação ou apresentam
uso da musculatura respiratória acessória, movimentos torácicos paradoxais, cianose central, edema periférico,
instabilidade hemodinâmica ou deterioração do status mental, exacerbações frequentes, presença de outras
comorbidades graves, idade avançada ou apoio domiciliar insuficiente devem ser encaminhados para o serviço
de emergência.
O tratamento das exacerbações deve ser feito com aumento das doses de broncodilatadores e/ou
acréscimo de anticolinérgicos. Cursos de curta duração de corticosteróides sistêmicos (prednisona, 40 mg via
oral, por 10 dias) e antibióticos, caso haja infecção respiratória presumida, podem ser utilizados.
A presença de dois dos três critérios indica necessidade do uso de antibióticos: aumento da dispneia,
tosse, aumento do volume ou purulência do escarro. A cobertura antibiótica deve ser para pneumococo e
Haemophilusinfluenzae. Nos pacientes mais graves, com exacerbações frequentes, a cobertura para
Pseudomonas spp deve ser considerada.
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Quadro 6 – Administração de antibióticos
Antibióticos
O tempo mínimo de tratamento é de 7 dias, podendo
prolongar para 10-14 dias (exceto azitromicina 3-5dias)
Se dois critérios presentes:
Betalactâmicos
-Aumento da dispneia
Amoxicilina 500mg
-Aumento da tosse
Amoxicilina 500mg +
-Aumento da expectoração
Clavulanato 125mg
Amoxicilina 875mg +
1 comp 8/8h
1 comp 8/8h
1 comp 12/12h
Clavulanato 125mg
Macrolídeos
Azitromicina 500mg
1 comp/dia
Claritromicina 500mg
1 comp 12/12h
Tetraciclinas
Doxiciclina 100mg
Paciente
com
internação
recente (menos de 90 dias),
exacerbações frequentes (mais
de 3 por ano), limitação severa
ao fluxo aéreo (VEF1<50%) ou
infecção
prévia
por
Pseudomonas
1 comp 12/12h
Fluoroquinolonas
Ciprofloxacino 500mg
1 comp 12/12h
Levofloxacino 750mg
1 comp/dia
Fonte: TelessaúdeRS (2015).
Técnica inalatória
A revisão do uso correto de dispositivos inalatórios deve ser realizada sempre que as medicações forem
prescritas, preferencialmente com uso supervisionado.
Inalador pressurizado multidose (‘bombinha’):
O paciente deve ser orientado a seguir os seguintes passos:
1) agitar o frasco;
2) colocar o frasco no espaçador;
3) esvaziar os pulmões;
4) colocar o bocal do espaçador entre os lábios;
5) apertar o dispositivo, enchendo o espaçador com o gás que contém o medicamento;
6) inalar lenta e profundamente, prendendo a respiração por 10 segundos.
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Outros dispositivos: o ideal é o paciente trazer a medicação para ser orientado corretamente em relação
ao dispositivo específico, visto que existem inúmeros apresentações disponíveis.
Dispositivo com cápsula (mais frequente):
1) retirar a tampa do inalador;
2) segurar a base do inalador;
3) colocar a cápsula no compartimento interno;
4) fechar o inalador;
5) pressionar o botão frontal ou botões laterais para perfuração da cápsula e soltá-lo após;
6) soltar o ar dos pulmões, esvaziando-os o máximo possível;
7) colocar o bocal do inalador na boca e fechar os lábios ao redor dele. Inspirar de maneira rápida e o
mais profundo possível. Um ruído de vibração da cápsula deve ser ouvido. Caso o ruído não ocorra,
abra o inalador e desprenda a cápsula. Repitir a operação;
8) segurar a respiração por 10 segundos. Respirar normalmente após. Abrir então o inalador e, caso
ainda haja resíduo de pó na cápsula, repetir do passo 4 ao 8;
9) após o uso, descartar a cápsula, fechar o bocal e recolocar a tampa.
Quando encaminhar para o pneumologista
•
DPOC de difícil controle (duas ou mais internações ou idas à emergência por exacerbação de DPOC no
último ano, em uso de corticoide inalatório e β2 agonista de longa ação ou anticolinérgico de longa
ação);
•
DPOC muito grave (VEF1 menor do que 30% do previsto);
•
paciente que persiste sintomático – pontuação maior ou igual a 2 na escala de dispneia mMRC ou
pontuação maior ou igual a 10 na Ferramenta de Avaliação do DPOC (CAT) - mesmo com tratamento
otimizado (em uso de corticoide inalatório e beta-2 agonista de longa ação ou anticolinérgicode longa
ação);
•
suspeita de cor pulmonale; ou
•
avaliação para oxigenoterapia domiciliar prolongada (saturação de oxigênio menorou igual a 92% em
repouso no ar ambiente e fora de crise).
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Referências
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção
Básica. Doenças respiratórias crônicas. Brasília: Ministério da Saúde, 2010.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Protocolo Clínico e Diretrizes
Terapêuticas – Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica. Brasília: Ministério da Saúde. Portaria
nº 609, 2013.
DUNCAN, B. B. et al (Org.). Medicina Ambulatorial: condutas de atenção primária baseadas
em evidências. 4. ed. Porto Alegre: Artmed, 2013.
GLOBAL INITIATIVE FOR CHRONIC OBSTRUCTIVE LUNG DISEASE. Global strategy for the
diagnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.
Portland: GOLD,2014. Disponível em:
http://www.goldcopd.org/uploads/users/files/GOLD_Report2014_Feb07.pdf
GRUFFYDD-JONES, K. Diretrizes de 2011 da GOLD: quais as implicações para o atendimento
primário? Primary Care Respiratory Journal, Waterbeck, v. 21, n. 4, p. 437-441, 2012.
MCCORMACH, M. C. Office spirometry. Waltham (MA): UpToDate, 2014. Disponível em:
<http://www.uptodate.com/contents/office-spirometry>. Acesso em: 27 mar. 2015.
SILVA, G. P. F. et al. Validação do teste de avaliação da DPOC em português para uso no
Brasil. Jornal Brasileiro de Pneumologia, Brasília, v. 39, Suplemento 4, p. s402-s408, 2013.
Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S180637132013000400402&lng=en&nrm=iso>. Acesso em: 11 maio 2015.
SILVA, L. C. et al. Pneumologia: princípios e prática. Porto Alegre: Artmed, 2012.