- Associação Paulista de Medicina

Editorial
Telemedicina: uma revolução tecnológica*
Alessandro Wasum MarianiI, Paulo Manuel Pêgo-FernandesII
Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas (HC),
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(FMUSP)
Telemedicina ou telessaúde representam termos que englobam o uso da tecnologia de comunicação para fins de atenção à saúde, seja na disseminação do conhecimento, seja no
atendimento ao paciente, na consultoria remota por um especialista etc. Com aproximadamente 40 anos de evolução
esse segmento da medicina, já não tão novo assim, ainda é
recebido com desconfiança por muitos profissionais. Todavia,
seu crescimento é inequívoco e sustentado. Iniciativas e programas baseados em telemedicina são cada vez mais presentes
na prática moderna da medicina.
Os Estados Unidos representam não somente o berço da
telemedicina, mas também o país onde sua prática está firmemente consolidada. Alguns exemplos de sua aplicação na
medicina norte-americana incluem: monitorização remota de
sinais vitais; transmissão de imagens para interpretação e confecção de laudos de exames radiológicos, anatomopatológicos,
cardiológicos, entre outros; consultas de pacientes via teleconferência; educação médica continuada, portais de informação
voltados ao paciente; aplicativos para dispositivos sem fio com
informações médicas de consulta rápida; assessoria a distância
por médico especialista ao médico generalista em contato com
o paciente; coleta de dados para pesquisa clínica; entre muitas
outras. A American Telemedicine Association é uma associação
sem fins lucrativos, fundada em 1993, que visa o desenvolvimento e a organização da telemedicina em território norte-americano, e aponta os seguintes benefícios:1
1. A facilidade de acesso: o uso da telemedicina permite que
informações médicas de alto valor possam chegar e sair, mesmo de áreas remotas, sem a necessidade de deslocamento do
paciente ou da equipe profissional;
2. Redução de custos: além da redução da necessidade de deslocamento e da redução do tempo do internação intra-hospitalar, a maior eficiência atingida no tratamento ocasiona
melhor emprego dos recursos com menor desperdício;
3. Maior comodidade ao paciente: a redução da necessidade de
deslocamento e a pronta reação da equipe médica ao aparecimento de alguma alteração geram maior satisfação ao
paciente e seus familiares.
Uma boa perspectiva do crescimento dessa área pode ser observada pela busca dos termos telemedicine e telehealth na base
de dados PubMed, que retorna com 14.748 itens, sendo o primeiro datado de 1974. Nota-se que o número de publicações
anuais com o tema permaneceu baixo até a década de 90, quando essa taxa disparou de poucos para centenas de trabalhos.
Essa tendência de aumento permaneceu nos anos 2000, atingindo pico em 2011, totalizando 1.224 publicações indexadas.
Vários estudos comprovam os bons resultados do emprego da
telemedicina em suas diversas vertentes. Weaver e Murdock,
em 2012, demonstraram o valor da telemedicina para a triagem
primária de retinopatia associada à prematuridade. Em um trabalho avaliando um total de 582 exames, todos realizados de
forma remota numa população de 137 neonatos prematuros,
os autores encontraram diagnóstico de retinopatia em 13 infantes.2 Um sistema de telemedicina ligada a telefone móvel para
monitorar arritmias cardíacas foi utilizado por Kirtava e cols.
sendo publicado em 2012. Os autores estudaram 35 pacientes
com arritmias e 7 voluntários saudáveis por meio de um dispositivo de telecardiologia, que se mostrou eficiente por diagnosticar alterações do ritmo cardíaco, não só em 3 pacientes,
mas também surpreendendo com o diagnóstico de arritmia em
1 dos voluntários saudáveis. Esse estudo serviu para demonstrar
a viabilidade e a eficiência da telemedicina na monitorização e
diagnóstico precoce de arritmias em pacientes ambulatoriais.3
Dentre diversos trabalhos estudando a eficácia do emprego
da tele-educação em medicina, Pereira e cols. publicaram recentemente uma experiência nacional bem sucedida. Os autores estudaram o programa de teleconferências do Hospital das
Clínicas da Universidade Estadual de Campinas com outras
instituições, nacionais e estrangeiras, no período entre setembro de 2009 e agosto de 2010. A avaliação demonstrou que a
telemedicina foi ferramenta valiosa para a educação, pois promoveu o intercâmbio de conhecimentos, a troca de experiências, discussões e desenvolvimento de pesquisas na área.4
A propósito, no Brasil a telemedicina desenvolveu-se fortemente vinculada a educação médica a distância, sendo utilizada
por muitos autores como um sinônimo para tele-educação em
medicina. Diversas universidades brasileiras já possuem grupos
dedicados a telemedicina vinculados a informática em saúde.
Estas iniciativas são fundamentais para o desenvolvimento
*Este artigo foi publicado na versão em inglês no periódico São Paulo Medical Journal/Evidence for Health Care, volume 130, edição número 5, de setembro e outubro de 2012.
I
MD. Cirurgião Torácico do Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia, e doutor em medicina pela Disciplina de Cirurgia Torácica e Cardiovascular da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
II
Professor associado da Disciplina de Cirurgia Torácica, Instituto do Coração (InCor), Hospital das Clínicas (HC), Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
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Telemedicina: uma revolução tecnológica*
da medicina nacional, tanto para dentro de cada faculdade,
mas também por disseminar conhecimento extramuros. O
Programa RUTE (Rede Universitária de Telemedicina) é exemplo de como a telemedicina pode aproximar centros de ensino de todo país diminuindo de forma significativa as desigualdades entres eles.
De qualquer forma, outras vertentes da telemedicina começam a despontar no Brasil. Empresas de consultoria e de exames
diagnósticos por esse método (por exemplo: eletrocardiografia
e radiologia) já funcionam em território nacional. A monitorização remota de sinais vitais no Brasil é muito pouco utilizada,
ainda com custo elevado. O uso para o atendimento direto de
pacientes esbarra em falta de normativas técnicas e éticas.
Uma importante iniciativa é o “Programa Telessaúde Brasil
Redes” criado pelo Governo Federal. Iniciado em 2007, o projeto consiste na integração do ensino e serviço, por meio do uso
de ferramentas de tecnologias da informação, promovendo a
Teleassistência e a Teleducação.5 O programa visa alcançar os
seguintes objetivos:
1. Melhoria da qualidade do atendimento na atenção básica no
Sistema Único de Saúde (SUS);
2. Expressiva redução de custos e do tempo de deslocamentos;
3. Fixação dos profissionais de saúde nos locais de difícil acesso;
4. Melhor agilidade no atendimento prestado;
5. Otimização dos recursos dentro do sistema como um todo,
beneficiando, dessa forma, aproximadamente 10 milhões de
usuários do SUS.
A telemedicina representa uma fronteira no cuidado a
saúde, todavia, seu desenvolvimento e sua utilização pela
grande maioria dos profissionais da saúde ainda está muito
aquém do seu real potencial. Entretanto, essa evolução se
acelera e esse segmento da atenção à saúde fará, inequivocamente, cada vez mais parte do nosso dia a dia profissional.
Em editoriais futuros discutiremos um pouco mais das diversas vertentes da telemedicina.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Alessandro Wasum Mariani
Rua João Moura, 690 — apto 121
Pinheiros — São Paulo (SP)
CEP 05412-001
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 30 de julho de 2012
Data da última modificação: 8 de agosto de 2012
Data de aceitação: 20 de agosto de 2012
REFERÊNCIAS
1. About Telemedicine. American Telemedicine Association. Search for
telemedicine and or telehealth. Disponível em: http://www.americantelemed.
org/i4a/pages/index.cfm?pageID=3308. Acessado em 2012 (14 ago).
2. Weaver DT, Murdock TJ. Telemedicine detection of type 1 ROP in a distant
neonatal intensive care unit. J AAPOS. 2012;16(3):229-33.
3. Kirtava Z, Gegenava T, Gegenava M, et al. Mobile telemonitoring for
arrhythmias in outpatients in the republic of georgia: a brief report of a
pilot study. Telemed J E Health. 2012;18(7):570-1.
4. Pereira BM, Calderan TR, Silva MT, et al. Initial experience at a university
teaching hospital from using telemedicine to promote education through
video conferencing. Sao Paulo Med J. 2012;130(1):32-6.
5. Brasil. Ministério da Saúde. Programa. Telessaúde Brasil Redes. Disponível
em: http://www.telessaudebrasil.org.br. Acessado em 2012 (14 ago).
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Artigo original
Percepção dos estudantes de medicina
do primeiro e sexto anos quanto à
qualidade de vida
Neide Regina Simões OlmoI, Luciana Freixo FerreiraI, Adelson Dantas PradoI, Lourdes Conceição
MartinsII, Rogério Aparecido DedivitisII
Disciplina de Iniciação Científica da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Metropolitana de Santos (Unimes)
INTRODUÇÃO
O ensino nas faculdades de medicina demanda do aluno esforço e dedicação exclusiva em tempo integral, o que,
por vezes, leva a um comprometimento do bem-estar físico
e social desses estudantes.1 Esse comprometimento alberga,
como causa principal, a pressão para aprender grande quantidade de informação; a falta de tempo; a opção por não
participação de atividades sociais, e o enfrentamento das
doenças dos pacientes e, por vezes, a morte deles.2 Esse fato
está alterando, inclusive, a opção pela especialidade dos estudantes de medicina, influenciando na busca por carreiras
que não sejam cirúrgicas, em razão da íntima relação dessa
especialidade com o nível de estresse mais acentuado.3
A melhora da qualidade de vida dos estudantes de medicina
e a redução dos níveis de estresse sofridos por eles contribuiriam
para a formação de melhores profissionais, mais confiantes e criativos, o que sobremaneira traria reflexos no desenvolvimento do
atendimento e relação médico-paciente.4 Verifica-se um comportamento frequente entre os estudantes de medicina — o perfeccionismo — como um dos fatores desencadeantes de depressão,
transtorno obsessivo-compulsivo e suicídio. Em razão da associação entre insatisfação e estresse, os estudantes de medicina comprometem um de seus maiores objetivos profissionais: o ato de
cuidar dos pacientes, uma vez que se tornam depressivos, usam
drogas e sofrem problemas conjugais.5
Nesse contexto, uma preocupação voltada para a qualidade de vida dos estudantes de medicina deve ser contemplada
por todas as faculdades. Qualidade de vida é definida pelo
WHOQOL (World Health Organization Quality of Life)
como sendo “a percepção individual da sua posição na vida,
no contexto da cultura e sistema de valores nos quais eles vivem e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e
preocupações”.6
I
Com intuito de instrumentalizar sua preocupação com a qualidade de vida, o WHOQOL Group desenvolveu um questionário
transcultural que demanda pouco tempo para seu preenchimento,
mas com abordagem psicométrica — o WHOQOL-bref, como
uma versão abreviada do WHOQOL-100, que é constituído de
100 questões para avaliação de qualidade de vida.
OBJETIVO
O objetivo deste estudo é comparar a percepção sobre a qualidade de vida individual/pessoal dos estudantes de medicina
do primeiro e sexto anos.
MÉTODOS
O presente estudo foi avaliado pelo Comitê de Ética em
Pesquisa da instituição, recebendo o número 049/11.
Trata-se de estudo transversal, que foi realizado com os estudantes do primeiro e do sexto ano do curso de Medicina da
Universidade Metropolitana de Santos (Unimes) no ano de 2011.
Assim, o questionário utilizado foi o WHOQOL-bref versão abreviada do WHOQOL-100 que tem 26 questões, mas
que mantém o caráter abrangente do instrumento original.6 O
WHOQOL-bref tem quatro facetas ou domínios de pesquisa: domínio físico, psicológico, relacionamento social e meio ambiente e
uma faceta geral referente a qualidade de vida e saúde (Quadro 1).7
Os questionários foram impressos e acompanhados dos
termos de consentimento livre e esclarecido que cada estudante respondeu e preencheu. Foram distribuídos a todos os
alunos do primeiro ano, após exposição em sala de aula, quanto ao conteúdo e importância do estudo. No sexto ano, os
questionários foram distribuídos em ambulatório e hospital
(Santa Casa de Misericórdia de Santos), em razão de os estudantes só serem encontrados nesses locais. Assim, foi utilizada
lista de presença e fomos conferindo aqueles que já haviam
Acadêmico do Curso de Medicina da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Metropolitana de Santos (Unimes), Santos, São Paulo, Brasil.
Professora, Universidade Católica de Santos, Santos, São Paulo, Brasil.
Professor titular de Iniciação Científica da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Metropolitana de Santos, (Unimes), Santos, São Paulo, Brasil.
II
III
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Percepção dos estudantes de medicina do primeiro e sexto anos quanto à qualidade de vida
Quadro 1. Domínios e facetas do WHOQOL-bref (World Health Organization Quality of Life-bref)7
Domínio 1 - Domínio físico
1. Dor e desconforto
2. Energia e fadiga
3. Sono e repouso
9. Mobilidade
10. Atividades da vida cotidiana
11. Dependência de medicação ou de tratamentos
12. Capacidade de trabalho
Domínio 2 - Domínio psicológico
4. Sentimentos positivos
5. Pensar, aprender, memória e concentração
6. Autoestima
7. Imagem corporal e aparência
8. Sentimentos negativos
24. Espiritualidade/religião/crenças pessoais
Domínio 3 - Relações sociais
13. Relações pessoais
14. Suporte (apoio) social
15. Atividade sexual
Domínio 4 - Meio ambiente
16. Segurança física e proteção
17. Ambiente no lar
18. Recursos financeiros
19. Cuidados de saúde e sociais: disponibilidade e qualidade
20. Oportunidades de adquirir novas informações e habilidades
21. Participação em, e oportunidades de recreação/lazer
22. Ambiente físico: (poluição/ruído/trânsito/clima)
23. Transporte
preenchido os questionários, a fim de que não houvesse duplicidade no preenchimento, já que os questionários do sexto
ano foram passados em diversos momentos, em razão de os estudantes desse ano não se encontrarem todos no mesmo local.
Os estudantes preenchiam os questionários e, em ato contínuo, eles eram recolhidos. A explicação sobre o preenchimento
do questionário e sua importância foi realizada para cada um
dos estudantes e, por vezes, para um grupo deles, dependendo
de quantos estudantes eram encontrados no momento da distribuição dos questionários.
Houve um total de 72 alunos do primeiro ano e 94 alunos
do sexto, no ano de 2011, entre alunos matriculados, transferidos e repetentes. Os questionários foram passados ao sexto ano,
pareando-se a amostra pelos que preencheram os questionários
no primeiro ano, ou seja, somente 54 alunos do primeiro ano
preencheram os questionários e, assim, somente foram passados
54 questionários aos alunos do sexto ano. Os questionários foram distribuídos e recolhidos no mês de maio de 2011.
As respostas ao questionário obedeceram a intervalo de valores de um a cinco, com atribuição de escala que varia de: nada
satisfeito, muito pouco satisfeito, mais ou menos satisfeito, bastante satisfeito, até extremamente satisfeito.
Foi realizada a análise descritiva de todas as variáveis do estudo. As variáveis qualitativas foram apresentadas em termos de
seus valores absolutos e relativos e variáveis quantitativas foram
apresentadas em termos de seus valores de tendência central e
de dispersão.8
Para verificar se há associação entre as variáveis qualitativa
e grupo de estudo, foi utilizado o teste de qui-quadrado.9 Para
as variáveis quantitativas que apresentaram distribuição normal
(teste de Kolmogorov-Smirnov) e variâncias homogêneas (teste
de Levene), foi utilizado o teste t, caso contrário, foi utilizado
o teste U de Mann-Whitney (questões 1 e 2).8,9 O nível de significância foi de 5%. O pacote estatístico utilizado foi o SPSS
(Statistical Package for the Social Sciences) 17.0 para Windows.
RESULTADOS
Dos 54 questionários preenchidos pelos alunos do primeiro ano, foram excluídos somente 2 por não estarem totalmente preenchidos, inviabilizando a sua utilização. Dos 54
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Percepção dos estudantes de medicina do primeiro e sexto anos quanto à qualidade de vida
auxílio mútuo e a formação de equipes de trabalho, bem como
destacando a importância e o poder da ética nessas relações.4 A
existência de um espaço onde os estudantes possam descansar,
com sofás e mesas de estudo, será de grande importância para
aqueles que permanecem o dia inteiro nas dependências da faculdade. A adequação da biblioteca da faculdade para que haja
a quantidade de livros suficiente para atender a demanda dos
estudantes, bem como espaço para realização de trabalhos em
grupo, estudos individuais e em grupo, com ambientes abertos
e fechados, seria de grande valia para os estudantes, com o intuito de que não tenham que se locomover e dispender tempo e
gasto de energia, o que fatalmente se reverte em mais estresse.6
A transformação de salas de aulas ociosas nesses ambientes quer
seja de trabalho ou de lazer atenderia as necessidades dos estudantes, e contribuiria para melhoria de sua qualidade de vida
enquanto ser humano que dispende mais de 10 horas diárias
dentro das dependências da universidade.
O aluno do primeiro ano adentra na universidade sedento
não só de conhecimento, mas igualmente de relações sociais,
buscando conhecer o seu colega ao lado. Essa busca e vontade
perdem-se pelos anos do curso em razão do estresse, da competição, da quantidade de matérias e da busca pelo perfeccionismo2 e, mais especificamente, no sexto ano pela pressão psicológica exercida, talvez, também, pela escolha da especialidade
e realização da residência médica.3 Esses fatos tornam o futuro
médico um profissional individualista e que não sabe lidar com
o seu semelhante, buscando ao longo dos anos seu isolamento.5
7. Fleck MP, Louzada S, Xavier M, et al. Aplicação da versão em português do
instrumento abreviado de avaliação da qualidade de vida “WHOQOL-bref”
[Application of the Portuguese version of the abbreviated instrument of
quality life WHOQOL-bref]. Rev Saude Publica. 2000;34(2):178-83.
8. Callegari-Jacques SM. Bioestatística: princípios e aplicações. Porto Alegre:
Artmed; 2003.
9. Siegel S. Estatística não paramétrica. São Paulo: McGraw-Hill do Brasil; 1981.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Neide Regina Simões Olmo
Rua Victor de Lamare, 25
Santos (SP)
CEP 11045-340
E-mail: [email protected]
E-mail: [email protected]
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum
Data de entrada: 1o de abril de 2012
Data da última modificação: 4 de junho de 2012
Data de aceitação: 15 de junho de 2012
CONCLUSÕES
Concluímos que as diferenças estatisticamente significantes
encontradas nos domínios 2 (psicológico) e domínio 3 (relações sociais), devem-se ao fato de que os estudantes, quando
ingressam na faculdade, possuem um entusiasmo que se perde
ao longo dos anos e uma vontade e busca pelo conhecimento
mútuo que se esvai com a rotina do dia a dia.
REFERÊNCIAS
1. Lee J, Graham AV. Students’ perception of medical school stress and their
evaluation of a wellness elective. Med Educ. 2001;35(7):652-9.
2. Enns MW, Cox BJ, Sareen J, Freeman P. Adaptive and maladaptive
perfectionism in medical students: a longitudinal investigation. Med Educ.
2001;35(11):1034-42.
3. Goldin SB, Wahi MM, Farooq OS, et al. Student quality-of-life declines
during third year surgical clerkship. J Surg Res. 2007;143(1):151-7.
4. Zonta R, Robles ACC, Grosseman S. Estratégias de enfrentamento do
estresse desenvolvidas por estudantes de Medicina da Universidade
Federal de Santa Catarina [Stress coping strategies developed by medical
students of the Federal University of Santa Catarina]. Rev Bras Educ Med.
2006;30(3):147-53.
5. Alves JGB, Tenorio M, Anjos AG, Figueroa JN. Qualidade de vida em estudantes
de Medicina no início e final do curso: avaliação pelo Whoqol-bref [Quality
of life among first and last-year medical students: an evaluation using
Whogol-bref]. Rev Bras Educ Med. 2010;34(1):91-6.
6. Development of the World Health Organization WHOQOL-BREF quality of
life assessment. The WHOQOL Group. Psychol Med. 1998;28(3):551-8.
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Neide Regina Simões Olmo | Luciana Freixo Ferreira | Adelson Dantas Prado | Lourdes Conceição Martins | Rogério Aparecido Dedivitis
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PALAVRAS-CHAVE:
Estudantes de medicina.
Qualidade de vida.
Atitude frente à saúde.
Educação de graduação em medicina.
Estresse psicológico.
RESUMO
Contexto e objetivo: O ensino nas faculdades de medicina demanda do aluno esforço e dedicação exclusiva, o que leva
a um comprometimento de seu bem-estar físico e social. A causa principal está na pressão para aprender uma grande
quantidade de informação, falta de tempo, opção por não participação de atividades sociais e o enfrentamento das
doenças dos pacientes e, por vezes, a morte deles. O objetivo é comparar a qualidade de vida de estudantes de medicina
do primeiro e sexto anos.
Tipo de estudo e local: Estudo observacional transversal realizado na Universidade Metropolitana de Santos (Unimes),
no ano de 2011.
Métodos: Foi aplicado o WHOQOL-bref em 126 estudantes do primeiro e do sexto anos do curso de Medicina da Unimes.
Resultados: Quanto ao domínio físico e meio ambiente, não houve diferença significativa entre o primeiro e o sexto
anos, mas quanto ao psicológico e relações sociais, há diferença significativa (P < 0,05). Em relação ao estado civil, não
evidenciamos diferença significativa e, quanto à idade, há diferença.
Conclusão: As diferenças estatisticamente significantes, no domínio psicológico e nas relações sociais, são em razão do
entusiasmo dos estudantes do primeiro ano e não mais presente nos estudantes do sexto ano.
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Lincoln Sakiara Miyasaka | Maria Alice Toledo Silva | Elizete de Souza Queiroz | Sérgio Baxter Andreoli
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sentimentos negativos, autoestima, espiritualidade, religião,
crenças pessoais, pensamento, aprendizado, memória, concentração, apresenta nível de 65,3, um pouco mais elevado apenas.
O domínio 3 (relacionamento social) que avalia apoio social,
relacionamentos e atividade sexual, tem um nível bom, 76,1.
O domínio 4 (meio ambiente) que avalia recursos financeiros,
liberdade, segurança, acessibilidade e qualidade da assistência
à saúde e assistência social, ambiente doméstico, oportunidade de adquirir novas habilidades e informações, participação
e oportunidade de recreação, lazer, ambiente físico (poluição,
trânsito, ruído, clima), e transporte, apresentou o nível mais
baixo, 53,5. As questões 12 (referente a finanças) e 25 (referente
a transporte) foram as mais baixas.
O resultado do WHOQOL está na Tabela 1. Nas perguntas
abertas (Gráficos 1, 2 e 3) a participação foi reduzida. Houve
muitas abstenções. No entanto, avaliando as respostas, notamos
alguns pontos interessantes:
RESULTADOS
Notamos que, em um primeiro momento, o interesse e participação dos adolescentes foram reduzidos. Apenas 35 dos 60
escolhidos responderam aos questionários, sendo que a participação feminina foi maior do que a masculina (62% contra 38%).
Observamos também que as duas primeiras questões que
avaliam a percepção subjetiva geral da saúde e qualidade de vida
foram boas, 18 (4-20), mas ao analisarmos as questões mais
especificamente a pontuação decai consideravelmente.
O domínio 1 (saúde física) envolve avaliação da atividade do
dia a dia, dependência de medicamentos, energia, mobilidade,
dor, desconforto, sono, descanso, capacidade de trabalho. Por
serem jovens, e na sua grande maioria terem boa saúde física e
não utilizarem medicamentos cronicamente como os adultos,
esperávamos melhores níveis de qualidade de vida, no entanto, vemos níveis medianos: 59,2 (0-100). O domínio 2 (psicológico) que avalia questões de imagem corporal, aparência,
Tabela 1. Resultado do WHOQOL-BREF (World Health Organization Quality of Life-BREF) aplicado nos adolescentes de
Jordanópolis, São Paulo
N
Domínio
1. Físico
2. Psicológico
3. Relacionamento social
4. Meio ambiente
5. Qualidade de vida
6. Saúde em geral
Válido
34
34
34
34
35
35
Média
Nulo
1
1
1
1
0
0
59,2 (0-100)
65,3 (0-100)
76,1 (0-100)
53,5 (0-100)
18,2 (4-20)
18,4 (4-20)
Erro padrão
da média
2,0
2,4
3,0
2,5
0,8
0,9
Desvio
padrão
11,8
13,8
17,4
14,7
4,6
5,2
Mínimo
Máximo
32,1
41,7
33,3
18,7
12,5
6,2
82,1
91,7
100,0
81,2
25,0
25,0
não respondeu
espaço para opinar
psicólogo e ginecologista para o adolescente
pessoa divertida e jovem na recepção
mais respeito e educação
mais rapidez
precisa melhorar
está bom
0
2
4
6
8
10
12
14
Gráfico 1. Questionário aberto ao adolescente: Como você gostaria que fosse o atendimento ao adolescente na UBS?
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Qualidade de vida de adolescentes do bairro de Jordanópolis em São Paulo
Como gostaria que fosse o atendimento na UBS?
Mais atenção e respeito pelo adolescente e, talvez, alguém
dessa faixa etária na recepção, foi a sugestão de um deles.
Quais assuntos você gostaria que fossem discutidos?
Gravidez na adolescência, doenças sexualmente transmissíveis e drogas, são os temas mais indicados, mas também foram
levantados temas como família, relacionamentos, amizade e
atualidades.
O que gostaria de fazer na vida?
Ir para a faculdade e trabalhar estão no topo da lista.
DISCUSSÃO
Um dos maiores desafios encontrados na comunidade assistida por nossa equipe do PSF diz respeito aos adolescentes.
Com o objetivo de avaliarmos a qualidade de vida na percepção
do adolescente, na revisão da literatura encontramos vários trabalhos publicados analisando a qualidade de vida de adolescentes com problemas crônicos de saúde como obesidade, diabetes,
dor crônica e epilepsia.9-13 mas apenas um trabalho no Brasil
envolvendo adolescentes aparentemente saudáveis nas escolas
utilizando o WHOQOL-100.14
assuntos polêmicos
não respondeu
atualidades, rock, "anime", mangá
violência
saúde
emprego
drogas
tudo
família, amizade, convivência
prevenção de doenças
DST/aids
gravidez na adolescência
0
2
4
6
8
10
12
14
Gráfico 2. Questionário aberto ao adolescente: Que tipo de assunto você gostaria que fosse discutido com os adolescentes?
esporte
moradia
viajar
casar e ter filhos
não respondeu
fazer faculdade
trabalhar
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Gráfico 3. Questionário aberto ao adolescente: Quais as suas expectativas para a sua vida?
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Lincoln Sakiara Miyasaka | Maria Alice Toledo Silva | Elizete de Souza Queiroz | Sérgio Baxter Andreoli
Utilizamos o instrumento WHOQOL-BREF, que é uma versão simplificada. Esse questionário, amplamente utilizado em todo
o mundo para adultos, foi utilizado para adolescentes devido à não
existência de outro instrumento validado para essa faixa etária.
Apesar de termos uma amostra pequena, que diminui o poder
estatístico, os dados sugerem que as dificuldades socioeconômicas enfrentadas pelos adolescentes parecem ser os fatores que mais
interferem na sua percepção da qualidade de vida. Seria muito
importante a validação do WHOQOL para a faixa etária de adolescentes, e sua aplicação a uma amostra mais representativa.
A realidade, na maioria das UBS atualmente, é de um local
para atender gestantes, crianças e idosos. Nossa sugestão é que
tenhamos um olhar também para o adolescente. Poderíamos
criar um espaço voltado para o adolescente, com recepcionista
dessa faixa etária, murais com design jovem com cartazes convidando para cursos e debates sobre os temas de interesse (gravidez na adolescência, doenças sexualmente transmitidas, drogas,
família, relacionamentos, oportunidades de estudo e trabalho),
buscar parcerias junto a entidades como organizações não governamentais, igrejas, associações de bairro, empresas, laboratórios e outros, que poderiam desenvolver atividades esportivas,
musicais, culturais, educativas e oportunidades de qualificação
profissional. Pensamos que um pequeno incentivo da sociedade
nessa fase decisiva da vida pode ter impacto positivo não só na
qualidade de vida, mas também na morbidade e mortalidade.
CONCLUSÃO
A qualidade de vida (na percepção) do adolescente da área 1
de Jordanópolis medida pelo WHOQOL está boa, 18,2 (4-20),
assim como a saúde em geral, 18,4 (4-20), no entanto, está apenas mediana no domínio 4, que diz respeito ao meio ambiente
(recursos financeiros, liberdade, segurança, acessibilidade e qualidade da assistência à saúde e assistência social, ambiente doméstico, oportunidade de adquirir novas habilidades e informações,
participação e oportunidade de recreação, lazer, ambiente físico,
poluição, trânsito, ruído, clima, e transporte), 53,5 (0-100).
O adolescente se preocupa com temas como gravidez, doenças sexualmente transmissíveis, drogas, família, relacionamentos,
amizade e atualidades. E, no futuro, gostaria de ir para faculdade
e trabalhar.
165
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INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Lincoln Sakiara Miyasaka
555 Mingzhu rd 10-501 Shanghai China 201-702
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
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Data de entrada: 1o de maio de 2012
Data da última modificação: 22 de junho de 2012
Data de aceitação: 19 de julho de 2012
Diagn Tratamento. 2012;17(4):162-6.
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Qualidade de vida de adolescentes do bairro de Jordanópolis em São Paulo
PALAVRAS-CHAVE:
Atenção primária à saúde.
Qualidade de vida.
Comportamento do adolescente.
Questionários.
Centros de saúde.
RESUMO
Contexto e objetivo: Embora a adolescência seja uma faixa etária considerada relativamente saudável, no Brasil a
mortalidade é bastante alta, indicando a violência a que os adolescentes estão expostos, como a sua principal causa de
morte. O objetivo foi avaliar a qualidade de vida de adolescentes em Jordanópolis, suas preocupações e expectativas
quanto ao futuro e para com a Unidade Básica de Saúde (UBS) local.
Tipo de estudo e local: Estudo transversal descritivo realizado na área 1 da UBS de Jordanópolis na zona Sul de São
Paulo entre adolescentes de 15-19 anos.
Método: Utiliza o WHOQOL-BREF (World Health Organization Quality of Life-BREF) e um questionário aberto e analisa
os dados por regressão logística, numa amostra de 35 adolescentes sorteados do total de 346 adolescentes da área.
Resultados: A qualidade de vida na percepção do adolescente da área estudada resultou em 18,2 (4-20), a saúde em
geral, 18,4 (4-20), domínio 1 (saúde física): 59,2 (0-100), domínio 2 (psicológico): 65,3(0-100), domínio 3 (relacionamento
social): 76,1(0-100), domínio 4 (meio ambiente): 53,5 (0-100).
Discussão: Apesar de a qualidade de vida na percepção do adolescente e sua saúde em geral ser boa, ao analisarmos
cada domínio, notamos que o meio ambiente é o fator que mais está impactando negativamente o adolescente.
Conclusão: A qualidade de vida na percepção do adolescente da área 1 de Jordanópolis está boa, 18,2 (4-20), assim como a
saúde em geral, 18,4 (4-20), no entanto, está apenas mediana no domínio 4, que diz respeito ao meio ambiente: 53,5 (0-100).
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Evidências sobre diagnóstico e tratamento do acidente vascular encefálico no serviço de urgência
Os métodos de imagem aceitos para a avaliação inicial são
a tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética
(RM) de crânio.3 A TC sem contraste é o método mais amplamente utilizado por ter custo mais baixo, maior disponibilidade
e menor tempo necessário para realização.3
Na hemorragia intracraniana, os dois métodos possuem
sensibilidade semelhante para detecção de sangramento agudo,
mas a RM possui maior sensibilidade para evidenciar hemorragias crônicas e definir a etiologia do sangramento.2 Dados
adicionais com implicação no prognóstico como hidrocefalia,
extensão para o sistema ventricular, edema perilesional e herniação podem ser avaliados pelos dois métodos.2 O uso de contraste na TC de crânio objetiva avaliar a presença de um foco de
extravasamento, chamado “spot sign”. Sua presença implica em
maior risco de expansão do hematoma.4
No AVE isquêmico (AVEI) a TC tem menor sensibilidade para detecção de lesões de fossa posterior e quadros
agudos corticais ou subcorticais. A utilização de sequências
na RM, como difusão e perfusão, permite visualizar melhor
essas lesões não vistas pela TC e diagnosticar lesão isquêmica
minutos após seu início.5
A diferença entre o volume cerebral com hipoperfusão
(área que pode se recuperar após reperfusão) e o volume de
tecido infartado (área sem recuperação após reperfusão) é
chamada de “mismatch”. Novas sequências de RM ou TC
podem detectar esse tecido neuronal viável, que tem proximidade com a área de penumbra isquêmica. Essa técnica
tem aplicação no tratamento do AVEI ao acordar e é promissora para a extensão da janela terapêutica.3
Tratamento do AVEI
Nas últimas décadas, ocorreu uma evolução impressionante no tratamento do AVEI. Em 1996, a terapia de recanalização avançou bastante quando o FDA (US Food and Drug
Administration, órgão regulador norte-americano) aprovou o
uso do trombolítico alteplase (ativador de plasminogênio tecidual humano recombinante, ou rtPA) intravenoso (IV) baseado principalmente nos resultados do estudo NINDS (National
Institute of Neurological Disorders and Stroke) de 1995.6 Esse
estudo demonstrou que o uso do rtPA (0,9 mg/kg IV até dose
máxima de 90 mg; 10% da dose em bolus e o restante infundido em 60 minutos), dentro de três horas do início dos sintomas, melhora significativamente o desfecho funcional em
três meses avaliado pela escala de Rankin modificada.6 Análise
posterior de dados desse estudo demonstrou que o tratamento
mais precoce dentro dessa janela terapêutica tem melhor prognóstico que o tratamento mais tardio.5
A trombólise com rtPa encontrou então um importante problema: a curta janela terapêutica de três horas que reservava o tratamento apenas a uma minoria dos pacientes.
Buscando estendê-la, em 2008, o estudo ECASS-III (European
Cooperative Acute Stroke Study III) demonstrou eficácia com
segurança da extensão da janela para 4,5 horas em casos selecionados.8 Portanto, atualmente recomenda-se a trombólise IV
para todos os pacientes que possuírem os critérios de elegibilidade (Quadro 1).5,9 Diversos estudos vêm mostrando segurança
na trombólise em algumas situações fora dos critérios de elegibilidade, de forma que uma análise individualizada de cada caso
pode ser realizada em centros de tratamento de AVE.10
A terapia trombolítica tem por objetivo imediato recanalizar o vaso sanguíneo, restaurando o fluxo sanguíneo cerebral.
O uso da monitorização contínua com Doppler transcraniano durante a trombólise em pacientes com AVEI, decorrente
de oclusão da artéria cerebral média, tem associação com uma
maior taxa de recanalização e uma tendência não significativa a
melhor recuperação num estudo multicêntrico fase II.11
A terapia endovascular é uma alternativa que pode ser utilizada para os pacientes que não possuírem critérios de elegibilidade, que não melhorarem após a trombólise IV ou que
estiverem fora da janela terapêutica IV. A trombólise intra-arterial (IA) tem janela terapêutica de seis horas e apresenta taxa
de recanalização de grandes vasos maior que a IV. A disponibilidade dessa terapia é restrita a alguns centros no Brasil e,
mesmo quando disponível, no atendimento de um AVEI com
critérios de elegibilidade, terapia IA não deve adiar ou substituir a terapia IV.12 O desenvolvimento de dispositivos para
realização de trombectomia mecânica isolada ou associada à
trombólise IA vem aumentando os índices de recanalização
nos infartos decorrentes de oclusão de grandes vasos. A janela
terapêutica para a utilização desses dispositivos é de oito horas
após o início dos sintomas. No Brasil, a Agência Nacional
de Vigilância Sanitária aprovou a utilização dos dispositivos
Penumbra e Solitaire, enquanto o FDA autorizou, além desses, o dispositivo Merci.13,14
O local preferencial para tratamento é nas unidades de
AVE, uma vez que isso leva à redução da morbimortalidade. A
pressão arterial (PA) deve ser mantida abaixo de 185 mmHg x
110 mmHg, antes e durante as primeiras 24 horas após a trombólise. Naqueles que não são candidatos à trombólise, somente está indicado o tratamento IV da hipertensão para níveis
sistólicos superiores a 220 mmHg ou diastólicos superiores a
120 mmHg, respeitando-se possíveis contraindicações clínicas,
como insuficiência cardíaca, dissecção de aorta etc. (Quadro 2).
As drogas anti-hipertensivas por via oral devem ser evitadas de
forma geral nas primeiras 24 horas do evento, mas poderão ser
mantidas caso o julgamento clínico as considere importantes a
depender das comorbidades de cada paciente.5,9 É importante
sempre ressaltar que a intenção do tratamento neurológico agudo é a recuperação ou prevenção de incapacidade, mas ainda
assim essa modalidade segue os princípios do ABC do programa ACLS (Advanced Cardiac Life Support), em que vias áreas,
respiração e circulação são essenciais na manutenção da vida,5
logo, o paciente deve ser sempre visto como um todo e essas
orientações adequadas caso a caso.
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Evidências sobre diagnóstico e tratamento do acidente vascular encefálico no serviço de urgência
A presença de níveis pressóricos elevados é comum na
apresentação inicial da hemorragia intracraniana e implica em pior prognóstico funcional.20 A diretriz atual sugere
iniciar tratamento anti-hipertensivo somente se a PA sistólica estiver superior a 180 mmHg ou pressão arterial média (PAM) superior a 130 mmHg, tendo por objetivo uma
PA de 160 mmHg x 90 mmHg ou PAM de 110 mmHg.
Em acientes com hipertensão intracraniana, sugere-se a
monitorização da pressão intracraniana e manejo pressórico
para manter uma pressão de perfusão cerebral superior a
60 mmHg. As medicações disponíveis para uso intermitente ou contínuo intravenoso são: enalapril, esmolol, diltiazen
e nitroprussiato de sódio (Quadro 2).2,21 Os resultados de
dois estudos recentes demonstraram a segurança na redução
intensiva e rápida dos níveis pressóricos para valores abaixo
de 140 mmHg de PA sistólica, com aparente menor expansão do hematoma.22,23 A fase 3 desses estudos encontra-se em andamento e busca elucidar se esse tratamento mais
agressivo implicará em melhor desfecho funcional. Até que
os resultados estejam disponíveis, sugere-se tratar conforme
a diretriz atual.24,25
O tratamento cirúrgico para drenagem do hematoma é um
assunto bastante controverso. A evacuação do hematoma supratentorial por meio de craniotomia convencional pode ser
considerada para hematomas lobares com volume superior a
30 mL e a menos de um centímetro do córtex, principalmente
em pacientes jovens e com escala de coma de Glasgow entre
9 e 12. Na hemorragia cerebelar, deve-se realizar tratamento
cirúrgico de urgência caso haja deterioração neurológica, compressão do tronco encefálico e/ou hidrocefalia não comunicante, independentemente do volume do hematoma.2,21,26 Diversas
técnicas de cirurgia minimamente invasiva por meio de aspiração por endoscopia ou estereotaxia estão sendo desenvolvidas,
mas ainda em fase experimental.27
A hemorragia intraventricular pode complicar com o desenvolvimento de hidrocefalia, que deve ser tratada por meio
da colocação de uma derivação ventricular externa.2 A administração intraventricular do trombolítico rTPa é um método
experimental aparentemente seguro, mas ainda encontra-se em
investigação se essa medida implicará em melhor desfecho, de
forma que não é recomendada.28
O AVEH secundário ao uso de anticoagulantes vem apresentando aumento na sua incidência.29 Naqueles em uso de
anticoagulantes orais, recomenda-se a suspensão dessa medicação e correção do tempo de protrombina aferido por meio
da razão de normatização internacional (INR) para valores
menores que 1,4 o mais rápido possível. Deve-se utilizar
o plasma fresco congelado (PFC) na dose de 10 mL/kg a
15 mL/kg ou o complexo protrombínico (CCP), associados
à vitamina K IV. Estudos comparativos entre PFC e CCP
não mostraram diferenças no desfecho final, apenas efeitos
adversos mais comuns com PFC devido ao maior volume de
Quadro 2. Manejo da pressão arterial no acidente vascular cerebral agudo
Acidente vascular cerebral isquêmico
Pacientes candidatos à trombólise endovenosa
• Alvo terapêutico
Manter PA < 185 x 110 mmHg antes e nas primeiras 24 horas
Não iniciar rtPa se a PA estiver superior a estes níveis
• Tratamento
Somente se PAS > 185 ou PAD > 110 mmHg
• Monitorização
Antes da infusão monitorizar a cada 15 minutos
Após o início da infusão monitorizar a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas, em seguida
A cada 30 minutos nas próximas 6 horas e a cada 60 minutos até completar 24 horas
Pacientes não candidatos à trombólise endovenosa
Tratar se PAS > 220 ou PAD > 120 mmHg, reduzindo cerca de 15% nas primeiras 24 horas
Acidente vascular cerebral hemorrágico
Tratar somente se PAS > 180 mmHg ou PAM > 110 mmHg
Se presença de HIC, monitorizar a pressão intracraniana para manter PPC ≥ 60 mmHg
Medicações disponíveis para uso IV
Nitroprussiato de sódio (0,25 a 10 μg/kg/min)
Enalapril (0,625 - 1,25 mg em 5 min a cada 6 hs)
Esmolol (ataque de 0,5 mg/kg em 1 minuto. Infusão 0,05 - 0,2mg/kg/min)
Diltiazen (0,25 - 0,35 mg/kg em 10 minutos. Infusão 5 - 15 mg/h)
PA = pressão arterial; PAS = pressão arterial sistólica; PAD = pressão arterial diastólica; PAM = pressão arterial média; HIC = hipertensão intracraniana; IV = intravenoso; rtPA = ativador de plasminogênio tecidual humano recombinante; PPC = pressão de perfusão cerebral
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Marcelo Marinho de Figueiredo | Denis Bernardi Bichuetti | Aécio Flávio Teixeira Gois
infusão. O fator VII ativado é capaz de rapidamente reverter
o INR, mas não repõe todos os fatores da coagulação, não
sendo assim rotineiramente recomendado.2,21
A ocorrência de crises epilépticas é comum nas primeiras duas
semanas após o ictus, acometendo de 2,7% a 17% dos pacientes
com AVEH. Naqueles com rebaixamento do nível de consciência
até 28% apresentam crises subclínicas ou estado de mal epiléptico não convulsivo, dessa forma, recomenda-se o uso da monitorização eletroencefalográfica (EEG) contínua. Drogas antiepilépticas devem ser utilizadas em caso de crises epilépticas clínicas
ou crises eletrográficas observadas através da eletroencefalografia
em pacientes com rebaixamento do nível de consciência.2,30 Não
se deve utilizar anticonvulsivante profilático em virtude de estar
relacionado a maior mortalidade e incapacidade.31
O risco de TVP é elevado nos pacientes com AVEH. Sendo
assim, recomenda-se o uso dos dispositivos de compressão pneumática desde o início da internação. A heparina de baixo peso
molecular ou heparina não fracionada em dose profilática deve
ser iniciada em um a quatro dias após o evento. O uso de meias
de compressão elástica de forma isolada não tem eficácia.2,32
A presença de hiperglicemia na admissão dos pacientes com
AVEH tem relação com pior desfecho funcional e mortalidade. Dessa forma, devem-se manter níveis glicêmicos abaixo de
180 mg/dL e evitar a hipoglicemia, que também correlaciona-se com maior mortalidade.2,15 A temperatura corporal deve ser
mantida em níveis normais.21
CONCLUSÃO
A avaliação por imagem com a TC ou RM é uma ferramenta
importante não só para o diagnóstico como também para elucidar os mecanismos da isquemia ou hemorragia intracraniana.
Os avanços nas modalidades de imagem devem oferecer novas
perspectivas para o manejo terapêutico. A trombólise endovenosa continua sendo o único tratamento específico para reduzir
a incapacidade gerada pelo AVEI. Entretanto, a janela terapêutica permanece curta e a maioria dos pacientes não recebe esse
tratamento. Estudos em andamento tentam melhorar essa modalidade terapêutica.
O AVEH se mantém como doença devastadora e, dessa
forma, vários alvos terapêuticos são buscados. Estudos prévios
com fator VII ativado com resultado final negativo mostram
que a possível janela terapêutica também deve ser curta como
no AVEI, limitando a inclusão de doentes. Atualmente, não
existe terapia específica para o AVEH. Encontra-se em andamento estudos em grupos mais restritos de pacientes com
AVEH, buscando a introdução futura de terapia específica para
essa grave entidade.
O tratamento em unidades de terapia intensiva neurológica
e unidades de AVE leva a um melhor desfecho clínico, sendo
recomendado a todos os pacientes. O Brasil atualmente possui
quantidade limitada dessas unidades, mas aumento em seu número é realidade que deve ocorrer nos próximos anos.
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INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Marcelo Marinho de Figueiredo
Hospital São Paulo – Hospital Universitário da Universidade Federal de São Paulo
Rua Napoleão de Barros, 715
Vila Clementino – São Paulo (SP)
CEP 04024-002
Tel. (+55 11) 5570-4522/6691-4300
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 10 de maio de 2012
Data da última modificação: 14 de junho de 2012
Data de aceitação: 18 de junho de 2012
PALAVRAS-CHAVE:
Acidente vascular cerebral.
Isquemia.
Hemorragias intracranianas.
Neuroimagem.
Terapia trombolítica.
RESUMO
O acidente vascular encefálico, independentemente de ser isquêmico ou hemorrágico, é um problema de saúde pública
mundial com elevada prevalência, morbimortalidade e custo financeiro. A investigação no setor de emergência busca
confirmar seu diagnóstico, iniciando rapidamente as medidas terapêuticas imediatas para reduzir o dano neurológico,
possivelmente revertê-lo, e tentar evitar sua recorrência precoce. O seu manejo leva a difíceis decisões terapêuticas para
os neurologistas. A utilização de métodos por imagem é imprescindível nos dias atuais e vem evoluindo para dar maior
precisão ao seu diagnóstico na fase hiperaguda, como também elucidar sua etiologia posteriormente. A trombólise
endovenosa no acidente vascular cerebral isquêmico tem por objetivo recanalizar o vaso ocluído e reperfundir a área
cerebral que pode ser salva, sendo esse tratamento aprovado e recomendado pela Academia Brasileira de Neurologia,
Academia Americana de Neurologia e Sociedade Europeia de Neurologia. Apesar de não existir terapia específica
aprovada para o acidente vascular cerebral hemorrágico, existem muitas medidas clínicas e cirúrgicas que podem ser
implementadas no tratamento dessa doença.
Diagn Tratamento. 2012;17(4):167-72.
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Dermatologia
Hanseníase: diagnóstico e tratamento
Joel Carlos LastóriaI, Marilda Aparecida Milanez Morgado de AbreuII
Universidade Estadual Paulista, Botucatu, Hospital Regional e Universidade do Oeste Paulista, Presidente Prudente
INTRODUÇÃO
Hanseníase é infecção granulomatosa crônica, causada pelo
bacilo Mycobacterium leprae. Apresenta alta contagiosidade e
baixa morbidade.1,2
Em 2011, 228.474 casos foram detectados no mundo.
O Brasil ocupa o segundo lugar em número absoluto de casos,
atrás apenas da Índia. É o único país que não atingiu a meta
de eliminação da doença como problema de saúde pública, definida pela prevalência menor que 1 caso/10.000 habitantes.
Em 2011, 33.955 casos novos foram detectados, com coeficiente de prevalência de 1,54/10.000 habitantes.1,2
Acredita-se que a transmissão da hanseníase ocorra pelo contato íntimo e prolongado de indivíduo suscetível com paciente
bacilífero, através da inalação de bacilos. A melhor forma de
cessar a transmissão é o diagnóstico e tratamento precoce.3,4
OBJETIVO
O objetivo deste estudo é fornecer ao profissional de saúde
subsídios que facilitem o seu desempenho no diagnóstico e tratamento da hanseníase, visando eliminar fontes de infecção e
evitar sequelas.
MÉTODOS
A pesquisa foi realizada com os termos “leprosy and diagnosis and treatment”; “Mycobacterium leprae”; “leprosy and government publications” no Medline (Medical Literature Analysis
and Retrieval System Online), via PubMed, Cochrane Library
e Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências
da Saúde), tendo sido considerados os estudos mais relevantes.
Também foi analisada a Portaria no 3.125, de 7/10/2010, do
Ministério da Saúde, que aprova as diretrizes para vigilância,
atenção e controle da hanseníase.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Diagnóstico clínico da hanseníase
Classificação das formas clínicas
A classificação de Madri baseia-se nas características clínicas e baciloscópicas, dividindo a hanseníase em dois grupos
I
instáveis, indeterminado e dimorfo, e dois tipos estáveis, tuberculoide e virchowiano polares.2,5-8
A classificação de Ridley & Jopling, empregada em pesquisas, utiliza o conceito espectral. Baseia-se em critérios clínicos,
baciloscópicos, imunológicos e histopatológicos. Considera
as formas polares tuberculoide-tuberculoide e virchowiana-virchowiana, e subdivide a dimorfa em dimorfa-tuberculoide,
dimorfa-virchowiana (conforme maior proximidade a um dos
pólos) e dimorfa-dimorfa.2,5-8
A Organização Mundial da Saúde, em 1982, para fins terapêuticos, classificou a hanseníase, conforme o índice baciloscópico, em paucibacilar (índice baciloscópico menor que 2+)
e multibacilar (índice baciloscópico maior ou igual a 2+). Em
1988, estabeleceu critérios clínicos, considerando paucibacilares casos com até cinco lesões cutâneas e/ou um tronco nervoso acometido e multibacilares casos com mais de cinco lesões
cutâneas e/ou mais de um tronco nervoso acometido. Onde o
exame baciloscópico é disponível, pacientes com resultado positivo são considerados multibacilares, independentemente do
número de lesões.2,5-9
Manifestações clínicas
As manifestações clínicas da hanseníase dependem mais da
resposta imunocelular do hospedeiro ao Mycobacterium leprae
que da capacidade de multiplicação bacilar. São precedidas por
período de incubação longo, entre 2 e 10 anos.2,5-8
O grupo indeterminado caracteriza-se por máculas hipocrômicas apresentando ligeira diminuição da sensibilidade, sem
espessamento neural (Figura 1).2,5-8
Na forma tuberculoide, a doença é limitada pela boa resposta
imunocelular do hospedeiro. As lesões cutâneas, isoladas e assimétricas, são placas eritêmato-hipocrômicas ou eritematosas,
bem delimitadas, frequentemente com bordas externas elevadas
e centro normal, apresentando alteração importante da sensibilidade (Figura 2). Podem apresentar alopecia e anidrose, pelo
comprometimento dos anexos cutâneos, e espessamento de filete
nervoso próximo. Alteração sensitiva, com ou sem espessamento
neural evidente, é a única manifestação na forma neural pura.2,5-8
Na forma virchowiana, o Mycobacterium leprae multiplica-se
e dissemina-se por via hematogênica, pela ausência de resposta
Livre-docente, professor adjunto do Departamento de Dermatologia e Radioterapia da Faculdade de Medicina de Botucatu, Universidade Estadual Paulista (UNESP).
Doutora, professora titular da Disciplina de Dermatologia da Universidade do Oeste Paulista (UNOESTE) e chefe do Serviço de Dermatologia do Hospital Regional de Presidente Prudente/UNOESTE.
II
Diagn Tratamento. 2012;17(4):173-9.
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19/12/12 16:26
174
Hanseníase: diagnóstico e tratamento
imunocelular do hospedeiro. As lesões cutâneas, múltiplas e simétricas, caracterizam-se por máculas hipocrômicas, eritematosas ou acastanhadas, com bordas mal definidas, geralmente sem
anestesia (Figura 3). Não há espessamento neural, exceto na
evolução da forma dimorfa. É comum edema dos membros inferiores. Com a progressão, formam-se nódulos (Figura 4) e a fácies leonina, com infiltração e queda dos supercílios (madarose).
Pode ocorrer comprometimento das mucosas, olhos, testículos
e ossos, além da perda dos dentes incisivos centrais superiores,
perfuração do septo nasal e manifestações viscerais.2,5-8
O grupo dimorfo apresenta manifestações diversas, pelas diferentes respostas imunocelulares do hospedeiro ao Mycobacterium
leprae. As lesões cutâneas dos dimorfo-tuberculoides lembram as
dos tuberculoides, porém são mais numerosas e menores; o espessamento dos nervos tende a ser irregular, não tão intenso, contudo
mais numeroso. As lesões cutâneas dos dimorfo-dimorfos mostram características entre as formas tuberculoide e virchowiana,
Figura 1. Hanseníase indeterminada: máculas hipocrômicas,
mal delimitadas, no dorso.
Figura 3. Hanseníase virchowiana: manchas eritêmatoacastanhadas, mal delimitadas, no dorso.
Figura 2. Hanseníase tuberculoide: lesão anular na perna.
Figura 4. Hanseníase virchowiana: ressecamento da pele e
hansenomas nas pernas.
Diagn Tratamento. 2012;17(4):173-9.
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Joel Carlos Lastória | Marilda Aparecida Milanez Morgado de Abreu
sendo pouco simétricas, e o acometimento nervoso é moderado;
são sugestivas placas eritematosas, com bordas externas esmaecentes e internas bem definidas com centro oval hipopigmentado (aspecto em fóvea) (Figura 5). As lesões cutâneas dos dimorfo-virchowianos lembram as dos virchowianos, tendendo a ser numerosas,
não tão simétricas e com áreas anestésicas.2,5-8
Avaliação neurológica periférica
Devido à destruição das terminações nervosas livres, a sensibilidade altera-se nas lesões, primeiramente a térmica, seguida da
dolorosa e tátil. A prova da histamina mostra ausência do eritema reflexo e a da pilocarpina não induz à sudorese na lesão. Os
nervos devem ser palpados, pesquisando-se dor, espessamento e
aderência aos planos adjacentes. Os mais frequentemente comprometidos são: radial, ulnar, mediano, fibular comum, tibial
posterior, grande auricular, facial e trigêmio.2,5-8
175
Surgem nódulos inflamatórios subcutâneos simétricos (Figura 7),
em qualquer região, às vezes com necrose por obliteração vascular
(eritema nodoso necrótico), e sintomas gerais, como febre, mal-estar, mialgias, edema e artralgias, podendo ocorrer comprometimento hepatorrenal.2,5-8,10,11
Diagnóstico laboratorial da hanseníase
Nenhum exame laboratorial é suficiente para diagnosticar
ou classificar a hanseníase. Ultrassonografia e ressonância magnética auxiliam no diagnóstico da forma neural pura e neurite.12
Eletroneuromiografia é útil no acompanhamento das reações.13
Intradermorreação de Mitsuda, baciloscopia e histopatologia, geralmente, permitem diagnosticar e classificar a forma clínica. Sorologia,
inoculação, reação de imunoistoquímica e reação em cadeia da polimerase (PCR) são técnicas utilizadas principalmente em pesquisas.
Estados reacionais
Reações hansênicas resultam de alterações agudas no balanço
imunológico entre hospedeiro e Mycobacterium leprae. Afetam,
principalmente, pele e nervos, sendo causa de morbidade e incapacidade. Ocorrem no curso da doença e durante ou após
tratamento. Classificam-se em dois tipos: tipo 1 e tipo 2.2,5-8,10
Reação tipo 1 ocorre em dimorfos. Relaciona-se à resposta
imunocelular, para melhora (reação reversa) ou piora (reação de
degradação). As lesões tornam-se hiperestésicas, eritêmato-edematosas, descamam e, às vezes, ulceram (Figura 6). Geralmente,
há edema das extremidades e neurite, com mínimas manifestações sistêmicas nos indivíduos próximos ao pólo tuberculoide,
mas importantes nos próximos ao pólo virchowiano.2,5-8,10
Reação tipo 2 (eritema nodoso hansênico) relaciona-se à imunidade humoral a antígenos bacilares, com deposição de imunocomplexos nos tecidos. Aparece subitamente, especialmente durante o tratamento, nos virchowianos e dimorfo-virchowianos.
Figura 5. Hanseníase dimorfa: lesão com bordas externas
esmaecentes e internas bem definidas no dorso da mão.
Figura 6. Reação tipo 1: placas eritêmato-edematosas e
descamativas no tronco.
Diagn Tratamento. 2012;17(4):173-9.
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Hanseníase: diagnóstico e tratamento
Intradermorreação
Na intradermorreação de Mitsuda, injeta-se na derme o antígeno lepromina. O surgimento de pápula igual ou maior que
5 mm, após quatro semanas, indica positividade. Expressa o
grau de imunidade celular, auxiliando na classificação da forma
clínica, entretanto, não faz diagnóstico. É positiva nos pacientes
tuberculoides, em que há boa resposta imunocelular, negativa
nos virchowianos, nos quais essa resposta é deficiente, e mostra
graus variáveis de positividade nos dimorfos.14
Baciloscopia
A baciloscopia de raspado dérmico de lesão, lóbulos das orelhas e cotovelos, pelo método de Ziehl-Neelsen, avalia os índices baciloscópico e morfológico. Índice baciloscópico expressa
o número de bacilos numa escala logarítmica entre 0 e 6+, sendo positiva nos multibacilares, auxiliando no diagnóstico; nos
paucibacilares é frequentemente negativa. Índice morfológico
(percentual de bacilos íntegros em relação ao total dos bacilos
examinados) verifica viabilidade bacilar. Os íntegros (viáveis)
apresentam-se totalmente corados em vermelho e aparecem nos
casos sem tratamento ou recidivas. Os fragmentados apresentam pequenas falhas na parede e os granulosos, grandes falhas
mostrando, respectivamente, fragmentos ou pontos corados em
vermelho. São inviáveis e observados em pacientes tratados.15
Histopatologia
O exame histopatológico é realizado pelas colorações de
hematoxilina-eosina e Faraco-Fite, que evidencia bacilos
álcool-ácido-resistentes.
No grupo indeterminado, observa-se infiltrado inflamatório
inespecífico, com predomínio de linfócitos, perianexial e perineural. Bacilos ausentes ou raros.16,17
A forma tuberculoide exibe granulomas tuberculoides, estendendo-se da derme profunda à camada basal, constituídos
Figura 7. Eritema nodoso hansênico: nódulos inflamatórios
de distribuição simétrica nos membros superiores.
por células epitelioides e gigantes multinucleadas de Langhans,
e rodeados por linfócitos. Frequentemente há fibras nervosas
destruídas. Bacilos ausentes ou raros.16,17
A forma virchowiana evidencia granulomas histiocitários,
com alteração lipídica formando células espumosas vacuolizadas (células de Virchow), ricas em bacilos, formando globias.
Linfócitos são escassos. A epiderme está achatada e separada do
infiltrado inflamatório por fibras colágenas (faixa de Unna).16,17
A distinção entre um subgrupo dimorfo de maior para outro
de menor resistência baseia-se na indiferenciação progressiva
dos macrófagos, diminuição do número de linfócitos e aumento do número de bacilos.16,17
Nas reações tipo 1, observa-se edema extracelular. Na reação
reversa, os granulomas são organizados, com aumento do número de linfócitos, células epitelioides e gigantes. Há redução
da carga bacilar e diminuição ou desaparecimento de bacilos
íntegros. Agressão neural é maior. Na reação de degradação, os
granulomas são frouxos, com aumento da quantidade de bacilos íntegros. Pode haver necrose.16,17
No eritema nodoso, observa-se vasodilatação, exsudação de
neutrófilos polimorfonucleares nos tecidos previamente infiltrados e predominância de bacilos granulosos. Na variante necrotizante, há trombos intravasculares.16,17
Sorologia
Dentre os antígenos usados para pesquisa sorológica de anticorpos anti-Mycobacterium leprae, destaca-se o glicolipídeo fenólico-1, específico do bacilo. Induz à produção de anticorpos
IgM, medidos por ensaio imunoenzimático.
A presença desses anticorpos reflete a carga bacilar, com títulos
elevados nos multibacilares e baixos ou ausentes nos paucibacilares.18,19 No monitoramento da terapêutica, diminuição dos anticorpos acompanha o clearance do antígeno, enquanto persistência
pode representar resistência terapêutica;18,20 aumento em indivíduos
tratados pode indicar recidiva.18,21 Além disso, altas concentrações no
início do tratamento indicam risco de desenvolver reação tipo 1.18,22
A sorologia pode identificar indivíduos com infecção subclínica,18,23
demonstrando a soropositividade entre contatos correlação com desenvolvimento das formas multibacilares.18,24
Reação de imunoistoquímica
A reação de imunoistoquímica, empregando anticorpos
contra antígenos do Mycobacterium leprae, é mais sensível e específica que os métodos convencionais, auxiliando no diagnóstico da hanseníase inicial ou paucibacilar. Empregam-se anticorpos contra proteínas, carboidratos e glicolipídeo-fenólico-1,
sendo específico apenas o último.25,26 Anticorpos anti-BCG são
usados por apresentar reação cruzada com o Mycobacterium
leprae.27 Anticorpo antiproteína S-100, marcador de nervo,
evidencia nervos dérmicos e o neurotropismo do infiltrado
inflamatório. Pode-se excluir hanseníase quando terminações
nervosas apresentam-se íntegras.28
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Joel Carlos Lastória | Marilda Aparecida Milanez Morgado de Abreu
Inoculação
O Mycobacterium leprae ainda não é cultivado em meios artificiais. Pode ser inoculado em coxim plantar de camundongos,29 tatus de nove bandas30 e ratos atímicos.31
Identificação molecular de Mycobacterium leprae
A PCR detecta, quantifica e determina a viabilidade do
Mycobacterium leprae. Amplifica sequências do genoma bacilar, identificando o fragmento de ácido desoxirribonucleico ou
ribonucleico amplificado. É específica e sensível, podendo ser
realizada em várias amostras. Diferentes primers, tamanho dos
fragmentos amplificados e técnica de amplificação são fatores
que interferem nas taxas de detecção.8
Tratamento
A poliquimioterapia emprega esquemas baseados na classificação operacional. Para paucibacilares, são 6 doses, incluindo
1 dose de rifampicina 600 mg/mês e dapsona 100 mg/dia. Para
multibacilares, são 12 doses, acrescentando clofazimina, 1 dose
de 300 mg/mês e 50 mg/dia.32
Empregam-se esquemas substitutivos na contraindicação a
alguma droga. Drogas alternativas são ofloxacina e/ou minociclina. Em casos excepcionais, recomenda-se a administração
mensal do esquema ROM (rifampicina, 600 mg, + ofloxacina,
400 mg, + minociclina, 100 mg), 6 doses nos paucibacilares e
24 nos multibacilares.32,33
Efeitos adversos aos medicamentos são infrequentes, sendo
os principais: anemia hemolítica, hepatite, meta-hemoglobinemia, agranulocitose, síndrome pseudogripal, síndrome da dapsona, eritrodermia, dermatite esfoliativa e plaquetopenia. Os
mais graves relacionam-se à dapsona, e geralmente ocorrem nas
primeiras seis semanas.32
Após o tratamento regular, ocorre alta por cura, independentemente da negativação baciloscópica. Recidivas são raras,
ocorrendo após cinco anos.32
Nas reações, mantém-se a poliquimioterapia. Para neurites, repouso do membro afetado, e prednisona, 1-1,5 mg/kg/dia, monitorando a função neural.10,32 Ensaios controlados aleatórios não
mostram efeito significativo dos corticosteroides a longo prazo.34
Na reação tipo 1, usa-se prednisona, 1-1,5 mg/kg/dia, reduzindo-se a dose conforme resposta.32 Na reação tipo 2, há provas
do benefício de talidomida e clofazimina.35 Estudos mostram
que neurites e outros eventos indicam corticoterapia, sendo o
uso isolado da talidomida infrequente.36 A dose de talidomida
é de 100-400 mg/dia, reduzindo-se conforme melhora. Para
mulheres em idade fértil, pentoxifilina, 400-1200 mg/dia.32
Para neurites incontroláveis, é opção a pulsoterapia com metilprednisolona endovenosa, 1 g/dia/3 dias. Indica-se descompressão neural cirúrgica em abscesso de nervo e neurites não
responsivas ao tratamento, subintrantes ou tibiais (geralmente silenciosas e com resposta pobre ao corticoide).32,37 Ensaios
177
controlados aleatórios não mostram benefício significativo da
cirurgia sobre a corticoterapia.38
Nos casos de reação crônica ou subintrante, deve-se investigar parasitose intestinal, infecções, cárie dentária e estresse
emocional, e usar clofazimina, 300 mg/dia/30 dias, reduzindo
100 mg a cada 30 dias, associando prednisona ou talidomida.32
Também se indica corticoterapia quando a talidomida é
contraindicada (como em mulheres em idade fértil), lesões
oculares, mãos e pés reacionais, glomerulonefrite, orquiepididimite, artrite, vasculites, eritema nodoso necrotizante, reações
tipo eritema polimorfo-símile e síndrome de sweet-símile.32,37
Na dor neuropática, sequela da neurite, antidepressivos tricíclicos, como amitriptilina, 25-300 mg/dia, e nortriptilina,
10-150 mg/dia, ou anticonvulsivantes, como carbamazepina,
200-3000 mg/dia, e gabapentina, 900-3600 mg/dia.32
Prevenção das incapacidades
A melhor forma de prevenir incapacidades é diagnosticar e
tratar precocemente. Os pacientes devem ter avaliações neurológicas no início, durante e no final do tratamento, recomendando-se autocuidados e exercícios focando, especialmente, os
olhos, nariz, mãos e pés.39-42 Para incapacidades indicam-se cirurgias de reabilitação.43
Prevenção da doença
Não há vacina específica contra Mycobacterium leprae. A vacina com o bacilo de Calmette-Guérin (BCG) parece estimular
a positivação do teste de Mitsuda e reduzir a incidência das
formas multibacilares. Para indivíduo sem cicatriz ou com uma
cicatriz de BCG, prescrever uma dose; com duas cicatrizes, nenhuma dose. Contatos intradomiciliares menores de um ano de
idade, vacinados, não aplicar BCG.32
Há evidências de que a quimioprofilaxia é efetiva em
reduzir a incidência da hanseníase, particularmente dos
contatos domiciliares.44
CONCLUSÃO
O reconhecimento precoce da hanseníase e tratamento
oportuno são elementos-chave para cessar a transmissão, prevenindo incapacidades.
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leprae. Lepr Rev. 2006;77(1):5-24.
30. Kirchheimer WF, Storrs EE. Attempts to establish the armadillo (Dasypus
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Mycobact Dis. 1971;39(3):693-702.
31. Rees RJ. Enhanced susceptibility of thymectomized and irradiated mice to
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32. Brasil. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria no 3.125, de 7 de
outubro de 2010. Aprova as diretrizes para vigilância, atenção e controle da
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portaria_n_3125_hanseniase_2010.pdf. Acessado em 2012 (3 out.)
33. Diniz LM, Catabriga MDS, Souza Filho JB. Avaliação de hansenianos tratados
com esquema alternativo dose única ROM (rifampicina, ofloxacina e
minociclina), após sete a nove anos [Evaluation years in leprosy patients
treated with single dose alternative scheme ROM (rifampin, ofloxacin,
minocycline), after seven to nine]. Rev Soc Bras Med Trop. 2010;43(6):695-9.
34. van Veen NH, Nicholls PG, Smith WC, Richardus JH. Corticosteroids
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35. Van Veen NH, Lockwood DNJ, van Brakel WH, Ramirez J Jr, Richardus JH.
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Brasil. Ministério da Saúde; 2010.
38. Van Veen NH, Schreuders TA, Theuvenet WJ, Agrawal A, Richardus JH. Cirugía
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[Decompressive surgery for treating nerve damage in leprosy]. Cochrane
Database Syst Rev. 2009(1):CD006983.
39. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento
de Vigilância Epidemiológica. Manual de prevenção de incapacidades
[Hamdbook of disability prevention]. Brasília: Ministério da Saúde; 2008.
40. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento
de Vigilância Epidemiológica. Manual de condutas para alterações oculares
em hanseníase [Proceedings manual for ocular alterations in leprosy].
Brasília: Ministério da Saúde; 2008.
41. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento
de Vigilância Epidemiológica. Coordenação-Geral do Programa Nacional de
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42. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento
de Vigilância Epidemiológica. Manual de condutas para tratamento de
úlceras em hanseníase e diabetes [Manual of conducts in ulcers in leprosy
and diabetes treatment]. Brasília: Ministério da Saúde; 2008.
43. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento
de Vigilância Epidemiológica. Manual de reabilitação e cirurgia em
hanseníase [Manual of rehabilitation and surgery in leprosy]. Brasília:
Ministério da Saúde; 2008.
44. Reveiz L, Buendía JA, Téllez D. Chemoprophylaxis in contacts of patients with
leprosy: systematic review and meta-analysis. Rev Panam Salud Publica.
2009;26(4):341-9.
Diagn Tratamento. 2012;17(4):173-9.
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Joel Carlos Lastória | Marilda Aparecida Milanez Morgado de Abreu
179
EDITORES RESPONSÁVEIS POR ESTA SEÇÃO:
Hamilton Ometto Stolf. Doutor e professor assistente do Departamento de
Dermatologia da Faculdade de Medicina de Botucatu – Universidade Estadual
Paulista “Júlio de Mesquita Filho” (UNESP).
Ricardo Romiti. Dermatologista do Departamento de Dermatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de São Paulo (HCFMUSP).
INFORMAÇÕES:
Endereço para correspondência:
Marilda Aparecida Milanez Morgado de Abreu
Rua Brasil, 1.599
Centro — Dracena (SP)
CEP 17900-000
Tel. (18) 3821-4630
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 27 de julho de 2012
Data da última modificação: 20 de agosto de 2012
Data de aceitação: 4 de outubro de 2012
PALAVRAS-CHAVE:
Hanseníase.
Diagnóstico.
Mycobacterium leprae.
/prevenção & controle.
Terapêutica.
RESUMO
A hanseníase é infecção granulomatosa crônica causada pelo bacilo Mycobacterium leprae. É doença de alta
contagiosidade e baixa morbidade. Acredita-se que a sua transmissão ocorra pelo contato íntimo e prolongado de
indivíduo suscetível com paciente bacilífero, através da inalação de bacilos. A melhor forma de cessar a transmissão da
doença é diagnosticar e tratar precocemente os casos. Esta revisão da literatura visa fornecer ao profissional de saúde
subsídios que facilitem o seu desempenho no manuseio da hanseníase, contribuindo, assim, para a eliminação de fontes
de infecção e prevenção de sequelas.
Diagn Tratamento. 2012;17(4):173-9.
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Hernani Pinto de Lemos Júnior |André Luis Alves de Lemos
de ácido glutâmico (123 g/kg de proteína em bruto), arginina
(80,6 g de proteína/kg em bruto) e ácido aspártico (61,3 g/kg
de proteína em bruto). No entanto, o seu perfil de aminoácidos
essenciais apresentou deficiências com relação à ausência da lisina, essencial para crianças pré-escolares e, portanto, o estudo
não recomenda sua utilização como uma fonte proteica única.6
Um estudo crossover, feito no Alabama, Estados Unidos, objetivou determinar se o ômega 3 de sementes de chia é uma
opção viável para melhorar o desempenho desportivo em eventos com duração acima de 90 minutos e permitir que os atletas
possam diminuir a sua ingestão de açúcar. Os seis atletas selecionados tiveram desempenho semelhante, sem diferença estatística significante (P = 0,83) quando suplementados convencionalmente com carboidratos ou com carboidratos e ômega
3. A conclusão desse estudo foi que, embora não tenha havido
melhora no desempenho, parte dos carboidratos pode ser substituída pelo ômega 3 da chia.7
As sementes de chia contêm o ácido graxo essencial, α-linolênico.
Um estudo australiano avaliou se a suplementação de sementes de
chia atenuam os sinais metabólicos, cardiovasculares e hepáticos
em ratos submetidos a uma dieta rica em gordura e hidratos de
carbono durante oito semanas. Houve melhora da sensibilidade
à insulina e tolerância à glicose, redução da adiposidade visceral,
diminuição da esteatose hepática e redução da inflamação cardíaca
e hepática. Não houve alterações nos níveis de lipídios plasmáticos
e na pressão arterial.8 O estudo foi experimental em animais e seus
bons resultados não podem ser transferidos para humanos antes
que possa ser reproduzido neles.
DISCUSSÃO
Somente um estudo randomizado duplo-cego foi encontrado nesta revisão sistematizada e não mostrou eficácia na
redução de peso e na redução de fatores de risco cardiovasculares. Outro estudo, crossover, também não demonstrou
benéficos na redução de risco cardiovasculares. Dois estudos
realizados em animais foram altamente significantes para a
chia: doenças cardiovasculares e câncer. Uma revisão sistemática foi inconclusiva em termos de desfechos clínicos e
fatores de risco, e terminou concluindo ser a chia um bom
energético. Um estudo em humanos, para comprovar o poder energético da chia em atletas de grande desempenho,
concluiu que ela é equivalente aos carboidratos já convencionalmente utilizados.7 Um estudo dermatológico em humanos mostrou, em um número pequeno de participantes,
um significante efeito do óleo das sementes de chia na amenização do prurido em pacientes com insuficiência renal,
diabéticos e em saudáveis com prurido.5
O grande viés é a falta de estudos com boa qualidade metodológica que pudessem dar subsídios sobre a eficácia da chia em
intervenções. Os poucos estudos encontrados em humanos são
desanimadores quanto à sua eficácia. Ao contrário, os estudos
experimentais em animais têm resultados animadores.
181
Um estudo bioquímico comprovou que a chia não tem todos
os aminoácidos essenciais e não pode ser fonte proteica única.6
CONCLUSÃO
Chia não pode ser considerado um fitoterápico no tratamento
isolado de qualquer doença ou com finalidade de perda de peso.
Implicações para a prática
Chia pode ser utilizada como complemento dietético.
Implicações para a pesquisa
Mais estudos com boa qualidade metodológica devem
ser realizados.
REFERÊNCIAS
1. Espada CE, Berra MA, Martinez MJ, Eynard AR, Pasqualini ME. Effect of Chia
oil (Salvia Hispanica) rich in omega-3 fatty acids on the eicosanoid release,
apoptosis and T-lymphocyte tumor infiltration in a murine mammary gland
adenocarcinoma. Prostaglandins Leukot Essent Fatty Acids. 2007;77(1):21-8.
2. Vuksan V, Whitham D, Sievenpiper JL, et al. Supplementation of conventional
therapy with the novel grain Salba (Salvia hispanica L.) improves major
and emerging cardiovascular risk factors in type 2 diabetes: results of a
randomized controlled trial. Diabetes Care. 2007;30(11):2804-10.
3. Ulbricht C, Chao W, Nummy K, et al. Chia (Salvia hispanica): a systematic
review by the natural standard research collaboration. Rev Recent Clin Trials.
2009;4(3):168-74.
4. Nieman DC, Cayea EJ, Austin MD, et al. Chia seed does not promote weight loss
or alter disease risk factors in overweight adults. Nutr Res. 2009;29(6):414-8.
5. Jeong SK, Park HJ, Park BD, Kim IH. Effectiveness of Topical Chia Seed Oil on
Pruritus of End-stage Renal Disease (ESRD) Patients and Healthy Volunteers.
Ann Dermatol. 2010;22(2):143-8.
6. Olivos-Lugo BL, Valdivia-López MÁ, Tecante A. Thermal and physicochemical
properties and nutritional value of the protein fraction of Mexican chia seed
(Salvia hispanica L.). Food Sci Technol Int. 2010;16(1):89-96.
7. Illian TG, Casey JC, Bishop PA. Omega 3 Chia seed loading as a means of
carbohydrate loading. J Strength Cond Res. 2011;25(1):61-5.
8. Poudyal H, Panchal SK, Waanders J, Ward L, Brown L. Lipid redistribution
by α-linolenic acid-rich chia seed inhibits stearoyl-CoA desaturase-1 and
induces cardiac and hepatic protection in diet-induced obese rats. J Nutr
Biochem. 2012;23(2):153-62.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Hernani Pinto de Lemos Júnior
Centro Cochrane do Brasil
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino – São Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel./Fax. (11) 5575-2970/5579-0469
E-mail: [email protected]
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 15 de agosto de 2012
Data da última modificação: 30 de agosto de 2012
Data de aceitação: 4 de setembro de 2012
Diagn Tratamento. 2012;17(4):180-2.
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19/12/12 16:27
182
Chia (Salvia hispanica)
PALAVRAS-CHAVE:
Salvia.
Ácido linoléico.
Obesidade.
Diabetes mellitus.
Aminoácidos.
RESUMO
Introdução: A chia é uma planta cujas sementes são utilizadas na culinária e dita com diversas propriedades medicinais.
Objetivo: Verificar evidências do uso da chia no tratamento de doenças.
Métodos: Busca sistematizada da literatura, por meio de busca eletrônica, de artigos que avaliem o uso da chia na
terapêutica médica.
Resultados: Uma revisão sistemática mostrou resultados inconclusivos da eficácia da chia no tratamento de doenças.
Um ensaio clínico randomizado não conseguiu demonstrar benefício na redução de peso. Um estudo crossover não
conseguiu demonstrar um efeito energético superior aos carboidratos em atletas. Dois estudos experimentais em
animais foram favoráveis à chia na redução de riscos cardiovasculares e em câncer. Um estudo mostrou efeito benéfico
do óleo das sementes de chia no tratamento tópico do prurido em pacientes renais e diabéticos. Em todos os estudos
não há ocorrência de efeitos adversos.
Conclusão: Chia não pode ser considerado um fitoterápico no tratamento isolado de qualquer doença ou com finalidade
de perda de peso. Ela pode ser utilizada como complemento dietético.
Diagn Tratamento. 2012;17(4):180-2.
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POEMs: Patients-oriented evidence that matters
Regras validadas para faringite estreptocócica
Autores da tradução:
I
II
Pablo Gonzáles Blasco , Marcelo Rozenfeld Levites , Cauê MonacoII
Sociedade Brasileira de Medicina de Família
QUESTÃO CLÍNICA
Qual é a acurácia das regras clínicas existentes para selecionar
crianças e adultos com queixa de dor de garganta que não precisam
ser testados para Streptococcus beta-hemolítico do grupo A?
RESUMO
Duas escalas de pontuação comumente utilizadas são efetivas
para determinar crianças e adultos com baixa probabilidade de
ter estreptococos como causa para sua faringite aguda.1 Seu uso
adequado, recomendado nos Estados Unidos pelos Centros para
o Controle e Prevenção de Doenças (Centers for Disease Control
and Prevention, CDC),2 pode evitar exames desnecessários.
DESENHO DO ESTUDO
Estudo transversal de acurácia (multicêntrico).
Nível de evidência: 1a.3
CASUÍSTICA
Crianças (com mais de três anos de idade) e adultos com queixa
de dor de garganta em postos de pronto-atendimento.
DISCUSSÃO
Para testar duas diferentes regras de decisão clínica para faringite estreptocócica, os autores analisaram dados coletados de
206.870 pacientes de três anos de idade ou mais que haviam se
apresentado com “dor de garganta” em uma de 581 “clínicas-minuto” (postos onde profissionais paramédicos prestam cuidados
agudos para doenças de menor gravidade, existentes nos Estados
Unidos). Os atendentes dessas clínicas seguiram, com adesão de
mais de 99%, um protocolo para faringite aguda que requer a
coleta de sinais e sintomas antes do teste antigênico rápido para
Streptococcus beta-hemolítico do grupo A aplicado a todos os pacientes (e seguido de cultura confirmatória). Os autores compararam as características das regras “Centor” e “McIsaac”, dois
sistemas de pontuação que estimam a probabilidade de faringite
estreptocócica com base na apresentação clínica, com o teste rápido. Para os pacientes com 15 anos ou mais de idade, 7% dos
que tinham pontuação de 0% e 12% dos que tinham pontuação
de 1 na escala “Centor” tinham estreptococos (a prevalência geral
foi de 23%). Para os pacientes de três anos de idade ou mais, 8%
com pontuação de 0% e 14% com uma pontuação de 1 na escala “McIsaac” tinham faringite estreptocócica. Essas percentagens
são um pouco maiores do que os resultados dos estudos anteriores utilizados para validar as regras.4
COMENTÁRIO
Em tempos de uma prática médica excessivamente dependente
da tecnologia, estudos que buscam reafirmar e apoiar em evidências o valor da anamnese e do exame físico são sempre bem-vindos.
Infelizmente não se atinge 100% de sensibilidade e os 7% não
diagnosticados deixariam de receber antibióticos. Mas isso também ocorreria com uma porcentagem semelhante daqueles que
fossem submetidos ao teste rápido (com o qual as regras clínicas
estão sendo comparadas no estudo). A cultura é o que daria 100%
de certeza (todos os que tivessem cultura positiva receberiam antibióticos), mas ela é inviável na prática clínica pois, quando obtemos seu resultado, o paciente geralmente já melhorou sozinho.
Para aplicar a regra “Centor”, atribua um ponto para cada um
dos seguintes fatores clínicos: febre, ausência de tosse, presença de
exsudato tonsilar e adenomegalia cervical anterior. De acordo com
os CDC, pacientes com pontuações de 0 ou 1 não precisam ser
testados ou tratados com antibióticos.
A regra “McIsaac” ajusta a regra “Centor” para a idade do paciente, adicionando 1 ponto para idades inferiores a 15 anos e subtraindo 1 ponto de adultos com mais de 45 anos.
REFERÊNCIAS
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scores to predict group A streptococcal pharyngitis. Arch Intern Med.
2012;172(11):847-52.
2. Snow V, Mottur-Pilson C, Cooper RJ, et al. Principles of appropriate antibiotic use
for acute pharyngitis in adults. Ann Intern Med. 2001;134(6):506-8.
3. Centre for Evidence Based Medicine. Oxford Centre for Evidence-based
Medicine - Levels of Evidence (March 2009). Disponível em: http://www.cebm.
net/index.aspx?o=1025. Acessado em 2012 (3 out).
4. Aalbers J, O’Brien KK, Chan WS, et al. Predicting streptococcal pharyngitis
in adults in primary care: a systematic review of the diagnostic accuracy of
symptoms and signs and validation of the Centor score. BMC Med. 2011;9:67.
I
Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
III
Médico de família, professor do curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
II
Diagn Tratamento. 2012;17(4):183-4.
RDT_v17n4.indb 183
19/12/12 16:27
POEMs: Patients-oriented evidence that matters
Prognóstico das lombalgias
Autores da tradução:
Pablo Gonzáles BlascoI, Marcelo Rozenfeld LevitesII, Cauê MonacoIII
Sociedade Brasileira de Medicina de Família
QUESTÃO CLÍNICA
Qual é o prognóstico da lombalgia aguda? E da crônica?
RESUMO
A maioria dos pacientes com lombalgia aguda tem melhora
significativa em seis semanas, embora uma pequena parte deles
ainda tenha dor significativa um ano após a apresentação.1
DESENHO DO ESTUDO
Metanálise de estudos de coorte (prospectivos) com
heterogeneidade.
Nível de evidência: 1a.2
CASUÍSTICA
Adultos com queixa de lombalgia aguda ou crônica, sem
causa específica.
DISCUSSÃO
Informações sobre prognóstico são importantes, entre outras coisas, para dar a nossos pacientes expectativas realistas,
que podem ajudar a evitar frustrações, excessos de exames e
de tratamentos. Os autores desta revisão sistemática fizeram
uma pesquisa cuidadosa em busca de quaisquer estudos de
coorte prospectivos. Os autores optaram por não incluir ensaios aleatórios, nem mesmo os braços não tratados desse tipo
de estudos, argumentando que eles geralmente têm critérios de
inclusão que, por serem estritos demais, atrapalham a generalização. Eles identificaram dois grupos de estudos de coorte:
um de pacientes com dor lombar aguda ou subaguda (menos
de 12 semanas de duração) e um de pacientes com dor lombar
crônica (de 12 semanas a 12 meses de duração). Os estudos
foram de qualidade razoável, com cerca de três quartos deles
tendo menos de 20% de perda. Dos 21 estudos de coorte que
avaliaram escalas de dor como resultado (envolvendo 4.860 pacientes), 15 foram de pacientes com lombalgia aguda e 6 foram
de pacientes com dor lombar persistente. Os autores ajustaram
a duração dos sintomas com base na duração média ou mediana
dos sintomas antes da entrada no estudo. Para os pacientes com
I
dor lombar aguda, a dor, aferida em uma escala de 100 pontos,
passou de uma média de 69 pontos (intervalo de confiança,
IC, de 95%: 61-78) no início do estudo para 28 (IC de 95%:
25-31) em 6 semanas, 12 (IC de 95%: 8-15) em 26 semanas, e
4 (IC de 95%: 0-9) após 1 ano do início da dor. Para pacientes
com dor lombar crônica, a pontuação de dor foi de 55 (IC
de 95%: 46-63) em 6 semanas, 29 (IC de 95%: 23-35) a 26
semanas, e 17 (IC de 95%: 7-27) em um ano. As pontuações
de incapacidade seguiram um padrão semelhante: para aqueles
com dor crônica, a pontuação inicial média foi de 51 (IC de
95%: (39-63), caindo para 28 (IC de 95%: 25-31) a 6 semanas, 19 (IC de 95%: 18-21) a 26 semanas e 15 (IC de 95%:
12-18) após um ano. Para lombalgia aguda, as pontuações de
incapacidade foram 57 (IC de 95%: 52-62) inicialmente, 28
(IC de 95%: 26-30) a 6 semanas, 17 (IC de 95%: 15-19) a 26
semanas, e 11 (IC de 95%: 9-14) após um ano.
COMENTÁRIO
Essa é uma revisão de estudos de coorte que não monitorou
os tratamentos realizados pelos pacientes – e, portanto, não nos
responde quais foram eficazes. A maior utilidade das informações de prognóstico generalistas como essa é trazer para nós (e
para os pacientes) expectativas mais realistas quanto à evolução
da doença. Se não criamos expectativas irreais, tendemos a evitar exames e intervenções desnecessários.
REFERÊNCIAS
1. Menezes Costa Lda C, Maher CG, Hancock MJ, et al. The prognosis of acute
and persistent low-back pain: a meta-analysis. CMAJ 2012;184(11):E613-24.
2. Centre for Evidence Based Medicine. Oxford Centre for Evidence-based
Medicine – Levels of Evidence (March 2009). Disponível em: http://www.
cebm.net/index.aspx?o=1025. Acessado em 2012 (4 out).
EDITORES RESPONSÁVEIS POR ESTA SEÇÃO
Pablo Gonzáles Blasco. Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico
e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Marcelo Rozenfeld Levites. Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Cauê Monaco. Médico de família, membro ativo da Sociedade Brasileira de
Medicina de Família (Sobramfa).
Médico de família, doutor em Medicina, diretor científico e membro-fundador da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Médico de família e diretor da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
Médico de família, professor do curso de Medicina do Centro Universitário São Camilo, membro ativo da Sociedade Brasileira de Medicina de Família (Sobramfa).
II
III
Diagn Tratamento. 2012;17(4):185-6.
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19/12/12 16:27
Linguagens
Encaminhamentos
Alfredo José MansurI
Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo
Os cuidados com a saúde podem ser entendidos como um
sistema de múltiplos agentes. Nos estabelecimentos de saúde,
para citar alguns desses agentes, há médicos, profissionais de
saúde não médicos e assistentes administrativos que exercem os
cuidados. Externos a esse meio, há ambientes relacionados com
as demais esferas do atendimento, seja no sistema público, seja
no sistema privado, com regras (às vezes estritas) de natureza
clínica ou até contratual.
O atendimento médico de pacientes também se processa frequentemente em sistema de múltiplos agentes, que pressupõe
atuação conjunta ou sequencial, fato que torna necessário compartilhar informações, particularmente quando pacientes são
encaminhados (“referidos”) de um recurso a outro. Há oportunidades nas quais o encaminhamento pode ser feito por contato
telefônico. Mas, frequentemente a comunicação é feita por registros escritos do atendimento (“encaminhamentos”, “pedidos
de consulta” etc.). Tais encaminhamentos foram examinados de
diferentes pontos de vista1 em diferentes países.1-3 Seguem abaixo reflexões sobre o tema em nosso meio, sem esgotar o assunto.
Razão do encaminhamento – Médicos na prática clínica
trabalham com dados de diferente natureza: a) informações que
recolhem dos pacientes (organizados na queixa, história da moléstia atual, interrogatório sobre os diferentes aparelhos, antecedentes hereditários e familiares, antecedentes pessoais e hábitos
e condições de vida); b) achados que são buscados ativamente
no exame físico; c) resultados de exames complementares; d)
evolução clínica. Com base nesses dados, os médicos fazem o(s)
diagnóstico(s) e recomendam o tratamento. Os encaminhamentos procuram informar a razão do encaminhamento, com
dados obtidos até aquele momento, de tal modo que a etapa
seguinte da sequência possa ser mais expedita. A etapa seguinte
pode ser uma consulta médica em hospital de referência terciário, em atendimento especializado secundário, em unidade
básica de saúde ou outro recurso. Nem sempre o trabalho feito
até o encaminhamento — observação de sintomas, resposta ao
tratamento etc. — ficou claro no encaminhamento.2,4
O significado de cada uma dessas etapas em cada paciente é
variável, de tal modo que nos encaminhamentos para sistemas
de maior complexidade, a razão do encaminhamento pode
ser de qualquer uma das etapas,5 seja uma variável do âmbito diagnóstico, de recursos necessários para complementação
diagnóstica ou da terapêutica.
Relevância – O dado relevante do ponto de vista clínico para um paciente individual pode não ser compartilhado
claramente por decisão médica ou por razões do paciente.
Do ponto de vista médico, pode haver cuidado em razão de:
a) postura compassiva. Diagnósticos potencialmente de alto
impacto psicológico, sem serem produtivos do ponto de vista terapêutico ou mesmo exacerbarem o problema5 e até ter
efeitos psicológicos devastadores; neste caso, quando possível,
se recorre a familiar ou acompanhante. Se o familiar ou acompanhante muda na próxima consulta, a informação pode não
chegar ao médico que recebe o paciente; b) situações de dúvida diagnóstica ou de necessidade de esclarecimento diagnóstico com investigação aprofundada.
Do lado do paciente, o dado relevante pode escapar por:
a) não ter sido entendido; b) razões culturais; c) razões psicológicas; d) vocabulário ou jargão; e) capacidade expressiva
limitada, entre outras.
Para superar essas dificuldades, os encaminhamentos têm
oportunidade de adquirir refinamentos médicos e científicos,
percebidos pelos mais experientes,6 tanto da parte de quem os
envia quanto da parte de quem os recebe.
Complexidade – O conceito de complexidade no sistema
de saúde se associa frequentemente com a restrição da disponibilidade do recurso ou do alto custo (seja do exame, intervenção ou medicamento) ou da tecnologia empregada.
Entretanto, do ponto de vista do médico, há complexidades que não se restringem ao aspecto econômico ou tecnológico, mas são complexidades de competência clínica, que incluem dificuldades diagnósticas, particularmente em doenças
menos frequentes ou com manifestação atípica, dificuldades
terapêuticas ou de resposta ao tratamento (deixando de lado
as complexidades de natureza social e cultural). Essas complexidades podem ser a razão do encaminhamento para recursos
terciários de saúde.
I
Livre-docente em Cardiologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Diretor da Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo.
Diagn Tratamento. 2012;17(4):187-9.
RDT_v17n4.indb 187
19/12/12 16:27
188
Encaminhamentos
Níveis do conhecimento – Assim como há possibilidade
de diferentes planos de leitura de um texto, o mesmo ocorre
com informações de encaminhamentos médicos, que toleram diferentes níveis médicos ou científicos de leitura, que
abraçam tanto o conteúdo quanto a forma. Estudos foram
feitos sobre o conteúdo apropriado ou não das informações
oferecidas, incluindo a correção gramatical.2
Síntese – A síntese é um processo elaborado de enunciado,
diferente de abreviar mensagens a ponto de comprometer o significado. Evitar palavras desnecessárias faz parte do enunciar apropriadamente o que precisa ser informado. Encaminhamentos de
uma palavra ou de uma linha (ou carimbo) não são necessariamente sintéticos e muito menos objetivos: objetividade não pode
ser entendida como tal, quando o dado se apresenta isolado e
retirado do contexto clínico ao qual pertence.
Mensagens trazidas pelos pacientes – Às vezes, além dos
encaminhamentos escritos, pacientes podem trazer mensagens
verbais acompanhando o encaminhamento, que podem ser
harmônicas ou não com o encaminhamento feito.
Expectativa – É conveniente que encaminhamentos não corram o risco de criar expectativas infundadas seja quanto à avaliação diagnóstica ou quanto ao tratamento, pois disponibilidades e
normas podem variar de instituição para instituição dentro de um
mesmo sistema.
Exames – Às vezes entende-se que o encaminhamento é o próprio resultado do exame. Mas o exame que foi feito obedeceu à necessidade do paciente e à indicação clínica e se seguiu ao exame clínico. Esse conjunto de informações em geral é precioso e não deve
ser desconsiderado, sob pena de descontextualizar a informação.
Relatório abrangente – Médicos experientes ofereceram,
para portadores de doenças de longa evolução que, em razão do
quadro clínico, visitavam serviços de emergência repetidamente,
relatório abrangente, com o pressuposto de que isso facilitaria
aos familiares fornecerem informações e aos profissionais que recebessem o paciente. Pelo menos uma vez o familiar se deparou
com pouco interesse no relatório, e foi repetidamente indagado
sobre as mesmas perguntas a que se acostumou durante muito tempo e que estavam muito bem informadas nos relatórios.
Relatórios médicos de uma página também receberam o comentário de que não precisava ser “tão longo”. Essas possibilidades
são interessantes para reflexão.
Segmentação da prática – Admitindo que o paciente seja um
todo, o seu cuidado também o é, uno. Portanto, o conhecimento
médico mobilizado para o seu cuidado – diagnóstico e tratamento,
também o é. Nesse sentido, quando se exerce a terapêutica, entende-se que também se exerça o diagnóstico. Para se exercer a terapêutica, o diagnóstico feito previamente é revisado e confirmado.
Tempo – Às vezes o preparo de um encaminhamento, seja
de referência ou de contrarreferência, particularmente de casos mais complexos ou de evolução mais longa, requer tempo
maior. O tempo disponível para tanto pode ser muito variável,
dependendo da natureza da prática e às vezes da própria urgência do encaminhamento. A necessidade do tempo para esse
aspecto da atuação médica pode passar despercebida. Em um
estudo de revisão pelos pares dos encaminhamentos e feed back,
houve casos tanto de aumento como de diminuição no tempo
gasto para elaborar os encaminhamentos.3
Treinamento – Também é de se indagar o treinamento no
preparo de relatórios ou encaminhamentos durante a graduação
médica, residência, estágio ou pós-graduação. Essas elaborações
podem ser excelente treino para domínio da linguagem médico-científica;7 desnecessário lembrar o aspecto médico-legal que o
acompanha. Também é interessante lembrar que nesse mister é
mobilizada a capacidade de redação, descrição, domínio de língua, clareza etc.3,6 que não são propriamente do escopo ou da
especialidade do ensino da Medicina, mas anterior a eles.
Recebimento – Tanto no Brasil quanto em outros países, receber relatórios bem feitos ou encaminhamento circunstanciado
é reconhecido por quem os recebe. Pacientes em geral apreciam
muito esses cuidados.
Estudo feito na Holanda revelou que não havia concordância
entre os especialistas (avaliaram um terço dos encaminhamentos
como de boa qualidade) e os generalistas (50% avaliaram que
a questão feita tinha sido examinada apropriadamente); tanto
especialistas (89%) quanto generalistas (94,9%) apreciavam a
informação evolutiva do resultado da ação tomada.1 Ainda no
mesmo estudo, verificou-se que a dificuldade de comunicação
de um lado (generalista ou especialista) não é percebida pela
outra parte envolvida.
Finalizando, reiteramos que esse aspecto da comunicação no
sistema de saúde que se exerce nos encaminhamentos é de relevância para pacientes, profissionais e para o próprio sistema.
Os tópicos acima examinados podem ser enriquecidos com a
experiência de outros colegas.
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and specialists value their mutual communication? A survey. BMC Health
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teachers. Med Teach. 2002;24(6):585-9.
Diagn Tratamento. 2012;17(4):187-9.
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19/12/12 16:27
Alfredo José Mansur
189
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Unidade Clínica de Ambulatório do Instituto do Coração do Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Av. Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 44
São Paulo (SP)
CEP 05403-000
Tel. InCor (11) 2661-5237
Consultório: (11) 3289-7020/3289-6889
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 21 de agosto de 2012
Data da última modificação: 21 de agosto de 2012
Data de aceitação: 3 de setembro de 2012
Diagn Tratamento. 2012;17(4):187-9.
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19/12/12 16:27
Olavo Pires de Camargo | Luiz Eugênio Garcez Leme
191
Na Medicina que exige o fato atual, mas não o recebe com passividade; que analisa o dado novo pela segurança das medidas que
o forneceram e através da experiência conseguida. Medicina que defende, mas não reverencia a própria opinião; e que aceita a informação, se adequada, provenha ela de autoridades consagradas ou de
humildes trabalhadores.
Na Medicina que procura não apenas o combate à doença e sua
prevenção, mas também o avanço do conhecimento científico; que
investiga, compara, discute e conclui. Não tanto para a exaltação
do próprio prestígio, como para o progresso do homem, porque sabe
que a recompensa do investigador não é a obtenção de prêmio, mas
o privilégio de ter trazido seu grão de areia ou seu tijolo ao sempre
renovado edifício da verdade científica.
CREIO na Medicina que é ato de resposta às necessidades da
Pátria. Medicina lúcida e vigilante, atenta aos problemas nacionais
e apta para intervir. Medicina responsável e solucionadora, que não
aguarda o chamado da coletividade, mas procura atuar antes desse
apelo. Nunca deformada por estreita visão do local em prejuízo do
universal; nunca amesquinhada por demagogia ou por interesses pessoais; nunca aviltada por ideologias políticas corruptas e corruptoras.
CREIO na Medicina que, sendo técnica e conhecimento, é também ato de solidariedade e de afeto; que é dádiva não apenas de
ciência, mas ainda de tempo e de compreensão; que sabe ouvir com
interesse, transmitindo ao enfermo a segurança de que sua narração é
recebida como o fato mais importante desse momento. Medicina que
é amparo para os que não têm amparo; que é certeza de apoio dentro
da desorientação, do pânico ou da revolta que a doença traz.
Na Medicina que serve os doentes e nunca se serve deles.
REFERÊNCIA
1. Decourt LV. A medicina em meu credo. Disponível em: http://www.incor.usp.
br/conteudo-medico/decourt/a%20medicina%20em%20meu%20credo.
html. Acessada em 2012 (5 mar).
EDITOR RESPONSÁVEL POR ESTA SEÇÃO:
Olavo Pires de Camargo. Professor titular e chefe do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (FMUSP).
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Olavo Pires de Camargo
Rua Barata Ribeiro, 490 – 3o andar — conj. 33
Bela Vista — São Paulo (SP)
CEP 01308-000
Tel. (11) 3123-5620
E-mail: [email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada
Conflitos de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 17 de fevereiro de 2012
Data da última modificação: 17 de fevereiro de 2012
Data de aceitação: 9 de março de 2012
Diagn Tratamento. 2011;17(4):190-1.
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Antonio Américo Friedmann | José Grindler | Carlos Alberto Rodrigues de Oliveira | Alfredo José da Fonseca
hipercalcemia, mas prescreveram alendronato sódico e dieta com
restrição de laticínios e a paciente melhorou, obtendo alta.
Durante o acompanhamento ambulatorial, verificaram dosagem de vitamina D muito elevada. Indagada, a paciente lembrou
que havia mandado manipular cápsulas de cálcio com vitamina
D e havia tomado o medicamento até a primeira ocasião relatada.
Seis meses após, a paciente retornou ao cardiologista, que
repetiu o eletrocardiograma (Figura 2). O traçado estava normal e as medidas do intervalo QT mostraram: QT = 360 ms e
QTc = 413 ms.
DISCUSSÃO
Poucas são as causas adquiridas de encurtamento do intervalo QT:1 hipercalcemia, hiperpotassemia e ação digitálica.
Enquanto potássio e digital alteram o segmento ST e a onda T,
determinando padrões característicos, a hipercalcemia apenas
encurta o segmento ST. Assim, essa alteração eletrocardiográfica
pode passar despercebida. Há também a síndrome do QT curto
congênito diagnosticada em jovens, canalopatia rara de origem
genética que predispõe a arritmias ventriculares malignas.2
É interessante lembrar que todos os distúrbios eletrolíticos
alteram o ECG. Entretanto, apenas as alterações do potássio e
do cálcio são características, permitindo suspeitar de variações
anormais desses íons pelo eletrocardiograma.
193
A hipercalcemia encurta o intervalo QT às custas de redução
do segmento ST. A onda T fica muito próxima do QRS e o
segmento ST pode estar ausente, como se percebe no primeiro
ECG da paciente. Mais raramente pode aparecer uma deflexão
no ponto J (onda J) ou elevação do segmento ST nas derivações
precordiais direitas V1 e V2.3
Pode-se avaliar melhor o encurtamento do intervalo QT na hipercalcemia por outro parâmetro: o intervalo QaT, distância entre
o início do QRS e o ápice da onda T.4 Nos dois traçados de ECG
deste caso, calculamos os valores do Qat e do QaTc e obtivemos os
valores constantes da Tabela 1. Observamos que o intervalo QaTc
apresentou o maior percentual de redução (18,8%).
As causas mais comuns de hipercalcemia são hiperparatiroidismo primário e neoplasias malignas (metástases ósseas, mieloma múltiplo). No primeiro caso, o PTH está sempre elevado e,
Tabela 1. Medidas dos intervalos QT durante a hipercalcemia
e após tratamento, e a porcentagem de redução
Variável
QT
QTc
QaT
QaTc
Ca++ = 15,6 mg/dL
320 ms
367 ms
260 ms
298 ms
Ca++ = 10,5 mg/dL
360 ms
413 ms
320 ms
367 ms
Redução
11,11%
11,13%
18,75%
18,80%
Figura 2. Eletrocardiograma normal: intervalo QT = 360 ms e QTc = 413 ms.
Diagn Tratamento. 2012;17(4):192-4.
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194
Encurtamento do intervalo QT
nos casos de câncer, pode estar normal. Foi esse o motivo do telefonema do patologista, preocupado, antecipando o resultado.4
Outras causas, como doença granulomatosa (sarcoidose) e
intoxicação por vitamina D, são menos frequentes. No caso
apresentado, suspeitamos de erro de dosagem na manipulação
da vitamina D.
CONCLUSÃO
Este caso mostra a importância da medida do intervalo QT
no eletrocardiograma. O reconhecimento do encurtamento do
intervalo QT pode auxiliar o clínico no diagnóstico de hipercalcemia, agilizando a investigação diagnóstica e o tratamento.
REFERÊNCIAS
1. Friedmann AA, Grindler J, Fonseca AJ, Oliveira CAR. Prolongamento do intervalo
QT. In: Friedmann AA, Grindler J, Oliveira CAR, Fonseca AJ, editores. Diagnóstico
diferencial no eletrocardiograma. São Paulo: Manole; 2011. p. 161-72.
2. Storti FC, Grindler J. ECG em síncopes e morte súbita. In: Friedmann AA,
editor. Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros métodos.
São Paulo: Manole; 2010. p. 195-206.
3. Friedmann AA. ECG no Hospital Geral. In: Friedmann AA, editor.
Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros métodos. São
Paulo: Manole; 2010. p. 95-120.
4. Sanches PCR, Moffa PJ. Modificações do eletrocardiograma provocadas
por distúrbios eletrolíticos e drogas. In: Sanches PCR, Moffa PJ, editores.
Eletrocardiograma. Uma abordagem didática. São Paulo: Roca; 2010. p.
177-90.
EDITOR RESPONSÁVEL POR ESTA SEÇÃO:
Antonio Américo Friedmann. Livre-docente, diretor do Serviço de Eletrocardiologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo (HCFMUSP).
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Prédio dos Ambulatórios
Serviço de Eletrocardiologia
Avenida Dr. Enéas de Carvalho Aguiar, 155
São Paulo (SP)
CEP 05403-000
Tel. (11) 2661-7146
Fax. (11) 2661-8239
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 20 de agosto de 2012
Data da última modificação: 20 de agosto 2012
Data de aceitação: 3 de setembro de 2012
Diagn Tratamento. 2012;17(4):192-4.
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19/12/12 16:27
Medicina baseada em evidências
Overview de revisões sistemáticas –
um novo tipo de estudo.
Parte I: Por que e para quem?
Valter SilvaI, Antonio José GrandeII, Ana Luiza Cabrera MartimbiancoIII,
Rachel RieraVI, Alan Pedrosa Viegas de CarvalhoII
Centro Cochrane do Brasil (CCB), em conjunto com o Programa de Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica
(PgMIT) da Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências do Departamento de
Medicina da Universidade Federal de São Paulo
INTRODUÇÃO
A efetividade da prática clínica em saúde é dependente de
ser baseada na melhor evidência disponível e deve ser discutida
entre o profissional de saúde e o paciente para a tomada de
decisão.1-3 Para que esse processo funcione, é necessário que o
profissional mantenha-se atualizado. Contudo, esse é um complexo desafio, considerando o mundo globalizado e a velocidade das informações divulgadas.
Um exemplo da complexidade em manter-se atualizado foi
dado por Davidoff e cols.4 Em 1992, estimava-se que um profissional da saúde deveria ler de 17 a 20 artigos originais todos
os dias para se manter atualizado no seu campo de atuação. No
Medline,5 a maior biblioteca médica do mundo, foram publicadas mais de 736 mil novas referências em 2011, havendo mais
de 21 milhões de citações contidas no PubMed.
Uma alternativa capaz de reduzir a complexidade de se
manter atualizado e facilitar a tomada de decisão clínica seria
a utilização das revisões sistemáticas (RSs). Este tipo de estudo
tem como uma das funções primárias sumarizar informações
clínicas de vários estudos com a finalidade de responder a uma
pergunta de diagnóstico, prevenção ou tratamento em áreas
onde os resultados podem ser ou não discordantes, através da
avaliação crítica das evidências.6,7
Considerando apenas a mais importante base de dados
de RSs, a Biblioteca Cochrane, mais de 7 mil artigos foram
publicados.8 Dada esta elevada quantidade de informações, a
atualização profissional ainda permanece um desafio, mesmo
recorrendo-se às RSs. Uma possível solução para o problema
foi oferecida por metodologistas especialistas em RSs: um
novo tipo de estudo chamado de overview de revisões sistemáticas (OoRs), considerado um estudo de frente final e amigável (do inglês: friendly front end) para a tomada de decisão
em saúde.9-11
Por definição, uma OoRs é um desenho de estudo que integra e sintetiza as informações das RSs existentes sobre uma determinada situação clínica, considerando todas as intervenções
disponíveis para o tratamento ou a prevenção desta situação
clínica.9-11
Para fins didáticos, este estudo será publicado em uma série de três artigos. A parte I, apresentada aqui, foca o crescimento das publicações com melhor nível de evidência para a
tomada de decisão em saúde, justificando o surgimento das
OoRs. A parte II, apresentada em um próximo artigo, irá descrever o estado da arte das OoRs da Colaboração Cochrane.
Na parte III, uma nova hierarquia da pirâmide de evidências
será proposta, considerando este novo tipo de estudo.
OBJETIVO
O objetivo deste estudo foi introduzir e demonstrar o papel
das OoRs na síntese de informações para profissionais da área da
saúde, gestores, pesquisadores e pacientes.
MÉTODO
Este é um estudo descritivo que incluiu a aplicação de filtros
de desenhos de estudos (que fornecem o mais alto nível de evidências) em bases de dados virtuais para mostrar o crescimento
I
Assistente de pesquisa voluntário do Centro Cochrane do Brasil (CCB). Mestrando do Programa de Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica (PgMIT) da Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de São
Paulo (EPM-Unifesp). Professor da Faculdade de Ciências Sociais e Agrárias de Itapeva (FAIT).
II
Assistente de pesquisa voluntário do Centro Cochrane do Brasil (CCB). Doutorando do Programa de Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica (PgMIT) da Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de São
Paulo (EPM-Unifesp).
III
Assistente de pesquisa voluntário do Centro Cochrane do Brasil (CCB). Mestrando do Programa de Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica (PgMIT) da Escola Paulista de Medicina — Universidade Federal de São
Paulo (EPM-Unifesp).
VI
Coordenadora assistente do Centro Cochrane do Brasil (CCB). Professora adjunto da Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da Escola Paulistaa de Medicina — Universidade Federal de São Paulo
(EPM-Unifesp).
Diagn Tratamento. 2012;17(4):195-200.
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19/12/12 16:27
198
Overview de revisões sistemáticas – um novo tipo de estudo. Parte I: Por que e para quem?
Apesar das limitações observadas, o crescimento dos ECRs e
RSs, conforme observado nos resultados, é exponencial. Devido
ao fato de que a tomada de decisão em saúde é naturalmente
complexa, metodologistas de revisões sistemáticas propuseram
as overviews de revisões sistemáticas,8-10 as quais também apresentam crescimento do número de publicações.
Na parte II desta série de três artigos, o estado da arte das
overviews de revisões sistemáticas e os detalhes deste desenho de
estudo serão apresentados.
CONCLUSÕES
Manter-se atualizado permanece um desafio, considerando a
grande quantidade e a variável qualidade das informações disponíveis. Assim, os metodologistas de RSs propuseram um novo
tipo de estudo direcionado especialmente para os tomadores de
decisão em saúde, as OoRs. Este novo tipo de estudo foi desenvolvido para sintetizar e integrar as informações de vários estudos, a fim de reduzir as incertezas para a tomada de decisão e
poderá gerar uma nova hierarquia na pirâmide de evidências.
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RDT_v17n4.indb 198
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199
AGRADECIMENTOS
Pela concessão da bolsa, os autores Valter Silva, Antonio José Grande, Ana
Luiza Cabrera Martimbianco e Alan Pedrosa Viegas de Carvalho agradecem
à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (Capes).
EDITOR RESPONSÁVEL POR ESTA COLUNA
Álvaro Nagib Atallah. Professor titular e chefe da Disciplina de Medicina
de Urgência e Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de
São Paulo — Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Diretor do Centro
Cochrane do Brasil e Diretor da Associação Paulista de Medicina (APM).
E-mail: [email protected]
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Antonio José Grande
Centro Cochrane do Brasil
Universidade Federal de São Paulo (Unifesp)
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino — São Paulo (SP)
CEP 04039-001
Fone/Fax. (+55 11) 5575-2970/5085-0248
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesses: não há conflito de interesses financeiros ou não financeiros concorrentes (políticas, pessoais, religiosas, ideológicas, acadêmicas, intelectual, comercial ou qualquer outra) relacionado a este manuscrito
Data de entrada: 26 de junho de 2012
Data da última modificação: 27 de junho de 2012
Data de aprovação: 10 de julho de 2012
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Overview de revisões sistemáticas – um novo tipo de estudo. Parte I: Por que e para quem?
PALAVRAS-CHAVE:
Revisão.
Características dos estudos.
Tomada de decisões.
Prática clínica baseada em evidências.
Medicina baseada em evidências.
RESUMO
Contexto e objetivo: A tomada de decisão em saúde é complexa e deve envolver o profissional de saúde, o paciente
e a evidência de melhor nível. A velocidade da informação cria barreiras para manter-se atualizado. Diante disso,
metodologistas propuseram novo tipo de estudo, as overviews de revisões sistemáticas (OoRs). O objetivo é introduzir e
demonstrar o papel das OoRs na síntese de informações para profissionais da área da saúde, gestores, pesquisadores e
pacientes.
Tipo de estudo e local: Estudo observacional longitudinal realizado no Centro Cochrane do Brasil, em conjunto com
o Programa de Pós-Graduação em Medicina Interna e Terapêutica da Disciplina de Medicina de Urgência e Medicina
Baseada em Evidências do Departamento de Medicina da Unifesp.
Métodos: Para mostrar o crescimento das publicações que fornecem evidência com alto nível, e assim justificar a
importância das OoRs na síntese e integração das informações, três filtros para desenhos de estudos foram aplicados
em duas bases de dados. Uma equação de predição do número esperado de publicações foi desenvolvida e aplicada.
Resultados: Na presente década, o número de ensaios clínicos randomizados no Medline poderá chegar a 2.863.203 e
o número de revisões sistemáticas poderá chegar a 174.262. Nove OoRs e 15 protocolos de OoRs foram publicados na
Biblioteca Cochrane.
Conclusões: Com o crescimento exponencial das publicações, demonstrado neste estudo, um novo tipo de estudo,
direcionado especialmente aos decisores em saúde, foi proposto, a OoRs, o qual poderá reduzir incertezas para a
tomada de decisão e gerar uma nova hierarquia na pirâmide de evidências.
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Medicina sexual
Envelhecimento, doenças crônicas e
função sexual
Heloisa Junqueira FleuryI, Carmita Helena Najjar AbdoII
Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo
INTRODUÇÃO
O impacto negativo que determinadas doenças e medicamentos exercem sobre a função sexual de homens e mulheres
acima de 55 anos tem sido bem estudado. Entretanto, o interesse pelo estudo da sexualidade em idosos saudáveis é bastante recente. Preconizava-se que indivíduos mais velhos e
saudáveis não tinham ou não estavam interessados em sexo,1
mas, atualmente, já está bem estabelecido que a regularidade da
atividade sexual garante o bem-estar físico e psicológico, além
de contribuir para a redução de problemas físicos e de saúde
mental associados com o envelhecimento.2 Sexo com penetração correlaciona-se com melhor qualidade de relacionamentos
íntimos, menores taxas de sintomas depressivos, melhor saúde cardiovascular e menos obesidade em homens e mulheres.2
Estudo desenvolvido em 29 países, envolvendo mais de 27.000
homens e mulheres entre 40 e 80 anos, identificou a importância da manutenção da atividade sexual para 80% dos homens e
60% das mulheres.3
No geral, os problemas sexuais não são abordados pelos médicos, principalmente com pacientes nessa faixa etária. Apenas
17% a 32% dos homens e 19% a 29% das mulheres brasileiras
recebem alguma orientação de seus médicos.4 Porém, há indivíduos que interrompem o uso de medicações necessárias à
manutenção da saúde, devido aos efeitos adversos dessas sobre
a função sexual,5 enquanto outros referem efeitos negativos decorrentes de medicamentos para tratar dificuldades sexuais.6
Com o aumento da longevidade dessa população, propiciada pelos avanços da medicina, da tecnologia e de medidas
que favorecem a qualidade de vida, a atividade sexual pode ser
mantida, assim como os anos produtivos. Conhecer o comportamento sexual do idoso torna-se, portanto, imperioso.
OBJETIVO
O objetivo deste artigo é apresentar um levantamento das
alterações na função sexual próprias do envelhecimento e de
doenças crônicas, tanto para conhecer quanto favorecer a preservação da vida sexual ativa nessa população.
MÉTODO
Foi feita uma revisão narrativa com busca sistematizada da
literatura nas bases de dados eletrônicas Medline, Cochrane
Library, Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em
Ciências da Saúde) e Embase, relacionando disfunção sexual fisiológica ou psicológica e envelhecimento. Foram empregados os
descritores: disfunção sexual fisiológica (sexual dysfunction, physiological), disfunção sexual psicológica (sexual dysfunction psychological) e envelhecimento (aging). Na base de dados Medline
foram empregados os filtros: Clinical Trial; Controlled Clinical
Trial; Randomized Controlled Trial; Systematic Reviews; MetaAnalysis. Na Embase, Clinical Trial; Controlled Clinical Trial;
Randomized Controlled Trial; Double blind procedure; Systematic
Reviews e Artigos publicados em 2011 e 2012 (Tabela 1).
RESULTADOS
A Tabela 1 apresenta o resultado da busca, em bases de dados eletrônicas, por estudos que abordam alterações na função sexual no envelhecimento. Entre os estudos encontrados, a
maioria confirma que disfunção sexual é altamente prevalente
entre os mais idosos e comorbidades acentuam essa tendência.
Em relação aos homens, fatores orgânicos e relacionais passam a ter um impacto maior no desencadeamento da disfunção
erétil durante o envelhecimento.7 Entre esses, apenas 22,2%
buscam tratamento, sendo que menos da metade dos que se
tratam (36,9%) toma medicação adequada. Muitos atribuem a
disfunção ao estresse e ao cansaço.8
Em relação às mulheres, há tendência de aumento do desejo sexual hipoativo entre os 60 e 70 anos, enquanto o desconforto com essa condição diminui com a idade.9 Além do
desejo, a frequência do orgasmo e da atividade sexual declinam
com a idade,10 caracterizando o impacto de fatores psicológicos,
I
Psicóloga, mestre em Ciências pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Psiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Fundadora e coordenadora do Programa de Estudos em Sexualidade (ProSex)
do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP.
II
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Heloisa Junqueira Fleury | Carmita Helena Najjar Abdo
A frequência sexual diminui com a idade, mas muitos idosos permanecem sexualmente ativos. A função sexual está se
tornando cada vez mais importante para os idosos, inclusive
para homens portadores de demência, gays, lésbicas, bissexuais
e transgêneros.23
Doenças crônicas
Disfunção erétil pode ser um indicador de doença vascular subjacente.24 Pacientes entre 50 e 59 anos com insuficiência arterial
cavernosa apresentaram risco aumentado para doença coronária.25
As doenças cardiovasculares têm fatores de risco semelhantes aos da
disfunção erétil (envelhecimento, hipertensão e obesidade), assim
como a mesma base funcional, tornando as modificações no estilo
de vida (aumento da atividade física e diminuição do consumo
calórico) benéficas para as duas condições.26
Homens com sintomas do trato urinário inferior, geralmente
decorrente de hipertrofia prostática benigna, apresentam disfunção sexual (perda da ejaculação, ejaculação dolorosa e disfunção
erétil). O Multinational Survey of the Aging Male identificou
90% dos homens com sintomas do trato urinário inferior, sendo
que apenas 19% deles procuraram ajuda médica para os problemas urinários (11% medicados). A maioria (83%) desses homens entre 50 e 80 anos de idade mantinha vida sexual ativa,
sendo que a presença e gravidade dos sintomas do trato urinário
inferior eram fatores de risco para disfunção sexual.27-30 Quando
questionados, os pacientes que não foram avaliados quanto à
função sexual pelos seus médicos, na maioria (90,0%) desejariam
ter a disfunção erétil tratada.31 Há indícios de que também a raça
branca é mais sujeita a essa condição do que a negra.32
Há forte relação entre sintomas depressivos e disfunção
erétil. Em pacientes com câncer de próstata e não usuários de
tratamento hormonal, com idade média de 67 anos, observou-se associação entre a função erétil e a depressão.33 Porém, as
mulheres são mais vulneráveis à depressão, sendo os sintomas
depressivos comuns no envelhecimento feminino.22
As diferenças entre homens e mulheres em relação à incidência da depressão foram atribuídas a influências endócrinas,
porém, o estilo de abordagem das dificuldades, a resposta ao
estresse e a socialização podem contribuir para as particularidades de cada gênero na prevalência de transtornos depressivos.
Há indícios de que menopausa e depressão estejam associadas,
embora não haja um fator causal comum às duas condições.22
De 20% a 30% dos pacientes em tratamento dialítico apresentam depressão, influenciando negativamente a qualidade de
vida e constituindo-se como um fator que pode afetar significantemente a morbidade e a mortalidade de pacientes com
doença renal crônica. Apresentam comprometimento na satisfação sexual em todas as faixas etárias.34 Há uma combinação de
fatores orgânicos e psicológicos que desencadeiam a disfunção
erétil independentemente dos níveis séricos de testosterona livre, sendo que a manutenção desse hormônio garante a permanência do desejo sexual.35
203
O transplante renal tem diferentes efeitos na função erétil,
podendo desencadear disfunção em 92,2% dos homens acima
de 60 anos.36
Em pacientes com a doença de Parkinson, a disfunção sexual
relaciona-se apenas ao envelhecimento. Porém, a incontinência
urinária, um importante fator de risco para a disfunção sexual,
atinge 22% das mulheres e 21% dos homens.37
A síndrome da dor pélvica crônica é um dos principais problemas de saúde no envelhecimento masculino. A grande maioria dos
afetados por essa condição apresenta disfunção sexual (disfunção
erétil e desejo sexual hipoativo), assim como se queixam de outras
dores (geralmente no dorso e nas articulações) e fadiga.38
Mulheres diabéticas entre 40 e 80 anos, sexualmente ativas,
apresentaram mais problemas relacionados à satisfação sexual.
Aquelas tratadas com insulina tendiam a mais problemas com
lubrificação e orgasmo do que as não diabéticas. As diabéticas,
independentemente do uso da insulina, relataram doenças cardíacas, infarto, disfunção renal e neuropatia periférica, condições associadas com comprometimento da função sexual.39
A obesidade está associada com disfunção sexual em
mulheres mais jovens (45 a 49 anos), mas não entre as
pós-menopausadas.40
A maior longevidade de homens e mulheres, a inclusão da
saúde sexual como parte da saúde numa perspectiva integral e
o desenvolvimento de drogas para a melhoria da resposta sexual
têm aumentado a demanda por terapêuticas voltadas para essa
finalidade. Dessa forma, o conhecimento das alterações biológicas, psicológicas, relacionais e sociais torna-se importante para
o fortalecimento da saúde sexual da população idosa. A abordagem deve ser multidisciplinar, considerando as características
específicas do homem, da mulher e do casal, para diagnóstico e
tratamento adaptados a essa faixa etária.41
DISCUSSÃO
As doenças crônicas comprometem vários aspectos da qualidade de vida, sendo um deles a função sexual, devido aos efeitos deletérios que podem ser irreversíveis. A alta prevalência de
comorbidades em homens idosos e a associação dessa condição
com o comprometimento da função sexual confirmam o prejuízo crescente do interesse e da satisfação sexual nessa população.15
O mesmo ocorre entre as mulheres nessa faixa etária, com o aumento de dor à penetração e a diminuição do desejo sexual.18
Embora as doenças crônicas possam não constituir diretamente uma limitação para a vida sexual, os indícios de comprometimento da qualidade de vida e da adaptação às alterações
próprias do envelhecimento26 apoiam a necessidade de abordagem adequada dessa questão pelos profissionais da saúde.27,31
A revisão de literatura específica demonstra que são mais
estudados os aspectos biológicos do envelhecimento e o respectivo tratamento, enquanto que os voltados para os fatores
psicossociais e relacionais que afetam essa população são analisados de maneira insuficiente.
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Envelhecimento, doenças crônicas e função sexual
Os estudos de que dispomos apontam evidências suficientes
do impacto de variáveis biológicas e algumas evidências dos aspectos psicossociais e relacionais sobre a função sexual feminina
e masculina. Mais estudos sobre as variáveis psicossociais e de
relacionamentos são necessários. Não obstante, no estágio atual
do conhecimento, já se reconhece a relevância da reabilitação
da função sexual, o que favorece o fortalecimento da saúde
numa perspectiva integral.
CONCLUSÃO
Para um envelhecimento saudável, é fundamental manter os
relacionamentos sociais, a saúde física e a atividade sexual satisfatória, o que exige a atenção dos profissionais de saúde para que
esses temas sejam incluídos na avaliação dos pacientes idosos.
A definição de expectativas realistas, considerando a impossibilidade da recuperação integral da vida sexual anterior
ao envelhecimento, é um dos aspectos mais importantes na
orientação dessa população. Significa adaptar-se às circunstâncias atuais, maximizar as capacidades preservadas, adaptar-se às
limitações atuais e manter-se otimista.
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205
EDITOR RESPONSÁVEL POR ESTA SEÇÃO:
Carmita Helena Najjar Abdo. Psiquiatra, livre-docente e professora associada do Departamento de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Fundadora e coordenadora do Programa de
Estudos em Sexualidade (ProSex) do Instituto de Psiquiatria do Hospital das
Clínicas da FMUSP.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Heloisa Junqueira Fleury
Rua Sergipe, 401 — conjunto 808
São Paulo (SP) — CEP 01243-906
Tel. (11) 3256-9928
E-mail: hjfl[email protected]
Fonte de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 30 de agosto de 2012
Data da última modificação: 24 de setembro de 2012
Data de aceitação: 4 de outubro de 2012
PALAVRAS-CHAVE:
Sexualidade.
Envelhecimento.
Doença crônica.
Qualidade de vida.
Saúde do idoso.
RESUMO
A expressão sexual de indivíduos mais velhos e saudáveis é menos conhecida do que o impacto negativo das doenças e de
seus tratamentos relacionados à função sexual. Por outro lado, a regularidade da atividade sexual garante bem-estar físico
e psicológico, além de contribuir para a redução de problemas físicos e de saúde mental, associados ao envelhecimento. A
alta prevalência de comorbidades em homens idosos e a associação dessa condição com o comprometimento da função
sexual confirmam o prejuízo crescente do interesse e da satisfação sexual. O mesmo ocorre entre as mulheres nessa faixa
etária, com o aumento de dor à penetração e a diminuição do desejo sexual. Disfunção erétil pode ser um indicador
de doença subjacente. Fatores orgânicos e relacionais passam a ter um impacto maior durante o envelhecimento. O
comprometimento progressivo da função sexual feminina é influenciado por fatores psicológicos, relacionais, sociais,
culturais e biológicos. A revisão de literatura específica demonstra que são mais estudados os aspectos biológicos do
envelhecimento e o respectivo tratamento, enquanto que os voltados para os fatores psicossociais e relacionais que
afetam essa população são insuficientes. Os estudos de que dispomos apontam evidências suficientes do impacto de
variáveis biológicas e algumas evidências dos aspectos psicossociais e relacionais sobre a função sexual feminina e
masculina. No estágio atual do conhecimento, já se reconhece a relevância da reabilitação da função sexual, o que
favorece o fortalecimento da saúde numa perspectiva integral. A iniciativa deve partir do profissional de saúde, que
pode ajudar a definir expectativas realistas.
Diagn Tratamento. 2012;17(4):201-5.
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Caroline Sousa Costa
de protetores solares com alto FPS pode prevenir as ceratoses
actínicas (lesões de pele consideradas precursoras do carcinoma
espinocelular, um câncer de pele do tipo não melanoma) e o
próprio carcinoma espinocelular, além do melanoma. No entanto, não existe ainda evidência suficientemente consistente
para sugerir que, isoladamente, o uso de protetor solar com
alto FPS previna o carcinoma basocelular, o mais comum dos
cânceres de pele.10-12 Quanto ao emprego de “protetores solares”
por via oral, que são substâncias com suplementos nutricionais,
vitaminas ou medicações em sua composição, não há ainda
embasamento científico suficiente que o justifique quando o
objetivo é a prevenção de qualquer um dos tipos de câncer de
pele na população em geral.7,13,14
Torna-se, portanto, imprescindível advertir a população de
que a fotoproteção para prevenir o câncer de pele engloba não
só o uso dos protetores solares, mas principalmente a prática
de medidas comportamentais durante o período diurno, entre
elas: usar camisas de manga longa, calças compridas e boné ou
chapéu, estes últimos, com abas mais largas preferencialmente;
utilizar óculos de sol, sombrinha ou guarda-sol; e evitar, sempre
que possível, realizar atividades laborais ou recreativas ao ar livre durante as horas mais quentes do dia, ou seja, entre 10 horas
e 16 horas. Nesse horário, os raios ultravioletas (UV) do sol
incidem intensamente na atmosfera, em especial nas altitudes
elevadas, baixas latitudes e no verão. O céu azul com poucas
nuvens permite ampla incidência de raios UV. O céu nublado,
entretanto, não bloqueia a chegada da irradiação UV à superfície: as medidas de fotoproteção devem ser mantidas mesmo
em dias chuvosos ou nublados. A proteção deve ser ainda mais
cuidadosa nas localidades mais equatoriais do globo terrestre e
também nas áreas alpinas ou de praia, porque a neve e a areia
aumentam, por reflexão, a intensidade da irradiação UV em até
85% e 25%, respectivamente.9
Vale lembrar que a fotoproteção, mesmo quando adotada de
forma rotineira e para áreas extensas do corpo, não parece ser
capaz de levar à deficiência de vitamina D na prática. Importante para a saúde dos ossos e na prevenção da osteoporose, a
vitamina D é sintetizada na pele após a exposição aos mesmos
raios ultravioletas do sol relacionados à indução do câncer de
pele. No entanto, os níveis sanguíneos da vitamina D dependem também de outros fatores, além da exposição à irradiação
solar, podendo ser citados a qualidade da dieta, o fototipo (cor
da pele) e a idade do paciente.15
PREVENÇÃO SECUNDÁRIA: DIAGNÓSTICO PRECOCE
O diagnóstico precoce e acurado de lesões iniciais e com
dimensões menores implica menos chance de deformidades/cicatrizes inestéticas e, até mesmo, de algum prejuízo
funcional em decorrência do tratamento cirúrgico do câncer de pele não melanoma. Além disso, a habilidade de suspeição diagnóstica por parte do profissional de saúde em
relação a esse câncer permite, muitas vezes, que o paciente
207
com múltiplos fatores de risco receba medidas educativas
referentes à exposição solar mais precocemente. 1 No caso
do melanoma, o diagnóstico precoce significa preservar a
vida do paciente, uma vez que a presença de metástases
associa-se à mortalidade elevada e o diagnóstico de lesões
iniciais, com espessura ainda inferior a 1 mm, mostra-se
como único tratamento realmente efetivo disponível na
atualidade.16
O médico dermatologista deve ser procurado quando se perceber o surgimento de manchas ou pintas/sinais novos na pele,
ou ainda de mudança nas características de manchas ou pintas
antigas (mudança de tamanho, de forma ou de cor). É necessário atentar também às feridas que não cicatrizam em quatro
semanas.2 O diagnóstico do câncer de pele envolve principalmente o exame clínico, feito por meio da inspeção visual da
pele do paciente, e a análise histopatológica por meio de biópsia
da lesão, que está indicada quando, ao exame clínico, houver
suspeita de câncer de pele não melanoma ou de melanoma. A
dermatoscopia e a microscopia confocal são técnicas que podem atualmente ser utilizadas como ferramentas de auxílio no
diagnóstico dos cânceres de pele.1,5,16
REFERÊNCIAS
1. Quinn AG, Perkins W. Non-melanoma skin cancer and other epidermal skin
tumors. In: Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s textbook
of dermatology. 8th ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2010. p. 52.1.
2. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Coordenação Geral
de Ações Estratégicas. Coordenação de Prevenção e Vigilância. Estimativa
2012: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: Instituto Nacional de
Câncer; 2011. Disponível em: http://www1.inca.gov.br/estimativa/2012/
estimativa20122111.pdf. Acessado em 2012 (21 mai).
3. Bath-Hextall FJ, Perkins W, Bong J, Williams HC. Interventions for basal cell
carcinoma of the skin. Cochrane Database Syst Rev. 2007;24(1):CD003412.
4. Kütting B, Drexler, H. UV-induced skin cancer at workplace and evidencebased prevention. Int Arch Occup Environ Health. 2010;83(8):843-54.
5. Newton Bishop JA. Lentigos, melanocytic naevi and melanoma. In: Burns T,
Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s textbook of dermatology. 8th
ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2010. p. 54.1.
6. Crosby T, Fish R, Coles B, Mason MD. Systemic treatments for metastatic
cutaneous melanoma. Cochrane Database Syst Rev. 2000;(2):CD001215.
7. Bath-Hextall FJ, Leonardi-Bee J, Somchand N, et al. Interventions for
preventing non-melanoma skin cancers in high-risk groups. Cochrane
Database Syst Rev. 2007;17(4):CD005414.
8. Burnett ME, Wang SQ. Current sunscreen controversies: a critical review.
Photodermatol Photoimmunol Photomed. 2011;27(2):58-67.
9. Hawk JLM, Young AR, Ferguson J. Cutaneous photobiology. In: Burns T,
Breathnach S, Cox N, Griffiths C, editors. Rook’s textbook of dermatology. 8th
ed. Oxford: Blackwell Publishing; 2010. p. 29.1.
10. Green A, Williams G, Neale R, et al. Daily sunscreen application and betacarotene
supplementation in prevention of basal-cell and squamous-cell carcinomas of
the skin: a randomised controlled trial. Lancet. 1999;354(9180):723-9.
11. Darlington S, Williams G, Neale R, Frost C, Green A. A randomized controlled
trial to assess sunscreen application and beta carotene supplementation in
the prevention of solar keratoses. Arch Dermatol. 2003;139(4):451-5.
12. Green AC, Williams GM, Logan V, Strutton GM. Reduced melanoma
after regular sunscreen use: randomized trial follow-up. J Clin Oncol.
2011;29(3):257-63.
Diagn Tratamento. 2012;17(4):206-8.
RDT_v17n4.indb 207
19/12/12 16:27
208
Epidemiologia do câncer de pele no Brasil e evidências sobre sua prevenção
13. Bailey HH, Kim K, Verma AK, et al. A randomized, double-blind,
placebo-controlled phase 3 skin cancer prevention study of {alpha}difluoromethylornithine in subjects with previous history of skin cancer.
Cancer Prev Res (Phila). 2010;3(1):35-47.
14. Dellavalle RP, Drake A, Graber M, et al. Statins and fibrates for preventing
melanoma. Cochrane Database Syst Rev. 2005;19(4):CD003697.
15. Reddy KK, Gilchrest BA. Iatrogenic effects of photoprotection
recommendations on skin cancer development, vitamin D levels, and general
health. Clin Dermatol. 2011;29(6):644-51.
16. Vestergaard ME, Macaskill P, Holt PE, Menzies SW. Dermoscopy compared
with naked eye examination for the diagnosis of primary melanoma:
a meta-analysis of studies performed in a clinical setting. Br J Dermatol.
2008;159(3):669-76.
INFORMAÇÕES
Esta seção é um serviço público da Revista Diagnóstico & Tratamento. As informações e recomendações contidas neste artigo são apropriadas na maioria dos casos, mas não substituem o diagnóstico do médico. Esta página pode
ser fotocopiada não comercialmente por médicos e outros profissionais de
saúde para compartilhar com os pacientes.
Endereço para correspondência:
Caroline Sousa Costa
Rua Doutor José Estéfano, 80 — apto 42
Jd. Vila Mariana — São Paulo (SP)
CEP 04116-060
Tel. (11) 5575-8558
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflitos de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 15 de maio de 2012
Data da última modificação: 15 de maio de 2012
Data de aceitação: 22 de maio de 2012
Diagn Tratamento. 2012;17(4):206-8.
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Destaques Cochrane
Máscaras cirúrgicas descartáveis para
prevenção da infecção da ferida cirúrgica
em cirurgia limpa
Autora da tradução:
Rachel RieraI
Autor dos comentários independentes:
André Télis de VilelaII
RESUMO
Introdução: Máscaras cirúrgicas foram desenvolvidas originalmente para conter e filtrar gotículas contendo micro-organismos expulsos da boca e nasofaringe de profissionais da saúde
durante a cirurgia, protegendo assim o paciente. No entanto,
existem várias formas através das quais as máscaras cirúrgicas
podem vir a contribuir para a contaminação da ferida cirúrgica,
por exemplo, pelo uso incorreto ou pelo vazamento lateral de
ar, devido à tensão insuficiente da corda que prende a máscara.
Objetivos: Determinar se máscaras cirúrgicas descartáveis
usadas pela equipe cirúrgica durante a cirurgia limpa impedem
a infecção de ferida no pós-operatório.
Métodos:
Busca por estudos: Esta foi uma revisão sistemática da literatura que realizou busca nas seguintes bases de dados eletrônicas: The Cochrane Wounds Group Specialised Register
(até 14 de setembro de 2011), The Cochrane Central Register
of Controlled Trials (Central) (The Cochrane Library 2011,
Edição 3); Medline via Ovid (2008 a agosto de 2011), Medline
via Ovid (In-Process & Other Non - Indexed Citations, até
13 de setembro de 2011); Embase via Ovid (2008 a 2011, semana 35), e Ebsco Cinahl (2008 até 9 de setembro de 2011).
Critérios de seleção dos estudos: Foram incluídos apenas
ensaios clínicos randomizados (ECR) e quasi-randomizados
comparando o uso de máscaras cirúrgicas descartáveis com a
não utilização de máscara.
Coleta e análise dos dados: Dois revisores extraíram os dados independentemente.
Resultados: Três estudos foram incluídos, envolvendo um
total de 2.113 participantes. Não houve diferença estatisticamente significativa nas taxas de infecção entre o grupo que usou
máscara e o que não usou.
I
Conclusão: A partir dos resultados limitados não está claro
se o uso de máscaras cirúrgicas por membros da equipe cirúrgica tem qualquer impacto sobre taxas de infecção da ferida
operatória em pacientes submetidos à cirurgia limpa.
REFERÊNCIA
1. Lipp A, Edwards P. Disposable surgical face masks for preventing
surgical wound infection in clean surgery. Cochrane Database Syst Rev.
2002;(1):CD002929.
INFORMAÇÕES
Este é um resumo de uma revisão sistemática Cochrane publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2012, edição
1, DOI: 10.1002/14651858.CD002929 (http://onlinelibrary.wiley.com/
doi/10.1002/14651858.CD002929/abstract). Para detalhes da citação completa e dos autores, veja referência 1.
Tradução e adaptação:
Centro Cochrane do Brasil
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino — São Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel. (11) 5579-0469/5575-2970
E-mail: [email protected]
http://www.centrocochranedobrasil.org.br/
O texto completo desta revisão está disponível gratuitamente para toda
a América Latina e Caribe em: http://www.cochranejournalclub.com/
masks-for-preventing-wound-infection-in-surgery/pdf/CD002929.pdf
COMENTÁRIOS
A revisão se propõe a avaliar o impacto do uso de máscaras descartáveis na incidência de infecções de ferida operatória.
Apenas três estudos foram incluídos e não se encontrou diferença estatística entre os grupos. Os tipos de cirurgias abordados
Assistente de pesquisa do Centro Cochrane do Brasil.
Doutorando pela Disciplina de Medicina Interna e Terapêutica da Universidade Federal de São Paulo. Cirurgião cardiovascular do Hospital Universitário da Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, Paraíba, Brasil.
II
Diagn Tratamento. 2012;17(4):209-10.
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Máscaras cirúrgicas descartáveis para prevenção da infecção da ferida cirúrgica em cirurgia limpa
pelos três estudos incluem cirurgias ginecológicas, obstétricas
e urológicas, potencialmente contaminadas e que podem influenciar resultados, visto que os tratos ginecológico e urológico
podem conter flora bacteriana similar à encontrada em nasofaringe e orofaringe. Além disso, o tipo de máscara utilizado e a
forma de utilização podem ser fatores que aumentem a taxa de
contaminação, e isso não é descrito nos trabalhos.
A revisão nos propõe uma reflexão acerca do uso de máscara
em cirurgias ginecológicas, obstétricas e urológicas, porém, os
resultados são limitados e não podem ser extrapolados para outros tipos de cirurgia e procedimentos. Por enquanto, os dados
advindos dessa metanálise não são suficientes para recomendar
o não uso de máscaras descartáveis em cirurgias como forma de
diminuir a incidência de infecções de feridas operatórias.
Diagn Tratamento. 2012;17(4):209-10.
RDT_v17n4.indb 210
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Destaques Cochrane
Antieméticos na redução dos vômitos
por gastroenterite aguda em crianças
e adolescentes
Autora da tradução:
Rachel RieraI
Autor dos comentários independentes:
Wilson Roberto CatapaniII
RESUMO
Introdução: O vômito é uma manifestação comum da
gastroenterite aguda em crianças e adolescentes. Quando não
tratado, pode ser um obstáculo para a terapia de reidratação
oral, que é a pedra angular no controle da gastroenterite aguda. Ainda são necessárias evidências relativas à segurança e à
eficácia do uso de antieméticos para vômitos em gastroenterite
aguda em crianças.
Objetivos: Avaliar a eficácia e a segurança de antieméticos para o vômito induzido por gastroenterite em crianças e
adolescentes.
Métodos:
Busca por estudos: Os autores buscaram no Cochrane
Upper Gastrointestinal and Pancreatic Diseases Group Trials
Register, que contém referências identificadas a partir de amplas pesquisas de banco de dados eletrônicos, e realizaram
também busca manual em revistas relevantes e livros de resumos de conferências. A busca foi refeita e está atualizada até
20 de julho de 2010.
Critérios de seleção dos estudos: Foram incluídos apenas ensaios clínicos randomizados (ECR) e quasi-randomizados comparando o uso de máscaras cirúrgicas descartáveis com a não
utilização de máscara.
Coleta e análise dos dados: Dois revisores extraíram os dados
independentemente.
Principais resultados: Foram incluídos 7 estudos envolvendo
1.020 participantes. O tempo médio para a cessação do vômito
foi de 0,34 dias a menos com supositório de dimenidrinato em
comparação com placebo (P = 0,036) (n = 1 estudo). Dados de
3 estudos comparando ondansetrona oral com placebo mostraram: (a) redução imediata da taxa de internação hospitalar (risco
relativo [RR] = 0,40; número necessário para tratar [NNT] = 17;
intervalo de confiança [IC] 95% = 10 a 100), mas nenhuma
I
diferença entre as taxas de hospitalização em 72 horas após a
alta do Departamento de Emergência (DE); (b) redução das
taxas de reidratação intravenosa, tanto durante a estadia no DE
(RR = 0,41; NNT = 5; IC95% = 4 a 8) quanto no seguimento
de 72 horas após a alta da estadia no DE (do pior ao melhor cenário para o ondansetrona: RR = 0,57; NNT = 6; IC 95% = 4
a 13) e (c) um aumento na proporção de pacientes com a cessação do vômito (RR = 1,34; NNT = 5; IC 95% = 3 a 7). Não
houve diferença significativa nas taxas de retorno ao médico ou
de eventos adversos, embora diarreia tenha sido relatada como
um efeito colateral em quatro dos cinco estudos com ondansetrona. Em um estudo da proporção de pacientes com a cessação
do vômito em 24 horas foi de 58% com ondansetrona intravenosa, 17% com placebo e 33% com metoclopramida (valor
de P = 0,039).
Conclusão: A ondansetrona oral aumentou a proporção
de pacientes que pararam de vomitar e reduziu o número
dos que necessitaram de hidratação intravenosa e internação
imediata. A ondansetrona e a metoclopramida intravenosas
reduziram o número de episódios de vômitos e de internação hospitalar, e o supositório de dimenidrinato reduziu a
duração de vômitos.
REFERÊNCIA
1. Fedorowicz Z, Jagannath VA, Carter B. Antiemetics for reducing vomiting
related to acute gastroenteritis in children and adolescents. Cochrane
Database Syst Rev. 2011;(9):CD005506.
INFORMAÇÕES
Este é um resumo de uma Revisão Sistemática Cochrane publicada na
Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2011, edição 9, DOI:
10.1002/14651858.CD005506.pub5
(http://onlinelibrary.wiley.com/
doi/10.1002/14651858.CD005506.pub5/abstract). Para detalhes da citação
completa e dos autores, veja referência 1.
Assistente de pesquisa do Centro Cochrane do Brasil.
Professor titular e chefe da Disciplina de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina do ABC, Santo André, São Paulo, Brasil.
II
Diagn Tratamento. 2012;17(4):211-2.
RDT_v17n4.indb 211
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212
Antieméticos na redução dos vômitos por gastroenterite aguda em crianças e adolescentes
Tradução e adaptação:
Centro Cochrane do Brasil
Rua Pedro de Toledo, 598
Vila Clementino — São Paulo (SP)
CEP 04039-001
Tel. (11) 5579-0469/5575-2970
E-mail: [email protected]
http://www.centrocochranedobrasil.org.br/
O texto completo desta revisão está disponível gratuitamente em: http://www.cochranejournalclub.com/antiemetics-reducing-vomiting-related-acute-gastroenteritis-c/pdf/
CD005506.pdf
COMENTÁRIOS
Gastroenterites bacterianas e virais são comuns em crianças
e adolescentes. A terapia de reidratação oral (TRO) é um dos
principais fundamentos para seu tratamento. Muitos pediatras
preconizam a introdução de antieméticos para tratamento dos
vômitos apenas se estiverem impedindo a adequada realização da
TRO. No Brasil, são notavelmente escassos os trabalhos que investigam a ação de antieméticos,1,2 e particularmente nas gastroenterites. Essa revisão comparou a eficácia de vários antieméticos
versus placebo ou não tratamento, em vômitos decorrentes de
gastroenterites agudas na faixa etária pediátrica e na adolescência.
Sete trabalhos publicados de forma apropriada à revisão foram
incluídos, com um total de 1.020 pacientes. Os autores indicam
que os sete estudos tinham risco de viés incerto ou alto, alertando para o necessário cuidado ao extrapolar os resultados para a
clínica. Entre os desfechos estudados, o tempo para cessação dos
vômitos foi 34% menor em um estudo comparando supositórios
de dimenitrato com placebo. Dados de três estudos comparando
ondansetron oral com placebo mostraram redução na taxa de admissão hospitalar imediata (número necessário para tratar, NNT
de 17), redução na necessidade de hidratação endovenosa durante a permanência na sala de emergência (NNT 5) e após 72 horas
da alta (NNT 6) e também aumento na proporção de pacientes
com cessação dos vômitos (NNT 5). Embora a revisão tenha
mostrado vantagem razoável de ondansetron particularmente
para evitar a necessidade de hidratação endovenosa e cessação
dos vômitos, há necessidade de outros estudos, especialmente referentes a custo-benefício e custo-efetividade, para se obter visão
mais abrangente da utilidade desses antieméticos no tratamento
dos vômitos na gastroenterite aguda.
REFERÊNCIAS
1. Luisi FA, Petrilli AS, Tanaka C, Caran EM. Contribution to the treatment of
nausea and emesis induced by chemotherapy in children and adolescents
with osteosarcoma. Sao Paulo Med J. 2006;124(2):61-5.
2. Lajolo PP, del Giglio A. Skipping day 2 antiemetic medications may improve
chemotherapy induced delayed nausea and vomiting control: results of two
pilot phase II trials. Support Care Cancer. 2007;15(3):343-6.
Diagn Tratamento. 2012;17(4):211-2.
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Carta ao editor
Ética em psicologia médica
Décio Gilberto Natrielli FilhoI, Décio Gilberto NatrielliII
Comitê Multidisciplinar de Psicologia Médica da Associação Paulista de Medicina (APM)
Há uma definição que afirma ser a Psicologia Médica o campo de estudo da relação médico-paciente ou a psicologia da
prática médica.1 Seguindo essa linha, podemos incluir também
a relação médico-médico, médico-família e médico-grupo, já
que todo trabalho envolvendo os modelos dessa disciplina são
dinâmicos e envolvem ampliação do setting de atuação dos profissionais e das suas funções como médicos.
Os médicos, cada vez mais bem preparados e com tecnologia diagnóstica e de tratamento mais avançada e precisa,
influenciados também por todo poder fornecido pela ciência
computacional, multimídia e de telecomunicações, podem, se
vulneráveis, adotar posturas mais distanciadas em relação aos
pacientes, seres humanos muitas vezes carentes de uma atenção
que vai além daquela disponível para o tratamento da doença
em questão.
Nesta carta, os autores optaram pela palavra “ética” a fim de
reforçar que ser disponível, fornecer orientações mais precisas,
estender o tempo de atendimento quando necessário, insistir
nas informações sobre o tratamento, efeitos adversos, riscos e
benefícios, ainda continuam sendo atitudes muitas vezes esquecidas mesmo com todo o crescimento científico. O paciente
“moderno” comparece às consultas com dados já coletados na
internet, acessa o “Google” e faz leituras sobre aquilo que considera como a sua doença e muitas vezes já teve contato com uma
primeira opinião de outro especialista.
Sentir-se intimidado com tantos dados, questionamentos,
dúvidas, inseguranças sobre a evolução das doenças e possíveis
resultados indesejáveis é normal a todo profissional. A psicologia médica e a ética entram exatamente aqui, fornecendo ao
médico recursos profissionais e humanos (conceituais) para
lidar com essas reações, aprendendo a “metabolizá-las” e “devolvê-las” aos pacientes e seus familiares de forma “digerida”,
sem julgamentos ou preconceitos, aproximando-se ou distanciando-se dos problemas, dificuldades, frustrações e até mesmo dos sucessos, de forma saudável, como um termostato que
tenta sempre manter uma temperatura ideal, mesmo que esteja
sempre oscilando entre o muito aquecido e o muito frio em
ambientes muito instáveis. E ambientes ou situações instáveis
são aqueles em que os médicos estão acostumados a conviver.
I
Conforme discorreu Lima:2 “Desde Aristóteles (século IV
a.C.), define-se a Medicina, tal como a Ética, como ciências
poieticas ou práticas, ou seja, aquelas que, diferentemente das
ciências ditas teoréticas, não concernem a realidades necessárias
e eternas, caso destas últimas, mas que dizem respeito às ações
humanas. De tal modo que cabe ao médico, assim como àquele
que se propõe a responder à Ética, uma deliberação que será tão
mais prudente (phrónesis) quanto o seja em dois registros: o da
generalidade, em que se insere o conjunto dos casos semelhantes, e o da particularidade, unívoca e concernente a cada caso”.
Assumir uma postura humilde, resiliente e responsável diante dos percalços da profissão médica é difícil. Quando tratamos as doenças e os resultados são satisfatórios, reforçamos
nossos conhecimentos práticos e baseados em evidências da
comunidade científica. Quando os resultados não são os esperados ou desejados, o atalho mais fácil é escondê-los ou ignorá-los; não enfrentar nossas frustrações reforça comportamentos
disfuncionais.
O ser humano é o único animal que se especializou em
“enganar-se”, desenvolvendo processos fantásticos de racionalização para se proteger do sofrimento, da realidade e da vida. A
capacidade do homem para tolerar verdades acerca de si mesmo
é frágil, enviesada, devido a circunstâncias pessoais, sociais e
constitucionais. Pensamos que a verdade, como aqui concebida, é uma fonte permanente de dor.3 Essa “verdade” é desenvolvida por meio da interação do indivíduo com o outro, estabelecendo referenciais externos, adaptativos e que contribuam
para o sucesso indivíduo-grupo, dentro de uma epistemologia
de modelos e paradigmas que se transformam com as mudanças
ambientais (sociais, políticas, econômicas, tecnológicas, biológicas, dentre outras). Contudo, a aspiração da humanidade
por esclarecimentos a respeito de tudo, de respostas a todas as
questões, nunca pode ser satisfeita ou esgotada, a não ser em
casos de onipotência, totalitarismo ou fanatismo.3 Quando nos
tornamos rígidos e inflexíveis, engessamos nossas verdades, impedindo qualquer progresso ou adaptação diante dos percalços
impostos pela vida.
Lotufo Neto4 escreveu: “Erros ocorrem na prática da medicina. Resultam da complexidade do conhecimento médico, da
Psiquiatra, Irmãs Hospitaleiras do Sagrado Coração de Jesus.
Psiquiatra e Coordenador Científico do Comitê Multidisciplinar de Psicologia Médica da Associação Paulista de Medicina (APM).
II
Diagn Tratamento. 2012;17(4):213-4.
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19/12/12 16:27
214
Ética em psicologia médica
incerteza das predições clínicas, da pressão do tempo e da necessidade de tomar decisões rápidas com informações limitadas.
O erro é muito estressante para o médico, evocando emoções
intensas de tristeza, remorso, culpa, vergonha, preocupação, diminuição da confiança, raiva e medo” (...) “O erro pode prejudicar a relação médico/paciente dependendo de sua gravidade
e da qualidade da comunicação desenvolvida. O paciente pode
ficar alarmado, ansioso, sem confiança nas habilidades de seu
médico. Pode haver raiva, diminuição do respeito, sentimentos
de traição e desilusão com a profissão médica”.
Devemos, portanto, estar sempre atentos para nossas reações
e respostas psíquicas e fisiológicas diante dos percalços; daí poderíamos idealizar uma “ética intrínseca”, podendo responder
com maior segurança e integridade aos questionamentos inerentes à profissão médica. Nesse caso, isso se refere a um ideal,
um referencial intangível, o qual sempre é evocado como a ética
nas diversas especialidades. Se dispomos de diversas especialidades, cada uma com sua peculiaridade, a atitude dos médicos deveria ser uniforme, humana, afetuosa e empática, sempre com
intenções de atenuar a dor e o sofrimento dos seus semelhantes.
Mas isso poderia soar como ingenuidade, diante de tudo que se
pode esperar do comportamento humano.
Contudo, podemos sim, ao relermos os princípios fundamentais do (novo) Código de Ética Médica5 (CEM) de 2009,
vislumbrar ideais éticos e pensar na prática médica como uma
profissão a serviço da saúde do ser humano e da coletividade, em que o médico deverá agir com o máximo de zelo e o
melhor de sua capacidade profissional, exercendo a medicina
com honra e dignidade, com boas condições de trabalho,
zelar e trabalhar pelo perfeito desempenho ético da medicina, aprimorar continuamente seus conhecimentos, guardar
absoluto respeito pelo ser humano e atuar sempre em seu
benefício. Diante desses trechos iniciais do CEM e da leitura
detalhada dos seus princípios, podemos afirmar que a psicologia
médica, além das suas derivações e desenvolvimentos teórico-práticos, repete e reforça conceitos muito antigos e enraizados
na nossa ciência-arte, valorizando os aspectos psicológicos das
relações humanas e da atividade médica.
5. Código de Ética Médica: Código de Processo Ético-Profissional, Conselhos de
Medicina, Direitos dos Pacientes. São Paulo: Conselho Regional de Medicina
do Estado de São Paulo; 2009. Disponível em: http://redsang.ial.sp.gov.br/
site/docs_leis/pd/pd6.pdf. Acessado em 2012 (30 mai).
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Décio Gilberto Natrielli Filho
Rua Roque Petrella, 153
Brooklin — São Paulo (SP)
CEP 04581-050
Tel. (11) 5542-5145
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflito de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 25 de maio de 2012
Data da última modificação: 25 de maio de 2012
Data de aceitação: 11 de junho de 2012
REFERÊNCIAS
1. Muniz JR, Chazan LF. Ensino de psicologia médica. In: Mello Filho J, editor.
Psicossomática hoje. Porto Alegre: Artes Médicas; 1992. p. 37-44.
2. Lima MA. Os contornos da psiquiatria e seus desdobramentos éticos. In:
Alves LCA, coordenação. Ética e psiquiatria. 2a ed. São Paulo: Conselho
Regional de Medicina do Estado de São Paulo; 2007. p. 27-37. Disponível
em: http://www.cremesp.org.br/library/modulos/publicacoes/pdf/edicao2_
etica_psiquiatria.pdf. Acessado em 2012 (30 mai).
3. Natrielli DG, Soares NC, Vidigal S. Séculos XX e XXI: o que permanece e o que
se transforma. São Paulo: Lemos Editorial; 1992.
4. Lotufo Neto F. Quando o psiquiatra erra. In: Alves LCA, coordenação. Ética e
psiquiatria. 2a ed. São Paulo: Conselho Regional de Medicina do Estado de
São Paulo; 2007. p. 147-50. Disponível em: http://www.cremesp.org.br/library/
modulos/publicacoes/pdf/edicao2_etica_psiquiatria.pdf. Acessado em 2012
(30 mai).
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Carta ao editor
Corrida atlética-científica
Vicente Amato NetoI
Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Sou médico e professor universitário aposentado compulsoriamente, mas mantenho, por vocação, atividade didático-científica voluntária. Dedico-me à área de clínica de doenças
infecciosas e parasitárias e sempre procurei preparar ou aprimorar profissionais, tentar buscar novos conhecimentos por meio
da investigação científica e prestar assistência à comunidade.
No âmbito da pesquisa, só realizei estudos aplicados, norteando-me pela conduta que valoriza o olhar com os olhos do ver.
Também fiz divulgação referente a questões do âmbito das enfermidades infectoparasitárias e de saúde pública.
Essa despretensiosa introdução talvez me conceda respaldo
para comentar impropriedades que, conforme entendo, estão
em foco, a propósito da publicação de matérias científicas, pelo
menos aqui no Brasil. Refiro-me ao contexto da medicina. Até
atribuições de pontos acontecem, imitando o adotado nas ocorrências esportivas. Servem inclusive em julgamentos.
A seguir, utilizando itens, exponho pontos de vista.
• Órgãos financiadores de pesquisas e instituições, como a
Universidade de São Paulo, mostram claramente, agora,
positiva intenção no sentido de ajudar. Trata-se de bom
momento, em geral muito almejado. É muito louvável esse
benemérito comportamento. Contudo, cabe salientar que a
destinação de recursos precisa obrigatoriamente proporcionar avanços, traduzidos por reais contribuições no campo
das investigações apoiadas. Em suma, o custo-benefício exige respeito. Os que cooperam precisam estipular controle
efetivo. Publicações e relatórios não possibilitam avaliações
construtivas. Assim, ao lado de outras implicações, cabe evitar que o apresentado sirva para captar simpatias ou decisões
em eventos, ilustrados por concursos universitários ou certames variados.
• Produtivismo. Não encontrei essa palavra em dicionários,
mas por aqui está sendo muito usada em vários setores que
desejam exaltar a imperiosidade de cumprir bem as atribuições assumidas e remuneradas. Todavia, é almejado calcular
por meio de critérios apropriados. Personalismo e prepotência não servem. Qualidade é diferente de quantidade e merecimento jamais pode ficar estipulado por cômoda vulgarização expressa através de pontos, que, além do mais, geram
injusta diferença com trabalhos científicos respeitáveis.
I
• Os pretensiosos “papers”. São propalações em revistas estrangeiras. Com certeza são úteis para quem almeja decente
internacionalização da ciência brasileira. Entretanto, é preciso sensatez a respeito. Comunicação de pesquisas de expressivo valor tem coerência com essa defensável intenção.
Infelizmente, por vaidade e por outros motivos que são pouco propícios em termos de progressos, há muita exaltação de
relatos desprovidos de significância, inclusive com a doação
de pontos que, numericamente, superam exageradamente
bons trabalhos nacionais. Em determinadas nações de fora,
existem revistas consagradas e meritórias, mas também figuram várias bem menos exigentes, acolhendo diversidades.
Em algumas instituições brasileiras, até universitárias, qualquer coisa que aparece em periódico do exterior é digna de
elevada destinação de unidades de contagem, decisiva não
raramente quando em curso disputas de diversas naturezas.
A respeito de doenças infectoparasitárias, é justo e imperioso lembrar a presença de revistas nacionais de alto gabarito. Exemplos: Journal of the São Paulo Institute of Tropical
Medicine, Memórias do Instituto Oswaldo Cruz, Revista de
Patologia Tropical, Revista de Saúde Pública, The Brazilian
Journal of Infectious Diseases. Muito bem apresentadas e rigorosas por contarem com competentes Conselhos Editoriais,
cooperam por meio de excelentes serventias. Ensinam, ajudam
com notas técnicas e amparam a assistência médico-profissional, como realmente colaboram bastante no campo da saúde
pública. Prioritariamente, o Brasil necessita de tudo isso.
Ir atrás de “status”, vencer pleitos, angariar pontos configuram fatos não essenciais. Pontuação não é base para destinação
de sucessos e vantagens.
Competir nesse contexto só é válido para a obtenção de
concretos avanços. Ciência sem implicação com o social não
merece destaque. Igualmente, nunca poderá imitar eventos esportivos. Critiquemos os sistemas atlético-científicos. Afinal, o
assunto não é corrida, disputa ou maratona.
• Contradições. Em concurso, quando um candidato ou algum dos disputantes conta com apadrinhamento, que é de
tipo variável e, normalmente, de origem fortemente política, o sucesso afigura-se indiscutível. “Papers” e instrumentos
Professor emérito da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo.
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Corrida atlética-científica
congêneres são desnecessários diante de imbatível influência. Outro arranjo consiste em habitualmente desprezar, no
campo médico, cumprimento de tarefas administrativas,
didáticas, regularmente, assistência para pacientes e apoio
à comunidade; não obstante, se for conveniente, a fim de
obter êxito, agraciando pretendente felizardo, essas credenciais assumem grande força. Já conheci conduta segundo a
qual escolheram alguém qualificado como bom gestor, capaz
complementarmente de conseguir recursos junto a órgãos
governamentais ou a sistemas variados, superando então
concorrente cientista.
Registro essas ponderações exclusivamente para suscitar
atenção e análise, talvez capazes de apontar aprimoramentos
propícios.
É rudimentar rememorar que quantidade difere substancialmente de qualidade. Porém, constitui credencial significativa
para certos julgadores de merecimentos decidirem pleitos de
múltiplos tipos.
INFORMAÇÕES
Endereço para correspondência:
Vicente Amato Neto
Rua Mato Grosso, 306
Consolação — São Paulo (SP)
CEP 01239-040
Tel. (11) 3256-2389
E-mail: [email protected]
Fontes de fomento: nenhuma declarada
Conflitos de interesse: nenhum declarado
Data de entrada: 25 de junho de 2012
Data da última modificação: 25 de junho de 2012
Data de aceitação: 3 de julho de 2012
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Instruções aos autores
INDEXAÇÃO E ESCOPO
A Revista Diagnóstico & Tratamento (ISSN 1413-9979) tem por objetivo oferecer
atualização médica, baseada nas melhores evidências disponíveis, em artigos escritos
por especialistas. Seus artigos são indexados na base de dados Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde). São aceitos artigos originais (ensaios
clínicos, estudos coorte, estudos caso-controle, revisões sistemáticas, estudos transversais, avaliações econômicas), relatos de caso, revisões narrativas da literatura (artigos
de atualização) e cartas ao editor, que devem enquadrar-se nas normas editoriais dos
manuscritos submetidos a revistas biomédicas (do International Committe of Medical
Journal Editors1).
POLÍTICAS E PROCEDIMENTOS DA REVISTA
Após o recebimento do manuscrito pelo setor de Publicações Científicas, os autores
receberão um número de protocolo que servirá para manter o bom entendimento entre
os autores e o setor. Em seguida, o artigo será lido pelo editor, que verificará se está de
acordo com a política e o interesse da revista. Em caso afirmativo, o setor de Publicações
Científicas vai verificar se o texto cumpre as normas de publicação expressas nestas
Instruções para Autores. Se o texto estiver incompleto ou se não estiver organizado
como exigido, os autores deverão resolver os problemas e submetê-lo novamente.
Quando o formato estiver aceitável, o setor enviará o trabalho para a revisão por
pares, na qual os revisores não assinarão seus veredictos e não conhecerão os nomes dos
autores do trabalho. Cada manuscrito será avaliado por dois revisores: um especialista
no assunto e um consultor ad hoc (que vai avaliar aspectos metodológicos do trabalho);
as discordâncias serão resolvidas pelos editores.
Os autores então receberão a avaliação e será solicitado que resolvam os problemas
apontados. Uma vez que o setor de Publicações Científicas receba o texto novamente, o
artigo será enviado ao editor científico e revisor de provas, que identificará problemas na
construção de frases, ortografia, gramática, referências bibliográficas e outros. Os autores
deverão providenciar todas as informações e correções solicitadas e deverão marcar , no
texto, todos os pontos em que realizaram modificações, utilizando cores diferentes ou
sistemas eletrônicos de marcação de alterações, de maneira que elas fiquem evidentes.
Quando o texto for considerado aceitável para publicação, e só então, entrará na
pauta. O setor de Publicações Científicas fornecerá uma prova, incluindo Tabelas e
Figuras, para que os autores aprovem. Nenhum artigo é publicado sem este último
procedimento.
INSTRUÇÕES PARA AUTORES
Diretriz geral: para todos os tipos de artigos
Os artigos devem ser submetidos exclusivamente pela internet para o e-mail
[email protected] e/ou [email protected].
O manuscrito deve ser submetido em português e deve conter um resumo e cinco
palavras-chave em português, que devem ser selecionadas das listas DeCS (Descritores
em Ciências da Saúde), conforme explicado em detalhes abaixo (nenhuma outra
palavra-chave será aceita).
Artigos submetidos devem ser originais e todos os autores precisam declarar que o
texto não foi e não será submetido para publicação em outra revista. Artigos envolvendo
seres humanos (individual ou coletivamente, direta ou indireta ou indiretamente,
total ou parcialmente, incluindo o gerenciamento de informações e materiais) devem
ser acompanhados de uma cópia da autorização do Comitê de Ética em Pesquisa da
instituição onde o experimento foi realizado.
Todo artigo submetido deve cumprir os padrões editoriais estabelecidos na Convenção
de Vancouver (Requerimentos Uniformes para Manuscritos Submetidos a Revistas
Biomédicas),1 e as diretrizes de qualidade para relatórios de estudos clínicos,2 revisões
sistemáticas (com ou sem metanálises)3 e estudos observacionais.4 O estilo conhecido
como “estilo Vancouver” deve ser usado não somente quanto ao formato de referências,
mas para todo o texto. Os editores recomendam que os autores se familiarizem com
esse estilo acessando www.icmje.org.
Para a classificação dos níveis de evidência e graus de recomendação de evidências, a Revista Diagnóstico e Tratamento adota a nova classificação elaborada pelo
Centro de Medicina Baseada em Evidências de Oxford (Centre for Evidence-Based
Medicine - CEBM) e disponível em http://www.cebm.net/mod_product/design/
files/CEBM-Levels-of-Evidence-2.pdf Abreviações não devem ser empregadas,
mesmo as que são de uso comum. Drogas ou medicações devem ser citadas
usando-se os nomes genéricos, evitando-se a menção desnecessária a marcas ou
nomes comerciais. Qualquer produto citado no capítulo de Métodos, tal como
equipamento diagnóstico, testes, reagentes, instrumentos, utensílios, próteses, órteses
e dispositivos intraoperatórios devem ser descritos juntamente como o nome do
fabricante e o local (cidade e país) de produção entre parênteses. Medicamentos
administrados devem ser descritos pelo nome genérico (não a marca), seguidos
da dosagem e posologia.
Para qualquer tipo de estudo, todas as afirmações no texto que não sejam resultado
da pesquisa apresentada para publicação à revista Diagnóstico & Tratamento, mas sim
dados de outras pesquisas já publicadas em outros locais, devem ser acompanhadas de
citações da literatura pertinente.
Os relatos de caso e as revisões narrativas deverão conter uma busca sistematizada
(atenção: o que é diferente de uma revisão sistemática) do assunto apresentado, realizada
nas principais bases de dados (Cochrane Library, Embase, Lilacs, PubMed, outras bases
específicas do tema).
Bolsas, apoios e qualquer suporte financeiro a estudos devem ser mencionados
separadamente na última página. Agradecimentos, se necessário, devem ser colocados
após as referências bibliográficas.
A Diagnóstico & Tratamento apóia as políticas para registro de ensaios clínicos da
Organização Mundial da Saúde (OMS) e do International Committee of Medical
Journal Editors (ICMJE), reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e
divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos, em acesso aberto. Sendo
assim, somente serão aceitos para publicação, a partir de 2007, os artigos de pesquisa
clínicas que tenham recebido um número de identificação em um dos Registros de
Ensaios Clínicos validados pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, cujos
endereços estão disponíveis no site do ICMJE (http://www.icmje.org/). O número
de identificação deverá ser registrado ao final do resumo.
FORMATO
Primeira página (capa)
A primeira página deve conter:
1) classificação do artigo (original, revisão narrativa da literatura, relato de caso e
carta ao editor);
2) o título do artigo, que deverá ser conciso, mas informativo;
3) o nome de cada autor (não abreviar), sua titulação acadêmica mais alta e a
instituição onde trabalha;
4) o local onde o trabalho foi desenvolvido;
Segunda página
Artigos originais: a segunda página, neste caso, deve conter um resumo5 (máximo
de 250 palavras) estruturado da seguinte forma:
1) contexto e objetivo;
2) desenho e local (onde o estudo se desenvolveu);
3) métodos (descritos em detalhes);
4) resultados;
5) Discussão;
6) conclusões.
Relatos de caso: devem conter um resumo5 (máximo de 250 palavras) estruturado
da seguinte forma:
1) contexto;
2) descrição do caso;
3) discussão;
4) conclusões.
Revisão da narrativa da literatura: deve conter um resumo (máximo de 250 palavras)
com formato livre.
O resumo deve conter cinco palavras-chave, que devem ser escolhidas a partir dos
Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), desenvolvidos pela Bireme, que estão
disponíveis na internet (http://decs.bvs.br/).6
Referências
As referências bibliográficas (no estilo “Vancouver”, como indicado pelo Comitê
Internacional de Editores de Revistas Biomédicas, ICMJE) devem ser dispostas na
parte final do artigo e numeradas de acordo com a ordem de citação. Os números das
citações devem ser inseridos após pontos finais ou vírgulas nas frases, e sobrescritos (sem
parênteses ou colchetes). Referências citadas nas legendas de Tabelas e Figuras devem
manter a sequência com as referências citadas no texto. Todos os autores devem ser
citados se houver menos de seis; se houver mais de seis autores, os primeiros três devem
ser citados seguidos de “et al.” Para livros, a cidade de publicação e o nome da editora
são indispensáveis. Para textos publicados na internet, a fonte localizadora completa
(URL) ou endereço completo é necessário (não apenas a página principal ou link), de
maneira que, copiando o endereço completo em seus programas para navegação na
internet, os leitores possam ser levados diretamente ao documento citado, e não a um
site geral. A seguir estão dispostos alguns exemplos dos tipos mais comuns de referências:
Artigo em periódico
• Lahita R, Kluger J, Drayer DE, Koffler D, Reidenberg MM. Antibodies to nuclear
antigens in patients treated with procainamide or acetylprocainamide. N Engl J
Diagn Tratamento. 2012;17(3):217-8.
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Instruções aos autores
Med. 1979;301(25):1382-5.
Livro
• Styne DM, Brook CGD. Current concepts in pediatric endocrinology. New York:
Elsevier; 1987.
Capítulo de livro
• Reppert SM. Circadian rhythms: basic aspects and pediatric implications. In: Styne
DM, Brook CGD, editors. Current concepts in pediatric endocrinology. New York:
Elsevier; 1987. p. 91-125.
Texto na internet
• World Health Organization. WHO calls for protection of women and girls from
tobacco. Disponível em: http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2010/
women_tobacco_20100528/en/index.html. Acessado em 2010 (8 jun).
Dissertações e teses
• Neves SRB. Distribuição da proteína IMPACT em encéfalos de camundongos,
ratos e saguis. [tese]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade Federal de
São Paulo; 2009.
Última página
A última página deve conter:
1) a data e o local do evento no qual o artigo foi apresentado, se aplicável, como
congressos ou defesas de dissertações ou teses;
2) fontes de apoio na forma de suporte financeiro, equipamentos ou drogas e número
do protocolo;
3) descrição de qualquer conflito de interesse por parte dos autores;
4) endereço completo, e-mail e telefone do autor a ser contatado quanto à publicação
na revista.
Figuras e tabelas
As imagens devem ter boa resolução (mínimo de 300 DPI) e ser gravadas em formato
“.jpg” ou “.tif”. Imagens não devem ser incluídas em documentos do Microsoft PowerPoint. Se as fotografias forem inseridas num documento Microsoft Word, as imagens
também devem ser enviadas separadamente. Gráficos devem ser preparados com o
Microsoft Excel (não devem ser enviados como imagem) e devem ser acompanhados
das tabelas de dados a partir dos quais foram gerados. O número de ilustrações não
deve exceder o número total de páginas menos um.
Todas as figuras e tabelas devem conter legendas ou títulos que descrevam precisamente seu conteúdo e o contexto ou amostra a partir da qual a informação foi obtida
(por exemplo, quais foram os resultados apresentados e qual foi o tipo de amostra e
local). A legenda ou título devem ser curtos, mas compreensíveis independentemente
da leitura do artigo.
O MANUSCRITO
# Relatos de caso devem conter Introdução, Descrição do Caso, Discussão (contendo a busca sistematizada sobre o tema) e Conclusão.
# Artigos originais e revisões narrativas devem ser estruturados de maneira que
contenham as seguintes partes: Introdução, Objetivo, Método, Resultados, Discussão e Conclusão. A Revista publica revisões narrativas desde que contenham busca
sistematizada da literatura. O texto não deve exceder 2.200 palavras (excluindo
tabelas, figuras e referências), da introdução até o final da conclusão. A estrutura do
documento deve seguir o formato abaixo:
1. Introdução: as razões para que o estudo fosse realizado devem ser explicitadas,
descrevendo-se o atual estado da arte do assunto. Deve ser descrito o contexto, o que
se sabe a respeito. Aqui não devem ser inseridos resultados ou conclusões do estudo.
No último parágrafo, deve ser especificada a principal questão do estudo e a principal
hipótese, se houver. Não se deve fazer discussões sobre a literatura na introdução; a
seção de introdução deve ser curta.
2. Objetivo: deve ser descrito o principal objetivo do estudo, brevemente. Hipóteses
pré-estabelecidas devem ser descritas claramente. De preferência deve-se estruturar
a pergunta do estudo no formato “PICO”, onde P é a população ou problema, I é
intervenção ou fator de risco, C é o grupo controle e O vem de “outcome”, ou desfecho.
3. Métodos
3.1. Tipo de estudo: deve-se descrever o desenho do estudo, adequado para responder a pergunta, e especificando, se apropriado, o tipo de randomização, cegamento,
padrões de testes diagnósticos e a direção temporal (se retrospectivo ou prospectivo).
Por exemplo: “estudo clínico randomizado”, “estudo clínico duplo-cego controlado
por placebo”, “estudo de acurácia”, “relato de caso”
3.2. Local: deve ser indicado o local onde o estudo foi desenvolvido, o tipo de
instituição: se primária ou terciária, se hospital público ou privado. Deve-se evitar
o nome da instituição onde o estudo foi desenvolvido (para cegamento do texto
para revisão): apenas o tipo de instituição deve ficar claro. Por exemplo: hospital
universitário público.
3.3. Amostra, participantes ou pacientes: devem ser descritos os critérios de elegibilidade para os participantes (de inclusão e exclusão), as fontes e os procedimentos
de seleção ou recrutamento. Em estudos de caso-controle, a lógica de distribuição de
casos como casos e controles como controles deve ser descrita, assim como a forma
de pareamento. O número de participantes no início e no final do estudo (após
exclusões) deve ficar claro.
3.4. Tamanho de amostra e análise estatística: descrever o cálculo do tamanho da
amostra, a análise estatística planejada, os testes utilizados e o nível de significância,
e também qualquer análise post hoc. Descrever os métodos usados para o controle de
variáveis e fatores de confusão, como se lidou com dados faltantes (“missing data”) e
como se lidou com casos cujo acompanhamento foi perdido (“loss from follow-up”).
3.5. Randomização: descrever qual foi o método usado para implementação da
alocação de sequência aleatória (por exemplo, “envelopes selados contendo sequências
aleatórias de números gerados por computador”). Adicionalmente, descrever quem
gerou a sequência aleatória, quem alocou participantes nos grupos (no caso de estudos
controlados) e quem os recrutou.
3.6. Procedimentos de intervenção, teste diagnóstico ou exposição: descrever
quais as principais características da intervenção, incluindo o método, o período e
a duração de sua administração ou de coleta de dados. Descrever as diferenças nas
intervenções administradas a cada grupo (se a pesquisa é controlada).
3.7. Principais medidas, variáveis e desfecho: descrever o método de medida do
principal resultado, da maneira pela qual foi planejado antes da coleta de dados.
Afirmar quais são os desfechos primário e secundário esperados. Para cada variável
de interesse, detalhar os métodos de avaliação. Se a hipótese do estudo foi formulada
durante ou após a coleta de dados (não antes), isso deve ser declarado. Descrever os
métodos utilizados para melhorar a qualidade das medidas (por exemplo, múltiplos
observadores, treinamento etc.). Explicar como se lidou com as variáveis quantitativas na análise.
4. Resultados: descrever os principais achados. Se possível, estes devem conter
os intervalos de confiança de 95% e o exato nível de significância estatística. Para
estudos comparativos, o intervalo de confiança para as diferenças deve ser afirmado.
4.1. Fluxo de participantes: descreva o fluxo dos participantes em cada fase do estudo
(inclusões e exclusões), o período de acompanhamento e o número de participantes
que concluiu o estudo (ou com acompanhamento perdido). Considerar usar um
fluxograma. Se houver análise do tipo “intenção de tratar”, esta deve ser descrita.
4.2. Desvios: se houve qualquer desvio do protocolo, fora do que foi inicialmente
planejado, ele deve ser descrito, assim como as razões para o acontecimento.
4.3. Efeitos adversos: devem ser descritos quaisquer efeitos ou eventos adversos
ou complicações.
5. Discussão: deve seguir a sequência: começar com um resumo dos objetivos
e das conclusões mais relevantes; comparar métodos e resultados com a literatura;
enfatizar os pontos fortes da metodologia aplicada; explicar possíveis pontos fracos e
vieses; incluir implicações para a prática clínica e implicações para pesquisas futuras.
6. Conclusões: especificar apenas as conclusões que podem ser sustentadas, junto
com a significância clínica (evitando excessiva generalização). Tirar conclusões baseadas
nos objetivos e hipóteses do estudo. A mesma ênfase deve ser dada a estudos com
resultados negativos ou positivos.
CARTAS AO EDITOR
É uma parte da revista destinada à recepção de comentários e críticas e/ou sugestões
sobre assuntos abordados na revista ou outros que mereçam destaque. Tem formato
livre e não segue as recomendações anteriores destinadas aos artigos originais, relatos
de casos e revisão da literatura.
Documentos citados
1. International Committee of Medical Journal Editors. Uniform requirements
for manuscripts submitted to biomedical journals. Disponível em: http://www.icmje.
org/urm_main.html. Acessado em 2010 (7 jun).
2. CONSORT Transparent Reporting of Trials. Welcome to the CONSORT
statement website. Disponível em: http://www.consort-statement.org. Acessado
em 2010 (7 jun).
3. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF. Improving the
quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM
statement. Quality of Reporting of Meta-analyses. Lancet. 1999;354(9193):1896-900.
4. STROBE Statement Strengthening the reporting of observational studies in epidemiology. Checklist on items that should be included in reports of
observational studies. Disponível em:: http://www.strobe-statement.org/index.
php?eID=tx_nawsecuredl&u=0&file=fileadmin/Strobe/uploads/checklists/STROBE_checklist_v4_combined.pdf&t=1257007091&hash=7713ea8f7f2662b288689
b3dab40c1cb. Acessado em 2010 (7 jun).
5. Haynes RB, Mulrow CD, Huth EJ, Altman DG, Gardner MJ. More informative
abstracts revisited. Ann Intern Med. 1990;113(1):69-76.
6. BVS Biblioteca Virtual em Saúde. Descritores em Ciências da Saúde. Disponível
em:: http://decs.bvs.br/. Acessado em 2010 (7 jun).
Diagn Tratamento. 2012;17(3):217-8.
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