Serviço de Gastroenterologia

Serviço de Gastroenterologia
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
1. CONCEITOS

Hemorragia Digestiva Alta: Sangramento do tubo digestivo em sítio
proximal ao ângulo de Treitz.

Hemorragia Digestiva Baixa: Sangramento do tubo digestivo em sítio
distal ao ângulo de Treitz.

Hematêmese: Vômitos escuros, em borra de café, sangue vivo ou
coágulos (HDA).

Melena: Fezes escuras (borra de café), brilhantes, amolecidas, com
odor característico (HDA, HDB).

Hematoquezia: Sangue vivo pelo ânus, seja isoladamente ou misturado
nas fezes (HDB, HDA).
2. AVALIAÇÃO INICIAL
HDA- Sempre que possível, a coleta de histórico inicial, objetivo
reveste-se de extrema relevância: uso de analgésicos e/ou AINES; história
prévia de ulcera; cirrose hepática, podem auxiliar na conduta.
Achados IniciaisSeveridade do Sangramento
 pode ser determinada por achados no exame clínico: sinais de
choque ou pré choque hipovolêmico tais como palidez e
lipotímia na posição supina;
 palidez, sudorese fria, pulso rápido e fino, baixa PA, atentando
para maior gravidade em pacientes hipertensos.
 Toque retal - apresença de melena informa que o paciente
iniciou o sangramento a horas. A presença de hematoquesia
indica presença de sangramento grave.
 Sinais sugestivos de doença hepática crônica levanta o
indicativo de sangramento por varizes esofágicas.
 Telangiectasias em mucosas- lembra a possibilidade de Sd de
Rendu-Osler-Weber.
Em pacientes com sinais de choque o tratamento deve ser
iniciado prontamente.
2.1. REALIZAR ABCD PRIMÁRIO
1. Acesso venoso com cateter intravenoso duplo, hidratação conforme
perdas com soluções eletrolíticas balanceadas (Solução Fisiológica
0,9%, Solução de Ringer, sangue); Quadro 1. O objetivo é manter a
pressão sistósica entre 90-100mmHg e a Hb em torno de 10g/dl para evitar
hipoxemia ( inclusive diminuindo o risco de em coronariopatas).
2. (Identificar Comorbidades (Cardiopatia, Hepatopatia, Diabetes etc);)
quando não feito no tempo já referido acima
3. Solicitar exames laboratoriais: Hb, Ht (HC), leucócitos, plaquetas, uréia,
creatinina, sódio, potássio, TGO, TGP, tipagem sanguínea, tempo de
protrombina, gasometria venosa (bicarbonato);
4. Contactar com equipe de plantão (endoscopista, cirurgião, clínico e
intensivista).
Quadro 01: Choque hipovolêmico: sinais, sintomas e ressuscitação.
Perda Sanguínea (ml)
< 750ml
750 -1500ml
1500 -2000ml
> 2000ml
Pulso
< 100
> 100
> 120
> 140
Pressão Arterial
Normal
Normal
Diminuída
Diminuída
Estado Mental
Pouco
Ansioso
Ansioso
Ansioso
Confuso
Confuso
Letárgico
Ressuscitação
Cristalóide
Cristalóide
Cristalóide
Sangue
Cristalóide
Sangue
Fonte: Adaptado de Grenvick, A., Ayres, S.M.; Holbrook P.R., et al. Textbook of critical care. 4th edition,
Philadelphia, 2000.
3. HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA - HDA
3.1. SANGRAMENTO LEVE A MODERADO


Pressão Arterial - PA e Pulso não se alteram;
Hemoglobina >10 g/dl.
3.1.1. CONDUTA



Hidratação Venosa;
Monitorização de PA , pulso e Balanço Hídrico - BH;
Endoscopia realizada eletivamente (primeiras 12- 24 horas).
3.2. SANGRAMENTO IMPORTANTE

Choque: Pulso >100bpm e/ou PAS<100mmHg;
3.2.1. CONDUTA





Realizar ABCD secundário, considerando IOT para proteção de vias
aéreas;
02 Acessos Venosos. Considerar acesso venoso central;
Sonda Vesical - Débito urinário;
Monitorização intensiva;
Realizar Endoscopia precoce (primeiras 12 horas) após estabilização
ventilatória e hemodinâmica.
4. HDA NÃO VARICOSA
Mallory-Weiss



ocasionada por esforço do vômito levando a laceração da
mucosa gástrica prolapsada. O sangramento pode ser
considerável, mas usualmente para espontaneamente.
A história é típica: vômitos inicialmente com conteúdo
alimentar seguido por hematêmese.
Tratamento
 O controle do vômito é a medida mais relevante
para a resolução do quadro.
Doença Péptica Ulcerosa


Causa mais comum de sangramento digestivo alto. As
úlceras gástricas e duodenais contribuem com cerca de 1/3
de todos os sangramentos.
Tratamento
 Úlcera sangrante durante endoscopia (Forrest 1ª ou
1b) ou presença de vaso visível (Foreest 2ª) a ulcera
é tratada durante a investigação (injeção de
adrenalina, eletrocoagulação, heater probe ou cola).
 Nestes casos, a repetição do uma endoscopia de
controle deve sempre ser realizada nas próximas
24h. A repetição do tratamento endoscópico, se
necessário, após observação de 24h, reduz



significantemente
a
possibilidade
de
ressangramento
Havendo insucesso no tratamento endoscópico após
várias tentativas (sangramento continua de forma
visível ou o paciente ainda apresenta sinais de
choque após infusão de cerca de 5 concentrados de
hemácias) a cirurgia é indicada.
Os agentes inibidores da produção ácidanão tem
demonstrado nenhum efeito significativo no
tratamento do sangramento agudo da úlcera,
contudo possuem papel crucial no tratamento da
doença ulcerosa em si e na prevenção do
ressangramento. ( evidência nível A)
Sendo possível o teste para pesquisa de H. Pylori
deve ser realizado ainda durante a EGD na fase
aguda. Sendo positivo o tratamento deverá ser
realizado precocemente para evitar recorrência do
sangramento.
Sangramento por Erosões Gástricas


O uso de AINES é responsável por crescente número
de casos de sangramento, particularmente em idosos.
Essas drogas causam erosão da mucosa que podem se
manifestar com sangramento.
Tratamento
 Devem ser observados os mesmo princípios para
tratamento da ulcera que sangra.
 A prevenção da recorrência deve levar em conta
análise rigorosa da necessidade de uso posterior
de ASA ou AINES. O uso profilático de inibidores
de bomba de prótons deve ser considerado nos
casos que exigirem o uso de ASA ou AINES.
Paciente com hematêmese ou melena
Solicitar exames de rotina
Ver item: 2.1.3
PA, pulso e
hemoglobina
normais?
EDA
eletiva
Alta
precoce
Sim
Ver item 6
orientações
PA e pulso alterado
Queda da hemoglobina
Não
Realizar EDA
Sim
Presença de
varizes?
HDA Varicosa
Ver item 5
Não
Não
Alta precoce com IBP
Sinais de sangramento
recente?
Ver item 6
Como prescrever e orientações
Sim
Realizar terapia endoscópica + IBP
Não
Sucesso ?
Falência Primária
Sim
Ver item 4.1
Sim
Alta com IBP
Estável ?
Ressangramento
Ver item 6
Como prescrever e orientações
Não
Sim
Nova EDA
Sim
Sucesso ?
Estável ?
Não
Não
Encaminhar para cirurgia
Legenda: IBP: Inibidor da Bomba de Prótons; EDA: Endocopia Digestiva Alta; PA: pressão arterial
Fonte: Adaptado de Non-variceal upper gastrointestinal haemorrhage: guidelines. BritishSociety of Gastroenterology
Endoscopy
Committee.
Gut
2002;51
(Suppl
IV)
:iv1-iv6
4.1. FALÊNCIA PRIMÁRIA DO TRATAMENTO
1. Incapacidade de controle da hemorragia com endoscopia;
2. Exteriorização de sangramento agudo (hematêmese, hematoquezia) nas
primeiras 24 horas do tratamento clínico/endoscópico.
4.2. RESSANGRAMENTO
1. Exteriorização de sangramento agudo (hematêmese, hematoquezia)
após 24 horas do tratamento clínico/endoscópico;
2. Choque mantido, queda de 2mg/dl após 24h do tratamento adequado,
sem exteriorização de sangramento.
Quadro 02: Classificação de Forrest – Risco de Ressangramento.
CLASSIFICAÇÃO
RISCO DE RESSANGRAMENTO
I - Hemorragia ativa
Ia - Sangramento jato
Ib - Sangramento
“babando”
55%
30%
II - Hemorragia recente
IIa- Vaso visível vermelho
IIb- Vaso visível preto
IIc- Vaso visível branco
43%
22%
10%
III - Sem evidência de
sangramento (base limpa)
5%
Fonte: Adaptado de Endoscopia Digestiva Diagnóstica e Terapêutica. SOBED, 2005.
4.3. HDA NÃO VARICOSA: TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
COMO PRESCREVER:
Uso geral
 Omeprazol 40mg, cápsula. Tomar 01 cápsula de 12 em 12h. Não abrir a
cápsula. Administrar 30 minutos antes das refeições.
Paciente com sonda nasoenteral
 Omeprazol 40mg, cápsula. Abrir 01 cápsula e misturar seu conteúdo em
40ml de suco de frutas ligeiramente ácido, de 12 em 12 horas. Após a
administração, passar 20ml de suco para limpar a sonda.
PORQUE?

Omeprazol é um medicamento que é formulado com proteção para os
ácidos gástricos, de forma a permitir sua absorção após a droga deixar o
estômago. Quando a cápsula é aberta essa proteção é diminuída e a droga
pode ser destruída pelo ácido gástrico;

Quando aberta, a suspensão do pó da cápsula deve ser preparada
imediatamente antes do uso. Os grânulos dessa suspensão não devem ser
triturados. Utilizar essa suspensão no máximo até 30 minutos após a
preparação.
COMO PRESCREVER:
Casos de choque ou ressangramento
A) Omeprazol EV 40mg, Frasco-ampola. Diluir 02 Frascos-ampola com
diluente próprio (10ml) e administrar em bolus.
B) Omeprazol infusão 40mg, Frasco-ampola. Diluir 02 Frascos-ampolas em
100ml de Solução Fisiológica 0,9%. Infundir em 10 horas (8mg/h). Repetir
essa diluição, mantendo por 72h.
PORQUE?
A) O omeprazol para uso EV direto possui como excipiente o hidróxido de
sódio e deve ser diluído com seu diluente próprio. Este diluente possui
macrogol, ácido cítrico mono-hidratado e água para injeção. A
estabilidade do omeprazol é pH dependente e para assegurar a
estabilidade da solução reconstituída nenhum outro tipo de solvente
deve ser utilizado. Pode ocorrer coloração da solução se a técnica
utilizada para reconstituição for incorreta.
B) Para infusão, o omeprazol deve ter uma composição diferente, daí a
necessidade de indicar que deseja o produto para infusão. Para infusão
o omeprazol possui como excipientes o edetato dissódico e hidróxido de
sódio e somente deve ser dissolvido em 100 ml de solução fisiológica
ou de glicose a 5%. Nenhuma outra solução para infusão intravenosa
deve ser usada. Após a reconstituição, a infusão deve ser administrada
por um período não inferior a 20-30 minutos, podendo ser prolongada
por até 12 horas quando dissolvida em solução fisiológica ou até 6
horas quando dissolvida em glicose. Não utilize outros medicamentos
na mesma solução.
COMO PREPARAR?
PREPARANDO A SOLUÇÃO PARA INJEÇÃO EV DIRETA:
1. Retirar com a seringa 10 ml do solvente da ampola que acompanha o
produto.
2. Injetar aproximadamente 5 ml do solvente no frasco-ampola do
liofilizado.
3. Retirar o máximo de ar possível do frasco-ampola para reduzir a pressão
positiva. Isto facilitará a adição do solvente remanescente na seringa.
4. Certifique-se que a seringa está completamente vazia.
5. Gire e agite o frasco-ampola para garantir a adequada mistura da
solução.
OBSERVAÇÕES:
A solução reconstituída deve ser utilizada apenas em injeção intravenosa,
não devendo ser adicionada às soluções para infusão. Após reconstituição,
a injeção deve ser aplicada lentamente em um período mínimo de 2,5
minutos com uma velocidade máxima de 4 ml/min. A solução deve ser
usada dentro de 4 horas após a reconstituição.
PREPARANDO A SOLUÇÃO PARA INFUSÃO EV:
1. Utilize recipiente de infusão com 100 ml de solução fisiológica ou
glicosada a 5%.
2. Retire com a seringa aproximadamente 5 ml desta solução.
3. Injete o conteúdo retirado do recipiente de infusão no frasco-ampola de
omeprazol.
4. Agite o frasco-ampola para garantir a mistura adequada.
5. Retire com a seringa a solução reconstituída do frasco-ampola de
omeprazol.
6. Injete a solução reconstituída novamente no recipiente de infusão.
7. Agite o recipiente de infusão para garantir a mistura adequada.
6. HDA VARICOSA
7.

O sangramento é usualmente maciço com mortalidade
considerável. A hematêmese é usualmente de sangue vermelho
vivo e o paciente, mais comumente, apresenta sinais sugestivos
de cirrose hepática (pode não ocorrer nos casos de hipertensão
portal por esquistossomose ou tromboses de veia porta por ex.)
 Tratamento
 A estabilidade hemodinâmica deverá ser mantida através de
eficiente reposição volêmica com expansores e concentrados
de hemácias.
 Concentrados de plaquetas e plasma fresco congelado devem
ser utilizados nos casos requeridos.
 Oxigenação adequada deve ser providenciada.
 Somatostatina ou análogos devem ser administrados dentro
das ações de primeiros socorros, pois diminui a necessidade
de reposição sanguínea e o risco de ressangramento (nível de
evidência A). A terlipressina é um análogo sintético da
vasopressina, ao contrário da mesma, pode ser administrado
em doses intermitentes e com menos efeitos adversos. Os
revisores dos dados resultantes de 20 estudos analisados
concluíram haver uma redução do risco de mortalidade da
ordem de 34% com o uso da terlipressina devendo ser o
agente de escolha na hemorragia digestiva por varizes
esofágicas. (Cochrane abstracts)
 A escleroterapia é mandatória no sangramento agudo,
devendo ser repetido com intervalos de 3 semanas até
erradicação dos cordões.
 Balão de Sengstake-Blakemoore é indicado no caso de
persistir sangramento.
 TIPS/cirurgia são cogitados no caso de insucesso das
medidas acima.
 Em pacientes cirróticos o uso de antimicrobianos é
aconselhado pelo período de 7 dias
 O fator prognóstico mais importante no sangramento por
varizes esofágicas é a gravidade do comprometimento
hepático.
Realizar endoscopia digestiva alta
Identificar a presença de varizes
Varizes no esôfago
Varizes no estômago
Realizar escleroterapia
ou ligadura elástica
Enbucrilato
Ver item 5.3.3
Sim
Não
Falência
Primária
Sucesso?
Sucesso?
Alta
Ver item: 6
Sim
Sim
Não
Estável?
Alta
Ver item: 6
Não
Nova EDA +
octreotida/somatostatina
Ver item 5.3.1 e 5.3.2
Sim
Sim
Estável?
Colocar sonda de
Sengstaken - Blakemore
Sucesso?
Ver item 5.1
Não
Não
Não
TIPS / Cirurgia
Controle?
Sim
Realizar EDA
Legenda: TIPS: Anastomose Portosistêmica intra-hepática transjugular.
Fonte: Adaptado de Ferguson, JW et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003 Aug 1;18(3):253-62
5.1. SONDA DE SENGSTAKEN - BLAKEMORE
DESCRIÇÃO:
Sonda que possui vias para: insuflação
do balão esofágico e do balão gástrico e
para a aspiração gástrica.
USO:
Compressão; com tamponamento em
hemorragias esofágicas;
Descompressão e lavagem.
Fonte: Swearingen, P. L.; Howard, C.A. Atlas Fotográfico
de enfermagem. 3a ed. Artmed, São Paulo. p. 268
OBSERVAÇÕES:

A sonda deve ser introduzida por (profissional médico) um médico;

O paciente requer uma constante observação enquanto os balões
estiverem inflados;

O balão esofágico deverá ser desinflado por 5 minutos a cada 8 a 12
horas, para evitar erosão da parede esofágica;

Deixe uma tesoura próximo à cabeceira da cama do paciente para
realizar a abertura da sonda em uma situação de emergência (para
desinflar ambos os balões) nos casos de insuficiência respiratória
aguda.

A sonda deverá ser retirada após 12h para avaliar o resultado.
5.2. HDA VARICOSA: MEDIDAS
1.Correção dos distúrbios de coagulação;
2. Lavagem intestinal.
5.3 HDA VARICOSA: TRATAMENTO MEDICAMENTOSO
COMO PRESCREVER
5.3.1. OCTREOTIDA

Octreotida 100mcg, ampola. Fazer 01 ampola, EV em bolus.

Octreotida 100mcg, ampola . Diluir 05 ampolas em 100ml de Solução
fisiológica 0,9%. Infundir 50 mcg/h (10ml/h). Manter infusão contínua por
3 a 5 dias.
OBSERVAÇÕES

A octreotida é física e quimicamente estável por 24h (quando
armazenadas abaixo de 25C) em solução fisiológica estéril e solução
glicosada a 5%, porém, como a octreotida pode afetar a homeostase da
glicose, é recomendável que sejam utilizadas as soluções salinas;

É recomendável que a infusão seja feita em bomba de infusão.
COMO PRESCREVER
5.3.2. SOMATOSTATINA

Somatostatina 250 mcg, ampola. Fazer 250mcg EV, em bolus.

Somastotatina 3mg, ampola. Diluir 02 ampolas em 240ml de Solução
Fisiológica 0,9%. Infundir 250mcg/h (10ml/h). Manter infusão contínua
por 3 a 5 dias. Proteger a solução da luz durante a infusão.
OBSERVAÇÕES:

A somatostatina pode ser diluída em solução fisiológica salina 0,9% ou
glicosada 5%;

A solução reconstituída tem estabilidade de 24h, sob refrigeração (2 a
8C), desde que protegida da luz.
COMO PRESCREVER:
5.3.3. EMBUCRILATO

Durante cada procedimento serão utilizados em média 2 ampolas de
0,5g/0,5ml de embucrilato, as quais serão preparadas e administradas
juntamente com os ésteres etílicos dos ácidos graxos do óleo de
papoula iodado (lipiodol.®);

A mistura deve ser realizada na proporção de 0,5/0,8ml de embucrilato e
lipiodol® respectivamente, sendo a quantidade variável em função do
volume a ser injetado;

A dose máxima da mistura que se utiliza por picada é de 1ml nas varizes
gástricas e de 0,5ml nas varizes esofágicas;

Cada dose da mistura injetada deve ser alternada com um bolus de 2ml
de água destilada de modo a empurrar toda a cola do interior do injetor.
OBSERVAÇÕES









Deve-se realizar lubrificação generosa, com spray de silicone, do interior
e do exterior do canal de biópsia do endoscópio limpo e seco;
Para se obter uma mistura perfeita das substâncias, a seringa com os
produtos deve ser invertida várias vezes consecutivas;
A mistura de embucrilato com lipiodol® deve ser aplicada com agulha de
esclerose cujo calibre seja suficientemente largo para que o
procedimento seja fácil;
O interior do injetor deve ser lubrificado com lipiodol® para prevenir que
o embucrilato adira às paredes do cateter;
A técnica de injeção é intravasal, a mesma utilizada na esclerose
convencional;
O injetor deverá ser mantido permanentemente irrigado com água
destilada;
Caso ocorra a adesão do embucrilato ao material, deve-se proceder a
remoção da cola com acetona e lavagem posterior com água;
O lipiodol® utilizado na mistura permite posterior confirmação radiológica
da adequação do local da injeção e da quantidade do produto injetado;
Para avaliar o efeito, realiza-se uma radiografia do abdômen,
hiperpenetrada e com visualização das hemicúpulas, nas primeiras 24h
após o procedimento.
COMO PRESCREVER:
5.3.4. CIPROFLOXACINA OU NORFLOXACINA

Ciprofloxacina 400mg, Frasco-Ampola. Administrar 01 frasco-ampola,
EV de 12 em 12h. Correr em 15 minutos. Manter por 48h.

Ciprofloxacina 400mg, comprimido. Tomar 01 comprimido de 12 em 12h,
por 5 a 7 dias. Tomar com alimentos. Não tomar simultaneamente com
antiácidos ou suplementos de cálcio, Magnésio, Ferro, Zinco ou
multivitamínicos com minerais.

Norfloxacina 400 mg comprimido. Tomar 01 comprimido de 12 em 12
horas, por 5 a 7 dias. Tomar com alimentos. Não tomar simultaneamente
com antiácidos ou suplementos de cálcio, Magnésio, Ferro, Zinco ou
multivitamínicos com minerais.
OBSERVAÇÕES:

Passar para via oral quando possível.
PORQUE?


Alimento retarda, mas não diminui a absorção. A Administração com
alimentos reduz a irritação gástrica;
Não tomar simultaneamente com antiácidos ou suplementos de cálcio,
Magnésio, Ferro, Zinco ou multivitamínicos com minerais, pois estes
reduzem a absorção da ciprofloxacina e da norfloxacina.
OBSERVAÇÕES:

Não existem trabalhos sobre a utilização de antibioticoterapia nos
pacientes com HDA varicosa por esquistossomose.
5.4. PRINCIPAIS INTERAÇÕES
CIPROFLOXACINA Com:
antiácido  diminui o efeito da ciprofloxacina
ciclosporina  potencializa a nefrotoxicidade da ciclosporina
Recomendação: se possível substituir o antimicrobiano
ferro  redução da eficácia antimicrobiana da ciprofloxacina;
Recomendação: não administrar conjuntamente
6. OBSERVAÇÕES GERAIS

Iniciar alimentação após 24h sem hemorragia digestiva.
 Iniciar com dieta líquida restrita e progredir gradativamente,
de acordo com cada caso.

Alta após 24h sem sangramento nos casos Forrest III.

Alta após 72h sem sangramento nos casos de Forrest I ou II.

Alta após 5 dias sem sangramento nos casos de varizes.

HDA ÚLCERA: Tratar H.pylori, evitar AINES. Encaminhar ao ambulatório
da Gastroenterologia 2º feira manhã.

HDA VARIZES: Profilaxia secundária, agendar escleroses ou ligadura.
Encaminhar ao ambulatório de hepatologia 5º feira manhã.
7. BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Dipiro, J. Pharmacist’s Drug Handbook. ASHSP. Springhouse Corporation.
2001.
Endoscopia Digestiva Diagnóstico e Terapêutica. SOBED,2005.
Ferguson, JW et al. Aliment Pharmacol Ther. 2003 Aug 1;18(3):253-62
Grenvick, A., Ayres, S.M.; Holbrook P.R., et al. Textbook of critical care. 4th
edition, Philadelphia, 2000.
Non-variceal
upper
gastrointestinal
haemorrhage:
guidelines.
BritishSociety of Gastroenterology Endoscopy Committee. Gut 2002;51(Suppl
IV) :iv1-iv6.
Gastrointestinal and Liver Disease 7th edition. Mark Feldman. Approach to
patients with Acute Upper Gastrointestinal Bleeding.
Martins, C.; Moreira, S.de M; Pierosn, S.R. Interações droga-Nutriente.
NutroClínica. 2a ed. 2003. Curitiba, PR.
Review article: the management of acute variceal bleeding. Liver Unit, New
Royal Infirmary of Edinburgh, Edinburgh, UK Aliment. Pharmacol. Ther 18, 253262.
Maçõas, F. et al. Embucrilato (Histoacryl) – Método eficaz e seguro na
hemorragia aguda por varizes esofágicas e gástricas. J Port Gastrenterol
2001, 8: 184-190.
Evidence-Based Medicine Guidelines - 2010