apresentação - BVS
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Medicina Baseada em Evidências: O elo entre a boa ciência e a boa prática clínica Esta conduta trará mais benefícios do que malefícios para meu(s) paciente(s)? Pierre-Charles-Alexander Louis Pierre Charles Alexander Louis, 1834. • Observação cuidadosa dos desfechos clínicos • História natural dos controles não tratados • Definição precisa da doença antes do tratamento • Observação cuidadosa dos desvios do tratamento proposto Dois movimentos importantes para a Medicina neste Século 1. Relatório de Avaliação Abraham Flexner (1910) 2. ”Effectiveness and efficiency” Archibald Cochrane (1972) Kerr White David Sacket Richard Doll Richard Peto Abraham Flexner “It is surely a great criticism of our profession that we have not organised a critical summary, by specialty or subspecialty, adapted periodically, of all relevant randomised controlled trials.” Archie Cochrane, 1979 Níveis de Evidências para Tomadas de Decisões Clínicas 1. Revisão sistemática 2. Ensaio Clínico Randomizado (alfa beta ) 3. Ensaio Clínico Randomizado (alfa beta) 4. Prospectivo-Coorte 5. Casos e controles 6. Série de casos 7. Opinião de especialistas Cook DJ, Sackett Dl. Chest 1992;213(2):123-4. Centro Cochrane do Brasil Site Cochrane: http://www.centrocochranedobrasil.org Site Bireme: http://www.bireme.br/cochrane/ Revisão Sistemática da Literatura Universidade Federal de São Paulo Escola Paulista de Medicina UNIFESP Grande quantidade de informação 40.000 publicações 1 milhão de artigos por ano •Grande variabilidade de qualidade na metodologia dos trabalhos científicos •Um trabalho muitas vezes representa apenas uma pequena peça do quebracabeça ? Como me manter atualizado ? Revisão convencional da literatura Revisão sistemática: coletar, analisar e manter atualizados resultados de pesquisas com metodologia clara e reprodutível Metanálise: método estatístico para agrupar resultados de múltiplas pesquisas clínicas o 1 Grandes quantidades de informações necessitam ser reduzidas o 2 Profissionais, pesquisadores e os que determinam políticas de saúde necessitam conhecer os resultados rapidamente o 3 A revisão sistemática é um método científico eficiente, mais rápido e barato que novas pesquisas Total 1959 1963 1969 1971 1971 1971 1973 1973 1974 1975 1975 1976 1976 1977 1977 1977 1977 1977 1979 1986 1986 1986 1986 1986 1986 1986 1987 1987 1987 1988 1988 1988 1988 0,1 0,2 0,5 1 2 5 10 23 42 167 730 426 321 517 206 107 108 91 23 595 728 230 24 483 58 315 1741 11712 52 59 38 44 98 64 219 107 25 368 17187 66 No de pacientes No de pacientes ano Estudos Fletcher Dewar European 1 European 2 Heikinheimo Italian Australia 1 Frankfurt 2 NHLBI SMIT Frank Valere Klein UK Collaboration Austrian Australian 2 Lasierra N German Collab Witchitz European 3 ISAM GISSI-1 Olson Barrofio Schreiber Cribier Sainsous Durand White Bassand Vlay Kennedy ISIS-2 Wisenberg Análise individual e convencional meta-análise (odds ratio) Mantel-Haenszel cumulativo razão de risco (odds ratio) 0,5 23 65 232 962 1388 1709 2226 2432 2539 2647 2738 2761 3356 4084 4314 4338 4821 4879 5194 6935 18647 18699 18758 18796 18840 18938 19002 19221 19328 19353 19721 36908 36974 36974 Z = -8,16 p< 0.001 Favorece tratamento Favorece controle 1 2 Z =- 2,28 p< 0,023 Z = -2,69 p< 0,071 Z = -3,37 p< 0,001 Z = -8,16 p< 0,001 Favorece tratamento Favorece controle A revisão sistemática é útil quando os estudos são pequenos para detectar diferenças Quando os resultados dos trabalhos existentes são contraditórios METODOLOGIA DA REVISÃO SISTEMÁTICA 1 - Formulação da pergunta •Identificar uma intervenção relevante e controversa •Verificar se a revisão não está sendo realizada •Critérios de elegibilidade •Tipo de paciente •Tipo de intervenção •Mensuração 2-Localização e seleção dos estudos Bases de dados Indústria Outras? Todos os artigos que preencham os critérios de elegibilidade Busca de Ensaios Clínicos Todos Ensaios Clínicos Concluídos Publicados Revistas, jornais Não identificados Não publicados Congresso, teses Medline Artigos identificados Em andamento Não-Medline Embase Lilacs 3-Avaliação Crítica dos artigos •Classificar os artigos •Boa qualidade •Médios •Excluídos •Principais fontes de erro •Randomização •Duplo cego 3-Avaliação Crítica dos artigos •Estabelecer um ponto de corte •Dois investigadores •Análise de concordância 3-Avaliação Crítica dos artigos Não relato adequado da metodologia Entrar em contato com autores 5-Síntese dos dados •Metanálise - agrupar os resultados utilizando o mesmo método estatístico •REVMAN - Cochrane Collaboration 6 - Possíveis conclusões Evidências Existe Suficiente Qualidade boa Poder estatístico bom Não usar Usar Não existe Insuficiente Ensaio Clínico com protocolo adequado Qualidade ruim Poder estatístico bom Qualidade boa Poder estatístico ruim Qualidade ruim Poder estatístico ruim Ensaio Clínico Ensaio Clínico Ensaio Clínico com novo protocolo com mesmo protocolo com novo protocolo 7 - Atualização da revisão sistemática Se a revisão foi inconclusiva Atualizar periodicamente Pré Eclapsia Atallah, Holfmeyr, Duley 2006. Figura 01 Tabela 01 Part. 01 Tabela 01 Part. 02 Tabela 01 Part. 03 Figura 02 Tabela 02 Tabela 03 Figura 03 Part 01 Figura 03 Part 02 Figura 04 Tabela 04
