Tratamentos Tpicos da Acne 1 12

TRATAMENTO
TÓPICO da
ACNE
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar-CHP
Universidade do Porto
Maria Rita Fernandes Massa
Aluna do 6ºAno Profissionalizante
Mestrado Integrado em Medicina
[email protected]
RESUMO
A acne é uma das patologias mais frequentes da adolescência.
É sabido o quanto os jovens sofrem pelas indesejáveis “borbulhas” que os
“atormentam” nesta fase da vida.
Assim, decidi fazer uma revisão bibliográfica sobre este tema, pela sua importância
e impacto físico, psíquico e social, constituindo uma temática não só do âmbito da
Dermatologia mas transversal a muitas outras áreas.
Como o tema é o tratamento tópico da acne, pareceu-me lógico fazer uma
abordagem que contemplasse a epidemiologia, a patogénese e uma classificação
baseada na clínica da acne e suas variantes.
No tratamento tópico, revi os principais intervenientes não orais, desenvolvendo com
mais pormenor os medicamentos que vi referenciados mais frequentemente e mais
actuais.
O tratamento da acne procura controlar os diferentes factores que constituem a sua
patogenia.Os quatro objectivos fundamentais são a base das diferentes terapêuticas
utilizadas: controlar a hiperqueratose de retenção, diminuir a produção de sebo,
reduzir a população bacteriana e eliminar a inflamação.
Estas orientações permitem, de um modo geral, controlar todo o tipo de acne, evitar
as recaídas, minimizar o sofrimento dos doentes e prevenir as sequelas da doença.
O não tratamento da acne condiciona um sofrimento prolongado, por vezes de
décadas e ainda cicatrizes que podem perdurar toda a vida.
Os tópicos mais frequentemente prescritos são os retinóides tópicos, o peróxido de
benzoílo, os ácidos azelaico e salicílico, à noite, para controle das fases comedónica
e menos vezes na inflamatória, mas sempre nas fases de manutenção. Do mesmo
modo, os múltiplos cosméticos existentes no mercado – ditos para o “tratamento”da
acne – devem ser considerados apenas como coadjuvantes e serem utilizados para
controlar os efeitos adversos das terapêuticas tópicas e/ou sistémicas prescritas.
Palavras-chave: acne, patogénese, epidemiologia, retinóides tópicos, antibióticos
tópicos, peróxido de benzoílo, lasers e luzes, cosméticos.
INTRODUÇÃO
As primeiras referências sobre a acne encontraram-se no Papiro de Ebers, escrito
no Egipto, 1500 anos antes de Cristo. Há cerca de 2500 anos, Aristóteles e
Hipócrates também reconheceram a sua existência. Grante sugeriu que Ionthoi
significava acne e Ionthus o primeiro crescimento da barba, o que permite deduzir
que os antigos médicos Gregos relacionavam a acne com a puberdade.1
Foi no Século VI d.C. que a palavra acne foi usada por Aetius Amidenus, médico do
Imperador Justiniano. Em 1922, o inglês Howard Carter, descobriu no Vale dos Reis
a tumba do faraó Tutankhamon da XVIII dinastia (Império Novo 1339 a 1329 a.C.).
Na cara do soberano, encontrou cavidades da acne e na sua tumba, medicamentos
utilizados para tratamento desta doença, o que significa que se trata duma patologia
com uma existência muito recuada no tempo.2
A acne é uma doença que surge predominantemente nos adolescentes, devendo ser
considerada como crónica e não uma doença limitada no tempo. De facto, tem
características de doença crónica3,4 ou seja, um começo na maioria dos casos lento
e uma duração prolongada, com um padrão de recidivas, com surtos agudos e um
impacto psicológico e social que afecta grandemente a qualidade de vida dos
indivíduos, necessitando de tratamento precoce e agressivo. Comparando-a com a
dermatite atópica, verificam-se marcadas semelhanças, com patologia subjacente
inflamatória em ambas e até manifestações características frequentemente
recidivantes. A influência genética é notória em ambas, pensando-se também que
sejam poligénicas. Tem uma duração em 80% dos casos limitada à 3ª década no
caso da acne e à 2ª década no caso da dermatite atópica, sendo necessária uma
medicação relativamente continuada nas duas patologias, ainda que com intervalos
sem tratamento. O impacto social e psicológico, as sequelas e cicatrizes após a
doença são marcados em ambas).
Com uma adequada terapêutica, a maior parte das vezes, consegue-se um óptimo
controlo. Cerca de 60% dos casos da acne são limitados e podem ser tratados com
tratamento agudo, entenda- se sistémico, seguido por terapêutica de manutenção
tópica. Nos restantes casos, requer tratamento por um período prolongado.
O tratamento de manutenção é uma acção efectiva para minimizar o risco de
recidiva, limitando a duração de doença activa e as cicatrizes físicas e emocionais.
Por essa razão, encoraja-se o tratamento precoce e agressivo da acne5,6 .
Podepersistir na idade adulta em 50% das pessoas, com uma componente
psicológica negativa que inclui ansiedade, depressão e afastamento social.7,8,9,10 Os
factores associados a doença crónica incluem a produção de androgénios de origem
adrenérgica, muito provavelmente relacionados com o stress e a colonização pelo
Propionibacterium acnes (P. acnes).
Em trabalho realizado por11 Cunlife WJ, em 625 desempregados com idades entre
os 18 e os 30 anos com acne, em que 357 eram do sexo masculino, comparados
com controles de idade, sexo e sempre que possível estado social semelhantes,
verificou-se que os doentes com acne têm maior dificuldade em conseguir um
emprego. De facto, a percentagem de pessoas desempregadas com acne era 16,5%
no sexo masculino e 14,3% no feminino, enquanto nos controles, ou seja, nas
pessoas a trabalhar, os valores eram respectivamente 9,2% e 8,7%.O autor é de
opinião que o facto de existirem lesões da acne traz dificuldades acrescidas para
conseguir um emprego.
Num estudo com um total de 128 doentes com acne, sendo 71,9% do sexo feminino,
27,6% mostraram-se moderadamente preocupados, 56% referiram moderada
alteração de comportamento, 67,1% preocupados e 91,4% muito preocupados com
a sua patologia.11 Bowe Neste estudo, 71% destes nunca tinham utilizado
isotretinoína, pelo que se infere não serem casos muito graves.
Num inquérito de Dalgard,12 feito em Oslo, com 3775 doentes, sendo que 56% eram
do sexo feminino, verificou-se que a prevalência da acne era 13,5%. Os jovens com
doença apresentavam sintomas depressivos mais significativos, uma auto estima
inferior e uma menor satisfação quando se observavam ao espelho.
OBJECTIVOS
Com o presente trabalho, proponho-me fazer uma revisão sistematizada, no que
respeita à acne, na sua dimensão epidemiológica, patofisiológica, psicológica e
clínica, abordando a vertente tratamento tópico da acne, recorrendo a diversos
artigos, revistas e “guidelines”, no sentido de compilar o que há de mais actualizado,
no que concerne a esta temática.
PATOGÉNESE DA ACNE
A etiologia da acne é multi-factorial, com uma relevante predisposição genética. Um
dos primeiros passos na acne é a formação de microcomedões. Começam na
parede da porção superior do folículo pilossebáceo – o infundíbulo.
A formação do comedão ocorre quando os corneócitos são lançados normalmente
no lúmen do folículo, são retidos e acumulam-se na saída folicular, entupindo-a e
levando desta maneira a uma hiperqueratose. A aumentada aderência destas
células é responsável por este fenómeno, que é agravado por uma produção em
maior número destas células. Quando o comedão se expande, o folículo
pilossebáceo regride, havendo uma acumulação de queratinócitos e sebo, com
aparecimento dum processo inflamatório. A existência das P. acnes com estas
condicionantes, acelera o aparecimento da infecção. Neste processo, há produção
de porfirinas - as coproporfirinas III primárias - que fluorescem de vermelho pela
lâmpada de Wood.
Os efeitos hormonais na secreção do sebo são a chave para a produção da acne.
Os androgénios produzidos nos ovários ou testículos, na supra-renal e localmente
na glândula sebácea, são o factor desencadeante. Com o início da adrenarca, os
níveis circulantes de didroepiandrosterona sulfato (Dhea-S) começam a subir, na
medida em que a supra-renal produz maior quantidade desta, servindo de precursor
para a produção de androgénios mais potentes na glândula sebácea. Pouco se sabe
sobre o papel dos estrogéneos, mas quando administrados por via sistémica em
dose maior do que a necessária para suprimir a ovulação, diminuem a produção de
sebo.
Embora a relação de agravamento da acne com alimentos não esteja provada, um
artigo recente de 2008, refere que o leite desnatado conduz ao agravamento da
acne, quando ingerido em quantidades consideráveis, que os autores relacionam
com constituintes hormonais provavelmente existentes no leite.13
EPIDEMIOLOGIA
A acne é uma doença tão comum, que podemos dizer que é quase universal durante
a adolescência. A incidência nos adolescentes varia entre 30% e 66%, com um pico
de incidência dos 16 aos 19 anos nos rapazes e dos 14 aos 17 nas raparigas, com
uma severidade que aumenta gradualmente e agravamento 3 a 5 anos após o início,
valores mais frequentemente citados nos múltiplos trabalhos publicados sobre esta
matéria.
Em estudo de prevalência da acne no Norte de Portugal, por Amado e
colaboradores,14, verificou-se uma prevalência desta patologia em 82,4% numa
população estudantil, sendo o sexo masculino mais afectado. Só 44% destes tinham
tratado a acne, sendo a face a parte mais afectada.
Num outro estudo realizado em Freixo de Espada à Cinta, em 1244 doentes, 95%
dos doentes apresentavam acne, sendo que 42,1% eram jovens com menos de 15
anos, 55,8% dos doentes tinham 15-29 anos, 9,2% dos 30 aos 40 anos e em 2,1%
eram pessoas com mais de 40 anos.15
A prevalência da acne em adultos de 20 ou mais anos foi avaliada num trabalho de
Collier, com 1013 participantes, tendo verificado que 73,3% referiram ter tido acne,
sendo dos 20 aos 29 anos, 50,9% em senhoras e 42,5% em homens; dos 30 aos 39
a relação é de 35,2 para 20,1%; dos 40 aos 49 anos é de 26,3 vs 12%; e dos 50 em
diante é de 15,3 vs 7,3%.16
Os factores hereditários desempenham um papel importante na acne. As formas
neo-natal, nódulo quístico e conglobata, têm influências genéticas comprovadas. O
aparecimento pós adolescência ocorre em 50% das pessoas cujos pais foram
afectados. Há, de facto, anomalias cromossómicas e fenótipos HLA, bem como
polimorfismo de genes e citocromos implicados.Em 80% dos casos, houve lesões
num dos pais e em 60%, em ambos. Um estudo Francês mostrou que em 903
adolescentes dos 11 aos 18 anos, em 16% dos casos, os pais tinham tido acne e em
8% dos doentes com acne, os pais não tinham tido acne.17
CLÍNICA E CLASSIFICAÇÃO DA ACNE
A acne é constituída por um conjunto de lesões, que afectam a unidade
pilossebácea. Localizam-se em áreas de pele onde há predomínio de folículos
pilossebáceos e em que há sensibilidade particular aos androgénios como acontece
na face e nalguns lugares do tronco, em especial, na área central do tórax anterior e
na parte superior dos ombros. Em casos mais graves, estende-se à metade inferior
do dorso e ao terço superior dos braços.
Assim, podemos considerar fundamentalmente dois tipos:
Acne não inflamatória ou comedónica caracterizada por comedões abertos e
fechados. O comedão surge em consequência da hiperqueratose de retenção no
folículo pilossebáceo. Inicialmente fechado, porque não é visível a olho nu o orifício
de abertura na superfície cutânea, manifesta-se como pequeno grão miliar,
levemente saliente na pele sã. Uma melhor avaliação é possível à palpação ou por
pressão sobre a pele. Quando o orifício folicular se dilata, passa a comedão aberto,
tomando o aspecto de “ponto negro”. Os comedões abertos ou pontos negros são
pápulas, com o poro do folículo dilatado, por regra escuro, preenchido com
queratina. A deposição de melanina e a oxidação dos lípidos podem ser os
responsáveis pela coloração escura.Constituem a lesão elementar e primeira da
acne.
Podemos englobar ainda nas lesões não inflamatórias, as cicatrizes conhecidas
como Ice pick ou cicatrizes deprimidas, que resultam das anteriormente descritas.
Acne inflamatória origina-se nos comedões que evoluem para pápulas, pústulas,
nódulos ou quistos de gravidade variável.
A pápula surge como área de eritema e edema em redor do comedão, com
pequenas dimensões até 5 mm.
As pústulas ou “borbulhas” tendem a ser de igual tamanho, mas contêm pús branco
estéril.
À medida que a gravidade das lesões aumenta, formam-se nódulos que têm
estrutura idêntica à pápula, mas são de maiores dimensões, podendo atingir 2 cm,
tornam-se inflamadas, duros e com sensibilidade à dor aumentada.
Os quistos resultam de várias rupturas e recapsulações, são globosos, tensos,
salientes, mais profundos e preenchidos com uma combinação de pús e líquido
sero-sanguinolento.. Podem coalescer e formar complexos de placas com formação
de comunicações interiores entre elas.
A cicatriz é uma depressão irregular coberta de pele atrófica, finamente
telangiectásica, resultante da destruição do folículo pilossebáceo por reacção
inflamatória.
Da associação destes tipos de lesões e do predomínio de cada uma delas, é
possível definir 3 tipos básicos de acne: comedónica, podendo subdividir a
inflamatória em pápulo-pustulosa e nódulo-quística.
Consoante o número de lesões elementares observáveis em cada um destes tipos,
permite gradua-los em ligeiro, moderado ou grave, servindo-nos como base para um
algoritmo do seu tratamento.
O espectro clínico varia desde formas não inflamatórias até inflamatórias muito
severas que podem comprometer o estado geral do doente como é o caso da acne
fulminante.
Embora a acne seja uma afecção, em regra, de fácil diagnóstico clínico, as
diferentes formas – comedónica, pápula-pustulosa, nódulo-quística – podem,
pontualmente suscitar algumas dificuldades diagnósticas.
VARIANTES DE ACNE
Neo-natal – ocorre em 20% dos recém-nascidos saudáveis e aparece pelas 2
semanas pós parto. Desaparece nos primeiros 3 meses de vida. Tipicamente, são
pequenas e inflamadas pápulas na região malar e nariz. Varias espécies de
malassezia têm sido propostas como causa e ,de facto, melhoram com o tratamento
com o ketoconazol creme. Noutros, deve-se à produção elevada de sebo que reduz
rapidamente e com isso conduz ao desaparecimento das lesões.
Infantil – surge pelos três a seis meses de idade, inicia-se como um comedão mais
proeminente, fruto de alterações hormonais do próprio e da mãe, tendendo a
desaparecer pelos 12 meses, ainda que em alguns casos persista aos 2 anos.
Tretinoína e peróxido de benzoílo são eficazes no seu tratamento.
Tropical – Ocorre em climas tropicais, nomeadamente em militares. Surge como
nódulos e quistos muito inflamados, envolvendoo tronco e as nádegas. A infecção
secundária pelos estafilococos pode complicar o quadro, sendo a melhoria muitas
vezes só possível, quando regressam a um clima temperado.
Por Radiação – Os raios ionizantes induzem a uma metaplasia epitelial do folículo,
criando rolhões hiperqueratósicos, que são resistentes à drenagem.
Medicamentoso – Provocado por esteróides anabólicos como o danazol e a
testosterona, corticóides, fenitoína, lítio, isoniazida, iodetos, brometos e inibidores do
receptor de crescimento epidérmico. Menos frequentemente, a azatioprina, a
ciclosporina, as tetraciclinas e as vitaminas B1, B6, B12 e D2, o fenobarbital, a puva
ou a quinidina também podem provocar estas lesões. Consisitem, em regra, numa
erupção monomórfica de pápulas e pústulas inflamatórias. Têm, portanto, diferentes
características das lesões heterogénias, vistas na acne vulgar.
A dexametasona intravenosa e os corticóides orais em alta dose, levam ao
aparecimento de lesões predominantemente no tórax e ombros. Melhoram com a
descontinuação da medicação.
Sindrome Apert ou acrocefalosindactilia, em que há fusões dos ossos das mãos e
dos pés, dos corpos vertebrais e do crânio, por vezes, desfigurantes. Há distrofia
das unhas e hipopigmentação da pele e dos olhos. A destruição das lesões é difusa,
envolvendo superfícies extensoras dos braços, nádegas e coxas, sendo resistente
ao tratamento tópico. A isotretinoína oral é benéfica em casos severos, reduzindo a
seborreia.
Alterações endocrinológicas - O hiperandrogenismo deve ser suspeito em doentes
do sexo feminino com períodos menstruais irregulares e/ou hirsutismo, com acne
severa ou difícil de tratar, voz grossa, corpo musculoso, alopécia androgénica,
clitoromegalia, efusão posterior dos lábios genitais e aumentada libido.
Pode ocorrer resistência à insulina e aparecimento de acantose nigricans.
Deve proceder-se a um estudo laboratorial com determinação de testosterona livre e
total, de DHEAS e de 17 hidroxiprosgesterona. São os exames iniciais
e eventualmente outros poderão vir a ser necessários.
Ocupacional – Resulta da exposição a agentes insolúveis tais como óleos usados
no corte, produtos derivados do petróleo, hidrocarbonetos aromáticos clorinados,
derivados do coaltar, agentes encontrados em condutores e isoladores eléctricos,
insecticidas, fungicidas, herbicidas e preservantes da madeira.
Os comedões dominam o quadro com variável número de pápulas, pústulas e
quistos nas áreas expostas ou mesmo nas cobertas. Quando os agentes são
hidrocarbonetos aromáticos clorinados, o atingimento é malar, retroauricular,
mandibular, podendo surgir também no pescoço, axila e escroto, com pequenas
pápulas quisticas e nódulos.
Acne excoriado dos jovens ( jeunes filles) que ocorre primariamente em mulheres
jovens que excorriam, «espremem ou tentam abrir com as unhas» as lesões,
deixando erosões crostosas que levam, por regra, a cicatriz.
É necessário, muitas vezes, o recurso a anti-depressivos ou mesmo a psicoterapia.
A acne conglobata, acne fulminante ou o edema sólido facial são formas mais
gravosas que irão justificar tratamento oral, para além do tratamento local aqui
descrito.
TRATAMENTO TÓPICO
Segue-se uma abordagem dos mais importantes e frequentes medicamentos e
procedimentos utilizados no tratamento tópico da acne.
RETINÓIDES TÓPICOS
Os retinóides tópicos constituem o medicamento mais importante no tratamento da
acne não inflamatória nas formas leves e moderadas e na manutenção após
melhoria clínica da acne em geral, podendo mesmo ser utilizado nas formas
inflamatórias. Devem ser instituídos precocemente e sempre que indicado,
combinados com outros produtos para maximizar a eficácia clínica.
São, portanto, uma arma essencial no tratamento de manutenção e prevenção das
recaídas.
Descrita a utilização da vitamina A oral, em 1943, por Staumfjord ,o seu uso tópico
foi investigado por Kligman, em 1969, sendo a sua comercialização iniciada no ano
seguinte.18
O principal mecanismo de acção reconhecido aos retinóides tópicos consiste na
normalização da descamação alterada do epitélio infundibular, onde actuam por
eliminação dos comedões abertos ou fechados, com consequente inibição da
comedogénese. Ao inibirem a formação de novos microcomedões, vão reduzir o
número de comedões maduros e consequentemente, também de lesões
inflamatórias.
Sabe-se hoje que os vários retinóides tópicos têm propriedades anti-inflamatórias,
ao inibirem vários mediadores da resposta imunitária, embora no início da
terapêutica e em peles mais sensíveis, esta acção possa ser “mascarada” pelo seu
efeito potencial irritativo intrínseco. Outras acções incluem a possibilidade de
aumentar a penetração de outros medicamentos e de forma particularmente
importante, a capacidade do seu uso continuado manter a remissão da acne pela
inibição de novas lesões retencionais.
Actualmente, há 3 gerações, sendo que a 1ª constitui o retinol (vitamina A,) e os
seus derivados retinaldeído, o ácido trans-retinóico (tretinoína) e o seu isómero 13cis-retinóide. A 2ª geração são os isómeros monoaromáticos sintéticos como a
acitretina e a 3ª geração são isómeros poliaromáticos de ácido retinóico e são
representados pelo tazaroteno, arotinóide e adapaleno.19
Para minimizar a eventual irritação, devem ser aplicados de preferência à noite e
cerca de meia hora depois de lavar a face com agente lavante suave. Doentes muito
sensíveis devem ser advertidos acerca da potencial irritação e instruídos a iniciar o
tratamento com aplicações em dias alternados, com passagem a diários se boa
tolerância. Devem também ser informados da possibilidade de agravamento
transitório da acne, nas duas primeiras semanas de tratamento. Se ocorrer irritação
manifesta, como eritema, descamação ou ardor, o tratamento deve ser interrompido
até melhoria e depois reiniciado.
Devem ainda aplicar diariamente creme hidratante matinal, de preferência um
protector solar e tomar medidas de evicção solar.
Apesar dos vários estudos indicarem uma baixa ou negligenciável taxa de absorção
transcutânea destes produtos, a teratogenicidade dos retinóides, como grupo,
interdita o seu uso na grávida ou em lactantes.20
O ácido retinóico ou tretinoína - existe em concentrações de 0,025 a 0,1% na
forma de creme e a 0,1% em solução. O seu uso na formulação original estava
limitado pela ardência, eritema, descamação, potencial irritação importante , secura
cutânea e possível sensibilidade à luz ultravioleta.
Foi melhorada a sua formulação com microsferas menos irritantes e utilizaram-se
outros veículos que reduziram a sua penetração na pele, levando a uma acção
reservatório na superfície cutânea.
Foi também proposto o início do tratamento com menores concentrações que se
aumentavam progressivamente até 0,1%.
Também a quantidade aplicada deveria ser menor que o inicialmente proposto
sobretudo no fotoenvelhecimento, chegando mesmo a ser proposta a sua utilização
2 a 3 vezes por semana, embora com um potencial importante de efeitos adversos
como irritação, intolerância solar e secura cutânea.19
A Isotretinoína tópica (ácido 13-cis retinoíco) - existe no mercado português, na
forma de gel (0,05%). É tão eficaz como a tretinoína na redução do número de
lesões acneicas inflamatórias ou não, é melhor tolerada e a incidência de efeitos
secundários é menor, sendo que a toxicidade sistémica é ínfima pois não é
absorvida pela pele. Embora menos irritante que o ácido retinóico, 50 % dos doentes
tratados apresentam algum eritema, descamação, prurido e queimor e sendo
substancialmente mais cara que a tretinoína.
Adapaleno A - A actividade inflamatória deste retinóide tópico reduz o risco de
eritema e irritação cutânea, o que aumenta a adesão ao tratamento por parte do
doente e como tal a sua eficácia. Ainda que potencialmente irritante, particularmente
no início do tratamento, apresenta um melhor perfil de tolerância, com acção
comedolítica similar à da isotretinoína e à da tretinoína a 0,025 e a 0.05%.
O inicio da acção do adapaleno é, em geral, mais lento, mas a redução do número
de comedões às 12 semanas, parece similar à obtida com a tretinoína a 0.1% em
gel de microsferas.
Num estudo comparativo com a isotretinoína tópica em 80 doentes durante 12
semanas, apresentou eficácia semelhante, mas menor irritação cutânea.
20
Numa
metaanálise que incluiu 900 doentes em 5 estudos, verificou-se que o adapaleno gel
era tão eficaz como a tretinoína, mas melhor tolerado.
Noutros trabalhos, verificou-se ser mais rápida a sua eficácia no tratamento da acne,
pensando que se deva a acção anti-inflamatória intrínseca.21
Está disponível em Portugal com apresentação em creme e em gel (0,1%).
Tazaroteno é utilizado no tratamento da acne vulgar e na psoríase em placas, não
sendo, contudo, comercializado em Portugal.
Retinaldeído – será melhor tolerado que a tretinoína e como tal pode usar-se em
peles sensíveis, não apresentando também características fotoalérgicas nem
fototóxicas .
Tem características antibacterianas conferidas pelo grupo aldeído e a sua utilização
associa-se a uma redução da densidade de estafilococos e P. acnes sem que
surjam variantes resistentes após 15 dias de aplicação.
ANTIBIÓTICOS TÓPICOS
A utilização dos antibióticos por aplicação tópica aumentou de forma significativa a
resistência aos antibióticos orais, em todo o mundo, tornando-se uma preocupação
para a saúde pública 22
Tendo os antibióticos orais sido o 1º tratamento efectivo da acne, as suas utilizações
são hoje menores quer em frequência quer em duração. Hoje recorre-se muito ao
peróxido de benzoílo, que é um bactericida altamente eficiente.
Uma das estratégias para limitar a resistência antibiótica na acne, consiste em
combinar um retinoíde tópico com um anti-microbiano oral ou tópico. Tem como
vantagem a forma de acção complementar, da qual resulta uma resposta e
velocidade aumentada, uma maior probabilidade de ficar sem lesões e uma
reforçada eficácia contra comedões e lesões inflamatórias.
Se for necessária a utilização de um antibiótico oral, deve-se limitar o uso por
períodos curtos e descontinuar quando bastante melhor ou se não houver
melhoria.23
Os antibióticos actuam nos duas últimas etapas da fisiopatologia da acne, ou seja,
na colonização por P. acnes e na resposta imunitária.
Cada vez mais se reconhece que, para além do efeito antimicrobiano directo
diminuído sobre o P. acnes, estes produtos actuam também através de propriedades
anti-inflamatórias diversas, como diminuição da
quimiotaxia dos neutrófilos, da
produção de citoquinas e de ácidos gordos livres no infundíbulo piloso, aliadas à
inibição da sintetase do óxido nítrico e ao aumento da produção de prostaglandinas
e de superóxido dismutase.
De facto, discute-se actualmente sobre o mecanismo predominante dos antibióticos
na acne: antimicrobiano ou anti-inflamatório. A eficácia de antibióticos usados em
doses abaixo da concentração inibitória mínima e em doentes colonizados por
estirpes resistentes de P. acnes, sugere que a acção anti-inflamatória é importante.
Todavia, sabe-se também que a acne causada por estirpes resistentes às
tetraciclinas ou à eritromicina, nem sempre responde tão bem àqueles antibióticos
quando utilizados por via oral.
Apesar de não haver correlação entre a densidade da colonização e a intensidade
da acne, essa associação existe com a intensidade imunitária celular e humoral à
P.acnes.
Um tratamento antibiótico eficaz da acne resulta numa diminuição da colonização
pela bactéria, pelo que se julga que esta desempenha um importante papel na
doença, dependente não da sua concentração, mas da inflamação que desencadeia
no hospedeiro.
A principal indicação dos antibióticos tópicos é a acne inflamatória ligeira,
apresentando estes produtos como vantagem o facto de, apesar de um lento início
de acção, serem de um modo geral bem tolerados.
Os antibióticos mais prescritos em Portugal consistem na Eritromicina em creme
(2%) ou em solução (4%), ou associada a outros compostos como o Óxido de Zinco
e na Clindamicina em solução (1%) ou associada ao Peróxido de Benzoilo.
Em trabalho realizado com 622 doentes com acne e os seus contactos directos no
Reino Unido, Espanha, Itália, Grécia, Suécia e Hungria, foram recolhidas amostras
de propionibacterium e testou-se a sua relação de sensibilidade às tetraciclinas,
macrólidos, lincosamida e estreptogramina B.
Verificou-se que a resistência à clindamicina e à eritromicina era a mais elevada de
todas, sendo superior nos doentes de Espanha e igual a 91% e às tetraciclinas, a
mais elevada era de 26,4% no Reino Unido. Havia forte correlação com os padrões
de prescrição, em que o uso de preparações tópicas de eritromicinas e clindamicina
no tratamento da acne resultou em significativa disseminação de bactérias
resistentes a estes antibióticos.
Os antibióticos devem ser interrompidos assim que houver melhoria clínica evidente
e devem ser suspensos ou substituídos se ineficazes após 6 a 8 semanas de
aplicação regular.32
De facto, deve suspeitar-se de resistência bacteriana quando a maioria das lesões
não melhora ou há mesmo agravamento, com a necessidade de realizar um exame
bacteriológico. Em regra, os antibióticos tópicos não se devem usar em combinação
com outros sistémicos, nem por mais de 3 meses contínuos.33
OUTROS TÓPICOS
O Peróxido de Benzoílo utiliza-se desde 1917 como branqueador da farinha de
trigo e embora se conheça a sua capacidade anti-séptica desde o início do século
XX, só em 1960 é que se começou a utilizar no tratamento da rosácea. Foi em 1974
que se demonstraram as suas propriedades anti-bacterianas e anti-inflamatórias.
Actua como bactericida ao oxidar as proteínas bacterianas dos folículos
pilossebáceos, os seus radicais livres penetram no folículo, diminuindo as P. acnes e
reduzindo os ácidos gordos livres.
Tem vindo a ser usado com crescente frequência na acne, em detrimento dos
antibióticos tópicos. Está indicado na acne inflamatória ligeira a moderada,
apresentando uma acção anti-microbiana com eficácia equivalente à dos antibióticos
tópicos, sendo possivelmente bactericida. Tem ainda uma acção comedolítica
ligeira. Contrariamente aos antibióticos, não está associado ao desenvolvimento de
resistências bacterianas. Pode haver interesse na sua associação com antibióticos
tópicos, quer pela sinergia na redução de P. acnes, quer por a associação poder
apresentar melhor tolerância. O interesse maior reside na associação com retinóides
tópicos, em acnes ligeiras a moderadas, permitindo deste modo a cobertura de
todos os aspectos da etiopatogenia da acne.
Após 14 dias de aplicação diária, diminuiu as bactérias aeróbias em 83,6% e as
anaeróbias em 98%.34 . A sua acção anti-inflamatória deve-se à toxicidade sobre os
neutrófilos e à inibição da migração dos polimorfonucleares. A acção queratolítica
consegue-se por irritação e descamação da pele, bem como o efeito comedolítico,
ao modificar a queratinização epidérmica, o que leva a que se expulsem os
microquistos sebáceos e os comedões e se reduza o seu número e tamanho,
impedindo a sua reconstrução.35
Diminui ainda os níveis de lípidos da superfície da pele e a actividade mitótica das
glândulas sebáceas em humanos.36
A maioria dos doentes tolera bem concentrações até 5% inclusivé, podendo causar
dermatites de contacto irritativas. Para reduzir estes efeitos secundários, é
recomendável, nas duas primeiras semanas de tratamento, removê-lo da face por
lavagem com água corrente 2 horas após a aplicação.
Convém relembrar o branqueamento que pode provocar na pele, cabelo e roupa,
pelo que os pacientes devem ser adequadamente instruídos quanto à sua aplicação.
Está disponível em Portugal em várias formulações (líquido de lavagem, gel e
creme) e em concentrações de 5 e 10%.
Associações
Consistem no uso simultâneo ou alternado de dois ou mais fármacos, em produtos
distintos, fazendo-se com relativa frequência durante o tratamento.
Combinações
Há muitos trabalhos publicados sobre junção num só medicamento de peróxido de
benzoílo, quer com a clindamicina, quer com o adapaleno. À luz do que se sabe,
estas associações são consideradas mais eficazes, no entanto, têm um custo
significativamente mais elevado do que qualquer um deles per si.
Acido salicílico – é um comedolitico largamente utilizado com ligeira acção antiinflamatória, pode provocar eritema e descamação. Utilizado como manipulado, em
base cremosa ou gel, em quantidades de 100 a 400mg, o que reduz os custos do
tratamento e, deste modo, dá-nos a segurança de que o doente fará o tratamento
durante um tempo apreciável.
Acido azelaico – é um acido dicarboxílico extraído de grãos de cereais, sendo
eficaz no acne inflamatório e comedogénico, inibindo o crescimento de P. Acnes,
invertendo a queratenização dos folículos, traduzindo-se em acção comedolitica.
Terá menos efeitos locais secundários do que os retinoóides e pode ajudar a tratar a
hiper pigmentação pós inflamatória.
TRATAMENTOS COMPLEMENTARES37
Peeling Químico – Pressupõe a aplicação de um agente químico na pele para
provocar a esfoliação ou mesmo a destruição, tornando a “nova” pele mais lisa.
Dos ácidos betahidróxido, destaca-se o salicílico, o qual solubiliza o cimento
intercelular e reduz a coesão dos corneócitos. Devido à sua natureza lipofílica, tem
um forte efeito comedolítico. Utiliza-se em concentrações até 30%, em solução
hidro-alcoólica e a 50% em pasta. Nos hidroxiácidos alfa, o glicólico foi, desde a
década de 90, um dos peelings a que mais se recorreu, quer isolado quer em
alternância, com resultado cosmético e de controle da afecção muito satisfatórios.
Extracção de Comedões – pela utilização de lanceta ou bisturi número 11 para
abrir o comedão, recorrendo-se depois ao uso de um extractor. Pode também
recorrer-se à utilização de electrocirurgia com maior indicação nas pessoas de pele
clara, dado que nas pessoas de pele escura ,há o risco de hiperpigmentação pós
inflamatória.
Micro-Dermabrasão – Utiliza-se desde os anos 80 na Europa e desde 1996 nos
Estados Unidos. Microcristais de óxido de alumínio ou sal são projectados por um
aparelho sobre a pele provocando uma abrasão superficial desta, em simultâneo,
um outro tubo faz a sucção destes produtos.
Criocirurgia – Utiliza-se sobretudo em cicatrizes deprimidas, com a aplicação do
azoto líquido em spray que destrói a cicatriz, surgindo uma pele nova com alteração
pigmentar de início que se vai desvanecendo e a depressão, por regra, atenua ou
mesmo desaparece.
Em conclusão, é importante salientar a necessidade de uma especial atenção aos
doentes com pele tipo III a VI, para reduzir o risco de hiperpigmentação pós
inflamatória, não se devendo recorrer a nenhum destes tratamentos ou lasers em
doentes a tomar isotretinoína oral, devendo-se aguardar pelo menos seis meses
após a conclusão da terapêutica.
COSMÉTICOS E ACNE
Na área dos cosméticos, encontram-se inúmeros produtos, que se dizem capazes
de resolver a problemática da acne. Contudo, verifica-se a falta de eficácia
anunciadas e propagandeadas que levam ao desencanto dos utilizadores e ao
descrédito, à falta de crença e adesão a posteriores. Assim, os cosméticos devem
ser considerados não como agentes terapêuticos, mas como coadjuvantes no
tratamento da acne. Salientam-se os seguintes:
•
Produtos de lavagem
•
Compensadores do potencial irritativo da terapêutica tópica ou sistémica,
sendo neste caso particularmente indicados os cremes ou emulsões sem
óleo (em que a fase oleosa é substituída por silicone volátil);
•
Hidratantes labiais, para compensar eventual queilite de retinóides;
•
Emulsões, leites ou cremes com moderado efeito queratolítico para
alternar com produtos mais activos, ou após o fim do tratamento médico;
•
Camuflagem que permite as tarefas do dia-a-dia, sem constrangimento do
doente, com uma sensação de bem-estar pessoal.
•
Protectores Solares de utilização matinal, com reaplicação pelas 11 e 13
ou 14 horas. Exercem a sua função de protecção solar, defendendo uma
pele onde na noite anterior se aplicaram produtos que conduziram a uma
pele mais lisa e poros mais abertos, mas também mais fina. São hoje
considerados por muitos o hidratante matinal por excelência, aliando as
duas possibilidades descritas e dispensando a utilização do designado
creme hidratante, já que o protector solar deve ser utilizado em camada
espessa, pelo que podemos e devemos aplicar em cada vez uma
segunda camada.
Os cosméticos não devem possuir potencial comedogénico e embora não devam
constituir por si a terapêutica principal, em qualquer caso, além dos seus efeitos
benéficos, podem ajudar a ritualizar a terapêutica.
LASERS E LUZES PARA TRATAR A ACNE
A sua utilização ganhou popularidade e incluem aparelhos que emitem luz visível,
luz especifica de banda estreita, luz intensa pulsada e a terapêutica fotodinâmica
com ou sem utilização de agentes foto sensibilizantes.
Os dados existentes até à data raramente incluem controlos e são feitos com um
número limitado de doentes. São poucos os estudos que apresentam tratamentos à
base de luz como tratamentos standards e bem validados.38
Para além disso, pouca informação está disponível sobre os efeitos a longo prazo,
não se conhecendo qual o aparelho mais vantajoso em cada situação, a dose e a
frequência de administração nos acnes activos.
Vários aparelhos ópticos têm sido aprovados, sem o mesmo grau de segurança e
eficácia que se exige a um medicamento. Para um medicamento ser aprovado, têm
de ser feitos estudos farmacocinéticos, toxicológicos, teratogénicos, clínicos
multicêntricos em eficácia e segurança, envolvendo centenas a milhares de doentes.
Pelo contrário na aprovação destes aparelhos, não há ensaios clínicos
randomizados, sendo que os fabricantes só têm de demonstrar evidência de
razoável funcionamento e segurança.
A aprovação ocorre mostrando que o novo aparelho é equivalente a um já aprovado
do mesmo tipo ou no caso de um sistema novo, este terá que se mostrar eficaz e
seguro.
Os elevados custos dos ensaios clínicos levam a que o fabricante não os faça. Se
houver publicações que mostrem a sua eficácia em determinada patologia, os
fabricantes também sabem, que se não estiverem descritos casos de efeitos
secundários importantes, os possuidores destes aparelhos (que consistem, em
regra, nos grandes centros de tratamento) iniciaram a sua utilização nessas
patologias de forma mais cuidadosa e melhor controlada que habitualmente, o que
garante um certo conforto na aplicação terapêutica e no seu manuseio.
As terapêuticas baseadas na luz tem como alvo a redução dos níveis de P. acnes e
a alteração da função das glândulas sebáceas, promovendo uma acção antiinflamatória por activação das citoquinas inflamatórias.
As P. acnes produzem compostos de porfirinas sensíveis à luz visível de vários
comprimentos de onda, incluindo a luz azul e a vermelha com 400 e 700
nanómetros, respectivamente. A absorção da luz excita os compostos e as
porfirinas, levando à formação de oxigénio singlets e radicais livres reactivos,
pensando-se que danificam os lípidos da parede celular do P. Acnes,destruindo-o.
Esta acção consegue-se com as luzes de banda estreita, luzes intensas pulsadas e
de banda larga, Lasers KTP de 532 nm, lasers pulsados de contraste de 585 e 595
nm, e luzes laranja ou vermelhas de 610 a 635 nm.
Luzes de maior comprimento de onda penetram mais profundamente na pele, mas
são menos efectivas em activar as porfirinas. A destruição bacteriana pode ser
reforçada pelo uso de fotossensibilizantes em simultâneo com terapêutica de luz
Assim, a adição in vitro de ácido aminolevulínico (ALA) a bactérias, reduz
dramaticamente a viabilidade bacteriana, numa relação de 7 para 2, quando
comparada com culturas não tratadas.
Se as luzes UVA, UVB, azul, vermelha e em combinação só actuam sobre as P.
acnes, o laser pulsado e o KPT actuam também a nível das glândulas sebáceas.
Já o ALA utilizado na terapêutica fotodinâmica, bem como os lasers infra-vermelhos
só actuam nas glândulas sebáceas.
Haedersdal39efere que utilizando a terapêutica fotodinâmica e o laser pulsado de
contraste por um curto espaço de tempo poderá, nos casos de doentes a quem não
agrada terapêutica oral, ser uma boa opção.
Comparando a utilização do laser pulsado de contraste isolado ou associado à
terapêutica fotodinâmica, verificou-se que a redução de lesões não inflamatórias foi
semelhante em ambos os casos. Em nenhum dos casos, ocorreram alterações de
pigmentação ou cicatriz.40
CONCLUSÃO
Penso ter cumprido o objectivo de uma revisão abrangente e actualizada
subordinada à temática: tratamento tópico da acne.
Fica claro a eficácia dos retinóides tópicos, do peróxido de benzoílo, dos ácido
azelaico e salicílico no controle da acne e são estes os produtos que vivamente se
recomendam para o tratamento tópico só por si, ou nas manutenções.
De manhã, a opção vai para a utilização de um protector solar em camada espessa
com reaplicação ao longo do dia.
Os antibióticos tópicos com a resistência aumentada a estes e aos orais, assumem
uma utilização mais secundária.
Cosméticos, luzes ou lasers e todos os outros procedimentos descritos ocupam um
lugar de complemento.
A resolução da acne demora tempo e não se pode esperar que ocorra antes de 6 a
8 semanas, sabendo-se que são ainda necessários ajustamentos individuais.
Dada a multiplicidade dos factores envolvidos, o tratamento nunca pode ser
estereotipado mas sim e sempre individualizado. Na realidade, o sucesso de uma
terapêutica num doente pode ser ,muitas vezes, o fracasso noutro. Por isso, é
muitas vezes necessária a intervenção de um especialista, na associação de
tratamentos tópicos, sistémicos e de procedimentos e ainda de inúmeras subtilezas
terapêuticas que vão desde a higiene à camuflagem.
O primeiro passo no combate à acne é fazer compreender a doença e os seus
mecanismos.
Um exame físico em que se observe a localização e a morfologia das lesões, em
especial a presença de comedões, lesões inflamatórias e uma cuidadosa história
que englobe os medicamentos utilizados bem como o seu sucesso, a utilização de
cosméticos, o período menstrual e a utilização de contraceptivos orais é importante
para determinar as influências hormonais na acne.
O profundo impacto psicossocial da doença justifica sempre um tratamento
adequado.
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