1712 • ATUALIZAÇÃO TERAPtUTlCA· MANUAL PRAIILU Ut: UIM""u~,,~~ .• Efeitos' da retirada corticosteróide Perda de peso: Devida à diminuição do apetite e do tecido gorduroso. Freqüentemente o paciente fica com aparência envelhecida e/ou imagina estar sofrendo de outra doença. Paniculite: Dor e nódulos pruriginosos têm sido descritos após retira dando corticosteróide, usualmente em pacientes tomando altas doses e por longo tempo. Os nódulos desaparecem espontaneamente em poucos dias. Conjuntivite: Alguns pacientes sem evidência prévia de doença ocular podem desenvolver conjuntivite transitória bilateral com a retirada corticosteróide, principalmente quando rápida. O quadro evolui para a cura sem tratamento. Pseudo-reurnatismo esteróide: A síndrome consiste de anorexia, náuseas, letargia, dor articular e dor e fraqueza muscular. O cortisol plasmático é usualmente normal. A síndrome está provavelmente relacionada à dependência dos tecidos a altas doses de corticosteróide. Os sintomas desaparecem em poucos dias mas, se persistirem, podem ser aliviados por aumento da dose do corticosteróide e posterior retirada gradual. Pulsoterapia Em algumas situações clínicas de doenças auto-imunes, como LES ou rejeição a transplantes que não respondem a doses imunossupressoras clássicas e que estão evoluindo com perda da função renal, ou em casos de anemia hemolítica auto-imune que, apesar da imunossupressão, evoluem com grave anemia, deve-se avaliar a possibilidade de pulsoterapia. O corticosteróide usado é a metilprednisona na dose de 1 g IV/dia diluída em 100 mL de soro glicosado por período de um a cinco dias, dependendo da doença de base e da resposta apresentada pelo paciente. Procedimentos que diminuem efeitos colaterais em pacientes recebendo glicocorticosteróides sistêmicos por tempo prolongado e em altas doses: 1. Afaste a presença de diabetes e hipertensão arterial antes do início da terapia e a cada consulta médica 2. Faça exame oftalmológico anualmente para afastar possibilidade de glaucoma e catarata 3. Evite repouso prolongado para não acelerar a fraqueza muscular e a perda óssea 4. Mais de três a seis meses de tratamento recomendam medidas preventivas, com reposição de cálcio e vitamina D. Pacientes que já sofreram fratura osteoporótica se beneficiam com o uso de bisfosfonatos 5. Evite obesidade, com dieta adequada 6. Trate hipocalernia, quando ocorrer 7. Tome o corticosteróide com as refeições e use ranitidina 8. Trate qualquer infecção agressivavenre 9. Em pacientes que necessitam de tratamento com corticosteróide a longo prazo, o uso de deflazocort pode ser opção terapêutica. Tem-se evidenciado menor incidência de reações adversas ósseas e do metabolismo dos carboidratos. A equivalência é 7,5 mg de deflazacort para 5 mg da prednisona 10.Para minimizar a supressão do eixo HPA, se possível proceda da seguinte maneira: a) Use as menores doses possíveis para bloquear a doença de base b) Use somente a dose da manhã, evitando a dose noturna, que exerce maior atividade supressora do eixo HPA _ c) Use dose única em dias alternados, d) Evite uso de dexametasona. .. '1, Hipotensão Ortostática Orsine Valente Alvaro Nagib Atallah H iPotensão ortostática (HO) ou postural ocorre quando o paciente move-se da posição deitada para a sentada ou em pé e apresenta-se com um ou mais dos seguintes parâmetros: L Queda na pressão arterial (PA) sistólica de pelo menos 20 mmHg 2. Queda na PA diastólica de pelo menos 10 mmHg 3. Sintomas de hipoperfusão cerebral. Síncope, ou perda de consciência transitória, ocorreria quando passamos da posição deitada para em pé se não existissem mecanismos fisiológicos compensatórios, dentre os quais dois são mais importantes. O primeiro é a ativação dos barorreccptores, terminações nervosas na parede das artérias. Encontram-se principalmente na parede da artéria carótida interna, na área conhecida como seio carotídeo, e na parede do arco aórtico. A diminuição na PA estimula os barorreceptores a enviar sinais ao bulbo, fazendo a PA elevar-se reflexamente para níveis normais devido à descarga simpática por todo o corpo, reduzindo ao mínimo a queda da PA. O sistema de controle dos barorreceptores tem pouca ou nenhuma importância na rcgulação a longo prazo da PA. O sistema de barorreceptores é potente para impedir alterações rápidas da PA, que ocorrem momento a momento. O segundo mecanismo na regulação da PA é exercido pelos quirniorreceptores localizados na bifurcação da artéria carótida comum; são células quirniossensíveis à falta de O, e ao excesso de CO,ou de H'. Sempre que a pressão arterial diminui a nível crítico, os quirniorreceptores são estimulados, devido à diminuição do fluxo sanguíneo. Embora peptídios como vasopressina, endotelina e angiotensina II estejam aumentados na posição de pé e tenham função de suporte na manutenção da PA, o principal mecanismo a curto e a longo prazos é mantido pelo SNS. Quando esses mecanismos estão intactos, a PA sistólica em pé diminui ligeiramente (5 a 10 mmHg), a PA diastólica aumenta minimamente (3 a 5 mmHg) e a FC aumenta até 20 bpm. Qualquer interrupção nesses mecanismos leva à diminuição da PA na posição ortosrática. Existem duas causas básicas de HO: L HO hiperadrenérgica: causada por contração do volume intravascular e por depleção de sódio. Isso pode ocorrer por perda gastrintestinal ou renal com inadequada substituição ou hipoaldosteronismo. 10S pacientes com doença de Addison, HO é atribuída primariamente à depleção de sódio, com diminuída responsividade vascular à norepinefrina. É mais cornumente observada no idoso, como resultado da administração de drogas como vasodilatadores, incluindo nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio, antidepressivos (tricíclicos e fenotiazinas), opiáceos e álcool. Z. HO hipoadrenérgica: resultado de lesão afercntc, central ou eferente no arco reflexo simpático. É importante notar que a maioria dos pacientes com insuficiência autonômica e HO também tem hipertensão supina. A HO hipoadrenérgica pode ser primária ou secundária. • TEMAS GERAIS • A .insuficiência .autonôrnica primária compreende duas síndromes clínicas: a insuficiência autonórnica progressiva sem outros envolvimentos neurológicos -a.chamada HO idiopática (síndrome de Bradbury-Eggleston) ~ e a insuficiência autonômica com parkinsonismo ou atrofia de múltiplos sistemas (síndrome de Shy Drager). A etiologia dessas doenças é desconhecida. . A insuficiência autonôrnica secundária é a mais comum. A mais importante causa na prática clínica é o diabetes mellitus. Outras causas são alcoolismo, síndrome paraneoplásica, amiloidose e outras, menos comuns. A HO de quaisquer causas aumentam o risco de fraturas de quadril e do colo do fêmur e suas graves conseqüências na morbimortalidade. é mais importante pela manhã, quando a tolerância ortostática é menor. ,. Os pacientes devem evitar atividades que envolvam esforço, tais como levantamento de objetos pesados, o que aumenta a pressão intra-abdorninal e/ou intratorácica, diminuindo o retorno venoso e podendo precipitar episódio hipotensivo; devem também evitar calor excessivo, como saunas e exposição demasiada ao sol. Deve-se evitar trabalhar com os braços acima do nível dos ombros. Isso pode diminuir o retomo venoso e a pressão, com sintomas de HO. Agachar-se é mecanismo valoroso de aumento do retorno venoso, particularmente quando ocorrem sintomas présincopais. Hipotensão ortostática pós-prandial Manifestações clínicas da HO As características clínicas da insuficiência autonômica, além da síncope incluem tontura, fraqueza, fadiga, lentidão cognitiva, visão turva e cefaléia. Alguns pacientes podem apresentar também constipação intestinal, incompetência do esfíncter anal, diarréia incontrolável, nictúria, sintomas de incontinência e ou retenção urinária, sudorese diminuída, cegueira noturna devida à perda da vasoconstrição a-mediada na mucosa nasal e dificuldade de ereção e ejaculação em homens. Medidas não farmacológicas no manuseio da HO O objetivo do manuseio é minimizar os sintomas. Conseqüentemente, a queda da pressão não é tão importante como o aparecimento dos sintomas. O primeiro passo no tratamento é a retirada de drogas que levam à HO. Os medicamentos mais comuns são os diuréticos, os anti-hipertensivos (primariamente os bloqueadores simpáticos), os antianginosos e os antidepressivos. O paciente com HO aguda devida à depleção de volume deve ser tratado com reposição de volume. Os pacientes com insuficiência autonômica e HO têm inadequada conservação de Na' durante baixa ingestão de sal. Isso pode ser devido à diminuição da atividade adrenérgica no rim, desde que a estimulação simpática promove a reabsorção de Na '. Além disso, as respostas da renina a dieta com pouco sal e a posição em pé são reduzidas ou ausentes na insuficiência autonômica. A hipertensão supina também contribui para a falha do rim em conservar sal e água, talvez devido à excessiva quantidade do fator natriurético atrial. Conseqüentemente, à noite, com a hipertensão supina, esses pacientes urinam muito, levando a relativa hipovolemia e HO, pior pela manhã e que melhora no decorrer do dia. Maneira de minirnizar esse efeito é elevar a cabeceira da cama aproximadamente 10 a 20°. Isso atenuará a diurese noturna e os sintomas que são mais acentuados pela manhã. Elevar a cabeceira da cama à noite pode também minirnizar os desvios noturnos do líquido intersticial nas pernas e reduzir a hipertensão supina, maior fator de risco para doença cardiovascular. Deve-se parar com os diuréticos e liberar a ingestão de sal em todos os pacientes, exceto naqueles com ICC. Meia elástica dos pés até a cintura exerce grande pressão nas pernas e aumenta a pressão hidrostática intersticial. Os pacientes são aconselhados a não vestir meia elástica à noite, já que isso aumenta o volume sanguíneo central e contribui para a diurese e para a diminuição do líquido intersticial nas pernas. Outra medida importante é levantar lentamente, em estágios, da posição deitada para a sentada e em seguida em pé. A manobra Pacientes com insuficiência autonôrnica, idosos e aqueles tomando agentes simpatolíticos podem apresentar queda de PA pós-prandial, A digestão desvia o fluxo sanguíneo para os leitos hepáticos e esplâncnicos. Além disso, diversas substâncias vasoarivas tais como histamina, bradicinina e adenosina podem ser liberadas pelas refeições. Essas substâncias poderiam contribuir para a resposta hipotensiva nos pacientes sensíveis a mudanças no volume sanguíneo circulante. Os pacientes devem evitar excessiva atividade no período de duas horas após as refeições, visto que nesse período, especialmente após o almoço, são mais propensos a sintomas de HO. Os pacientes devem comer refeições menores e fracionadas. A adenosina pode ser parcialmente responsável pela vasodilatação esplâcnica após as refeições. Medidas simples, como uma xícara de café após as refeições, podem diminuir a resposta hipotensiva, talvez devido à capacidade da cafeína em bloquear os receptores da adenosina. Aqueles que têm hipertensão supina beneficiam-se com pequena refeição ou lanche ao deitar, com a finalidade de diminuir a pressão à noite. Isso é especialmente importante naqueles pacientes que estejam recebendo agentes pressores durante o dia. Exercícios necessitam consideração especial. O exercício ideal para esses pacientes é a natação. Submerso em água, a tolerância na postura em pé é ilimitada. A pressão hidrostática impede a estase sanguínea nas pernas e a PA é bem mantida. A saída da água porém requer cuidados e deve ser lenta. Períodos de inatividade e prolongado descanso devem ser evitados para não piorar a HO. No verão, os sintomas tendem a piorar, não só pela perda de volume liquido pelo suor, como pela vasodilatação e pelo aumento do fluxo sanguíneo na pele. Febre ou banho quente pioram a hipotensão. Manter-se sempre bem hidratado é ótimo remédio. Quando as medidas não derem resultado e o paciente permanecer sintomático, medicamentos devem ser instituídos. Medidas farmacológicas O objetivo é melhorar os sintomas. É inútil tentar eliminar farmacologicamente a hipotensão, uma vez que podem ocorrer efeitos colaterais. O maior problema encontrado no uso de drogas para aumentar a pressão em pé é a indução de hipertensão supina. A HO tem como principal componente a inabilidade para aumentar o retorno venoso. Conseqüentemente, a droga ideal deveria aumentar o retorno venoso sem aumentar a resistência vascular sistêmica. Na prática, não temos drogas que sejam seletivamente venoconstritoras. A droga de escolha é a 9 n-fluoridrocortisona, que tem por função promover a retenção de sal e água. O aumento da dose 1713 1714 • ATUALIZAÇÃO TERAP~UTlCA • MANUAL PRÁTICO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO • deve ser gradual" pelo menos ·semanalmente,· para evitar hipopotassemia, hipertensão supina e insuficiência cardíaca. A droga aumenta o volume sanguíneo e a sensibilidade dos vasos sanguíneos a outros vasopressores cndógenos como a' NE. É medicação especialmente útil na insuficiência autonômica diabética e uma das vantagens do .seu uso o efeito pressórico de longa duração. A dose inicial é de 0,1 a 0,3 mg por dia, podendo ser aumentada a níveis tão altos quanto 1 mg/dia, embora pouco beneficio seja obtido com doses acima de 0,5 mg por dia. Como a eficácia da 9af1uoridrocortisona é atribuída à retenção de sódio, devemos liberar a ingestão de sal. A terapêutica pela 9 a-fluoridrocortisona pode ser limitada pela hipertensão supina em conseqüência de aumento na resistência vascular periférica. Outros efeitos colaterais incluem hipopotassemia, ederna de membros inferiores e insuficiência cardíaca congestiva. O edema não é o maior problema, na ausência de outras situações retentoras de sódio, entretanto, muitos pacientes idosos com disfunção autonômica têm outras condições concomitantes para apresentar edema. Nesse grupo de pacientes, aproximadamente um terço pára de tomar a 9 a-f1uoridrocortisona devido a piora na hipertensão supina, edema e insuficiência cardíaca congestiva. Quando o uso de 9 a-fluoridrocortisona mais a sobrecarga de sal não forem suficientes para aliviar os sintomas de HO, segunda linha de agentes simpatomiméticos, como a midodrina (ainda não disponível no Brasil), pode ser utilizada. A efetividade dos agentes simpatomiméticos é dependente do aumento do número e da afinidade dos receptores adrenérgicos. A midodrina, agonista periférico seletivo al-adrenérgico, não atravessa a barreira hemoliquórica e tem efeito pressor devido à constrição arterial e venosa. É rapidamente absorvida no trato gastrointestinal, alcança pico de concentração plasmática em 20 a 40 minutos com duração de ação de aproximadamente 3 horas. Evita os riscos de terapia de expansão de volume e aumenta a pressão arterial somente durante as horas ativas do dia. A dose recomendada é de 10 mg 3 vezes ao dia sendo a última dose em torno das 18 horas, para reduzir o risco de hipertensão supina, Desde que a sensibilidade a esses agentes tem grande variabilidade individual, a dose deve ser aumentada lentamente iniciando-se por 2,5 mg duas vezes ao dia. Midodrina não deve ser usado em pacientes com doença cardíaca, insuficiência renal, retenção urinária, tirotoxicose ou hipertensão supina grave. Avaliação da função hepática e renal deve ser realizada antes do início da terapia. Sintomas de urgência miccional e retenção urinária são associados com ação do midodrina nos a-receptores da bexiga. A combinação de 9a-fluoridrocortisona com c-agonista usualmente tem efeitos sinérgicos e permite o uso de doses menores dos dois medicamentos. é- Agentes suplementares Os antinflamatórios não hormonais, a eritropoetina, o DDAVP, os antagonistas dopaminérgicos e os análogos da somatostatina podem ser usados em terapia combinada com os agentes de primeira e segunda linhas em pacientes com persistência dos sintomas. Os antiinflamatórios não hormonais são raramente efetivos como monoterapia, mas podem ser usados para suplementar o tratamento com 9 a-fluoridrocortisona ou agente sirnpatomirnético. Seu mecanismo de ação é limitar os efeitos vasodilatadores das prostaglandinas e dos derivados do ácido araquidônico. Eles também aumentam o volume sanguíneo e a sensibilidade vascular à norcpinefrina. . ' . A eritropoetina humana' recombinanreaumenta a pressão sanguínea em pé e melhora a tolerância·ortostática em pacientes com anemia associada com insuficiência auton6mica. Deve ser usada em rodos os pacientes com HO, anemia' e baixa concentração de eritropoetina. As doses devem ser' entre 25 .C' 75 U /kg três vezes por semana até o hemat6crito se aproximar do normal. -Doses de 25 U/kg duas a três vezes por semana podem ser usadas subseqüentemente. Suplernentação com ferro é usualmente necessária, particularmente durante o período em que o hemat6crito está subindo. DDAVP é outra droga que pode reduzir a queda de pressão arterial postura I em pacientes com insuficiência autonômica, prevenindo a nictúria e a perda de peso durante a noite. Pode ser dado por via nasal ou oral. É necessária monitoração do sódio plasmático quando se faz uso do medicamento. A metoclopramida e a domperidona, antagonistas dopaminérgicos, podem ser efetivos na HO crônica. Inibem a vasodilatação e o efeito natriurético da dopamina. O risco de discenesia e outros efeitos colaterais extrapiramidais limita o uso crônico. A octreotida, análogo da somatostatina, pode minimizar a hipotcnsão pós-prandial, aumentando a resistência vascular esplâncnica, conseqüentemente impedindo a estase sanguínea no intestino. Precisa ser dada na dose de 50 J.lg, por dia, subcutânea, trinta minutos antes de cada refeição; é medicação dispendiosa e com freqüência leva a efeitos colaterais como diarréia e dor no local da injeção. Deve ser reservada para pacientes gravemente sintomáticos: Tratamento do Estado de Choque Alvaro Nagib Atallah Marcelo Valente Orsine Valente D efine-se choque como síndrome decorrente de situações que levam a má perfusão tecidual. A pressão arterial em geral se encontra reduzida, mas poderá estar normal ou até aumentada. É classificado em : 1. Hipovolêmico 2. Cardiogênico 3. Séptico 4. Neurogênico. O choque hipovolêmico caracteriza-se pela diminuição da volemia por hemorragia, diarréia e trauma. O choque cardiogênico caracteriza-se pela queda abrupta do débito cardíaco, a ponto de piorar a perfusão tecidual. Pode ter como causa insuficiência cardíaca direita (embolia pulmonar) ou esquerda (infarto do miocárdio, miocardites e rarnponarnento cardíaco); pode ainda ocorrer por arritmias, sendo a taquicardia paroxística supraventricular uma das causas mais freqüentes, geralmente em indivíduos jovens. O choque séptico caracteriza-se pelo estado hiperdinâmico, havendo fase inicial de vasodilaração periférica e extremidades quentes, seguida de vasoconstrição periférica. Pode ser causado por germes gram-negativos, gram-positivos, anaeróbios e por fungos. Em geral são agentes de infecções pulmonares, de vias biliares, vias urinárias ou abscessos. Os gram-negativos têm maior potencial de provocar o choque séptico, devido à sua cndoroxina , que causa ativação do sistema do complemento, coagulação intravascular, vasoespasmo cerebral, lesões de organelas