• U~tNCIAS • Tratamento Ambulatorial x Internação Hipotensão Ortostática A intcrnação deverá ser destinada apenas àqueles pacientes que estejam de tal forma envolvidos com a droga e suas circunstâncias, que esta sirva para a ruptura desse "vínculo patológico", ou quando apresentem sinais de síndrorne de abstinência importantes. Algumas vezes o paciente perde totalmente o juízo critico; a intoxicação está tão intensa e continuada que, em ato heróico, a internação deve ser feita à sua revelia. Quanto ao tratamento ambulatorial, basicamente dois tipos de atendimento podem ser feitos: atendimento de grupo: aqui o paciente poderá compartilhar suas experiências com outras pessoas, e "ganhar forças" e incentivo dos outros participantes para deixar de usar as drogas, manter-se na abstinência e recriar seu modo de vida sem drogas; atendimento individual: um dos grandes empecilhos a esse tipo de atendimento em instituições públicas é a falta de profissionais suficientes para dar a atenção que o tratamento requer. O tratamento da dependência de drogas requer pessoas capacitadas e espccializadas, que saibam contornar as várias recaídas que os pacientes apresentam no curso da doença e consigam motivar o dependente a buscar a abstinência, aprendendo a viver sem drogas. Orsine Valente Alvaro Nagib Atallah Tratamento Farmacológico Especialmente no que se refere às dependências de álcool e tabaco há novidades quanto a medicamentos que atuam diminuindo a cornpulsão , ou seja, não são indicados para abrandar a síndrome de abstinência e sim coadjuvantes medicarnentosos para tratar um dos principais aspectos da dependência, a compulsão. Entre eles, o naltrexona e acamprosato no alcoolismo e bupropiona para o tabagismo. Alguns estudos mostram que a naltrexona (antagonista de receptores opiáceos) é eficaz na redução da quantidade de álcool ingerida e ajuda a impedir as recaídas, diminuindo o craving. Em média, são recomendados 50 mg ao dia. O acamprosato parece agir scrnclhantcmcnte à naltrexona, embora não tenha substancial efeito nos receptores opióides. A recomendação de uso diário é de 1,3 gramas por dia para aqueles com menos de 60 kg e de 2 gramas por dia, com mais de 60 kg, sempre divididos em três doses. É contra-indicado na gestação e durante a amarnentação, e naqueles com prejuízos na função renal ou graves alterações hepáticas. A bupropiona, originalmente antidepressivo, age por diminuir a compulsão ao tabaco. O esquema posológico é de 2 comprimidos VO, o primeiro logo pela manhã e o segundo no início da tarde, durante 20 dias, sendo estipulado o dia da parada do uso de cigarros no 21 dia do início do tratamento. A manutenção se dá por pelo menos um mês, com dois comprimidos, diminuindo-se para um comprimido ao dia por um a dois meses, dependendo c::- compulsão do paciente. Normalmente, a retirada não causa sofrimento ao dependente da nicotina. A psicoterapia de apoio é sempre necessária. Entretanto, a bupropiona não é desprovida de potencial de toxicidade, podendo induzir convulsões e distúrbios cardiovasculares sérios. Conseqüentemente, somente deverá ser prescrita após cuidadosa avaliação cardiológica e em casos em que não haja predisposição para convulsão. 0 H ipotensão ortostática (HO) ou postural ocorre quando o paciente move-se da posição deitada para a sentada ou em pé e apresenta-se com um ou mais dos seguintes parârnctros: 1. Queda na pressão arterial (PA) sistólica de pelo menos 20 mmHg 2. Queda na PA diastóLica de pelo menos 10 mmHg 3. Sintomas de hipoperfusão cerebral. Síncope, ou perda de consciência transitória, ocorreria quando passamos da posição deitada para em pé se não existissem mecanismos fisiológicos compensatórios, dentre os quais dois são mais importantes. O primeiro é a ativação dos barorrcceptorcs, terminações nervosas na parede das artérias. Encontram-se estão principalmente na parede da artéria carótida interna, na área conhecida como seio carotídco, e na parede do arco aórtico. A diminuição na PA estimula os barorrcccptores a enviar sinais ao bulbo, fazendo a PA elevar-se rcflcxarncntc para níveis normais devido à descarga simpática por todo o corpo, reduzindo ao mínimo a queda da PA. O sistema de controle dos barorrcceptores tem pouca ou nenhuma importância na rcgulação a longo prazo da PA. O sistema de barorrcceptores épotente para impedir alterações rápidas da PA, que ocorrem momento a momento. O segundo mecanismo na rcgulação da PA é exercido pelos quirniorreceptorcs localizados na bifurcação da artéria carótida comum; são células quirniosscnsíveis à falta de O2 e ao excesso de COlOU de H'. Sempre que a pressão arterial diminui a nível crítico, os quimiorrcceprores são estimulados, devido à diminuição do fluxo sanguíneo. Embora peptídios como vasoprcssina , endotelina e angiotensina II estejam aumentados na posição de pé e tenham função de suporte na manutenção da PA, o principal mecanismo a curto e a longo prazos é mantido pelo SNS. Quando esses mecanismos estão intactos, a PA sistólica em pé diminui ligeiramente (5 a 10 mmHg), a PA diastólica aumenta minimamente (3 a 5 mmHg) e a FC aumenta até 20 bpm. Qualquer interrupção nesses mecanismos leva à diminuição da PA na posição ortostática. Existem duas causas básicas de HO: 1. HO hipcradrenérgica: causada por contração do volume intravascular e por dcplcção de sódio. Isso pode ocorrer por perda gastrintestinal ou renal com inadequada substituição ou hipoaldosteronisrno. Nos pacientes com doença de Addison, HO é atribuída primariamente à dcplcção de sódio, com diminuída responsividade vascular à norepinefrina. É mais cornurnente observada no idoso, em resultado da administração de drogas como vasodilatadores, incluindo nitratos e bloqueadores dos canais de cálcio, antidepressivos (tricíclicos e fcnotiazinas), opiâccos e álcool. 2. HO hipoadrenérgica: resultado de lesão aferente , central ou eferente no arco reflexo simpático. É importante notar que a maioria dos pacientes com insuficiência autonômica e HO também tem hipertensão supina. A HO hipoadrcnérgica pode ser primária ou secundária. A insuficiência autonômica primária compreende duas síndromcs clínicas: a insuficiência autonórnica progressiva sem 1489 • ATUALIZAÇÃO 1490 TERAPtUTICA • MANUAL PRÁTICO DE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO • outros cnvolvimc ntos neurológicos -a chamada I-:IO idiop.iric.i (síndrome de Br.id hurv-Eg g lcst o n ) - e a iusufici nc i.i auronóruica com parkinsonisrno ou arrofia de múltiplos sisrcm,is (síndrome de SI1\' Dragcr). A criologia dessas doenças é desconhecida_ A insuficiência autonómica secundária é a m.us comum A mais imporr.intc ousa na prática clínica é o diabetes mcllirus. Outras causas são alcoolismo, síndrornc parn ncopl.isica , amiloidose e ourr.is, menos comuns. Os pacientes devem evitar atividades que envolvam esforço; tais como levantamento de objetos pesados, o que aumenta a pressão inrrn-abdorniual e/ou im ra r or.ic ic.i , diminuindo o retorno venoso e podendo prccipir.ir cpixodro hiporcnsivo; devem também evitar calor excessivo, como S.llln.l\ e exposição demasiada ao sol. Deve-se evitar trabalhar com os braços acilll.l do nivc] dos ombros, Isso pode diminuir o retorno venoso e a prcss.io , com sintomas de I-lO_ Agachar-se é mecanismo valoroso de aumento do retorno venoso, part icularmcnrc qu.uido ocorrem Manifestações Clínicas da HO sintomas As car.ictcristicas clínicas da insuficiência auronórnic.i, além da síncope incluem tonrur,i, fraqueza, bdig.l, lcnridào cognitiva, vis.io turva e ccfaléi,i. Alguns p.icicm cs podem apres<:nt.1r também constip.ição intestinal, incompetência do csfincrcr .111.11, diarréia incontrolávcl, nictúria , SinlOIl1JS de incontinência e ou retenção urinária , sudorcsc diminuída, cegueira noturna devida J perda da vasoconsrrição alta-mediada na mucosa nasal c dificuldade de ereção e cjaculação em homens, Hipotensão Pós-prandial ê Medidas Não-farmacológicas () objetivo Conscqücntcmcnrc do manuseio , a queda no Manuseio da HO é rni ni mizar os si nt orna s. c da pressão não é tolo imporrant como o aparecimento dos sintomas. O primeiro passo no tratamento é J rcrir.id.i de drog.l' que IeUI11 J HO, Os medicamentos mais comuns são os diuréticos, os anu-hipcrtcnsivos (primariamente os bloquc.idorcs simp.iricos), os anri.inginosos e os anridcprcssivos. O paciente com HO .1guda devida J dcplcção de volume deve ser tratado com reposição de volume. Os paclcnrcs com insuficiência autonómica e J-lO têm inadequada conservação de ~'1- durante baixa ingcsrào de sal. Isso pode ser devido à diminuição da atividade adrcnérgica 110 rim, desde que a csrimulação simpática promove a rcabsorção de Na: _ Além disso, as respostas da renina a dieta de pouco sal e a posição em pé são reduzidas ou ausentes na insuficiência autonómica, .-\ hipertensão supina também contribui para .1 falha do rim em conservar sal e água, talvez devido :t excessiva quantidade do fator natriurético atrial, Conscqüenrcmcnte , noite, tom a hipertensão supiua, esses pacientes urinam muito, levando a relativa hipovolernia e HO, pior pela manhà e que melhora no decorrer do dia, Maneira de minimizar esse efeito é elevar a cabeceira da cama aproximadamente 10 a 20° Isso atenuará a diurcsc noturna e os sintomas que são mais acentuados pela manhã. Elevar a cabeceira da cama à noite pode também minimizur os desvios noturnos do líquido intcrsticial das pernas dentro da circulação e reduzir a hipertensão supina, maior fator de risco para doença cardiovascular. Deve-se parar com os diuréticos e liberar a ingestão de sal em todos os pacientes, exccto naqueles com ICC_ Meia elástica dos pés até a cinrnr» exerce grande pressão nas pernas e aumenta a pr >sãc' hidrostática intersticial. Os pacientes são aconselhados a não vestir meia elástica à noite, já que isao aumenta o volume sanguíneo central e contribui para a diuresc e para a diminuição do líquido intersticial nas pernas. Outra medida importante é levantar lentamente, em estágios, da posição deitada para a sentada e em seguida em pé, A manobra é mais importante pela manhã, quando a tolerância ortostática é menor. à pré-sincopais. Pacientes com insuficiência autouómic,i, idosos e .iquclcs tomando agentes simparolíricos podem apresentar queda de PA pós-pr.indi.il. A digestão desvia o fluxo sanguíneo p.lr.l m leitos hepáticos e csplâncuicos. Além disso, diversas subst ánci.is vasoarivas ruis como hisr.unina , bradicinina e adcnosina podem se r libcrad.is pelas refeições. ESSJS substâncias podcri.un contribuir p.1r.l a rcsposta hipotcnsiva nos pacientes sensíveis .1 mudanças no volume sanguíneo circulantc. Os pacientes devem evitar excessiva atividade no período de duas horas após .15 refeições, visto que nesse período, cspcci.ilmcntc após o almoço, ,.io mais propensos a sintorn.is de HO, Os pacientes devem comer refeições menores e fr.icion.idas. A adcnosina pode ser parci.ilmcnrc rcspons.ivcl pela vasodil.uaç.io cspl.icuic.i apó-, .h refeições. Medidas si mplcs , como uma xíc.u.i de (.1fé .1pÓ., ,1\ refeições, podem diminuira resposta hiporcnsiv,i. talvez devido :1capacidade da L.1tdna em bloquear os reccptorés d.i adcnovin.i Aqueles que tem hipertensão supiru beneficiam-se com pequen.l refeição ou lanche ,10 deitar, com a finalid.idc de diminuir .1 pressão J noite. Isso é especialmente imporr.intc naquele .. pacientes que est':j.1m recebendo agentes prcssores durante o di,i, Exercícios necessitam consideração especial. O exercício ideal para esses pacientes é a natação. Submcrso em águ,i, a tolerância na postura em pé é ilimitada. A pressão hidrostárica impede a cstasc sanguínea nas pernas e a PA é bem mantida. A saída da água porém requer cuidados e deve ser lenta, Períodos de inatividade e prolongado descanso devem ser evitados para IÜO piorar a HO_ No verão, os sintomas tendem a piorar, não só pela perda de volume líquido pelo suor, como p<:I.1vasodilaração c pelo aumento do fluxo sanguíneo na pele. febre ou banho quente pioram a hipotensão. Manter-se sempre bem hidratado é ótimo remédio. Quando as medidas não derem resultado e o paciente permanecer sintomático, medicamentos devem ser instituídos, Medidas Farmacológicas O objetivo é melhorar os sintomas. É inútil tentar eliminar farmacologicamcnte a hipotensão, uma vez que podem ocorrer efeitos colatcrais. O maior problema encontrado no uso de drogas para aumentar a pressão em pé é a indução de hipertensão supina. A I-lO tem como principal componente;] inabilidade para aumentar o retorno venoso. Conscqücn rcmcntcç a droga ideal deveria aumentar () retorno venoso sem aumentar a resistência vascular sistcrnica. Na prática, não temos droga, que sejam sele ti v.ime n te vc noconsrri toras. • URGtNCIAS A droga de escolha é 3 9 alfa-fluoridrocortisona, que tem por função promover 3 retenção de s31 e água. O aumento da dose deve ser gradual, pelo menos semanalmente, para evitar hipopotasscmia, hipertensão supina e insuficiência cardíaca. A droga aumenta o volume sanguíneo e a sensibilidade dos vasos sanguíneos a outros vasoprcssorcs endógenos como a 1\'E. l~ medicação especialmente útil na insuficiência autonórnica diabética e uma das vantagens do seu uso é o efeito prcssórico de longa duração. A dose inicial é de 0,1 a 0,3 mg por dia, podendo ser aumentada a níveis tio altos quanto 1 mg/dia, embora pouco benefício seja obtido com doses acima de 0,5 mg por dia. Como a eficácia da 9 alfa-fluoridrocortisona é atribuída :t retenção de sódio, devemos liberar a ingesrão de sal. A terapêutica pela 9 alfa-fluoridrocortisona pode ser limitada pela hipcrrcnsào supina em conseqüência de aumento na resistência vascular periférica. Outros efeitos colatcrais incluem hipopotasscmia, cdcma de membros inferiores e insuficiência cardíaca congcstiva. O cdcrna não é o maior problema, na ausência de outras situações rctcnroras de sódio, devido ao fenômeno de escape que ocorre em decorrência do efeito retcntor de sódio da 9 alfa-fluoridrocorrisona. Entretanto, muitos pacientes idosos com disfunção auronórnica têm outras condições concomitantcs p3ra apresentar cdcrna. Nesse grupo de pacientes, aproximadnme ntc um terço pára de tomar a 9 alfa-fluoridrocortisona devido a piora na hipcrrcnsão supina, cdcma e insuficiência cardíaca congesriva. Quando o uso de 9 alfa-fluoridrocortisona mais a sobrecarga de sal não forem suficientes para aliviar os sintomas de HO, segunda linha de agentes simpatorniméticos, como a midodrina (ainda não disponível no Brasil), pode ser utilizada. A efetividade dos agentes sirnpatomiméticos é dependente de aumento no número e na afinidade dos receptores adrenérgicos. A rn ido d ri n a , agonista periférico seletivo alfa 1 adrenérgico, não atravessa a barreira hcmoliquórica e tem efeito pressor devido à constrição arterial e venosa. É rapidamente absorvido no trato gastrintestinal e alcança pico de concentração plasmática em 20 a 40 minutos, sendo a vida média em torno de 30 minutos. A dose média utilizada é de 10 mg duas vezes ao dia. Desde que a sensibilidade a esses agentes tem grande variabilidade, a dose deve ser aumentada lentamente, iniciandose por 2,5 mg duas vezes ao dia. O uso de midodrina não provoca efeitos colaterais como ansiedade, trcrncdc ira e taquicardia observados com o uso de ou tr o s agentes simpatomiméticos que cruzam a barreira hemoliquórica. Midodrina não deve ser usado em pacientes com doença cardíaca, hipcr tcnsâo arterial não controlada ou retenção urinaria. A combinação de 9 alfa-fluridrocortisona com alfa agonista usualmente tem efeitos sinérgicos e permite o uso de menores doses dos dois medicamentos. Agentes Suplementares Os antinflamatórios não-hormonais, a critropoctina, o DDAVP, os antagonistas dopaminérgicos e os análogos da somarostatina podem ser usados em terapia combinada com os agentes de primeira e segunda linhas em pacientes com persistência dos sintomas. Os antiinflamatórios não-hormonais são raramente efetivos como rnonorcrapia, mas podem ser usados para 1491 • suplementar o tratamento com 9 alfa-fluoridrocortisona ou agente simpatomimético. Seu mecanismo de ação é limitar os efeitos vasodilatadores das prostaglandinas e dos derivados do ácido araquidônico. Eles também aumentam o volume sanguíneo e a sensibilidade vascular norepinefrina. A eritropoetina humana recombinante aumenta a pressão sanguínea em pé e melhora a tolerância ortosrática em pacientes com anemia associada com insuficiência autonórnica. Deve ser usada em todos os pacic nres com HO, anemia e baixa concentração de crirropoctina. As doses devem ser entre 2::; e 75 U/kg três vezes por semana até o hematócriro se aproximar do normal. Doses de 25 U /kg duas a três vezes por semana podem ser usadas subseqüentemente. Suplcmcnração com ferro é usualmente necessária, particularmente durante o período em que o hcmatócrito está subindo. DDAVP é outra droga que pode reduzir a queda de prcssào arterial post ural em pacientes com insuficiência auronómica, prevenindo a nictúria e a perda de peso durante ,1 noite. Pode ser dado por via nasal ou oral. É necessária monitoração do sódio plasmático quando se faz uso do medicamento. A m etoc lopramid a e a dompcr idona , antagonistas dopaminérgicos, podem ser efetivos na HO crônica. Inibem a vasodilaração e o efeito natriurético da dopamina. O risco de disccncsia e outros efeitos colatcrais cxtrapirarnidais limita o uso crônico. A octrcotida , análogo da somatostarina, pode minimizar a hipotcnsão pós-prandial , aumentando a resistência vascular csplâncnica, conseqüentemente impedindo a estas c sanguínea no intestino. Precisa ser dada na dose de 50 ug , por dia, subcutânea, trinta minutos antes de cada refeição; é medicação dispendiosa e com freqüência leva a efeitos colarcrais como diarréia e dor no local da injeção. Deve ser reservada par,1 pacientes gravemente sintomáticos. à Tratamen O do Es ado de Choque Álvaro Nagib Atallah Orsine Valente, "g. ~ D u.JLa ~ "..--- V\, "-t efine-se c II OQ LTF. como síndrorne decorrente de situações que levam a má pcrfusão tccidual. A pressão arterial em geral se encontra reduzida, mas poderá estar normal ou até aumentada. é!o(cbssificadcf"R:m ~ 1. Hipovolêmico 2. Cardiogênico 3. Séptico 4. Neurogênico. O choque hipovolêmico caracteriza-se pela diminuição da volemia por hemorragia, diarréia e trauma. O choque cardiogênico caracteriza-se pela queda abrupta do débito cardíaco, a ponto de piorar a pcrfusão tccidual. Pode ter como causa insuficiência cardíaca direita (crnbolia pulmonar) ou esquerda (infarto do miocárdio, rniocardites e tamponamento cardíaco); pode ainda ocorrer por arritmias, sendo a taquicardia paroxística supraventricular uma das causas mais freqüentes, geralmente em indivíduos jovens. O choque séptico caracteriza-se pelo estado hiperdinâmico, havendo fase inicial de vasodilatação periférica e extremidades quentes, seguida de vasoconstrição periférica.