Ensaios clínicos randomizados

SAÚDE BASEADA EM
EVIDÊNCIAS
Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah
Professor Titular e Chefe da Disciplina de Medicina de Urgência e
Medicina Baseada em Evidências da Universidade Federal de São Paulo /
Escola Paulista de Medicina – UNIFESP/EPM
Diretor do Centro Cochrane do Brasil
Diretor Eleito da Cochrane Collaboration
Saúde Baseada em
Evidências
“O elo entre a melhor ciência disponível
e a melhor prática clínica possível”
Saúde Baseada em Evidências
Integração das melhores evidências de pesquisas
científicas de qualidade com a habilidade clínica e
a preferência do paciente
Melhor Evidência Científica
Experiência
Clínica
Individual
Valores do
Paciente
James Lind;1753
Ensaio Clínico
Controlado para
o Tratamento do
Escorbuto
Gravura: Lendas das
Aventuras de Alexandre
Rush, 1794.
Sangria para Febre Amarela
“Never before did I experience such sublime
joy as I now felt in contenplating the sucess of
my remedies “Thank God” of the one hundred
patientes, whom I visited or precribed this
day, I have lost none.”
1790
Ensaio Clínico
Casos-intervenção- Intervenção
População
amostra
Curados
Tempo
Randomizar
Duplo-cego
Controles- Placebo
Não curados
Evidências de:
EFICÁCIA
EFETIVIDADE
EFICIÊNCIA
SEGURANÇA
Nas decisões em saúde
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
PUBMED
16 MILHÕES DE REFERÊNCIAS
5.000 JOURNALS - 37 LINGUAS
EMBASE
11 MILHÕES DE REFERÊNCIAS
4.800 JOURNALS – 30 LINGUAS
COCHRANE LIBRARY
REVISÕES SISTEMÁTICA 5297
ENSAIOS CLINICOS (CENTRAL) 533.127
TOTAL DE REGISTROS: 588.274
LILACS
400.000 MIL REGISTROS
1.300 JOURNALS
Avaliação crítica dos artigos científicos
Nem todos artigos publicados possuem metodologia
adequada.
Conclusões podem não ter validade
Avaliar a qualidade do estudo
Tipos de Estudo
•
•
•
•
Diagnóstico
Tratamento
Prognóstico
Profilaxia
•
•
•
•
Estudos de acurácia
Ensaios clínicos randomizados
Estudos coortes
Ensaios clínicos randomizados
Revisão Sistemática da Literatura
Estudos de custo-benefício
Protocolos clínicos para a prática clínica
Estudos de variação terapêutica
PERGUNTA
P
I
C
O
•
•
•
•
PROBLEMA
INTERVENÇÃO
CONTROLE
DESFECHO - OUTCOME
Intervenção - Tipos de Estudos
Alta
Qualidade
Megatrials
Moderada
1 Ensaio Clínico
Coorte controlado
Baixa
Caso Controle
Série de casos
Muito
Baixa
Opinião de Especialistas
Atallah, 2003
Revisão
Sistemática
Constituição da Republica
Federativa do Brasil
Artigo 196 da Constituição Federal
A saúde é direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante políticas sociais e econômicas
que visem à redução do risco de doenças e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitário às
ações e serviços para sua promoção, proteção e
recuperação.
•
“STENTS”
"Stents Revestidos
X
Não Revestidos para insuficiência coronariana aguda
STENTS RECOBERTOS COM RAPAMICINA
OU
PACLITAXEL
VERSUS
STENTS
CONVENCIONAIS : REVISÃO SISTEMÁTICA
DE ENSAIOS CLÍNICOS RANDOMIZADOS
Centro Cochrane do Brasil - Ministério da Saúde
07/01/2004
Atualizada em novembro de 2008
MORTALIDADE
JAMA. 2013 Oct 9;310(14):1462-1472.
Villar HC, Saconato H, Valente O, Atallah AN.
Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 18;(1):CD003419.
Allergy. 2006 Oct;61(10):1162-72.
JAMA, 2013; 309(27)1278-1288
BEVACIZUMAB(AVASTIN®) EM OFTALMOLOGIA
Avastin (Bevacizumab) é efetivo e seguro para o tratamento de doenças oculares que
envolvam o aumento dos níveis locais de VEGF e conseqüente neovascularização da retina
e estruturas afins?
Acuidade Visual Melhor Corrigida
Bevacizumab
Grupo de comparação
Mean Difference
Study or Subgroup
Mean
SD Total
Mean
SD
Total Weight
IV, Fixed, 95% CI
1.2.1 Bevacizumab + triancinolona versus Bevacizumab isolado
Ahmadieh 2007
Soheilian 2007
Subtotal (95% CI)
-0.21
-0.13
0.19
0.31
37
33
70
-0.18
-0.22
0.26
0.23
41 62.3%
37 37.7%
78 100.0%
-0.03
0.24
37 100.0% -0.18 [-0.28, -0.08]
37 100.0% -0.18 [-0.28, -0.08]
-0.03
0.24
37 100.0% -0.15 [-0.26, -0.04]
37 100.0% -0.15 [-0.26, -0.04]
Mean Difference
IV, Fixed, 95% CI
-0.03 [-0.13, 0.07]
0.09 [-0.04, 0.22]
0.02 [-0.06, 0.09]
Heterogeneity: Chi² = 2.07, df = 1 (P = 0.15); I² = 52%
Test for overall effect: Z = 0.38 (P = 0.71)
1.2.2 Bevacizumab + triancinolona versus sham
Ahmadieh 2007
Subtotal (95% CI)
-0.21
0.19
37
37
Heterogeneity: Not applicable
Test for overall effect: Z = 3.58 (P = 0.0003)
1.2.3 Bevacizumab isolado versus sham
Ahmadieh 2007
Subtotal (95% CI)
-0.18
0.26
41
41
Heterogeneity: Not applicable
Test for overall effect: Z = 2.65 (P = 0.008)
-0.2
-0.1
0
0.1
0.2
Bevacizumab Grupo de Comparação
A figura demonstra diferenças ente médias (change from baseline) dos grupos de comparação, que favorecem bevacizumab
isolado, quando comparado ao bevacizumab associado à triancinolona [DMP de –0.02 (IC a 95% de –0.06 a 0.09, p=0.71)] ou
sham [DMP de –0.18 (IC a 95% de –0.28 a – 0.08, p=0.0003)]. No primeiro tipo de comparação, onde houve metanálise, houve
heterogeneidade estatística ou substancial entre os estudos (I2=52%). A comparação entre Bevacizumab associado à
triancinolona versus sham também demonstrou diferença estatisticamente significativa em favor do primeiro, com DMP de –0.15
(IC a 95% de –0.26 a –0.04, p=0.008).
MBE
FUNCIONA?
A administração de cálcio previne
pré-eclâmpsia e complicações
materno-fetais?
Tipo ideal de estudo:
Revisão sistemática
R. Sistemática: Suplementação de Cálcio Durante a Gravidez
Comparação por Risco de Hipertensão
Desfecho: Pré-Eclâmpsia
Estudo
Baixo risco
Belizan 1991
CPEP 1997
L-Jaramillo 1989
Purwar 1996
Villar 1987
Subtotal (95% IC)
Expt
n/N
15 / 579
158 / 2163
2 / 55
2 / 97
1 / 25
178 / 2919
Peto OR
(95% IC)
Ctrl
n/N
Peto OR
(95% CI Fixed)
0,66 [ 0,34,1,26 ]
0,94 [ 0,75,1,18 ]
0,18 [ 0,06, 0,55 ]
0,22 [ 0,07, 0,67 ]
0,37 [ 0.05, 2.83 ]
0,81 [ 0,66, 0,99 ]
23 /588
168 / 2163
12 / 51
11 / 93
3 / 27
217 / 2932
NNT = 100
Alto risco
L-Jaramillo 1990
L-Jaramillo 1997
S-Ramos 1994
Villar 1990
Subtotal (95%IC)
Total (95%IC)
0 / 22
4 / 125
4 / 29
0 / 90
8 / 266
8 / 34
21 / 135
15 / 34
3 / 88
47 / 291
0,15 [ 0,03, 0,69 ]
0,24 [ 0,11, 0,55 ]
0,24 [ 0,08, 0,71 ]
0,13 [ 0,01, 1,26 ]
0,22 [ 0,12, 0,39 ]
186 / 3185
NNT = 8
264 / 3223
0,70 [ 0,58, 0,85 ]
,01
,1
1
10
100
Atallah A N, Hofmayer J, Duley L, Cochrane Library. 1998; Issue 4
Resumo selecionado e comentado 1999 Evidence Based Medicine
Total
1959
1963
1969
1971
1971
1971
1973
1973
1974
1975
1975
1976
1976
1977
1977
1977
1977
1977
1979
1986
1986
1986
1986
1986
1986
1986
1987
1987
1987
1988
1988
1988
1988
0,1
0,2
0,5
1
2
5
10
23
42
167
730
426
321
517
206
107
108
91
23
595
728
230
24
483
58
315
1741
11712
52
59
38
44
98
64
219
107
25
368
17187
66
No de pacientes
No de pacientes
ano
Estudos
Fletcher
Dewar
European 1
European 2
Heikinheimo
Italian
Australia 1
Frankfurt 2
NHLBI SMIT
Frank
Valere
Klein
UK Collaboration
Austrian
Australian 2
Lasierra
N German Collab
Witchitz
European 3
ISAM
GISSI-1
Olson
Barrofio
Schreiber
Cribier
Sainsous
Durand
White
Bassand
Vlay
Kennedy
ISIS-2
Wisenberg
Análise individual e convencional
meta-análise (odds ratio)
Mantel-Haenszel cumulativo
razão de risco (odds ratio)
0,5
23
65
232
962
1388
1709
2226
2432
2539
2647
2738
2761
3356
4084
4314
4338
4821
4879
5194
6935
18647
18699
18758
18796
18840
18938
19002
19221
19328
19353
19721
36908
36974
36974
1
2
Z =- 2,28 p< 0,023
Z = -2,69 p< 0,071
Z = -3,37 p< 0,001
Z = -8,16 p< 0,001
Z = -8,16 p< 0.001
Favorece tratamento
Favorece controle
Favorece tratamento
Favorece controle
Lau J et al N Eng J Med 1992; 327: 248-54
A view of The Cochrane Collaboration
“The Cochrane Collaboration is na
enterprise that rivals the Humane Genome
Project in its potential implications for
modern madicine.”
David Naylor
Lancet 1995;345:841
Hubert Caldeira 2002
Karlo Carneiro 2003
Orientador: Álvaro Nagib Atallah
Condutas sobre hipertensão na gestação
orientadas pelos protocolos da Organização Diagnóstico
Mundial de Saúde (OMS)
AVC Isquêmico
37
59/251
Resultados: 38 % dos profissionais
entrevistados responderam de acordo com
as evidências, 50% parcialmente de acordo
e 19,2% quase totalmente discordantes.
61/251
3 médicos = 1,2%
Tratamento
10
31/251
22/251
Número de Respostas Adequadas
Respostas Potencialmente Danosas 84%
Table 1: Number of high-quality, clinically relevant articles in the top 20 cliinical journals for 2000
Journal title
Cochrane Database of Systematic Reviews
Lancet
Journal of Clinical Oncology
BMJ
Circulation
Journal Of Advanced Nursing
Obstetrcs and Gynecology
JAMA
New Engalnd Journal of Medicine
Archevis of Internal Medicine
Journal of the American College of Cardiology
Pediatrics
American Journal of Cardiology
American Journal of Obstetrics and Gynecology
Critical Care Medicine
Chest
Stroke
Neurology
American Journal of Gastroenterology
Diabees Care
Average
Number of articles Number of Number of pass NNR* for
with abstracts
articles
articles / number
number
(from MEDLINE) evaluated evaluated (%Pass) evaluted
1004
669
445
209
925
341
389
329
228
340
514
548
631
539
340
589
402
814
474
263
444
3858
650
3428
1351
611
478
1930
1530
620
707
811
850
740
977
882
609
1334
923
529
422 (95.0)
134 (3.5)
100 (15.4)
93 (2.7)
92 (6.8)
92 (15.1)
88 (18.4)
87 (4.5)
83 (5.4)
81 (13.1)
76 (10.7)
76 (9.4)
72 (8.5)
72 (10.2)
70 (7.2)
66 (7.5)
59 (9.7)
58 (4.3)
56 (2.8)
55 (10.4)
-7.3%
1.1
28.8
6.6
36.9
14.7
6.6
5.4
22.2
18.4
7.7
9.3
10.7
11.6
9.8
14.0
13.4
10.3
23.0
16.6
9.6
13.8
SCI Impact
Factor** for 2000
Not available
10.2
8.8
5.3
10.9
0.77
2.0
16.4
29.5
6.1
7.1
4.8
2.7
2.5
3.8
2.5
6.0
4.8
5.0
*The NNR is the number of articles that would have to be read in each journal to identify one with high quality methods that is clinically relevant;
** The SCI Impact Factor is the Science Citation Index Impact Factor (rating of how important each journal is in relation to citations). Data are for
2000. Articles have not been screened for direct clinical relevance beyond basic criteria of having at least one clinically important outcome.
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