UNIVERSIDADE FEDERAL DE CIÊNCIAS DA SAÚDE DE PORTO ALEGRE - UFCSPA PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA: HEPATOLOGIA Lysandro Alsina Nader Impacto das Doenças Hepáticas nas Internações Hospitalares e na Mortalidade do Sistema Único de Saúde do Brasil no Período de 2001 a 2010 Porto Alegre 2012 i Lysandro Alsina Nader Impacto das Doenças Hepáticas nas Internações Hospitalares e na Mortalidade do Sistema Único de Saúde do Brasil no Período de 2001 a 2010 Tese apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre como requisito para a obtenção do grau de Doutor. Área de concentração: Hepatologia. Orientador: Prof.Dr. Angelo Alves de Mattos Co-orientadora: Profa.Dra. Gisele Alsina Nader Bastos Porto Alegre 2012 ii Esta tese é dedicada ao orgulho maior da minha vida: a minha família, que partilha comigo todos os momentos da vida. iii AGRADECIMENTOS Ao Professor Dr. Angelo Alves de Mattos, grande incentivador desta tese, minha homenagem e sinceros agradecimentos por ter sido meu orientador no mestrado e doutorado, por ter me acolhido e me ensinado de maneira tão especial. Professor Angelo, exemplo de profissionalismo, retidão e ética: MEU RESPEITO E MINHA ETERNA GRATIDÃO! Ao Dr. Arun Sanyal, obrigado pelo incentivo enquanto presidente da AASLD, que impulsionou este trabalho. Espero ter contribuído! A realização dessa tese não teria sido possível sem o apoio e a fundamental participação da minha irmã, co-orientadora e amiga Gisele que, mesmo muito envolvida com o nascimento do Pedro (meu querido afilhado), foi peça chave na realização desta obra: MUITO OBRIGADO! A quem sempre me incentivou nesta jornada e compreendeu perfeitamente a ausência em momentos importantes, Ângela minha querida esposa e Estela minha amada filha: sem o amor de vocês dificilmente chegaria ao final. Um agradecimento especial aos meus queridos pais, Farid e Terezinha, pelo amor incondicional, educação e pelo exemplo de vida. Aos meus amigos, obrigado pela torcida e por estarem ao meu lado em mais esta etapa da vida. Aos colegas de departamento da FAMED/UFPel e aos residentes de Gastroenterologia da UFPel, muito obrigado pelo apoio e compreensão. Aos professores e colegas da Pós-Graduação da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre, pelos ensinamentos transmitidos e troca de experiência durante este engrandecedor período da minha vida. Enfim, muito obrigado a todos que participaram da minha vida nesse período, que certamente contribuíram para minha formação como ser humano e profissional. Lysandro Alsina Nader iv RESUMO Introdução: as doenças hepáticas acarretam uma perda tanto em quantidade como em qualidade de vida da população. O impacto causado pelas doenças hepáticas no Brasil ainda é desconhecido. Objetivo: avaliar o impacto das doenças hepáticas nas internações hospitalares e na mortalidade no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro. Metodologia: foi realizado um estudo observacional do tipo ecológico analítico, no qual os dados foram mensurados a partir da coleta de dados secundários de internação hospitalar e de mortalidade por doenças hepáticas, disponibilizados pelo Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS), o maior banco de dados disponível no Brasil, no período de 2001 a 2010. Foram revisadas todas as doenças hepáticas incluídas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10). Resultados: as doenças hepáticas ocupam a oitava posição no ranking de mortalidade brasileiro, sendo responsáveis por 308.290 óbitos no período entre 2001 e 2009. A prevalência de internação hospitalar por hepatopatias no período do estudo foi de 0,72% (853.571) e a taxa de mortalidade 3,34%. A média de idade de hospitalizações por doenças hepáticas foi de 48,05 anos e de mortalidade 58,10 anos. Tanto internações hospitalares quanto mortalidade por hepatopatias foram mais comuns no sexo masculino e crescente ao longo dos anos. A cirrose hepática foi a principal causa de hospitalização e de mortalidade por doenças hepáticas no Brasil. A região sul foi o local onde ocorreu o maior número de hospitalizações e a sudeste foi onde houve as mais elevadas taxas de mortalidade por hepatopatias no Brasil. Conclusão: o presente estudo demonstrou a relevância das doenças hepáticas, no âmbito do SUS, no cenário brasileiro, e que o impacto dessas doenças é não apenas significativo, mas crescente e evolutivo quando se consideram internações hospitalares e taxas de mortalidade. Palavras-chave: hepatopatias; hospitalização; saúde pública. doenças hepáticas; taxa de mortalidade; v ABSTRACT Introduction: Liver diseases both shorten life and reduce its quality. The burden of liver diseases in the Brazilian population is still unknown. Objective: To assess the impact of liver diseases on hospital admissions and mortality within the framework of the Brazilian Unified Health System (Sistema Único de Saúde, SUS). Methods: An analytical ecological observational study was carried out. Secondary data on hospital admissions and deaths due to liver disease were collected from the Unified Health System Information Technology Department (DATASUS) database, the largest such database available in Brazil, between 2001 and 2010. All liver diseases included in the International Classification of Diseases (ICD-10) were reviewed. Results: Liver diseases are the eighth leading cause of death in Brazil, having accounted for 308,290 deaths between the years 2001 and 2009. The prevalence of hospital admission due to liver disease in the period of analysis was 0.72% (853,571 hospitalizations), and the mortality rate was 3.34%. The mean age at hospital admission and death due to liver disease was 48.05 and 58.10 years, respectively. Both hospitalization and death due to liver disease were more common among men, and followed an upward trend over the years. Cirrhosis was the main cause of hospital admissions and death by liver disease in Brazil. The South region of the country had the highest absolute number of hospital admissions due to liver disease in Brazil, whereas the Southeast region had the highest mortality rates. Conclusion: This study provides evidence of the relevance of liver diseases within the framework of the Brazilian Unified Health System, and shows that the burden of these diseases is not only significant but progressive, at least in terms of hospital admissions and mortality rates. Keywords: Liver diseases. Mortality rate. Hospitalization. Public health. vi LISTA DE ILUSTRAÇÕES Quadro 1 Relação das doenças hepáticas de acordo com o CID-10............... 22 Tabela 1 Distribuição das dez principais causas de óbito no Brasil de acordo com o capítulo do CID-10. Período 2001 a 2009 ............................. 32 Quadro 2 Número absoluto de internações hospitalares por doenças hepáticas no Brasil no período de 2001 a 2010 ............................................... 34 Gráfico 1 Evolução histórica do número absoluto de internações hospitalares por doença hepática no Brasil no período de 2001 a 2010 .............. 34 Quadro 3 Principais causas de hospitalização por doenças hepáticas no Brasil no período de 2001 a 2010 .............................................................. 35 Quadro 4 Distribuição das dez principais causas de internação hospitalar por doença hepática representada pelo CID-10 no Brasil em cada um dos anos, no período de 2001 a 2010 .............................................. 37 Quadro 5 Distribuição das dez principais causas de hospitalizações por hepatopatias no Brasil no período de 2001 a 2010 de acordo com o sexo.................................................................................................. 38 Quadro 6 Distribuição das dez principais causas de hospitalizações por hepatopatias no Brasil no período de 2001 a 2010 de acordo com a idade ................................................................................................ 39 Quadro 7 Número absoluto de internação hospitalar por hepatopatia nas cinco macrorregiões brasileiras. Período 2001 a 2010 .............................. 40 Quadro 8 Número absoluto de óbitos por doenças hepáticas no Brasil no período de 2001 a 2009 ................................................................... 41 Gráfico 2 Evolução histórica do número absoluto de mortes por doença hepática no Brasil no período de 2001 a 2009 ................................. 42 Quadro 9 Principais causas de mortalidade por doenças hepáticas no Brasil no período de 2001 a 2009 ................................................................... 43 Quadro 10 Distribuição das dez principais causas de mortalidade por doença hepática representada pelo CID no Brasil em cada um dos anos, no período de 2001 a 2009 ................................................................... 44 vii Quadro 11 Distribuição das dez principais causas de mortalidade por hepatopatias no Brasil no período de 2001 a 2009 de acordo com o sexo.................................................................................................. 45 Quadro 12 Distribuição das dez principais causas de óbito por hepatopatias no Brasil no período de 2001 a 2009 de acordo com a idade ............... 46 Quadro 13 Número absoluto de óbitos por hepatopatia nas cinco macrorregiões brasileiras. Período 2001 a 2009 ..................................................... 47 viii LISTA DE ABREVIATURAS AIH Autorização para Internação Hospitalar CHC Carcinoma Hepatocelular CID Classificação Internacional de Doenças DATASUS Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde DBF Data Base File DEF Arquivos de Definição DHGNA Doença Hepática Gordurosa Não Alcoólica DO Declaração de Óbito EHNA Esteatohepatite Não Alcoólica IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística IDH Índice de Desenvolvimento Humano NCOP Não Classificada em Outra Parte NE Não Especificada SIA/SUS Sistema de Informações Ambulatoriais do Sistema Único de Saúde SIH/SUS Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde SIM Sistema de Informações sobre Mortalidade SINASC Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos SIS Sistemas de Informação em Saúde SOE Sem Outra Especificação SUS Sistema Único de Saúde TABNET Tabulador on line do DATASUS TABWIN Programa TAB para Windows VHB Vírus da Hepatite B VHC Vírus da Hepatite C ix SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 10 1.1 HEPATITE C CRÔNICA .................................................................................. 12 1.2 DOENÇA HEPÁTICA INDUZIDA PELO ÁLCOOL .......................................... 14 1.3 DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA................................ 15 1.4 CARCINOMA HEPATOCELULAR .................................................................. 16 2 OBJETIVOS ....................................................................................................... 19 2.1 OBJETIVO GERAL ......................................................................................... 19 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS ........................................................................... 19 3 METODOLOGIA ................................................................................................ 21 3.1 DELINEAMENTO ............................................................................................ 21 3.2 JUSTIFICATIVA PARA ESCOLHA DO DELINEAMENTO .............................. 21 3.3 DEFINIÇÃO DO DESFECHO E VARIÁVEIS INDEPENDENTES ................... 22 3.4 AMOSTRA....................................................................................................... 24 3.5 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE ................................................................... 28 3.6 ANÁLISE DOS DADOS ................................................................................... 29 3.7 ASPECTOS ÉTICOS....................................................................................... 30 4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA .............. 31 5 RESULTADOS ................................................................................................... 32 5.1 MORTALIDADE GERAL NO BRASIL ............................................................. 32 5.2 INTERNAÇÕES HOSPITALARES .................................................................. 33 5.3 MORTALIDADE .............................................................................................. 40 6 DISCUSSÃO ...................................................................................................... 48 7 CONCLUSÕES .................................................................................................. 61 REFERÊNCIAS ..................................................................................................... 63 ANEXO 1............................................................................................................... 69 10 1 INTRODUÇÃO As doenças de um modo geral geram consequências sociais significativamente negativas para o indivíduo, a família, a sociedade e de maneira mais ampla para as populações que por elas são afetadas. Entre os principais efeitos negativos para a sociedade podemos destacar a redução da produtividade econômica1. O conhecimento correto do real impacto de uma doença é essencial na formulação de políticas públicas de saúde a fim de que possam ser priorizadas intervenções de saúde e pesquisas que levem à alocação adequada de recursos. Apesar das hepatopatias serem consideradas por muitos profissionais da área da saúde como pouco expressivas, há de se salientar que algumas doenças hepáticas como as hepatites virais, a doença hepática alcoólica e a doença hepática gordurosa não alcoólica (DHGNA) são altamente prevalentes na população; outras, como a cirrose, o carcinoma hepatocelular e as hepatites fulminantes são extremamente letais1. O impacto de uma doença compreende alguns aspectos da saúde da população: a frequência da doença, medida através de incidência e prevalência; seu efeito na longevidade, ou seja, anos de vida perdidos em decorrência de morte prematura; morbidade, caracterizada pelo decréscimo no status de saúde e qualidade de vida; e o aspecto financeiro, incluindo custos diretos e indiretos relacionados à saúde dos indivíduos1. A frequência de uma determinada doença pode ser medida tanto pelos casos existentes como pela ocorrência de casos novos. A prevalência descreve a proporção da população em questão afetada por uma doença em um determinado 11 período específico de tempo, enquanto incidência descreve a frequência de ocorrência de casos novos em um determinado período de tempo. Como inúmeras doenças hepáticas são insidiosas, geralmente existe um longo intervalo de tempo (período de latência) entre o início da doença e a sua detecção. Além disso, muitos pacientes com enfermidades hepáticas permanecem assintomáticos até o desenvolvimento de descompensação hepática. Então, exceto por um diminuto número de condições (por exemplo, insuficiência hepática fulminante), é muito difícil avaliar com precisão a taxa de incidência das doenças hepáticas. Por outro lado, estimar a prevalência pode, em tese, ser mais fácil do que avaliar incidência, entretanto, muitos estudos epidemiológicos são conduzidos baseados em pacientes referenciados aos centros de especialidades, o que pode não representar a verdadeira prevalência de doença na população de um país1. Estima-se que o impacto das doenças hepáticas crônicas será ainda maior, devido ao aumento da incidência de certas doenças hepáticas, como no caso da cirrose hepática e do carcinoma hepatocelular secundários à doença hepática não alcoólica e à hepatite C2,3. Em geral, o consumo de álcool e a hepatite C crônica têm sido as principais etiologias responsáveis pelo desenvolvimento de cirrose hepática. Mais recentemente, com o aumento da prevalência de obesidade e síndrome metabólica, tem havido um substancial aumento na incidência de cirrose secundária à doença hepática não alcoólica, especialmente em países desenvolvidos2. Nos Estados Unidos, a etiologia mais comum de doença hepática crônica é a hepatite pelo vírus C, seguido do álcool e da doença hepática gordurosa não alcoólica1. Um estudo recentemente publicado demonstrou que a prevalência da 12 maior parte das doenças causadoras de doença hepática crônica permaneceu estável, com exceção da DHGNA, que aumentou significativamente, concomitantemente com o aumento da prevalência da obesidade4. Em um estudo realizado no México, Méndez-Sánches N. e cols. projetaram aproximadamente dois milhões de casos de doenças hepáticas crônicas para o ano de 2050, e que a doença hepática relacionada ao álcool continuará sendo a etiologia mais frequente de hepatopatia crônica, seguida da doença hepática gordurosa não alcoólica5. A seguir são abordados alguns aspectos de doenças hepáticas que acarretam um significativo impacto na morbimortalidade da população brasileira, que são: hepatite C crônica, doença hepática induzida pelo álcool, doença hepática gordurosa não alcoólica e carcinoma hepatocelular. 1.1 HEPATITE C CRÔNICA A hepatite C é atualmente um problema de saúde pública mundial, reconhecida como uma doença de importância global, atingindo tanto países industrializados quanto em desenvolvimento. Estimativas preliminares atribuem à doença hepática crônica relacionada à hepatite C um substancial significado quando se refere ao impacto global das doenças. Há estudos que apontam um aumento nas taxas de hospitalizações devido à hepatite C crônica, bem como da taxa de mortalidade6,7. No Canadá, Myers RP e cols.8 demonstraram um significativo aumento nas hospitalizações por hepatite C, tempo de internação e mortalidade hospitalar. 13 Para a estimativa de consequências globais da hepatite C crônica, é necessário o conhecimento da prevalência da infecção pelo vírus da hepatite C (VHC) em cada país. Tal estimativa deveria ser realizada através de estudos de base populacional. No entanto, como em muitos países não há disponibilidade e os dados são escassos, apenas faz-se referência a grupos específicos, como, por exemplo, doadores de sangue, usuários de drogas ou indivíduos com comportamento sexual de alto risco, que não representam a população como um todo9. A determinação direta da incidência da infecção pelo VHC não é possível. A estimativa da incidência através de dados disponíveis de prevalência é a mais aproximada da realidade1. Os dados disponíveis sugerem que a prevalência da infecção pelo VHC é de aproximadamente 2-3% no mundo (130-170 milhões de pessoas). Aproximadamente 15-25% dos pacientes infectados pelo HCV evoluem para cirrose, o que pode ocorrer em cerca de 20-30 anos10. Em estudo que avaliou a projeção da infecção pelo vírus da hepatite C na América Latina, Kershenobich D e cols.11 observaram que a prevalência do VHC varia entre 1 a 2.3% e que o número de casos diagnosticados e tratados ainda é reduzido, aumentando as taxas de complicações como a evolução para cirrose e carcinoma hepatocelular, ressaltando, ainda, que o número de pacientes infectados pelo VHC irá aumentar nos próximos anos. Com relação aos gastos com hepatite C, um estudo americano avaliou em 20.961 dólares o custo de um paciente com VHC comparado com 5.451 dólares do controle, os quais eram constituídos por indivíduos livres da infecção pareados por sexo e idade12. Baseado nos custos e taxas de crescimento anual da hepatite 14 C, um estudo canadense projetou gastos com hospitalizações de aproximadamente 240 milhões de dólares no ano de 20208. A hepatite C crônica é uma doença de elevados custos para as instituições de saúde. Logo, esforços são necessários no rastreamento e tratamento precoce, especialmente antes da progressão para cirrose hepática, ações que reduzem os custos no manejo desta afecção. Em vista disso, a redução da mortalidade global e da morbidade relacionada à hepatite C crônica, especialmente em locais onde os recursos são escassos, deve ser considerada prioridade pelas autoridades em saúde pública 9. 1.2 DOENÇA HEPÁTICA INDUZIDA PELO ÁLCOOL O consumo de bebida alcoólica é comum em quase todos os países do mundo, no entanto, nem todos os usuários de álcool de forma abusiva desenvolvem doença hepática, e os fatores de risco para doença hepática induzida pelo álcool ainda não são claros. Diferenças genéticas parecem contribuir para a suscetibilidade ao alcoolismo e o desenvolvimento da doença1. Sabe-se que a utilização de bebida alcoólica é o principal determinante para a ocorrência de doença hepática em países ocidentais e, de acordo com Jepsen P e cols. em um estudo realizado na Dinamarca entre 1998 e 2005, a cirrose hepática alcoólica foi a grande responsável pelo aumento significativo de utilização do sistema de saúde pública13. Ainda, o uso de álcool pode acelerar a progressão de outras doenças hepáticas coexistentes, como exemplo a hepatite C. 15 A utilização de bebidas alcoólicas foi responsável por 7,1% de todas as mortes na África do Sul em 200014 e uma metanálise demonstrou que o consumo de álcool apresenta um significativo impacto sobre a mortalidade por cirrose hepática15. Diversos estudos apontam um aumento nas taxas de hospitalização por hepatopatias. Assim, Welch C e cols.16, relataram um aumento três vezes maior em admissões em unidades de terapia intensiva da Inglaterra devido à doença hepática alcoólica no período de 1996 a 2005, enquanto Liang W e cols.17 observaram significativo aumento nas admissões hospitalares, sugerindo um aumento na prevalência de doença hepática alcoólica na população australiana. 1.3 DOENÇA HEPÁTICA GORDUROSA NÃO ALCOÓLICA A doença hepática gordurosa não alcoólica é uma condição associada à síndrome metabólica. A importância clínica da DHGNA está relacionada à sua elevada prevalência na população e à potencial progressão para a cirrose hepática. Nos Estados Unidos, a DHGNA é a causa mais comum de elevação de enzimas hepáticas em indivíduos assintomáticos18. A fisiopatologia da DHGNA é complexa. Contudo, a resistência insulínica parece ser a principal responsável pelo desenvolvimento e progressão da doença19. Existem estudos de prevalência indicando que 10% a 40% (em média, aproximadamente 20%) da população apresentam DHGNA e 2% a 5% têm esteatohepatite não alcoólica (EHNA)20, sendo que a partir do ano de 2000 observou-se uma maior incidência da doença21,22. 16 Há evidências sugerindo que uma proporção considerável de pacientes com cirrose criptogênica, na realidade, apresenta uma evolução da EHNA para a cirrose. Entre pacientes referenciados ao transplante hepático com o diagnóstico de cirrose criptogênica, cerca de 70% apresentam fatores de risco para EHNA (por exemplo, obesidade e diabetes), uma taxa maior em relação aos controles23,24. Grande parte dos indivíduos com DHGNA são assintomáticos, e de acordo com o estudo de Cotrim HP e cols., realizado no Brasil, foi significativa a ocorrência de esteatohepatite com fibrose e cirrose hepática25. Não são conhecidos dados de mortalidade ou taxas de hospitalização especificamente relacionados à DHGNA1, entretanto, um estudo de base populacional publicado recentemente demonstrou haver um aumento na morbidade hospitalar em indivíduos com DHGNA e VHC21. O impacto econômico da EHNA e da DHGNA também não é conhecido. Contudo, estima-se ser elevado em função da crescente prevalência desta afecção1. 1.4 CARCINOMA HEPATOCELULAR Carcinoma hepatocelular (CHC) é uma das neoplasias mais comuns no mundo, ocupando o sexto lugar no ranking dos tumores malignos mais frequentes e a terceira causa de morte, com uma estimativa de aproximadamente 630 mil novos casos a cada ano26,27. Existem marcadas diferenças geográficas na incidência de CHC, sendo que ocorrem aproximadamente 8% de casos novos/ano em países em desenvolvimento. Áreas de alta incidência incluem a 17 África Subsaariana, leste e sudeste da Ásia, enquanto América do Norte e norte e oeste da Europa são locais de baixa incidência. Um controle mais adequado dos fatores de risco resultou em um declínio nas taxas de CHC em locais como o Taiwan e a China28. Por outro lado, há uma tendência de elevação nas taxas de CHC em países desenvolvidos na Europa e na América do Norte. Nos Estados Unidos, a incidência dobrou nas últimas duas décadas29,30. Os fatores de risco para o desenvolvimento do CHC estão bem estabelecidos, sendo a cirrose hepática, as hepatites virais crônicas B e C e o abuso na utilização de álcool os mais frequentes31,32. A obesidade e o diabetes podem levar à esteatohepatite não alcoólica, que é um fator de risco estabelecido33. Na América Latina, o impacto epidemiológico do CHC é provavelmente subestimado, uma vez que não há dados reais disponíveis e a literatura local sobre incidência de CHC e mortalidade é relativamente escassa. Contudo, recentemente foi publicado um estudo observacional, prospectivo, multicêntrico internacional, organizado pela Associação Latino-americana para Estudo do Fígado. Esse trabalho demonstrou resultados comparáveis aos dados de países ocidentais, onde o CHC desenvolve-se em pacientes cirróticos em 85% dos casos. Além disso, a causa mais frequente de desenvolvimento de CHC nessa região foi a infecção pela hepatite C34. No Brasil, Carrilho FJ e cols.35 observaram que a cirrose hepática foi o principal fator de risco para o desenvolvimento de CHC, estando presente em 98% dos casos, e o VHC foi a etiologia mais comumente encontrada, tendo sido encontrado em 54% dos casos. 18 Um estudo mexicano observou que a mortalidade devido ao CHC está aumentando e que esta foi mais elevada entre os homens do que entre as mulheres durante o período de 2000 a 200636. Sabe-se que as doenças hepáticas acarretam uma perda tanto em quantidade como e qualidade de vida da população e apresentam um relevante papel quando se considera mortalidade. O reflexo causado pelas doenças hepáticas no Brasil ainda é desconhecido. Portanto, o presente estudo tem por objetivo avaliar o impacto das doenças hepáticas no sistema de saúde do Brasil. 19 2 OBJETIVOS 2.1 OBJETIVO GERAL Avaliar o impacto das doenças hepáticas no Brasil no âmbito do Sistema Único de Saúde no período de 2001 a 2010. 2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS estimar a mortalidade das doenças hepáticas em relação às demais causas de óbito no Brasil no Sistema Único de Saúde no período de 2001 a 2009; estimar a prevalência de internação hospitalar decorrente de doenças hepáticas no Sistema Único de Saúde nos anos de 2001 a 2010; avaliar a taxa de mortalidade por doenças hepáticas no Brasil no âmbito do Sistema Único de Saúde no período de 2001 a 2009; descrever as principais causas de internação hospitalar dentre as doenças hepáticas no Brasil no âmbito do Sistema Único de Saúde no período de 2001 a 2010; descrever as principais causas de morte dentre as doenças hepáticas no Brasil no âmbito do Sistema Único de Saúde no período de 2001 a 2009; estratificar as internações hospitalares e a mortalidade por doenças hepáticas no Sistema Único de Saúde de acordo com dados demográficos (sexo e idade); 20 estratificar as taxas de internação hospitalar e de mortalidade por doenças hepáticas no Sistema Único de Saúde por regiões do país (norte, nordeste, sudeste, centro-oeste, sul). 21 3 METODOLOGIA 3.1 DELINEAMENTO Estudo observacional do tipo ecológico analítico. 3.2 JUSTIFICATIVA PARA ESCOLHA DO DELINEAMENTO A utilização deste delineamento se justifica, pois os estudos ecológicos permitem a realização de estimativas rápidas de dados populacionais as quais geram hipóteses que podem vir a ser testadas em outros tipos de estudo. Além disso, esse delineamento possibilita o acompanhamento da evolução das taxas de uma determinada doença em uma população previamente definida, bem como prevê tendências futuras de uma doença. Os estudos ecológicos são aqueles cuja unidade de análise é uma população ou um grupo de pessoas, que geralmente pertence a uma área geográfica definida. Esse tipo de estudo é frequentemente realizado combinandose bases de dados referentes a grande populações. Em função disto são, geralmente, mais baratos e mais rápidos do que estudos envolvendo indivíduo como unidade de análise37. O estudo de estimativa de carga de doença constitui um método econômico descritivo que, associado aos dados de prevalência, incidência, morbidade e mortalidade, auxilia na mensuração do impacto para a sociedade decorrente de uma doença específica. Este tipo de estudo varia de acordo com a perspectiva utilizada e os diferentes tipos de custos considerados. 22 3.3 DEFINIÇÃO DO DESFECHO E VARIÁVEIS INDEPENDENTES O desfecho do estudo, taxa de mortalidade por doença hepática no Brasil, foi mensurado a partir da coleta de dados secundários do período de 2001 a 2009. Foram revisadas todas as doenças hepáticas incluídas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10) e foram avaliadas as principais causas de óbito no Brasil no período do estudo. Para o desfecho internação hospitalar por doença hepática, utilizou-se a mesma classificação acima mencionada, no período de 2001 a 2009. As variáveis independentes coletadas foram: sexo (masculino/feminino) e idade (categorizada em anos). As doenças consideradas neste estudo como hepatopatias de acordo com o CID-10, estão apresentadas no quadro 1. Quadro 1. Relação das doenças hepáticas de acordo com o CID-10. CID-10 Descrição B15.0 Hepatite A com coma hepático B15.9 Hepatite A sem coma hepático B16.0 Hepatite aguda B com agente Delta B16.1 Hepatite aguda B com agente Delta com coma hepático sem coma hepático B16.2 Hepatite aguda B sem agente Delta B16.9 Hepatite aguda B sem agente Delta com coma hepático sem coma hepático B17.0 Infecção Delta aguda de portador de B17.1 Hepatite aguda C hepatite B B17.2 Hepatite aguda E B17.8 Outras hepatites virais agudas específicas B18.0 Hepatite viral crônica B com agente B18.1 Hepatite viral crônica B sem agente Delta Delta B18.2 Hepatite viral crônica C B18.8 Outras hepatites virais crônicas B18.9 Hepatite viral crônica não especificada B19.0 Hepatite viral NE com coma (NE) B19.9 Hepatite viral NE sem coma B58.1 Hepatite por Toxoplasma B67.5 Infestação hepática por B67.8 Infestação hepática NE por E.multilocularis Echinococcus B94.2 Sequelas de hepatite viral C22.0 Carcinoma de células hepáticas C22.1 Carcinoma de vias biliares intraC22.2 Hepatoblastoma hepáticas C22.3 Angiossarcoma do fígado C22.4 Outros sarcomas do fígado C22.7 Outros carcinomas específicos do C22.9 Neoplasia maligna do fígado NE fígado 23 E80.4 Síndrome de Gilbert E80.6 Outros distúrbios do metabolismo da bilirrubina E83.0 Distúrbios do metabolismo do cobre I82.0 Síndrome de Budd-Chiari I85.9 Varizes esofagianas sem sangramento K70.1 Hepatite alcoólica K70.3 Cirrose hepática alcoólica K70.9 Doença alcoólica do fígado sem outra especificação (SOE) K71.1 Doença hepática tóxica com necrose hepática K71.3 Doença hepática tóxica com hepatite crônica persistente K71.5 Doença hepática tóxica com hepatite crônica ativa K71.7 Doença hepática tóxica com fibrose e cirrose hepática K71.9 Doença hepática tóxica SOE K72.1 K73.0 K73.2 K73.9 K74.1 Insuficiência hepática crônica Hepatite crônica persistente NCOP Hepatite crônica ativa NCOP Hepatite crônica SOE Esclerose hepática K74.3 Cirrose biliar primária K74.5 Cirrose biliar SOE K75.0 Abscesso hepático K75.2 Hepatite reativa não-específica K75.4 Hepatite autoimune K75.9 Doença hepática inflamatória SOE K76.1 Congestão passiva crônica do fígado K76.3 K76.5 K76.7 K76.9 Infarto do fígado Doença hepática veno-oclusiva Síndrome hepatorrenal Doença hepática SOE K77.8 Transtornos hepáticos em doenças classificadas em outra parte Q44.6 Doença cística do fígado outras R16.0 Hepatomegalia NCOP R17 Icterícia NE T86.4 Falência ou rejeição de transplante fígado E80.5 Sindrome da Crigler-Najjar E80.7 Distúrbio não especificado metabolismo da bilirrubina E83.1 Doença do metabolismo do ferro I85.0 Varizes esofagianas sangrantes K70.0 Fígado gorduroso alcoólico do K70.2 Fibrose e esclerose alcoólicas do fígado K70.4 Insuficiência hepática alcoólica K71.0 Doença hepática tóxica com colestase K71.2 Doença hepática tóxica com hepatite aguda K71.4 Doença hepática tóxica com hepatite crônica lobular K71.6 Doença hepática tóxica com hepatite NCOP (não classificada em outra parte) K71.8 Doença hepática tóxica com outro transtorno do fígado K72.0 Insuficiência hepática aguda e subaguda K72.9 Insuficiência hepática SOE K73.1 Hepatite crônica lobular NCOP K73.8 Outras hepatites crônicas NCOP K74.0 Fibrose hepática K74.2 Fibrose hepática com esclerose hepática K74.4 Cirrose biliar secundária K74.6 Outras formas de cirrose hepática e as não especificadas K75.1 Flebite da veia porta K75.3 Hepatite granulomatosa NCOP K75.8 Outras doenças hepáticas inflamatórias específicas K76.0 Degeneração gordurosa do fígado NCOP K76.2 Necrose hemorrágica central do fígado K76.4 Peliose hepática K76.6 Hipertensão portal K76.8 Outras doenças específicas do fígado K77.0 Transtornos hepáticos doenças infecciosas e parasitárias classificadas em outra parte O98.4 Hepatite viral complicando gravidez parto ou puerpério R16 Hepatomegalia e esplenomegalia NCOP R16.2 Hepatomegalia com esplenomegalia NCOP R18 Ascite 24 3.4 AMOSTRA A amostra foi composta pelos dados secundários de internação hospitalar e de mortalidade por doença hepática, disponibilizados pelo Ministério da Saúde através do website do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde – DATASUS (www.datasus.gov.br) –, que é uma base pública de dados. Para o desfecho internação hospitalar por doença hepática, foram coletados os dados disponíveis de todos os estados brasileiros no período de 2001 a 2010. Para isso, os dados foram extraídos e analisados no programa Tabwin. Foram avaliados 3.240 arquivos (número de estados x número de meses no ano x período analisado), sendo que cada um dos arquivos foi rodado separadamente. Para o desfecho mortalidade por doenças hepáticas, o procedimento adotado foi o mesmo, porém, considerando que o período analisado foi de 2001 a 2009, o número de arquivos avaliados foi 2.916. Sistema de informações hospitalares O Sistema de Informações Hospitalares do Sistema Único de Saúde (SIHSUS) disponibiliza um grande banco de dados sobre as internações hospitalares. Esse sistema dispõe de informações sobre recursos destinados a cada hospital que integra a rede SUS, as principais causas de internações no Brasil, a relação de procedimentos mais frequentes realizados mensalmente em cada hospital, município e estado, a quantidade de leitos existentes para cada especialidade e o tempo médio de permanência do paciente no hospital. O SIH-SUS possibilita a construção de importantes indicadores, que são úteis para a monitoração e 25 avaliação da assistência à saúde, da estrutura dos serviços de saúde e da política médico assistencial. Sistema de Informações sobre Mortalidade O Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) foi criado pelo DATASUS para a obtenção regular de dados sobre mortalidade no país. A partir da criação do SIM foi possível a captação de dados sobre mortalidade, de forma abrangente, para subsidiar as diversas esferas de gestão na saúde pública. Com base nessas informações é possível realizar análises de situação, planejamento e avaliação das ações e programas na área. As Declarações de Óbitos (DO) são preenchidas pelas unidades notificantes do óbito (habitualmente no local de ocorrência do óbito) e recolhidas, regularmente, pelas Secretarias Municipais de Saúde. Nas Secretarias Municipais de Saúde, as Declarações de Óbito são digitadas, processadas e consolidadas no SIM local. Em seguida, os dados informados pelos municípios sobre mortalidade no nível local são transferidos à base de dados do nível estadual que os agrega e envia ao nível federal. Tais transferências são realizadas via web (internet) e ocorrem, simultaneamente, nos três níveis de gestão. O documento básico e essencial à coleta de dados da mortalidade no Brasil é a DO que, consequentemente, alimenta o SIM. A DO é impressa e preenchida em três vias pré-numeradas sequencialmente. Sua emissão e distribuição para os estados são de competência exclusiva do Ministério da Saúde. A distribuição, para os municípios, 26 fica a cargo das Secretarias Estaduais de Saúde, devendo as Secretarias Municipais se responsabilizarem pelo controle e pela distribuição das DO entre os estabelecimentos de saúde, Institutos de Medicina Legal, Serviços de Verificação de Óbitos, Cartórios do Registro Civil, profissionais médicos e outras instituições que dela façam uso legal e permitido. Compete às Secretarias de Saúde (estado e municípios) o recolhimento das primeiras vias da Declaração de Óbito, junto aos Estabelecimentos de Saúde e aos cartórios. TABWIN O programa TAB para Windows – TABWIN – foi desenvolvido pelo DATASUS com o objetivo de possibilitar aos técnicos do Ministério da Saúde, Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde a tabulação de arquivos Data Base File – DBF. Estes se constituem nos arquivos mais utilizados pelos sistemas de informação do Sistema Único de Saúde. Diversos sistemas de informação podem ser tabulados a partir do TABWIN, onde se destacam: SIA/SUS: Sistema de Informações Ambulatoriais; SIH/SUS: Sistema de Informações Hospitalares; SIM: Sistema de Informações sobre Mortalidade; SINASC: Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos. O TABWIN se presta a vários usos entre os quais destacamos a importação de tabulações realizadas na internet, a partir do tabulador online do DATASUS, o TABNET, possibilitando trabalhar com cálculos aritméticos e 27 estatísticos de dados em tabelas; a confecção de gráficos e mapas a partir de dados contidos nas tabelas; o trabalho com indicadores epidemiológicos, demográficos e de produção de serviços, por estado, município ou outra região determinada, além de programar e planejar serviços. Serve ainda para avaliar e tomar decisões relativas à alocação e distribuição de recursos e avaliar o impacto de ações realizadas. Como em toda tabulação a ser feita, devemos inicialmente ser claros no que se deseja tabular, ou em outras palavras, na definição do problema a ser estudado. O TABWIN pode ser obtido no sítio do DATASUS no endereço: http://www.datasus.gov.br, na seção de Sistemas e Aplicativos. Nesta página encontramos todas as informações para download, instalação e utilização do programa. O DATASUS já disponibiliza os arquivos de definição (DEF), as tabelas de conversão (CNV) e os data base files (DBF). Os arquivos de definição identificam os arquivos a serem tabulados, que podem ser os DBF ou arquivo DBF compactado (DBC). Ao mesmo tempo associa os campos de dados do arquivo a ser tabulado com as tabelas de conversão de códigos. Este é um arquivo texto que pode, inclusive, ser digitado num simples editor de texto. Pode, no entanto, ser editado no próprio TABWIN, num editor específico. As tabelas de conversão têm por objetivo transformar os códigos normalmente apresentados nos DBF em nomes mais compreensíveis, especialmente àqueles não totalmente familiarizados com os sistemas de informação. Exemplos de tabelas de conversão são a “Classificação Internacional 28 de Doenças”- CID10 e a Tabela Unificada de Procedimentos Ambulatoriais e Hospitalares do SUS. Os data base files são as tabelas propriamente ditas a serem tabuladas, ou seja, as tabelas do SIM e Autorização de Internação Hospitalar (AIH). Os DBC nada mais são do que DBF compactados. Em suma, o TABWIN, através dos arquivos de definição, faz a leitura dos data base files e apresenta os resultados já decodificados por intermédio dos arquivos de conversão. Além do processamento da informação, disponibilizando os resultados em linhas e colunas, podem ser aplicados filtros. O TABWIN não se limita apenas a tabulações. Podem ainda se realizadas operações matemáticas e estatísticas, localizar o valor mínimo e máximo, percentagem, cálculo de indicador, entre outras. No campo da estatística, mostra as estatísticas descritivas, analisa o coeficiente de correlação de Pearson, permite calcular a regressão linear simples entre variáveis a criar um histograma. Podem ainda ser criados gráficos e mapas. Os passos ficam a cargo da equipe que produz os dados. O usuário final acessa somente a planilha eletrônica Excel® e suas tabelas dinâmicas, através de um computador Pentium 4 com 512 de memória RAM ou superior. 3.5 CRITÉRIOS DE ELEGIBILIDADE Critérios de inclusão: foram considerados óbitos por doença hepática aqueles nos quais o atestado de óbito constava a doença hepática como causa mortis. Também foram incluídos para fins de análise do desfecho internação 29 hospitalar por hepatopatia todos os dados nos quais a AIH esteja preenchida com o CID referente à doença hepática. Causa Básica de Óbito Na sexta revisão do CID-10, ficou definido que a causa de morte para a tabulação seria nominada como “causa básica de morte”. Hoje, ela tem sido definida como a doença ou lesão que deu início à cadeia de eventos que conduzem à morte ou às circunstâncias do acidente ou violência que produzem a lesão fatal38. O Atestado Médico da Declaração de Óbito, que vem sendo utilizado desde 1950, é constituído de duas partes: na parte I temos quatro linhas designadas como a, b, c e d de cima para baixo. Nas linhas a, b e c está escrita a frase “devido ou consequência de”. De um modo correto, o médico deve declarar a causa básica na linha d e nas linhas acima as causas intervenientes ou complicações. Critérios de exclusão: não foram analisados dados cujos registros estivessem incompletos no período estudado. 3.6 ANÁLISE DOS DADOS As unidades de análise foram os estados, pois dados ecológicos confiáveis estão disponíveis para o período da análise proposta, e há uma menor flutuação na taxa de mortalidade e no tamanho da população do que haveria caso a unidade de análise fosse menor. A utilização do estado como nível de agregação 30 pode também atenuar possíveis efeitos de contaminação encontrados quando unidades de análise menores são utilizadas para avaliar mortalidade. Os dados foram estratificados de acordo com as regiões brasileiras, as quais são uma divisão com caráter legal, proposta pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE), tendo sido utilizado o censo do IBGE de 2010. Os estados brasileiros estão agrupados em cinco regiões, conforme abaixo: Região Norte: Acre (AC), Amapá (AP), Pará (PA), Roraima (RR), Tocantins (TO), Rondônia (RO), Amazonas (AM). Região Nordeste: Bahia (BA), Sergipe (SE), Alagoas (AL), Pernambuco (PE), Paraíba (PB), Rio Grande do Norte (RN), Ceará (CE), Piauí (PI), Maranhão (MA). Região Sudeste: Espírito Santo (ES), Minas Gerais (MG), Rio de Janeiro (RJ), São Paulo (SP). Região Centro-Oeste: Mato Grosso (MT), Mato Grosso do Sul (MS), Goiás (GO), Distrito Federal (DF). Região Sul: Rio Grande do Sul (RS), Paraná (PR), Santa Catarina (SC). 3.7 ASPECTOS ÉTICOS O projeto de pesquisa foi submetido à avaliação do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Ciências da Saúde de Porto Alegre e aprovado sob número de protocolo 1430/11 (anexo 1). O referido projeto seguiu os preceitos básicos de que não haverá identificação dos pacientes nas análises e divulgações que possam resultar desta pesquisa. 31 4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS E ANÁLISE ESTATÍSTICA Inicialmente foi realizada uma análise descritiva das principais causas de mortalidade no Brasil no período de 2001 a 2009. Na sequência são descritos os dados de internação hospitalar e suas principais causas no período de 2001 a 2010. A seguir são apresentados testes de associação para verificar a existência de diferença estatisticamente significativa entre as variáveis independentes estudadas (sexo e idade) e o desfecho em questão (internação hospitalar). Os resultados da taxa de internação hospitalar também são estratificados por região conforme mencionado na metodologia. A mesma análise descritiva e bivariada é feita para os dados de mortalidade. Para testar a possível associação entre as variáveis dicotômicas é feito teste qui-quadrado. 32 5 RESULTADOS 5.1 MORTALIDADE GERAL NO BRASIL No período de 2001 a 2009 ocorreram 9.237.149 óbitos no Brasil. A tabela 1 demonstra as dez principais causas de óbito de acordo com o DATASUS, no período do estudo. Tabela 1. Distribuição das dez principais causas de óbito no Brasil de acordo com o capítulo do CID10. Período 2001 a 2009. Capítulo Número absoluto Percentual Ranking de mortes % 1 Doenças do aparelho circulatório 2.623.605 28,40 2 Neoplasias (tumores) 1.335.400 14,46 3 Causas externas de morbidade e mortalidade 1.163.317 12,59 4 Sintomas, sinais e achados anormais de exames 958.695 10,38 clínicos e de laboratório, não classificados em outra parte 5 Doenças do aparelho respiratório 909.155 9,84 6 Doenças endócrinas nutricionais e metabólicas 507.708 5,50 7 8 9 10 Total Doenças do aparelho digestivo Algumas doenças infecciosas e parasitárias Algumas afecções originadas no período perinatal Doenças do aparelho geniturinário 452.964 416.193 266.941 158.835 4,90 4,51 2,89 1,72 8.792.813 95,19 Como podemos observar, de acordo com dados do DATASUS, as doenças do aparelho circulatório, as neoplasias (tumores) e as causas externas de morbidade e mortalidade lideram o ranking de mortalidade no Brasil quando consideramos os capítulos do CID-10. As doenças do aparelho digestivo ocupam o sétimo lugar no ranking das principais causas de óbito. Se considerarmos que as doenças hepáticas acarretaram 308.290 óbitos no período do estudo, o que corresponde a 68% das doenças do aparelho digestivo, podemos inferir que as 33 hepatopatias, por si só, são a oitava causa de morte no Brasil, uma vez que quando agrupadas, as doenças infecciosas e parasitárias, são em maior número. 5.2 INTERNAÇÕES HOSPITALARES No período de 2001 a 2010 ocorreram 117.979.343 internações hospitalares no Brasil. Destas, 853.571 foram decorrentes de doenças hepáticas, o que corresponde a 0,72%. Do total das hospitalizações por hepatopatias, 573.293 (67,16%) foram de indivíduos do sexo masculino e 280.275 (32,83%) do sexo feminino (p<0,001). Em três situações a variável sexo foi ignorada, quais sejam: um caso de hepatoblastoma, um caso de cirrose hepática alcoólica e um caso de insuficiência hepática sem outra especificação. A média de idade de internação hospitalar por hepatopatias encontrada no presente estudo foi de 48,05 anos. O Quadro abaixo contém a descrição em número absoluto do número de internações hospitalares por doenças hepáticas no período de 2001 a 2010 no país. A fim de facilitar a visualização da tendência desses valores ao longo dos últimos dez anos, os mesmos estão apresentados no Gráfico 1. 34 Quadro 2. Número absoluto de internações hospitalares por doenças hepáticas no Brasil no período de 2001 a 2010. Ano Número de internações hospitalares por doença hepática 2001 87.411 2002 80.938 2003 80.045 2004 80.135 2005 82.904 2006 78.963 2007 80.597 2008 87.961 2009 95.678 2010 98.939 Gráfico 1: Evolução histórica do número absoluto de internações hospitalares por doença hepática no Brasil no período de 2001 a 2010. Como pode ser visto no gráfico, houve uma evolução no número absoluto de internações hospitalares por doenças hepáticas no Brasil, especialmente após o ano de 2007 (p<0,001). O Quadro 3 apresenta as dez principais causas de hospitalização por hepatopatias encontradas no Brasil no período de 2001 a 2010 e o respectivo Código Internacional de Doenças (CID) de cada uma. Essas dez causas foram 35 responsáveis por quase 66% do total de internações hospitalares por doença hepática no período estudado. Quadro 3. Principais causas de hospitalização por doenças hepáticas no Brasil no período de 2001 a 2010. Causa CID Número Percentual (%) absoluto Outras formas de 1 K74.6 196.148 22,98% cirrose hepática Cirrose hepática 2 K70.3 101.859 11,93% alcoólica Insuficiência 3 hepática aguda e K72.0 73.384 8,59% subaguda Hepatite viral NE 4 B19.9 46.904 5,49% sem coma 5 6 7 8 9 10 Cirrose biliar SOE Abscesso hepático Hepatite A sem coma hepático Neoplasia maligna do fígado NE Insuficiência hepática alcoólica Insuficiência hepática SOE K74.5 42.906 5,02% K75.0 27.988 3,27% B15.9 22.518 2,63% C22.9 16.994 1,99% K70.4 16.148 1,89% K72.9 15.166 1,77% 560.015 65,60% Total Observa-se que, das principais causas de internação hospitalar por hepatopatia, mais de 1/3 do total das internações foi devido à cirrose hepática, representada pelos CID K74.6 e CID K70.3. A média anual de hospitalizações por cirrose hepática foi de 29.800 internações. Chama atenção o elevado número de hospitalizações por hepatite viral NE sem coma, representado pelo CID B19.9. Análises complementares evidenciaram que essa é a causa de internação hospitalar por doença hepática mais frequentemente encontrada no estado do Pará, com 7.627 casos. A região norte 36 foi responsável pelo maior número de casos absolutos de internações hospitalares por hepatite viral NE sem coma, somando 15.505 hospitalizações. Das internações hospitalares por hepatopatias no Brasil, a cirrose biliar SOE foi a quinta causa no período do estudo, sendo responsável por cerca de 5% das internações. O abscesso hepático foi responsável por 27.988 casos de internações hospitalares por doença hepática, tendo ficado em sexto lugar no ranking das causas de internação. Na análise estratificada por região, observamos que a região nordeste contribuiu com 8.535 casos, sendo o estado de Pernambuco responsável pelo maior número de casos, com 2.647 internações. Das 22.518 internações hospitalares por hepatite A sem coma hepático, a maioria ocorreu no estado do Pará, totalizando 3.104 casos, e esta foi a sétima causa de internação hospitalar por doença hepática no SUS, no período de 2001 a 2010. A região sudeste foi responsável pelo maior número de casos absolutos de internações por neoplasia maligna do fígado NE, insuficiência hepática alcoólica e insuficiência hepática SOE, sendo a maioria no estado de São Paulo, com 5.245, 5.482 e 5.920 casos, respectivamente. O Quadro 4 mostra a distribuição das dez principais causas de internação hospitalar por doença hepática representada pelo CID-10 no Brasil em cada um dos anos, no período de 2001 a 2010. 37 Quadro 4. Distribuição das dez principais causas de internação hospitalar por doença hepática representada pelo CID-10 no Brasil em cada um dos anos, no período de 2001 a 2010. 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 CID(n) CID(n) CID (n) CID(n) CID (n) CID(n) CID(n) CID(n) CID (n) CID(n) 1 2 K74.6(20.919) K74.5(10.444) K74.6(21.356) K70.3(11.389) K74.6(1.114) K70.3(11.848) K74.6(21.146) K70.3(10.833) K74.6(22.754) K70.3 (9.872) K74.6(22.385) K72.0 (8.817) K74.6(22.642) K70.3 (9.504) K74.6(14.660) K70.3(10.091) K74.6(14.774) K70.3(10.771) 3 4 5 6 7 8 9 10 B19.9 (9.902) K72.0 (8.280) K70.3 (7.059) K75.0 (2.286) K72.9 (2.204) B17.8 (2.004) B15.9 (1.403) K76.8 (1.312) K72.0 (8.866) K74.5 (6.637) B19.9 (5.823) B15.9 (2.446) K75.0 (2.286) K70.4 (1.940) B17.8 (1.613) C22.9 (1.338) K72.0 (9.349) K74.5 (4.205) B19.9 (4.175) K75.0 (2.507) B15.9 (2.378) K70.4 (2.105) B16.9 (2.012) K70.1 (1.580) K72.0 (9.577) B19.9 (4.317) K74.5 (3.811) B15.9 (2.508) K75.0 (2.306) K70.4 (1.989) B16.9 (1.665) C22.9 (1.594) K72.0 (9.347) B19.9 (4.575) K74.5 (4.018) B15.9 (3.090) K75.0 (2.484) K70.4 (1.957) K70.1 (1.915) C22.9 (1.621) K70.3 (8.776) B19.9 (4.511) B15.9 (3.231) K74.5 (3.227) K75.0 (2.554) K70.1 (1.935) C22.9 (1.768) K70.4 (1.674) K72.0 (8.964) B19.9 (3.634) K74.5 (3.151) B15.9 (3.081) K75.0 (2.474) K70.1 (2.188) K70.4 (1.726) C22.9 (1.694) K75.0 (3.983) K72.0 (3.912) B19.9 (3.470) K74.5 (2.773) B16.9 (2.551) K72.9 (2.305) K76.8 (2.027) C22.9 (1.625) K75.0 (3.598) B16.9 (3.412) K72.0 (3.377) K72.9 (3.290) K76.8 (3.133) K74.5 (2.390) K76.9 (2.256) C22.9 (2.234) K74.6(14.398) K70.3 (11.716) K76.8 (3.706) K72.9 (3.621) K75.0 (3.379) B19.9 (3.085) K76.9 (3.039) K72.0 (2.895) C22.9 (2.306) K74.5 (2.250) CID B15.9: Hepatite A sem coma hepático; B16.9: Hepatite B aguda sem agente Delta sem coma hepático; B17.8: Outras hepatites virais agudas específicas; B19.9: Hepatite viral NE sem coma; C22.9: Neoplasia maligna do fígado NE; K70.1: Hepatite alcoólica; K70.3: Cirrose hepática alcoólica; K70.4: Insuficiência hepática alcoólica; K72.0: Insuficiência hepática aguda e subaguda; K72.9: Insuficiência hepática SOE; K74.5: Cirrose biliar SOE; K74.6: Outras formas de cirrose hepática; K75.0: Abscesso hepático; K76.8: Outras doenças específicas do fígado. 38 Observamos no Quadro 4 que a doença representada pelo CID K74.6 (outras formas de cirrose hepática), foi a principal causa de internação hospitalar por hepatopatia em todos os anos, durante o período de 2001 a 2010; que a doença representada pelo CID K70.3 (cirrose hepática alcoólica) foi a segunda causa de hospitalização por doenças hepáticas em oito dos dez anos avaliados no estudo e que a doença representada pelo CID K72.0 (insuficiência hepática aguda e subaguda) ocupou o terceiro lugar no ranking em cinco dos dez anos analisados no estudo, tendo sido no ano de 2006 a segunda colocada no que se refere às causas de hospitalizações por doenças hepáticas no Brasil. Quando avaliamos as internações hospitalares por hepatites virais, verificamos uma redução de 13.309 casos em 2001 para 3.085 em 2010. O Quadro 5 apresenta a distribuição das principais doenças hepáticas que acarretam hospitalização no Brasil estratificadas por sexo. Quadro 5. Distribuição das dez principais causas de hospitalizações por hepatopatias no período de 2001 a 2010 de acordo com o sexo. Doença hepática (CID) Masculino Feminino Ignorado (%) (%) 1 Outras formas de cirrose hepática (K74.6) 141.494 54.654 0 (72,14%) (27,86%) 2 Cirrose hepática alcoólica (K70.3) 82.744 19.114 1 (81,24%) (18,76%) 3 Insuficiência hepática aguda e subaguda 48.258 25.126 0 (K72.0) (65,76%) (34,24%) 4 Hepatite viral NE sem coma (B19.9) 26.786 20.118 0 (57,11%) (42,89%) 5 Cirrose biliar SOE (K74.5) 31.807 11.099 0 (74,13%) (25,87%) 6 Abscesso hepático (K75.0) 16.283 11.705 0 (58,18%) (41,82) 7 Hepatite A sem coma hepático (B15.9) 12.524 9.994 0 (55,62%) (44,38) 8 Neoplasia maligna do fígado NE (C22.9) 8.470 8.524 0 (49,84) (50,16%) 9 Insuficiência hepática alcoólica (K70.4) 12.859 3.289 0 (79,63%) (20,37) 10 Insuficiência hepática SOE (K72.9) 9.948 5.217 1 (65,60%) (34,40%) Brasil no Total 196.148 101.859 73.384 46.904 42.906 27.988 22.518 16.994 16.148 15.166 39 Considerando que a razão de sexos da população brasileira é de 96,9 homens para cada 100 mulheres, há diferença significativa (p<0,001) na distribuição das doenças hepáticas, as quais são mais frequentes no sexo masculino, à exceção de hepatite viral NE sem coma e de neoplasia maligna do fígado NE, onde há paridade entre os dois sexos. Quando se avaliam as principais doenças hepáticas que acarretam hospitalização no Brasil e se estratifica por idade, tem-se a seguinte distribuição, conforme o Quadro 6: Quadro 6. Distribuição das dez principais causas 2001 a 2010 de acordo com a idade. Causa (CID) <20 1 Outras formas de 5.056 cirrose hepática (K74.6) (2,58%) 2 Cirrose hepática 880 (0,86%) alcoólica (K70.3) 3 Insuficiência hepática aguda e subaguda 2.679 (3,65%) (K72.0) 4 Hepatite viral NE sem 22.878 coma (B19.9) (48,78%) 5 Cirrose biliar SOE 1.106 (2,58%) (K74.5) 6 Abscesso hepático 4.040 (K75.0) (14,43%) 7 Hepatite A sem coma 12.190 hepático (B15.9) (54,13%) 8 Neoplasia maligna do 901 (5,30%) fígado NE (C22.9) 9 Insuficiência hepática 171 (1,06%) alcoólica (K70.4) 10 Insuficiência hepática 1.771 SOE (K72.9) (11,68%) de hospitalizações por hepatopatias no Brasil no período de 21-39 32.130 (16,38%) 18.709 (18,37%) Idade em anos (%) 40-59 60-79 99.517 53.377 (50,74%) (27,21%) 57.395 22.946 (56,35%) (22,53%) >80 6.068 (3,09%) 1.929 (1,89%) 15.239 (20,77%) 32.591 (44,41%) 19.611 (26,72%) 3.264 (4,45%) 11.716 (24,98%) 8.078 (18,83) 6.419 (22,93%) 5.339 (23,71%) 2.237 (13,16%) 3.678 (22,78%) 2.304 (15,19%) 7.931 (16,90%) 21.757 (50,71%) 10.192 (36,42%) 3.135 (13,92%) 6.114 (35,98%) 8.560 (53,00%) 6.809 (44,90%) 3.681 (7,85%) 10.680 (24,89%) 6.473 (23,13%) 1.543 (6,85%) 6.729 (39,60%) 3.402 (21,07%) 3.849 (25,38%) 698 (1,49%) 1.285 (2,99%) 864 (3,09%) 311 (1,38%) 1.013 (5,96%) 337 (2,09%) 433 (2,85%) Total 196.148 101.859 73.384 46.904 42.906 27.988 22.518 16.994 16.148 15.166 Como podemos observar, as três principais causas de internação hospitalar (outras formas de cirrose hepática, cirrose hepática alcoólica e insuficiência hepática aguda e subaguda) são mais frequentes em pacientes com idade entre 40 e 59 anos, assim como cirrose biliar SOE e abscesso hepático. 40 Hepatite viral NE sem coma e hepatite A sem coma hepático são causas de internação hospitalar mais frequentemente em pacientes com menos de 20 anos de idade. A neoplasia maligna do fígado NE acarreta hospitalização de maneira mais frequente em pacientes com idade entre 40 e 79 anos. Chama atenção o fato de terem sido encontrados 1051 pacientes com menos de 20 anos de idade que foram hospitalizados por insuficiência hepática alcoólica e cirrose hepática alcoólica. O Quadro 7 apresenta o número absoluto de internação hospitalar por hepatopatia no período de 2001 a 2010, nas cinco macrorregiões do país. Quadro 7. Número absoluto de brasileiras. Período 2001 a 2010. Macrorregião População total Norte 15.864.454 Nordeste 53.081.959 Sudeste 80.364.410 Centro-oeste 14.048.094 Sul 27.386.891 Ao realizarmos internação hospitalar por hepatopatia nas cinco macrorregiões Número hospitalizações hepatopatias 69.289 203.396 376.843 51.504 152.539 análise de variância por observamos Percentual 0,43% 0,38% 0,47% 0,36% 0,55% uma diferença estatisticamente significativa (p<0,001). A maior diferença encontrada foi entre as regiões centro-oeste e sul. 5.3 MORTALIDADE São apresentados os resultados de mortalidade para o período de 2001 a 2009, uma vez que os dados referentes ao ano de 2010 não foram disponibilizados pelo DATASUS quando da realização do estudo. 41 No período de 2001 a 2009 ocorreram 9.237.149 mortes no Brasil. Destas, 308.290 foram decorrentes de doenças hepáticas, o que corresponde a 3,34%. Do total das mortes decorrentes de hepatopatia, 220.255 (71,44%) aconteceram entre indivíduos do sexo masculino e 87.993 (28,54%) entre indivíduos do sexo feminino (p<0,001). Em 42 situações, a variável sexo foi ignorada, quais sejam: 11 casos de outras formas de cirrose hepática, dez casos de insuficiência hepática sem outra especificação, oito casos de cirrose hepática alcoólica, cinco casos de neoplasia maligna do fígado não especificada, dois casos de insuficiência hepática alcoólica, dois casos de doença alcoólica do fígado sem outra especificação, dois casos de doença hepática sem outra especificação, um caso de hepatite viral crônica C e um caso de hepatite aguda C. A média de idade de mortalidade por hepatopatias encontrada no presente estudo foi de 58,10 anos. O Quadro 8 contém a descrição em número absoluto de óbitos por doenças hepáticas no período de 2001 a 2009. A fim de facilitar a visualização da tendência desses valores ao longo dos últimos nove anos, os mesmos estão apresentados no Gráfico 2. Quadro 8. Número absoluto de óbitos por doenças hepáticas no Brasil no período de 2001 a 2009. Ano Número de óbitos por doença hepática 2001 30.113 2002 31.243 2003 31.997 2004 33.366 2005 34.070 2006 35.459 2007 36.666 2008 37.410 2009 37.966 42 Gráfico 2: Evolução histórica do número absoluto de mortes por doença hepática no Brasil no período de 2001 a 2009. Como se pode visualizar no Gráfico 2, há um aumento na mortalidade por doenças hepáticas ao longo dos anos (p<0,001). O Quadro 9 apresenta as dez principais causas de mortalidade por hepatopatias encontradas no Brasil no período de 2001 a 2009 e seus respectivos CID´s. 43 Quadro 9: Principais causas de mortalidade por doenças hepáticas no Brasil no período de 2001 a 2009. Causa CID Número Percentual (%) absoluto Outras formas de 1 K74.6 80.655 26,16% cirrose hepática Cirrose hepática 2 alcoólica K70.3 48.333 15,68% 3 4 5 6 7 8 9 10 Neoplasia maligna do fígado NE Insuficiência hepática SOE Doença hepática SOE Carcinoma de células hepáticas Insuficiência hepática alcoólica Hepatite viral crônica C Doença alcoólica do fígado SOE Hepatite aguda C Total C22.9 41.769 13,55% K72.9 20.688 6,71% K76.9 12.472 4,04% C22.0 10.791 3,50% K70.4 9.644 3,13% B18.2 9.111 2,95% K70.9 8.756 2,84% B17.1 3.853 1,25% 246.072 79,81% As dez principais causas acima listadas foram responsáveis por aproximadamente 80% das mortes por doença hepática, sendo que as três doenças que lideram a lista (outras formas de cirrose hepática, cirrose hepática alcoólica e neoplasia maligna do fígado NE), se somadas, ultrapassam a metade dos casos de óbitos por hepatopatia no período estudado. A cirrose hepática, doença representada pelos CID K74.6 e K70.3, foi a responsável pelo maior número de óbitos por hepatopatias no período estudado, com uma média de 14.332 mortes/ano, ocupando a 12a posição no ranking de mortalidade no Brasil. A doença representada pelo CID K74.6 (outras formas de cirrose hepática) foi a responsável pelo maior número de óbitos por hepatopatias no Brasil no 44 período estudado, sendo que mais da metade dos óbitos por esta causa ocorreu na região sudeste. Na análise estratificada por estado, verificou-se que o estado onde houve o maior número de óbitos por “outras formas de cirrose hepática” foi o de São Paulo, com 23.173 casos registrados. Chama a atenção o elevado número de óbitos, 3.853 casos, de hepatite C aguda. Ao estratificarmos a análise por região, verificamos que a maioria dos casos, 2.096, foi registrada na região sudeste. O Quadro 10 mostra a distribuição das dez principais causas de mortalidade por doença hepática representada pelo CID no Brasil em cada um dos anos, no período de 2001 a 2009. Quadro 10. Distribuição das dez principais causas de mortalidade por doença hepática representada pelo CID no Brasil em cada um dos anos, no período de 2001 a 2009. 2001 2002 2003 2004 CID 2005 2006 2007 2008 2009 CID CID CID (n) CID CID CID CID CID (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 K74.6 (8.781) K70.3 (4.536) C22.9 (3.961) K72.9 (2.295) K76.9 (1.137) C22.0 (887) K70.9 (819) K70.4 (771) B18.2 (517) K76.6 (383) K74.6 (8.841) K70.3 (4.830) C22.9 (4.135) K72.9 (2.248) K76.9 (1206) C22.0 (995) K70.9 (947) K70.4 (784) B18.2 (716) K76.6 (379) K74.6 (8.996) K70.3 (4.757) C22.9 (2.448) K72.9 (2.176) K76.9 (1.318) C22.0 (1053) K70.9 (985) K70.4 (826) B18.2 (812) K76.6 (375) K74.6 (9.056) K70.3 (5.013) C22.9 (4.408) K72.9 (2.208) K76.9 (1.438) C22.0 (1.185) K70.9 (1.094) B18.2 (1.015) K70.4 (837) K76.6 (365) K74.6 (8.623) K70.3 (5.370) C22.9 (4.653) K72.9 (2.283) K76.9 (1.488) B18.2 (1.226) C22.0 (1.189) K70.9 (1.103) K70.4 (907) K76.6 (332) K74.6 (8.875) K70.3 (5.535) C22.9 (4.874) K72.9 (2.330) K76.9 (1.372) C22.0 (1.324) K70.4 (1.307) B18.2 (1.128) K70.9 (920) B17.1 (578) K74.6 (9.212) K70.3 (5.789) C22.9 (5.021) K72.9 (2.400) K76.9 (1.477) K70.4 (1.419) C22.0 (1.275) B18.2 (1.107) K70.9 (959) B17.1 (693) K74.6 (9.081) K70.3 (6.267) C22.9 (5.098) K72.9 (2.402) K76.9 (1.492) K70.4 (1.378) C22.0 (1.377) B18.2 (1.287) K70.9 (966) B17.1 (611) K74.6 (9.190) K70.3 (6.236) C22.9 (5.427) K72.9 (2.346) K76.9 (1.544) C22.0 (1.506) K70.4 (1.415) B18.2 (1.303) K70.9 (963) B17.1 (577) CID B17.1: Hepatite aguda C; B18.2: Hepatite viral crônica C; C22.0: Carcinoma de células hepáticas; C22.9: Neoplasia maligna do fígado NE; K70.3: Cirrose hepática alcoólica; K70.4: Insuficiência hepática alcoólica; K70.9: Doença alcoólica do fígado SOE; K72.9: Insuficiência hepática SOE; K74.6: Outras formas de cirrose hepática; K76.6: Hipertensão portal; K76.9: Doença hepática SOE; 45 Podemos observar que as cinco primeiras causas de mortalidade por doenças hepáticas (outras formas de cirrose hepática, cirrose hepática alcoólica, neoplasia maligna do fígado NE, insuficiência hepática SOE e doença hepática SOE) permaneceram com igual distribuição ao longo do período do estudo, de 2001 a 2009. O Quadro 11 apresenta a distribuição das principais causas de mortalidade por hepatopatias no Brasil estratificadas por sexo. Quadro 11. Distribuição das dez principais causas de mortalidade por hepatopatias no Brasil no período de 2001 a 2009 de acordo com o sexo. Sexo Sexo Causa (CID) Masculino Feminino Ignorado Total (%) (%) Outras formas de cirrose 62.321 18.323 1 11 80.655 hepática (K74.6) (77,27%) (22,72%) Cirrose hepática 42.457 5.868 2 alcoólica (K70.3) 8 48.333 (87,84%) (12,14%) 3 4 5 6 7 8 9 10 Neoplasia maligna do fígado NE (C22.9) Insuficiência hepática SOE (K72.9) 22.554 (54,00%) 19.210 (46,00%) 5 41.769 14.051 (67,92%) 6.630 (32,05%) 7 20.688 Doença hepática SOE (K76.9) Carcinoma de células hepáticas (C22.0) 8.695 (69,72%) 3.775 (30,27%) 2 12.472 7.093 (65,73%) 8.425 (87,36%) 5.453 (59,85%) 7.817 (89,28%) 3.698 (34,27%) 1.217 (12,62%) 3.657 (40,14%) 937 (10,70%) 0 10.791 2 9.644 1 9.111 2 8.756 2.435 (63,20%) 1.417 (36,78%) 1 3.853 Insuficiência hepática alcoólica (K70.4) Hepatite viral crônica C (B18.2) Doença alcoólica do fígado SOE (K70.9) Hepatite aguda C (B17.1) Conforme pode ser visualizado no Quadro 11, à exceção de “neoplasia maligna do fígado NE”, na qual há certo equilíbrio em número absoluto quando se avalia mortalidade entre os sexos, a mortalidade por hepatopatias é maior entre indivíduos do sexo masculino (p<0,001). 46 Quando se avaliam as principais doenças hepáticas que acarretam mortalidade no Brasil e se estratifica por idade, tem-se a seguinte distribuição, conforme o Quadro 12: Quadro 12. Distribuição das dez principais causas de óbito por hepatopatias no Brasil no período de 2001 a 2009 de acordo com a idade. Causa (CID) Idade em anos (%) <20 21-39 40-59 60-79 >80 Ignorado Total Outras formas de 430 8.361 38.112 28.262 5.033 1 cirrose hepática 431 80.655 (0,53%) (10,37%) (47,25%) (35,04%) (6,24%) (K74.6) Cirrose hepática 29 8.355 28.197 10.759 813 2 alcoólica (K70.3) 180 48.333 (0,06%) (17,29%) (58,33%) (22,26%) (1,68%) 3 4 5 6 7 8 9 10 Neoplasia maligna do fígado NE (C22.9) Insuficiência hepática SOE (K72.9) Doença hepática SOE (K76.9) Carcinoma de células hepáticas (C22.0) Insuficiência hepática alcoólica (K70.4) Hepatite viral crônica C (B18.2) Doença alcoólica do fígado SOE (K70.9) Hepatite aguda C (B17.1) 233 (0,55%) 1.559 (3,73%) 11.277 (27,00%) 21.804 (52,20%) 6.869 (16,44%) 27 41.769 729 (3,52%) 2.352 (11,37%) 8.092 (39,11%) 7.544 (36,46%) 1.912 (9,24%) 59 20.688 336 (2,69%) 1.308 (10,49%) 4.923 (39,47%) 4.670 (37,44%) 1.151 (9,23%) 84 12.472 101 (0,93%) 398 (3,69%) 3.475 (32,20%) 5.605 (51,94%) 1.207 (11,18%) 5 10.791 13 (0,13%) 2.090 (21,67%) 5.439 (56,40%) 1.912 (19,82%) 148 (1,53%) 42 9.644 11 (0,12%) 398 (4,37%) 4.317 (47,38%) 3.903 (42,84%) 480 (5,27%) 2 9.111 11 (0,12%) 1.670 (18,33%) 4.815 (55,00%) 2.038 (23,27%) 189 (2,16%) 33 8.756 9 (0,23%) 265 (6,88%) 1.968 (51,08%) 1.431 (37,14%) 177 (4,59%) 3 3.853 A mortalidade por doenças hepáticas foi mais frequentemente evidenciada em indivíduos entre 40 e 79 anos de idade, sendo a faixa etária daqueles com menos de 20 anos de idade a com menor ocorrência de óbitos por hepatopatias. Quando foram estratificadas as taxas de mortalidade por doenças hepáticas nas cinco macrorregiões do país nos período de 2001 a 2009, observase a seguinte configuração, conforme demonstrada no Quadro 13: 47 Quadro 13. Número absoluto de óbitos por hepatopatia nas cinco macrorregiões brasileiras. Período 2001 a 2009. Macrorregião População Número de óbitos por hepatopatias Percentual total Norte 15.864.454 15.726 0,09% Nordeste 53.081.959 77.308 0,14% Sudeste 80.364.410 149.155 0,18% Centro-oeste 14.048.094 17.649 0,12% Sul 27.386.891 48.452 0,17% Ao realizarmos análise de variância, observamos uma diferença estatisticamente significativa (p<0,001). A maior diferença encontrada foi entre as regiões norte e sudeste. 48 6 DISCUSSÃO O presente estudo faz uma análise do impacto das doenças hepáticas no Brasil em relação às internações hospitalares e à mortalidade, no período de 2001 a 2010, através do uso de uma base de dados nacional. Os estudos ecológicos apresentam duas limitações que não podem deixar de ser mencionadas: a questão do uso de dados secundários os quais estão sujeitos a erro de registro e a falácia ecológica, ou seja, a extrapolação de um achado populacional para nível individual. Portanto, as interpretações de resultados de estudos ecológicos devem ser cautelosas. Por outro lado, cabe ressaltar que esse delineamento é de grande valia para geração de hipóteses que podem vir a ser confirmadas através de outros estudos posteriormente. Ainda que os resultados apresentados sejam oriundos de dados secundários, pelo menos no conhecimento dos autores, não existem na literatura brasileira relatos dessa natureza. Outro ponto positivo a ser destacado é que a base de dados consultada foi a maior base de dados disponível no país, o DATASUS. Só para termos uma ideia do crescimento das doenças hepáticas, no mundo, atualmente, são cerca de 170 milhões de infectados pelo VHC10, a doença hepática alcoólica é a principal causa de morte dentre as hepatopatias na Europa15 e a doença hepática gordurosa não alcoólica é cada vez mais reconhecida como uma causa comum de doença hepática crônica 39. A prevalência de cirrose pelo VHC e suas complicações continuará aumentando na próxima década e, segundo Davis GL e cols.3, a proporção de pacientes com cirrose pelo VHC atingirá 45% em 2030. O aumento na incidência de doença 49 hepática crônica onera os sistemas de saúde, diminui a qualidade de vida dos indivíduos, podendo inclusive influenciar no período de vida produtivo40. As taxas de mortalidade decorrentes de doenças hepáticas estão aumentando no mundo41. De acordo com dados estatísticos do Reino Unido, a doença hepática é a quinta causa mais comum de morte, depois de doenças cardíacas, acidente vascular encefálico, doenças respiratórias e câncer 42. Na Ásia, as doenças hepáticas foram a oitava causa de morte em 2009 43. No Brasil, de acordo com dados do DATASUS, as doenças hepáticas ocupam o oitavo lugar no ranking da mortalidade, quando avaliamos os anos de 2001 a 2009. Ressaltamos que, se consideradas as doenças do aparelho digestivo, o capítulo como um todo ocupa a sétima posição entre as causas mais frequentes de mortalidade. No período de 2001 a 2010, houve 853.571 internações hospitalares em decorrência de doenças hepáticas no Brasil, sendo que se observa claramente uma evolução no número absoluto destas internações, especialmente após o ano de 2007 (p<0,001). A média de idade de internação hospitalar por hepatopatias encontrada no presente estudo foi de 48,05 anos. Na Inglaterra, Roberts SE e cols.44 relataram que a média de idade de hospitalização por cirrose hepática foi de 57,5 anos. Em seu estudo, Gidding HF e cols.21 observaram que as taxas de hospitalizações por doença hepática não alcoólica e por CHC aumentaram marcadamente com a idade, especialmente após os 40 anos. A maioria dos pacientes hospitalizados por hepatopatias no Brasil era do sexo masculino, dado que vai ao encontro da literatura americana45. As três principais causas de hospitalização por doenças hepáticas no Brasil, se somadas, chegam próximo de 50% do total das causas de internação 50 por hepatopatias e, ao realizar a soma das duas principais causas de internações hospitalares por doenças hepáticas, quais sejam “outras formas de cirrose hepática e cirrose hepática alcoólica”, observamos que a cirrose hepática independentemente da etiologia constitui a causa mais significativa de internação hospitalar por doenças do fígado no Brasil, representando 35% das hospitalizações por hepatopatias e uma média de 29.800 hospitalizações/ano. A cirrose hepática é um problema de saúde mundial e há uma expectativa de aumento de sua prevalência no mundo40. Nos Estados Unidos, Nguyen e cols.46 encontraram uma taxa de hospitalização anual por cirrose de 50.000 casos e Berman K e cols.47 verificaram que, daqueles pacientes que sobrevivem à hospitalização, aproximadamente 20% foram readmitidos em 30 dias. Há, portanto, marcada diferença nas taxas anuais de hospitalizações entre o Brasil e os Estados Unidos, e uma das possíveis explicações é o fato de o sistema de registro americano ser de melhor qualidade em relação ao brasileiro. Mina O. Rakoski e cols.40, também nos Estados Unidos, relataram que indivíduos com cirrose apresentam um número mais elevado de comorbidades, prejuízos severos em seu estado cognitivo e requerem mais de duas vezes o serviço de saúde – hospitalizações, cuidados de enfermagem e visitas médicas – quando comparado a indivíduos sem cirrose. Ao somarmos o número de pacientes hospitalizados por insuficiência hepática no Brasil no período de 2001 a 2010, independentemente da etiologia, obtivemos a cifra de 104.698 casos, tornando-se a segunda principal causa de internação hospitalar por hepatopatias no período estudado, corroborando que as consequências das doenças hepáticas são graves, acarretam gastos elevados com internações e necessitam de intervenções de saúde preventivas40,48. 51 A hepatite viral NE sem coma foi a quarta maior causa de internação hospitalar no Brasil por doenças hepáticas, ocorrendo mais frequentemente na região norte, com um total de 15.505 casos durante todo o período estudado. Uma das possíveis explicações para esse achado deve-se ao fato de a região norte do país apresentar baixo índice de desenvolvimento humano (IDH) e condições socioeconômicas e sanitárias inferiores em comparação a outras regiões, por exemplo, às regiões sul e sudeste. Apesar disso, observamos uma redução nas taxas de hospitalizações por hepatites virais de 13.309 casos, em 2001, para 3.085, em 2010, provavelmente devido a um controle mais adequado em relação às medidas de prevenção, como, por exemplo, melhorias nas condições sanitárias e vacinação contra hepatites A e B. Também deve ser considerado que ocorreu uma mudança no sistema de atendimento no decorrer dos últimos anos no país e que a maioria dos pacientes com hepatite viral são atendidos ambulatorialmente, ao passo que, em outros anos, boa parte das vezes estes pacientes necessitavam ser hospitalizados. Outro achado relevante foi o aumento nas taxas de hospitalizações devido à neoplasia maligna do fígado, a qual não faz parte das 10 principais causas de internação no ano de 2001, mas gera 2.306 hospitalizações em 2010, ocupando o nono lugar no ranking das internações hospitalares por doenças hepáticas. Este resultado pode ser explicado pelo aumento na expectativa de vida dos pacientes, que desenvolvem mais neoplasias e também pelo aumento de casos de cirrose e suas consequências, como o carcinoma hepatocelular41,49. Chama atenção o fato de terem sido encontrados 1.051 pacientes com menos de 20 anos de idade que foram hospitalizados por insuficiência hepática 52 alcoólica e cirrose e, infelizmente, não dispomos de explicação coerente para tal. Além de supor erro na classificação do CID ao preencher a AIH, podemos aventar a possibilidade de que crianças sejam expostas ao uso de bebida alcoólica, por exemplo, em regiões de colonização italiana onde essa prática eventualmente possa ocorrer50. Com exceção de hepatite viral NE sem coma e de neoplasia maligna do fígado NE, onde há paridade entre os dois sexos, as internações hospitalares por doenças hepáticas no Brasil são mais comuns em indivíduos do sexo masculino, dado que vai ao encontro da literatura45. A maior parte das hospitalizações no Brasil por cirrose e insuficiência hepática ocorre em pacientes com idade entre 40 e 59 anos. No Reino Unido, a maioria dos pacientes hospitalizados por cirrose hepática tem entre 45 e 74 anos de idade44. O fato de hepatite viral NE (B19.9) e de hepatite A sem coma hepático (B15.9) ocorrerem com maior frequência em pacientes com menos de 20 anos de idade enfatiza a importância da vacinação universal, bem como a necessidade de mais assistência no saneamento básico e em medidas que favoreçam a melhoria das condições de higiene. A prática do uso de álcool na adolescência pode ser observada pelo número de internações de pacientes com menos de 20 anos de idade. Quando estratificamos as hospitalizações por hepatopatias nas cinco macrorregiões brasileiras, observamos que há diferença estatisticamente significativa entre as regiões centro-oeste, local onde se registra as menores taxas de hospitalizações e sul, região onde são encontradas as maiores taxas de internações hospitalares por hepatopatias no Brasil. Provavelmente a diferença encontrada seja decorrente da qualidade dos registros das informações. 53 Segundo o estudo de Rodrigues M e cols.51, acerca da qualidade de registro das informações vitais em um Estado brasileiro, os municípios com 50 mil habitantes ou mais têm informações de melhor qualidade quando comparados aos com menos de 50 mil habitantes. Mortalidade No período estudado houve 308.290 registros de óbitos decorrentes de hepatopatias no Brasil, observando-se uma evolução crescente e significativa no decorrer dos anos. A média de idade de mortalidade por hepatopatias encontrada no presente estudo foi de 58,10 anos e 71% dos óbitos relacionados às doenças do fígado ocorreram em indivíduos do sexo masculino. De acordo com Sunmi Lee e cols.48, o número de mortes por doenças hepáticas é mais elevado nos indivíduos em idade economicamente ativa, provocando uma significativa redução na produtividade em decorrência da mortalidade prematura. Na Escócia, segundo McDonald SA e cols.52, a mortalidade por doenças hepáticas também está aumentando e 62% dos óbitos relacionados às doenças hepáticas foram em homens. No mesmo país, a mortalidade de pacientes com cirrose mais que dobrou em homens e aumentou quase a metade entre as mulheres no período de 1997 a 200153. A cirrose hepática, décima segunda causa de morte nos Estados Unidos em 2007, acarreta um significativo impacto na economia, com custos estimados, em 2008, entre 14 milhões de dólares e 2 bilhões de dólares, dependendo da etiologia da doença, sendo que a expectativa é de crescimento desse impacto nos próximos 20 anos, uma vez que o percentual de pacientes com cirrose 54 relacionada ao VHC irá aumentar54. Aproximadamente 26 mil pacientes com cirrose nos Estados Unidos necessitam de cuidados intensivos por ano, sendo que a mortalidade nesses casos é maior que 50%55. O presente estudo identificou que a cirrose é a principal causa, não apenas de internação hospitalar, mas também de mortalidade por doenças hepáticas no Brasil, responsável por 128.988 mortes no período avaliado, representando 42% dos óbitos por hepatopatias e uma média de 14.332 mortes/ano, sendo a 13a causa de morte no Brasil no ano de 2007, subindo para a 12a posição nos anos de 2008 e 2009. Uma vez que pacientes com cirrose apresentam um número mais elevado de comorbidades, utilizam mais os serviços de saúde (hospitalizações, consultas médicas e cuidados de enfermagem), quando comparados com indivíduos não cirróticos, acarretam um custo anual aproximado de 4.700 dólares por indivíduo, quase o dobro em relação aos indivíduos sem cirrose 40. Assim, é de suma importância o adequado manejo não só na prevenção de pacientes potencialmente de risco para o desenvolvimento de hepatopatia crônica, mas também dos indivíduos que já se apresentam com fibrose hepática avançada e cirrose. Nos Estados Unidos, 44% de todas as mortes por doenças hepáticas foram atribuídas ao álcool56. Cerca de 4% de todas as mortes no mundo foram atribuídas ao álcool, 6,2% em homens e 1,1% nas mulheres, sendo a doença hepática alcoólica a principal causa de morte relacionada ao fígado na Europa57. Em 2008, um estudo realizado na Dinamarca indicou que a mortalidade de pacientes hospitalizados por hepatite alcoólica foi 15%58. A doença hepática alcoólica é a causa mais comum de cirrose nos Estados Unidos e é responsável por 12 a 13 mil mortes por ano45. No presente estudo, ao somar as doenças 55 hepáticas relacionadas ao álcool, sem incluir o CID K 74.6 “outras formas de cirrose hepática”, no qual, provavelmente, possa haver casos de cirrose alcoólica, obtivemos 66.733, o que corresponderia a 7.414 mortes por doenças hepáticas relacionadas ao álcool/ano no Brasil. A incidência de neoplasia hepática maligna vem crescendo no mundo41. Embora seja a sexta causa mais comum de neoplasia no mundo, o carcinoma hepatocelular, pelo fato de seu prognóstico ruim, é a terceira causa de morte relacionada por câncer no mundo, responsável por aproximadamente 600 mil mortes anualmente26. O aumento nas taxas de obesidade e diabetes também está contribuindo para o crescimento na incidência de CHC no Canadá, nos Estados Unidos e em parte da Europa, além de o impacto do carcinoma hepatocelular também estar crescendo na América Latina, onde anteriormente as taxas de CHC eram baixas49. No México, por exemplo, a mortalidade por CHC aumentou de 4.1/100.000, em 2000, para 4.7/100.000 habitantes, em 2006, sendo que no futuro a expectativa é de crescimento do impacto do CHC na morbimortalidade 36. No Brasil, o carcinoma de células hepáticas – CID C 22.0 –, é a sexta causa de morte por doenças hepáticas, sendo responsável por 10.791 óbitos quando se considera o período estudado. Observamos que houve um progressivo aumento no número de óbitos decorrente dessa afecção ao longo dos anos, quase duplicando quando avaliamos os anos de 2001 e 2009. Se somarmos os óbitos decorrentes das doenças classificadas sob o CID C 22.0 (carcinoma de células hepáticas) e C 22.9 (neoplasia maligna do fígado NE), notamos que a neoplasia hepática fica em segundo lugar no ranking de mortalidade por hepatopatias no Brasil com 52.560 óbitos, com a ressalva de que 56 possa haver erros no adequado preenchimento dos atestados de óbitos, já que no caso de neoplasias que acometem o fígado, como na maioria das vezes não há comprovações anátomo-patológicas, pode haver receio por parte dos médicos ao atestar a causa do óbito, o que pode subestimar a prevalência de CHC no Brasil. Deve ser lembrado que pode haver casos incluídos no CID C 22.9 que sejam, por exemplo, neoplasia metastática para o fígado e não exatamente neoplasia maligna primária do fígado. Nos últimos 15 anos tem se observado um significativo aumento na contribuição da infecção pelo VHC na mortalidade de doenças hepáticas52,59, sendo que, no ano de 2007, o VHC superou o HIV como causa de morte nos Estados Unidos59. Boa parte dos registros de óbitos relacionados a doenças hepáticas associadas ao VHC não menciona o diagnóstico de hepatite C como causa contribuinte ao óbito. Esse fato gera fortes implicações em decisões de saúde pública, subestimando a epidemia de VHC. Tais subnotificações nos atestados de óbito ocorrem não só no Brasil, mas também em países como Inglaterra e Estados Unidos60. É estimado que a mortalidade por doenças relacionadas à hepatite C crônica aumentará de 2,1%, em 2005, para 3,1%, em 202161. No estudo de Davis GL e cols.3, foi estimado que o número de casos de cirrose relacionada ao VHC aumentará em 24% e que o número de casos cirrose descompensada aumentará em 50%. Na análise das principais etiologias de óbitos por hepatopatias, verificou-se, no estudo em foco, que a hepatite C aguda é décima causa, representando cerca de 1% das mortes por doenças hepáticas no Brasil. Esse dado não vai ao 57 encontro da literatura internacional62,63 e uma possível explicação para o fato seria a informação incorreta no preenchimento do atestado de óbito. Embora tenhamos observado redução na incidência de hepatite C aguda, ainda há casos novos sendo registrados. Um estudo brasileiro apontou um total de 170 casos de hepatite C aguda diagnosticados no período entre 2000 e 2008 64. A hepatite C crônica é uma das principais causas de cirrose hepática não relacionada ao álcool. No presente estudo foram evidenciados 12.964 casos de mortes diretamente relacionadas à hepatite C. Provavelmente essa estatística esteja subestimada, uma vez que existem 80.655 mortes incluídas no CID K 74.6 “outras formas de cirrose hepática” e deve haver muitos casos, senão a maioria, de cirrose devido à hepatite C crônica; esse fato também se deve, em nossa opinião, ao preenchimento inadequado dos atestados de óbitos e à falta de códigos específicos na classificação das doenças não havendo, por exemplo, CID para cirrose hepática pelo VHC. É evidente que mais dados de estimativas e projeções do VHC são necessários a fim de que possam ser efetivadas estratégias de prevenção e manejo dessa epidemia no mundo. A mortalidade por doenças hepáticas no Brasil é mais comum em indivíduos do sexo masculino. Não foi evidenciada diferença entre os sexos na análise da doença classificada sob o CID C22.9 (neoplasia maligna do fígado NE) pois, provavelmente, estejam incluídos casos de neoplasia metastática. O presente estudo avaliou que os óbitos por doenças hepáticas são mais comuns em indivíduos entre 40 e 79 anos de idade. Em seu trabalho, McDonald SA e cols.52, evidenciou um aumento na mortalidade relacionada às doenças hepáticas em indivíduos entre 35 e 54 anos de idade. No estudo americano 58 capitaneado por Kathleen Ly, aproximadamente 75% das mortes relacionadas ao HCV ocorreram em pacientes com idade entre 45 e 64 anos59. Quando estratificamos as taxas de mortalidade por hepatopatias nas cinco macrorregiões brasileiras, observamos que há diferença estatisticamente significativa entre as regiões norte, local onde se registra as menores taxas de óbitos e sudeste, região onde são encontradas as maiores taxas de mortalidade por hepatopatias no Brasil. Provavelmente a diferença encontrada exista em função da qualidade dos registros das informações. Conforme estudo brasileiro recentemente publicado que trata da qualidade de registro das informações vitais, essencialmente nascidos vivos e mortalidade, à medida que os municípios se distanciam da capital do Estado, menor é a qualidade dos registros, provavelmente devido à insuficiência de serviços de saúde e de profissionais habilitados para promover assistência adequada em tempo oportuno e à necessidade de ajustes na consolidação das informações vitais 51. Entendemos que estes fatores são mais frequentes na região norte do país. O Brasil não possui um sistema de registro de dados confiável, de fácil acesso, e isso se torna um problema ao se tentar realizar avaliações como esta, uma vez que erros podem ser cometidos. Há uma heterogeneidade entre os médicos que preenchem tanto as AIH´s quanto os atestados de óbito, gerando inadequada alimentação do sistema e, por consequência, um déficit na qualidade da informação a ser encontrada. Os Sistemas de Informação em Saúde (SIS) brasileiros são uma ferramenta estratégica para a gestão do sistema de saúde. Os indicadores de morbimortalidade mais comumente calculados no país têm seus numeradores provenientes de dois SIS: o SIM e o SIH-SUS. O SIM provê a maior parte dos 59 dados utilizados para a elaboração de diagnósticos sobre a situação de saúde no país. A despeito desse sistema já se encontrar estabelecido há um longo período, do consenso a respeito de sua importância como instrumento de vigilância e gestão em saúde e da alta adesão dos serviços e profissionais de saúde ao seu preenchimento, há uma estimativa oficial de 17,7% de sub-registro do total de óbitos ocorridos anualmente no país, além dos problemas de preenchimento incompleto das informações, especialmente no que se refere à causa básica de morte65. As limitações de análises de dados secundários e de atestados de óbitos incluem o preenchimento incompleto dos dados, subnotificações e não contemplação de causas relevantes relacionadas ao óbito. Se houvesse códigos mais específicos de determinadas doenças, talvez as análises secundárias incorressem em menos erros, como, por exemplo, quando um paciente com cirrose por VHC que desenvolve hemorragia digestiva alta por varizes esofágicas vai a óbito, boa parte das vezes nem sequer são mencionados tais diagnósticos no atestado de óbito, o que prejudica este tipo de estudo. Finalmente, o estudo em foco demonstrou a relevância das doenças hepáticas no cenário brasileiro, observando progressivos aumentos nas taxas de hospitalizações e de mortalidade. Uma vez que as doenças hepáticas estão acarretando cada vez mais consequências negativas para os indivíduos e para a sociedade, avaliamos que somente esforços governamentais de políticas de saúde, agências de saúde e os cuidados profissionais em todos os níveis podem reverter essa tendência de aumento de doenças hepáticas crônicas no mundo. Entendemos que a prevenção e o tratamento precoce das doenças hepáticas crônicas (como infecção pelo VHB, infecção pelo VHC, doença hepática alcoólica 60 e doença hepática gordurosa não alcoólica), reduzindo as comorbidades, as complicações associadas à cirrose e a necessidade de transplante hepático, também reduzirão o impacto econômico dessas doenças. 61 7 CONCLUSÕES O presente estudo demonstrou a relevância das doenças hepáticas no cenário brasileiro, observando progressivos aumentos nas taxas de hospitalizações e de mortalidade no âmbito do SUS e que o impacto dessas doenças é não apenas significativo, mas crescente e evolutivo. Foram registradas 853.571 hospitalizações e 308.290 óbitos por doenças hepáticas no período avaliado, sendo que as doenças hepáticas ocupam o oitavo lugar no ranking de mortalidade no Brasil. A prevalência de internação hospitalar decorrente de doenças hepáticas no SUS é de 0,72% e apresenta evolução significativa, especialmente a partir do ano de 2007 (p<0,001). A taxa de mortalidade por doenças hepáticas no Brasil no âmbito do SUS é de 3,34% e, a exemplo das hospitalizações por hepatopatias, apresenta caráter evolutivo no decorrer dos anos, sendo que, no ano de 2009, houve quase 38 mil mortes relacionadas às doenças hepáticas. As principais causas de hospitalização por doenças hepáticas no Brasil são cirrose hepática, independentemente da etiologia, e insuficiência hepática aguda e subaguda. As principais causas de óbito por doenças hepáticas no Brasil são cirrose hepática, independente da etiologia, e neoplasia maligna do fígado. A média de idade dos pacientes nas internações hospitalares por hepatopatias no Brasil é de 48,05 anos e a média de idade quando da mortalidade por doenças hepáticas é de 58,10 anos. Tanto as 62 internações hospitalares quanto a mortalidade por doenças hepáticas no Brasil ocorrem mais comumente em pacientes do sexo masculino. Ao estratificarmos as taxas de internações hospitalares por hepatopatias nas cinco macrorregiões brasileiras, observamos que há diferença estatisticamente significativa entre as regiões centro-oeste, local onde se registra as menores taxas de hospitalizações, e sul, região onde são encontradas as maiores taxas de internações por doenças hepáticas no Brasil. Quando estratificamos as taxas mortalidade por hepatopatias nas cinco macrorregiões brasileiras, observamos que há diferença estatisticamente significativa entre as regiões norte, local onde se registra as menores taxas de óbitos, e sudeste, região onde são encontradas as maiores taxas de mortalidade por hepatopatias no Brasil. 63 REFERÊNCIAS 1. Kim WR, Brown Jr. RS, Terrault NA, El-Serag H. Burden of liver disease in the United States: Summary of a workshop. Hepatology. 2002;36:227-42. 2. Lim YS, Kim WR. The global impact of hepatic fibrosis and end-stage liver disease. Clin Liver Dis. 2008;12:733-46. 3. Davis GL, Alter MJ, El-Serag H, Poynard T, Jennings LW. Aging of Hepatitis C Virus (HCV)-Infected Persons in the United States: A Multiple Cohort Model of HCV Prevalence and Disease Progression. Gastroenterology.2010;138:51321. 4. Younossi ZM, Stepanova M, Afendy M, Fang Y, Younossi Y, Mir H, et al. 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Brasília: Ministério da Saúde, 2004. 69 ANEXO 1 - Parecer Consubstanciado de Projeto de Pesquisa Título do Projeto: Impacto das doenças hepáticas no Brasil no período de 2001 a 2009. Pesquisador Responsável Ângelo Alves de Mattos Data da Versão 22/08/2011 Grupo e Área Temática Cadastro 797/11 Parecer 1430/11 Data do Parecer 15/09/2011 III - Projeto fora das áreas temáticas especiais Objetivos do Projeto Adequados. Sumário do Projeto Adequado. Itens Metodológicos e Éticos Situação Título Adequado Autores Adequados Local de Origem na Instituição Adequado Projeto elaborado por patrocinador Não Aprovação no país de origem Não necessita Local de Realização Própria instituição Outras instituições envolvidas Não Condições para realização Adequadas Comentários sobre os itens de Identificação Introdução Adequada Comentários sobre a Introdução Objetivos Adequados Comentários sobre os Objetivos Pacientes e Métodos Delineamento Adequado Tamanho de amostra Total Cálculo do tamanho da amostra Adequado Participantes pertencentes a grupos especiais Não Seleção eqüitativa dos indivíduos participantes Não se aplica Critérios de inclusão e exclusão Adequados Relação risco- benefício Não se aplica Uso de placebo Não utiliza Local 70 Período de suspensão de uso de drogas (wash out) Nâo utiliza Monitoramento da segurança e dados Adequado Avaliação dos dados Adequada - quantitativa Privacidade e confidencialidade Adequada Termo de Consentimento Não necessário Adequação às Normas e Diretrizes Sim Comentários sobre os itens de Pacientes e Métodos Cronograma Comentário Data de início prevista 09/2011 Data de término prevista 03/2012 Orçamento Ausente Fonte de financiamento externa Não Comentários sobre o Cronograma e o Orçamento Referências Bibliográficas Adequadas Comentários sobre as Referências Bibliográficas Recomendação Aprovar Comentários Gerais sobre o Projeto Projeto adequado às solicitações realizadas. Aprovar.