Condutas Médicas

Condutas Médicas
Anafilaxia
Ingrid Kellen/Nov. 2011
PET-Medicina
Caso Clínico
 A.A.M, sexo masculino, 45 anos, estava trabalhando em
sua casa quando foi atacado por abelhas. Ele foi picado
duas vezes e, posteriormente, apresentou urticária
generalizada e diminuição da PAS para 80 no primeiro
atendimento de emergência. O paciente negou
dificuldade respiratória, náuseas, vômitos ou inchaço da
língua na admissão. Não havia nenhuma exposição
prévia ou reação alérgica.
Caso Clínico
 EXAME FÍSICO
Sonolento, mas seguindo os comandos.
Anictérico, acianótico, afebril.
PA: 80/50, FC:101, FR:18, SpO2 de 93%.
Cabeça e Pescoço: inchaço nas pálpebras superiores
bilaterais, sem inchaço da língua, faringe oral posterior
visualizado.
Resp: MVU, sem desconforto respiratório, sem
estertores ou sibilos.
CV: RCR 2T s/ sopros ou extra-sístoles.
Abdômen: Atípico, peristáltico, indolor a palpação
superficial e profunda, timpânico.
Extremidades: sem edema, pulsos palpáveis,
panturrilhas livres.
Pele: erupção urticariforme generalizada.
Qual o diagnóstico mais
provável?
Definição
 É uma reação sistêmica aguda e
grave de início rápido (230min), que afeta vários órgãos
e sistemas.
 Pode causar
pessoas
saudáveis.
a
morte em
anteriormente
Definição
Anafilaxia
Reação de
hipersensibilidade
imediata
sistêmica (tipo I)
Reação antígenoanticorpo (IgE)
Reação
Anafilactóide
Reação sistêmica
imediata que
mimetiza a
anafilaxia
Sem formação de
IgE
Anafilaxia X Reação Anafilactóide
 Clinicamente indistinguíveis.
Anafilaxia
Reação
Anafilactóide
Sensibilização
Prévia
Sim
Não
Reação na 1ª
exposição
Não
Sim
Testes alérgicos
podem prever
reação
Sim
Não
Fisiopatologia
 Anafilaxia
Histamina,
Prostaglandina D2
(PG
D2),
Leucotrienos C4 e
D 4,
PAF
e
proteases neutras
Fisiopatologia
Fisiopatologia
 Reação Anafilactóide
1. Contrastes Iodados → Ativação do Sistema
Complemento;
2. Opióides e relaxantes musculares ou por
estímulos físicos, como o exercício, e
extremos de temperatura → Degranulação
não específica de mastócitos e basófilos;
3. Gamaglobulina
EV
→
Formação
de
imunocomplexos;
4. Reações transfusionais → Citotoxicidade.
Etiologia Anafilaxia
 Alimentos – Amendoim, nozes, clara de ovo,
leite, crustáceos, peixes;
 Picadas de Insetos – abelhas, vespas,
formigas;
 Drogas – Antibióticos, Anestésicos IV, AAS,
AINEs;
 Látex – luvas, preservativos, sondas e
cateteres, adesivos;
 Outros – Vacinas, óxido de etileno de tubos de
diálise.
Mnemônicas - Etiologia
ood
ntibióticos
(ex.penicilina)
nestésicos IV
atex
AS
nsects
rugs
ontraste
nalgésicos opióides
SAID
Quadro Clínico
 Rapidez de início do quadro diretamente
proporcional a gravidade;
Quadro Clínico
Manifestações Cutâneas
Eritema difuso, prurido, ereção pilar;
Urticária;
Prurido labial, da língua e do palato: prurido palmo-plantar e no couro
cabeludo;
Angioedema (lábios, língua, pálpebras, pés, mãos e genitais);
Prurido periorbital, eritema e edema, eritema conjuntival, lacrimejamento
Palidez, sudorese, cianose labial e de extremidades
Quadro Clínico
Manifestações
Respiratórias
Laringe: prurido e aperto na garganta, disfagia,
disfonia, rouquidão, tosse seca, estridor, sensação de
prurido no canal auditivo externo;
Pulmões: respiração curta, dispnéia, aperto no peito,
sibilância;
Nariz: prurido, congestão, rinorréia, espirros.
Quadro Clínico
Manifestações
Cardiovasculares
Manifestações
TGI
Hipotensão, sensação
de fraqueza,
taquicardia,
vertigem, síncope,
estado mental
alterado;
Náuseas, vômitos,
dor abdominal em
cólica e diarreia.
Dor no peito,
arritmia.
Não acarretam risco
de vida para o
paciente.
Outras
Contrações uterinas
em mulheres,
convulsões, perda de
visão, zumbido,
sensação de morte
iminente, perda de
controle de
esfíncteres.
Quadro Clínico
Diagnóstico
 A anafilaxia é altamente provável quando qualquer
um dos três critérios abaixo for preenchido:
1. Doença de início agudo (minutos a várias
horas) com envolvimento da pele, tecido
mucoso ou ambos (ex: urticária generalizada,
prurido ou rubor facial, edema de lábios,
língua e úvula).
E pelo menos um dos seguintes:
a) Comprometimento respiratório (ex: dispneia, sibilância,
broncoespasmo, estridor, redução do pico de fluxo
expiratório, hipoxemia).
b) Redução da pressão arterial ou sintomas associados de
disfunção terminal de órgão (ex: hipotonia [colapso],
síncope, incontinência).
Diagnóstico
2. Dois ou mais dos seguintes que ocorrem
rapidamente após a exposição a provável
alérgeno para um determinado paciente
(minutos ou várias horas):
a) Cutâneo/mucosa - urticária generalizada, prurido e
rubor, edema de lábio-língua-úvula.
b) Respiratórios - dispneia, sibilância, broncoespasmo,
estridor, redução do PFE, hipoxemia.
c) Redução da pressão sangüínea ou sintomas
associados (ex: hipotonia [colapso], síncope,
incontinência).
d) Sintomas gastrintestinais persistentes (ex:
cólicas abdominais, vômitos).
Diagnóstico
3. Redução
da
pressão
sanguínea
após
exposição
a
alérgeno
conhecido
para
determinado paciente (minutos ou várias
horas):
a) Adultos: pressão sistólica abaixo de 90 mmHg ou
queda maior do que 30% do seu basal.
Voltando ao caso...
 A.A.M, 45 anos. Apresentou urticária generalizada e
diminuição da PAS para 80 no primeiro atendimento de
emergência. O paciente negou dificuldade respiratória,
náuseas, vômitos ou inchaço da língua na admissão. Não
havia nenhuma exposição prévia ou reação alérgica.
Diagnóstico Diferencial
 Reação Vasopressora Vagal (Principal)
Congestão
venosa
Ativação vagal
OBS: Não há manifestações cutâneas.
Bradicardia e
vasodilatação
Achados laboratoriais
 Diagnóstico normalmente clínico;
 Testes Laboratoriais:
• ↑Leucócitos e Hematócrito;
• Medida da Triptase Sérica – Determinação seriada com
pico: 60-90 min e permanece por 6 horas;
• Testes para excluir outros diagnósticos, como IAM;
• Testes Específicos (Provas Cutâneas: Prick, Rast,
intracutâneo) – Executar semanas-meses após episódio;
• Não se mede a histamina.
Tratamento
 Rapidez da ação;
 Reações Locais:
•
Anti-histamínico oral
o Reações Sistêmicas
 Leves
•
Direcionado aos sintomas apresentados
•
Anti-histamínicos, agonistas beta, ou adrenalina
•
Manter o paciente em observação
•
Em dúvida sobre estabilidade - fazer adrenalina
•
Checar pulso e P.A.
•
Prednisona 50mg/dia (adultos) - asmáticos
Tratamento
 Comprometimento do Sistema cardiovascular:
 Intervenção imediata:
1. Adrenalina Subcutânea ou Intramuscular
Diluição de 1:1000
Adultos: 0,2 a 0,5 mg
Crianças 0,01mg/kg no máximo 0,3 mg
Segundo resposta clínica repetir a cada 5 minutos.
Podem ser considerado intervalos menores se a
resposta clínica não é adequada.
Tratamento
2. Medidas Subsequentes:
− Posicionamento adequado do paciente, decúbito
dorsal e extremidade inferior elevada (exceto na
dispneia ou vômito);
− Estabelecer e manter a via aérea (Via aérea
segura);
− Oxigênio (6-8 litros por minuto);
− Acesso Venoso calibroso;
Tratamento
 Abordagem em situações específicas:
1. Hipotensão e choque
• Reposição de volume. Preferencialmente utilização
de Soro Fisiológico.
1 a 2 L com os primeiros 5-10 mL/kg em 5 minutos
para adultos;
30 mL/kg na primeira hora para crianças;
Hipotensão refratária à adrenalina e à reposição com
cristalóides → Colóides (ex. plasma ou solução de
albumina humana 5%)
Tratamento
 Abordagem em situações específicas:
1. Hipotensão e choque
• PA não controlada com as condutas referidas →
Drogas Vasopressoras (Dopamina) 5 ug/kg/min
por gotejamento;
• Anti-Histamínicos – anti-H1(Difenidramina IV 2550 mg) e anti-H2 (Ranitidina 1mg/kg para adultos
e crianças - máximo 50 mg);
• Corticoesteróides – metilprednisona
mg/kg/dia dividido em 4 doses;
1
a
2
Tratamento
 Abordagem em situações específicas:
2. Edema Laríngeo:
• Cricotirotomia (fora do hospital);
• Traqueostomia (no hospital).
Tratamento
 Abordagem em situações específicas:
3. Broncoconstricção:
• Trata-se da mesma forma de crise asmática;
• Drogas beta2-adrenérgicas (ex. salbutamol,
terbutalina
ou
fenoterol)
usadas
com
nebulizadores.
• Insuficiência respiratória, por fadiga ou PaCO2
acima de 65 mm de Hg → Intubação orotraqueal
com ventilação mecânica assistida, ciclada a
volume.
Tratamento
 Abordagem em situações específicas:
4. Urticária e Angioedema:
• Casos leves: anti-histamínicos por via oral (ex.
cloridrato de Dextroclorofeniramina 2 mg;
• Casos graves: prometazina
dexclorfeniramina 5 mg, IM;]
50
mg,
ou
a
• Nos casos de reações anafiláticas a picadas de
insetos, os ferrões devem ser removidos
prontamente, usando-se bisturis ou estiletes, mas
nunca pinças.
Tratamento
 Abordagem em situações específicas:
5. Pacientes em uso de betabloqueadores:
• Atropina 0,3 a 0,5 mg a cada 10 min, até 2mg –
Efeito na bradicardia;
• Glucagon 1 a 5 mg, EV, em bolus, com a
administração, em bomba de infusão, em seguida,
na dose de 5 a 15 ug/min, até a obtenção da
resposta clínica.
Tratamento
 Permanecer em observação por 2 a 24 h.
 Na
alta,
prescrição
de
anti-histamínicos
e
corticosteróides por via oral por 5-7 dias e orientar a
procurar assistência medica especializada.
Mnemônica - Tratamento
 Drogas para Anafilaxia:
pinefrina IM
nti-histamínico Oral, IM
teroids Oral, IM, IV
nalação de beta2-agonistas, se sibilos. Fluídos IV, se
hipotensão
Caso Clínico
 Sexo masculino, 45 anos;
 Atacado por abelhas;
Conduta:
• Epinefrina 0,3mg
IM
• Solumedrol
125mg IV
• Benadryl 25mg IV
• Fluídos IV em
bolus
 Urticária Generalizada;
 PA 80x50 mmHg;
 Nega dificuldade respiratória,
inchaço da língua na admissão;
náuseas,
vômitos
ou
 Não havia nenhuma exposição prévia ou reação alérgica;
 Sonolento;
 Inchaço nas pálpebras superiores bilaterais.
Vamos pensar um pouco...
Caso 1
 Homem de 22 anos. Deu entrada na
emergência
com queixa de náuseas,
diarreia, tontura e cólica abdominal.
Sempre apresentava quadro de náuseas
após ingesta de crustáceos, ocorrendo em
torno de 1 hora após e melhorando
espontaneamente. Hoje ingeriu alimentos
com camarões em seu preparo há 2
horas. Três horas após ser admitido e
medicado com sintomáticos, apresentou
hipotensão grave, associada a taquicardia.
Caso 1
 Qual o diagnóstico mais provável?
• Reação Vaso-vagal?
• Quadro vascular primário?
• Choque anafilático?
Caso 1
 Reação Vaso-vagal?
• O que o paciente apresenta que sugere
reação vagal?
Hipotensão, Palidez,
Náuseas, Vômitos e
Bradicardia.
Caso 1
 Quadro vascular primário?
• Poderíamos
pensar
em
isquemia
mesentérica
e
alguma
complicação
vascular associada?
⅔ são
mulheres > 70 anos, dor
intensa epigástrica e
periumbilical, náuseas,
vômitos, diarreia e sangue
oculto retal ou gástrico.
Caso 1
 Choque anafilático?
• A rápida evolução do caso em paciente
previamente hígido e com história de
sintomas
gastrointestinais
sistematicamente se seguindo a ingesta
de crustáceos. História de re-exposição.
• Gravidade dos sintomas e choque.
• Aparentemente, um choque anafilático
relacionado a ingesta de crustáceos
Caso 1
 O QUE FAZER?
Adrenalina 1:1000 - 0,5ml, IM
Repetir a cada 5 min
se não houver melhora
Anti-histamínico
Difenidramina
Complementar com:
Reações graves ou recorrentes
e pacientes asmáticos:
Hidrocortisona 100-500 mg IV
Choque sem resposta às drogas:
1 a 2l. IV de expansores em
Infusão rápida
Questão de prova
 Quais as drogas anestésicas que levam a maior
incidência de reações anafiláticas/anafilactóides?
a)
b)
b
c)
d)
Benzodiazepínicos
Relaxantes musculares
Anestésicos locais
Anestésicos inalatórios
Referências
 http://www.medicinanet.com.br/conteudos/biblioteca/2613/antialer
gicos_e_medicamentos_usados_em_anafilaxia.htm
 http://allergycases.org/2005/06/anaphylaxis-short-review.html
 http://medicalsuite.einstein.br/diretrizes/anestesia/atendimento-dereacao-adversa-medicacoes.pdf
 http://www.fmrp.usp.br/revista/2003/36n2e4/29anafilaxia.pdf
 http://www.cremerj.com.br/palestras/528.PDF
 http://www.asbai.org.br/imageBank/RevSbai_Anafilaxia-GuiaPratico-para-Manejo.pdf