Série `O Que Fazer?` - Reações anafiláticas em

Sérié 'O Qué Fazér?' - Réaçõés
anafilaticas ém Prõntõ Sõcõrrõ
Um pouco de teoria
A anafilaxia é a forma mais grave de manifestação alérgica, constituindo-se como
verdadeira emergência médica. Apresenta alto potencial de fatalidade pode ser
desencadeada por vários agentes etiológicos, tais como venenos de insetos (formiga,
abelha), alimentos (frutos do mar, amendoim, ovo), medicamentos (antibióticos do grupo
beta-lactâmico, anti-inflamatórios, analgésicos, anestésicos, contraste radiológico, entre
outros. Nos casos onde há a administração parenteral ou oral de medicamentos ou
proteínas não humanas (alimentos, venenos, soro, etc) a anafilaxia pode se mostrar
potencialmente fatal após alguns minutos.
As medidas preventivas são extremamente importantes. Antes de administrar qualquer
medicamento é de fundamental importância que se obtenha uma história pregressa de
alergias.
Pode-se relacionar a anafilaxia a alterações cutâneo-mucosas, respiratórias,
gastrintestinais e cardiovasculares, que surgem cerca de minutos a horas após a exposição
ao agente desencadeante, e segundo a fisiopatologia envolvida, pode ou não ser iniciada
por um mecanismo imunológico e não imunológico.
Quando as reações alérgicas são mediadas por IgE, sao denominadas anafilaxia
imune. Nos casos onde não há participação da imunoglobulina (IgE), denomina-se
anafilaxia não imune.
Os agentes desencadeantes de reações anafiláticas são geralmente conhecidos como
fatores gatilho. Em crianças esses fatores são mais frequentemente os alimentos. Em
indivíduos maiores de 55 anos os fatores gatilho mais comuns são os medicamentos.
Podemos também relacionar as picadas de insetos como gatilhos muito comuns entre as
populações em geral. A incidência da anafilaxia varia entre 0,05 a 2%, com taxa de
mortalidade variando em torno de 1%. Em pelo menos 50% dos pacientes encontra-se
história de exposição prévia aos fatores gatilho.
O quadro clínico de um episódio anafilático inclui: urticária generalizada ou edema, dor
lombar, sensação de sufocação, tosse, broncoespasmo, edema de laringe (laringoespasmo),
cólica e dor abominal.
O tratamento deve ser imediato, atentando-se sempre para a indicação do suporte básico
de vida (SBV), manutenção da perviedade das vias aéreas, hidratação venosa e melhora do
retorno venoso por meio do posicionamento do paciente em Trendelemburg.
A medida farmacológica principal é a administração de epinefrina (adrenalina),
graças a sua ação vasoconstritora periférica.
Tal vasoconstrição resulta em redução do eritema, da urticária e do angioedema. Atribuise ainda à epinefrina: broncodilatação secundária à ação sobre os receptores betaadrenérgicos; aumento da frequência cardíaca e da contratilidade miocárdica; além de
impedir o processo de desgranulação de mastócitos e basófilos. A principal via de
administração da epinefrina deve ser, inicialmente, intramuscular (IM), o que proporciona
maior nível sérico, absorção mais rápida e redução dos efeitos adversos quando utilizada
em doses adequadas. O local de aplicação de melhor absorção é na face ântero-lateral do
terço médio da coxa (músculo vasto lateral).
Pode-se inferir, portanto, que a epinefrina reduz significativamente as chances de
obstrução das vias aéreas (laringoedema) e de colapso cardiovascular. Estudos clínicos
anteriores demonstram que não há contra-indicação em seu uso durante a abordagem
farmacoterapêutica de uma reação anafilática, ainda que o paciente apresente
coronariopatia prévia. Tendo em vista que a evolução clínica da anafilaxia é imprevisível,
não utilizar a epinefrina ou retardar o seu uso pode prejudicar o paciente.
Os anti-histamínicos anti-H1, apesar de amplamente utilizados como droga de primeira
escolha, possuem menor potencial de ação quando comparados à epinefrina. Nos quadro
de choque anafilático, tais medicamentos, por si só, não são eficientes.
Em pacientes saudáveis, os mastócitos estão presentes em todo o miocárdio, e em
pacientes com doença arterial coronariana, o número e a densidade destes é bem maior
assim como nas placas ateroscleróticas. Em pacientes com doença coronariana, o uso da
adrenalina, como o de qualquer fármaco requer cautela, mas a sua administração aumenta
o fluxo sanguíneo nas artérias coronárias, por sua ação beta 2 adrenérgica que causa
aumento da contratilidade miocárdica e da duração da diástole em comparação com a
sístole, diminuindo as chances de colapso cardiovascular e de eventos isquêmicos que,
associados à obstrução de vias aéreas, representam a principal causa de óbito no evento
anafilático grave.
Apesar de reduzir o prurido, o flushing, a urticária e os sintomas nasais, os anti-histamínicos
não são eficientes na redução da obstrução de vias aéreas, hipotensão ou choque. Os
glicocorticoides, por sua ação inibitória da síntese de citocinas pré-inflamatórias, previnem
novos eventos anafiláticos, devendo, portanto, ser utilizados apenas quando o paciente já
estiver estabilizado.
Os paciéntés ém usõ dé β-bloqueadores podem necessitar de um tratamento mais
agressivo, com maior volume de fluidos e glucagon, cujos efeitos ino e cronotrópicos
põsitivõs sãõ indépéndéntés dõs récéptõrés β-adrenérgicos bloqueados.
Não há como prever quais pacientes apresentarão a fase bifásica da reação anafilática
(recorrência do episódio de crise anafilática), com recrudescimento dos sintomas em 1-8
horas após. Dessa forma, preconiza-se a observação dos pacientes que receberam
adrenalina em pronto atendimento nas próximas 4-6 horas. Os pacientes com boa
resposta ao tratamento inicial devem ser informados que poderão ter recorrência dos
sintomas até 24 horas, especialmente quando: graves reações de início lento e de causa
idiopática; pacientes com asma; reações onde pode ocorrer absorção contínua do
alérgeno; história anterior de reação bifásica; quando a anafilaxia ocorreu à tarde ou à
noite e podem não ser capazes de reconhecer a piora e pacientes que residam em locais de
difícil acesso a setores de emergência.
Uma vez estabilizado e em condições de receber alta hospitalar, o paciente deve receber
orientações quanto à continuidade do tratamento no domicílio. Considerar o uso de antihistamínicos e corticosteroides por via oral por pelo menos três dias após a alta, devendo
procurar seu médico ou especialista para a continuidade do tratamento, orientações e
pesquisa dos agentes causadores de sua anafilaxia quando o mesmo é desconhecido.
Mãos à obra: Abordagem prática de Enfermagem
Avaliação inicial
A avaliação de enfermagem deve ser realizada de forma objetiva, verificando-se sinais
vitais (em especial PANI e SpO2) e possível presença de sinais de laringoespasmo. Em
serviços onde existe classificação de risco, priorizar o atendimento do paciente em quadro
de anafilaxia: prioridade 0 para pacientes com SpO2 ≤ 90% ém ar ambiénté, éstridõr
respiratório e dispneia intensa; prioridade 1 para pacientes saturando entre 90% e 95%
em ar ambiente. Os sinais de gravidade do caso incluem angioedema palpebral, labial e de
língua significativos.
Condutas e cuidados
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Identificar rapidamente ameaças de risco à vida.
Abrir vias aéreas com manobras manuais.
Avaliar respiração.
Avaliar o nível de consciência. Lembrar que quadros de confusão mental, agitação,
sonolência e coma, podem decorrer da falta de oxigênio no cérebro ou do acúmulo
de CO2 na circulação.
Administrar oxigênio por máscara com reservatório em alto fluxo (10 a 12
litros/min), CPM, procurando manter a saturação superior a 92%.
Administrar Epinefrina 1:1000, IM, no músculo vasto lateral, CPM. É a primeira
medicação a ser administrada. Reavaliar a cada 5 minutos. A posologia deve
seguir o esquema:
 > 12 anõs: 500 μg 0,5 ml ( em casos de pré-púberes, 300 μg);
 6-12 anõs: 250 μg 0,25 ml;
 6m-6 anõs: 120 μg 0,12 ml;
 <6m: 50 μg 0,05 ml.
Administrar Prometazina 50 mg, IM, CPM. É a segunda medicação a ser
administrada.
Obter acesso venoso periférico com cateter calibroso (preferencialmente Abocath
nº 18).
Administrar Metilprednisolona 125 mg, EV ou Dexametasona, IM, CPM. É a
terceira medicação a ser administrada.
Iniciar a reposição volêmica com bolus intravenoso de solução cristaloide (Ringer
ou SF 0,9%), de 500 ml a 1000 ml para adultos e 20 ml/kg para crianças.
Administrar cinco a dez mililitros de solução 1: 10.000 de adrenalina por via
intravenosa caso o laringoespasmo seja intenso ou o paciente se apresente
hipotenso.
Iniciar infusãõ cõntínua dé dõpamina cõm 5 μg/kg/min até a dose de 20
μg/kg/min, se a hipotensão persistir.
Substituir a dopamina por adrenalina em casos refratários na dose de 0,1 a 3,0
μg/kg/min.
Monitorizar o paciente com cardioscópio, monitor de pressão arterial não invasiva
e oxímetro de pulso. Manter o ritmo cardíaco, oximetria e PANI continuamente
monitorizados.
Transferir o enfermo para unidade intensiva em ambulância UTI.
Dicas
 Elevação dos membros inferiores melhora o retorno venoso (posição de
Trendelemburg);
 Não administrar Prometazina (IM ou EV) em crianças menores de 2 anos devido ao
risco de depressão respiratória;
 O gotejamento das soluções salinas deve ser rápido (entre 10 e 20 minutos);
 Administrar Epinefrina por via intraóssea caso o paciente esteja em choque
(músculo não absorve a medicação);
 É recomendado que, após receber a injeção de adrenalina, o paciente permaneça
em repouso, pois mudanças abruptas para a posição supina podem culminar com
morte súbita, em decorrência do esvaziamento brusco da veia cava inferior e do
ventrículo;
 O médico deve realizar a intubação orotraqueal deve ser realizada antes de se
instalar o laringoedema;
 Em Pediatria, alguns autores falam de uma solução de Epinefrina 1:10000. Vale
ressaltar que essa apresentação não é comercialmente veiculada no Brasil.
Portanto, para se obter tal solução, basta diluir 1ml de Epinefrina 1:1000 em 9ml
de água destilada (AD).
Material elaborado pelo enfermeiro Italo Leite.
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