COMPARAÇÃO DA EFICIÊNCIA OCLUSAL DO TRATAMENTO

UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
COMPARAÇÃO DA EFICIÊNCIA OCLUSAL DO TRATAMENTO
ORTOPÉDICO COM O REGULADOR DE FUNÇÃO FRÄNKEL-2 E
BIONATOR DE BALTERS POR MEIO DO ÍNDICE PAR
DJALMYR BRANDÃO DE CARVALHO MELO JÚNIOR
SÃO BERNARDO DO CAMPO
2010
1
UNIVERSIDADE METODISTA DE SÃO PAULO
FACULDADE DA SAÚDE
CURSO DE ODONTOLOGIA
ORTODONTIA
COMPARAÇÃO DA EFICIÊNCIA OCLUSAL DO TRATAMENTO
ORTOPÉDICO COM O REGULADOR DE FUNÇÃO FRÄNKEL-2 E
BIONATOR DE BALTERS POR MEIO DO ÍNDICE PAR
DJALMYR BRANDÃO DE CARVALHO MELO JÚNIOR
Dissertação apresentada ao curso de
Odontologia, da Faculdade Da Saúde
da Universidade Metodista de São
Paulo, como parte dos requisitos para
obtenção do título de MESTRE pelo
Programa
de
Pós-Graduação
em
Odontologia, Área de Concentração
em ORTODONTIA.
ORIENTADORA: Profa.: Dra. Renata Cristina Faria Ribeiro de Castro
SÃO BERNARDO DO CAMPO
2010
2
FICHA CATALOGRÁFICA
M491c
Melo Júnior, Djalmyr Brandão de Carvalho
Comparação da eficiência oclusal do tratamento
ortopédico com o Regulador de Função Fränkel-2 e Bionator
de Balters por meio do índice PAR / Djalmyr Brandão de
Carvalho Melo Júnior. 2010.
134 f.
Dissertação (mestrado em Ortodontia) --Faculdade de
Saúde da Universidade Metodista de São Paulo, São
Bernardo do Campo, 2010.
Orientação : Renata Cristina Faria Ribeiro de Castro
1. Má oclusão de Angle Classe II 2. Ortodontia
interceptora 3. Aparelhos ativadores I. Título.
D.
Black D4
3
Agradeço e dedico a Deus
Por ter me guiado, protegido e me dado forças para
superar as diculdades.
I
Obrigado SENHOR.
Dedico este trabalho
Aos meus pais Djalmyr e Vilma,
pelo carinho, amor e dedicação que sempre me deram,
colocando sempre seus filhos em primeiro plano.
Vocês são meus exemplos
Amo Vocês!
Aos meus irmãos Ariane, Sandra e Ryan e aos meus
sobrinhos Emilly e Gabriel
pelo apoio e torcida sempre
Amo Vocês
A minha noiva Suya pelo carinho, companherismo e
força para me ajudar a vencer mais uma etapa
Te amo
II
Agradeço em especial
A minha orientadora Profª Dra Renata Castro, pela
dedicação paciente e por ter abraçado comigo este
projeto. Meu reconhecimento e gratidão por todos os
obstáculos vencidos e pela oportunidade de
aprendizado. Seu amor pelo ensino é, sem dúvidas,
umas das maiores lições que levarei deste mestrado.
Obrigado por tudo.
Ao prof. Dr. Marco Antonio Scanavini, pela grande
admiração que nutre em seus alunos e por tudo o que
fez e faz pelo mestrado da Metodista.
Meu sincero agradecimento aos professores Dra.
Cláudia Toyama, Dr. Danilo Furquim, Dr. Eduardo
Kazuo, Dra. Fernanda Angelieri, Dr. Fernando Torres,
Dr. Luís Paranhos e a Dra. Tarcila Triviño por todo o
conhecimento transmitido e por estimularem ao máximo
o nosso potencial.
III
Aos funcionários da Metodista, Aninha, Edi, Mari e
Celinha, pela atenção solicita e contribuição nesta
jornada.
Aos colegas de profissão Alexandre Franco e
Benedito Vieira por terem plantado a semente inicial
que deu origem a esta pesquisa, tendo
contribuição inestimável para a
realização deste projeto.
Aos queridos professores Dra Lídia Martins, Dr.
Luís Gandini, Dra. Márcia Gandini, Dr. Ary dos Santos,
Dr. Renato Martins e Dr. Eduardo Gotardo,
responsáveis diretos pela minha formação em
Ortodontia e que me inspiram a buscar o aprimoramento
constante em nossa profissão. Agradeço em especial, ao
Dr. Dirceu Ravelli, generoso mestre e amigo, que será
sempre um grande referencial em minha vida.
IV
Aos meus novos e agora eternos amigos
Marcos Yamazaki, Renatinha Pilli, Sissi Margreiter
e Ivan Ricci pela ótima convivência
nesses 2 anos de mestrado.
A Bete, pelo carinho e zelo com que sempre me
recebeu em sua casa.
A Júlio, Vitor, Cacá e Toinho, meus
“amigos-irmãos” pela amizade de todos
esses anos e torcida em mais uma etapa concluída.
A todos os meus familiares, em especial a minha Vó
Guiomar, D. Rika e May pela atenção, carinho e torcida.
Enfim, a todos que de alguma forma, contribuíram
para a realização deste aguardado momento, meu muito
obrigado
V
Nenhuma vitória é grande o suficiente se não tiver sido fruto de
muita luta, se muita dificuldade não tiver
sido enfrentada para conquistá-la.
Suya Costa
VI
RESUMO
VII
RESUMO
O objetivo deste estudo retrospectivo foi comparar a eficiência oclusal do
tratamento ortopédico com os aparelhos funcionais Regulador de Função Fränkel-2
e Bionator de Balters em um estágio de desenvolvimento dental diferente e
comparar com um grupo controle. A amostra constituiu-se de 45 registros de
documentações, pertencentes ao arquivo do programa de pós-graduação em
Odontologia, área de concentração Ortodontia, da Universidade Metodista de São
Paulo, com má oclusão inicial de Classe II bilateral, divisão 1, sendo 15 pacientes
provenientes do grupo tratados com Bionator (grupo 1) com média de idade incial de
8,56 anos e com 80% dos casos em um estágio de desenvolvimento dental-2 (DS
2), 15 pacientes tratados com RF-2 (grupo 2) com média de idade inicial de 10,71
anos e com 80% dos casos em um estágio de desenvolvimento dental-3 (DS 3), e
15 pacientes controle (grupo 3) com media de idade incial de 10,03 anos e com
estágio de desenvolvimento dental compatível com os grupos 1 e 2. Os grupos
foram divididos em duas fases, de acordo com o período de avaliação: T1:início de
tratamento e T2: final de tratamento, totalizando 90 pares de modelos. As avaliações
oclusais foram realizadas em modelos de gesso, utilizando o Índice PAR com auxílio
da régua PAR e de um paquímetro digital devidamente calibrado. Para comparação
entre os três grupos foi utilizado Análise de Variância a um critério e em seguida o
Teste de Tukey. A severidade da má oclusão (PAR Inicial) foi semelhante em ambos
os grupos, porém, o PAR final apresentou uma diferença estatisticamente
significante onde o percentual de redução do índice PAR para o grupo 1 foi de
20,72%, para o grupo 2 foi de 60,06% e no grupo 3 não houve alteração significante
do valor do Índice PAR. O presente estudo conclui que o tratamento da má oclusão
de Classe II, 1a divisão é mais eficiente quando iniciado no estágio de
desenvolvimento dental 3 (DS 3) do que no estágio de desenvolvimento dental 2
(DS2). Além disso, ressalta-se a importância do uso mais prolongado do aparelho
ortopédico, já que os pacientes do grupo 2 apresentaram melhores resultados
oclusais.
Palavras-chave: Má oclusão de Angle Classe II; Ortodontia Interceptora; Aparelhos
Ativadores
VIII
ABSTRACT
IX
ABSTRACT
The objective of this retrospective study was to compare the occlusal efficiency of
orthopedic treatments using the Fränkel-2 regulator (RF 2) and Balters Bionator
functional appliances, treated during different dental development stages, and
compare them to a control group. The sample consisted of 45 documented records,
belonging to the Dental School graduate program with a concentration area in
orthodontics at the Methodist University of São Paulo. All records featured an initial
Class II division 1 bilateral malocclusion. Of these, 15 patients were treated with the
Bionator (group 1), with average initial age of 8.56 years and 80% of cases in dental
development stage-2 (DS 2); 15 patients were treated with RF 2 (group 2), with
average initial age of 10.71 years and 80% of cases in dental development stage -3
(DS 3); and a control group with 15 patients (group 3), with average initial age of
10.03 years and with dental development stage compatible both with groups 1 and 2.
The groups were divided into two phases, according to the evaluation period: T1:
beginning of treatment, and T2: final treatment, totaling 90 pairs of models. The
occlusal evaluations were performed in plaster models, using the PAR index with the
aid of the PAR ruler and a properly calibrated digital micrometer caliper. For
intergroup comparison, ANOVA and Tukey test were used. The severity of the
malocclusions (INITIAL PAR) was similar in all groups; however, the final PAR index
showed a statistically significant difference, in which the percentile reduction for the
PAR index was 20.72% for group 1, 60.06% for group 2, and no significant difference
in the final PAR index for group 3. The present study concludes that the treatment for
Class II division 1 malocclusion is more efficient when is begins during dental
development stage-3 (DS 3) than in dental development stage-2 (DS 2). Moreover,
importance is given to a more prolonged use of the dental appliance, as patients in
group 2 showed better occlusal results.
Keywords: Angle Class II Malocclusion; Interceptive Orthodontics; Activator
Appliances
X
LISTA DE FIGURAS
FIGURA 1a - Vista oclusal do aparelho Bionator de Balters......................................40
FIGURA 1b - Início do tratamento (Grupo 1).............................................................40
FIGURA 1c - Aparelho Bionator instalado.................................................................41
FIGURA 1d - Final do tratamento (Grupo 1)..............................................................41
FIGURA 2a - Vista frontal, lateral e oclusal do RF-2.................................................42
FIGURA 2b - Início do tratamento (Grupo 2).............................................................42
FIGURA 2c - Aparelho RF-2 instalado.......................................................................43
FIGURA 2d - Final de tratamento (Grupo 2)..............................................................43
FIGURA 3a - Início do período de avaliação (Grupo 3 - controle).............................44
FIGURA 3b - Final do período de avaliação (Grupo 3- controle)...............................44
FIGURA 4 - Reprodução esquemática da régua do índice PAR original
(fora de escala – Victoria University of Manchester)...........................47
FIGURA 5 - Cúspide mesiovestibular do 1o Molar Superior ocluindo no sulco
mesiovestibular do 1o molar inferior......................................................52
FIGURA 6 - Cúspide mesiovestibular do 1o Molar Superior ocluindo ¼ a
frente do sulco mesiovestibular do 1o molar inferior.............................53
FIGURA 7 - Cúspide mesiovestibular do 1o Molar Superior ocluindo 1/2
a frente do sulco mesiovestibular do 1o molar inferior..........................53
FIGURA 8 - Cúspide mesiovestibular do 1o Molar Superior ocluindo 3/4
a frente do sulco mesiovestibular do 1o molar inferior..........................54
FIGURA 9 - Sulco mesiovestibular do 1o molar inferior ocluindo na
cúspide distovestibular do 1o molar superior.........................................54
FIGURA 10 - Vista oclusal de um paciente do Grupo 1 mostrando a
presença dos incisivos permanentes superiores e inferiores
– DS2....................................................................................................77
FIGURA 11 - Vista oclusal de um paciente do Grupo 2 mostrando a
presença dos incisivos permanentes superiores e inferiores
e o início da erupção dos pré-molares e caninos permanentes
– DS3...................................................................................................77
XI
FIGURA 12 - Caso de má oclusão de Classe II completa tratado com
o aparelho funcional Bionator e ao final do tratamento mostrando
uma relação molar de ½ Classe II, confirmando a não eficiência
deste grupo. Apesar da melhora, para os critérios do Índice PAR,
uma oclusão de Classe II completa recebe menor pontuação que
¼, ½ ou ¾ de Classe II........................................................................83
FIGURA 13 - Caso de má oclusão de Classe II completa tratado com
o aparelho funcional Fränkel e ao final do tratamento mostrando
uma relação molar de Classe I. A pontuação do Índice Par para o
componente Oclusal Posterior permaneceu zerada, pois o
tratamento foi totalmente eficiente........................................................84
FIGURA 14 - Caso de má oclusão de Classe II completa do grupo controle.
Ao final do acompanhamento, observa-se a manutenção da
Classe II completa.................................................................................84
XII
LISTA DE TABELAS
TABELA 1 – Estágios de desenvolvimento dental....................................................26
TABELA 2 - Pesos atribuídos aos diversos componentes do índice PAR
segundo o sistema norte-americano.....................................................48
TABELA 3 - Somatório atribuindo os pesos para o Componente 1..........................49
TABELA 4 - Cálculo do erro sistemático (teste t pareado) e casual (Dahlberg)
intra-examinador...................................................................................58
TABELA 5 - Teste de Kolmogorov-Smirnov para testar a normalidade
da distribuição das variáveis.................................................................59
TABELA 6 - Comparação entre os gêneros feminino e masculino pelo
teste t de Student para o Grupo 2.........................................................60
TABELA 7 - Comparação entre os gêneros feminino e masculino pelo
teste t de Student para o Grupo 3.........................................................60
TABELA 8a - Comparação entre os três grupos pela Análise de Variância
e teste de Tukey...................................................................................61
TABELA 8b - Comparação entre os três grupos pela Análise de Variância
e teste de Tukey (com o PAR multiplicado pelos pesos)......................62
TABELA 9 - Comparação entre as fases Inicial e Final pelo teste de
Wilcoxon, das variáveis do PAR, no Grupo 1.......................................63
TABELA 10 - Comparação entre as fases Inicial e Final pelo teste de
Wilcoxon, das variáveis do PAR, no Grupo 2.......................................64
TABELA 11 - Comparação entre as fases Inicial e Final pelo teste de
Wilcoxon, das variáveis do PAR, no Grupo 3.......................................65
TABELA 12 - Comparação dos componentes do PAR entre Grupos
(Teste de Kruskal-Wallis e Dunn) e entre componentes
(Teste de Friedman e Student Newman-Keuls) para as
medidas iniciais.....................................................................................66
TABELA 13 - Comparação dos componentes do PAR entre Grupos
(Teste de Kruskal-Wallis e Dunn) e entre componentes
(Teste de Friedman e Student-Newman-Keuls) para as
medidas finais.......................................................................................67
XIII
TABELA 14 - Distribuição do estágio dentário dos três grupos na fase
Inicial....................................................................................................68
TABELA 15 - Distribuição do estágio dentário dos três grupos na fase
Final.......................................................................................................69
TABELA 16 - Comparação entre os três grupos do estágio dentário nas
fases Inicial e Final, pelos teste de Friedman e Dunn..........................70
TABELA 17 - Correlação entre o estágio dentário e o PAR nos grupos
G1 e G3 (n = 30)...................................................................................70
XIV
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1a - Médias dos valores do PAR para os três grupos..............................61
GRÁFICO 1b - Médias dos valores do PAR para os três grupos
(com o PAR multiplicado pelos fatores)................................................62
GRÁFICO 2 - Média das fases Inicial e Final das variáveis do PAR,
no Grupo 1............................................................................................63
GRÁFICO 3 - Média das fases Inicial e Final das variáveis do PAR,
no Grupo 2............................................................................................64
GRÁFICO 4 - Média das fases Inicial e Final das variáveis do PAR,
no Grupo 3............................................................................................65
GRÁFICO 5 - Média dos componentes do PAR para os três grupos
na fase Inicial.......................................................................................66
GRÁFICO 6 - Média dos componentes do PAR para os três grupos
na fase Final. .......................................................................................67
GRÁFICO 7 - Distribuição do estágio dentário dos três grupos na fase
Inicial. ..................................................................................................68
GRÁFICO 8 - Distribuição do estágio dentário dos três grupos na fase
Final.......................................................................................................69
GRÁFICO 9 - Distribuição do grau de severidade no Grupo 1..................................74
GRÁFICO 10 - Distribuição do grau de severidade no Grupo 2................................74
GRÁFICO 11 - Distribuição do grau de severidade no Grupo 3................................75
XV
LISTA DE ABREVIATURAS
PAR T1
Par ao início do tratamento
PAR T2
Par ao final do tratamento
%PAR
Percentual de redução do Índice PAR
PAR eficiência
Eficiência do tratamento
DS
Estágio de desenvolvimento dental
XVI
SUMÁRIO
1. INTRODUÇÃO.........................................................................................................1
2. REVISÃO DA LITERATURA...................................................................................4
2.1. Diagnóstico da má oclusão de Classe II...............................................................5
2.2. Prevalência da má oclusão de Classe II.............................................................11
2.3. Tratamento da má oclusão de Classe II com aparelhos removíveis...................13
2.3.1. Ativador............................................................................................................13
2.3.2. Bionator de Balters...........................................................................................16
2.3.3. Regulador de Função de Fränkel II..................................................................20
2.4. Estágio de desenvolvimento dental.....................................................................26
2.5. Índice PAR (Peer Assessment Rating) ...............................................................27
3. PROPOSIÇÃO.......................................................................................................36
4. MATERIAL E MÉTODOS......................................................................................38
4.1. Material................................................................................................................39
4.1.1. Amostra............................................................................................................39
4.2. Método.................................................................................................................45
4.2.1. Pastas Ortodônticas.........................................................................................45
4.2.2. Modelos de Estudo...........................................................................................45
4.2.3. Método de obtenção das medidas...................................................................45
4.2.3.1. Oclusão Posterior (Componente 1) ..............................................................49
4.2.3.2. Linhas médias dentárias (Componente 2) ....................................................49
4.2.3.3. Trespasse Vertical(Componente 3) ..............................................................50
4.2.3.4. Deslocamento (Componente 4) ....................................................................50
4.2.3.5. Trespasse Horizontal (Componente 5) .........................................................50
4.2.4. Percentual de redução do Índice PAR.............................................................51
4.2.5. Índice de Eficiência...........................................................................................51
4.2.6. Análise do grau de severidade.........................................................................52
4.2.7. Análise do estágio de desenvolvimento dental ...............................................55
4.2.8. Controle do erro................................................................................................55
4.2.9. Análise estatística.............................................................................................55
5. RESULTADOS.......................................................................................................57
6. DISCUSSÃO..........................................................................................................71
6.1. A amostra utilizada..............................................................................................72
6.1.1. Seleção da amostra..........................................................................................72
6.1.2. Estágio de desenvolvimento dental..................................................................75
6.2. A metodologia......................................................................................................77
XVII
6.2.1. Análise em modelos.........................................................................................77
6.2.2. Análise por meio do Índice PAR ......................................................................78
6.3. Precisão da metodologia.....................................................................................78
6.4. Compatibilidade entre os grupos.........................................................................79
6.5. Os resultados......................................................................................................80
6.5.1. Teste de normalidade.......................................................................................80
6.5.2. Percentual de redução do PAR (PAR%)..........................................................80
6.5.3. Eficiência do tratamento (PAR Eficiência) .......................................................81
6.5.4. Oclusão Posterior.............................................................................................81
6.5.5. Overjet..............................................................................................................84
6.5.6. Overbite e Discrepância ântero-superior..........................................................85
6.5.7. Linha Média......................................................................................................86
6.5.8. Efeitos promovidos pelos aparelhos funcionais removíveis
Bionator e Fränkel............................................................................................86
6.6. Considerações Finais..........................................................................................87
7. CONCLUSÃO........................................................................................................89
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS..........................................................................91
APÊNDICE...............................................................................................................104
XVIII
INTRODUÇÃO
1
1- INTRODUÇÃO
A classificação da má oclusão de Classe II foi criada por ANGLE11 em 1899, e
nesta época o autor11 acreditava que essa má oclusão se caracterizava por um
relacionamento distal do arco mandibular em relação ao arco maxilar. A partir dele11,
outros autores realizaram pesquisas científicas com o intuito de descobrir os
componentes, a prevalência e as formas de tratamento dessa má-oclusão83.
Atualmente, sabe-se que a Classe II é proveniente de fatores dentários e/ou
esqueléticos, ou seja, pode ser ocasionada por uma protrusão maxilar, retrusão
mandibular, protrusão dentoalveolar superior, retrusão dentoalveolar inferior ou uma
combinação de ambas9,14,15,20,23,31,33,36,56,59,71,76,83,95,99,102,105,109,114,116.
O interesse dos pesquisadores em estudar a má oclusão de Classe II deve-se
à sua alta prevalência na população (40,79%118, 38,5%)81 e dentro dos consultórios
ortodônticos (54% dos pacientes do gênero masculino e 58% do gênero feminino)46,
aguçando ainda mais a busca por evidências científicas em relação aos protocolos
de tratamento desta má oclusão.
Grande parte dos trabalhos publicados na literatura6,66,77,92,106,131,132,137, não
utilizaram uma padronização na seleção da amostra, ou seja, juntaram as más
oclusões de Classe II 1a e 2a divisões, mesmo existindo uma diferença comprovada
cientificamente das suas características dentárias e esqueléticas25,105. Além disso,
grande parte destes estudos não quantifica a severidade da má oclusão de Classe II
ao início do tratamento. Nos estudos de KING et al.77 os autores observaram que
pacientes com más oclusões de Classe II menos severas obtiveram melhores
resultados quando comparados com pacientes com maior severidade da má oclusão
ao final do tratamento. Sendo assim, é de suma importância a criteriosa seleção das
amostras, pois essa homogeneidade dos casos deixará os resultados mais
confiáveis e consequentemente menos tendenciosos2,30,40,79,98,126,138.
Existe um consenso na literatura quando o assunto é a avaliação de modelos
de estudos, pois estes são considerados uma valiosa ferramenta no auxílio do
2
diagnóstico e planejamento dos casos clínicos54,60,75. Desta forma, vários índices
oclusais vem sendo desenvolvidos com o objetivo de mensurar a má oclusão
presente no indivíduo107 e o Índice PAR têm sido escolhido pela maioria dos
pesquisadores26,34,38,47,61,69,77,94, pela rapidez durante a avaliação da oclusão,
validação e reprodutibilidade intra e inter-examinadores35,41,77,108.
Devido à escassez de trabalhos que avaliam a eficiência do tratamento
ortopédico da má oclusão inicial de Classe II bilateral, divisão 1 baseando-se pelo
estágio de desenvolvimento dental, o presente trabalho objetiva comparar os
resultados oclusais provenientes do tratamento com os aparelhos ortopédicos
funcionais Bionator e Fränkel, em relação ao grupo controle.
3
REVISÃO DA
LITERATURA
4
2 – REVISÃO DE LITERATURA
2.1 – Diagnóstico da má Oclusão de Classe II
A classe II foi relatada pela primeira vez na literatura em 1899 por ANGLE11 e
se baseava na relação oclusal entre o primeiro molar superior e o primeiro molar
inferior. ANGLE11 acreditava que o primeiro molar superior ocupava uma posição
estável no complexo craniofacial, portanto, as más oclusões ocorrem por alterações
ântero-posteriores do arco mandibular. Sendo assim, a Classe II era caracterizada
por um relacionamento distal do arco mandibular em relação ao arco maxilar.
Atualmente83, sabe-se que a Classe II não é somente proveniente de fatores
dentais e sim, também de fatores esqueléticos. Portanto, a Classe II pode ser
ocasionada por uma protrusão maxilar, retrusão mandibular, protrusão dentoalveolar
superior, retrusão dentoalveolar inferior ou uma combinação de ambas83 .
O retrognatismo mandibular é considerado um dos maiores responsáveis da
Classe II, dados encontrados já no trabalho realizado por OPPENHEIM95, em 1928
onde o mesmo investigou as características cefalométricas da Classe II por meio de
um estudo comparativo entre 18 crânios com características normais e 18 crânios
com Classe II. Os resultados das medidas antropométricas mostraram que a Classe
II era proveniente da falta de desenvolvimento mandibular.
BALBRIDGE15, em 1941, analisou 103 telerradiografias em norma lateral,
sendo 50 de pacientes Classe I, 32 de pacientes Classe II divisão 1e 21 de
pacientes com Classe II, divisão 2. O critério de seleção era a presença do 1o molar
superior permanente. Após a medição de alguns ângulos como S-N-6 e S-N-Gn foi
observado que a mandíbula estava mais retruída em pacientes Classe II divisão 1em
comparação com os outros pacientes.
Em 1948, DRELICH36 realizou um estudo comparativo entre 24 pacientes
brancos com boa oclusão e 24 pacientes brancos com má oclusão de Classe II
5
divisão 1e encontrou como resultados que a mandíbula se encontrava diminuída em
pacientes Classe II divisão 1em comparação com os pacientes com boa oclusão.
RENFROE105, em 1948, estudou os perfis faciais de 95 pacientes por meio da
telerradiografia em norma lateral, sendo que 43 eram de pacientes Classe I, 36 de
pacientes Classe II divisão 1e 16 de pacientes Classe II, 2a divisão. Com os
resultados obtidos ele concluiu que a maxila apresentava mais protruída em
pacientes Classe I e Classe II divisão 2 e que a Classe II era caracterizada por uma
posição mais posterior da mandíbula.
CRAIG31, em 1951, realizou um trabalho com 70 pacientes, sendo 34 Classe I
e 36 Classe II divisão 1 com o objetivo de determinar as diferenças entre os padrões
esqueléticos destes grupos. Os traçados cefalométricos indicaram que ambos os
grupos possuem um padrão esquelético semelhante, porém o grupo da Classe II
divisão 1 apresentou um menor corpo mandibular.
RIEDEL109, em 1952, realizou uma pesquisa por meio de telerradiografias em
norma lateral para verificar a posição espacial da maxila e mandíbula em relação à
base do crânio. A amostra possuía 76 pacientes com más oclusões, sendo 38 com
Classe II divisão 1, 10 com Classe II divisão 2e 9 com Classe III. Comprovou que a
mandíbula apresentou-se mais retrognata em pacientes Classe II divisão 1 em
comparação com os pacientes portadores de oclusões normais.
Comparando a morfologia craniofacial de uma amostra de 103 pacientes
Classe II divisão 1 com uma de 37 pacientes com oclusões excelentes, HENRY59,
em 1957, concluiu que essa má oclusão varia consideravelmente e que pode ser
classificada em quatro grupos: 1) protrusão dento-alveolar maxilar; 2) protrusão
basal maxilar; 3) deficiência mandibular e 4) retrusão mandibular.
DE CASTRO33, em 1960, ressaltou a importância de um diagnóstico preciso
no tratamento da Classe II, enfatizando que, na maioria dos casos, a mandíbula
apresenta-se
retruída.
Portanto
o
tratamento
6
deve
ser
feito
com
um
redirecionamento do crescimento mandibular, ao invés, de forças para retração
maxilar.
Apos comparar amostras de Classe I e Classe II, 1a divisão, KING76, em 1962,
concluiu que a mandíbula apresentou-se retrognática em relação a base do crânio e
os incisivos superiores mostraram uma maior inclinação para vestibular enquanto a
maxila não apresentou diferença significante entre os dois grupos.
ROTHESTEIN115, em 1971, comparou uma amostra de 273 pacientes com
oclusão excelente com outra de 335 pacientes com Classe II divisão 1 e concluiu
que esta última apresentou uma maxila maior que o normal e uma mandíbula bem
posicionada, além do tamanho e formas normais.
PFEIFFER; GROBÉTY102, em 1975, afirmaram que a Classe II não deve ser
considerada uma entidade única, pois, ela pode ser resultada de uma combinação
de alterações dentais e esqueléticas, sendo que as características mais encontradas
na Classe II: o bom posicionamento da maxila, incisivos superiores protruídos e uma
retrusão esquelética da mandíbula com os incisivos bem posicionados.
Com o objetivo de avaliar a natureza e a freqüência com que ocorriam as
principais características da Classe II, McNAMARA Jr.83 , em 1981, avaliou 277
telerradiografias em norma lateral de crianças, de ambos os sexos, entre 08 e 10
anos de idade. Concluiu que a Classe II pode ser proveniente de uma combinação
de componentes esqueléticos e dentais. Poucos casos apresentaram protrusão
maxilar e a maioria dos casos apresentaram retrusão mandibular. O autor observou
também que grande número dos casos apresentavam excesso vertical.
KARSLEN71, em 1994, estudou 71 indivíduos, entre 10 a 15 ano de idade,
sendo 25 com oclusão excelente, 22 com Classe II divisão 1 e 24 com Classe II
divisão 2, com o objetivo de avaliar a morfologia craniofacial da Classe II divisão 1.
Ele utilizou cefalometrias lateral tirada de cada paciente com os dentes em oclusão.
Os resultados foram mensurados por meio do teste t-Students e mostraram que os
7
pacientes com Classe II possuíam um comprimento mandibular reduzido
comparados aos pacientes com oclusões excelentes.
Em 1995, ROSEMBLUM114, realizou um estudo com o objetivo de avaliar se
Classe II era ocasionada por uma retrusão mandibular ou por uma protrusão maxilar.
Avaliou 103 telerradiografias em norma lateral por meio de várias análises
cefalométricas (Downs, Steiner, McNamara e Coben’s) e concluiu que a Classe II
pode ser ocasionada tanto por uma protrusão maxilar como por uma retrusão
mandibular, pois ele encontrou uma grande diversidade dos seus resultados.
PANCHERZ99, em 1997, avaliou 503 telerradiografias em norma lateral sendo
que 346 eram de Classe II divisão 1 e 156 Classe II divisão 2 apresentando idades
entre 8 e 13 anos. O autor observou nos resultados uma alta freqüência de casos
com retrusão mandibular em ambos os grupos. Observou também que os incisivos
superiores nos pacientes Classe II divisão 1 apresentaram os incisivos superiores
mais vestibularizados, enquanto que os pacientes Classe II divisão 2 os incisivos
superiores estavam mais lingualizados.
BACETTI et al.14, em 1997, realizaram um estudo comparando 25 crianças
com má oclusão de Classe II com 22 crianças com oclusão “normal” , ambos se
encontravam na dentadura decídua, com o objetivo de determinar se o padrão
dental e esquelético da má oclusão de Classe II, estabelecido na dentição decídua
se mantém, piora ou melhora durante a transição para a dentadura mista. As
crianças foram acompanhadas por um período de 2 anos e 6 meses e observaram
que a relação de Classe II se manteve ou até mesmo piorou durante esse 2 anos e 6
meses. Também foram observados que pacientes com má oclusão de Classe II
possui uma retrusão mandibular e menor comprimento mandibular. Portanto, os
autores concluíram que os sinais clínicos da Classe II quando estabelecidos
precocemente persistem até a dentadura mista e não sofrem autocorreção.
HENRIQUES et al.56 em 1998 estudaram as características dentoesqueléticas
da má colusão de Classe II divisão 1 em 25 jovens com idade inicial de 9 anos e 4
8
meses e final de 12 anos e 0 meses que não receberam nenhum tipo de tratamento
ortodôntico. Após um acompanhamento de 3 anos e 4 meses, os resultados
demonstraram que em 75% dos casos a mandíbula apresentou-se retruída,
enquanto a maxila variou entre retruída, bem posicionada e protruída. O padrão de
crescimento denotou variabilidade entre padrões horizontais e verticais. A altura
facial ântero-inferior aumentou em decorrência do crescimento facial. Os molares e
os incisivos superiores mesializaram e extruíram enquanto os incisivos inferiores
extruíram e retruíram agravando o trespasse horizontal.
Com o propósito de descrever e analisar as características dentais e
esqueléticas da má oclusão de Classe II, divisão 1a, ROTHSTEIN; YOONTARLIE116, em 2000, avaliaram 278 telerradiografias laterais de jovens com oclusão
normal e 335 de jovens com má oclusão de Classe II, as idades variaram entre 8,5 a
15,5 anos, de ambos os gêneros. Os autores concluíram que a mandíbula
apresentou o mesmo tamanho, forma e posicionamento entre os grupos, portanto a
Classe II não é causada por um posicionamento posterior da mandíbula, o segmento
anterior da maxila estava mais protruído nos pacientes com Classe II. Além desses
dados encontrados, eles afirmaram que as displasias verticais não eram
características comuns nos indivíduos Classe II e sugeriram que o excessivo
comprimento da base craniana anterior pode contribuir para o desenvolvimento da
Classe II.
BRANDÃO et al.23 , em 2001, avaliaram 30 jovens com idades entre 12 a 16
anos, de ambos os sexos, com má oclusão de Classe II divisão 1e comparou as
características observadas nas telerradiografias em norma lateral com as
características morfológicas da face. A análise cefalométrica mostrou perfil ósseo
convexo, maxila bem posicionada e mandíbula retruída em relação a base do crânio,
incisivos superiores e inferiores inclinados para vestibular e trespasse horizontal
acentuado. Já no exame facial mostrou um envolvimento maxilar em 3 casos, da
mandibular em 13 casos , associação da maxila com mandíbula em 13 casos e
maxila e mandíbula bem posicionadas em 1 caso. Os autores concluíram que a
9
avaliação subjetiva apresentou uma razoável coerência com os valores obtidos na
análise cefalomérica.
Em 2001, WILHELM et al.139 avaliaram o crescimento da base do crânio em
termos de tamanho, forma e posição em 22 indivíduos com padrão esquelético
Classe I e 21 com padrão esquelético Classe II, por meio de telerradiografias em
norma lateral, e avaliadas por meio de seis medidas lineares e uma medida angular.
Os autores concluíram que o crescimento da base do crânio é similar nos indivíduos
Classe I e Classe II e que o ângulo da base do crânio não é significantemente mais
obtuso em indivíduos com má oclusão de Classe II.
DHOPATKAR, et al.37 , em 2002, realizaram um estudo para saber se existia
uma relação entre o ângulo da base do crânio e as más oclusões de Angle. Foram
traçadas 200 telerradiogradias em norma lateral, sendo 50 de paciente com Classe I;
50 de pacientes com Classe II divisão 1, 50 de pacientes com Classe II divisão 2 e
50 de pacientes com Classe III. Os autores concluíram que o ângulo da base do
crânio não exerce um papel essencial no estabelecimento da má oclusão.
BERTOZ et al.18 em 2003, realizaram uma pesquisa com 55 telerradiografias
em norma lateral de pacientes com má oclusão de Classe II com idade entre 6 a 11
anos de ambos os gêneros. Os resultados mostraram que 60%, dos pacientes
estudados, a maxila encontrou-se bem posicionada e a mandíbula apresentou-se
retruída.
BISHARA20, em 2006, por meio de uma revisão de literatura sobre o
diagnóstico da Classe II, verificou que a alteração do padrão muscular pode estar
associada com a Classe II, pois em alguns casos, a grande sobressaliência permite
que o lábio inferior fique interposto entre os incisivos, aumentando mais ainda a
sobressaliência. Somado a isto, as alterações da atividade do músculo mentoniano,
do bucinador e da posição da língua podem causar mudanças nas estruturas dentofaciais como: constrição do segmento posterior da maxila, protrusão e espaçamento
dos incisivos e inclinação anormal dos incisivos inferiores.
10
Em 2009, SILVA FILHO et al.121, avaliou cefalometricamente as alterações
longitudinais espontâneas manifestadas na arquitetura dentofacial de 40 crianças,
entre 6 e 14 anos de idade, em crescimento com má oclusão Classe II, 1a divisão,
Padrão II. Constataram que a morfologia facial é definida precocemente e é mantida
durante o crescimento.
2.2 – Prevalência da má oclusão de Classe II
MASSLER; FRÄNKEL82, em 1951, realizaram um trabalho para descobrir qual
seria a incidência das más oclusões nos pacientes americanos, leucodermas com
faixa etária entre 14 e 18 anos. Os resultados constataram que a má oclusão de
Classe II correspondia a 19,39% e de Classe I é de 50,07%.
AST et al.13, em 1965, ao examinarem 1.413 estudantes das escolas públicas
de Nova York, com faixa etária entre 15 a 18 anos, constataram que somente 4,7%
apresentaram oclusão normal, 69,8% possuíam Classe I; 23,8% Classe II e 1,6%
Classe III.
SILVA FILHO et al.118, em 1989, realizaram um levatamento epidemiológico na
cidade de Bauru-SP com o objetivo de determinar a prevalência de oclusão normal e
das más oclusões avaliaram. Foram examinadas 2.416 crianças brasileiras de
ambos os gêneros, entre 7 a 11 anos de idade, no estágio da dentadura mista. A
oclusão normal foi observada em 11,47% da amostra. A ocorrência mais freqüente
foi a má oclusão de Classe I, observada em 48,4% dos indivíduos, seguida da má
oclusão de Classe II divisão 1, com prevalência de 37,58%, da má oclusão de
Classe II divisão 2em 3,21% dos casos, e, por último, da má oclusão Classe III em
2,51% da amostra.
Em 1994, TANG125 realizou um estudo com o objetivo de descobrir a
prevalência de má oclusão entre os chineses, A avaliação foi realizada em modelos
de estudo de 108 estudantes do primeiro ano de Odontologia com faixa etária entre
11
18,5 a 23,4 anos de idade, todos do sexo masculino. A oclusão normal foi observada
em 14,8% da amostra, enquanto as más oclusões Classe I, Classe II e Classe III
ocorreram, respectivamente, em 49,1%, 21,3% e 14,8% do grupo.
MARTINS et al.81, em 1998, avaliaram as condições oclusais de 838 crianças
de 02 a 06 anos de idade, na fase da dentição decídua, pertencentes à rede de
creches da cidade de Araraquara-SP, concluíram que a incidência da má oclusão de
Classe II na dentição decídua foi de 38,5%.
FREITAS et al.46,em 2002, realizou um estudo para determinar a prevalência
da má oclusão na população que costuma procurar tratamento ortodôntico na
Faculdade de Odontologia de Bauru – USP. Foram examinados 520 modelos de
estudo de pacientes no final da dentadura mista e início da dentadura permanente. A
má oclusão de Classe II divisão 1 despertou o interesse pelo tratamento em 50%
para ambos os gêneros, seguida de classe I (44% para o gênero masculino e 40%
para o gênero feminino), Classe II divisão 2(4% para o gênero masculino e 8% para
o gênero feminino) e, finalmente, classe III (2% para ambos os gêneros).De um
modo geral, o gênero feminino demonstrou um maior interesse na correção estética
de suas más oclusões.
SILVA FILHO et al.119, em 2002, avaliaram 2016 crianças da cidade de BauruSP (1032 do sexo masculine e 984 do sexo feminine), entre 03 e 06 anos de idade
com o objetivo de verificar a prevalência de oclusão normal e a distribuição da má
oclusão encontrada na dentadura decídua. A grande maioria (73,26%) apresentou
algum tipo de má oclusão, sendo que 36,65% possuíam má oclusão de Classe I e
33,68% a de Classe II.
SOH et al.124, em 2005, avaliaram 339 indivíduos asiáticos do gênero
masculino, na faixa etária entre 17 a 22 anos, e observaram que a Classe II divisão
1foi a segunda má oclusão mais freqüente, atingindo 26,3% dos indivíduos.
Ao
contrário
dos
dados
encontrados
12
pela
maioria
dos
trabalhos
brasileiros46,81,118,119 onde a má oclusão de Classe I era a mais prevalente dentre as
más oclusões, ALMEIDA et al.8, em 2007, encontrou, em seu estudo com 957
crianças da cidade de Manaus, entre 7 a 11 anos de idade, que quase metade da
amostra eram de má oclusão de Classe II, correspondendo a 48%, seguido da má
oclusão de Classe I 45% e Classe III 7%.
Em 2008, SILVA FILHO et al.120, desenvolveu um trabalho com o objetivo de
avaliar a correlação entre o Padrão facial com a classificação da oclusão por meio
de 2009 crianças, entre 03 e 06 anos de idade. Os resultados comprovaram que
houve uma correlação entre o Padrão facial e a Classe, principalmente no Padrão II
onde a Classe II se apresentou em 81,35% das crianças examinadas.
2.3 – Tratamento da má oclusão de Classe II com aparelhos ortopédicos
removiveis
Com o objetivo de facilitar o entendimento dos aparelhos ortopédicos
removíveis , fizemos uma revisão mais sucinta para elucidar o presente tema de
acordo com a revisão de literatura baseando-se nos principais efeitos do Ativador,
Bionator de Balters e Regulador de Função de Fränkel-2, aparelhos comumente
usados pelos ortodontista e/ou ortopedistas.
2.3.1-Ativador
Kingsley51, em 1879, desenvolveu um aparelho formado por uma placa de
vulcanite que tinha como objetivo de posicionar a mandíbula em uma posição mais
anterior quando o paciente fechava a boca.
Em 1908, Andresen51, influenciado pelos conceitos de Kingsley, desenvolveu
um aparelho com extensões verticais na face lingual dos dentes, semelhante à placa
de Hawley, com o intuito de servir como contenção em crianças na época das ferias
13
escolares, mas ele acabou observando que o uso desse aparelho ocasionou
alterações sagitais e melhora no perfil facial.
Anos mais tarde, após se mudar para a Noruega, Andresen demonstra seus
achados para Häupl, um periodontista e patologista alemão, que constata que o
aparelho era capaz de produzir alterações no crescimento, estimulando ou
transmitindo forças fisiológicas aos maxilares. Este aparelho passou a ser chamado
de ATIVADOR devido a sua habilidade em ativar as forças musculares51.
Com o tempo, algumas modificações foram feitas ao aparelho com o intuito
de alcançar objetivos de tratamentos diferentes e individualizá-lo para cada tipo
específico de má oclusão. A mola Coffin, o parafuso expansor e o recobrimento de
acrílico dos incisivos inferiores são algumas das modificações que o aparelho
ativador sofreu51.
Outros aparelhos ortopédicos funcionais como o aparelho de Fränkel e o
Bionator de Balters surgiram a partir dos princípios proposto por Andresen.
Em 1985, VARGERVIK; HARVOLD135 realizaram um estudo com o intuito de
descobrir os efeitos do tratamento com o ativador na correção da Classe II e
observaram que houve uma inibição significante do movimento da maxila para
frente, medidas através do ENA para ENP. Os estudos de JAKOBSSON63, em 1967,
de HARVOLD; VARGERVIK55, em 1971, de PANCHERZ98, em 1984 e de
JAKOBSSON; PAULIN64, em 1990, também comprovaram a existência de forças
intermaxilares que inibem o movimento maxilar. KATSAVRIAS; HALAZONETIS72
realizaram um estudo, em um grupo com 10 pacientes, para mensurar a quantidade
de força intermaxilar proporcionada pelo aparelho ativador e descobriram que a
força que atua na maxila é de aproximadamente 100 gramas. Entretanto, os estudos
de WIESLANDER; LAGERSTROM138, em 1979, o de BAUMRIND et al.17, em 1983,
o de CHANG et al.30, em 1989, o de MILLS90, em 1991 e o de TULLOCH et al.131,
em 1997, não encontraram nenhuma força de ação significante na maxila.
14
CHANG et al.30
constataram, por meio de um estudo comparando 15
pacientes com má oclusão de Classe II divisão 1 tratados com o Ativador com um
grupo controle de 35 pacientes com má oclusão similar, que houve uma redução do
trespasse horizontal devido a um maior crescimento mandibular no grupo tratado. Já
PANCHERZ98 em 1984, VARGERVIK; HARVOLD135 em 1985 e HASHIN58, em
1991, não encontraram alterações significantes no crescimento mandibular em
pacientes tratados com o Ativador.
PANCHERZ98, em 1984, realizou um estudo comparando por meio de
cefalometria, o resultado do tratamento com o aparelho ativador em 30 pacientes
jovens com Classe II divisão 1 com um grupo controle de 32 pacientes jovens com
oclusão normal. Ele constatou que a melhora da relação maxilomandibular é
proveniente de modificações dentoalveolares (50%) e ortopédicos (50%) em
proporções similares.
Em relação ao componente vertical, JAKOBSSON; PAULIN64, em 1990,
avaliaram a influência do tratamento com o Ativador em 53 pacientes jovens com
Classe II divisão 1 e constataram que houve um aumento significante da altura facial
anterior destes pacientes. Fato corroborado pelos estudos de VARGERVIK;
HARVOLD135.
Os ativadores proporcionam alguns efeitos dentais como: inclinação dos
incisivos
superiores
para
lingual19,30,98,126,135,
vestibularização
dos
incisivos
inferiores19,30,98,126, promove uma erupção mesial e vertical dos molares inferiores19,98
e inibem a erupção mesial dos molares superiores78. JORGENSEN71 concluiu que
os ativadores não apresentam efetividades nas más oclusões que envolvem
rotações, inclinações excessivas e más posições dentais individuais.
BISHARA; ZIAJA19 realizaram uma vasta pesquisa bibliográfica e constataram
que a época ideal para um tratamento satisfatório com o aparelho Ativador seria na
fase de crescimento dos pacientes e que esse sucesso também estava diretamente
ligado a colaboração dos pacientes. JORGENSEN70 ressalta que uma das principais
15
vantagens do tratamento com o Ativador é a possibilidade de iniciá-lo durante a
dentadura mista redirecionando o crescimento facial e o desenvolvimento da
dentição permanente.
2.3.2-Bionator de Balters
O Bionator de Balters é um aparelho funcional derivado do Ativador de
Andresen e foi introduzido na década de cinqüenta por Wilhelm Balters que viveu em
Bonn, Alemanha de 1893 a 197339. A facilidade na construção e do manuseio
clínico, somado ao conforto proporcionado ao paciente, que na maior parte dos
casos apresenta um grau de aceitação e cooperação bastante positivo, o Bionator
de Balters continua sendo um aparelho altamente utilizado pelos clínicos para o
tratamento das más oclusões de Classe II, 1a divisão, associado a uma retrusão
mandibular.
Segundo Balters12, as más oclusões eram originadas da falta de equilíbrio da
função muscular, postura anormal e da relação espacial da face, portanto os
objetivos do tratamento com o Bionator eram: conseguir o selamento labial e trazer o
dorso da língua em contato com o palato mole; aumentar o espaço bucal e treinar
sua função; levar os incisivos para um relacionamento topo-a-topo; promover um
aumento da mandíbula que, por sua vez, aumentará o espaço bucal tornando
possível uma melhor posição da língua; e conseguir um melhor relacionamento dos
maxilares, da língua e dos dentes, como também dos tecidos moles circundantes11.
Já EIREW39 relatou que os objetivos do aparelho de Bionator eram: permitir o
selamento labial e promover o contato do dorso lingual com o palato mole; eleminar
o trauma na mucosa, provocado pela mordida profunda; corrigir a retrusão
mandibular, a má posição da língua e corrigir a curva de Spee.
Quanto ao componente maxilar, HARVOLD; VARGERVIK55 observaram que
os músculos retratores da mandíbula, transmitem suas forças à maxila, mantendo
ortopedicamente a sua posição, constatando assim, uma redução do crescimento
anterior da maxila. LANGE et al.78, em 1995, avaliaram o tratamento de 30 jovens
16
com má oclusão de Classe II divisão 1 e quando comparados com um grupo
controle com as características compatíveis do grupo tratado, observaram que houve
uma restrição do crescimento maxilar. Fato corroborado pela pesquisa realizada por
BOLMGREN; MOSHIRI22 em 1986, que compararam pacientes tratados com
Bionator e finalizados com aparelho fixo com uma amostra controle de casos não
tratados e com um outro grupo tratado apenas com aparelho fixo, os resultados
demonstraram que houve uma suave retrusão da maxila no grupo tratado com
Bionator. Outra pesquisa que constatou um efeito de restrição do crescimento
maxilar proporcionado pelo uso do aparelho Bionator, foi a de MELO et al.89, em
2006, onde eles apresentaram os resultados do tratamento de três pacientes que
foram acompanhados sem tratamento por um período de um ano, e posteriormente,
foram tratados com o Bionator por um período de dois anos, os resultados foram
obtidos por meio de telerradiografias em norma lateral, salientando que, em todos os
três pacientes foram inseridos implantes metálicos na maxila e na mandíbula que
serviram como referencia para as sobreposições dos traçados cefalométricos.
Entretanto, em 2004, ALMEIDA et al.7, realizaram um estudo com 44 pacientes com
má oclusão de Classe II divisão 1que foram divididos em dois grupos: um com 22
pacientes tratados com o aparelho Bionator e outro com também 22 pacientes que
não receberam tratamento e se constituiu no grupo controle, e puderam afirmar que
não houve mudanças no crescimento maxilar do grupo experimental quando
comparados com o grupo controle e que a melhora na relação maxilomandibular dos
pacientes tratados com o Bionator ocorreram principalmente por modificações
dentoalveolares como a inclinação vestibular dos incisivos inferiores e inclinação
lingual dos incisivos superiores.
Em relação ao componente mandibular, MEACH88 observou em seu estudo
por meio de 110 cefalometrias que o Bionator proporcionou uma posição mais
anterior do pogônio, fato corroborado um ano após por FREUNTHALLER48 em um
estudo com 35 jovens, por BOLMGREN; MOSHIRI22, em 1986 e por FREITAS45, em
1996. SHULHOF; ENGEL123, em 1982, avaliaram 33 jovens e quando os resultados
foram comparados com as previsões de crescimento de Ricketts constataram que o
aparelho de Bionator estimula o crescimento mandibular devido a um maior
17
incremento do eixo condilar e do corpo mandibular. MAMANDRAS; ALLEN79, em
1990, avaliaram 40 pacientes com má oclusão de Classe II divisão 1tratados com o
Bionator e observaram que os pacientes que obtiveram maior avanço do pogônio
(maior que 3,5mm) foram os que tinham uma mandíbula menor e que apresentaram
um maior crescimento tardio.
Segundo BISHARA; ZIAJA19 a combinação dos efeitos dentoalveolares (60 a
70%) e ortopédicos (30 a 40%) permite a correção efetiva da má oclusão de Classe
II e uma melhora da relação maxilomandibular. Em 1997, TULLOCH; PROFFIT;
PHILLIPS132 analisaram 53 jovens tratados com Bionator, 52 jovens tratados com
aparelho extrabucal e 61 jovens não tratados. Concluíram que o os pacientes
submetidos ao tratamento com o Bionator obtiveram uma relação maxilomandibular
mais favorável (83%) do que os pacientes tratados com extrabucal (76%) e do grupo
controle (31%). Essa afirmação corrobora com os achados de CHANG et al.30 que
evidenciaram uma redução dos trespasses horizontal e vertical e uma melhora no
perfil facial de pacientes submetidos ao tratamento com Bionator. MORRIS; ILLING;
LEE91 estudaram as alterações ocorridas no tecido mole de 47 pacientes tratados
com os aparelhos Bass, Bionator e Twin Block comparados a um grupo controle e
observaram que o Twin Block e o Bionator demonstraram mudanças significantes no
perfil facial, principalmente com um aumento da protrusão do lábio inferior e a altura
facial.
Em relação ao componente vertical, alguns estudos mostraram uma
diminuição do ângulo FMA64,80,88 e um aumento do ângulo facial22,30,64,78,80,88,92,138.
Em relação aos componentes dentais, TULLEY130 observou que as alterações
mais significantes produzidas pelo aparelho Bionator localizavam-se na região
dentoalveolar
devido
ao
estiramento
dos
músculos
da
mastigação
que
proporcionavam uma tração no arco superior, distalizando esses dentes.
WIESLANDER; LAGERSTRÖM138 também encontraram, em seus estudos, que a
região dentoalveolar sofreu maior efeito durante o tratamento, os incisivos
superiores lingualizaram e os incisivos inferiores vestibularizaram. BOLMGREN;
18
MOSHIRI22 realizaram um estudo com 20 pacientes tratados com Bionator, sendo 12
do sexo masculino e 8 do sexo feminino e quando os seus resultados foram
comparados com um grupo controle sem tratamento por meio da telerradiografia em
norma lateral, constataram uma extrusão dos molares inferiores nos pacientes
tratados.
POSEN104 considera a época ideal para o uso do Bionator os pacientes que
se encontram na fase de crescimento. JORGENSEN70 relata que a época ideal seria
durante a dentadura mista. JANSON65 comparou o uso do Bionator nas fases prépubertária e pubertária e concluiu por meio dos resultados obtidos que as alterações
dentoalveolares foram mais pronunciadas durante o estágio pré-pubertário,
enquanto as alterações esqueléticas foram maiores durante o estágio pubertário,
aconselhando assim, o uso do Bionator na fase pubertária, fato corroborado por
JANSON; HASUND66, em 1983 e por FALTIN Jr. et al.40, em 2003. Já PFEIFFER103
prefere a utilização do Bionator antes do surto máximo de crescimento puberal
devido a uma melhor adaptação dos tecidos tegumentares; melhor adaptação
psicológica; menor possibilidade de extrações; e uma maior facilidade de
distalização do 1o molar inferior devido a ausência do 2o molar erupcionado, portanto
o autor recomenda o tratamento ortopédico antes do surto de crescimento,
finalizando-o um ano após o mesmo.
AHN; KIM; NAHM2, em 2001, realizaram um estudo com o objetivo de
descobrir quais eram os pré-requisitos para se obter ótimos resultados com o
tratamento utilizando o aparelho Bionator. Eles avaliaram 40 pacientes com má
oclusão de Classe II divisão 1tratados com o aparelho Bionator. Eles avaliaram, por
meio de telerradiografias em norma lateral inicial e final de cada paciente, a relação
molar, overbite, overjet, perfil facial e a estabilidade e constataram que a qualidade
do resultado final esta intimamente ligada a algumas características inicias do
paciente como: padrão de crescimento horizontal, relação maxilomandibular próxima
dos padrões normais, incisivos inferiores verticalizados e lábios inferiores retruídos.
19
ALMEIDA; HENRIQUES; URSI6, em 2002, compararam os efeitos do
tratamento com os aparelho Bionator e Fränkel em pacientes com má oclusão de
Classe II, 1a divisão. Eles utilizaram três grupos de pacientes todos com más
oclusões semelhantes: o grupo controle com 22 pacientes (11 do sexo masculino e
11 do sexo feminino) e foram observados por 13 meses sem receber nenhum
tratamento ortodôntico; o grupo tratado com o RF-2 com 22 pacientes (11 do sexo
masculino e 11 do sexo feminino) por um período de 10 meses; e o grupo tratado
com o Bionator com 22 pacientes (11 do sexo masculino e 11 do sexo feminino) por
um período de 16 meses. Todos os pacientes foram analisado por meio de
telerradiografias em norma lateral inicial e final e puderam observar que não houve
restrição de crescimento maxilar nos grupos tratados, os pacientes tratados com o
Bionator tiveram um maior aumento do crescimento mandibular em relação aos
pacientes tratados com o RF-2, ambos os grupos tratados obtiveram uma melhora
da relação maxilo-mandibular e os dois aparelhos produziram semelhantes
modificações no lábio inferior e vestibularização dos incisivos inferiores e retrusão
dos incisivos superiores.
Segundo JANSON; NOACHTAR67, o Bionator é indicado para pacientes que
apresentam um padrão de crescimento equilibrado, em pacientes com hábitos
funcionais, respiração bucal e sobremordida. Os autores ainda ressalvam que o
sucesso do tratamento depende de um correto diagnóstico de acordo com a
morfologia individual e uma construção precisa do aparelho. O aparelho de Bionator
também pode ser indicado para contenções após aparelhagem fixa e/ou tratamento
com o aparelho de Herbst112.
2.3.3- Regulador de Função Fränkel-2
O aparelho de Fränkel42 foi desenvolvido no final da década de 60, tendo sido
denominado inicialmente de corretor funcional e em seguida de regulador funcional
de Fränkel (RF), indicado principalmente para correção da Classe II, 1a divisão,
durante a dentadura mista e permanente precoce com o principal objetivo de corrigir
as alterações funcionais. Segundo seu idealizador, este aparelho atua exercitando a
20
musculatura bucofacial, modificando o padrão postural dos músculos, por meio de
escudos de acrílico dispostos nos vestíbulos bucal e labial. Estes escudos
proporcionam um estiramento dos tecidos moles no fundo do sulco, estimulando
aposição óssea na base alveolar apical levando a um aumento transversal dos arcos
dentários. Portanto o Fränkel diferencia-se da maioria dos outros aparelhos
ortopédicos funcionais por ser mucossuportado e como permite um contato mínimo
com os dentes, apresentaria “teoricamente” um menor efeito dentoalveolar, na
correção da classe II. O aparelho regulador de Função corrige as desarmonias
dentoesqueléticas, proporcionando condições fisiológicas para a adaptabilidade da
musculatura bucofacial42.
Em relação ao componente maxilar, OWEN96, em 1981, constatou a partir da
análise cefalométricas de 4 pacientes com má oclusão de Classe II tratados com o
aparelho de Fränkel que houve uma restrição do crescimento maxilar destes
pacientes. CREEKMORE; RADNEY32, em 1983, quando compararam três grupos,
sendo um tratado com o aparelho de Fränkel, o segundo tratado com aparelho fixo
associado a um extrabucal e um terceiro que serviu como grupo controle, constatou
que o aparelho de Fränkel proporciona uma restrição do crescimento anterior da
maxila. Resultados corroborados pelos estudos de NIELSEN93, em 1984, de KERR;
TENHAVE; MCNAMARA Jr.73, em 1989, de TORUÑO127, em 1995, de GHAFARI, et
al.49, em 1998 e o de HENRIQUES et al.57, em 1998 . Entretanto, RIGHELLIS110, em
1983, quando comparou os resultados do aparelho de Fränkel com os do aparelho
Ativador e extrabucal com um grupo controle, constatou que o aparelho de Fränkel
não produziu efeitos significantes sobre o crescimento da maxila. A ausência de
efeitos sobre a maxila proporcionada pelo aparelho de Fränkel também foi
constatada em 1985 por MCNAMARA Jr.; BOOKSTEIN; SHAUGHNESSY85, onde
estudaram 100 pacientes com Classe II tratados com o aparelho de Fränkel e
compararam com um grupo controle de 41 pacientes com semelhante má oclusão.
Alguns estudos como os de MCNAMARA Jr.; HOWE; DISCHINGER86, em 1990, os
de PERILLO; JOHNSTON Jr.; FERRO101, em 1996, o de TORUÑO128, em 1999 e o
de ALMEIDA; HENRIQUES; ALMEIDA5, em 2001 também evidenciaram a ausência
de efeitos significantes do aparelho de Fränkel sobre a maxila.
21
Evidências que o aparelho de Fränkel estimula o crescimento mandibular
foram encontradas por OWEN96, em 1981, SCHULHOF; ENGEL123, em 1982, por
CREEKMORE; RADNEY32, em 1983, por RIGHELLIS110, em 1983, por KERR;
TENHAVE;
MCNAMARA
Jr.73,
em
1989,
por
MCNAMARA
Jr.;
HOWE;
DISCHINGER86, em 1990, por TORUÑO127, em 1995, por PERILLO; JOHNSTON
Jr.; FERRO101, em 1996, por GHAFARI et al.49, em 1999, por TORUÑO128 e em
2001, por ALMEIDA et al4. Em 1993, URSI133, comparou as alterações
cefalométricas em pacientes Classe II divisão 1 tratados com os aparelhos
extrabucal cervical, Fränkel e Herbst e observou que houve um maior crescimento
mandibular nos grupos tratados com os aparelhos ortopédicos. Já o estudo de
GIANELLY et al.50, em 1983, mostrou que o aparelho de Fränkel proporcionou um
aumento do comprimento mandibular de 2,4 mm em 10 pacientes estudados. Porém
este valor se aproxima muito do valor encontrado em casos não tratados, concluindo
que o aparelho de Fränkel não aumenta o potencial de crescimento da mandíbula.
Os estudos de ROBERTSON113, em 1983, de NIELSEN93, em 1984, também
evidenciaram pouca influência sobre o crescimento mandibular em pacientes
tratados com o aparelho de Fränkel.
CEVIDANES et al28, em 2005, desenvolveram uma metodologia, por meio de
imagens 3D de ressonância magnética para verificar o desenvolvimento do ramo
mandibular e da cartilagem condilar. Foram analisados 28 pacientes Classe II
divisão 1tratados com o aparelho de Fränkel-2, com uma amostra de 28 pacientes
Classe II divisão 1não tratados, com um grupo de 25 pacientes com oclusão normal
e puderam constatar que as maiores diferenças encontradas foi o aumento vertical
do ramo mandibular e uma maior anteriorização do mesmo, em relação ao complexo
nasomaxilar e a fossa craniana media.
No estudo de ROBERTSON113, em 1983, evidenciou que o aparelho de
Fränkel proporciona maior efeito dentoalveolar do que um efeito esquelético e a
correção da relação maxilomandibular se da principalmente através da inclinação
para vestibular dos incisivos inferiores e para lingual dos incisivos superiores o que
22
corrobora com os achados de TORUÑO128, em 1999 e os de TOTH; McNAMARA
Jr.129, em 1999. Em 1997, ALMEIDA3 comparou as alterações dentoesqueléticas e
tegumentares de dois grupos de pacientes, o primeiro tratado com o ativador
associado ao aparelho extrabucal e o segundo grupo tratado com o aparelho de
Fränkel e concluiu que em ambos os grupos houve uma melhora na relação
maxilomandibular e que o segundo grupo obteve uma maior vestibularização dos
incisivos inferiores. Os estudos de CHADWICK et al.29, em 2001, também
comprovaram que as maiores mudanças promovidas no tratamento com o aparelho
de Fränkel eram dentais, pois o comprimento mandibular total aumentou em 0,6 mm
no grupo tratado, mas sem diferença estatisticamente significante, durante o período
observado que foi, em média, de 1 ano e 9 meses, já as variáveis dentais
demonstraram diferenças estatisticamente significantes, com a lingualização de 10º
do incisivo superior e vestibularização de 3º dos incisivos inferiores no grupo tratado.
Quanto as alterações do perfil facial, OWEN97, em 1986 realizou uma
pesquisa com a finalidade de verificar as alterações ocorridas no lábio superior em
pacientes com má oclusão de Classe II divisão 1tratados com o aparelho de Fränkel
e com aparelho fixo da técnica Edgewise. Observou que os pacientes tratados com
o aparelho fixo da técnica Edgewise promoveu uma maior retrusão dos incisivos
superiores aumentando o ângulo nasolabial, já nos pacientes tratados com o
aparelho de Fränkel, o lábio superior apresentou uma suave protrusão e nenhuma
alteração no ângulo nasolabial. Esses resultados corroboram com o estudo de
REMMER et al.106, em 1985, que comparou os resultados de tratamento com o
aparelho de Fränkel, com o aparelho ativador e com o aprelho fiixo da técnica
Edgewise. KERR; TENHAVE; MCNAMARA Jr.73, em 1989, após a análise das
telerradiografias de 129 pacientes tratados com o aparelho de Fränkel eles puderam
afirmar que os efeitos deste aparelho contribuem favoravelmente para a correção do
perfil tegumentar. O trabalho de BATTAGEL16, realizado em 1989, comparou as
alterações no perfil tegumentar de pacientes com má oclusão de Classe II divisão
1tratados com aparelho fixo da técnica Edgewise associado a extração de dois prémolares superiores com um grupo de pacientes tratados com o aparelho de Fränkel
e puderam constatar que o grupo tratado com o aparelho de Fränkel apresentou
23
resultados mais estéticos, com um perfil facial mais equilibrado e harmonioso.
ALMEIDA et al.3, em 1998, observou que os casos tratados com o aparelho de
Fränkel proporciona uma melhora no perfil facial devido a uma suave retrusão do
lábio superior e uma significante protrusão do lábio inferior. URSI et al.134, em 2000,
investigaram o efeito no perfil tegumentar de pacientes com Classe II, com os
aparelhos de extrabucal cervical, Fränkel e Herbst e foi constatado que cada um
destes aparelhos afeta o perfil tegumentar de maneira específica, mas todos os
aparelhos proporcionam uma melhora considerável do perfil facial. ANGELIERI et
al.10, em 2009, avaliaram a estabilidade das alterações tegumentares promovidas
pelo aparelho RF-2 em um período médio pós-tratamento de 7,11 anos, por meio de
telerradiografias em norma lateral de 18 pacientes Classe II, 1a divisão, sendo 10
meninos e oito meninas. Os resultados foram comparados com um grupo controle
composto por 18 pacientes, sendo dez meninos e 8 meninas e puderam concluir que
o grupo tratado obteve uma melhora no perfil tegumentar, comparados ao grupo
controle, e que a convexidade facial continuou a diminuir no período pós-contenção,
em
decorrência
das
alterações
promovidas
pelo
crescimento
craniofacial,
comprovando a estabilidade do RF-2 ao longo do tempo.
Em relação ao componente vertical, o estudo de JANSON et al68, em 2003,
avaliou 18 pacientes com má oclusão Classe II, 1a divisão, com uma média de idade
de 9 anos e 3 meses no início do tratamento tratados com o aparelho de Fränkel e
foi comparado com um grupo controle de 23 indivíduos, observados durante o
mesmo período de tempo. Os resultados demonstraram que o aparelho de Fränkel
produziu um aumento estatisticamente significativo no corpo mandibular, no
tamanho proporcional da mandíbula em relação à maxila e na altura inferior da face
anterior.
As alterações dentais mais encontradas com o uso do aparelho de Fränkel
são: lingualização dos incisivos superiores4,32,44,49,57,85,127, extrusão dos incisivos
superiores32, distalização dos molares superiores32 ou uma restrição da mesialização
dos
molares
superiores85,86,
vestibularização
24
dos
incisivos
inferiores4,32,44,49,57,85,127,128,133, mesialização dos molares inferiores32 e extrusão dos
molares inferiores32,68,85,110,128.
HAMILTON;
SINCLAIR;
HAMILTON53,
em
1987,
estudaram
por
telerradiografias e por modelos de estudo as alterações dentoesqueléticas
proporcionada pelo uso do aparelho de Fränkel em 25 jovens e observaram que
houve modificações no sentido transversal aumento da largura intermolares superior
e inferior e intercaninos inferior. McWADE; MAMANDRAS; HUNTER87, em 1987,
avaliaram a largura e o perímetro do arco em pacientes tratados com o aparelho de
Fränkel II em24 pacientes, por meio de modelos de gesso, e comparados com um
grupo controle composto por 26 pacientes com má oclusão semelhante, e
concluíram que no grupo tratado houve um aumento da largura e do perímetro do
arco em comparação ao grupo controle salientaram também que em casos de
extração bordeline com apinhamento moderado, o tratamento com o aparelho de
Fränkel pode ser uma opção. Fato corroborado por SANTOS Jr.117, em 2006, que
analisou, através de telerradiografias em norma frontal e modelos de gesso iniciais e
finais as alterações dentoesqueléticas de pacientes com má oclusão de Classe II,
tratados com aparelho de Fränkel e pôde constatar quando comparou esse grupo
tratado com um grupo controle com má oclusão semelhante que houve um aumento
nas distâncias intermolares superior e inferior e da largura palatina.
FREELAND43, em 1979, examinou as alterações ocorridas na atividade
muscular nos diferentes tipos faciais, por meio da eletromiografia, em 18 pacientes
jovens com má oclusão de Classe II, e Classe III tratados com Regulador de Função
– I e III comparados a um grupo controle de 12 pacientes Classe I e o autor
constatou que os pacientes com Classe II apresentaram uma atividade diferente em
relação a Classe I e concluiu que o tratamento com aparelho de Fränkel promove
alterações nas funções dos músculos da mastigação e da mímica facial.
Em 2009, FREEMAN et al.44, realizaram um estudo com o objetivo de avaliar
a estabilidade, a longo prazo, dos efeitos do aparelho de Fränkel. Eles utilizaram 30
pacientes, sendo 30 do sexo masculino e 13 do sexo feminino, que foram tratados
25
exclusivamente com o Fränkel-2 e comparados com um grupo controle com 20
pacientes, sendo 11 do sexo masculino e 9 do sexo feminino, que possuíam má
oclusão semelhante e não receberam nenhum tratamento. Os resultados foram
analisado por meio de telerradiografias em norma lateral obtidas em 2 momentos:
T1-inicial e T-2 3 anos pós-contenção. Eles concluíram que o grupo tratado com RF2 se manteve estável em suas correções esqueléticas e dentárias
MCNAMARA Jr. HUGE84, 1981 salientam que o sucesso do tratamento com o
aparelho de Fränkel depende de uma moldagem e uma mordida construtiva
adequadas.
2.4 – Estágio de Desenvolvimento Dental
Em 1964, BJÖRK; KREBS; SOLOW21 criaram um método para registro
epidemiológico da má oclusão, pois acreditavam que se descoberta o tipo da má
oclusão, as chances de previni-las seria maior. Como ferramenta para esse novo
método, os autores desenvolveram um código de números de 1 a 4 para registrar o
estágio de desenvolvimento dental. A tabela abaixo explica os códigos criados:
TABELA 1 – Estágios de desenvolvimento dental21
ESTÁGIO
SIGNIFICADO
DS1
Dentição decídua
DS2
Dentadura mista precoce
DS3
Dentadura mista tardia
DS4
Dentição permanente
O DS1 significa uma dentição decídua, o DS2 já estão presentes os incisivos
permanentes, o DS3 os caninos permanentes e os pré-molares estão em processo
de erupção e o DS4 os caninos permanentes e os pré-molares estão no plano
oclusal.
26
Seguindo essa metodologia proposta por BJÖRK; KREBS; SOLOW21, os
pesquisadores BREMEN; PACNHERZ24, em 2002, avaliaram a eficiência do
tratamento precoce e tardio em pacientes com Classe II, divisão 1 por meio do Índice
PAR. Utilizaram 204 pacientes com a mesma má oclusão divididos em três gruposde
acordo com o estágio de desenvolvimento dental: 54 com dentadura mista precoce,
104 com dentadura mista tardia e 46 com dentadura permanente. A duração do
tratamento diminuiu com o aumento do desenvolvimento do estágio dental, ou seja,
os pacientes do grupo 1 foram tratados em uma média de 57 meses, os do grupo 2
foram tratados em uma média de 33 meses e os do grupo 3 foram tratados em uma
média de 21 meses. Os autores constataram também que os pacientes tratados com
aparelhos fixos tiveram um tempo menor de tratamento quando comparados com os
que trataram com aparelhos funcionais removíveis. A redução do Índice PAR
também foi maior no grupo com um estágio de desenvolvimento dental mais
avançado (77% no grupo 3,73% no grupo 2 e 64% no grupo 1). Por meio desses
resultados, os autores concluíram que o tratamento da má oclusão de Classe II
divisão 1 é mais eficiente na dentadura permanente do que na dentadura mista.
2.5 – Índice PAR (Peer Assessment Rating)
Comparação do pré-tratamento, do pós-tratamento e do período de
estabilidade em modelos de estudo nos ajuda a melhorar a qualidade dos futuros
tratamentos60. Sendo assim, os índices oclusais são mais favoráveis para se prever
os resultados do tratamento do que as variáveis cefalométricas75. HAN et al.54, em
1991, observou que os modelos de estudo sozinho são capazes de fornecer
quantidades maiores de informações adequadas para o planejamento ortodôntico do
que outros tipos de meios de diagnóstico (fotografias faciais, telerradiografias,
radiografias panorâmicas e traçados cefalométricos). Desta forma, vários índices
oclusais foram desenvolvidos em busca de uma padronização e confiabilidade no
exame dos modelos de estudo107. DEGUZMAN et al.35 em 1995, salientou a
dificuldade de se criar um apropriado método de mensuração dos resultados do
tratamento devido aos casos finais não serem bem documentados.
27
Um ideal índice de mensuração através de modelos de estudos deveria
apresentar confiabilidade, ou seja, ser capaz de apresentar os mesmos valores
quando examinados em tempos diferentes e/ou por examinadores diferentes,
apresentar validade, ser capaz de produzir vários dados e ser de aplicação rápida35.
Um índice oclusal que satisfaz esses critérios é o apresentado por RICHMOND107 et
al., em 1992, chamado, de Peer Assessment Rating (PAR) Índex.
O Índice PAR teve o seu desenvolvimento iniciado em 1987 no Reino Unido,
a partir de uma série de seis reuniões com um grupo de 10 Ortodontistas
experientes, onde eles avaliaram mais de 200 modelos de estudos de casos
tratados e não-tratados e discutiram os resultados até ser alcançada uma
concordância em relação às características individuais para se obter uma estimativa
de alinhamento da oclusão107.
Foi desenvolvido um sistema de valores através da análise de 7
componentes: alinhamento anterior (superior e inferior), oclusão do segmento
posterior direito e esquerdo nos três planos de espaço, trespasse horizontal,
trespasse vertical e linha média. Com esse sistema de valores foi desenvolvido uma
régua para facilitar as análises dos modelos de estudo107.
.
Para avaliar a reprodutibilidade e a validade do Índice PAR, 74 dentistas
foram convidados, sendo que 22 eram ortodontistas consultores, 22 eram
especialistas em Ortodontia, 11 eram dentistas comunitários sem qualificação
ortodôntica, 15 eram clínicos gerais e 2 eram residentes de equipe hospitalar. Eles
deram suas opiniões quanto a severidade da má oclusão e o sucesso do tratamento
em 272 modelos de estudo. Pesos foram calculados e aplicados a cada componente
do Índice PAR (alinhamento ântero-superior e inferior – peso 1x, oclusão do
segmento posterior direito e esquerdo nos três planos de espaço - peso 1x,
trespasse horizontal – peso 6x, trespasse vertical – peso 2x e linha média – peso 4x)
e ao final a oclusão teria um valor único. Se o valor final fosse 0, indicaria um
perfeito alinhamento da oclusão e se o valor fosse alto, como 40 ou mais, indicaria o
inverso, ou seja um alinhamento da oclusão insatisfatório108.
28
A diferença entre o valor do índice do modelo de estudo final com o valor do
modelo de índice inicial representa a quantidade de melhora do tratamento
ortodôntico que pode ser expressa pela alteração em porcentagem do PAR ou pela
redução numérica do índice. Se o valor final tiver uma redução menor que 30% é
considerado “piora ou indiferente”, se o valor final tiver uma redução maior que 30%
é considerado “melhora” e se houver uma redução de 22 pontos do PAR inicial é
considerado uma “grande melhora”. Portanto, alguns trabalhos como o de KERR et
al,74 em 1993, demonstraram certa limitação desse tipo de classificação, pois em
casos onde o PAR inicial fosse menor que 22 seria impossível o mesmo adquirir um
grau de classificação do tipo “grande melhora”, mesmo que sua oclusão final
estivesse perfeita. Outras limitações do Índice PAR foram ressaltadas por HAMDAN
e ROCK52 em 1999, onde eles mostraram que uma redução grande do overjet com
apenas inclinação lingual dos incisivos superiores, no entanto, mascararia o Índice
PAR pois o valor final estaria bastante reduzido, mas a má oclusão ainda estaria
presente de forma grave. Eles também criticam o baixo peso dado ao overbite, pois
uma correção grande da mordida profunda ou da mordida aberta não representariam
grandes mudanças no valor do PAR final.
DEGUZMAN et al,35, em 1995, afirmaram que o Índice PAR possuía uma
limitação, pois ele refletia a opinião apenas dos ortodontistas britânicos e estas não
eram as mesmas de outros ortodontistas do restante do mundo. Sendo assim, eles
propuseram um estudo com o intuito de validar o Índice PAR para os Estados
Unidos com a participação de 11 ortodontistas, todos especialistas experientes,
onde eles examinaram 200 modelos e davam sua opinião quanto ao grau de desvio
da oclusão ideal [valores de 1 (não desviado) a 5 (muito desviada)] , a dificuldade
do tratamento [valores de 1 (muito fácil) a 5 (muito difícil)] e a percepção da duração
aproximada de tempo de tratamento em meses. Para a realização do erro do
método, os examinadores repetiram, 4 semanas depois, a avaliação de 50 modelos
de estudos escolhidos de forma randomizada. Após a avaliação dos resultados, os
autores americanos, diferentemente dos britânicos que enfatizaram mais o trespasse
horizontal e incluiu o alinhamento ântero-inferior, enfatizaram mais o overbite, a linha
29
média e a oclusão posterior e excluíram o alinhamento do segmento ântero-inferior,
pois eles acreditavam que o apinhamento inferior não seria um fator que dificultasse
o tratamento e nem que aumentasse o tempo do mesmo. Ao final, ficaram 5
componentes: oclusão do segmento posterior – peso 2x, linha média – peso 3x,
trespasse horizontal – peso 5x, deslocamento ântero-superior – peso 1x e trespasse
vertical – peso 3x. Com essas modificações, os autores concluíram que esse novo
Índice PAR pode ser considerado capaz para representar, de forma bem próxima, a
severidade e dificuldade do tratamento e também capaz de mensurar a efetividade
do tratamento ortodôntico, segundo a visão de ortodontistas americanos.
Com o intuito de avaliar se o Índice PAR seria capaz de mensurar, de forma
confiável, a necessidade de tratamento ortodôntico, FIRESTONE et al.41, em 2002,
realizaram um estudo com 170 casos tratados e não-tratados onde esses casos
foram apresentados a 15 ortodontistas experientes e eles colocaram valores de 1
(mínima necessidade) a 7 (máxima necessidade) para quantificar o grau de
necessidade de tratamento de cada caso. Esses mesmos 170 casos foram
examinados por 1 ortodontista, devidamente calibrado, utilizando os Índices PAR
americano e britânico. O resultado encontrado foi que houve uma grande correlação
com os valores dos 15 ortodontistas com os valores do Índice PAR realizado por um
outro ortodontista, podendo assim concluir que o Índice PAR é capaz de mensurar a
necessidade de tratamento ortodôntico.
Sendo assim, vários trabalhos26,34,38,47,61,69,77,94 publicados na literatura
utilizaram o Índice PAR como método de mensuração dos resultados:
Com o objetivo de determinar a associação entre as mudanças das
dimensões faciais com o resultado do tratamento ortodôntico, WEBSTER;
HARKNESS; HERBISON137 em 1996 realizam um estudo com 42 indivíduos com má
oclusão de Classe II, 1a divisão, com idade média de 11,6 anos. Os indivíduos foram
divididos em dois grupos: um com 25 indivíduos tratados com o ativador de Harvold
e com o aparelho Fränkel e outro grupo com 17 indivíduos, com semelhante má
oclusão, que compuseram o grupo controle. As análises foram feitas pela
30
associação dos resultados obtidos por meio do Índice PAR e dos traçados
cefalométricos iniciais e finais (18 meses de tratamento e acompanhamento).
Correlacionaram alterações significantes entre a restrição maxilar, redução do
ângulo ANB, aumento das alturas faciais e do corpo mandibular com o sucesso do
tratamento.
Em 1998, HOLMAN et al61, realizaram um estudo com o propósito de avaliar
os resultados do tratamento ortodôntico de 100 pacientes tratados com extração de
quatro pré-molares e comparar com os resultados de 100 pacientes tratados sem
extração dentária usando como método de avaliação o Índice PAR. Todos os casos
foram tratados pela mesma pessoa no período entre 1981 e 1995. Os resultados
mostraram que o tratamento com extrações dentárias foram, em média, 3,7 meses
mais longos do que os casos tratados sem extração. O Índice PAR teve uma
redução de 79,41% para os casos tratados com extrações e de 77,63% para os
casos tratados sem extrações comprovando um alto nível de melhora da relação
oclusal dos casos tratados. Os autores concluíram que com ou sem extração os
ortodontista são capazes de finalizar bem seus casos e que o Índice PAR é um meio
de mensuração validado, rápido e fácil.
PANGRAZIO-KULBERSH; KACZYNSKI; SHUNOCK100, em 1999, avaliaram
os resultados do tratamento precoce em 206 indivíduos com más oclusões de
Classe I, II e III, por meio do Índice PAR. Os pacientes tinham uma média de idade
de 9,82 anos e em todos os casos foram obtidos modelos de estudos iniciais e
finais. Observaram que o PAR teve uma redução média de 15,82 para 8,82, 20% da
amostra obteve uma redução de 70%, 48% da amostra tiveram uma redução de pelo
menos 30% e 32% da amostra não atingiram melhora de 30%. Os autores não
encontraram assossiação significante entre a redução do PAR com as modalidades
de tratamento.
Em 2000, KIM et al75 avaliaram a capacidade dos exames cefalométricos
preverem a qualidade e a duração do tratamento ortodôntico em pacientes com má
oclusão de Classe II. Utilizaram 223 traçados cefalométricos de pacientes tratados
31
juntamente com a mensuração do Índice PAR desses pacientes. Ao final
constataram que a cefalometria é uma ótima ferramenta de diagnóstico, mas deixa a
desejar como ferramenta de prognóstico e de previsão de tempo de tratamento.
Com o objetivo de comparar os resultados de 54 casos tratados por
ortodontistas diplomados pelo American Board of Orthodontics com os resultados de
51 casos tratados por estudantes de Ortodontia, DYKEN; SADOWSKY; HURST38,
em 2001, utilizaram o Índice PAR, como meio de mensuração, e puderam concluir
que não houve diferença estatisticamente significante nos valores dos dois grupos,
sendo que os casos tratados pelos diplomados pelo Board teve uma redução de
87,9% enquanto que os casos tratados pelos estudantes obteve uma redução de
81,7%. Os autores também salientaram que os casos que tinham valores altos do
Índice PAR tiveram tratamentos mais longos.
KING et al.77, em 2003, compararam os resultados dos tratamentos
ortodônticos de 208 pacientes com má oclusão de Classe II, tratados em uma fase
ou em duas fases com bionator ou AEB, por meio do Índice PAR. Todos os
pacientes tinham má oclusão de Classe II e foram medidos os seus modelos iniciais
e finais. Por meio dos resultados, os autores concluíram que não houve diferença
estatisticamente significante entre os dois grupos, portanto não pôde afirmar qual
seria o melhor protocolo de tratamento: em uma ou duas fases
DEGUCHI et al.34, em 2005, realizaram um trabalho com o objetivo de avaliar
os resultados dos tratamentos ortodônitcos realizados por estudante de Ortodontia
da Universidade de Okayama e da Universidade de Indiana. Eles utilizaram quatro
índices de mensuração: PAR, DI, OGS e o CCA e avaliaram 72 pacientes da
Universidade de Okayama e 54 pacientes da Universidade Indiana. Após analisarem
os resultados, ressaltaram que o Índice PAR e os demais índices são capazes de
ser usados com o intuito de comparar resultados de tratamentos ortodônticos.
Um outro trabalho, semelhante ao supracitado, foi realizado por ONYEASO;
BEGOLE94, em 2006, onde os autores avaliaram os resultados dos tratamentos
32
ortodônticos realizados por estudantes de Ortodontia dos Estados Unidos. Um
investigador devidamente calibrado com o índice PAR examinou uma amostra de
100 pacientes, tratados por esses estudantes, analisando os modelos de estudo
inicial e final. Os resultados mostraram uma redução média do Índice PAR de 22,11
(86,20%), considerando assim uma ótima melhora, apenas 3% dos pacientes
examinados não obtiveram uma melhora considerável. Esses resultados permitiram
que os autores concluíssem que nas clínicas de graduação de Ortodontia dos
Estados Unidos, os pacientes que são submetidos a tratamentos ortodônticos
realmente necessitam ser tratados e esse tratamento é realizado com alta eficiência
e padronização.
Em 2007, JANSON et al.69, realizaram um estudo com o objetivo de comparar
a eficiência do tratamento de pacientes com má oclusão de Classe II por meio do
Índice PAR. Utilizaram uma amostra de 112 pacientes que foram divididos em 2
grupos: o primeiro com 43 pacientes tratados sem extração dentária e o segundo
com 69 pacientes tratados com extrações de dois pré-molares. Mediram o Índice
PAR, por meio dos modelos de estudo, antes do tratamento e após o tratamento, e
puderam constatar que o protocolo de tratamento com extrações de dois prémolares obteve uma maior eficiência, com uma maior redução do Índice PAR final,
em relação ao grupo tratado sem extrações dentárias.
CALHEIROS et al.26, em 2008, realizaram um estudo comparando o resultado
do tratamento ortodôntico de pacientes com má oclusão de Classe II tratados em
uma e em duas fases. Para isso, eles utilizaram modelos de estudos de 72
pacientes (36 para cada grupo) sendo 31 de sexo masculino e 41 do sexo feminino
tratados por seis ortodontistas da rede privada e por meio do Índice PAR, obtiveram
os resultados do pré-tratamento e do pós-tratamento desses casos. Os resultados
mostraram que os pacientes tratados em uma fase tiveram uma redução média do
Índice PAR de 83% enquanto os casos tratados em duas fases tiveram uma redução
media de 85%. O tempo de tratamento dos casos tratados em duas fases foi de 43,1
meses contra 35 meses para o grupo de uma fase.
33
Em 2008, FREITAS et al.47, utilizaram o Índice PAR para avaliar as mudanças
do tratamento e a qualidade de finalização em pacientes com má oclusão de Classe
I tratados com extração de quatro pré-molares. Por meio de modelos de estudos de
94 pacientes, sendo 50 homens e 44 mulheres, mediram o Índice PAR do prétratamento e do pós-tratamento. Os resultados mostraram uma redução do Índice
PAR de 29,46 para 6,32 significando uma melhora de 78,54% o que demonstrou um
alto padrão da finalização ortodôntica. Os autores também salientaram que quanto
mais severa for a má oclusão, maiores mudanças serão encontradas nos resultados
do Índice PAR.
CASTRO27, em 2008, realizou um estudo com o objetivo de buscar variáveis
oclusais relacionadas com o prognóstico da estabilidade da correção da má oclusão
de Classe II, por meio do Índice PAR. Analisou 78 documentações de pacientes que
foram divididos em 3 grupos: grupo 1 com 25 pacientes, com idade média de 12,74
anos, tratados sem extrações, por um período médio de 2,41 anos; grupo 2 com 25
pacientes, com idade média de 13,42 anos, tratados com extrações dos primeiros
pré-molares superiores , por um período médio de 2,10 anos; e o grupo 3 com 28
pacientes, com idade média de 12,98 anos, tratados com extrações dos primeiros
pré-molares superiores e primeiros ou segundos pré-molares inferiores, por um
período médio de 2,10 anos. O percentual de redução do Índice PAR foi de 72,58%
para o grupo 1, 80,17% para o grupo 2 e 79,37% para o grupo 3. Por meio dos
resultados, constatou-se que a oclusão posterior foi responsável pela ausência de
uma finalização ortodôntica de excelência e pela recidiva no pós-tratamento
Em 2009, SILVA122, estudou a estabilidade oclusal em 15 pacientes tratados
com o aparelho RF-2 por um período num período médio de 18 meses e avaliados
sete anos pós-tratamento, por meio do Índice PAR. Seus resultados comprovaram a
eficiência e a estabilidade do tratamento com o RF-2, pois houve uma redução do
Índice PAR inical de 23,67% para 11,60% e permaneceu estável durante esses sete
anos pós-tratamento, PAR PT de 11,20%.
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Devido a carência de trabalhos encontrados na literatura sobre a avaliação
oclusal após o término do tratamento da má oclusão de Classe II em uma fase
(ortopédica), julgou-se lícito abordar os artigos que utilizaram o índice PAR no
tratamento desta má oclusão, independente do protocolo de tratamento.
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PROPOSIÇÃO
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3. PROPOSIÇÃO
A presente investigação teve como objetivo principal testar a partir da análise
estática em modelos, a seguinte hipótese nula:
“O estágio do desenvolvimento dental inicial e o tempo de tratamento com os
aparelhos ortopédicos funcionais Regulador de Função Fränkel-2 e Bionator de
Balters influenciam na eficiência dos resultados oclusais ao final do tratamento da
má oclusão de Classe II bilateral, divisão 1”.
Secundariamente, propôs-se a comparar os resultados oclusais do tratamento
com Regulador de Função Fränkel-2 e Bionator de Balters com um grupo controle.
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MATERIAL E
MÉTODOS
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4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1 MATERIAL
4.1.1 Amostra
Procedeu-se a seleção da amostra de caráter retrospectivo a partir do
arquivo de casos tratados nos cursos de Pós-Graduação em Odontologia (Stricto
sensu), área de concentração Ortodontia, da Faculdade de Odontologia da
Universidade Metodista de São Paulo. Sendo assim constituída:
• Grupo 1 (Tratado): 15 pacientes, sexo feminino, idade média de 8,56
anos, tratados por um período de 1,53 anos, com o aparelho de
Bionator de Balters.
• Grupo 2 (Tratado): 15 pacientes, sendo 10 do sexo masculino e 5 do
sexo feminino, com idade média de 10,71 anos, tratados por um
período de 1,85 anos, por meio do aparelho RF-2.
• Grupo 3 (Controle): 15 pacientes, sendo 8 do sexo masculino e 7 do
sexo feminino, com idade média de 10,03 anos, não tratados e
acompanhados por um período de 1,67 anos .
Os
critérios
para
a
seleção
da
amostra
incluíram
as
seguintes
características:
 Má oclusão de Classe II, bilateral, divisão 1;
 Overjet mínimo de 4 mm;
 Documentação ortodôntica completa, incluindo modelos de estudo das
fases inicial (T1) e final (T2);
 Ausência de supranumerários, agenesias, dentes impactados ou
anomalias quanto ao tamanho e/ou forma dos dentes;
 Não submetidos a nenhum tipo de tratamento ortodôntico previamente ao
planejamento inicial;
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 Exclusão de casos com má oclusão de Classe II divisão 2.
 Exclusão de casos com procedimentos de expansão rápida de maxila ao
início do tratamento.
 Aprovação do projeto pelo Comitê de Ética
FIGURA 1a- Vista oclusal do aparelho Bionator de Balters.
FIGURA 1b – Início do tratamento (Grupo 1).
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