CAPÍTULO 2

CAPÍTULO 2
HEMORRAGIA
DIGESTIVA
AVALIAÇÃO
BÁSICAALTA
DA
INFERTILIDADE CONJUGAL
1 Conceitos
Adner Nobre
• Hemorragia Digestiva Alta: Sangramento do tubo digestivo em sítio proximal
Elfie Tomaz Figueiredo
ao ângulo de Treitz.
Francisco C Medeiros
• Hemorragia Digestiva Baixa: Sangramento do tubo digestivo em sítio distal
1 Definição:
ao ângulo de Treitz.
Incapacidade de engravidar após 12 meses ou mais de relações sexuais
• Hematêmese: Vômitos escuros, em borra de café, sangue vivo ou coágulos
regulares sem contracepção. A probabilidade cumulativa de engravidar após 12
(HDA).
meses é de 93%, assim a probabilidade de o casal ser normalmente fértil e não
engravidar em 12 meses é de apenas 7%.
• Melena: Fezes escuras (borra de café), brilhantes, amolecidas, com odor
característico2(HDA,
HDB).
Causas:
• Hematoquezia: Sangue vivo pelo ânus, seja isoladamente ou misturado nas
fezesobstrução
(HDB, HDA).
tubária bilateral), no entanto, situações menos claras tornam difícil de estimar
a freqüência com que vários fatores são encontrados em associação com infertilidade.
2 Avaliação Inicial
» Fatores masculinos: 23% das causas
HDA- Sempre que possível, a coleta do histórico inicial, reveste-se d e
» Fatores inexplicáveis: 28% das causas
extrema relevância. Dados tais como: uso de analgésicos e/ou AINES;
história
• Fatores
femininos:
48% das
causas
prévia de úlcera;
cirrose hepática,
podem
auxiliar
na conduta.
• Disfunção ovulatória: 18% das causas
Achados
Iniciais tubários e uterinos: 14% das causas
• Defeitos
• Endometriose: 9% das causas
Gravidade do Sangramento
Problemas
relacionados
das causas
• Pode •ser
determinada
por achadosao
nocoito:
exame5%
clínico:
sinais de choque ou pré
choque hipovolêmico,
tais
como
palidez
e
lipotímia
na
posição
supina;
• Fator cervical: 3% das causas
• Palidez,
sudorese fria, pulso rápido e fino e baixa PA - atentar para maior
3 Avaliação:
gravidade em pacientes hipertensos;
O homem deve comparecer a consulta porque sua história é um elemento
• Toque retal - a presença de melena sugere que o paciente iniciou o sangramento
a horas. A presença de hematoquesia indica presença de sangramento intenso;
1
1
• Sinais sugestivos de doença hepática crônica levanta o indicativo de
sangramento por varizes esofágicas;
• Telangiectasias em mucosas lembra a possibilidade de Sd. de Rendu-OslerWeber;
• Em pacientes com sinais de choque o tratamento deve ser iniciado prontamente.
3 Realizar ABCD Primário
• Acesso venoso com cateter intravenoso duplo; hidratação, conforme perdas,
com soluções eletrolíticas balanceadas (solução fisiológica 0,9%, solução de singer,
sangue);
• O objetivo é manter a pressão sistólica entre 90-100mmHg e a Hb em torno
de 10g/dl para evitar hipoxemia, medida que também diminui o risco de isquemia em
coronariopatas, (Quadro 1);
• Identificar Comorbidades: cardiopatia, hepatopatia, diabetes etc; quando não
feito no tempo já referido acima;
• Solicitar exames laboratoriais: hemograma completo, leucócitos, plaquetas, uréia, creatinina, sódio, potássio, TGO, TGP, tipagem sanguínea, tempo de protrombina,
gasometria venosa;
• Contactar com equipe de plantão: clínico e intensivista, endoscopista,
cirurgião(a depender da evolução).
Quadro 01: Choque Hipovolêmico: sinais, sintomas e ressuscitação
Perda Sanguínea (ml)
Pulso
< 750ml
< 100 750 -1500ml
> 100 1500 -2000ml
> 2000ml
> 120 > 140
Pressão Arterial
Normal Normal
Diminuída
Diminuída
Estado Mental
Pouco
Ansioso
Ansioso
Ansioso
Confuso
Confuso
Letárgico
Ressuscitação
Cristalóide
Cristalóide
Cristalóide
Sangue
Cristalóide
Sangue
2
Fonte: Adaptado de Grenvick, A., Ayres, S.M.; Holbrook P.R., et al. Textbook of critical care. 4th edition, Philadelphia, 2000.
4 Hemorragia Digestiva Alta - HDA
4.1 Sangramento Leve a Moderado
• Pressão Arterial - PA e Pulso não se alteram;
• Hemoglobina >10 g/dl.
4.1.1 Conduta
• Hidratação Venosa;
• Monitorização da PA e pulso;
• Balanço Hídrico;
• Endoscopia realizada eletivamente nas primeiras 12- 24 horas.
4.2 Sangramento Importante
• Choque: Pulso >100bpm e/ou PAS<100mmHg;
4.2.1 Conduta
• Realizar ABCD secundário, considerando IOT para proteção de vias aéreas;
• 02 Acessos Venosos. Considerar acesso venoso central;
• Sonda Vesical - débito urinário;
• Monitorização intensiva;
• Realizar endoscopia precoce nas primeiras 12 horas, após estabilização ventilatória e hemodinâmica.
5 HDA não varicosa
Mallory-Weiss
Etiologia e História Natural
• Relacionada ao esforço de vômitos ocasionando lacerações da mucosa
gástrica prolapsada. O sangramento pode ser considerável, mas usualmente cede
espontaneamente;
• A história é típica: vômitos, inicialmente com conteúdo alimentar seguido
por hematêmese.
Tratamento
• O controle dos vômitos se cosnstitui na medida mais relevante para a
resolução do quadro.
Doença Péptica Ulcerosa
• Causa mais comum de sangramento digestivo alto. As úlceras gástricas e
duodenais contribuem com cerca de 1/3 de todos os sangramentos.
3
Tratamento
• Úlcera sangrante durante endoscopia (Forrest 1a ou 1b) ou presença de vaso
visível (Forrest 2a), a úlcera é abordada durante a investigação com uma ou mais das técnicas que se seguem, a depender da necessidade e disponibilidade do método na
instituição: injeção de adrenalina, eletrocoagulação, heater probe ou cola.
• Nestes casos, a repetição do uma endoscopia de controle deve sempre ser
realizada nas próximas 24h. A repetição do tratamento endoscópico, se necessário, após
observação de 24h, reduz significantemente a possibilidade de ressangramento;
• Havendo insucesso endoscópico após vária tentativas, traduzido por:
persistência do sangramento de forma visível e/ou paciente apresenta sinais de choque
após infusão de cerca de 5 concentrados de hemácias, a cirurgia é indicada;
• Os agentes inibidores da produção ácida não têm demonstrado nenhum efeito
significativo no tratamento do sangramento agudo da úlcera, contudo, possuem papel
crucial no tratamento da doença ulcerosa em sí e, na prevenção do ressangramento. (A);
• Sendo possível, o teste para pesquisa de H. pylori deve ser realizado ainda durante a EGD na fase aguda. Em caso positivo o tratamento deverá ser
realizado precocemente para evitar recorrência do sangramento.
Sangramento por Erosões Gástricas
• O uso de AINES é responsável por crescente número de casos de sangramento,
particularmente em idosos. Essas drogas causam erosão da mucosa que podem manifestar-se com sangramento.
sangra;
Tratamento
• Devem ser observados os mesmo princípios para tratamento da úlcera que
• A prevenção da recorrência deve levar em conta a análise rigorosa da
necessidade de uso posterior de ASA ou AINES. O uso profilático de inibidores de
bomba de prótons deve ser considerado nos casos que exigirem o uso de ASA ou AINES.
4
Paciente com hematêmese
ou melena
Solicitar exames de rotina
Sim
Legenda: IBP: Inibidor da Bomba de
Prótons; EDA: Endocopia Digestiva
Alta; PA: pressão arterial
Fonte: Adaptado de Non-variceal
upper gastrointestinal haemorrhage:
guidelines. BritishSociety of
Gastroenterology Endoscopy
Committee. Gut 2002;51 (Suppl IV)
:iv1-iv6
PA, pulso e hb
normais?
Alta
precoce
EDA
programada
Não
PA e pulso alterado
Queda da hemoglobina
Realizar EDA
Sim
Presença de
varizes?
HDA Varicosa
Não
Sinais de
sangramento
recente?
Não
Alta precoce com IBP
Sim
Realizar terapia
endoscópica + IBP
Sucesso?
Falência Primária
Não
Sim
Sim
Estável ?
Alta com IBP
Não
Ressagramento
Sim
Nova EDA
Sim
Sucesso?
Normal?
Não
Procedimento
cirúrgico/embolização
Não
5
Sangramento por Lesão de Dieulafoy
• Na maioria das vezes o diagnóstico é dado após vários epsódios de sangramento.
Tratamento
• O melhor tratamento para essa entidade não é consensual na literatura, sendo
empregado: ligadura, clips, injeção de adrenalina ou terapêutica térmica. A cirurgia é
raramente realizada. FALÊNCIA PRIMÁRIA DO TRATAMENTO
• Incapacidade de controle da hemorragia com endoscopia;
• Exteriorização de sangramento agudo (hematêmese, hematoquezia) nas
primeiras 24 horas do tratamento clínico/endoscópico.
RESSANGRAMENTO
• Exteriorização de sangramento agudo (hematêmese, hematoquezia) após 24
horas do tratamento clínico/endoscópico;
• Choque mantido, queda de 2mg/dl após 24h do tratamento adequado, sem
exteriorização de sangramento.
Achados endoscópicos - Forrest
Incidência (%)
Ressangramento (%)
I - Hemorragia ativa
Ia - Sangramento jato
Ib - Sangramento “babando”
8 – 15
10 – 20
80 – 90
10 – 30
II - Hemorragia recente
IIa- Vaso visível vermelho
IIb- Coágulo aderido
IIc- Coágulo plano
26 – 55
10 – 18
12
50 – 60
25 – 35
0–8
36
0 - 12
III - Sem evidência de sangramento
(base limpa)
HDA Não Varicosa - Tratamento Medicamentoso
• Medicamentos anti secreção gástrica: bloqueadores H2, Inibidores de Bomba
de Prótons (IBP)
6
• Drogas vasoativas: somatostatina, octeotride, terlipressina
Os ensaios clínicos do emprego de bloqueadores H2 objetivando diminuir a taxa
de ressangramento mostraram-se desalentadores, empregados apenas na inexistência de
inibidores de bomba protônica.
Os inibidores da bomba de prótons (IBP) inibem de forma intensa a secreção
de ácido gástrico, não demonstrando diferenças terapêuticas significativas entre os
variados representantes do grupo. Atuam através da supressão da secreção cloridropéptica através da inibição da enzima H+/K+-ATPase na superfície secretora da célula
parietal gástrica. Todos os representantes da classe reduzem, similarmente, até 95% da
produção diária de ácido gástrico. O mais novo representante do grupo de inibidores
de bomba protônica, Tenatoprazol, possui meia-vida significativamente mais longa, o
que permite a inibição da secreção ácida durante a noite. A relevância clínica dessa
vantagem farmacocinética, ainda está por ser atestada.
No concernente à HDA não varicosa já instalada, os ensaios clínicos não foram
ainda capazes de atestar a significância do uso dos inibidores de bomba. Em estudos
comparativos do emprego de IBP/placebo, aproximadamente 70% - 80% dos pacientes
que recebem placebo param de sangrar. Essas limitações exigem que os ensaios clínicos
sejam muito bem desenhados e tenham adequado poder estatístico, características
inexistentes em muitos dos publicados até hoje. Contudo como a causa do sangramento
envolve erosões ou úlceras ativas a indicação passa a ocorrer, independente do benefício
no sangramento agudo já instalado e já foi demontrado reduzir o re-sangramento, apesar
de parecer não afetar a mortalidade.
Revisão sistemática de 26 ensaios clínicos controlados por placebo ou
antagonistas H2 (n= 4670 participantes) demonstrou que o emprego de inibidores da
bomba de prótons em uso intravenoso foram capazes de reduzir o re-sangramento
(OR= 0,48; IC95%: 0,40-0,57), necessidade de cirurgia (OR= 0,61; IC95%: 0,48-0,76)
e mortes por úlcera, (OR=0,58; IC95%: 0,35-0,96) em pacientes selecionados com
úlceras pépticas apresentando evidências de alto risco de novo sangramento. Contudo,
demonstraram um aumento de mortes por outras causas (OR= 1,60; IC95%:1,06-2,41). A mortalidade por todas as causas não foi afetada.
Revisão Cochrane de 24 ensaios clínicos randomizados, demonstrou uma
mortalidade por todas as causas de 3,9% em pacientes tratados com inibidores da bomba
de prótons versus 3,8% nos controles (OR= 1,01; IC95%: 0,74 – 1,40). Os inibidores
reduziram taxas de re-sangramento (10,6% versus 17,3% nos grupos controles) e
cirurgia (6,1% versus 9,3% no grupo placebo) comparativamente aos controles.
Inibidores de secreção ácida:
• Ranitidina
• 50mg IV 6/6h ou 12,5mg/h em infusão contínua, em bomba de
infusão, por 72 horas
7
• Omeprazol 40mg/pantoprazol 40mg/esomeprazol 40mg/rabeprazol 20mg/
lansoprazol 30mg - administrar 30 minutos antes das refeições (café da manhã e jantar),
em média 12/12h ou em bomba de infusão contínua.
• Omeprazol EV 40mg – 01 frasco-ampola em diluente próprio (10ml) de
12/12h ou 02 frascos-ampola (80mg) seguidos de 8mg/h em bomba de infusão contínua
por 72 horas.
• A dose de 80mg deve ser diluída em 100ml na solução indicada. Infundir
em 10 horas (8mg/h). Repetir essa diluição, mantendo por 72h.
• Diluição para o emprego do omeprazol EV direto – deve ser empregado
o excipiente próprio, hidróxido de sódio. Esse diluente possui macrogol,
ácido cítrico mono-hidratado e água para injeção. A estabilidade do
omeprazol é pH dependente e para assegurar a estabilidade da solução
reconstituída nenhum outro tipo de solvente deve ser utilizado.
• Diluição para o emprego de omeprazol em infusão contínua - para infusão
o omeprazol possui como excipientes o edetato dissódico e hidróxido de
sódio e somente devem ser dissolvidos em solução fisiológica 0,9% ou
de glicose a 5%.
• Após a reconstituição, a infusão deve ser administrada por um período
não inferior a 20-30 minutos, podendo ser prolongada por até 12 horas
quando dissolvida em solução fisiológica ou até 6 horas quando dissolvida
em glicose. Não utilize outros medicamentos na mesma solução.
• Empregando outros inibidores de bomba protônica deve ser observado
suas particularidades.
5 HDA Varicosa
O sangramento é usualmente maciço, em geral acompanhada de grave
instabilidade hemodinâmica, com mortalidade considerável, mas cessa espontaneamente
em 40 a 50% dos casos (A). A hematêmese é usualmente de sangue vermelho vivo e
o paciente, mais comumente, apresenta sinais sugestivos de cirrose hepática, podendo
não ocorrer nos casos de hipertensão portal por esquistossomose ou tromboses de veia
porta.
Tratamento
• A estabilidade hemodinâmica deverá ser mantida através de eficiente reposição
volêmica com expansores e concentrados de hemácias. • Concentrados de plaquetas e plasma fresco congelado devem ser utilizados
nos casos requeridos.
8
• Oxigenação adequada deve ser providenciada.
• Somatostatina ou análogos devem ser administrados dentro das ações de
primeiros socorros, pois diminui a necessidade de reposição sanguínea e o risco de
ressangramento (A). A terlipressina é um análogo sintético da vasopressina, ao
contrário da mesma, pode ser administrado em doses intermitentes e com menos efeitos
adversos. Os revisores dos dados resultantes de 20 estudos analisados concluíram haver
uma redução do risco de mortalidade da ordem de 34% com ouso da terlipressina
devendo ser o agente de escolha na hemorragia digestiva por varizes esofágicas (A).
• A escleroterapia/ligadura elástica é mandatória no sangramento agudo,
devendo ser repetida com intervalos de 3 semanas até erradicação dos cordões.
• Emprego do embucrilato 0,5g/0,5ml
• Utiliza-se em média, por procedimento, 2 ampolas preparadas e
administradas juntamente com lipiodol® (ésteres etílicos dos ácidos
graxos do óleo de papoula iodado).
• A mistura deve ser realizada na proporção de 0,5/0,8ml de embucrilato e lipiodol®, respectivamente, sendo a quantidade variável em função do
volume a ser injetado;
• A dose máxima da mistura que se utiliza por picada é de 1ml nas varizes gástricas e de 0,5ml nas varizes esofágicas;
• Cada dose da mistura injetada deve ser alternada com um bolus de 2ml
de água destilada de modo a empurrar toda a cola do interior do injetor.
• Observações sobre o emprego de embucrilato
• Deve-se realizar lubrificação generosa, com spray de silicone, do interior
e do exterior do canal de biópsia do endoscópio limpo e seco;
• Para se obter uma mistura perfeita das substâncias, a seringa com os produtos deve ser invertida várias vezes consecutivas;
• A mistura de embucrilato com lipiodol® deve ser aplicada com agulha de
esclerose cujo calibre seja suficientemente largo para que o procedimento
seja fácil;
• O interior do injetor deve ser lubrificado com lipiodol® para prevenir que o embucrilato adira às paredes do cateter;
• A técnica de injeção é intravasal, a mesma utilizada na esclerose convencional;
• O injetor deverá ser mantido permanentemente irrigado com água
destilada;
• Caso ocorra a adesão do embucrilato ao material, deve-se proceder a
remoção da cola com acetona e lavagem posterior com água;
• O lipiodol® utilizado na mistura permite posterior confirmação
9
radiológica da adequação do local da injeção e da quantidade do produto
injetado;
Para avaliar o efeito, realiza-se uma radiografia do abdômen, hiperpenetrada e
com visualização das hemicúpulas, nas primeiras 24h após o procedimento.
• Balão de Sengstake-Blakemoore
• A colocação do balão de Sengstaken-Blakemore está indicada na persistência do sangramento. Por seu alto risco de complicações,
tais como: aspiração traqueal, migração da sonda, necrose de parede esofágica e perfuração, com mortalidade de até 20% , não deverá ser
mantido por mais de 24 horas (D).
• A sonda possui vias para: insuflação do balão esofágico e do balão gástrico
e para a aspiração gástrica, indicada no caso de persistir sangramento,
através da qual é possível realizar compressão com tamponamento em
hemorragias esofágicas, descompressão e lavagem.
• O paciente requer uma constante observação enquanto os balões
estiverem inflados;
• O balão esofágico deverá ser desinflado por 5 minutos a cada 8 a 12
horas, para evitar erosão da parede esofágica;
• Uma tesoura deve ser deixada próximo à cabeceira da cama do paciente
possibilitando abertura da sonda em uma situação de emergência (para
desinflar ambos os balões) nos casos de insuficiência respiratória aguda.
• Terapêutica invasiva de resgate deverá ser providenciada nesse período, tal
como implante, por hemodinâmica, de TIPS (derivação portossistêmica intra-hepática
transjugular) ou cirurgia (B). Na verdade são medidas consideradas salvadoras e eficazes na parada do sangramento. Não pode ser relegado o alto índice de mortalidade,
sobretudo nos pacientes com pobre reserva hepática – Child C.
• Em pacientes cirróticos o uso de antimicrobianos é aconselhado pelo período
de 7 dias
• A lavagem intestinal deve ser realizada com o intuito de promover a limpeza
do intestino como profilaxia da encefalopatia;
• O fator prognóstico mais importante no sangramento por varizes esofágicas é
a gravidade do comprometimento hepático.
10
HDA Varicosa - Tratamento Medicamentoso
A associação do tratamento medicamentoso, de preferência precedendo a EGD,
tem demontrado resultar em melhores resultados. Essa conduta consegue aumentar as
taxas de controle inicial do sangramento e ainda é capaz de reduzir a ocorrência do
ressangramento precoce, sem impacto negativo sobre mortalidade e nem significativos
efeitos adversos (A).
• Terlipressina – análogo sintético da vasopressin
• Bolus – 2mcg EV na dose de 2 μg de 4/4 h, inicialmente, com redução para 1 mg de 4/4 h após o controle da hemorragia (A). Tempo de
tratamento de 3 a 5 dias.
• Octreotide – apresentações de 0,05, 0,1 e 0,5mg/ml.
• Bolus - 100mcg (0,1mg), 01 ampola EV;
• Infusão contínua – diluir 05 ampolas em 100ml de Solução fisiológica
0,9%. Infundir 50 mcg/h (10ml/h). Manter infusão contínua por 3 a 5
dias.
• Observações sobre o octeotride
• Octreotide é física e quimicamente estável por 24h, quando
armazenadas abaixo de 25ºC, em solução fisiológica estéril e
solução glicosada a 5%, porém, como o octreotide pode afetar a
homeostase da glicose, é recomendável que sejam utilizadas as
soluções salinas;
• É recomendável que a infusão contínua seja feita em bomba;
• Pela interferência na produção de insulina/glucagon o octreotide
pode afetar a regulação da glicose, requerendo monitoração;
• Bradicardia pode ocorrer de forma ocasional, merecendo, por vezes,
ajuste de dose de beta-bloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio.
• Somatostatina 3mg
• Bolus – 250mcg, seguida da infusão contínua;
• Infusão contínua – diluir 02 ampolas em 240ml de solução fisiológica 0,9%. Infundir 250mcg/h (10ml/h) ou 3,5mcg/kg/h. Manter infusão
contínua por 3 a 5 dias.
• Observações sobre a somatostatina
• A duração total do tratamento não deve exceder 120h;
• Cautela em relação a possibilidade de hipoglicemias/hiperglicemias,
pelo seu efeito inibidor na produção de insulina e glucagon;
• A somatostatina pode ser diluída em solução fisiológica salina 0,9%;
• A solução reconstituída tem estabilidade de 24h, sob refrigeração (2
a 8°C), desde que protegida da luz.
11
• Ciprofloxacina ou norfloxacina
• Ciprofloxacina 400mg – 01 frasco ampola EV de 12/12h, correndo em
15minutos, passar para VO logo que possível.
• Ciprofloxacina 500mg - comprimido. Administrar 01 comprimido de 12
em 12h, por 5 a 7 dias.
• Norfloxacina 400 mg - comprimido. Administrar 01 comprimido de 12
em 12 horas, por 5 a 7 dias. • O uso concomitante de associações com alumínio, magnésio, cálcio,
sulfato ferroso ou sucralfato reduz a absorção da ciprofloxacina.
Ocorrendo uso conjunto com antiácidos, administrá-los 1 a 2 horas antes
ou pelo menos 4h após o emprego da ciprofloxacina e norfloxacino. A
ciprofloxacina e norfloxacino aumentam os níveis séricos da ciclosporina
e teofilina e potencializa os efeitos dos anticoagulantes orais.
• Não existem trabalhos sobre a utilização de antibioticoterapia nos
pacientes com HDA varicosa por esquistossomose.
Observações Gerais
• Iniciar alimentação após 24h sem hemorragia digestiva.
• Iniciar com dieta líquida restrita e progredir gradativamente, de acordo com
cada caso;
•Alta, em média, após 24h sem sangramento, nos casos Forrest III;
•Alta, em média, após 72h sem sangramento, nos casos de Forrest I ou II;
•Alta, em média, após 5 dias sem sangramento, nos casos de varizes esofágicas;
• Encaminhamento ambulatorial dos pacientes após alta:
• Ambulatório de Egressos nos casos indicados durante a visita precedente
à alta;
• Ambulatório de origem nos casos que não necessitem acompanhamento
mais precoce no egressos;
• Decidir o ambulatório adequado para os pacientes sem ambulatório de
origem e que não necessitem atendimento precoce no ambulatório de
egressos.
12
EDA
HDA por varizes esofágicas
Reposição Volêmica, manter vias aéreas pérvias somatostatina ou
octeotride ou terlipressina profilaxia c/ antibióticos – 7 dias
Varizes Esôfago
Varizes de Fundo Gástrico
Ligadura eslática (preferencial)
Escleroterapia (alternativa)
Embucrilato
Sim
Não
Sucesso?
Falência
Sucesso?
Alta
Sim
Sim
Não
Estável?
Alta
Não
Nova EGD
Duplicar dose de
terlipressina ou alternativo
Colocar sonda de
Sengstaken-Blakemore
Sim
Sucesso?
Estável?
Não
Não
Não
TIPS/Cirurgia
Legenda: TIPS - Anastomose Portosistêmica Intra-Hepática Transjugular.
HDA – Hemorragia Digestiva Alta
EDA – Endoscopia Digestiva Alta
Fonte: Adaptado de Fergunson, JW et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003 aug
1;18(3):253-62
Controle?
Sim
Realizar EGD
13
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