UnitedHealthcare® Options PPO 30/serviços

UnitedHealthcare®
Options PPO 30/serviços dentários cobertos
plano dentário
P2631/U85
REDE
NÃO PERTENCENTE À REDE
Dedutível Anual Individual
Dedutível Anual Familiar
Benefício Máximo Anual (o benefício total pago pelo plano não excederá o montante
máximo listado para os serviços dentro da Rede ou Fora da Rede.)
$0
$0
$500 por pessoa por
ano de calendário
$0
$0
$500 por pessoa
por ano de calendário
O Dedutível Anual aplica-se a Serviços de prevenção e diagnóstico
Período de Espera
Não
Sem período de espera
PAGAMENTOS
DO PLANO
DA REDE**
SERVIÇOS COBERTOS*
PAGAMENTOS FORA
DIRECTRIZES DE BENEFÍCIOS
DA REDE***
SERVIÇOS DE DIAGNÓSTICO
Avaliação Oral Periódica
100%
100%
Radiografias
100%
100%
Testes laboratoriais e outros testes de diagnóstico
100%
100%
Profilaxia dentária (Limpezas)
100%
100%
Tratamentos com fluor
100%
100%
Selantes
100%
100%
Retentores de espaço
100%
100%
SERVIÇOS PREVENTIVOS
Limitado a 2 vezes por 12 meses consecutivos.
Bitewing: Limitado a 1 série de películas por ano de calendário.
Completa/Panorex: Limitado a 1 vez por 36 meses consecutivos.
Limitado a 2 vezes por 12 meses consecutivos.
Limitado a pessoas cobertas com idade inferior a 16 anos e limitado a 2 vezes
por 12 meses consecutivos.
Limitado a pessoas cobertas com idade inferior a 16 anos e uma vez pelo
primeiro ou segundo molar permanente a cada 36 meses consecutivos.
Para pessoas cobertas com idade inferior a 16 anos, limite de 1 vez por 60
meses consecutivos.
SERVIÇOS DENTÁRIOS BÁSICOS
Restaurações (Amálgama ou composto anterior)*
100%
100%
Várias restaurações numa superfície serão tratadas como um único enchimento.
* O seu plano dentário contempla que quando existem dois ou mais tratamentos dentários profissionalmente aceitáveis para uma condição dentária, o seu plano baseia o reembolso na alternativa de tratamento menos dispendiosa. Você e o
seu dentista concordaram num tratamento que é mais dispendioso do que o tratamento no qual o benefício do plano se baseia; você será responsável pela diferença entre a taxa do serviço prestado e a taxa coberta pelo plano. Além disso,
recomenda-se uma estimativa antes do tratamento para qualquer serviço que se estime custar mais de $500; consulte o seu dentista.
** A percentagem de benefícios da rede baseia-se na taxa com desconto negociada com o prestador.
*** A percentagem de benefícios fora da rede baseia-se na tabela de taxas habituais e regulares na área geográfica na qual as despesas são incorridas.
De acordo com os requisitos do estado do Illinois, um parceiro numa União Civil está incluído na definição de Dependente. Para uma descrição completa da Cobertura de Dependentes, consulte o seu Certificado de Cobertura.
Os Cuidados dentários pré-natais (não disponível em WA) e programas Rastreio do cancro oral são cobertos ao abrigo deste plano. O material incluído na tabela acima destina-se apenas a fins informativos e não é uma oferta de cobertura.
Tenha em atenção que o indicado acima fornece apenas uma descrição breve e geral da cobertura e não constitui um contrato. Para obter uma lista completa da sua cobertura, incluindo as exclusões e limitações relativamente à sua
cobertura, consulte o seu Certificado de Cobertura ou contacte o seu administrador de benefícios. Se existirem diferenças entre este Resumo de Benefícios e o seu Certificado de Cobertura/administrador de benefícios, o
Certificado/administrador de benefícios prevalece. Todos os termos e condições de cobertura estão sujeitos às leis estatais e federais aplicáveis. A legislação estatal relativamente aos níveis de benefícios e limitações de idade poderão ter
precedência sobre as características do plano.
O Plano Opções PPO UnitedHealthcare Dental® é subscrito ou fornecido por: UnitedHealthcare Insurance Company, Hartford, Connecticut; UnitedHealthcare Insurance Company of New York, Hauppage, New York; Unimerica Insurance
Company, Milwaukee, Wisconsin; Unimerica Life Insurance Company of New York, New York, New York; ou United HealthCare Services, Inc.
100-5161PT
03/13
©2013-2014 United HealthCare Services, Inc.
UnitedHealthcare/exclusões e limitações dentárias
Os Serviços dentários descritos nesta secção são cobertos quando tais serviços são:
A.
Necessários;
B.
Prestados por ou sob a orientação de um dentista ou outro prestador adequado conforme especificamente descrito;
C.
O tratamento clinicamente aceite e menos dispendioso; e
D.
Não excluídos conforme descrito na Secção denominada Exclusões gerais.
LIMITAÇÕES GERAIS
EXCLUSÕES GERAIS
AVALIAÇÃO ORAL PERIÓDICA Limitado a 2 vezes
por 12 meses consecutivos.
SÉRIE COMPLETA DE RADIOGRAFIAS OU PANOREX Limitado a 1 vez
por 36 meses consecutivos.
RADIOGRAFIAS BITEWING Limitado a 1 série de películas por ano
de calendário.
RADIOGRAFIAS EXTRA-ORAIS Limitado a 2 películas por ano
de calendário.
PROFILAXIA DENTÁRIA Limitado a 2 vezes por 12 meses consecutivos.
TRATAMENTOS COM FLUOR Limitado a pessoas cobertas com idade
inferior a 16 anos e limitado a 2 vezes por 12 meses consecutivos.
RETENTORES DE ESPAÇO Limitado a pessoas cobertas com idade
inferior a 16 anos, limitado a 1 vez por 60 meses consecutivos. O benefício
inclui todos os ajustes num período de 6 meses da instalação.
SELANTES Limitado a pessoas cobertas com idade inferior a 16 anos e
uma vez pelo primeiro ou segundo molar permanente a cada 36 meses
consecutivos.
RESTAURAÇÕES Várias restaurações numa superfície serão tratadas
como um único enchimento.
RETENÇÃO DE PINOS Limitado a 2 pinos por dente; não coberto para
além de restauração de molde.
INLAYS E ONLAYS Limitado a 1 vez por dente por 60 meses
consecutivos. Coberto apenas quando um enchimento não consegue
restaurar o dente.
COROAS Limitado a 1 vez por dente por 60 meses consecutivos. Coberto
apenas quando um enchimento não consegue restaurar o dente.
PINOS E NÚCLEOS Coberto apenas para dentes já submetidos a
terapêutica de canal radicular.
PREENCHIMENTOS COM SEDATIVO Coberto como benefício separado
apenas se não forem efectuados outros serviços, para além de raios-X e
exame, no mesmo dente durante a consulta.
DESTARTARIZAÇÃO E ALISAMENTO RADICULAR Limitado a 1 vez por
quadrante por 24 meses consecutivos.
TERAPÊUTICA DE CANAL RADICULAR Limitado a 1 vez por dente para
a vida inteira.
MANUTENÇÃO PERIODONTAL Limitado a 2 vezes por 12 meses
consecutivos após terapêutica periodontal activa ou adjuntiva, excluindo
desbridamento grosseiro.
DENTADURAS COMPLETAS Limitado a 1 vez por 60 meses
consecutivos. Sem desconto adicional por attachments de precisão ou
semi-precisão.
DENTADURAS PARCIAIS Limitado a 1 vez por 60 meses consecutivos.
Sem desconto adicional por attachments de precisão ou semi-precisão.
REALINHAMENTO DE DENTADURAS E RABASAGEM Limitado ao
realinhamento/rebasagem efectuado mais de 6 meses após a inserção
inicial. Limitado a 1 vez por 12 meses consecutivos.
REPARAÇÕES EM DENTADURAS COMPLETAS, DENTADURAS
PARCIAIS, PONTES
Limitado a reparações ou ajustes efectuados mais de 12 meses após a
inserção inicial. Limitado a 1 vez por 6 meses consecutivos.
TRATAMENTO PALIATIVO Coberto como benefício separado apenas se
não forem efectuados outros serviços, para além de exames e radiografias,
no mesmo dente durante a consulta.
PROTECÇÕES OCLUSAIS Limitado a 1 protecção a cada 36 meses
consecutivos e coberto apenas se prescrito para controlar o ranger habitual.
DESBRIDAMENTO COMPLETO DA BOCA Limitado a 1 vez por 36 meses
consecutivos.
ANESTESIA GERAL Coberto apenas quando é clinicamente necessário.
ENXERTOS ÓSSEOS Limitado a 1 por quadrante ou local por 36 meses
consecutivos.
CIRURGIA PERIODONTAL A cirurgia periodontal de tecido duro e mole é
limitada a 1 quadrante ou local por 36 meses consecutivos por
área cirúrgica.
SUBSTITUIÇÃO DE DENTADURAS COMPLETAS, DENTADURAS
PARCIAIS FIXAS OU REMOVÍVEIS, COROAS, INLAYS OU ONLAYS
Substituição de dentaduras completas, dentaduras parciais fixas e ou
removíveis, coroas, inlays ou onlays anteriormente submetidos para
pagamento ao abrigo do plano é limitada a 1 vez por 60 meses
consecutivos desde a colocação inicial ou suplementar. Isto inclui
retentores, aparelhos habituais e quaisquer aparelhos ortodônticos
interceptivos fixos ou removíveis.
O seguinte não está coberto:
1.
Serviços Dentários que não são necessários.
2.
Despesas de hospitalização ou outras despesas
da instituição.
3.
Quaisquer procedimentos dentários realizados
exclusivamente por motives cosméticos/estéticos.
(Os procedimentos cosméticos são procedimentos
que melhora a aparência física).
4.
Cirurgia de reconstrução, independentemente se a
cirurgia está ou não associada a uma doença
dentária, lesão ou anomalia congénita quando a
principal finalidade é melhorar o funcionamento
fisiológico da parte envolvida do corpo.
5.
Qualquer procedimento dentário não associado
directamente a doenças dentárias.
6.
Qualquer procedimento dentário não efectuado
num ambiente dentário.
7.
Procedimentos que sejam considerados
experimentais, de investigação ou não testados.
Isto inclui regimes farmacológicos não aceites pelo
Conselho de Terapêuticas Dentárias da American
Dental Association (ADA). O facto de um
tratamento, dispositivo, regime farmacêutico ou
Serviço Experimental ou de Investigação ou Não
Testado ser o único tratamento disponível para
uma condição em particular não irá resultar em
cobertura se o procedimento for considerado
Experimental, de Investigação ou Não Testado
para o tratamento dessa condição em particular.
8.
Os serviços para lesões ou condições não cobertas
pela Compensação do trabalhador ou leis de
responsabilidade da entidade empregadora e
serviços que são fornecidos sem custos para a
pessoa coberta por qualquer município, condado
ou outra subdivisão política. Esta exclusão não se
aplica a quaisquer serviços cobertos pela Medicaid
ou Medicare.
9.
Despesas de procedimentos dentários iniciados
antes de a pessoa coberta estar inscrita ao abrigo
da Apólice.
10.
Serviços dentários de outra forma cobertos ao
abrigo da Apólice, mas realizados após a data em
que a cobertura individual ao abrigo da Apólice
termina, incluindo Serviços dentários para
condições dentárias que surgem antes de a data
em que a cobertura individual ao abrigo da Apólice
termina.
11.
Serviços prestados por um prestador com a
mesma residência legal que uma pessoa coberta
ou que seja membro da família de uma pessoa
coberta, incluindo o conjugue, irmão, irmã, pais
ou filhos.
12.
Serviços no estrangeiro não são cobertos, a não
ser que sejam necessários como emergência.
13.
Substituição de dentaduras completas, dentaduras
parciais fixas e removíveis ou coroas, se os danos
ou quebra estiver directamente associada a erro do
prestador. Este tipo de substituição é da
responsabilidade do Dentista. Se a substituição for
necessária devido a não conformidade do paciente,
o paciente é responsável pelo custo
da substituição.
14.
Procedimentos de restauração prostodôntica fixa
ou removível para a reabilitação oral ou
reconstrução completa.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
Attachments de próteses removíveis convencionais ou
pontes fixas. Isto inclui attachments de semi-precisão
ou precisão associados a dentaduras parciais, coroas
ou pilares de pontes, sobredentaduras completas ou
parciais, qualquer attachment interno associado a uma
prótese implantada e qualquer procedimento
endodôntico electivo relacionado com um dente ou
raiz envolvido na construção de uma prótese
desta natureza.
Os procedimentos relacionados com a reconstrução
da dimensão de oclusão vertical correcta (VDO) de
um paciente.
Colocação de implantes dentários, pilares suportados
pelo implante e próteses
Colocação de dentaduras parciais fixas
exclusivamente para obter
uma estabilidade periodontal.
Tratamento de neoplasmas benignos, cistos ou outras
patologias que envolvam lesões benignas, excepto
remoção excisional. Tratamento de neoplasmas
malignos ou anomalias congénitas de tecido duro ou
mole,. Incluindo excisão.
Fixação de fracturas ósseas faciais e qualquer
tratamento associado ao deslocamento de tecido duro
esqueletal facial.
Serviços relacionados com a articulação
temporomandibular (TMJ), bilateral ou unilateral.
Cirurgia óssea ao maxilar superior ou inferior
(incluindo a relativa à articulação temporomandibular).
Não se fornece cobertura para cirurgia ortognática,
alinhamento de maxilar ou tratamento para a
articulação temporomandibular.
Acupunctura; acupressão e outras formas de
tratamento alternativo, utilizados ou não
como anestesia.
Fármacos/medicações, obtidos com ou sem receita
médica, a não ser que seja distribuídos e utilizados no
consultório dentário durante a consultas do paciente.
Despesas por não comparência numa consulta
agendada sem dar um aviso ao consultório dentário
com 24 horas de antecedência.
Protecções oclusais utilizadas como itens de
segurança ou para afectar o desempenho
principalmente em actividades relacionadas
com o desporto.
Serviços dentários recebidos em consequência de
uma guerra ou acto de guerra, quer declarado ou não
declarado ou causado durante o serviço prestado nas
Forças Armadas de qualquer país.
UHCMA688029-000
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