1 CAPÍTULO 53 – CUIDADOS PALIATIVOS Autores: Cleyton

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CAPÍTULO 53 – CUIDADOS PALIATIVOS
AUTORES:
Cleyton Angelelli (revisor)
Médico Pediatra - Serviço de Assistência Domiciliar
Hospital Israelita Albert Einstein
Endereço: Avenida Albert Einstein, no. 627/701, 3º andar – Bloco D - Morumbi – CEP
05652-900 – São Paulo, SP, Brasil
Telefones: +55(11) 2151-2955
E-mail: [email protected]
Simone Brasil de Oliveira Iglesias
Médica Pediatra Intensivista - Unidade de Cuidados Intensivos Pediátricos do Hospital
São Paulo - Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
Mestre em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo – UNIFESP
Especialista em Bioética pela Universidade de São Paulo – FMUSP
Endereço: Rua Napoleão de Barros, 715 – 9º. Andar – Vila Clementino – CEP: 04024002 – São Paulo, SP, Brasil
Tel: + 55 (11) 5576-4121 / 5576-4119
E-mail: [email protected]
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CAPÍTULO 53 – CUIDADOS PALIATIVOS
INTRODUÇÃO
O conceito de paliar sempre esteve na essência do cuidado em saúde, como a busca do
alívio do sofrimento humano. Mais que uma aparente nova ciência ou corrente filosófica,
tal esforço vem integrando a história da medicina desde tempos remotos. Porém, com o
avanço da tecnologia aplicada à medicina contemporânea, ampliou-se a capacidade de
prolongar a vida de portadores de doenças crônicas, limitantes e incuráveis. Em particular
nas Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP), e a partir dos anos 80, crianças
e adolescentes portadores de doenças graves tiveram sua mortalidade reduzida de 15 a
20% para 3 a 10%, com freqüente sobrevida de pacientes com sérias co-morbidades.
Tal conjuntura trouxe dilemas éticos concernentes à autonomia do paciente e seus
familiares e à humanização na fase final da vida. A dificuldade clínica em identificar e
delimitar as diferenças entre o que são abordagens adequadas e o que se pode considerar
como futilidade terapêutica, procedimentos inúteis, obstinados e desproporcionais, tornou
necessário o aprofundamento no tema cuidados paliativos. A equipe de saúde, além da
assistência adequada com responsabilidade ao preservar a qualidade de vida, também se
engaja no processo de assegurar uma morte digna para seus pacientes, quando inexistem
chances para a cura.
CUIDADOS PALIATIVOS – DO REINO UNIDO PARA A AMÉRICA LATINA
O termo “Cuidados Paliativos” (CP), cunhado há quase 40 anos, define a atenção
interdisciplinar pela qual se provê cuidado físico, psicológico, social e espiritual à
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pacientes e seus familiares, desde o diagnóstico de uma condição ameaçadora à vida até a
resolução da mesma ou à morte (22).
Historicamente, o conceito atual de CP nasceu dentro do movimento hospice moderno,
iniciado no Reino Unido por Cicely Saunders, com a criação do St. Christopher’s
Hospice (1967). Dali estendeu-se para a América do Norte, outros países da Europa e o
Japão ao longo da década de 70, e chegou à América Latina no início dos anos 80.
O desenvolvimento da filosofia paliativista na América Latina seguiu heterogêneo e
fragmentado, diferindo em velocidade e alcance em cada país. Até recentemente, em
dados de 2006, enquanto Chile, Argentina e Costa Rica já apresentavam uma maior
integração dos Serviços de CP em nível nacional, em outros locais a oferta de CP seguia
de forma localizada, em fase inicial de construção do atendimento, ou em atividades
incipientes e pouco documentadas (31).
Dentro da realidade latino-americana, questões como a dificuldade de acesso a
medicações opióides, a grande vinculação do cuidado paliativo a hospitais e serviços
terciários de saúde, a falta de políticas públicas e a escassez de centros de formação e
ensino são alguns dos obstáculos ao processo de plena implantação desse modo de cuidar.
Ainda assim, a oferta de CP em nosso meio cresce em abrangência e representatividade.
(22,31).
DEFINIÇÃO E PRINCÍPIOS DOS CP
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), o termo cuidado paliativo,
freqüentemente associado apenas a pacientes terminais, pode ser aplicado em qualquer
estágio da doença (29). Qualquer ação direcionada à melhoria da qualidade de vida e à
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busca do alívio do sofrimento, em todas as suas vertentes, pode ser considerada uma ação
em cuidado paliativo.
Crianças portadoras de doenças limitadoras (DLV) ou ameaçadoras à vida (DAV) são
candidatas a esta abordagem. Com os CP, busca-se a reafirmação da vida e a
compreensão da morte enquanto processo de evolução natural, que não deve ser
apressado ou adiado. Por meio de uma equipe multiprofissional, composta por médicos,
enfermeiros, assistentes sociais, psicólogos e capelães, entre outros profissionais de
saúde, o cuidado em CP inclui não apenas o paciente mas também sua família.
Trabalhando integrativamente, a equipe cria um sistema de apoio às questões
psicológicas e espirituais, dá suporte à tomada de decisões para uma vida a mais digna e
ativa possível, e auxilia no processo de luto dos familiares (29).
Para os pacientes que ainda estão recebendo terapias curativas ou modificadoras do
curso da doença, aqui incluídos cirurgias, quimioterapias, cuidados intensivos, entre
outros, não são excluídos os CP, sendo ao contrário aplicáveis e bem-vindos. Existem
evidências de que, quando oferecidos em tempo precoce, estes cuidados agregam
qualidade de vida e influenciam positivamente o curso da doença (25,29).
Segundo a American Academy of Pediatrics (Committee on Bioethics, 2000), “os
componentes dos CP são oferecidos no diagnóstico e mantidos ao longo do curso da
doença, mesmo que o resultado seja a cura ou morte” (1). Entende também que devem se
estender a todos os ambientes da vida da criança, incluindo a casa, a escola e o hospital.
CP APLICADOS À MEDICINA INTENSIVA PEDIÁTRICA
Aspectos Bioéticos
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Na evolução de determinadas doenças, identifica-se um momento em que, apesar do
investimento tecnológico e terapêutico, a cura não é mais possível e a morte é esperada.
Desta forma, investimentos obstinados podem levar a um lento e doloroso processo de
morte. Este momento é impreciso e influenciado por vários fatores (21). A atuação
médica deve levar em conta o estágio evolutivo da doença e os princípios bioéticos a ele
relacionados.
Considerando a linha da vida, podem-se identificar dois momentos distintos: a fase inicial
da vida, onde o foco recai sobre a medicina preventiva e curativa, e o momento em que a
morte torna-se inevitável. Inicialmente, a conduta médica deve fazer prevalecer a
beneficência, sem esquecer a autonomia do paciente e sua família (Figura 53.1). A nãomaleficência situa-se como um valor ético secundário neste momento: aqui se justificam
medidas invasivas, ainda que causem algum grau de sofrimento, pois o primeiro objetivo
neste momento é a preservação da vida.
Na fase em que a morte torna-se inevitável, prevalece a medicina paliativa e a prioridade
se torna o alívio do sofrimento, a não-maleficência. No caso de crianças e pacientes com
incapacidade mental, o princípio da autonomia deve ser exercido pela família ou seu
responsável legal, buscando a defesa dos melhores interesses da criança. O princípio da
justiça, considerado um mínimo ético, deve sempre reger as condutas médicas, havendo
bom senso na priorização e indicação dos recursos terapêuticos em cada fase. A indicação
de cuidados paliativos se estende inclusive ao período neonatal.
Mesmo tendo em mente as diretrizes éticas nestes dois momentos da vida, na prática da
UCIP é difícil definir o limite entre o tratamento razoável e o fútil. São inúmeras decisões
que cabem à equipe de saúde, ao paciente e à família. Neste processo, há um contato
direto ou indireto com inúmeros aspectos da bagagem pessoal, emocional, cultural,
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religiosa e de valores – nem sempre expostos e óbvios – de todos os envolvidos. Por isso
é necessária uma relação de confiança e um canal de comunicação aberto entre as partes,
em um ambiente seguro para se exporem tais questões. A equipe de cuidados paliativos
tem a função de garantir a autonomia do paciente e sua família:

Auxiliando na construção de um plano de diretrizes de cuidados a serem aplicados ao
paciente, e sua formalização;

Garantindo a aplicação deste plano nos diferentes ambientes (domicílio, unidades de
saúde, hospitais, hospices) pelos quais o paciente irá transitar até o final de sua vida,
de acordo com os objetivos previamente acordados (10,13).
Prática de CP em UCIP
Os Cuidados Paliativos devem ser oferecidos no momento do diagnóstico e durante todo
o curso de doença com pouca expectativa de cura, qualquer que seja seu desfecho. Para o
desenvolvimento de serviços de CP às crianças (4), as condições clínicas que devem ser
consideradas incluem:
1) Doenças para as quais o tratamento curativo é possível, mas pode falhar. Exemplos:
doenças oncológicas progressivas, avançadas ou com prognóstico reservado e
cardiopatias congênitas complexas ou adquiridas;
2) Doenças que necessitam de tratamento prolongado com o objetivo de manter a
qualidade de vida. Exemplos: infecção pelo HIV, fibrose cística, distrofia muscular
progressiva,
insuficiência
respiratória
crônica,
imunodeficiências
graves
e
epidermólise bolhosa grave;
3) Doenças crônicas progressivas para as quais o tratamento é exclusivamente paliativo.
Exemplos: Doenças metabólicas progressivas, mucopolissacaridoses, anormalidades
cromossômicas graves e osteogênese imperfeita;
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4) Deficiências neurológicas graves, não progressivas, que tornam o paciente vulnerável
a complicações e morte prematura. Exemplos: seqüela neurológica de doença
infecciosa, lesão cerebral hipóxica ou anóxica, acidente vascular cerebral,
malformação cerebral importante e paralisia cerebral grave com infecções
recorrentes.
Na medicina intensiva, os CP adquirem aspectos particulares, uma vez que o momento da
morte está, em geral, próximo e isto traz angústia para familiares, pacientes e
profissionais.
São considerados como princípios fundamentais dos CP em UCIP (20):

Aceitação da morte como um processo natural do fim da vida;

Priorizar sempre o melhor interesse do paciente;

Repudiar futilidades: diagnóstica e terapêutica;

Não encurtar a vida nem prolongar o processo da morte;

Garantir a qualidade da vida e do morrer;

Aliviar a dor e outros sintomas associados;

Cuidar dos aspectos clínicos, psicológicos, sociais, espirituais dos pacientes e de seus
familiares;

Respeitar a autonomia do doente e seus representantes legais;

Avaliar o custo-benefício a cada atitude médica assumida;

Estimular a Interdisciplinaridade como prática assistencial.
Nas UCIPs, a Initiative for Pediatric Palliative Care identificam importantes domínios
referentes aos cuidados centrados na família, visando dar suporte à unidade familiar, com
decisões compartilhadas e suporte à dor e ao luto (5,8).
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Na tabela 53.1 são apresentadas sugestões de intervenções para implantação de cuidados
de final de vida em Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos (26).
(Tabela 53.1).
Aspectos da Comunicação e Tomada de Decisões
Comunicação
Comunicar (do latim: communicare) significa “tornar comum” e pressupõe a
compreensão e entendimento entre as partes envolvidas. Pôr em contato ou relação; ligar;
unir. Capacidade de trocar ou discutir idéias, de dialogar, com vista ao bom entendimento
entre pessoas. Contrapõe-se a informar, que significa dar informe ou parecer; instruir,
avisar e cientificar.
A comunicação eficaz dá-se a partir de uma relação médico-paciente/família harmônica,
equilibrada, respeitosa e tolerante. O comunicador deve ser capaz de ouvir, respeitar os
valores e incluir o outro nas decisões referentes à sua própria vida. Humildade,
transparência, paciência, segurança e boa didática são elementos para uma boa
comunicação (20).
O profissional de saúde deve respeitar e reconhecer o grau de compreensão e absorção do
paciente e sua família; enfim, sua competência. Deve favorecer a tomada de decisões
autônomas, livres e sem influências externas, quando estas se tornarem necessárias. Seu
papel é auxiliar o paciente e/ou família a eleger, dentre todos os valores relacionados com
a saúde, aqueles que forem os melhores para eles, aceitando suas escolhas e
acompanhando-os durante o tratamento, ainda que estas escolhas estejam embasadas em
valores e crenças diversas das do profissional.
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A comunicação entre seres humanos é complexa e ocorre em três níveis:
 O verbal (as palavras);
 O paraverbal (como falamos – silêncios, sons, ênfases, pausas entre frases e
palavras);
 O não-verbal (expressões faciais, posturas corporais, toque, distâncias
interpessoais, gestos).
Não há comunicação verdadeira se existe incoerência entre as palavras e a comunicação
não-verbal. Os sinais corporais concomitantes ao discurso verbal podem trazer
ambigüidade, mas a percepção desta ambigüidade é valiosa para se identificar (e manejar)
as situações de angústia, dúvida e demais sentimentos do paciente e sua família.
Alguns sinais podem ser identificados como ausência de compreensão da mensagem:
negar com a cabeça, desviar o olhar, reclinar-se para trás, cruzar os braços, expressões
como “não” e “mas”. Outros sinais podem ser percebidos como de compreensão da
informação e boa escuta, como: afirmar com a cabeça, olhar atento e com empatia,
inclinar o corpo para frente e o uso de expressões como “sim e “claro”. Geralmente, não
temos controle voluntário de todos os sinais não-verbais e, mesmo quando não dizemos
tudo o que pensamos ou sentimos, a sinalização não-verbal não consciente expressa as
emoções ocultas.
Silva propõe uma tabela esquemática de modelos não-verbais de comunicação dos
profissionais de saúde que podem ser eficazes ou ineficazes para uma comunicação
adequada (24).
(Tabela 53.2).
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Vários são os ruídos na comunicação hospitalar. Dentre eles, o nível de insatisfação pelos
cuidados hospitalares, que podem desencadear processos judiciais; a qualidade da
assistência prestada; o grau de esperança do paciente/família em relação à cura; as
dificuldades na relação médico-paciente/família; e os conflitos éticos. Barreiras pessoais
são consideradas os principais ruídos na comunicação hospitalar (24), quais sejam:

Uso de linguagem inadequada (por exemplo: termos técnicos e omissões), que pode
trazer incompreensão da informação pelo paciente;

Ausência de habilidade de comunicação e atitudes corporais inadequadas;

Impedimentos físicos (surdez, mutismo);

Fatores psicológicos (personalidade, sentimentos, ânimo e emoções);

Diferenças educacionais (formação profissional ou cultural);

Barreiras organizacionais (status das pessoas em uma determinada organização)
A comunicação de más notícias é freqüentemente uma situação delicada em UCIP. Ser
honesto, porém sem anular as esperanças do paciente, é considerado o aspecto mais
difícil referente a este processo (3). Entretanto, é possível melhorar a abordagem ao
paciente evitando alguns erros muito comuns, quais sejam (19):

Ser demasiado brusco;

Discutir más notícias em momento e local inapropriado para uma conversa séria;

Transmitir a sensação de que não há esperanças;

Falar apenas sobre os diagnósticos, e não sobre o prognóstico;

Abordar esta discussão crítica sem preparação prévia;

Dar informações erradas, especialmente sobre retardo mental, expectativa de vida, ou
outros assuntos sérios;

Falar com apenas um parente do paciente sozinho;
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
Parecer estar com pressa;

Estar bem humorado, irreverente, ou desrespeitoso;

Usar linguagem técnica.
Na tabela 53.3 são descritas as necessidades dos familiares de pacientes em fase terminal
(14).
Existem protocolos desenvolvidos para auxiliar os profissionais na tarefa de dar más
noticias, visando diminuir os riscos e prejuízos da comunicação não empática. A
abordagem SPIKES, um protocolo de comunicação em seis passos, coordenada por um
grupo de oncologistas americanos, sintetiza as principais diretrizes a serem seguidas
pelos profissionais de saúde (3).
A seguir, o conceito inerente a cada um destes seis passos:
1) Primeiro passo: “Setting up the interview” (S)
Diz respeito ao setting, que aqui pode ser traduzido como contexto. A preparação
(preparar a família/paciente dizendo ter um assunto difícil para discutir), o momento
(em que a família, o paciente e o médico estejam descansados e tenham tempo para
conversar), o local (adequado, reservado, sem que ocorram interrupções) e a
diligência (a comunicação deve ser feita o mais precocemente possível, evitando a
angústia da espera) fazem parte do setting ideal.
2) Segundo passo: “Accessing the patient’s perception” (P)
Acessar as expectativas, percepções e crenças do paciente é possível quando o
profissional da saúde coloca-se disponível para ouvir. Aqui procuramos descobrir o
que a família/paciente sabe e o quanto quer saber sobre a doença. Busca-se a
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compreensão da maneira como o paciente percebe o que está acontecendo com ele e
seu grau de prontidão para ouvir as más notícias.
3) Terceiro passo: “Obtaining the patient’s invitantion” (I)
Estar em sintonia com os desejos do paciente permite ao médico informar na medida
em que seja dada abertura para isso. O objetivo é compartilhar a informação de forma
gradual, observando a compreensão da família/paciente, verificando como eles se
sentem depois de receber a notícia, atentando para a comunicação verbal e nãoverbal. Quando existe negação e ambivalências, o médico não deve discutir ou se
colocar em embate com a família. As ambivalências são comuns neste momento, e o
médico deve aceitá-las.
No caso de crianças, a comunicação de notícias exige concordância e cumplicidade
dos pais. Algumas vezes, estes podem desejar que informações sejam omitidas na
intenção de proteger seus filhos. O pediatra deve compreender a situação, ser
solidário aos pais, ajudá-los nesta decisão, avaliar o nível de compreensão da criança
e facilitar a comunicação entre os pais e a criança.
4) Quarto passo: “Giving knowledge and information to the patient” (K)
É função do medico dizer a verdade ao paciente, mas da melhor maneira possível. A
linguagem deve ser clara e simples, se necessário recorrendo a materiais audiovisuais
para facilitar a compreensão, e a atitude deve ser realista, evitando minimizar o
problema mas jamais recorrendo a palavras negativas que demonstrem desesperança.
Ao informar, procura-se dar apoio ao paciente, utilizando habilidades de comunicação
que permitam reduzir o impacto emocional e a experiência de isolamento que a má
notícia desencadeia no receptor.
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5) Quinto passo: “Addressing the patients emotions with empathic responses” (E)
Avaliando a todo o momento o estado emocional e psicológico da família/paciente, o
profissional deve expressar empatia pela sua dor, ser humanitário e ter compaixão,
assegurando que haja suporte emocional de outras pessoas, se necessário. A empatia
também se expressa em ações, na medida em que estar atento às opiniões e
solicitações da família/paciente implica no compromisso do médico em atendê-las
sempre que possível.
6) Sexto passo: “Strategy and summary” (S)
Ao desenvolver um plano de tratamento que tenha plena cooperação do paciente, não
devemos estabelecer limites nem prazos. As decisões devem ser tomadas com
cumplicidade e colaboração. Programar encontros posteriores com a família/paciente
faz parte do compromisso de envolvimento no processo, dando-lhes segurança da
continuidade do cuidado ativo durante todos os estágios da doença, não importando o
que houver.
Tomada de Decisão
No processo de tomada de decisão, a primeira questão que se estabelece é: a quem cabe a
decisão? O processo decisório envolve todos os indivíduos comprometidos com o bemestar da criança, desde os profissionais envolvidos na assistência direta (equipe de saúde),
familiares, instâncias administrativas, instituições governamentais, e até os profissionais
de comitês hospitalares de bioética.
Os pais
Os pais geralmente possuem fortes vínculos afetivos e preocupações com seus filhos, por
isso, acredita-se que sejam as pessoas mais capazes de reconhecer e lutar pelos seus
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interesses. Estão também comprometidos com a dinâmica familiar e com o
desenvolvimento biopsicossocial, afetivo, espiritual e cultural de suas crianças. Segundo
Fleischmann, “a escolha parental promove o valor da integridade familiar, garante a
possibilidade de identificação dos decisores e reconhece que os pais desempenham um
papel legítimo na formação e desenvolvimento de seus filhos”. Os pais possuem ainda o
“instinto de consciência individual” capaz de identificar a escolha moralmente mais
adequada (9).
Quando as decisões são compartilhadas com as famílias, observa-se que são considerados
outros aspectos além da sobrevivência da criança, como a sua qualidade de vida, o nível
de dor e desconforto, e o que elas imaginam ser a vontade do filho (17). Entretanto, a
reflexão sobre a morte, o risco de vida ou o sofrimento de um filho é de profunda
complexidade e dolorosa para os pais. Os pais freqüentemente se encontram em fase de
negação, e podem experimentar sentimentos contraditórios, tristeza, raiva e culpa. Por
estarem envolvidos no processo decisório lidando com a incerteza e sem qualquer
vivência prévia deste tipo de situação, precisam ter confiança na equipe de saúde.
Diferenças sócio-culturais e religiosas entre os pais e os profissionais podem dificultar o
processo de comunicação e, em uma relação assimétrica de poder, pode haver
desvalorização das opiniões da família (14). Conversar com a família respeitando as
diferenças, sem pré-julgamento e com empatia, independente do diagnóstico ou
prognóstico do paciente, é fundamental para a construção uma relação de confiança
mútua.
Os profissionais de saúde
Em nossa cultura, o modelo paternalista de relação profissional de saúde-paciente/família
nos faz crer que devemos “proteger” os pais das situações complexas e dos dilemas éticos
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que envolvem seus filhos. Esta atitude protetora procura evitar sentimentos de culpa ou
remorso dos pais em situações de desfechos fatais ou indesejáveis. Alguns acreditam que,
em momentos difíceis de decisão, os profissionais de saúde estão menos vulneráveis ao
estresse e aos distúrbios emocionais do que os pais, pouco familiarizados com as opções
terapêuticas e com a complexidade dos casos (14). Entretanto, serão os pais e familiares
que lidarão diariamente com as decisões que não lhes couberam inicialmente e com todas
as suas implicações médicas e não-médicas.
Neste contexto, a qualidade da relação entre pais e equipe depende dos princípios éticos
que a regem, como: respeito à autonomia e à dignidade do paciente e de seus familiares,
respeito à sua competência, capacidades e recursos; beneficência/não-maleficência;
compromisso com a verdade e a justiça; e o respeito aos direitos humanos. O sujeito do
tratamento (paciente e família) deve ser percebido como um ser biopsicossocial e cultural
singular, com suas expectativas, susceptibilidades, angústias e temores neste momento de
grande vulnerabilidade.
No Modelo Deliberativo da relação médico-paciente/família, a atitude ideal do
profissional de saúde é integrar informação e valores para realizar uma recomendação
terapêutica, favorecendo o diálogo, a autonomia do paciente e a reflexão. Durante este
processo de deliberação conjunta e humanizada, o desenvolvimento moral de cada
indivíduo é favorecido. Vale ressaltar que os valores dos profissionais de saúde são
importantes para o paciente e servem como base para que o eleja como seu cuidador.
A criança
Do ponto de vista legal, no Brasil, as crianças são consideradas autônomas para tomar
decisões sobre suas vidas apenas após os 18 anos. A determinação deste limite de idade
pode não estar em equilíbrio com o desenvolvimento etário, cognitivo e maturidade.
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Embora as crianças não possam “consentir”, porque o consentimento verdadeiro inclui
pleno entendimento, profissionais de saúde e pais devem ser encorajados a ouvi-las,
solicitando seu assentimento ou concordância em relação aos tratamentos propostos.
Contudo, os responsáveis têm a obrigação de proteger os interesses da criança e do
adolescente e minimizar os danos à saúde a que eles possam se expuser, não devendo
oferecer opções consideradas inaceitáveis (17).
A percepção da autonomia da criança e do adolescente, permitindo-lhes a manifestação
de sua plena capacidade, trouxe vários dilemas entre beneficência e autonomia, quer na
prática clínica diária, quer em situações de investigação clínica. Crianças com doenças
crônicas encontram-se em situação ainda mais delicada, pois é comum que pais e
profissionais negligenciem sua crescente habilidade em participar de decisões. Entretanto,
é essencial o acompanhamento desta evolução, levando em conta a maturidade e
percepção para conceder o adequado respeito à autodeterminação destes indivíduos. Os
limites entre a dependência e a independência e a competência e a incompetência são
freqüentemente pouco nítidos (14).
Além dos desejos dos pais e da criança, os profissionais de saúde possuem a obrigação
ética e legal de salvaguardar o “melhor interesse” de seu paciente, de acordo com sua
idade e maturidade. Qualquer discussão relacionada aos cuidados às crianças deve incluir
os aspectos éticos, legais, sociais, contextuais, culturais e do desenvolvimento individual.
Segundo a Academia Americana de Pediatria, a complexidade médica e moral de tais
decisões podem tornar as normatizações imprudentes (1). Entretanto, algumas normas
baseadas nos princípios bioéticos devem ser seguidas: o julgamento criterioso, a nãodiscriminação, o balanço da situação, suas perspectivas e alternativas.
17
O processo decisório, realizado de forma compartilhada entre pais e profissionais de
saúde, é considerado a estratégia ideal para promover as melhores escolhas possíveis em
situações complexas e difíceis (1,17). Esta atitude requer respeito e compreensão pelo
momento delicado e difícil da família, bem como plena consciência de seus direitos de
decisão (14).
Ordens de ressuscitação/reanimação
Dentro do contexto da formalização das decisões tomadas por pacientes e familiares
acerca dos objetivos do cuidado a ser dispensado ao final da vida, diversos países latinoamericanos vêm adotando conceitos legais, na forma de documentos com diretrizes
antecipadas de vontades (testamento vital, living will, Patient Self-Determination Act),
ordens de não-ressuscitar/permitir morte natural (DNR/AND) e consentimentos para
doação de órgãos/tecidos.
A necessidade da documentação das decisões pactuadas é um ato formal com
conseqüências legais, e também uma busca para honrar os desejos do paciente ou seus
responsáveis de acordo com sua crença, cultura e religião.
Porém, o momento e cumprimento dessa formalização causam freqüentemente confusão
e ansiedade para familiares e médicos, especialmente quando não há regulamentação
específica local. Quando adotado, o registro de tais diretrizes não exclui toda e qualquer
medida curativa, restauradora ou de suporte à vida, e pode ser rescindido em caso de
alteração do estado clínico. É papel da equipe de saúde fornecer informações detalhando
claramente a situação clínica, o prognóstico da criança e os objetivos do cuidado, no
intuito de redimir questionamentos (16).
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MANEJOS DE SINTOMAS EM CP PEDIÁTRICOS
Um dos pilares do CP pediátrico reside no alívio do sofrimento através de adequado
manejo de sintomas físicos e estressores emocionais de pacientes e familiares, cujos
principais aspectos abordaremos a seguir.
Segundo a AAP (1), o sofrimento social, espiritual e emocional pode influenciar a
experiência dos sintomas, especialmente na criança, cuja autoexpressão deve ser
valorizada por meio de uma comunicação adequada à sua compreensão. Criar uma
parceria com a criança e os pais sobre os objetivos do tratamento melhora a adesão ao
mesmo e reduz a ansiedade que cerca a doença e o processo terapêutico. Quando há
dificuldade neurológica ou cognitiva para a descrição, o relato dos pais deve ser
considerado na avaliação do sofrimento de seu filho. Uma postura antecipatória dos
sintomas,
com
pronta
reação
e
freqüente
reavaliação,
permite
acompanhar
adequadamente a evolução de seu controle ou detectar quando esse não está sendo
alcançado.
Dor
Muitas crianças com DLV sofrem de dor no final de suas vidas. Mas de 70% dos pais
apresentam a percepção de que suas crianças tiveram controle insuficiente nessa fase
(28). É também freqüente a insegurança dos médicos no manejo dos opióides, com
conseqüente falha em ajustar as doses de maneira rápida o suficiente (28), já que dor
intensa ou fora de controle devem ser consideradas emergências médicas e requerer
pronta intervenção.
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A avaliação da dor deve ser realizada de forma regular, com o uso de escalas de medição
da dor. A escala “CRIES”, adequada ao período neonatal; a “Face, Legs, Activity, Cry,
Consolability” (FLACC), para crianças com dificuldade de verbalização da dor; a Escala
Facial de Dor - Revisada (FPS-R) e a “Wong-Baker Faces Pain Rating Scale”, para
crianças acima de 3-4anos, entre outras, são usadas para uma mensuração aproximada da
dor sentida pelo paciente (que nem sempre corresponde à inferida pelo profissional de
saúde) (12).
O controle da dor é baseado na Escada Analgésica proposta pela OMS (30), que
contempla medidas farmacológicas e não-farmacológicas de acordo com:
a) A intensidade da dor medida (“by analgesic ladder”);
b) A dose apropriada de analgésico que efetivamente alivia a dor, não de forma
padronizada, mas individualizada (“by the child”);
c) O uso de vias dolorosas ou inapropriadamente invasivas para administrar a medicação
deve ser evitado sempre que possível (“by appropriate route”);
d) Intervalos de administração devem ser regularmente definidos, com doses adicionais
para tratar a dor incidental quando necessário (“by the clock”).
Uma dose suficiente de fármaco, escolhida em formulação apropriada (por exemplo,
preparação de liberação lenta ou infusão contínua), deve ser escolhida para, por exemplo,
permitir à criança e sua família dormir tranquilamente durante toda a noite sem acordar
por dor ou necessidade de ser medicada (12).
As Tabelas 53.4 e 53.5 citam as principais medicações analgésicas utilizadas na faixa
etária pediátrica.
A escolha da medicação deve seguir critérios clínicos individuais. Efeitos colaterais das
medicações são freqüentes e devem ser antecipados e tratados de maneira proativa. Os
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principais encontrados na faixa pediátrica são: constipação, náusea e vômito, prurido,
retenção urinária, depressão respiratória, alucinação, sedação e mioclonia. A terapia com
opióides em crianças com DLV ou DAV não leva à dependência física, mas pode levar à
tolerância física. Quando a redução da dose for apropriada, deve ocorrer de forma gradual
para evitar sintomas físicos relacionados à retirada.
Nunca se deve usar opiódes exclusivamente, sem considerar terapias não-opióides e/ou
não-farmacológicas de forma integrada. Certos tratamentos adjuvantes, como o uso de
radioterapia e corticosteróides para a dor óssea oncológica e de anticonvulsivantes,
anestesia regional e antidepressivos para a dor neuropática, entre outros exemplos, são
freqüentemente importantes para o adequado controle de dor.
A abordagem por meio de terapias integrativas, como métodos físicos (posicionamento
de conforto, massagens, calor/frio local, estimulação nervosa elétrica transcutânea –
TENS, aromaterapia) e comportamentais (técnicas de relaxamento e respiração,
biofeedback e hipnose) são importantes na busca para o alívio da dor (18).
Fadiga
Fadiga é um sintoma complexo e multifacetado, relatado pelo paciente de variadas
formas, com manifestações físicas, cognitivas e emocionais, isoladas ou associadas.
Esse sintoma é definido pelo The National Comprehendive Cancer Network (NCCN)
como uma “sensação subjetiva de cansaço ou exaustão, desconfortável e persistente,
relacionada ao câncer ou ao seu tratamento, que não é proporcional à atividade recente e
interfere nas atividades habituais” (27). Quase que unanimemente, pacientes referem-se à
21
experiência de fadiga como um sintoma não responsivo ao descanso; de fato, pode se
tratar de um sintoma que persiste por meses ou anos após o tratamento de câncer.
É um dos sintomas mais prevalentes em câncer pediátrico avançado, e dos que maior
sofrimento acarreta (27,28). Devido a sua alta correlação tanto com a doença de base
quanto com seu tratamento, já que é efeito adverso comum ao uso de doses crescentes de
opióides, o reconhecimento da fadiga pela equipe de saúde e a busca pelo seu controle
constituem um grande desafio.
O screening para esse sintoma pode ser iniciado por meio de questionamento regular da
criança, e monitorado com escalas, como a FACIT-F, a PedsQL Multidimensional
Fatigue Scale, entre outras (11).
A abordagem da fadiga envolve análise atenta da doença de base e comorbidades
associadas como potenciais fatores causais ou de manutenção desse sintoma. Condições
físicas como, por exemplo, caquexia, anemia, infecções, disfunções orgânicas, disfunções
endócrinas, distúrbios eletrolíticos, desidratação e desnutrição; causas psicológicas, como
depressão e ansiedade; distúrbios do sono; e tratamentos em vigência (quimioradioterapia, opióides, benzodiazepínicos, antieméticos, antihistamínicos, psicotrópicos)
devem fazer parte da investigação e tratamento da fadiga.
Todos os fatores passíveis de controle que estão contribuindo para a fadiga devem ser
abordados. Isso pode envolver:

Orientação para a realização de exercícios;

Intervenções psicossociais (psicoterapia individual ou de grupo);

Medicações para ansiedade, depressão e distúrbios do sono, com atenção à higiene do
sono;
22

Técnicas de medicina integrativa;

Uso de estimulantes.
O metilfenidato tem sido aplicado com bons resultados na fadiga secundária à opióides
em crianças com câncer, com descrição também de melhora na obnubilação, dor e humor
depressivo. Outros estimulantes, como modafinil, e medicações como corticosteróides,
acetato de megestrol, adenosina trifosfato e carnitina, aguardam dados para uso em
cuidados paliativos pediátricos. A correção da anemia, por meio de transfusões ou
eritropoetina, necessita de melhor comprovação na melhoria da qualidade de vida em
crianças (27).
Dispnéia
A dispnéia, referida como sensação subjetiva de respiração desconfortável, requer
abordagem multidimensional e é sintoma freqüentemente desafiador em cuidados
paliativos em UCIPs. As intervenções e procedimentos invasivos devem ser avaliados
sob a ótica dos objetivos estabelecidos individualmente junto a cada paciente e seus
familiares. Sua abordagem engloba as eventuais doenças de base com possibilidade de
tratamento (infecções, acidose, congestão, anemia, metástase pulmonar, embolia
pulmonar, derrame pleural, insuficiência cardíaca, dor e ansiedade).
A instituição de medidas de suporte, como posicionamento no leito ou na poltrona,
circulação de ar ambiente e diminuição da temperatura ambiente pode se mostrar bastante
eficaz para crianças que experimentam a sensação de dispnéia. Também uma abordagem
tranqüila do paciente quebra a progressão do ciclo “dispnéia – ansiedade”, com alívio do
23
sintoma, além de exercícios respiratórios, técnicas de relaxamento e visualização, hipnose
e contação de estórias, entre outras opções (11,27).
Os opióides têm sido amplamente utilizados no alívio da dispnéia. Seu uso tem por base
uma série de mecanismos, como o de redução da percepção de desconforto respiratório,
redução do drive respiratório e do consumo de oxigênio, além de um efeito vasodilatador
em pacientes com insuficiência cardíaca e/ou hipertensão pulmonar (27). A dose
comumente empregada é de um quarto a metade da dose analgésica habitual. O uso
inalatório de opióides também vem sendo descrito, mas a conduta ainda não é
amplamente estudada e aceita. O uso adjuvante de benzodiazepínicos como ansiolíticos é
comum.
O uso de oxigênio ainda é controverso, na medida em que a melhora da saturação de
oxigênio pode não refletir na melhora da criança de sua sensação subjetiva de
desconforto, sendo que muitas se agitam pelo uso de máscaras ou cateteres nasais (27).
Outras abordagens incluem nebulização com solução salina para fluidificação do muco,
broncodilatadores para o broncoespasmo, diuréticos para sobrecarga hídrica e transfusões
para anemia.
A ocorrência do estertor da morte (death rattle), a respiração muito ruidosa nos estágios
finais de vida, é fonte de intenso estresse para os familiares, principalmente se não
advertidos de sua freqüente ocorrência. A intervenção nesse caso, com drogas
anticolinérgicas (glicopirrolato, escopolamina) e sucção de secreções, geralmente está
indicada apenas se houver sinais de desconforto por parte da criança, ou se os familiares
não puderem tolerar ruídos por vezes extremamente intensos. Líquidos administrados
excessivamente podem intensificar o estertor da morte.
Sintomas gastrointestinais/metabólicos
24
A maioria das crianças sofre de problemas gastrointestinais nos estágios avançados de
doenças incuráveis, com incidências elevadas de anorexia e caquexia (71-100%), náusea
e vômito (50-57%), constipação (39-50%) e diarréia (21-40%) entre crianças portadoras
de câncer (11,28). Presume-se também elevada incidência em pacientes portadores de
outras condições ameaçadoras à vida.
A ocorrência de náuseas e vômitos por causas tratáveis incluem, entre outros:
1) Problemas gastrointestinais primários (constipação, obstrução intestinal, mucosite,
úlcera gástrica, íleo paralítico);
2) Efeitos colaterais de radioterapia e drogas (antibióticos, anticolinérgicos, AINH,
opióides, quimioterápicos, esteróides). Opióides são causa freqüente de náusea e
vômito nos estágios terminais, quer pelo efeito direto na zona de gatilho
quimiorreceptora do SNC, quer pela redução da motilidade gastrointestinal, com
gastroparesia e constipação;
3) Infecções;
4) Disfunções metabólicas (hipercalcemia, insuficiência hepática e renal);
5) Alterações centrais (metástase cerebral com hipertensão intracraniana; distúrbios
vestibulares);
6) Dor;
7) Hipogeusia/disgeusia;
8) Irritação faríngea;
9) Ansiedade.
(Tabela 53.6)
25
Intervenções não-farmacológicas, como o controle de odores do ambiente, refeições a
intervalos curtos e regulares, acupuntura e hipnose, e manejo do estresse podem
contribuir para controle desses sintomas e aumento do conforto geral do paciente.
Também prevenção e tratamento efetivos da constipação são importantes para a
qualidade de vida do paciente em CP (11,12). Quando induzida pelo opióide (mecanismo
de redução do trânsito e das secreções intestinais), a constipação geralmente não cessa
com o tempo. Outras causas para este sintoma desconfortável devem ser conhecidas e
evitadas quando possível: baixa ingestão hídrica e dietética, imobilismo, tumores
abdominais obstrutivos, hemorróidas e fissuras anais, alterações metabólicas, uso de
medicações e compressão medular.
(Tabela 53.7)
O uso de laxantes retais (supositórios, fleet enema, clisteres) é indicado na impactação
fecal ou quando os laxantes orais provocam intolerância ou são ineficazes. Seu uso
regular não é indicado por comprometerem a qualidade de vida do paciente, e são contraindicados em pacientes neutropênicos. O uso de antagonistas de opióides (naloxone,
metilnaltrexone) para reverter a constipação induzida por opióides pode ser eficaz, mas
com risco de reversão também da analgesia e indução de sintomas de abstinência.
A ocorrência de caquexia no contexto de uma doença ameaçadora à vida, associada ou
não à anorexia, tem forte correlação com pior qualidade de vida e maior morbimortalidade. Comum em pacientes com neoplasias incuráveis (>80%), ocorre também em
fases avançadas da síndrome da imunodeficiência adquirida, doenças pulmonares
crônicas, insuficiência cardíaca congestiva, entre outras condições crônicas debilitantes
(23).
26
A caquexia é um complexo processo que altera o estado metabólico, neuro-hormonal e
emocional do paciente. É considerada uma desordem mediada por alterações anabólicas e
catabólicas que derivam em estado consumptivo, com perda muscular (protéica) e
lipídica.
Pode ser classificada em:

Primária – quando ligada à produção de citocinas inflamatórias pelo paciente
(alterações metabólicas) ou pelos tumores (principalmente sólido, por meio de fatores
mobilizadores de lipídios e proteínas);

Secundária – quando relacionada ao tratamento (xerostomia, disfagia, mal absorção,
dor severa, inflamação crônica) ou ao estado psicológico (depressão, aversão à
comida).
Excluídas causas possivelmente reversíveis (obstrução intestinal, dor severa, constipação
grave), são tomadas medidas não-farmacológicas para tratar a anorexia/caquexia, como
técnicas de relaxamento e sugestão por imagens, oferta de alimentos favoritos em porções
reduzidas, eliminando alimentos com odor desagradáveis e abordagem das questões
emocionais e espirituais ligadas à perda de peso.
O uso de suplementos nutricionais, por via parenteral ou enteral, dentro de um plano
terapêutico com ganhos em qualidade de vida pode servir de opção, embora não haja
benefício evidente no uso de nutrição parenteral total no ganho de peso (ao contrário, há
evidência de aumento da morbidade).
O controle farmacológico é feito por meio de estimulantes de apetite, com algum
beneficio no ganho de peso mais por reposição adiposa que muscular. As opções
disponíveis são os progestágenos, corticosteróides e canabinóides. O uso de
27
antipsicóticos, imunomoduladores antiinflamatórios, inibidores de prostaglandinas,
melatonina e complementação com amino-ácidos e ácidos graxos essenciais para tratar a
caquexia ainda carecem de mais estudos em crianças.
Sintomas psíquicos
A ocorrência de ansiedade é comum em DAV, mesmo quando não se preenchem os
critérios psiquiátricos dos transtornos de ansiedade. São freqüente causa de aflição para
pacientes e familiares, com grande impacto no adequado manejo dos demais sintomas.
Seu manejo é pautado no desenvolvimento neuropsicomotor da criança e do adolescente,
uma vez que a causa pode ser associada a variáveis emocionais pertinentes a diferentes
fases da vida do indivíduo (16). Assim, enquanto adolescentes sofrem pelo isolamento de
seus pares, questões de auto-imagem, perda do controle e pela percepção que têm de seus
sintomas, crianças menores padecem pela antecipação da separação de sua família, pela
sensação desagradável do sintoma per se, e o significado que os sintomas adquirem (por
exemplo: como punição, etc.), além da perda do controle.
A abordagem da ansiedade envolve, portanto, em devolver à criança certo controle sobre
seu corpo e seu cuidado, através de uma abordagem antecipatória, adequada à
compreensão do indivíduo. Cientes de todos os passos vigentes e futuros no curso da
doença e do tratamento, pais e crianças participam do plano terapêutico, evitando-se
situações de separação. O recurso farmacológico, como os benzodiazepínicos, é mais útil
em situações agudas de ansiedade, enquanto que em quadros crônicos a prevenção de
experiências dolorosas, o manejo adequado de sintomas, as técnicas de relaxamento e
distração, e o estímulo a uma vida mais funcional são referências para tal controle.
28
CONCLUSÃO
A possibilidade da oferta de cuidados paliativos nos ambientes diversos de cuidado –
incluída a UCIP – constitui enorme avanço na atenção à saúde de crianças em qualquer
faixa etária, em qualquer momento do processo de adoecimento. Sua filosofia não deve
ser restrita à atuação do profissional especialista em cuidados paliativos, mas da
comunidade de saúde como um todo, em especial aquela que – como nas UCIPs – lidam
diariamente com pacientes em condições que ameaçam à vida. Acima de tudo, integrar tal
filosofia à prática da medicina intensiva na America Latina visa agregar um cuidado ético
e humano no alívio do sofrimento por quais passam inúmeros pacientes e familiares.
29
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33
Tabela 53.1. Sugestões baseadas em evidências para intervenções de implementação de
cuidados de final de vida em Unidades de Cuidados Intensivos Pediátricos.
Suporte à unidade familiar
 Criar oportunidades de participações significativas dos pais nos cuidados à sua
criança
 Maximizar o acesso dos pais à criança durante a permanência na UCIP
 Criar uma rede de apoio para os pais dentro da UCIP, enquanto se estrutura pontes
de apoio de serviços que possam continuar após a morte
Tomada de Decisões compartilhadas
 Desenvolver intervenções que promovam melhor alinhamento entre a informação
comunicada pelos médicos e os interesses e necessidades dos pais
 Desenvolver intervenções para garantir que os pais tenham adequado controle
sobre a tomada de decisões médicas sobre sua criança, para melhorar o processo e
mitigar o risco de arrependimentos parental
 Criar oportunidades para os enfermeiros auxiliarem na tomada de decisões,
atendendo às preocupações da enfermagem sobre as famílias não serem bem
informadas sobre as suas opções
 Intervenções baseadas em determinações de futilidade médica não são susceptíveis
de serem úteis
Alívio da dor e outros sintomas
 Desenvolver e avaliar protocolos para a retirada de suporte vital
 Desenvolver e avaliar intervenções educacionais com foco nos princípios éticos
relacionados aos cuidados de final da vida, tais como a doutrina do duplo efeito e
parâmetros para o uso de agentes bloqueadores neuromusculares
 Informar aos pais que o alívio da dor é uma prioridade para o cuidado à criança e
educá-los sobre como a dor será avaliada, monitorada e tratada
Ética
 Desenvolver e avaliar intervenções educacionais focadas na tomada de decisões
compartilhadas com a familia para melhorar a qualidade e promover a estabilidade
em relação aos cuidados no final da vida
 Desenvolver intervenções para abordar o sofrimento moral deos médicos
relacionados com a percepção de tratamentos desproporcionais dos pacientes
Comunicação com a criança e a família sobre os objetivos e planos terapêuticos
 Desenvolver intervenções para aumentar a disponibilidade e acesso dos pais aos
médicos, favorecendo os meios de comunicação entre família-equipe, incluindo email, revistas e "as horas de expediente à beira do leito”
 Desenvolver intervenções para adaptar o estilo de comunicação dos médicos com
as preferências dos pais
 Desenvolver oportunidades educacionais experimentais e apoiar oficinas de
atendimento à equipe, em para melhorar a comunicação e as habilidades
relacionais de médicos e enfermeiros
Suporte à dor ao luto
 Desenvolver intervenções para tratar a dor dos pais e promover habilidades de
enfrentamento
34
 Desenvolver grupos de apoio ao luto para melhor atender às necessidades dos pais
que perderam sua criança
 Valorizar a disponibilidade de grupos de apoio ao luto para aumentar a
participação dos pais após a morte de uma criança
 Encorajar e apoiar atos de gentileza dos profissionais e comemoração durante o
período de luto
Modificado de: Truog RD, Meyer EC, Burns JP. Toward interventions to improve endof-life care in pediatric intensive care unit. Critical Care Med 2006; 34 (11 suppl): S3739.
35
Tabela 53.2. Modelos não-verbais de comunicação dos profissionais de saúde
COMUNICAÇÃO
USO EFICAZ*
USO INEFICAZ**
Relaxada e atenta
Rígida
Regular, médio
Ausente, desafiante
Móveis
Usados para unir
Usados como barreira
Roupas
Simples
Provocativas, extravagantes
NÃO-VERBAL
Postura
Contato dos olhos
Expressão facial
Sorridente, mostrando seus Rosto voltado para o outro lado
sentimentos
ou inexpressivo
Sem maneirismos
Distração
Claramente audível
Alto ou baixo
Médio
Impaciente, hesitante, lento
Em alerta
Apático, sonolento, cíclico,
irrequieto
Aproximação
Distanciamento
Toque
Presente
Ausente
Cabeça
Meneio positivo
Meneio negativo
Postura corporal
Voltada para a pessoa
Lateral ou de costas
Comunicação paraverbal
Responde prontamente
Uso de pausas ou respostas
com grunhidos.
Maneirismos
Volume da voz
Ritmo da voz
Nível de energia
Distância interpessoal
*Uso eficaz – encorajam a fala do outro porque demonstram aceitação e respeito.
**Uso ineficaz – enfraquecem a conversação.
Modificado de: Silva MJP. Comunicação tem Remédio. A comunicação nas relações
interpessoais em saúde. 6ª. Edição. São Paulo: Edições Loyola, 2008. 133 p.
36
Tabela 53.3. Necessidades dos familiares de pacientes em fase final de vida
Necessidades dos familiares de pacientes em fase final de vida
1. Ficar com o paciente
2. Ser útil para a pessoa que está em fase final de vida
3. Ser informado sobre as mudanças de condição clínica da pessoa que está morrendo
4. Entender o que está sendo feito com o paciente e o por quê
5. Estar seguro do conforto do paciente
6. Ser confortado
7. Poder ventilar as emoções
8. Estar seguro que as suas decisões estão corretas
9. Encontrar um significado na vida do ente querido
10. Ser alimentado, hidratado e descansar
Modificado de: Kummer HB, Thompson DR. Critical Care Ethic: A practice Guide.
SCCM 2nd ed, 2009. 229p
37
Tabela 53.4 – Recomendações para o uso de analgésicos não-opióides.
Droga
Acetaminofen
(paracetamol)
Dose de início
10 – 15 mg/kg VO ou
VR cada 4-6h
Dose máxima
< 2 anos: 60mg/kg/dia
> 2 anos: 90mg/kg/dia
10 mg/kg VO cada 812h
2400 mg/dia
Observações
Hepatotoxicidade
rara
Atenção à função
renal e hepática,
histórico de úlcera
ou sangramento do
TGI; pode inibir
agregação
plaquetária
20-25 mg/kg VO, IM 500 mg/dose
[Não liberada em
Dipirona
ou IV cada 6h
uma série de países]
(metamizol)
300-600 mg VR a
Agranulocitose,
cada 6h
hipotensão, rush,
sindrome de Lyell,
sintomas TGI
< 2 anos: 0.25mg/kg
30 mg/dose
> 10%: cefaléia,
Cetorolaco de
IV cada 8h
sintomas TGI;
trometamina
> 2 anos:
toxicidade hepática,
0.5 mg/kg IV cada 6h
renal, cardíaca e
TGI.
Recomenda-se uso
não maior que 5 dias
TGI: trato gastro-intestinal; VO: via oral; VR: via retal, SC: via subcutânea; IM: via
intramuscular; IV: via intravenosa.
Ibuprofeno
38
Tabela 53.5 – Recomendações para dose inicial de opióides em crianças (32).
Droga
Dose
(via de
equianalgésica
administração)
(parenteral)
10mg
Morfina
(VO, SL, IV,
SC, VR)
Hidromorfona
(VO, SL, IV,
SC, VR)
1,5mg
Buprenorfina
(SL, IV, TD)
0,2mg
Fentanyl
(SL, IV, SC,
TD, bucal)
100-250mcg
Oxicodona
(VO, SL, VR)
5-10mg
Dose de início IV
Dose em bolus:
50–100mcg/kg cada 24h
Infusão continua:
10–30 mcg/kg/h
Dose em bolus:
15-20mcg/kg cada 4h
Infusão contínua:
5mcg/kg/h
Dose em bolus:
3 mcg/kg cada 6h
Infusão contínua:
0,5mcg/kg/h
Dose em bolus:
1-3mcg/kg (lentamente
em 3-5min); bolus
rápido pode causar
rigidez torácica
Infusão contínua:
1-2mcg/kg/h
Nd
Dose inicial VO
(transdérmica)
0.15 – 0.3
mg/kg cada 4h
60 mcg/kg cada
3-4h
SL:
4mcg/kg cada 812h
Patch 12mcg/h
(deve ser
equivalente a
pelo menos
30mg de
morfina VO,
antes da troca
para TD
0.1-0.2 mg/kg
cada 4-6h
Dose
inicial
LC*
0.45 –
0.9 mg
cada
12h
180mc
g/kg
cada
12h
Nd
Nd
0.3-0.9
mg/kg
cada
12h
2–4
mg/kg
cada
12h
1 – 2 mg/kg
cada 3-4h (max:
10mg/kg/dia)
(> 50kg: Max
400 mg/dia)
VO: via oral; SL: via sublingual; IV: via intravenosa; SC: via subcutânea; VR: via retal;
TD: via transdérmica. Nd: não disponível/aplicável; LC: liberação controlada
Tramadol
(VO, VR)
100mg
Dose em bolus:
1 mg/kg cada 3-4h
Infusão contínua:
0.25mg/kg/h
* Dose de resgate (dor incidental): 16 a 24% da dose diária de opióide a ser dada a cada 1
ou 2 horas se necessário.
39
Tabela 53.6 – Recomendações para o uso de medicações para náuseas e vômitos.
Classe de
medicações
Procinéticos/antago
nistas
dopaminérgicos
Droga
Dose
Observações
Metoclopra
mida
Difenidramina
pode ser usada para
prevenir sintomas
extrapiramidais
Antagonistas dos
receptores
serotoninérgicos
Anticolinérgicos
Ondansetro
n
Dose Procinética:
0.1mg/kg/dose IV ou VO cada 6
horas
Dose Antiemética: 0.5-1
mg/kg/dose IV ou VO cada 6
horas
0.45mg/kg/dia IV ou VO
dividido em 1 a 3 doses
Corticosteróides
Escopolami
na
Crianças acima de 40kg:
adesivos de 1.5mg em região
retroauricular a cada 72h
Dexametaso Dose antiemética: 10mg/m2/dia
na
IV ou VO
Max: 20mg/dia
Análogos da
Somatostatina
Octreotide
Antipsicótico atípico
Olanzapina
Canabinóides
Dronabinol
Não recomendado
para crinaças com
depressão
0.025 mg/kg/dose IV ou VO
cada 6horas
HIC: hipertensão intracraniana; VO: via oral; SC: via subcutânea; IV: via intravenosa.
Benzodiazepínicos
Lorazepam
5-10 mcg/kg/dia, dividido em 2
doses IV ou SC ao dia, ou em
infusão IV contínua em 24 horas
2.5 – 5mg/dia VO;
dose Max: 20mg/dia.
Dose infantil ainda não
estabelecida
> 6anos: 2.5 – 5mg/m2/dose
cada 4-6h
Para HIC,
aumentar a
freqüência das
doses para 24vezes ao dia,
Max. 40mg/dia
40
Tabela 53.7 – Recomendações para prevenção e tratamento de constipação.
Droga
Docusato
sódico
Lactulose
Senne
Picossulfato
de sódio
Bisacodil
Sais de
Magnésio
Óleo
Mineral
VO: via oral.
Dose
Dose em mg=10x idade (anos), VO, cada 6 horas
Dose máxima: 500mg/dia
Dose profilática:
Dose terapêutica:
< 2 anos: 2.5mL VO 2 a 3x/dia
2 – 10 anos: 2.5 – 7.5mL/dia VO
2 – 10 anos: 2.5 – 7.5mL VO 2x/dia
a 15 – 30mL VO 3x/dia
> 10 anos: 15 – 30 mL/dia VO
> 10 anos: 15 – 30mL VO 2x/dia
ou a cada 2h até resposta
Dose profilática:
Dose terapêutica:
< 6 anos: 2.5 – 5mL ou 1
< 6 anos: 2.5 – 5mL ou 1 tablete
tablete/dia VO
VO 2x/dia até 30ml (6 tabletes) por
dose
6 – 12 anos: 2 tabletes/dia VO
6 – 12 anos: 2 tabletes VO 2x/dia
até 45mL (9 tabletes) por dose
> 12 anos: 3 tabletes/dia VO
> 12 anos: 3 tabletes VO 2x/dia até
90 mL (18 tabletes) por dose
< 4 anos: 0.25mg/kg VO
4 – 10 anos: 2.5 a 5mg/dose VO
> 10 anos: 5 a 10mg VO
4 – 10 anos: 5mg (1 drágea) VO
> 10 anos: 5 a 10 mg (1 a 2 drágeas) VO
< 2 anos: 0.5mL/kg
2 – 5 anos: 5 a 15mL
6 – 12 anos: 15 a 30mL
> 12 anos: 30 – 60 mL
10 – 20mL VO 1 a 2x/dia
Dose máxima: 50mL VO 3x/dia
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Figura 53.1 – Priorização dos Princípios Bioéticos ao longo da linha da vida
Modificado de: Kipper DJ, Loch JA, Piva JP et al. Dilemas éticos, morais e legais em
UTIP. In: Piva & Celiny, Eds. Medicina Intensiva em Pediatria. Rio de Janeiro: Revinter;
2005. P753-72.