Baixar este arquivo PDF

USO DE DEXMEDETOMIDINA EM SEDAÇÃO PARA
BRONCOFIBROSCOPIA. RELATO DE CASO.
PETTERSEN, Vera Adas. Docente do Curso de Graduação em Medicina no Centro
Universitário Serra dos Órgãos.
FERREIRA, Daniéli Dias. Discente do Curso de Graduação em Medicina no Centro
Universitário Serra dos Órgãos.
Palavras-chave: Dexmedetomidina; Broncofibroscopia; Instabilidade Hemodinâmica.
INTRODUÇÃO
A broncofibroscopia é uma técnica diagnóstica e terapêutica de grande importância
na pneumologia, pois permite a visualização do aparelho respiratório, mediastino e
parênquima pulmonar. Apesar de o procedimento ser seguro e tolerável com anestesia
local, muitos pacientes relatam desconforto e dor, devido a isso, há uma discussão a
cerca da utilização de sedação para a realização da endoscopia respiratória e a cerca dos
tipos de fármacos que poderiam ser empregados para realizar o procedimento. Grande
número de drogas tem sido utilizado para sedação em broncofibroscopia e vários
estudos estão sendo conduzidos em relação à sua eficácia e segurança, não havendo um
consenso sobre qual seria a droga ideal para sedação nestes casos (UZBECK et al,
2009).
A dexmedetomidina é um agonista alfa2-adrenérgico superseletivo com importante
ação sedativa e analgésica. O efeito sedativo, mesmo em doses elevadas, não é
acompanhado de depressão respiratória e também permite que os pacientes sejam
facilmente despertados, permanecendo cooperativos, tornando a dexmedetomidina
muito útil para promover analgesia e sedação. Além disso, o fármaco pertence a uma
classe farmacológica que possui grande margem de segurança, visto que seus efeitos
colaterais são previsíveis e podem ser derivados dos efeitos farmacológicos do
adrenoceptor α-2 (KAMIBAYASHI et al, 2000). A carga lenta do bólus ou omissão da
carga do bólus para impedir a hipertensão inicial e bradicardia de reflexo bem como
2
ajustes posológicos individualizados, titulando-se a dose até que se alcance o efeito
desejado, taxa de infusão de droga, repleção de volume adequado e escolha cuidadosa
do paciente bem como o monitoramento do mesmo, permite um bom controle sobre a
droga durante o procedimento.
OBJETIVOS:
Geral - Estudo de agonista α-2 adrenérgicos em sedação em Anestesiologia.
Específico - O objetivo desse trabalho é demonstrar a utilização da dexmedetomidina
para sedação em broncoscopia e rever a literatura relacionada ao tema, assim como a
indicação da dexmedetomidina em vários cenários.
METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa descritiva, teórica baseada no levantamento bibliográfico
com base em fontes relacionadas à aplicação da dexmedetomidina em sedação e em
vários cenários, apresentando uma revisão abrangente da farmacologia, efeitos
colaterais do fármaco e sua aplicação em sedação para realização de endoscopia
respiratória. A temática proposta se desenvolve mediada por um relato de caso de modo
a revisar a aplicação do fármaco em sedação enfatizando a importância dos ajustes
posológicos que devem ser individualizados, titulando-se a dose até que se alcance o
efeito desejado.
O estudo de caso foi realizado no Centro Cirúrgico do Hospital das Clínicas de
Teresópolis Costantino Ottaviano, no qual o paciente A.E.S., 67 anos, sexo masculino,
betabloqueado, ASAIII, submetido à realização de broncoscopia em 4 de novembro de
2015 apresentou instabilidade hemodinâmica durante o procedimento. Foi utilizado o
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
DISCUSSÃO
Este relato de caso teve como objetivo apresentar uma técnica em sedação para
broncofibroscopia com dexmedetomidina enfatizando a importância dos ajustes
3
posológicos que devem ser individualizados a cada paciente de modo a se obter uma
titulação para que obtenha o efeito clínico desejado.
A sedação e a hipnose com dexmedetomidina são dose dependentes, apresentando a
primeira um rápido início de ação, em torno de 30 minutos. A ativação dos receptores α2 adrenérgicos no SNC, com a diminuição dos níveis de noradrenalina, acredita-se ser a
causa do efeito sedativo-hipnótico das drogas agonistas desses receptores (DYCK et al,
1993; ALVES et al, 2000). A estimulação de receptores α-2 no cérebro e na medula
espinhal inibem a descarga neuronal, o que leva a hipotensão, bradicardia, sedação e
analgesia, sendo assim, já é esperado, conforme o perfil farmacológico, bradicardia e
hipotensão como efeitos colaterais mais comuns da dexmedetomidina. No presente caso
ficaram evidentes esses efeitos colaterais frente à instabilidade hemodinâmica
apresentada pelo paciente durante o procedimento (PA = 80 x 50mmHg e FC = 38 bpm)
prontamente corrigida com vasopressor efortil (20 mg em doses fracionadas),
anticolinérgico atropina (0,75 mg) e interrupção da infusão de dexmedetomidina. Os
efeitos colaterais mais comuns citados na literatura são: bradicardia (4,4%), hipotensão
(16-23%), náusea (11%), fibrilação atrial (7%), anemia (3%), edema pulmonar (2%) e
oligúria (2%). Normalmente, eles diminuem após a suspensão da dose de bólus de 1
mcg / kg (CAROLLO et al, 2008).
Além desses efeitos colaterais esperados, devemos citar que o paciente em estudo
tinha 67 anos, o que corrobora ainda mais para o agravo desses efeitos. O fato de o
paciente ser idoso implicaria em um ajuste posológico da droga, porém foi feita a dose
preconizada para pacientes adultos, nos quais geralmente a administração de
dexmedetomidina começa com uma dose inicial durante 10 min de 1 μg.kg-1, seguindose após com uma infusão contínua de manutenção entre 0,2 a 0,7 μg.kg-1.h-1. Em nosso
caso, após 10 min de infusão de uma dose de 1mcg/kg (70 mcg) a dose foi recalculada
para 0,5 mcg. kg -1 por hora. As doses de dexmedetomidina utilizadas neste caso estão
dentro da média mais largamente empregada em estudos prévios para induzir sedação
em unidades de cuidados intensivos e em pacientes submetidos à anestesia, porém, é
importante lembrar que os ajustes posológicos devem ser individualizados, titulando-se
a dose até que se alcance o efeito desejado já que em pacientes com idade superior a 65
anos, foi observada tendência maior à hipotensão arterial e bradicardia com o uso da
droga (GETLER et al, 2001).
Foi utilizada a bomba Infusomat® Space (B Braun) que é uma técnica desenvolvida
para melhorar e controlar o modo de administração de fármacos em sedação e anestesia
4
cujo princípio básico é permitir o ajuste da concentração-alvo de acordo com a
profundidade planejada da sedação. A taxa de infusão se altera automaticamente de
acordo com peso, gênero e idade a partir de um modelo farmacocinético previamente
estabelecido. A vantagem de se utilizar a bomba infusora diz respeito não só ao cálculo
prévio da dosagem da medicação como também da facilidade em interromper a infusão
do fármaco como foi feito durante o momento crítico em que o paciente apresentou
instabilidade hemodinâmica.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A sedação durante a broncofibroscopia continua sendo uma questão em debate, visto
que não há um consenso sobre o medicamento que deve ser utilizado para sedar o
paciente.
A dexmedetomidina, agonista dos adrenoceptores α-2, demostrou ser um fármaco
potente e altamente seletivo proporcionando uma “sedação consciente” única, sem
depressão respiratória mesmo em doses elevadas.
Os efeitos cardiovasculares da dexmedetomidina são previsíveis e podem ser
derivados dos efeitos farmacológicos do adrenoceptor α-2. Bradicardia e hipotensão são
efeitos adversos observados com frequência, sendo esses problemas amenizados pela
administração lenta da droga e pela titulação da mesma, levando em consideração a
idade do paciente uma vez que pacientes idosos requerem uma concentração menor do
fármaco para sedação.
REFERÊNCIAS
ALVES TCA, BRAZ JRC, VIANNA PTG - Alfa2-agonistas em Anestesiologia:
aspectos clínicos e farmacológicos. Rev Bras Anestesiol, 2000;50:396-404
CAROLLO DS, NOSSAMAN BD, RAMADHYANI U. Dexmedetomidine: a
review of clinical applications; current opinion. En: Anesthesiology 2008,21:45661.
5
DYCK JB, MAZE M, HAACK C et al - The pharmacokinetics and
hemodynamic effects of intravenous and intramuscular dexmedetomidine
hydrochloride in adult human volunteers. Anesthesiology, 1993;78:813-852.
GERTLER R, BROWN HC, MITCHEL DH et al - Dexmedetomidine: a novel
sedative-analgesic agent. BUMC Proceedings, 2001;14: 13-21.
KAMIBAYASHI T, MAZE M - Clinical uses of á2-adrenergic agonists.
Anesthesiology, 2000;93:1345-1349.
UZBECK M, QUINN C, SALEEM I, COTTER P, GILMARTÍN JJ, O´KEEFFE
ST. Randomised controlled trial of the effect of standard and detailed risk
disclosure prior to bronchoscopy on peri-procedure anxiety and satisfaction.
Thorax 2009; 64: 224-7.