PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE Anafilaxia
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PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE Anafilaxia AUTORES Adriana de Azevedo Mafra Maria Elaine da Silva Paula Martins ELABORAÇÃO Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte 1 PROTOCOLOS DE ATENÇÃO À SAÚDE ANAFILAXIA AUTORES Adriana de Azevedo Mafra Maria Elaine da Silva Paula Martins COLABORADORES Anne Marielle Girodo Corina Toscano Sad Marcia Parizzi ELABORAÇÃO Secretaria Municipal de Saúde de Belo Horizonte VERIFICAÇÃO Gerência de Urgência 2 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ACLS Advanced Cardiovascular Life Suport ACAAI American College of Allergy, Asthma and Immunology APS Atenção Primária à Saúde AINE Antiinflamatórios não esteróides DPOC Doença pulmonar obstrutiva crônica IAM Infarto agudo do miocárdio IV intravenosa iECA Inibidores enzima de conversão de angiotensina IgE Imunoglobulina E IM Intramuscular PCR Parada cardio respiratoria RCP Ressuscitação cardio pulmonar SC Subcutâneo PAS Pressão arterial sistólica SaO2 Saturação de oxigênio VO Via oral UPA Unidade de Pronto Atendimento 3 SUMÁRIO UTILIZADORES POTENCIAIS 05 CONFLITOS DE INTERESSE 05 VALIDAÇÃO 05 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO 05 INTRODUÇÃO 06 OBJETIVO GERAL 06 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 06 METODOLOGIA 07 NÍVEL DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO 07 PONTOS CHAVE 09 1. CONCEITOS 09 2. PREVALENCIA - INCIDÊNCIA 12 3. GRUPOS DE RISCO 12 4. FATORES E GRUPOS DE RISCO 14 5. CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 14 6. ETIOLOGIA 14 7. QUADRO CLÍNICO 15 8 DIAGNÓSTICO 17 8.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS 18 8.2 DEFINIÇÃO DE HIPOTENSÃO 19 9 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 20 10 CLASSIFICAÇÃO DA GRAVIDADE DAS REAÇÕES ANAFILÁTICAS 20 11 TRATAMENTO 21 11.1 MANEJO INICIAL 21 11.2 PARADA CARDIORESPIRATÓRIA 21 11.3 ADRENALINA 22 11.4 ANTIHISTAMÍNICOS 24 11.5 CORTICOSTERÓIDES 25 11.6 OUTROS MEDICAMENTOS 28 12 PLANO DE CUIDADOS 28 13 MATERIAIS NECESSÁRIOS 29 4 14 INDICADORES 29 15 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 30 UTILIZADORES POTENCIAIS Equipe da Atenção Primária à Saúde (APS) e Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h): médicos, enfermeiros, auxiliares e técnicos de enfermagem, farmacêuticos, laboratório, imagem, gerentes, academia; Demais profissionais da saúde Acadêmicos dos cursos de interesse da saúde Profissionais de educação e comunicação em saúde Comunidade Conselhos Municipais de Saúde Gestores de saúde estaduais e municipais CONFLITOS DE INTERESSE Não foram relatados conflitos de interesses pelos elaboradores deste protocolo. VALIDAÇÃO Validação interna: profissionais de saúde dos serviços das UPAs de Belo Horizonte e do Nível Central. Validação externa: Conselho Regional de Medicina de Minas Gerais (CRM MG), Conselho Regional de Enfermagem de Minas Gerais (COREN MG). CRITÉRIOS DE INCLUSÃO Pacientes com suspeita de anafilaxia que se apresentam por demanda espontânea nos Centros de Saúde ou nas Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24h) do Município de Belo Horizonte. 5 INTRODUÇÃO Anafilaxia é uma reação aguda de hipersensibilidade generalizada e sistêmica, potencialmente grave, com risco de vida. Desencadeada por reações mediadas pela imunoglobulina E (IgE), após exposição a um antígeno em indivíduos previamente sensibilizados. Caracteriza-se pelo envolvimento das vias aéreas (edema da faringe ou laringe) e/ou do trato respiratório (broncoespasmo com taquipnéia) e/ou circulação (hipotensão e/ou taquicardia). Morte por anafilaxia geralmente se deve ao edema de vias aéreas inferiores ou insuficiência respiratória devido vasoconstrição brônquica e menos comumente de colapso cardiovascular. É muito importante diagnosticar os casos de anafilaxia no episódio agudo e instituir o tratamento com adrenalina precocemente.Posteriormente deve - se realizar um esforço para o diagnostico etiológico, acompanhamento adequado e educação do paciente para a possibilidade de novos episódios. Destacamos que este guia foi construído com as recomendações para a melhor prática e contempla as particularidades no atendimento à criança. Acreditamos que o protocolo proposto cobrirá as necessidades de profissionais na àrea de conhecimento e fundamentalmente melhorará o diagnostico e o tratamento da anafilaxia, diminuindo a morbidade e sobretudo a mortalidade por esta em Belo Horizonte. OBJETIVO GERAL Diminuição da morbimortalidade por anafilaxia nos centros de saúde e UPA de Belo Horizonte. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Definir critérios diagnósticos Reconhecer o quadro suspeito de anafilaxia Identificar os grupos de maior risco para as reações potencialmente graves Administrar a adrenalina precocemente, nos 30 primeiros minutos. Orientar os cuidados após a alta 6 METODOLOGIA Para a organização deste protocolo foram revisadas as publicações, guias e posicionamentos das sociedades de alergia e imunologia sobre o tema. Buscaram-se as melhores evidências nos bancos de dados Medline, Pub med e Up to Date. Não existem estudos de alto grau de recomendação para o diagnóstico e tratamento da anafilaxia e a maioria das recomendações se baseiam na opinião e experiência de especialistas. Entre parentêses mostra-se a evidência científica para todas as recomendações reconhecidas. O protocolo foi elaborado para um serviço de urgência que fará o atendimento desde a chegada do paciente, sua classificação de risco de gravidade, abordagem médica inicial e tratamento precoce até a transferência para Hospital ou para a Atenção Primária, garantindo a continuidade do cuidado. NÍVEL DE EVIDÊNCIA E GRAU DE RECOMENDAÇÃO 1 O documento é apresentado conforme o grau de recomendação e avaliação (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation - GRADE) que define a qualidade da evidência e a força da recomendação, ponderando risco e benefício, dificuldade de implementação e custo da intervenção na prática clínica. Qualidade da Evidência Grau A Alta Grau B Moderada Grau C Baixa Grau D Muito Baixa Força da Recomendação “Nós recomendamos” “Deve-se” Grau 1 Forte Grau 2 Fraca “Nós sugerimos” Estudos randomizados começam com alta qualidade da evidência (A), mas podem ser restritos por limitações na implementação, inconsistência ou imprecisão dos resultados, por evidência indireta ou possível relato tendencioso. Grau de Evidência Alta - Grau A – estudo controlado, randomizado Moderada - Grau B -estudo controlado, randomizado com restrições* ou estudos observacionais ou coorte ampliados** Baixa - Grau C – estudos observacionais ou coortes bem feitos com controles Muito baixa - Grau D – série de casos ou opinião de especialistas *Fatores que podem restringir a força da evidência: Estudos disponíveis difíceis de planejar ou implementar Inconsistência dos resultados (incluindo problemas com análises de subgrupos) Evidências indiretas (populações, intervenções, controles, desfechos e comparações diferentes) 7 Resultados imprecisos Grande possibilidade de conflitos de interesse **Fatores que podem ampliar a força da evidência: Grande importância do efeito (evidência direta, risco relativo (RR) >2 sem fator de confusão Importância do efeito muito grande, com RR > 5 e sem risco de validação (por dois níveis) Graduação da dose resposta definida Ser recomendação forte ou fraca depende mais da relevância clínica do que da qualidade da evidência da publicação. A força da recomendação também é influenciada pela segurança da estimativa de que os efeitos desejáveis da intervenção sejam maiores que os indesejáveis. 11 Nesse protocolo, uma recomendação forte é expressa como ―nós recomendamos‖ e uma recomendação fraca como ―nós sugerimos‖. 8 2 PONTOS CHAVE2 1- A história clínica é a ferramenta mais importante para determinar se o paciente tem ananafilaxia e sua provável causa.( C) 2- Quanto mais rápido o desenvolvimento de uma reação anafilática, provavelmente ela será mais grave e com potencial fatal. 3- O diagnóstico rápido da reação anafilática é feito exclusivamente por sinais clínicos. 4-O reconhecimento precoce dos sinais e sintomas da anafilaxia é fundamental para o desfecho clinico favorável. Se existir dúvida, geralmente é melhor administrar a adrenalina.( C) 5- Adrenalina e oxigênio são os agentes terapêuticos mais importantes na anafilaxia. Geralmente a ordem de importância do tratamento é: adrenalina posição do paciente oxigênio reposição volêmica com cristalóides antihistamínicos terapia com beta agonista vasopressores corticóides outros agentes.(C) 6- A reposição volêmica com cristalóides e a transferência rápida para o hospital de referência é essencial para pacientes hemodinamicamente instáveis e para aqueles com terapia inicial refratária ao choque. (B) 3 CONCEITOS 3,4,5,6,7,8 Não existe uma definição universalmente aceita. Anafilaxia: reação alérgica grave de inicio rápido com manifestações clínicas e severidade variada, potencialmente grave, e pode levar à morte se não tratada prontamente. Do ponto de vista clinico é desencadeada por reações mediadas pela imunoglobulina – E (Ig E), após exposição a um antígeno em indivíduos previamente sensibilizados. Anafilaxia refere-se a ambos os mecanismos fisiopatológicos relacionados, e não relacionados a mediação com IgE sem possibilidade de distinção clinicamente. Choque anafilático corresponde a manifestação mais grave da anafilaxia. Reação anafilactóide é uma reação de hipersensibilidade não mediada por IgE. Atopia: presença de outras manifestações alérgicas, como rinite, asma, dermatite atópica. Pode ser fator de risco em casos de anafilaxia a alimentos, látex, exercício físico, idiopática e reação a contraste iodado. Anafilaxia bifásica: recorrência dos sintomas que desenvolvem após a resolução aparente do episódio anafilatico inicial sem nova exposição ao alérgeno.Geralmente ocorrem dentro de 8 a 10 horas após a resolução inicial dos sintomas, podendo recorrer em até 72 horas mais tarde. Ocorre em cerca de 23% dos adultos e 11% das crianças. Anafilaxia idiopática: forma de anafilaxia onde nenhum estímulo identificável pode ser encontrado. Urticária são pápulas pruriginosas, eritematosas, que são evanescentes sob pressão, resultantes do extravasamento de plasma para a derme. Lesões urticariformes comumente acometem as extremidades e o tronco, mas podem ocorrer em qualquer lugar do corpo. 9 Anafilaxia: reação alérgica grave de inicio rápido com manifestações clínicas e severidade variada, potencialmente grave podendo levar à morte se não tratada prontamente. Reação anafilactóide é uma reação de hipersensibilidade não mediada por IgE. Choque anafilático : manifestação mais grave da anafilaxia. Atopia: Outras manifestações alérgicas, como rinite, asma e dermatite atópica. Fator de risco em casos de anafilaxia á alimentos, látex, exercício físico, idiopática e reação a contraste iodado. Anafilaxia bifásica: recorrência dos sintomas que desenvolvem após a resolução aparente do episódio anafilatico inicial sem nova exposição ao alérgeno Anafilaxia idiopática: forma de anafilaxia onde nenhum estímulo identificável pode ser encontrado. Urticária são pápulas pruriginosas, eritematosas, que são evanescentes sob pressão. 3. PREVALÊNCIA E INCIDÊNCIA8,9,10,11 A prevalência de anafilaxia é desconhecida. Os estudos epidemiológicos usam estimativa populacional baseada em registros de atendimentos em emergências ou admissões hospitalares como fonte de dados. Nos EUA, a prevalência está estimada entre 1% e 17%. Levantamento recente da ACAAI estima a prevalência em 0,05 a 2,0% da população na America do norte, Europa e Austrália. A mortalidade da anafilaxia é estimada em menos que 2% dos casos são responsáveis por cerca de 1000 mortes por ano nos EUA e metade dos casos tem relação com penicilina. 4. FATORES E GRUPOS DE RISCO Comorbidades e medicações em uso podem contribuir para aumentar a gravidade de uma reação anafilática ou interferir na resposta ao tratamento tornando-a, mais grave. Asma e doença cardiovascular são os mais importantes fatores de risco para pior desfecho. Reações fatais ocorrem mais comumente com pacientes entre 55 e 77 anos, especialmente devido a picada de insetos e reações a medicamentos. Os quadros mais graves estão associados a bradicardia paradoxal, hipotensão profunda e broncoespasmo grave. Grupos de risco: Crianças e jovens com história de asma e atopia são mais susceptíveis a reações relacionadas a alimentos. Adultos e idosos com doença cardiovascular Idosos com DPOC e pneumonia. Adultos em uso de medicações: Beta bloqueadores (oral, parenteral e tópico- olhos). iECA Bloqueadores α adrenérgicos História de anafilaxia prévia 10 Reação ao látex: profissionais de saúde, crianças com espinha bífida e anormalidades o trato genito urinário e trabalhadores com exposição ocupacional ao látex. Atenção! Presença de doença cardíaca, DPOC, asma persistente, idosos, uso concomitante de agentes alfa e beta bloqueadores e uso de inibidores da ECA estão associados ao risco de reações mais graves e fatais 5 CLASSIFICAÇÃO DE RISCO AO CHEGAR À UPA / CENTRO DE SAÚDE 13 Ao chegar à UPA, o paciente terá seu risco de gravidade avaliado pela enfermagem conforme o Sistema Manchester de Classificação de Risco. Inicialmente será avaliado o ABC (Air, Breathing, Circulation – via aérea, respiração, circulação) que, se comprometido, indica risco imediato do paciente perder a vida. Trata-se de uma emergência, o paciente será classificado como vermelho e será imediatamente atendido pelo médico. É urgência maior, classificada como laranja aquele caso com risco de perder órgão ou função, sequela grave ou sofrimento intenso. Deverá ser atendido pelo médico em até 10 minutos. Paciente com urgência será classificado como amarelo e deverá ser atendido em até 1 hora. Urgência menor (verde) pode aguardar 2 horas com segurança e será priorizado preferencialmente no mesmo turno. Caso não urgente será classificado como azul, pode aguardar 4h com segurança e terá seu atendimento agendado conforme pactuação. NÚMERO NOME COR TEMPO ALVO (min) 1 Emergência Vermelha 0 2 Muito urgente Laranja 10 3 Urgente Amarela 60 4 Pouco urgente Verde 120 5 Não urgente Azul 240 Branca: pacientes que não pertencem aos serviços de urgência 11 FLUXOGRAMA 2 Alergia Obstrução de vias aéreas Respiração inadequada Estridor Choque Criança não reativa SIM Vermelho NÃO Edema facial Edema de língua História alérgica importante Frases entrecortadas Pulso anormal Alteração súbita da consciência Sat O2 muito baixa Dor ou coceira intensas SIM Laranja NÃO SIM Sat O2 baixa Erupção ou vesículas disseminadas Dor ou coceira moderadas NÃO Amarelo Limite de risco SIM Inflamação local Dor ou coceira leves recentes Evento recente Verde NÃO Azul 12 Notas: Alergia Veja também Asma Desmaio em Adulto Mal Estar no Adulto, Mordeduras e Picadas Discriminadores específicos Edema facial Edema de língua Erupção ou vesículas disseminadas Frases entrecortadas Notas do fluxograma Este é um fluxograma de apresentação específico para permitir priorização de pacientes que apresentam sintomas e sinais relacionados a alergia. Pacientes com reações alérgicas se apresentam desde anafilaxia com risco de perder a vida até prurido por mordida de inseto. Vários discriminadores gerais são usados incluindo risco de vida, alteração da consciência e dor. Discriminadores específicos foram incluídos para permitir priorizações de situações mais urgentes. Explicação Inchaço difuso na face geralmente envolvendo os lábios. Inchaço de língua de qualquer intensidade. Qualquer erupção secretante ou bolhosa cobrindo mais de 10% da superfície corporal. Doentes com dificuldade respiratória tão grande que não conseguem nem articular frases curtas numa só expiração. História alérgica Sensibilidade conhecida com reação grave (p. ex. nozes, camarão, importante picada de abelha). Inflamação local Implica em dor, inchaço e vermelhidão restrita a uma área definida. Pulso anormal Bradicardia (<60/min em adultos), taquicardia (>100/min em adultos) ou um ritmo irregular. Na criança deve-se definir bradicardia e taquicardia conforme idade. Sat O2 baixa Saturação de oxigênio < 95% em ar ambiente. Sat O2 muito baixa Saturação de oxigênio < 95% em terapia com O2 ou < 90% em ar ambiente. 5. Fisiopatologia2,4,5, O mecanismo clássico da anafilaxia envolve a produção de anticorpos IgE com a liberação de mediadores inflamatórios, pelos mastócitos e/ou basófilos, desencadeada pela interação de um alérgeno com IgE (imunoglobulinas E) fixadas às células. A liberação de mediadores pode ocorrer por mecanismos não imunológicos, independente da IgE. A liberação maciça de histamina e outros mediadores inflamatórios (derivados do ácido araquidônico, proteoglicanos, proteases, citocinas) causa vasodilatação sistêmica, aumento da permeabilidade capilar e edema extra-celular. A intensidade da liberação destas substâncias e a sensibilidade individual determinam a manifestação clínica. 13 Mecanismos Desencadeantes Mediada por IgE Alimentos : leite, clara de ovo,crustáceos, legumes, nozes, frutas Outros: látex e certas drogas Mediada por Complemento Aplicação de soros hiperimunes, gamaglobulinas, dextran, contrastes radiológicos e produtos plasmáticos, contato com membranas de diálise Drogas (opiáceos e contrastes radiológicos) Exercício físico Ativação direta de mastócitos e basófilos Moduladores do ácido araquidônico Outros mecanismos Reações associadas a analgésicos e antiinflamatórios não-hormonais: ácido acetilsalicílico, dipirona, diclofenaco, nimesulida, naproxeno Reações por exercício físico podem surgir isoladamente ou associadas à ingestão de alimento ou medicamento. 7. ETIOLOGIA 2,3,4,5,9,17 As causas mais frequentes são medicamentos, alimentos e venenos de insetos. No Brasil predomina o desencadeamento por medicamentos, seguido de alimentos e de picada de insetos (formiga, abelha e vespa). Medicamentos são os agentes causais mais comuns em todas as faixas de idade. Analgésicos(ácido acetilsalicílico e dipirona, principalmente), antinflamatórios não-hormonais, antibióticos e inibidores das ECA foram as drogas que provocaram o maior número de casos de anafilaxia. 9 Nas crianças, leite de vaca e clara de ovo foram os mais importantes alimentos na anafilaxia. Alergia alimentar em adultos foi observada principalmente com crustáceos.9 Causas Percentual(%) Alimentos Lactente e criança pré escolar: leite de vaca e ovo. Adolescentes e adultos: moluscos e crustáceos. Outros:nozes, frutas secas 33 a 34 Medicamentos Analgésicos, AINE, antibióticos e iECA Insulina, heparina, protamina, 13 a 20 Bloqueadores neuromusculares, Anestésicos, sulfas, opiáceos e vacinas Veneno de insetos da ordem Hymenoptera Abelhas, vespas, marimbondos e formigas 14 14 Exercício físico ou frio Associado a alimento ou isoladamente 7 Imunoterapia Aplicação terapêutica de alérgenos. 3 Látex e transfusão de Produtos de látex presente equipamentos médicos, balões ar,preservativos. plasma em de Nenhuma causa identificável Menos de 1 19 a 37 8. QUADRO CLÍNICO3,4,5,6,14 A anafilaxia é uma síndrome caracterizada por manifestações clínicas isoladas ou envolvendo um ou mais sistemas: respiratório, cardiovascular, neurológico, cutâneo e gastrointestinal. O reconhecimento das apresentações variáveis e atípicas da anafilaxia é fundamental para tratamento imediato. O quadro inicia-se em minutos a horas depois do contato com alérgeno, mais comum na primeira hora. Causa sinais e sintomas como prurido, eritema, flushing, urticária, angioedema, náusea, diarréia, vômitos, edema de glote/laringe, broncoespasmo, hipotensão arterial, choque e morte. Pode seguir um curso unifásico, bifásico ou reação prolongada. Curso unifásico: sintomas aparecem e resolvem Curso bifásico:sintomas desaparecem ou diminuem e reaparecerem cerca de 1 a 8 horas após ou mais tardiamente. Anafilaxia prolongada: sintomas podem se prolongar até por 48 horas 15 Sistema Quadro Clínico de anafilaxia Manifestações clínicas Rubor, eritema,prurido ocorrendo principalmente em áreas como canais auditivos externos, região palmar e plantar Pele, mucosas e olhos Percentual 80 a 90 % Urticária Angioedema Exantema morbiliforme, ereção dos pelos Prurido e/ ou parestesias dos lábios, língua ou palato; cianose labial Gosto metálico Prurido periorbital, eritema e edema, lacrimejamento e eritema conjuntival Respiratório Nariz:prurido, congestão,coriza,espirros 70% Prurido e aperto na garganta,disfonia,rouquidão Estridor laringeo Vias aéreas inferiores:tosse, dispnéia, sibilos, cianose, Insuficiência respiratória Cardiovascular Tonturas, síncope 45% Dor torácica Arritimias(bradicardia e taquicardia) Hipotensão arterial hipotonia choque Parada cardiorespiratória Gastrointestinal Náuseas,vômitos(muco pegajoso) 45 % Dor abdominal em cólicas Diarréia Disfagia* Neurológico ansiedade 15 % Sensação de morte iminente Convulsões** Cefaléia Confusão mental Irritabilidade e alterações de comportamento principalmente em crianças Outros Cólicas uterinas e hemorragias em mulheres, perda de ----------controle de esfincteres * Ocorre em associação edema de glote e sintomas de vias aéreas superiores. ** Relatada em até 30 % dos pacientes com anafilaxia induzida por exercícios. Em anafilaxia não é comum. 16 9. DIAGNÓSTICO O diagnostico é clinico, baseado na história e exame físico: Inicio agudo do quadro após a exposição Presença de fatores de risco:atopia ou asma,história de anafilaxia. Presença de urticária, angiodema, rubor, dispnéia, sibilância, síncope, hipotensão 8.1 CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS: 3,4,5,6,14,15 Critério1 ou 2 ou 3 caracterizam anafilaxia. O envolvimento de pele/mucosas estão ausentes ou não são reconhecidos em até 30% dos casos. Critério 1: Início de um quadro agudo (minutos a horas) envolvendo a pele e/ou mucosas do tipo prurido, urticária, edema de lábios, etc. e pelo menos envolvimento de um sistema: Acometimento de vias respiratórias: varia desde sibilos esparsos e dispnéia até um quadro de estridor, hipoxemia e insuficiencia respiratória aguda. ● Sinais de hipotensão: Redução da PAS < 90 mmHg ou sintomas de hipofluxo sanguíneo (exemplo: síncope, incontinência, choque, hipotonia). Critério 2: Acometimento de dois ou mais órgãos e ou sistemas que ocorrem rapidamente (início de um quadro agudo em minutos a horas) , após a exposição a um possível alergeno. Envolvimento de pele –mucosas: prurido, urticária, edema de lábios, angioedema Acometimento respiratório:dispnéia, sibilos, estridor, hipoxemia. Acometimento sistema cardiovascular: hipotensão ou sinais e sintomas associados (hipotonia , colapso, síncope, incontinência). Sintomas gastrintestinais persistentes: (vômitos, dor abdominal, cólicas). Critério 3: Início de um quadro agudo (minutos a horas ) de hipotensão após a exposição a um conhecido alérgeno para o paciente. Quadro mais grave Urticária e sibilância podem surgir tardiamente. 8.2 DIAGNÓSTICO DE HIPOTENSÃO3,5,6,14,15 Hipotensão em adultos é definido como PAS menor que 90 mmHg ou uma diminuição de 30% da pressão arterial habitual. Em lactentes e crianças a hipotensão é definida como: 17 Hipotensão em crianças Idade Pressão arterial sistólica (PAS) Neonatos a termo- de 0 28 dias menor que 60 mmHg Lactentes- de 1 a 12 meses menor que 70 mmHg Crianças de 1 a 10 anos menor que (70 mmHg + 2 X Idade Crianças e adolescentes de 11 a menor que 90 mmHg 17 anos 9. Classificação da gravidade das reações de hipersensibilidade generalizada 16 Grau Leve Moderado Grave Sistema envolvido/sinais e sintomas Acomete pele e tecido subcutâneo. Eritema generalizado, urticária, edema periorbital ou angioedema. Acomete sistema respiratório predominatemente: dispnéia, sibilancia, estridor. Náuseas, vômitos, pré sincope, dor abdominal. Acomete cardiovascular e sistema nervoso:hipóxia, cianose ou SaO2 < 92%,hipotensão (PAS < 90 mmHg), confusão,perda de consciencia, incontinencia, colapso, choque. PAS- pressão arterial sistólica; SaO2= Saturação de oxigenio Os graus moderado e grave constituem a anafilaxia verdadeira. 18 Diagnóstico de Anafilaxia Suspeita de choque anafilático NÃO Início agudo em minutos ou horas SIM Exposição alergeno conhecido SIM Sinais de hipotensão SIM Choque anafilático NÃO NÃO Acometimento de 2 ou + órgãos ou sistemas SIM Adriana de Azevedo Mafra Maria Elaine da Silva Paula Martins Não é anafilaxia Susana Maria Moreira Rates Jun 2012 Órgãos e sistemas a serem avaliados: Pele/mucosas Respiratório Cardiovascular Gastrointestinal NÃO NÃO Lesão cutânea e/ou mucosa NÃO Não é anafilaxia Lesão cutânes e de mucosas: Prurido Eritema Urticária Edema de lábios Angioedema SIM NÃO Sinais de hipotensão Acometimento respiratório SIM SIM Choque anafilático Acometimento respiratório: Sibilos Dispnéia Estridor Hipoxemia Insuficiência rsespiratória Sinais de hipotensão: PASist < 90 mmHg Síncope Incontinência Choque Hipotonia Sintomas gastorintestinais: Náuseas Vômito Dor abdominal Diarréia 19 10 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1,2,3,4,5,6,14, Todas as condições que determinem ou simulem as manifestações mais graves ou as mais comuns da anafilaxia, como a hipotensão ou choque, dispneia, urticária, angiodema e alterações do nível de consciência devem ser pensadas como diagnóstico diferencial. Diagnóstico Diferencial Causas orgânicas que determinem hipotensão, dispneia ou síncope: Arritmias cardíacas Infarto agudo de miocárdio Sepse Hipovolemia Urticária ao frio Aspiração de corpo estranho Reações causadas pelo aumento da produção endógena de histamina Causas não-orgânicas que simulam anafilaxia Tromboembolismo pulmonar Hipoglicemia Mastocitose sistemica Urticária pigmentosa Leucemia basofílica Leucemia aguda promielocítica com o uso de acido retinóico Cisto hidático Ingestão de peixe contaminado com histamina Reação vasovagal Alergia factícia Disfunção de cordas vocais Síndrome do pânico Sindrome da hiperventilação Causas de eritema difuso (flushing) Síndrome carcinóide, Tumores gastrointestinais liberadores de peptídeos vasoativos, Carcinoma medular da tireoide Uso de clorpropamida, Eritema facial idiopático,Rosácea Epilepsia com manifestação autonômica, Causas de urticária e angiodema Climatério, Sindrome do homem vermelho devido ao uso de vancomicina Angiodema hereditário i ECA Urticária crônica. Outras formas de choque Hemorrágico Cardiogênico Hipoglicemico Septico 20 11. TRATAMENTO Varia na dependência da gravidade dos sintomas. 11.1 MANEJO INICIAL 1,2,3,4,5,6,14,18 Posicionamento do paciente: Todos os doentes devem ser colocados numa posição confortável. Considerar: •Pacientes com problemas nas vias aéreas e dispnéia podem ficar assentados. •Deitada, com ou sem elevação da perna é útil para pacientes com hipotensão. •Pacientes com vômitos devem ser colocados em decúbito lateral esquerdo. •Pacientes grávidas devem ser colocadas em decubito lateral esquerdo para evitar compressão da veia cava . Remoção de gatilho o Suspenda a aplicação de qualquer medicamento suspeito de reação(ex. antibiótico) o Retire o ferrão após picada de abelha o Se a remoção do gatilho não é viável, não atrase o tratamento com a adrenalina Oxigênio nos casos de envolvimento respiratório o Administrar no início O2(6 a 8 litros) na maior concentração disponível, utilizando máscara com reservatório. o Considerar: Pacientes com anafilaxia com reação prolongada Hipoxemia preexistente Disfunção miocárdica Em uso de beta agonistas inalatórios Naqueles que requerem múltiplas doses de adrenalina DPOC Monitorar com oxímetro principalmente os pacientes com DPOC 11.2 PARADA CARDIORRESPIRATÓRIA19: o Seguir as recomendações do suporte avançado de vida (ACLS 2010). o Especial atenção deve ser dada a manutenção da perviabilidade das vias aéreas altas, pois no edema de glote pode ser necessária uma cricotireoidotomia. Particularides da PCR na anfilaxia (ACLS 2010) Volume o Dois acessos de grosso calibre (14) com infusão rápida de soro fisiológico ( pode ser necessário de 4 a 8 litros). o Infundir 500-1000mL de soro fisiológico IV no adulto(5 A 10 ML /KG) nos primeiros minutos; na criança (20 mL/ kg). 21 o monitorar a resposta e infundir mais volume se necessário. Adrenalina : o Prescrever 1 mg EV a cada 3-5 minutos. Atenção! Não encerar os esforços de RCP precocemente, pois a maioria dos pacientes são jovens. Anti-histamínicos*: o Difenidramina:25 a 50 mg EV o Ranitidina: 50mg Corticosteróide*: o Metilprednisolona: 125mg EV. * Não existem evidências para recomendar anti-histamínicos ou esteróides na PCR, entretanto a ACLS 2010 indica como conduta possível - Recomendação IIB; Nível de evidencia C 11.3 ADRENALINA 1,2,5,14,18 A adrenalina é a principal medicação para o tratamento da anafilaxia. A via de administração principal é a intramuscular (coxa: músculo vasto lateral) pois determina picos mais rápidos e maiores de concentração da adrenalinaemcrianças e adultos, em relação a administração IM ou SC no braço.é a via mais segura. Recomendação 1B casos leves; 1A casos moderados a graves Deve ser fornecida o mais precocemente possível, nos 30 primeiros minutos. Via endovenosa: reservada aos casos mais graves, em iminência de parada cardiorrespiratória, no choque, ou nos irresponsivos ao tratamento inicial, com a concentração indicada para essa via. Intervalo de aplicação da adrenalina a cada 5, 10 ou 15 minutos, de acordo com a gravidade do quadro clínico, resposta do paciente à aplicação anterior e aparecimento de arritmias. As doses recomendadas para anafilaxia são diferentes da PCR. Uso de torniquetes não são recomendados. 22 Doses recomendadas e concentrações de adrenalina na anafilaxia UK2008 VIA SC/IM ADULTOS CRIANÇAS Concentração: I: I.000 (ampola padrão de 1mL) Concentração: Dose: 0,01 mL/kg/dose 0,3 mL se crianças Dose: 0,01 mL/kg/dose 0,3 mL se crianças > 12anos: 0,5 ml Dose: 0,3 a 0,5 mL (0,3 a 0,5 mg) I:I.000 Máximo: Máximo: > 6 a 12 anos -0,3 ml >6 meses a 6 anos- 0,15 ml IV Concentração: I: I0.000 (1 ampola padrão de 1mL diluída em 9mL de soro fisiológico) Dose: 0,1 a 0,3 mL em infusão lenta (5 minutos) Em casos leves pode ser feita via SC < 6 meses - 0,15ml Concentração: I: I0.000 ( 1 ampola padrão de 1mL diluída em 9mL de soro fisiológico) Dose: 0,01 mL/kg/dose Máximo: 0,3 mL Efeitos benéficos e adversos da adrenalina na anafilaxia6 Benéficos Receptor alfa 1 ↑ vasoconstrição em baixas doses ↑resistência vascular periférica ↑pressão sanguínea Receptor beta 1 ↓edema de mucosa-laringe ↑ freqüência cardíaca ↑ força de contração cardíaca Receptor beta 2 ↓ liberação de mediadores mastócitos e basófilos ↑ broncodilatação ↑ vasodilatação Adversos inflamatórios de Ansiedade Palpitações Tremor Comuns 23 Medo Inquietação Tonteiras Arritimias ventriculares Angina Incomuns:ocorre com doses altas IAM Edema pulmonar Aumento de pressão arterial Hemorragia intracraniana ↑=aumenta ; ↓= diminui, Os efeitos adversos podem aumentar nas seguintes condições: Uso de antidepressivos tricíclicos, inibidores da monoamina oxidadase e cocaína. Doenças:cardíacas, sistema nervoso central e tireóide Adrenalina em grupos especiais em pacientes que usam antidepressivos tricíclicos.fazer a metade da dose recomendada. 11.4 ANTI-HISTAMÍNICOS 18,19,20,: Após as medidas de ressuscitação inicial.São a segunda linha de tratamento para reação anafilática. A revisão Cochrane encontrou poucos estudos e esta é uma evidencia fraca. Bloqueadores H1(antihistaminicos) e (ranitidina) em associação são efetivos em melhora das manifestações cutâneas. Evidência C Doses de Antihistamínicos (H1 E H2) na anafilaxia Adultos Dose Droga Via Difenidramina EV IM ou 25 A 50 mg até 4/4 ou 6/6 horas. Prometazina EV IM ou 50 mg Ranitidina Crianças Difenidramina IV IV/IM 50 mg 2mg/kg até de 4/4 ou 6/6 horas (Maximo de 75mg/dose). máximo -10 kg 24 Prometazina** EV IM ou crianças maiores de 2 anos- 0,5 mg/kg// dose; máximo -10 kg IV 1 mg/kg: 12,5 -50 mg/kg/dose. Diluir em 20 Ranitidina ml de SGI 5% e infundir em 5 minutos **Não usar em menores de 2 anos pelo risco de depressão respiratória. 11.5 Corticosteróides1,2,3,4,5,14,18: Indicados empiricamente, com o objetivo de prevenir a reações bifásica, protraída e no tratamento do broncoespasmo. Doses de corticosteróides na anafilaxia Adultos Droga Metilprednisolona: Via Dose EV Metilprednisolona:1 a 2 mg/kg/dose até 6/6 horas. Maximo de 125 mg/dose. Hidrocortisona Prednisona IM ou EV Oral Adultos:200 mg Adultos:200 mg Crianças Hidrocortisona 6 meses -25 mg; IM ou EV 6 meses a 6 anos-50 mg; 6 a 12 anos- 100 mg Prednisona ORAL Prednisona: 1 a 2 mg/kg/dose até 6/6 horas. Maximo de 75mg/dose. Outros medicamentos que podem ser indicados em situações especiais 1,2,5,14,18: β 2 agonistas inalatórios: Broncodilatadores inalatórios:2 25 o Indicado nos casos de sintomas respiratórios persistentes (broncoespasmo e dispnéia) a despeito do uso da adrenalina.best pratice; Albuterol : micronebulização com 2,5 mcg a 5mcg em 3 ml de solução de SF0,9% e repetir se necessário para broncoespasmo resistente. o Salbutamol o Repetir se necessário para broncoespasmo resistente ●Drogas vasopressoras: Noradrenalina o Noradrenalina, em doentes com hipotensão refratária ao tratamento inicial com adrenalina e reposição volêmica. o Pacientes que desenvolvem bradicardia grave após reação anafilática, considerar o uso de atropina EV. ●Glucagon: o opção de tratamento para os casos pouco responsivos a adrenalina, particularmente por uso prévio de betabloqueadores. o possui propriedades inotrópicas positivas e efeitos vasculares independentes dos receptores beta o induz o aumento de catecolaminas. o efeitos adversos mais comuns são náuseas, vômitos e hiperglicemia. 26 Anafilaxia Grave Tratamento da Anafilaxia Grave SIM Manobras de ressuscitação cardiopulmonar Parada cardiorrespiratória NÃO Administrar adrenalina (1:1000) IM, face lateral coxa: Criança: 0,01 mL/Kg/dose, máximo 0,3 mL Adulto: 0,3 a 0,5 mL Remover antígeno Chamar SAMU SIM Via aérea obstruída NÃO NÃO Intubar SIM Sucesso na intubação Insuficiência respiratória Cricotomia SIM Adriana de Azevedo Mafra Administrar O2 máscara facial: Adulto: 6 a 8 L/min Corina Toscano Criança e lactentes: 2 a 3L/min Márcia Parizzi Infundir cristalóide (SF0,9%): Maria Elaine da Silva Criança: 10 mL/Kg em 5 a 10 min Choque Elevar mmii Paula Martins Adulto: 20 mL/Kg em 20 min Susana Maria Moreira Rates Melhora Jun 2012 NÃO NÃO SIM NÃO SIM Administrar prometazina: Adulto: 25 mg IM cada 12h Criança > 2a.: 0,1mg/Kg/dose até 12,5mg IM cada 6h Repetir adrenalina em 5 a 15 min Administrar ranitidina IV: Adulto: 50 mg até cada 8h Criança: 1,25 mg/Kg/dose até cada 8h NÃO Iniciar aminas vasoativas Melhora Administrar hidrocortisona IV ou IM: Adulto: 200 mg mg cada 12h Criança: 1 a 5 mg/Kg até 200mg/dose cada 12h SIM Observar recidiva por 8 a 24h Manter por 3 a 5 dias: Prednisona 1 mg/Kg/dia Prometazina Anafilaxia tratada Corrigir recidiva –RETIRAR NOME DA SUSANA RATES 27 12. OBSERVAÇÃO NA UPA É empírico as recomendações de observação Não é possível prever quais os pacientes terão reação prolongada e curso bifásico Recomenda - se observar por 8 a 24 horas: Apresentação clinica inicial moderada a grave: hipotensão, broncoespasmo ou edema de laringe Reação inicial mais tardia:maior que 30 minutos após o estímulo Reação após uso de antibióticos 13. ORIENTAÇÕES APÓS ALTA 1- Dar instruções claras ao paciente para retornar ao serviço de urgência se os sintomas reaparecerem. 2- Prescrever antihistamínicos e corticóides via oral para 3 a 5 dias 3- Interrupção de beta bloqueadores, inclusive colírios. Discutir com o especialista. 4- Orientar sobre o uso de cartões ou relatório médicos sobre a sensibilidade dopaciente. 5- Encaminhar o paciente para a equipe de saúde da família que avaliará a necessidade de consulta com o especialista 6- Em casos de reação grave orientar sobre o uso de auto injetores de adrenalina. 14. INDICADORES Porcentagem de casos de anafilaxia que receberam a adrenalina como primeira droga no tratamento. Porcentagem de casos de anafilaxia que receberam a adrenalina via intramuscular 13 PLANO DE CUIDADOS 13.1 MÉDICO Na suspeita de ANAFILAXIA, é responsabilidade do médico: Fazer o diagnóstico clínico; Aplicar adrenalina intramuscular precocemente; Realizar as manobras de ressuscitação cardiopulmonar de acordo com as diretrizes do ACLS, 2010 Garantir continuidade do cuidado na Atenção Primária através de relatório. 13.2 ENFERMEIRO Caberá à equipe de enfermagem: Auxiliar e realizar as manobras de ressuscitação cardio pulmonar; Administrar medicação conforme prescrição médica. 13.3 FARMÁCIA 28 Caberá à Farmácia: Providenciar o fornecimento da medicação prescrita conforme o protocolo. Analisar a prescrição médica com ênfase na dose e posologia, monitorar a farmacoterapia e orientar ajustes de dose conforme função renal e hepática; Investigar e notificar ao órgão competente (ANVISA) as reações adversas da medicação usada. 14 MATERIAIS NECESSÁRIOS Medicamentos Insumos Manejo da anafilaxia - Materiais Necessários Cristalóide (Soro fisiológico – NaCl 0,9%) Adrenalina Antihistamínicos:prometazina Bloqueadores H2:Ranitidina Corticóides: Metilprednisolona, prednisona, hidrocortisona Broncodilatadores beta 2-agonistas:Salbutamol Atropina Aminas vasoativas - noradrenalina Equipamento para sucção Kit endovenoso Material de intubação orotraqueal –Ambu, tubo endotraqueal, laringoscópio Seringas descartáveis Desfibrilador 29 15 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1-Lieberman P, Nicklas R, Oppenheimer J, Kemp S, Lang D, Bernstein D. The diagnosis and management of anaphylaxis practice parameter.J Allergy Clin Immunol.126:477‑80.,2010 Update. 2-Brown SGA, Mullins RJ, Gold MS. 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